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Módulo 2 Parte B
“La rehabilitación neuropsicológica, del lenguaje”
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Aportar datos sobre los cambios reales que se producen durante el tratamiento de la
afasia implica la utilización de pruebas que sean fiables (esto es, capaces de proporcionar
medidas consistentes), válidas (en el sentido de ser capaces de evaluar los cambios reales
que, debido al tratamiento, se producen en la vida del paciente) y suficientemente sensibles
(para captar mejorías incluso sutiles).
Efectivamente, la ejecución del paciente afásico, para empezar, carece de
fiabilidad. En una sesión puede denominar una serie de ítems que le resultará imposible la
siguiente vez, lo que denomina Kaplan “inconsistencia del desempeño”. Esta variabilidad
puede provenir de dos distintas fuentes, una intrínseca, esto es, la alteración del lenguaje en
sí, y la otra extrínseca, es decir, cualquier fuente de influencia externa al paciente. Ejemplos
de la variabilidad extrínseca son el estudio de Tompkins y col. (2000), quienes demostraron
que la ejecución de los pacientes afásicos empeora al final del día, y el estudio de Stoicheff,
quien constató que los resultados empeoraban cuando el terapeuta desalentaba al paciente.
Estas y otras fuentes de variabilidad, si bien no imposibilitan la pretensión de utilizar
pruebas que sean fiables a fin de evaluar objetivamente el efecto del tratamiento, sí
dificultan y oscurecen los resultados.
En relación con la sensibilidad de las pruebas, el problema parece sin solución: si
una prueba es fiable, significa que no es sensible a los cambios diarios o circunstanciales;
sin embargo, en la rehabilitación de la afasia es necesario mediar los cambios que tienen
lugar día a día y, por consiguiente, utilizar pruebas sensibles a esos cambios. En términos
de baterías de pruebas estandarizadas, el requisito de la sensibilidad no parece tampoco
tener salida, puesto que tales baterías contienen un número más bien reducido de elementos
para cada tipo de parámetro lingüístico, con la consiguiente imposibilidad de reflejar los
cambios debidos a la rehabilitación. A fin de remediar ese extremo, algunos autores centran
todo el proceso evaluador en un test especialmente diseñado para medir los cambios en la
rehabilitación.
Por encima de cualquier otro concepto, lo que importa en la terapia de la afasia es
que aporte beneficios al paciente en su vida diaria. En consecuencia, la validez de la prueba
o pruebas que midan el progreso de la terapia deberá reflejar el progreso comunicativo del
paciente en su diario desenvolvimiento. Estos puntos dan cuenta, si bien muy brevemente,
de los principales problemas metodológicos, independientemente de que el terapeuta
trabaje en uno u otro marco conceptual.
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normal y los déficits neuropsicológicos. En estos casos, se recurre a la terapia tradicional.
Las áreas que cuentan con un modelo cognitivo sobre el que trabajar para rehabilitar al
paciente han ido multiplicándose en los últimos años. Así, los ya comentados déficits de la
lectura explorados por Coltheart y col. (1980) y Patterson y col. (1985) fueron seguidos por
modelos de la escritura (Hartfield y Patterson, 1983), alteraciones de la producción de
palabras habladas (Elllis,1985), alteraciones de la repetición (Allport, 1984) y alteraciones
de la comprensión de la palabra (Butterworth y col., 1984). La aproximación
neuropsicológica ha sido extendida a otros dominios no lingüísticos y ahora se cuenta con
modelos de la memoria a corto plazo (Shallice y Warrington, 1977) y el reconocimiento de
objetos (Ratcliff y Newcombe, 1982).
En segundo lugar, los neuropsicólogos cognitivos asumen que cuando uno o más
componentes del sistema de procesamiento de información se ven alterados debido a lesión
cerebral, el resto de los componentes siguen funcionando normalmente, si bien pueden
verse afectadas las entradas de información. Este segundo punto proviene del principio de
modularidad por el que se asume que los componentes del sistema operan de manera
relativamente independiente y en tanto que procesadores autónomos.
El tercer punto que guía la programación terapéutica es el establecimiento de que
los datos con los que se trabaje deben ser de pacientes individuales, en ningún caso de
grupos. Recordemos que el interés principal del enfoque cognitivo consiste en relacionar
los déficits observados con modelos cognitivos de procesamiento normal. Ejemplificando
este punto se encuentra una importante colección de trabajos sobre la dislexia profunda, la
dislexia superficial y la fonológica, trabajos cuya finalidad no era el establecimiento de un
síndrome aislado sino la demostración de la doble ruta en la lectura (vía semántica y no-
semántica) en sujetos con cerebro intacto (Coltheart, Patterson y Márshall, 2001; Patterson,
Marshall y Coltheart, 2002. También Howard y col., 1984, aportan con un ejemplo muy
ilustrativo de que aquello que es verdad para un grupo de pacientes puede no serlo para los
individuos que lo componen, de donde la obligación de adoptar el estudio para caso único.
Esto nos lleva a establecer que el modo de proceder del neuropsicólogo cognitivo en
relación al diseño de programas terapéuticos debe ser el del investigador que trata de
interpretar los déficits del paciente basándose en modelos cognitivos que den cuenta del
procesamiento normal. Cabe preguntarse hasta qué punto esto es posible en la clínica
diaria: si el proceso interpretativo ha de ser iniciado para cada nuevo paciente,
posiblemente la adopción de tal enfoque implique un elevado costo en términos temporales.
En realidad no es así. El tiempo empleado en la evaluación (que desde el punto de vista
cognitivo ha de ser capaz de guiar diversas alternativas) constituye en sí mismo un proceso
terapéutico puesto que el paciente está siendo verbalmente estimulado y, por consiguiente,
se puede decir que no se «pierde tiempo» evaluando cada paciente sino que por el contrario
se realiza una doble tarea.
En cuarto lugar, los neuropsicólogos cognitivos —además de rechazar los
síndromes afásicos— rechazan el valor de la localización de la lesión como factor
explicativo del comportamiento verbal alterado. La aproximación que estamos viendo se
interesa en averiguar cómo es procesada la información en la comprensió y la producción
del lenguaje. Lo máximo que se asume es que un daño cerebral localizado provoca
alteraciones en el funcionamiento de uno o más módulos, pero en ningún caso se postulará
que los módulos de procesamiento se corresponden con partes delimitadas de la estructura
cerebral.
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A estos cuatro puntos fundamentales hay que añadir que en ciertos pacientes que
presentan un tipo determinado de alteración verbal se va a aplicar el conjunto de
conocimientos de la psicolingüística a fin de lograr una más completa interpretación de sus
déficits de producción.
En resumen, pues, el tratamiento va a ser decidido en función del análisis que se
realice de los déficits subyacentes, análisis que será, en todos los casos, individual y
orientado a la comprobación de hipótesis que emergen del paradigma del procesamiento de
la información.
Puesto que el enfoque cognitivo parte del supuesto de que el análisis de los déficits
neuropsicológicos en términos de modelos de procesamiento permite la identificación de
objetivos terapéuticos, habrá que justificar, en primer lugar, la utilización de tales modelos
en la rehabilitación.
Los modelos de procesamiento de la información permiten delimitar con cierta
precisión en unos casos se puede alcanzar un nivel muy satisfactorio mientras que en otros
la delimitación puede —a pesar del empleo de pruebas muy sofisticadas— quedar sólo
relativamente lograda qué componentes han sido dañados y cuáles han quedado
preservados. Si se utiliza un tipo de evaluación que no emplee modelos, no se logrará
delimitar las áreas dañadas y las no dañadas y, puesto que es precisamente a partir de tal
delimitación cuando se inicia la terapia, parece absolutamente justificado el uso de
modelos. Esta afirmación quedará completa si se tiene en cuenta que los déficits
neuropsicológicos tienden a ser extremadamente selectivos y que la terapia alcanzará su
máxima utilidad en los casos en los que se sepa cuáles son las capacidades de
procesamiento que el paciente ha perdido y cuáles las que no ha perdido.
A fin de ilustrar lo comentado con un ejemplo tendiente a caricaturizar aquello que
se ha de evitar, supongamos que un paciente tiene problemas en la producción oral pero
puede reconocer el lenguaje escrito, mientras que otro paciente ha perdido la capacidad de
reconocer la palabra escrita, pero, por el contrario, no presenta problemas en el habla.
Ambos pacientes van a puntuar muy pobremente en el apartado dedicado a evaluar la
lectura en voz alta, en cualquier batería estandarizada. Si no se evalúa a estos pacientes con
la ayuda de modelos a fin de localizar con precisión el lugar de lesión funcional, se corre el
riesgo de enviar a ambos al mismo programa de rehabilitación.
Parece claro que la delimitación del déficit que se lleve a cabo dependerá de factores
tales como el tiempo del que se dispone, la energía que se dedica al caso, los conocimientos
relacionados que se posee, la colaboración del paciente, etc. Cuanto más profunda y
detallada sea la evaluación, más posibilidades tiene el neuropsicólogo de lograr una
adecuada programación de terapia. No obstante y —aun en el caso ideal de haber
averiguado lo máximo posible— nadie puede dar una garantía de rehabilitación puesto que,
en el mejor de los casos, la terapia programada desde el acercamiento cognitivo constituye
únicamente un primer estadio del proceso de rehabilitación.
Hay que tener presente, sin embargo, que algunas facetas de gran importancia en las
decisiones que se toman durante el diseño de un programa de rehabilitación, están
totalmente ausentes de los modelos cognitivos. En efecto, poco puede esperarse de las cajas
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y flechas de un diagrama de flujo en relación con las necesidades reales del paciente. En
este sentido, el diseño del programa debe ser muy cercano a aquello que el paciente
requiere.
Tampoco nos proporcionan pautas —los modelos cognitivos— sobre la técnica a
emplear. Pero sí proporcionan, mediante el análisis que realicemos, dos tipos de datos sobre
el déficit del paciente que, en un paso posterior, darán lugar a una técnica determinada. Los
datos en relación con el déficit son, primero, la delimitación del problema en tanto que
imposibilidad o dificultad del paciente en determinados ítems, o normas, o bien
procedimientos y, segundo, la naturaleza del déficit, es decir, nos permite saber si se trata
de una pérdida de esa determinada información o si por el contrario se trata de un acceso
defectuoso a una información intacta. Si el paciente obtiene un tipo de ejecución muy
similar de una sesión a otra, logrando los mismos ítems, reglas o procedimientos y
fracasando una y otra vez en los mismos elementos, se puede sospechar que se trata de una
pérdida de la información en sí y no de un acceso defectuoso.
Desde un punto de vista totalmente aplicado, tres aproximaciones
o enfoques dirigidos a tratar específicamente déficits concretos han sido trabajados desde
una perspectiva cognitiva, a saber:
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facilitar el acceso defectuoso). La manera de llevarlo a la práctica consiste en proporcionar
al paciente determinada información sobre la palabra que no logra recuperar. Dicha
información puede ser fonológica en forma de clave fonética, de rima o simplemente de
repetición. Otro modo de proporcionar datos sobre la palabra, a fin de facilitar un acceso
defectuoso, consiste en lograr que el paciente acceda al significado de la palabra que no
logra producir. En esta línea, se puede trabajar con tareas de emparejamiento de palabras
habladas con dibujos, palabras escritas con dibujos y tareas que, requieren del paciente una
respuesta muy simple (que responda «sí» o «no», por ejemplo).
a) Lenguaje de Signos
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La comunicación a través de signos podría representar un canal adicional para la
estimulación del lenguaje y ser de utilidad conjugado con
formas de terapia más tradicionales. Pero aún si este no es el caso, el aprendizaje
de un medio de comunicación por limitado que sea, puede incrementar notoria-
mente la capacidad del paciente afásico de interactuar con otras personas.
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c) El empleo de computadoras en la rehabilitación de las afasias
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posible delimitar el beneficio característico de cada una de ellas. Así, un típico efecto de la
recuperación espontánea, como es bien conocido, es que el paciente mejora sobre todo los
primeros meses post trauma, pero varios autores comentan la posibilidad de observar
progreso incluso hasta un año después del accidente.
Esta constatación (aunque no se haga efectiva en todos los pacientes) ya es
suficientemente importante en sí misma como para plantear la exigencia de llevar a cabo la
valoración de la terapia únicamente en pacientes que inicien la rehabilitación tras un año de
haber sufrido un accidente cerebral.
Otro punto relacionado con la recuperación espontánea se refiere a
la existencia de más de un déficit de lenguaje en pacientes afásicos. La recuperación
espontánea podría beneficiar todos los aspectos o podría beneficiar más algunos que otros.
Puesto que es sumamente difícil de controlar este punto en el paciente mismo, la valoración
de la terapia deberá contar con controles y los diseños deberán ser suficientemente
detallados como para permitir detectar, en comparación con los controles, el beneficio de la
terapia en el aspecto concreto al que va dirigido.
Considerando únicamente las repercusiones del tratamiento, hay que tener en cuenta
tres características metodológicas en función del efecto de la terapia:
Primero, cuando los efectos debidos al tratamiento aparecen en todas o casi todas
las modalidades del lenguaje los beneficios para el paciente son máximos pero, desde el
punto de vista de la valoración científica de los efectos específicos de una terapia en
particular, estos efectos generales son los más difíciles de delimitar. Weniger propone un
tipo de método experimental de estudio, el único aplicable en este tipo de efectos, que
proporciona datos de muy relativa fiabilidad. El método consiste en una serie de
evaluaciones del porcentaje de progreso realizado tanto durante el período de tratamiento
como en una etapa posterior cuando ya no tiene lugar ninguna terapia formal.
Segundo, cuando los progresos son aparentes en un tipo de tareas solamente, es más
fácil detectar experimentalmente el efecto de la rehabilitación. Si diseñamos un programa
de terapia dirigido a la tarea X en concreto, podemos esperar que dicha tarea y aquellas que
compartan sus procesamientos subyacentes mejoren con la terapia, mientras que los
resultados en la tarea Y (que ha de ser elegida procurando que sea lo más alejada e
independiente posible, en términos de recursos cognitivos que requiera, de la tarea X), no
progresarán como resultado de la terapia. Por otra parte, hay que tener presente que tanto la
tarea X como la Y pueden restablecerse en algún grado como consecuencia de la
recuperación espontánea y de los efectos no específicos inherentes a la relación paciente-
terapeuta. Por consiguiente, después de entrenar y evaluar en la tarea X habrá que pasar a
hacer exactamente lo mismo en la tarea Y. La comparación de resultados inter-tarea e intra-
tarea dará la pauta de los efectos específicos.
Tercero, en los casos en los que el progreso resultante de la terapia se refleja en
ítems específicos, el método experimental para concluir la eficacia del tratamiento es
mucho más sólido. Los ítems elegidos deben ser asignados a una condición de tratamiento
y a una condición de control asegurándose que sean comparables tras la terapia. Los
resultados, en estos casos, no pueden ser debidos a otras causas, por lo que las conclusiones
son patentes.
En la práctica clínica conviene trabajar combinando estos distintos diseños siempre
que sea posible y, en todo caso, teniendo presente que la elección del diseño experimental
para valorar la terapia aplicada está en función del tipo de hipótesis que el terapeuta
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adelanta en relación con el progreso que se puede esperar del tratamiento que se administra.
Y, en última instancia, como es evidente, el tratamiento que se administra estará en función
de la subyacente alteración del procesamiento de la información.
En aquellos casos en los que se demuestra experimentalmente que la terapia ha
tenido efectos específicos, en cualquiera de los tres niveles, la interpretación es clara. No
sucede lo mismo en los casos en los que no se encuentra efectos debidos a la terapia porque
la ausencia de los mismos puede ser debida a varios factores que es necesario desglosar:
a) la explicación más obvia es aquélla que se basa en la inadecuación del
tratamiento aplicado a un paciente determinado; b) en algunos casos puede ocurrir que
aunque el tratamiento haya sido adecuado, un paciente dado no se haya beneficiado de ello
por razones colaterales (por ejemplo, mala salud, falta de motivación, etc.); c) a veces
puede observarse fracaso aun cuando el tratamiento ha sido adecuado y el paciente no
presentaba desventajas adicionales. La razón, en estos casos, podría ser un tiempo
demasiado breve de aplicación del tratamiento, o bien una forma demasiado débil de
aplicación del mismo; d) por último, puede haberse producido un progreso real en la
habilidad lingüística que se había planteado como objetivo a mejorar, habiéndose fracasado
en la detección de dicho progreso por la utilización de pruebas poco sensibles.
Darley (2005) menciona que diferentes factores inciden sobre los resultados finales
de la terapia del lenguaje. Menciona que es difícil hacer una predicción precisa en cada
caso particular, y el profesional, aunque positivo, debe ser siempre prudente. Señala nueve
conclusiones relativas a los resultados de la terapia del lenguaje en pacientes afásicos:
(1) La terapia intensiva ejerce un efecto positivo en la recuperación del defecto
afásico. Es importante destacar en este punto la fama de la rehabilitación realizada en Cuba.
Los profesionales de ese país mencionan que, en gran medida, los éxitos en sus
tratamientos devienen de la intensidad de la rehabilitación.
(2) los efectos son máximos si la terapia se inicia prontamente y se mantiene en
forma continua
(3) mientras más joven el paciente, más positivos serán los resultados
(4) la etiología afecta significativamente los resultados finales
(5) los defectos leves presentan una mejor recuperación
(6) se pueden esperar mejores resultados cuando el paciente se encuentra libre de
complicaciones adicionales
(7) la motivación personal del paciente, su comprensión del problema y otros
factores personales inciden sobre los resultados obtenidos
(8) no existe un factor único que tenga una influencia tan negativa como para
renunciar al menos a intentar un procedimiento terapéutico
(9) el valor de la terapia del lenguaje no se encuentra limitado a los
progresos en el lenguaje; la terapia ejerce un efecto sobre las actitudes, compor-
tamiento y otros factores sociales de importancia.
Bibliografía
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