ESQUIZOFRENIA.

JUSTIFICACIÓN

DESCRIPCIÓN DEL CUADRO CLÍNICO DESDE LA PSIQUIATRIA

El término Esquizofrenia, fue acuñado por el psiquiatra suizo Eugene Bleuler en

1908 y deriva del griego Skhizein (Escisión) y Phen (Mente). Hace alusión a una
escisión de las funciones básicas de la personalidad, que según este psiquiatra,
es la causa de las conductas inusuales de los afectados por la esquizofrenia. La
popularización de esta concepción, generó la errónea idea de que toda persona
con diagnóstico de Esquizofrenia, tiene doble o múltiples personalidades.
Concepción popularizada en películas y novelas como ya se comentó con
anterioridad.

Criterios para el diagnóstico de la esquizofrenia

A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos

presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha
sido tratado con éxito):

1. ideas delirantes
2. alucinaciones
3. lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia)
4. comportamiento catatónico o gravemente desorganizado
5. síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia

Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas delirantes son
extrañas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta
continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más
voces conversan entre ellas.

B. Disfunción social/laboral: Durante una parte singnificativa del tiempo desde el

inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el
trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están
claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es
en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de
rendimiento interpersonal, académico o laboral).

C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6

meses. Este período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas que
cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los
períodos de síntomas prodrómicos y residuales. Durante estos períodos
prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse sólo por
síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del Criterio A, presentes
de forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no
habituales).

D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: El trastorno

esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han
descartado debido a: 1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o
mixto concurrente con los síntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de
alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa, su
duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos activo y
residual.

E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: El trastorno no

es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga
de abuso, un medicamento) o de una enfermedad médica.

F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de

trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico
adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las
alucinaciones también se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han
tratado con éxito).

Clasificación del curso longitudinal:

Episódico con síntomas residuales interepisódicos (los episodios están

determinados por la reaparición de síntomas psicóticos destacados): especificar
también si: con síntomas negativos acusados
Episódico sin síntomas residuales interepisódicos: Continuo (existencia de
claros síntomas psicóticos a lo largo del período de observación): especificar
también si: con síntomas negativos acusados
Episodio único en remisión parcial: especificar también si: con síntomas
negativos acusados
Episodio único en remisión total
Otro patrón o no especificado
Menos de 1 año desde el inicio de los primeros síntomas de fase activa

Tipo paranoide de esquizofrenia

Un tipo de esquizofrenia en el que se cumplen los siguientes criterios:
A. Preocupación por una o más ideas delirantes o alucinaciones auditivas
frecuentes.
B. No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatónico o
desorganizado, ni afectividad aplanada o inapropiada.
Codificación del curso de la esquizofrenia en el quinto dígito:
.x2 Episódico con síntomas residuales interepisódicos
.x3 Episódico con síntomas residuales no interepisódicos
.x0 Continuo
.x4 Episodio único en remisión parcial
.x5 Episodio único en remisión total
.x8 Otro patrón o no especificado
.x9 Menos de 1 año desde el inicio de los primeros síntomas de fase activa

Tipo desorganizado de esquizofrenia

Un tipo de esquizofrenia en el que se cumplen los siguientes criterios:

A. Predominan:

1. lenguaje desorganizado
2. comportamiento desorganizado
3. afectividad aplanada o inapropiada

B. No se cumplen los criterios para el tipo catatónico.

Codificación del curso de la esquizofrenia en el quinto dígito:

.x2 Episódico con síntomas residuales interepisódicos

.x3 Episódico con síntomas residuales no interepisódicos
.x0 Continuo
.x4 Episodio único en remisión parcial
.x5 Episodio único en remisión total
.x8 Otro patrón o no especificado
.x9 Menos de 1 año desde el inicio de los primeros síntomas de fase activa

Tipo catatónico de esquizofrenia

Un tipo de esquizofrenia en el que el cuadro clínico está dominado por al menos

dos de los siguientes síntomas:

1. inmovilidad motora manifestada por catalepsia (incluida la flexibilidad cérea) o

estupor
2. actividad motora excesiva (que aparentemente carece de propósito y no está
influida por estímulos externos)
3. negativismo extremo (resistencia aparentemente inmotivada a todas las
órdenes o mantenimiento de una postura rígida en contra de los intentos de ser
movido) o mutismo
4. peculiaridades del movimiento voluntario manifestadas por la adopción de
posturas extrañas (adopción voluntaria de posturas raras o inapropiadas),
movimientos estereotipados, manierismos marcados o muecas llamativas
5. ecolalia o ecopraxia

Codificación del curso de la esquizofrenia en el quinto dígito:

.x2 Episódico con síntomas residuales interepisódicos

.x3 Episódico con síntomas residuales no interepisódicos
.x0 Continuo
.x4 Episodio único en remisión parcial
.x5 Episodio único en remisión total
.x8 Otro patrón o no especificado
.x9 Menos de 1 año desde el inicio de los primeros síntomas de fase activa

Tipo indiferenciado de esquizofrenia

Un tipo de esquizofrenia en que están presentes los síntomas del Criterio A, pero
que no cumple los criterios para el tipo paranoide, desorganizado o catatónico.

Codificación del curso de la esquizofrenia en el quinto dígito:

.x2 Episódico con síntomas residuales interepisódicos

.x3 Episódico con síntomas residuales no interepisódicos
.x0 Continuo
.x4 Episodio único en remisión parcial
.x5 Episodio único en remisión total
.x8 Otro patrón o no especificado
.x9 Menos de 1 año desde el inicio de los primeros síntomas de fase activa

Tipo indiferenciado de esquizofrenia

Un tipo de esquizofrenia en que están presentes los síntomas del Criterio A, pero
que no cumple los criterios para el tipo paranoide, desorganizado o catatónico.

Codificación del curso de la esquizofrenia en el quinto dígito:

.x2 Episódico con síntomas residuales interepisódicos

.x3 Episódico con síntomas residuales no interepisódicos
.x0 Continuo
.x4 Episodio único en remisión parcial
.x5 Episodio único en remisión total
.x8 Otro patrón o no especificado
.x9 Menos de 1 año desde el inicio de los primeros síntomas de fase activa

Trastorno esquizoafectivo

A. Un período continuo de enfermedad durante el que se presenta en algún

momento un episodio depresivo mayor, maníaco o mixto, simultáneamente con
síntomas que cumplen el Criterio A para la esquizofrenia.

Nota: El episodio depresivo mayor debe incluir el Criterio A1: estado de ánimo
depresivo.

B. Durante el mismo período de enfermedad ha habido ideas delirantes o

alucinaciones durante al menos 2 semanas en ausencia de síntomas afectivos
acusados.

C. Los síntomas que cumplen los criterios para un episodio de alteración del
estado de ánimo están presentes durante una parte sustancial del total de la
duración de las fases activa y residual de la enfermedad.

D. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna

sustancia (p. ej., una droga de abuso o un medicamento) o a enfermedad médica.

Codificación basada en tipo:

.0 Tipo bipolar: si la alteración incluye un episodio maníaco o mixto (o un episodio

maníaco o mixto y episodios depresivos mayores)
.1 Tipo depresivo: si la alteración sólo incluye episodios depresivos mayores

DESCRIPCIÓN DEL CUADRO CLÍNICO DESDE LA PSICODINAMIA

Es importante destacar dentro de la psicodinamia la esquizofrenia como parte de

la estructura de la psicosis debilitando y entorpeciendo las relaciones que el sujeto
intenta entablar. El DSM V define a la psicosis como “una pérdida de las fronteras
del ego o un grave deterioro de la evaluación de la realidad”1 al hablar de realidad

1
DSM-5. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Asociación Estadounidense
de Psiquiatría, 2012
nos referimos a un mecanismo que establece una relación entre las cosas y su
función, dando así un lugar al razonamiento efectivo disminuyendo el peligro que
implica la realización del deseo. Partiendo de un enfoque Freudiano, el concepto
"psicosis" se toma en un sentido amplio, comprendiendo toda una serie de
trastornos mentales, tanto sin son manifiestamente organogénicas (como la
parálisis general progresiva) como si su causa última es problemática (como la
esquizofrenia). Se incluyen en esta categoría trastornos que involucran una seria
patología que incluye por lo general una pérdida del juicio de realidad y una falta
de conciencia de enfermedad: esquizofrenia, paranoia, parafrenia, psicosis
afectivas (manía, melancolía, psicosis maniacodepresiva). La psicosis implica un
desfase del individuo con la realidad siendo la mente el resultado de la asimilación
de los procesos cerebrales. Se entiende que la psicosis parte de la ausencia de la
figura paterna y su función como lo menciona Fink B. “La ausencia de función
paterna es el criterio más importante a considerar para diagnosticar a un individuo
como psicótico, y sin embargo en la mayoría de los casos ello no es en absoluto
visible de manera inmediata. La función paterna no es la función que desempeña
el padre del individuo, independientemente de su estilo y personalidad
particulares, el rol que cumple en el círculo familiar, y demás. Un padre de carne y
hueso no cumple en forma inmediata y automática la función paterna, así como
tampoco la ausencia de un padre real, vivo, implica en modo alguno la no
existencia de la función paterna. Esta función puede ser desempeñada a pesar de
la muerte temprana o In desaparición del padre debido a una guerra o un divorcio;
puede ser ejercida por otro hombre, que se convierte en una figura paterna, y
puede ser ejercida de otras formas también.”2

Hablar de la esquizofrenia es hablar de la libido y su fuerte unión al yo, por lo que

esta no se transfiere al terapeuta ya que el alto grado de narcisismo hace que se
levante una especie de muro infranqueable entre ambos. Freud dijo que en la
esquizofrenia, la regresión llegaba a la etapa oral primaria y que la mayoría de los
síntomas se debían al esfuerzo de la libido por retornar a los objetos, es decir, a
una tentativa de curación pero que este retorno de la libido se debía a una falla de
la represión, lo que ocasiona ansiedad creciente yoica. O sea que el curso de la
enfermedad depende del balance entre las fuerzas que luchan por retirar la
energía libidinosa de los objetos y las que luchan por retornar la energía libidinosa
a ellos. Por tanto se dice que el esquizofrénico ha regresado al narcisismo, ha
perdido la relación con sus objetos, se ha desprendido de la realidad, su yo se ha

2
Introduccion clinica al psicoanalisis lacaniano, Bruce Fink, Editorial Gedisa
fragmentado y hoy podemos decir que su self ha perdido la cohesión. El yo ha
recibido toda la energía psíquica retirada de los objetos, lo que explica también el
narcisismo patológico, su extrema grandiosidad y egocentrismo. Él también señaló
que la diferencia entre la conducta normal y la patológica era más cuantitativa que
cualitativa y él nunca dejó de lado los factores constitucionales en la conducta
como puede verse cuando describió las llamadas series complementarias, o sea
que la separación entre lo normal y lo patológico no es tan tajante como antes se
decía y las manifestaciones anormales de la mente, constituyen sólo una
exageración de las normales pero sin diferir en su esencia.3 Ahora bien, el sujeto
esquizofrénico tiene un delirio de fragmentación del cuerpo por lo que se trata de
un sujeto que está adherido a la certeza: él tiene una certeza sobre lo que le está
pasando, y esta certeza funda su delirio.

Bion jerarquiza el papel de los impulsos destructivos y la envidia para explicar el

origen de la psicosis. Sugiere que en estos procesos hay una fragmentación de la
personalidad producida por una identificación proyectiva patológica. Este proceso
opera de manera muy intensa y con la característica de que la escisión no se
produce en términos de dos partes que en otro momento pueden integrarse, sino
que ocurre en forma múltiple, cada segmento minúsculo de la personalidad
adquiere cualidades de objeto bizarro, La fragmentación diminuta es típica de los
procesos psicóticos y el delirio sistematizado caracterizado por ideas no absurdas,
el predominio de la interpretación, la ausencia de debilitación intelectual, y que
generalmente no evoluciona hacia el deterioro.4

CASO CLÍNICO

Se trata de un joven soltero de 25 años. Motivo de consulta: El paciente fue

persuadido por su hermano para que busque ayuda en un hospital psiquiátrico
porque tenía reacciones violentas y pensamientos suicidas. Cinco semanas antes
había atacado a su madre sin advertencia y pegándole salvajemente, hasta que su
hermano fue en su ayuda. Durante las semanas siguientes tuvo una cantidad de
explosiones agresivas y varias veces amenazó con quitarse la vida. Explicó el
ataque a su madre diciendo que ella había tratado de perjudicarlo y que había
recibido instrucciones de una fuerza extraterrestre para pegarle. Después del
ataque se encerró en sí mismo, absorbido por sus propios pensamientos, y a

3
LA PSICOTERAPIA PSICODINAMICA DE LA ESQUIZOFRENIA, Alberto Alvarez, REVISTA PSIMONART
4
Bleichmar, N. M. “El psicoanálisis después de Freud” Teoria y clínica, Paidos
menudo hablaba solo aun cuando otras personas estuvieran alrededor. A veces su
familia tenía la impresión que escuchaba voces que otras personas no podían oír.
Le dijo a su hermano mayor que tenía miedo de atacar a alguien, o de matarse;
temía perder control de sus propios actos.

Antecedentes: El paciente creció en la zona rural del país. Era el segundo de 10

hijos. Su padre tenía tierras pero era adicto al opio y trabajaba muy poco. La
madre trabajaba la granja, sembrando cereales y criando algunos animales con la
ayuda de sus hijos más chicos. El paciente dejó la escuela en el noveno grado
para seguir estudiando música. Se fue de su casa y pasó los últimos años de su
adolescencia en la casa de un músico, un viejo amigo de su padre quien le enseñó
a tocar la guitarra. Aprendió a tocar bastante bien y se convirtió en un apasionado
por la música. Tocó la guitarra en varios conciertos pero nunca pudo conseguir un
trabajo fijo o ganar suficiente dinero como para mantenerse. Su hermano mayor,
un maestro, lo ayudaba financieramente. Eventualmente a los 23 años el paciente
se mudó con él. Se llevaban razonablemente bien siempre y cuando su hermano
no interfiriera con su voluntad de estar solo. Antes de enfermarse había sido
bastante ambicioso con respecto a su actividad, quería convertirse en un gran
músico. Solía sentarse durante horas solo en su habitación, para tocar la guitarra.
Sin embargo, no le gustaba tocar en presencia de otros y se mostraba indiferente
a las alabanzas o críticas. Su interés por la música era abrumador y tenía poco
contacto social. No se lo veía interesado en tener novia ni tenía amigos íntimos de
su mismo sexo. Datos actuales: El paciente era un joven bien parecido y estaba
vestido apropiadamente. Al ser examinado estaba tenso, hablaba rápido y en
forma excitada. Tenía tendencia a agitar la mano sin razón aparente. Su
conversación estaba interrumpida por interpolaciones, y de vez en cuando se
volvía incoherente e incomprensible. Se sonreía superficial e inapropiadamente.
En la expresión de sus afectos era cerrado y se enojaba al hablar de su madre.
Decía que ella lo hubiera querido muerto. Expresaba temor porque un poder
extraterrestre llevaría su mente a otro planeta. Explicaba que este poder
controlaba sus pensamientos y le daba órdenes para lastimar a otras personas.
Aparentemente el poder extraterrestre hablaba sobre la situación de Ibrahim. Le
decía que su madre lo quería ver muerto y le había dado instrucciones para
matarla. Los últimos días antes de la internación, Ibrahim consideró la idea de
matarse para impedir que el poder extraño tomara total.

Discusión: El paciente muestra un conjunto de síntomas característicos, que

corresponden al diagnóstico de esquizofrenia, con duración de la enfermedad
superior a un mes. Los síntomas incluyen inserción de pensamientos,
alucinaciones auditivas con voces que discuten y dan órdenes, delirios de
persecución, delirio de control de pensamientos y de estar en comunicación con
fuerzas extraterrestres, y comportamiento catatónico en forma de excitación y
conductas violentas. Como las alucinaciones y los delirios son prominentes, el
diagnóstico es esquizofrenia paranoide con un carácter agregado (9) debido al
curso incierto, por ser el período de observación demasiado corto. La personalidad
del paciente muestra un modelo esquizoide: pocas actividades le dan placer, se
muestra indiferente tanto a los halagos como a las críticas, tiene poco interés por
las experiencias sexuales, constantemente elige actividades solitarias y no tiene
amigos cercanos. Estas características apuntan a un diagnóstico de trastorno
esquizoide de la personalidad, pero los criterios generales para una perturbación
de la personalidad también deben cumplirse: un patrón constante de
comportamiento des adaptativo, presente desde la adolescencia, notable a lo largo
de una serie de situaciones sociales y personales, y que causan malestar personal
o deterioro significativo en el rendimiento social y que no pueden ser explicados
como manifestación o consecuencia de otro trastorno mental. Parece haber
evidencia suficiente para suponer que estos criterios están presentes también en
este caso. F20.09 Esquizofrenia paranoide, forma de evolución indeterminada,
período de observación menor de un año con un diagnóstico subsidiario
provisional de F60.1 Trastorno esquizoide de la personalidad.

EJEMPLOS

OPINION GRUPAL

La esquizofrenia nos permite observar una sociedad disfuncional e intolerante,

solo el reflejo de la estructura psicótica. Las relaciones personales desarrolladas
dentro de esta estructura son difíciles de mantener debido a la poca aceptación
que existe por parte del resto de las personas y es que la no diferenciación entre
fantasía y realidad los vuelve objeto de juicios sin considerar su posición o lo
complejo de esta condición.

No es posible dejar de lado la irrupción de la figura paterna como origen de esta

patología así como el inicio del deterioro de la realidad y del lenguaje, junto a la
energía libidinosa que se otorga a ciertos objetos.