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  • Form Permintaan Labor

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    Kharisma Rosa
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    Form permintaan pemeriksaan skrining ibu hamil memberikan informasi identitas pasien seperti nama, tanggal lahir, nomor rekam medis, diagnosis dokter tentang kehamilan, dan daftar pemeriksaan medis yang dibutuhkan seperti kadar hemoglobin, gula darah, golongan darah, HIV, sifilis, dan lain-lain.

    Originalbeschreibung:

    orm Permintaan Labor

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    von 1

    Nama :

    Form Permintaan Pemeriksaan


    Tgl Lahir :
    Skrining Ibu Hamil
    No MR :
    Dokter :
    Diagnosis : G ... P ... A .. H ... Gravid .................. Minggu

    Pemeriksaan : Ceklist Verifikasi Identitas Paraf dan Nama


    Haemoglobin Pasien B S Petugas
    Gula Darah Nama :
    Golongan Darah No RM :
    HIV Tggl Lahir :
    Sifilis
    HbSAg
    Lain - lain ..................
    Padang, ......................

    ( ..................................)

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