UM CASO CLÍNICO DE ESQUIZOFRENIA PARANÓIDE E POSSÍVEIS
IMPLICAÇÕES COM O TRABALHO
A CASE OF PARANOID SCHIZOPHRENIA WITH POSSIBLE RELATIONS TO WORK
Mauro Nogueira Cardoso*
Rafael Alvarenga Cosenza*
Ricardo Argemiro Franco*
Ada Ávila Assunção**
Resumo
Trata-se de um caso de esquizofrenia paranóide, no qual se
suspeitou de possíveis relações com o trabalho, pois, durante a
investigação e tratamento do caso, a paciente expressava de manei-
ra não negligenciável os componentes do trabalho. A paciente foi
encaminhada para esclarecimento diagnóstico ao Ambulatório de
Doenças Profissionais, onde se levantou a história da paciente e se
procurou identificar elementos que pudessem esclarecer o peso de
suas atividades laborais na evolução dos sintomas. Os trabalhos do
psiquiatra francês Le Guillant permitiram a elaboração de uma
metodologia para estabelecer possíveis associações e esclarecer
sobre o peso das organizações patogênicas do trabalho no desenca-
deamento de quadros psiquiátricos. Os autores atentam para a
necessidade de mais estudos aprofundados sobre a problemática
do adoecimento mental relacionado ao trabalho.
Palavras-Chave: Esquizofrenia Paranóide; Saúde Ocupacional;
Trabalho.
Introdução
A Esquizofrenia é definida, de acordo com o DSM-IV1,
como um quadro que dura por pelo menos seis meses e que
inclui, ao menos durante um mês, dois ou mais dos seguintes sin-
tomas: (1) delírios, (2) alucinações, (3) discurso desorganizado,
(4) comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico,
(5) sintomas negativos, que incluem embotamento afetivo, alogia
ou avolição. O subtipo paranóide é aquele no qual os seguintes
critérios são encontrados: (a) preocupação com um ou mais de
um delírio ou alucinações auditivas freqüentes, e (b) nenhum dos
seguintes sintomas são proeminentes: discurso desorganizado,
comportamento desorganizado ou catatônico, ou afeto embotado
ou inapropriado.
O objetivo deste trabalho consiste em definir e caracterizar
fatores estressores ocupacionais e discutir o papel deles como
possíveis desencadeadores ou precipitadores de um quadro psi-
quiátrico típico diagnosticado como esquizofrenia paranóide,
acompanhado pelo Serviço de Psiquiatria do Hospital das
*Acadêmicos do décimo primeiro período da Faculdade de Medicina
da Universidade Federal de Minas Gerais
** Professora do Departamento de Medicina Preventiva e Social da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas
Gerais.Especialista em medicina do trabalho. Doutora em Ergonomia
pelo Laboratório de Ergonomia Fisiológica e Cognitiva de Paris.
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Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Desde o iní-
cio do contato com o caso, chamou atenção a presença no discur-
so da paciente de vivências no trabalho, como pode ser observa-
do nos relatos colhidos.
Adotou-se a abordagem do psiquiatra francês Le Guillant,2,3
que contribuiu para o entendimento do surgimento e do desapa-
recimento dos distúrbios mentais em várias categorias profissio-
nais. Os métodos de investigação do autor foram acatados e
desenvolvidos no Brasil por Lima.3,4 As proposições de ambos os
autores buscam estabelecer possíveis associações e esclarecer
sobre o peso das organizações patogênicas do trabalho no desen-
cadeamento de quadros psiquiátricos. Eles atentam para a neces-
sidade de mais estudos aprofundados sobre a problemática do
adoecimento mental relacionado ao trabalho.
O quadro clínico e os relatos durante as consultas levaram os
autores a investigar o desenrolar da doença e sua relação com o
trabalho, bem como a levantar dados que pudessem fornecer
informações sobre uma possível personalidade pré-mórbida e de
como esta, associada às circunstâncias patogênicas da organiza-
ção do trabalho, puderam desencadear a psicose.
Pelas entrevistas, foi levantada a história de vida da paciente.
Foram obtidos dados do prontuário para estudo do quadro clíni-
co e de sua evolução. Discussões e esclarecimentos adicionais
sobre o tema e a respeito da paciente foram colhidos com os pro-
fissionais responsáveis pelo caso, no âmbito da Psiquiatria e da
Medicina do Trabalho. Elementos da organização do trabalho em
que se inseria a paciente foram extraídos de seus relatos.
Descrição do caso
Paciente atendida no Serviço de Psiquiatria do Hospital das
Clínicas da UFMG em meados de 1999. Apresentava sinais psi-
quiátricos compatíveis com quadro psicótico paranóide e foi ini-
ciado tratamento medicamentoso para Esquizofrenia Paranóide
(CID–10, F20.0).
Identificação
Lúcia (nome fictício), 29 anos, natural de Contagem (Região
Metropolitana de Belo Horizonte), residente em Belo Horizonte
com os pais desde os cinco anos de idade. Solteira, sem filhos.
Segundo grau completo, caixa de supermercado até recentemen-
te, atualmente desempregada.
Endereço para correspondência:
Depto. de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Medicina,
UFMG.
- Ambulatório de Doenças Profissionais -
Av. Prof. Alfredo Balena, 190, Santa Efigênia, Belo Horizonte, MG.
E-mail: Adavila@medicina.ufmg.br
Queixas principais
Lúcia relatava irritabilidade, diminuição dos relacionamen-
tos sociais, medo de sair de casa sem acompanhante, medo de
lugares fechados, como ônibus e elevadores, insatisfação com ati-
vidades que lhe eram, anteriormente, prazerosas, ataques de pâni-
co em ambientes aglomerados, insônia, estranhamento de algu-
mas situações cotidianas (sentia que os momentos eram apenas
“armações”), insônia e sonhos vívidos de desastre, alucinações
auditivas freqüentes e sentimentos ambíguos em relação às pes-
soas objeto de suas alucinações.
Exame do estado mental
Lúcia apresentou-se à primeira consulta bem-vestida. Estava
cooperativa, aparentava tristeza e desconfiança. Consciente,
orientada no tempo, no espaço e autopsiquicamente. Hipervigil e
normotenaz. Sem alteração da consciência do eu. Memória pre-
servada. Pensamento de curso normal, organizado. Presença de
delírios não-bizarros de conteúdo relacionado diretamente ao tra-
balho. Presença de alucinações auditivas. Humor deprimido.
Inteligência normal.
Antecedentes pessoais e vida familiar
Durante a infância, brincava bastante com as demais crianças
da rua e tinha bom relacionamento com os colegas, tanto no bair-
ro quanto na escola. Segundo suas próprias palavras: “Eu cresci
junto com o bairro”. A turma da rua era bastante heterogênea e
compreendia membros mais pacatos bem como outros mais
“levados”, que gostavam de sair à noite e ficar na rua até mais
tarde. Lúcia não acompanhava esta última turma nas
incursões noturnas, pois seguia os conselhos da mãe para que
ficasse em casa.
Sobre seu pai, pedreiro, diz que era ambicioso e batalhador;
mais nervoso que a mãe, o que não chegava a provocar conflitos,
fato confirmado pela irmã. Nunca esteve próximo da filha, pois
saía cedo para trabalhar e só retornava no fim do dia, cansado e
muitas vezes sem paciência para brincar com seus filhos peque-
nos: “Só via meu pai em casa à noite”.
Lúcia convivia diariamente com sua mãe, pessoa muito reli-
giosa (católica), que a instruía e lhe servia de referência. Era mais
calma que seu pai, além de compreensiva e tímida. Lúcia diz que
era sua mãe quem intervinha nos conflitos familiares e que se ape-
gou muito a ela: “Mãe é mãe vinte e cinco horas por dia”. A mãe
sempre manteve participação ativa nas atividades paroquiais e da
associação do bairro.
Possui uma irmã mais velha e um irmão mais novo.
Foi para a escola aos seis anos e entrou no pré-primário. Era
boa aluna, com boas notas e sua família também assim considera-
va, mas na quinta série perdeu o ano. Este período coincide com
uma época em que Lúcia passou a se relacionar com a turma de
seu bairro que gostava de ficar na rua, apesar de não acompanhá-
los nas noitadas. Segundo a irmã, essa foi a única ocasião na qual
Lúcia se desentendeu com os amigos. Teria havido, segundo os
relatos colhidos, atritos motivados por intrigas e mal-entendidos,
o que a afastou das pessoas de seu convívio por mais de um ano.
Lúcia diz ter sempre se considerado uma pessoa muito sincera, e
diz ter passado por problemas devido a desprezo, fofocas e dis-
cussões: ”Nunca gostei de mentiras, por isso que sofro muito”.
“Sou noventa e nove por cento sinceridade”. Após as desavenças
havia perdão, mas sempre mantinha certo grau de desconfiança
em relação às pessoas envolvidas. Repetiu também o primeiro ano
do segundo grau, o que ela atribui ao seu primeiro trabalho.
Por volta dos 18 anos de idade, teve a primeira experiência
afetiva com um rapaz de sua escola. Ela diz que o relacionamen-
to não deu certo, pois ele era muito ciumento e possessivo. Ele
tinha ciúme de suas amigas, que exigiriam total atenção dela, que
fariam cobranças demais. Assim, Lúcia acabou por perder o inte-
resse e o namoro terminou três meses depois.
Concluiu o segundo grau com muito esforço, freqüentou um
curso técnico na área de segurança do trabalho, que não chegou
a concluir, faltando cumprir a carga horária prática necessária.
Ela atribui isso ao fato de não conhecer bem a cidade e o funcio-
namento de grandes empresas na época. Ficou com duas discipli-
nas em dependência. Havia dificuldade em aprender tais maté-
rias, e já havia repetido uma delas. Relata más experiências com
os estágios porque achava que os homens não a encaravam como
profissional, mas a olhavam com segundas intenções.
História ocupacional pregressa
Seu primeiro emprego foi em uma padaria, quando tinha 17
anos. Antes de ser admitida, passou por um teste simples de arit-
mética. A padaria era muito movimentada e havia três outras fun-
cionárias trabalhando no balcão. Conta que sofria muito no tra-
balho por causa dessas outras funcionárias, que invejavam sua
função de caixa: “Na época, eu não entendia, mas elas queriam
ser caixa. Não tinha diferença de salário para a balconista, mas o
trabalho de caixa era considerado melhor”. Tinha muito receio
de trabalhar com dinheiro alheio e de errar nas contas. Foi sub-
metida a um período de treinamento, aprendeu com facilidade,
mas continuou com medo de lidar com dinheiro: “Tinha dificul-
dade com troco de notas grandes”.
Descreve seu patrão como uma pessoa rude, egoísta, exigen-
te, que a fez sofrer muito: “Toda vez que eu ia receber, ele fazia
hora para me pagar”. O patrão gostava que as funcionárias pegas-
sem “vale”, ou seja, pegassem parte do salário em mercadorias.
Como Lúcia não fazia assim, sentia-se discriminada na hora do
pagamento. Lúcia se considerava muito diferente das outras
empregadas: “A padaria era muito suja e eu queria que ela fosse
limpa, acabava tendo que limpá-la eu mesma”. Além de sua fun-
ção principal, exercia diversas outras atividades: “Eu era a dona
quando o patrão não estava. Pessoa de confiança como eu ele não
achava”. Fazia compras diretamente com os fornecedores e seu
patrão exigia diversas outras atividades administrativas: “Ele que-
ria que eu soubesse de tudo, queria que eu fosse a mulher dele”.
Emocionada, diz que o patrão tinha casos com funcionárias e que
chegou a assediá-la, gerando conflitos: “Agradeço a Deus, que me
deu muita força, porque fui bastante humilhada, pelo patrão, pela
esposa e pelo filho dele”.
Permaneceu no emprego por mais de quatro anos e encon-
trava-se cansada, mal teria tempo para suas necessidades fisioló-
gicas, pois era advertida se saísse do caixa. Não tinha ânimo para
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Um caso clínico de esquizofrenia paranóide e possíveis implicações com o trabalho
a escola devido à pressão no serviço. Lúcia tinha forte suspeita de
que as funcionárias roubavam mercadorias. Segundo a irmã,
Lúcia comentou em casa algumas vezes sobre tais suspeitas. A
filha do dono da padaria teria descoberto tais desfalques, que, no
entanto, não teriam resultado em retaliações para as funcionárias.
Não importava se estivesse gripada ou febril, ia trabalhar
assim mesmo: “O patrão dizia que atestado não existe”. Pediu
demissão, mas o patrão não queria que ela se demitisse. Conta
que a ameaçou com uma briga judicial, pois ela deveria pagar
uma certa quantia em dinheiro caso quisesse se demitir: “Não sou
agressiva, mas por defesa me torno forte para lutar contra os
outros”. Lúcia contou para sua irmã que esse tipo de comporta-
mento do patrão era uma forma de retaliação, visto que ela nunca
“quisera sair” com ele e negava seus presentes, coisa que as outras
funcionárias não faziam.
Trabalhou na padaria dos 17 aos 21 anos. Deixou o emprego
quando o patrão decidiu vender a padaria, aproveitando o acerto
que ele teria que fazer com todas as funcionárias.
Conseguiu seu segundo e atual emprego por meio de uma
agência, como caixa de uma grande rede de supermercados: “No
começo, tudo era novidade”. Trabalhava de segunda a sábado, no
turno da tarde. A porta do supermercado era fechada às 18h, mas
só podia ir embora após o último cliente. Por isso, o término de
sua jornada de trabalho era em torno de 19h20 e, quando passa-
va desse horário, às vezes recebia hora-extra. Pelo relato da irmã,
Lúcia saía de casa às 6h e retornava às 22h, quando não fazia um
horário no qual saía as 22h e chegava em casa por volta da meia-
noite, dependendo da determinação da empresa. O volume de
dinheiro que circulava em suas mãos era bem maior e enfrentou
dificuldades para lidar com os códigos de barra. Ficou bastante
temerosa, achando que não daria conta das novas exigências.
Tinha que ter mais atenção, pois se houvesse diferença entre a
soma vendida e o dinheiro em caixa no final do expediente o pre-
juízo era descontado do salário dos funcionários. Lúcia apreciou
contar com um salário fixo no final de cada mês, o que era uma
experiência nova para ela. No início, gostava do emprego, ganha-
va bem, ficou satisfeita por dois anos, diz a irmã.
No emprego, ela era subordinada ao seu encarregado de
caixa, que, por sua vez, era subordinado ao diretor. Quando tinha
queixas sobre a organização do trabalho, Lúcia costumava passar
por cima da hierarquia. Reclamava que as condições de trabalho
da empresa não estavam de acordo com as normas de ergonomia
e segurança que ela havia aprendido em seu curso técnico. Relata
ter sido assediada pelo encarregado: “Não queria sair com
homem nenhum”. Se determinado homem demonstrava interes-
se, Lúcia explicava de forma natural que não pretendia relaciona-
mento com ele.
Para relaxar, a paciente saía à noite com a irmã para ir a fes-
tas e boates, muitas vezes acompanhadas por outros colegas do
supermercado. Lúcia considerava o lazer um direito seu.
Em seu trabalho, novamente foi solicitada a exercer outras
atividades além de caixa. Havia suspeitas de que poderiam estar
ocorrendo discrepâncias propositais nos valores contabilizados
em cada caixa. Durante o período correspondente às suas férias,
Lúcia chegou a ficar um mês responsável por contabilizar caixa
por caixa e por registrar os valores anotados durante o dia. Para
exercer tal função, Lúcia foi submetida a um teste, tendo ficado
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muito estressada com a avaliação, segundo relato da irmã. Esse
trabalho era realizado por outro funcionário anteriormente e afir-
ma que, na época, não sabia o porquê da promoção. Acredita que
foi escolhida para “vigiar” os outros caixas por ser uma pessoa de
confiança. Após a confirmação das suspeitas de roubo, o sistema
foi trocado. Instalou-se uma central de processamento de dados
que recebia simultaneamente as informações de todos os caixas e
as registrava. Máquinas sofisticadas foram adquiridas para agili-
zar o serviço e evitar fraudes. Havia muitos comentários por parte
dos funcionários sobre os roubos na empresa, porém ninguém
sabia o que de fato estava ocorrendo.
Lúcia relata que seu caixa era o que menos dava problemas,
em apenas duas ocasiões isso ocorreu. Uma vez teve descontados
de seu salário cerca de 36 reais e, em outra, cerca de 50 reais.
Começou a desconfiar de que quando tinha que se ausentar por
pouco tempo, como para ir ao banheiro, os funcionários que a
substituíam sabotavam o seu numerário. Passou a contar o
dinheiro disponível em caixa antes de sair e, assim, confirmou a
suspeita. O substituto tinha uma relação estreita com o seu encar-
regado; ela suspeitou que eles dividiam os lucros. Em uma oca-
sião, questionou o substituto quanto à diferença de valores, tendo
sido por ele advertida de que, caso ela o denunciasse, nada muda-
ria e que os roubos iriam continuar, pois havia outros funcioná-
rios superiores envolvidos.
Foi forçada a tirar férias após uma discussão com seus supe-
riores a respeito de uma nota de caixa que havia desaparecido.
Segundo Lúcia, ela tinha certeza de que o valor por ela computa-
do no caixa estava correto, pois era um valor alto e ela se recor-
dava bem. Como seus superiores não estavam conseguindo
encontrar a nota do caixa, acusavam-na de ter desaparecido com
o dinheiro. Quando Lúcia disse que iria ligar para o cliente para
que ele trouxesse a segunda via, a nota do caixa reapareceu
repentinamente. Quando voltou após as férias forçadas, nem seu
encarregado nem seus substitutos estavam mais lá. Lúcia pensa
que foi forçada a tirar férias para não atrapalhar uma provável
investigação. A irmã de Lúcia confirma ter ouvido história seme-
lhante, pelo relato da própria irmã na época do ocorrido.
Passou a sentir olhares “tortos” para ela, havia comentários
sobre encarregado sendo pego roubando. “Era muita fofoca, era
a 'rádio peão'.” O clima no ambiente de trabalho parecia muito
pesado. Conta que não havia acusação direta pela empresa, mas
que havia observação constante, vigilância severa, os funcionários
tinham que mostrar seus pertences e roupas na entrada e na saída.
“Eu prestava muita atenção e tentava não perder a concentração
no caixa”. Conta que colegas de caixa e pessoas mais próximas a
ela passaram a ser investigadas: “Havia uma salinha de tortura, eu
não sabia o que se passava lá, mas era um tipo de investigação”.
Também contava que a polícia aparecia lá para levar alguns fun-
cionários presos em camburão, e que eles nunca mais voltavam:
“Não sabia se estava vivo ou se morreu”. Afirma que as pessoas
presas pela polícia provavelmente eram culpadas dos roubos, mas
que havia a participação de diretores: “Tinha uma máfia, um
esquema de roubo com gente engravatada”. As fraudes, segundo
a paciente, teriam o envolvimento de dinheiro, mercadorias e
notas fiscais.
Sua relação com os chefes não estava boa. Passou a não con-
fiar neles. “Até então era calma, tranqüila. Aceitava tudo. Passei
a não aceitar, a colocar pontos de interrogação”. Tinha vontade
de ir embora. “Aconteceram problemas no caixa, de assédio. Já ia
desanimada”. Foi transferida para caixas piores, principalmente
caixa de varejo, que recebiam muitas mercadorias de menor
valor; o risco de quedas no saldo do caixa era maior e havia
menor “comissão”, uma espécie de incentivo para que os caixas
acelerassem o registro das mercadorias. Essa quantia era propor-
cional aos valores das mercadorias vendidas. Passou a reclamar
de tudo, dos assentos, dos caixas, queixava-se de dores nos bra-
ços, pernas, questionava as ordens. Durante um período, fez fisio-
terapia para combater uma possível LER.
Nessa época, Lúcia começou a se apaixonar por um rapaz de
sua convivência e de suas amigas, com as quais freqüentava boa-
tes e bares, de que, porém, não gostava muito. Queixa-se que nes-
ses lugares o ambiente é muito escuro e abafado, não suporta
cheiro de cigarro e, sendo assim, consumia bebidas alcoólicas
para ficar mais à vontade. Após algum tempo, decepcionou-se
enormemente com uma de suas amigas, pois esta estava tendo um
caso com o rapaz pelo qual Lúcia havia se afeiçoado. Diz ter fica-
do muito triste com a amiga na época, passando a confiar menos
nas pessoas de seu relacionamento, principalmente após desco-
brir que uma prima sua também estava tendo um relacionamen-
to com o mesmo rapaz, algum tempo depois.
A desmotivação no emprego e a frustração afetiva estão asso-
ciadas ao isolamento de Lúcia, que deixou de sair, de se alimen-
tar adequadamente, não ia mais ao refeitório da empresa almoçar,
preferia ficar vendo revistas na banca mais próxima. Diz ter ten-
tado sair do emprego, pois ao voltar do trabalho ficava “remoen-
do” as coisas que aconteceram durante o dia. Por causa desse
comportamento, associado à crescente desconfiança que ela
nutria por todos os colegas, as pessoas afirmavam que ela
estava perturbada.
Nessa época, um colega de trabalho de religião espírita apro-
ximou-se dela com conversas religiosas e emprestando-lhe livros
de doutrina espírita. Sua mãe não gostava que ela lesse esse tipo
de literatura porque o conteúdo dos livros não condizia com suas
crenças religiosas. Lúcia lia os livros assim mesmo, às escondidas.
Esse período coincide com investigações policiais no super-
mercado. “Havia vários seguranças vigiando. Aí que veio a para-
nóia”. Via seguranças por toda a loja. Achava que era policial à
paisana quem ficasse muito tempo parado sem fazer compras ou
não empurrasse carrinhos. Parou de comprar mercadorias no
supermercado por medo de sofrer investigações. Começou a
observar que se encontrava com os mesmos “seguranças” da loja
quando voltava para casa, no ponto de ônibus e nos finais de
semana. Concluiu que isso ocorria porque estava sendo seguida.
As suspeitas foram aumentando de intensidade. “No ponto de
ônibus havia um segurança e dentro do ônibus havia outro”. Via
o pessoal da loja em outros locais e quando saía à noite.
“É idêntico, mas não é igual. Meu problema é que não consigo
guardar nomes.”
Durante as noites, começou a ter pesadelos com os seguran-
ças. Quando ia se deitar, tinha insônia e ficava acordada durante
horas olhando para o teto. Em pouco tempo, começou a ouvir
vozes à noite. Vozes conhecidas que conversavam entre si ou con-
versavam diretamente com Lúcia. Às vezes as conversas tinham
tom acusatório, ora de premonição. “Eu chego a arrepiar porque
o espiritismo diz que isso é uma espécie de sensibilidade.” Na
empresa tinha que prestar atenção nas máquinas, no cliente e em
todos os “seguranças”. “Chegava lá e estava no pior caixa, na pior
cadeira e havia vários seguranças.” Os sintomas foram se agravan-
do, as vozes se tornaram mais freqüentes e passou a ouvi-las tam-
bém durante o dia.
Certo dia, chegou ao supermercado e reclamou com a hierar-
quia: “Vocês colocaram pessoas para me seguir. Eu não roubei o
caixa”. Não aceitou a ordem de voltar ao trabalho. Procurou um
telefone para ligar para uma prima, mas temeu que os telefones
da empresa estivessem grampeados. Saiu correndo para procurar
um telefone público na rua, mas não conseguiu completar a liga-
ção. “Nisso um segurança já estava atrás de mim.” Voltou e foi
levada para uma sala. Não consegue descrever muito bem o que
ocorreu lá. Conversou com várias pessoas, inclusive o chefe do
departamento pessoal (DP), e sentia que tudo que falavam ou que
acontecia tinha sido previsto e que tudo era uma grande encena-
ção. Conta que lhe pediram para assinar um papel onde estava
escrito algo do tipo “você foi testemunha que fulano roubou”.
Negou-se a assinar, apesar da insistência, e foi liberada para almo-
çar, mas não comeu nada. Sua comida, oferecida pelos colegas, já
teria sido servida a outros. O chefe do DP ofereceu-lhe uma
maçã, uma vez que ela ficou sem almoçar. Comeu mesmo sem ter
fome. Ficou sonolenta e suspeitou que a maçã estava impregnada
por algum tipo de remédio. A psicóloga da empresa veio conver-
sar e, juntamente com o chefe do DP, resolveram liberá-la do ser-
viço para procurar um médico. Lembra-se de que foi conduzida
pela psicóloga e por um “segurança” para um hospital. O médi-
co que a atendeu conversou mais tempo com a psicóloga. Saiu de
lá com uma receita e a certeza de que envenenaram sua maçã.
Chegou em casa antes do horário final de serviço e, para surpre-
sa de sua mãe, foi orientada a procurar o INSS. Não tomou
nenhuma das medicações prescritas.
Segundo a irmã, um dia a empresa telefonou para comunicar
que Lúcia teria apresentado comportamento indevido durante o
expediente e que, por conta disso, teria sido encaminhada a um
hospital, uma vez que estava muito agressiva e alterada. A própria
Lúcia, mais tarde, teria confirmado que, nesse dia, teria dito, em
alto e bom tom, coisas relacionadas às falcatruas que estariam
acontecendo. A empresa teria então reagido dizendo que ela esta-
va louca. Até esse dia do telefonema, ninguém em casa havia
notado alterações no comportamento de Lúcia.
O médico do INSS considerou-a saudável e isso reforçou
suas suspeitas de que outros estavam tramando contra ela. Lúcia
voltou a trabalhar. Sentia que todas as situações em sua vida eram
montadas, planejadas, percebia sinais e gestos nas pessoas como
se dissessem: “Arruma tudo aí que a Lúcia está chegando”. As
vozes comentavam sobre a vida das pessoas e diziam que sua
família “estava em risco”. Começou a desobedecer ordens ou ins-
truções e a usar palavras agressivas para as pessoas do tipo: “O
que é que você está me olhando?”. Em um episódio que ela
chama de a “segunda paranóia”, discutiu com um dos seus che-
fes porque tinha certeza de que outros funcionários estavam
estragando seu equipamento. Chamaram sua mãe para que a
acompanhasse a uma consulta com o médico da empresa, que
recomendou um psiquiatra.
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):22-27 25
Um caso clínico de esquizofrenia paranóide e possíveis implicações com o trabalho
Iniciou tratamento psiquiátrico a contragosto, com médicos
indicados pela empresa. Não gostou do primeiro médico porque
ele tinha comportamentos estranhos e sua sala era decorada com
objetos bizarros. Foi tratada com fluoxetina. Tinha certeza de que
o remédio lhe fazia mal. Sentia completa falta de vontade de rea-
lizar suas tarefas diárias, mesmo as que anteriormente lhe davam
prazer. Continuava com delírios, desrealizações, do tipo sentir
que saía de seu corpo. Suspeitava que os remédios eram nocivos,
porque eram manipulados em farmácias indicadas pelos psiquia-
tras que eram indicados pelo médico da sua empresa. Passou a
desconfiar também de sua família. Pensava que sua mãe começou
a colocar remédios, primeiramente em maçãs e, depois, em todo
tipo de comida. Desejou morrer, o que abalou toda a sua família.
Lembra-se que chegou a ir a um neurologista e fazer “um exame
cheio de fios na cabeça” (EEG), antes de trocar de psiquiatra.
Lúcia diz que experimentou de cinco a sete tipos de medicações,
das quais não se lembra o nome. Conta que teve momentos de
“altos e baixos”. Ainda apresentava alucinações auditivas, delí-
rios e desrealizações: “Fui no túnel da morte”. Tinha medo de
sair de casa.
Durante esse período, que durou cerca de dois anos, mante-
ve-se afastada do trabalho a custa de atestados. O psiquiatra che-
gou a liberá-la por um tempo. Voltou a trabalhar por uma sema-
na no guarda-volumes do estabelecimento e foi demitida. Uma
vez demitida, encerrou-se o seu convênio médico. Como a situa-
ção financeira de sua família não permitia pagar as consultas, seu
atendimento passou a ser prejudicado e ela procurou o serviço
público do Hospital das Clínicas da UFMG em meados de 1999.
Discussão
Médicos e demais profissionais da área de saúde freqüente-
mente se deparam com queixas relacionadas ao estado psíquico
de seus pacientes. Também não é raro deparar com situações nas
quais o trabalho é apontado como responsável por sintomas
somáticos ou psicogênicos. A prática da assistência, nos seus mais
amplos aspectos, não pode se basear no princípio de que o
paciente é um compartimento hermético, livre da influência de
seus familiares, de suas experiências infantis e, principalmente,
do seu trabalho, que se tornou o cerne da vida social moderna. A
questão se torna muito mais complexa quando o doente inclui
seu trabalho na temática ou no conteúdo de seus sintomas psíqui-
cos ou os atribui a seu trabalho.
Apesar das dificuldades em se estabelecer objetivamente
uma relação de causalidade entre doença mental e trabalho,
alguns aspectos relevantes referentes a este caso precisam ser
ressaltados.
1. Lúcia refere a ocorrência de sintomas dentro e fora da
esfera profissional, mas o que realmente chama a atenção é que
seus surtos agudos ocorrem, pelo menos por duas vezes, durante
a jornada e são precipitados pelos eventos do trabalho. Além
disso, mesmo quando seus sintomas apareciam fora do ambiente
de trabalho, o conteúdo estava a ele relacionado.
2. O levantamento da história de vida de Lúcia não indicou
fatores da vida familiar ou afetiva suficientes que, por si, pudes-
sem ter papel preponderante no desencadeamento da doença.
Em outras palavras, o trabalho era o desencadeante de sua aflição
e de seu descontrole.
26 Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1):22-27
3. Lúcia chegou a apresentar comportamento estereotipado
dentro da empresa, antes da instalação do quadro psiquiátrico
típico. Vale mencionar que na psicopatologia do trabalho é con-
siderado que, usualmente, os quadros psiquiátricos típicos se ins-
talam gradativamente, podendo eclodir de forma aguda por cer-
tos desencadeantes diretamente relacionados ao trabalho.2
4. A organização do trabalho instituída na empresa de Lúcia
apresentava características que propiciavam o desencadeamento
de conflitos e ansiedade (vigilância, controle de produtividade,
penalização por erros, etc.). Além da própria organização ineren-
te à função, a empresa passava por um período crítico de descon-
fianças, investigações, possivelmente prisões, etc.
5. Pouca ciência e carência de informações de familiares e
colegas de profissão sobre o caso.
Ainda restam várias lacunas no campo de investigação das
possíveis relações saúde mental e trabalho. Não foi possível obter
respaldo da literatura para se fazer uma correlação envolvendo o
caso relatado e o trabalho da paciente. No entanto, ele reafirma
as questões postas por Dejours:6 “Existem transtornos mentais
em cuja origem está o trabalho, que apareçam unicamente em
determinadas situações, ou seja, em relação a um trabalho concre-
to?” Ou então: “O trabalho contribui na aparição de transtornos
mentais que não são especificamente profissionais, como a esqui-
zofrenia, a histeria ou a depressão ou, pelo menos, produz crises
e episódios agudos desses transtornos cuja sintomatologia, uma
vez que chega a ser manifesta, é independente do trabalho?”
Summary
The authors report a case of paranoid schizophrenia in which
possible relations to the work were raised because during the exa-
mination and treatment, the patient described important work
components. The patient was directed to the clinic of occupatio-
nal diseases for diagnostic clarification, where her life history was
raised and efforts were made to evaluate the role of labor activi-
ties on the evolution of her symptoms. Several works by the
French psychiatrist Le Guillant permitted the elaboration of a
methodology to establish possible associations and to elucidate
the influence of pathogenic organizations in psychiatric condi-
tions. The authors comment the need for new knowledge in
the area.
Key-Words: Paranoid Schizophrenia; Occupational Health;
Work.
Agradecimento
Os autores agradecem a orientação de Antônio Márcio
Teixeira, Professor do Departamento de Psiquiatria e Neurologia
da FMUFMG.
Referências bibliográficas
1. American Psychiatric Association. Diagnostic Criteria from
DSM-IV. 4th ed. Washington: American Psychiatric
Association, 1994:638.
2. Le Guillant L. Quelle psychiatrie pour notre temps? Paris:
Eres; 1985.
3. Le Guillant L. A neurose das telefonistas. Tradução de Denise
Monetti e Leda Ferreira. Revista Brasileira de Saúde
Ocupacional 1984; 47(12):7-11.
4. Lima MEA. Esboço de uma crítica à especulação no campo
da saúde mental e trabalho. In: Jacques MG, Codo W. eds.
Saúde mental e trabalho. Petrópolis: Vozes; 2002:50-81.
PARAFRENIA FANTÁSTICA É ESQUIZOFRENIA?
IS FANTASTIC PARAPHRENIA A SCHIZOPHRENIA?
João Vinícius Salgado *
Antônio Lúcio Teixeira-Jr.**
Ronan Rodrigues Rêgo ***
Resumo
Os autores relatam o caso de uma paciente de 56 anos com
quadro psicótico crônico caracterizado por delírios fantásticos sin-
gulares, sem deterioração do funcionamento geral. Houve remissão
parcial dos sintomas com olanzapina 5 mg/dia. O caso assemelha-se
sobremaneira às descrições clássicas do Delírio de Imaginação de
Dupré e Logre, assim como da Parafrenia de Kraepelin. No DSM-
IV e no CID-10, a paciente receberia o diagnóstico de esquizofrenia
paranóide. Entretanto, esta entidade nosológica inclui quadros clí-
nicos bastante heterogêneos. Acreditamos que o abandono dos ter-
mos clássicos mencionados resulta em significativo empobrecimen-
to dos sistemas de classificação psiquiátrica.
Palavras-chave: Parafrenia; Delírio de Imaginação; Esquizofrenia;
Sistemas de Classificação Psiquiátrica.
Introdução
Alguns delírios crônicos são marcados pela riqueza imaginativa
dos temas delirantes, ocorrendo justaposição de um mundo fantás-
tico ao mundo real, ao qual o doente permanece bem-adaptado,
sem apresentar evolução deficitária. Dupré e Logre, entre 1910 e
1914, propuseram agrupar esses quadros sob o nome de delírios de
imaginação1. Tais delírios, que se assentam em um fundo constitu-
cional mitomaníaco e de fabulação, seriam distintos de outros delí-
rios crônicos como os de base alucinatória ou de base interpretati-
* - Professor de Neuroanatomia e Neurofisiologia da Faculdade
Metropolitana de Belo Horizonte. Doutor em Neurociências pela
Universidade Louis Pasteur de Estrasburgo e pela USP-Ribeirão
Preto. Ex-residente da Residência de Psiquiatria do Hospital das
Clínicas da UFMG. Membro da Associação Acadêmica
Psiquiátrica de Minas Gerais - AAP-MG.
5. Lima MEA. A psicologia do trabalho. Origens e desenvolvi-
mentos recentes na França. Revista psicologia ciência e profis-
são 1998; 18(2):10-15.
6. Dejours C. Transtornos mentales relacionados com el trabajo.
In: Kalimo R; El Batawi M A; Cooper LC eds. Los factores
psicossociales en el trabajo y su relacion con la salud.
Ginebra: OMS; 1988:63-75.
va. Segundo Iracy Doyle2, o problema do portador de delírio aluci-
natório é de ordem perceptiva, o do delírio interpretativo é de
ordem lógica (sobre o significado de fatos reais), enquanto o deli-
rante imaginativo transporta para o mundo exterior suas criações
subjetivas, conferindo-lhes caracteres de objetividade e realidade.
Kraepelin também propôs a existência de um grupo de psico-
ses caracterizadas por um trabalho delirante em que se imbricam
atividades alucinatórias e fabulatórias para formar ficções bastante
ricas e caóticas, sem debilitação terminal. Propôs chamar esse grupo
de psicoses delirantes crônicas de parafrenias, que se dividiriam nas
formas sistemática, expansiva, confabulatória e fantástica2. A para-
frenia seria, portanto, uma entidade intermediária entre a paranóia
e a esquizofrenia paranóide. Diferiria da primeira pela extravagân-
cia dos delírios e presença de alucinações, da segunda, pela evolu-
ção não-deficitária. As parafrenias fantásticas e confabulatórias cor-
responderiam ao delírio de imaginação proposto por Dupré
e Logre1.
A seguir relatamos o caso de uma paciente com quadro psicó-
tico crônico com as características clínicas correspondentes aos delí-
rios de imaginação e parafrenia. Discutimos o lugar dessas descri-
ções clássicas nos sistemas atuais de classificação psiquiátrica.
Caso Clínico
Uma senhora de 56 anos, solteira e sem filhos, compareceu
desacompanhada ao ambulatório de psiquiatria do Hospital das
Clínicas (HC-UFMG) em agosto de 2001. A paciente não apresen-
tava qualquer queixa. Dizia apenas ter sido encaminhada por "-
outros médicos". De fato, fora encaminhada para avaliação psiquiá-
trica por psicólogo do serviço de mastologia, com relato de "hipo-
mania e idéias delirantes"
** - Doutorando em Biologia Celular pela UFMG. Ex-residente da
Residência de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da UFMG.
Membro da AAP-MG
*** - Preceptor da Residência de Psiquiatria do Hospital das
Clínicas da UFMG. Membro da AAP-MG.
Casos Clin Psiquiatria 2002; 4(1,2):27-30 27