UNIVERSIDAD PARTICULAR

DE CHICLAYO
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE CIENCIAS BÁSICAS

DOCENTE:
Dr. Cotrina Romero Carlos
Dr. Coaguila Luis Angel
Dr. Néstor Rodríguez Alayo
Dr. Jorge Ramírez
Dr. Alan Rodríguez

ASIGNATURA:
Fisiología

ALUMNOS:
Becerra Cerna Malu Geraldine 201410047
Chiclayo Santa Cruz Diana Paola 201410038
Cumpa Capuñay Danny 201410042
Mendoza Untiveros Miguel Angel 201410088
Rivera Chuman Jordi 201410048

TEMA:
“INSUFICIENCIA RENAL AGUDA”

SEM.ACADÉMICO:
2016 – II

CICLO:
V

UNIDAD:
III
Chiclayo, 25 de Octubre del 2016
 INTRODUCCIÓN

La Insuficiencia Renal Aguda (IRA) se define como una disminución rápida del
funcionalismo renal, que ocurre en horas o algunos días. Este deterioro
provoca una incapacidad de los riñones para excretar los productos
nitrogenados derivados del metabolismo proteico y posteriormente para
mantener la homeostasis hidroelectrolitica y del equilibrio acido-base. En todos
los casos existe un descenso de la tasa de filtración glomerular, que en la
clínica se mide por medio del aclaramiento de creatinina.
En el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con IRA cobran especial valor,
el volumen de orina y las determinaciones seriadas de urea o BUN y creatinina.

El descenso en el funcionalismo renal puede acompañarse de oliguria (menos

de 500 ml de diuresis al día) o anuria (diuresis diaria menor de 100 ml ),
denominándose estos cuadros IRA oligúrica u oligoanúrica ; en la mitad de los
casos la diuresis de estos pacientes puede estar conservada, hablándose
entonces de IRA no oligúrica. En cuanto a la urea, conviene aclarar que su
origen diverso y su complicado metabolismo la hacen menos útil que la
creatinina para el manejo del paciente con IRA cuyos niveles dependen del
metabolismo muscular y de la eliminación renal. Así, habitualmente se admite
para el diagnóstico que en la IRA, la creatinina sérica debe aumentar 0.5 mg%
al día sobre los valores basales si estos son menores de 3 mg% . Cuando la
IRA ocurre en el seno de una insuficiencia renal crónica, donde la creatinina
sérica basal suele estar por encima de los 3 mg%, el aumento de la creatinina
debe ser de 1 mg% y día. En cualquier caso el aclaramiento de creatinina
calculado debe reducirse un 50% en los casos donde el riñón fracasa de forma
aguda. Conviene saber que ocasionalmente, una de ellas o las dos, pueden no
reflejar el verdadero estado funcional del riñón. Así el filtrado glomerular puede
disminuir hasta en un 50%, sin que se eleven las cifras de creatinina, pues la
secreción tubular aumentada puede compensar el déficit de la filtrada. Otras
veces la urea y creatinina pueden elevarse por causas ajenas al estado de la
función renal, lo que hay que tener en cuenta al interpretar los resultados.
 OBJETIVOS

 Definir de manera concisa la lesión renal aguda

 Diferenciar las formas prerrenal, intrarrenal (lesión renal aguda) y
posrenal de la lesión renal aguda en términos de los mecanismos de
desarrollo y manifestaciones.
 Conocer el diagnóstico y tratamiento oportuno de la Lesión Renal
Aguda.
 LESIÓN RENAL AGUDA

La lesión renal aguda (AKI, acute kidney injury), conocida anteriormente como insufi
ciencia renal aguda, se caracteriza por la deficiencia repentina de la función renal que
origina la retención de productos nitrogenados y otros desechos que son eliminados
en circunstancias normales por los riñones. La AKI no constituye una sola enfermedad,
más bien denota un grupo heterogéneo de cuadros que comparten manifestaciones
diagnósticas comunes: específi camente, incremento en la concentración de nitrógeno
ureico sanguíneo (BUN, blood urea nitrogen), incremento en la concentración
plasmática o sérica de creatinina (SCr, serum creatinine) o ambos factores, que se
acompaña a menudo por disminución en el volumen de orina. La intensidad de AKI
puede variar desde un cuadro asintomático con cambios transitorios en los parámetros
de laboratorio del índice de fi ltración glomerular (GFR, glomerular fi ltration rate) hasta
perturbaciones sobreagudas que culminan rápidamente en la muerte, en la regulación
efectiva del volumen circulante y en la composición de electrólitos y acidobásica del
plasma.

No siempre se cambian los nombres de un síndrome tan conocido como “insuficiencia

renal aguda”. Aquí se expondrá un resumen de algunas de las razones del cambio en
cuestión y el uso actual de “lesión renal aguda”. El término insufi ciencia refl eja sólo
parte del espectro de daño del riñón que ocurre clínicamente. En casi todos los casos
de daño, es pequeña la disminución de la función renal.

El cambio de terminología se propuso en una conferencia organizada por el grupo

AKIN, celebrada en Amsterdam en el año 2005 y que reunió a varios representantes
de sociedades de nefrología y de terapia intensiva que acordaron una nueva
terminología y desarrollaron criterios de diagnóstico y clasificación. Se propuso el
término lesión renal aguda (LRA) en lugar de insuficiencia renal aguda. ¿Por qué este
término? Porque refleja todo el espectro de alteraciones que se suceden durante la
IRA, y no simplemente la pérdida de la capacidad renal para eliminar productos de
desecho metabólico.

En la mayoría de las circunstancias, una disminución de la función renal es secundaria

a una lesión que lleva a cambios estructurales o funcionales en el riñón.

El término de lesión renal aguda es fácil de entender si lo definimos como la pérdida

de la función renal, medida por la disminución de la tasa de filtrado glomerular (TFG),
que se presenta en un periodo de horas a días y que se manifiesta por la retención en
sangre de productos de desecho metabólico como la creatinina y la urea que
normalmente se eliminan por el riñón.

A pesar de ello, dicho cambio pequeño, según se ha corroborado, se acompaña de

efectos negativos en el pronóstico, aunque no tan ominosos como los que surgen con
grandes disminuciones de la función renal que se observa en la insufi ciencia franca
que suele obligar a emprender diálisis aguda. Aún más, la población general no
entiende en su sentido real el término renal, situación que difi culta todavía más la
comunicación con los pacientes y sus parientes.
 ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

Por costumbre se han dividido las causas de AKI en tres categorías amplias:
hiperazoemia prerrenal (disminución en la irrigación del riñón) ; enfermedad intrínseca
del parénquima renal (trastornos que alteran las estructuras dentro de los riñones y
obstrucción posrenal (trastornos que interfieren con la eliminación de la orina desde el
riñón) (fi g. 279-1).

La insuficiencia renal aguda es causada por varios tipos de padecimientos, que

incluyen la disminución en el flujo sanguíneo sin lesión isquémica; lesión isquémica,
tóxica o de obstrucción tubular; y obstrucción del flujo de salida de las vías urinarias.
Las causas de la insuficiencia renal aguda con frecuencia se clasifican en prerrenal,
intrarrenal y posrenal ). De manera colectiva, las causas prerrenales y las intrarrenales
provocan del 80% al 95% de los casos de insuficiencia renal aguda3. En el recuadro
42-1 se resumen las causas de insuficiencia renal dentro de estas categorías.

Figura 279-1 Clasificación de las causas principales de lesión renal aguda. ACE-1, enzima 1 convertidora de
angiotensina; ARB, antagonista del receptor de angiotensina; NSAID, antiinflamatorios no esteroideos; TTP-
HUS, síndrome de púrpura trombocitopénica trombótica/urémico hemolítico.

■ HIPERAZOEMIA PRERRENAL

El término antes mencionado (que proviene de las raíces griegas “hiper” que denota
superioridad o exceso, “azo” que significa nitrógeno y “-emia”, sangre) constituye la
forma más común de AKI. Denota, como es fácil deducir, el incremento de la
concentración de creatinina sérica o de nitrógeno ureico en sangre, por el inadecuado
flujo plasmático al riñón y por la presión hidrostática intraglomerular que no basta para
apoyar la filtración glomerular normal. Los cuadros clínicos más frecuentes que se
acompañan de hiperazoemia prerrenal son hipovolemia, disminución del gasto
cardiaco y fármacos que interfi eren en las respuestas autorreguladoras renales como
el uso de antiinflamatorios no esteroideos (NSAID) e inhibidores de la angiotensina II
(fi g. 279-2). La hiperazoemia renal puede coexistir con otras formas de AKI
intrínsecas.
Los lapsos duraderos de la hiperazoemia mencionada pueden ocasionar daño
isquémico calificado a menudo de necrosis tubular aguda o ATN (acute tubular
necrosis). Por definición, la hiperazoemia prerrenal no comprende daño del
parénquima renal y se puede revertir rápidamente una vez que se restaure la
hemodinámica intraglomerular.

El GFR normal es conservado en parte por la resistencia relativa de las arteriolas

aferentes y eferentes de riñones, que son las que gobiernan el fl ujo plasmático por el
glomérulo y el gradiente de tensión hidráulica transcapilar que impulsa la ultrafi ltración
glomerular. La hipovolemia y las disminuciones mínimas en el gasto cardiaco inducen
cambios fi siológicos compensadores de riñones. El fl ujo sanguíneo por los riñones
representa 20% del gasto cardiaco, razón por la cual como una respuesta
homeostática a la disminución del volumen circulante efi caz o el gasto cardiaco, hay
constricción de vasos renales y resorción de sodio y agua para conservar la presión
arterial e incrementar el volumen intramuscular y así conservar el riego a los vasos
cerebrales y coronarios. Los mediadores de esta respuesta incluyen angiotensina II,
noradrenalina y vasopresina (llamada también hormona antidiurética). La fi ltración
glomerular se puede conservar a pesar de que disminuya el fl ujo sanguíneo por
riñones por acción de la constricción de vasos eferentes en tales órganos mediada por
angiotensina II, que conserva la tensión hidrostática capilar glomerular más cerca de lo
normal y de este modo evita las disminuciones extraordinarias en la fi ltración
glomerular y no es excesiva la disminución del fl ujo sanguíneo por tales órganos.

Además, un refl ejo miógeno en la arteriola aferente permite la dilataciónen el marco

de la baja presión de riego y con ello conserva el riego glomerular (perfusión). La
biosíntesis intrarrenal de prostaglandinas vasodilatadoras (prostaciclina,
prostaglandina E), calicreína y cininas y posiblemente óxido nítrico (NO) también
intensifi can la respuesta a la presión baja de riego renal. La autorregulación también
se realiza por retroalimentación tubuloglomerular en la cual las disminuciones de la
llegada de solutos a la mácula densa (células especializadas dentro del túbulo
proximal) induce la dilatación de la arteriola aferente yuxtapuesta para conservar el
riego glomerular, mecanismo mediado en parte por el óxido nítrico. Sin embargo,
existe un límite a la capacidad de tales mecanismos contrarreguladores para
conservar la fi ltración glomerular, en un entorno de hipotensión sistémica. Incluso en
adultos sanos, una vez que la presión sistólica disminuye a menos de 80 mmHg suele
quedar anulada la autorregulación renal.

Diversos factores son los que rigen el vigor de la respuesta autorreguladora y, en

consecuencia, el peligro de hiperazoemia prerrenal. La ateroesclerosis, la hipertensión
de vieja fecha y la senectud culminan en hialinosis e hiperplasia de la mioíntima, lo
cual ocasiona angostamiento estructural de las arteriolas intrarrenales y una menor
capacidad de dilatación de vasos aferentes de riñón. En las nefropatías crónicas, la
dilatación de vasos aferentes de riñones pudiera actuar a su máxima capacidad para
también llevar a plano máximo la fi ltración glomerular en respuesta a la disminución
de la masa funcional renal. Algunos fármacos alteran los cambios compensadores
inducidos para conservar el GFR. Los NSAID inhiben la producción de prostaglandinas
por riñones y limitan la dilatación de vasos aferentes de tales órganos. Los inhibidores
de la ACE y los antagonistas del receptor de angiotensina (ARB, angiotensin receptor
blockers) limitan la constricción de vasos eferentes de riñones, efecto particularmente
intenso en sujetos con estenosis de ambas arterias renales o de una sola (en el caso
del riñón funcionante solitario), porque la constricción de vasos eferentes de tales
órganos se necesita para conservar el GFR a causa de la disminución del riego renal.
La combinación de antiinfl amatorios no esteroideos con inhibi dores de la ACE o de
ARB conlleva un riesgo particularmente grande de que surja hiperazoemia prerrenal.

Muchas personas con cirrosis avanzada muestran un perfi l hemodinámico peculiar

que se asemeja al de la hiperazoemia prerrenal a pesar de que su volumen corporal
total muestra sobrecarga. La resistencia vascular sistémica disminuye
extraordinariamente por dilatación arterial primaria en la circulación esplácnica, lo cual
culmina en activación de respuestas vasoconstrictoras similares a las observadas en
la hipovolemia.

La AKI es una complicación común en dicha situación y puede ser inducida por
agotamiento volumétrico y peritonitis bacteriana espontánea. Surge un mal pronóstico
particularmente en el caso del síndrome hepatorrenal de tipo 1 en el cual la AKI
persiste sin otra causa que la explique (como infección, choque o medicamentos
nefrotóxicos) a pesar de la reposición volumétrica y de la interrupción del uso de
diuréticos. El síndrome hepatorrenal de tipo 2 es una forma menos intensa que se
caracteriza más bien por ascitis resistente al tratamiento.

■ LESIÓN RENAL AGUDA INTRÍNSECA

Las causas más frecuentes de AKI intrínseca son septicemia, isquemia y nefrotoxinas,
endógenas y exógenas (fi g. 279-3). En muchos casos, la hiperazoemia prerrenal
evoluciona y llega al daño tubular. A pesar de que se le clasifi có clásicamente como
“necrosis tubular aguda”, en términos generales no se ha obtenido confi rmación de la
necrosis tubular en biopsias de seres humanos en caso de septicemia e isquemia;
sobre tal base, pudieran asumir mayor importancia en la fi siopatología cuadros como
infl amación, apoptosis y alteración del riego regional. Otras causas de AKI íntrínseca
son menos frecuentes y se pueden defi nir anatómicamente con arreglo al sitio
principal de daño del parénquima renal: glomérulos, plano tubulointersticial y vasos.

■ LESIÓN RENAL AGUDA POR SEPTICEMIA

En Estados Unidos cada año se manifi estan más de 700 000 casos de septicemia. La
AKI complica más de la mitad de los casos de septicemia grave y agrava
enormemente el peligro de muerte. La septicemia también es causa muy importante
de AKI en países pobres. La disminución de la filtración glomerular con la septicemia
surge a veces incluso sin que exista hipotensión franca, aunque muchos casos de AKI
intensa aparecen típicamente en el entorno del colapso hemodinámico que exige
apoyo vasopresor. A pesar de que sin duda se identifi ca daño tubular vinculado con
AKI en la septicemia, como se manifi esta por la presencia de restos celulares en
túbulos y cilindros en la orina, los datos de necropsias en riñones de personas con
septicemia grave sugieren que habría que considerar en la fi siopatología de AKI
inducida por septicemia factores como infl amación y edema intersticial.

Los efectos hemodinámicos de la septicemia (que provienen de la dilatación arterial

generalizada) mediada en parte por citocinas que incrementan la expresión de la
sintasa inducible de óxido nítrico en los vasos puede ocasionar disminución de la fi
ltración glomerular. Los mecanismos que operan pudiera ser el exceso de dilatación
de la arteriola eferente, en particular en los comienzos de la evolución de la
septicemia, o vasoconstricción renal por activación del sistema nervioso simpático, el
sistema de renina-angiotensina-aldosterona, vasopresina y endotelina. La septicemia
puede ocasionar daño de endotelio que origina trombosis microvascular, activación de
especies reactivas de oxígeno y adherencia y migración leucocítica, factores todos que
pueden dañar las células tubulares de los riñones.
Figura 279-3 Causas principales de la lesión renal aguda intrínseca. ATN, necrosis tubular aguda; DIC,
coagulación intravascular diseminada; HTN, nefropatía hipertensora; MTX, metotrexato; PCN, penicilina; TTP/HUS,
síndrome de púrpura trombocitopénica trombótica/urémico hemolítico; TINU, nefritis-uveítis tubulointersticial.

LESIÓN RENAL AGUDA POR ISQUEMIA

Los riñones sanos reciben 20% del gasto cardiaco y explican 10% del consumo de
oxígeno con el sujeto en reposo a pesar de que su masa es apenas sólo 0.5% de la
masa corporal de una persona. Los órganos mencionados también son el sitio de una
de las regiones más hipóxicas del organismo, que es la médula renal. La porción
externa de dicha capa es particularmente vulnerable al daño isquémico, por la
arquitectura de los vasos sanguíneos que aportan oxígeno y nutrientes a los túbulos.
Las interacciones leucocitos-endotelio intensificadas en los vasos fi nos culminan en
inflamación y disminución de la corriente sanguínea local al segmento
metabólicamente muy activo S3 del túbulo proximal, que depende del metabolismo
oxidativo para su supervivencia. La sola isquemia en un riñón normal por lo común no
basta para causar AKI intensa, como lo demuestra el riesgo relativamente pequeño de
AKI grave, incluso después de interrupción total de la corriente por riñones durante el
pinzamiento de la aorta, por arriba de los riñones o en casos de paro cardiaco. A nivel
clínico, la AKI suele surgir cuando aparece isquemia en el contexto de una reserva
renal limitada (como el caso de una nefropatía crónica o ancianidad) o factores lesivos
coexistentes con septicemia, fármacos vasoactivos o nefrotóxicos, rabdomiólisis y
estados de infl amación sistémica, que aparecen en casos de quemaduras y
pancreatitis. La hiperazoemia prerrenal y AKI vinculada a la isquemia constituyen un
continuo de las manifestaciones de la defi ciencia de riego por riñones. La
vasoconstricción preglomerular persistente puede ser una causa de fondo frecuente en
la disminución de la fi ltración glomerular que surge con AKI; entre los factores que
supuestamente ocasionan la vasoconstricción están la activación de la
retroalimentación tubuloglomerular por una mayor llegada de solutos a la mácula
densa después de daño del túbulo proximal; intensifi cación del tono vascular basal y
de la reactividad a los vasoconstrictores y una mayor reactividad a vasodilatadores.
Otros factores que contribuyen a la disminución de la fi ltración glomerular
comprenden la fuga retrógrada de fi ltrado a través del epitelio tubular isquémico y
desnudo y la obstrucción mecánica de túbulos, por restos celulares necróticos (fi g.
279-4).

LESIÓN RENAL AGUDA EN EL POSOPERATORIO

La AKI causada por isquemia constituye una complicación grave en el posoperatorio

en particular después de grandes operaciones que entra- ñan pérdida importante de
sangre e hipotensión transoperatoria. Las técnicas que con mayor frecuencia se
acompañan de AKI son la cirugía de corazón con circulación extracorporal (en
particular en la combinación de métodos en válvulas y derivaciones), técnicas
vasculares con pinzamiento transversal de la aorta y procedimientos intraperitoneales.
La AKI grave que obliga a diálisis aparece en aproximadamente 1% de los métodos
quirúrgicos en corazón y vasos. El riesgo de AKI grave no ha sido estudiado en detalle
en lo que se refi ere a métodos intraperitoneales mayores pero al parecer es de
magnitud similar. Entre los factores de riesgo comunes en caso de AKI posoperatoria
están nefropatía crónica de fondo, senectud, diabetes mellitus, insufi ciencia
congestiva cardiaca y métodos de suma urgencia. La fi siopatología de AKI después
de operaciones en corazón es multifactorial. Los principales factores de riesgo de tal
cuadro son frecuentes en la población a la que se practicarán técnicas en el corazón.
El uso de nefrotóxicos, incluidos los medios de contraste yodados para procedimientos
imagenológicos del corazón antes de la cirugía puede agravar el riesgo de que surja
AKI. La circulación extrapulmonar es una situación hemodinámica peculiar que se
caracteriza por fl ujo no pulsátil y exposición de la circulación a circuitos
extracorporales. La duración larga de tal técnica constituye un factor de peligro de que
surja AKI. Además del daño isquémico por la defi ciencia sostenida de riego, la
circulación extracorporal puede ocasionar AKI por mecanismos que incluyen activación
de leucocitos y procesos infl amatorios por los circuitos extracorporales; hemólisis con
nefropatía resultante por pigmentos (véase adelante), y daño aórtico con ateroémbolos
resultantes. La AKI por enfermedad ateroembólica, también aparece después del
cateterismo percutáneo de la aorta o, de manera espontánea, depende de la
embolización por cristales de colesterol que origina oclusión parcial o total de múltiples
arterias fi nas dentro de los riñones. Con el paso del tiempo la reacción de cuerpo
extraño puede originar proliferación de la íntima, formación de células gigantes y
mayor angostamiento de los vasos y ello explica el deterioro subagudo en términos
generales (en un lapso de semanas y no de días) en la función renal.
QUEMADURAS Y PANCREATITIS AGUDA

Las pérdidas extensas de líquidos en su paso a los compartimientos extravasculares

del cuerpo son muy frecuentes en casos de quemaduras graves y pancreatitis aguda.
La AKI es una complicación ominosa de las quemaduras y afecta a 25% de personas
que tienen quemada más de 10% de la superfi cie corporal total. Además de la
hipovolemia intensa que origina disminución del gasto cardiaco e intensifi cación de la
activación neurohormonal, las quemaduras y la pancreatitis aguda originan infl
amación disregulada y un mayor riesgo de septicemia y de lesión pulmonar aguda,
cuadros que pueden facilitar la aparición y la evolución de AKI. Las personas a
quienes se practica fl uidoterapia masiva por traumatismos, quemaduras y pancreatitis
aguda también termina por mostrar el síndrome del compartimiento abdominal en que
las presiones intraabdominales extraordinariamente grandes que suelen rebasar 20
mmHg comprimen la vena renal y disminuyen la fi ltración glomerular.

ENFERMEDADES DE VASOS FINOS QUE CULMINAN EN ISQUEMIA

Las causas microvasculares de AKI comprenden las microangiopatías trombóticas

[síndrome de anticuerpos contra fosfolípidos; nefritis posradiación; nefroesclerosis
maligna, y síndrome de púrpura trombocitopénica trombótica/urémico hemolítico
(TTPHUS, thrombotic thrombocytopenic purpura/hemolytic uremic syndrome)],
esclerodermia y enfermedad ateroembólica. Entre las enfermedades de vasos de gran
calibre, que acompañan a la AKI están disección de arteria renal, tromboembolia,
trombosis y compresión o trombosis de la vena renal.

LESIÓN RENAL AGUDA POR NEFROTOXINAS

El riñón tiene una susceptibilidad extraordinariamente grande a la toxicidad, por el

riego sanguíneo extraordinariamente grande y la concentración de sustancias
circulantes en la nefrona, sitio en el cual se resorbe agua en el intersticio medular; todo
lo anterior hace que las células tubulares, intersticiales y endoteliales queden
expuestas a grandes concentraciones de toxinas. La lesión nefrotóxica aparece en
reacción a diversos fármacos de estructuras diversas, sustancias endógenas y
exposiciones a factores ambientales. Todas las estructuras de los riñones son
vulnerables al daño por sustancias tóxicas e incluyen los túbulos, el intersticio, los
vasos y el sistema colector. Al igual que ocurre con otras formas de AKI, entre los
factores de peligro de nefrotoxidad están senectud, nefropatía crónica (CKD, chronic
kidney disease) e hiperazoemia prerrenal. La hipoalbuminemia también agrava el
riesgo de que surjan algunas formas de AKI por nefrotoxinas, causada por las
concentraciones mayores del fármaco libre en la circulación.

MEDIOS RADIOGRÁFICOS DE CONTRASTE

Los medios yodados de contraste radiográfico utilizado para imagenología del aparato
cardiovascular y la tomografía computarizada constituyen una causa importante de
AKI. El riesgo de que surja tal complicación es insignificante en personas con función
renal normal, pero se agrava extraordinariamente en caso de una nefropatía crónica,
en particular la de origen diabético. La evolución clínica más frecuente de la nefropatía
por medio de contraste se caracteriza por incremento en el nivel de depuración de
creatinina y comienza 24 a 48 h después de la exposición, alcanza el máximo en
término de tres a cinco días y muestra resolución en un plazo de una semana. La AKI
más intensa que obliga a usar diálisis es poco común, excepto en el caso de que haya
existido desde antes una nefropatía crónica, a menudo acompañada de insuficiencia
congestiva cardiaca u otras causas coexistentes de AKI vinculada con isquemia. En
este sentido son particularmente susceptibles las personas con mieloma múltiple y
nefropatía. Trastornos frecuentes son la excreción fraccionada pequeña de sodio y el
sedimento de orina relativamente benigno sin manifestaciones de necrosis tubular
(véase después). Según se piensa, la nefropatía por medio de contraste aparece
cuando se combinan varios factores como: 1) hipoxia en la capa externa de la médula
renal por perturbaciones en microcirculación de riñones y oclusión de vasos fi nos; 2)
daño citotóxico de los túbulos directamente o por la generación de radicales de
oxígeno libre, en particular cuando aumenta extraordinariamente la concentración del
fármaco de contraste dentro del túbulo, y 3) obstrucción tubular transitoria con
precipitación del medio de contraste. Otros fármacos de tipo diagnóstico a los que se
les ha achacado ocasionar AKI son gadolinio en altas dosis utilizado en la resonancia
magnética y las soluciones ingeribles de fosfato de sodio que se han usado como
purgantes.

ANTIBIÓTICOS

Algunos antimicrobianos suelen ocasionar AKI. Los aminoglucósidos y la anfotericina

B causan necrosis tubular. La AKI no oligúrica (sin que disminuya notablemente el
volumen de orina), acompaña a 10 a 30% de los ciclos a base de antibióticos
aminoglucósidos, incluso si las concentraciones plasmáticas están dentro de los
límites terapéuticos. Los aminoglucósidos son fi ltrados libremente a través del
glomérulo y se acumulan dentro de la corteza renal, sitio en que sus concentraciones
pueden rebasar enormemente las del plasma. De modo típico la AKI se manifi esta
después de cinco a siete días de tratamiento e incluso puede surgir después de que se
interrumpió el uso del antibiótico. Un signo frecuente es la hipomagnesemia.

La anfotericina B origina vasoconstricción renal, al aumentar la retroalimentación

tubuloglomerular y también por medio de la toxicidad tubular directa, en la que
intervienen las especies de oxígeno reactivas. La nefrotoxicidad por la anfotericina B
depende de su dosis y la duración de empleo; dicho antibiótico se liga al colesterol de
la membrana del túbulo y se introduce por los poros. Entre las manifestaciones clínicas
de la nefrotoxicidad por anfotericina B están poliuria, hipomagnesemia, hipocalcemia y
acidosis metabólica sin intervención de la desigualdad aniónica.

La vancomicina a veces ocasiona AKI, en particular cuando las concentraciones

mínimas están elevadas, aunque no se ha corroborado defi nitivamente que exista una
relación causal entre el antibiótico y la lesión renal. El aciclovir se precipita en los
túbulos y ocasiona AKI al obstruirlos, en particular cuando se administra en un bolo
intravenosoen dosis altas (500 mg/m2), o dentro del marco de la hipovolemia. A
fármacos como foscarnet, pentamidina y cidofovir (antimicrobianos que se utilizan
poco), a menudo se les vincula con AKI a causa de toxicidad tubular. La AKI como
consecuencia de nefritis intersticial aguda surge a veces como consecuencia del uso
de algunos antibióticos como penicilinas, cefalosporinas, quinolonas, sulfonamidas y
rifampicina
ANTINEOPLÁSICOS

El cisplatino y el carboplatino se acumulan en la zona proximal de los túbulos y causan

necrosis y apoptosis. Los regímenes de hidratación intensiva han disminuido la
incidencia de la nefrotoxicidad por cisplatino pero sigue siendo una complicación que
limita el uso de determinadas dosis. La ifosfamida puede ocasionar cistitis hemorrágica
y toxicidad tubular que se manifi esta por acidosis tubular renal de tipo II (síndrome de
Fanconi), poliuria, hipopotasemia y una disminución pequeña en la fi ltración
glomerular. Fármacos contra la angiogénesis como el bevacizumab pueden causar
proteinuria e hipertensión, por medio del daño de los vasos fi nos del glomérulo
(microangiopatía trombótica). Otros antineoplásicos como la mitomicina C y la
gemcitabina pueden ocasionar microangiopatía trombótica y, como consecuencia, AKI.

INGESTIÓN DE PRODUCTOS TÓXICOS

El etilenglicol, que es componente del líquido anticongelante para automóviles, se

metaboliza hasta la forma de ácido oxálico, glicolaldehído y glioxilato, que pueden
causar AKI, por medio de lesión tubular directa. El dietilenglicol es un fármaco
industrial que ha originado brotes de AKI grave en diversos países por adulteración de
preparados farmacéuticos. Según se piensa, el metabolito ácido 2-hidroxietoxiacético
(HEAA, 2-hydroxyethoxyacetic acid) es el causante del daño tubular. La contaminación
de alimentos con melamina ha originado nefrolitiasis y AKI, por obstrucción intratubular
o tal vez por efectos tóxicos directos en túbulos. La planta aristoloquia era la causa de
la “nefropatía por té chino y la nefropatía de los Balcanes” por contaminación de
productos de herbolaria medicinales o labranza. Es muy probable que cada día sea
más grande la lista de toxinas ambientales, y ello podrá contribuir a un conocimiento
más amplio de las enfermedades que habían sido catalogadas como “idiopáticas” de
tipo tubulointersticial crónico, diagnóstico frecuente en países desarrollados y en fase
de desarrollo.

TOXINAS ENDÓGENAS

La AKI puede ser causada por diversos compuestos endógenos, que incluyen
mioglobina, hemoglobina, ácido úrico y cadenas ligeras de mieloma. La mioglobina por
lo regular es liberada de miocitos lesionados y la hemoglobina, surge durante la
hemólisis masiva que culmina en la nefropatía por pigmento. La rabdomiólisis puede
ser consecuencia de aplastamiento traumático; de isquemia muscular durante cirugía
vascular u ortopédica; de compresión durante el coma o inmovilización, actividad
convulsiva duradera, ejercicios excesivos, siriasis o hipertermia maligna, infecciones,
metabolicopatías (como hipofosfatemia, hipotiroidismo grave) y miopatías
(farmacoinducidas, metabólicas o infl amatorias). Entre los factores patógenos para
que surja AKI están vasoconstricción intrarrenal, toxicidad directa en la zona proximal
de túbulos y obstrucción mecánica del interior de la zona distal de la nefrona cuando
se precipitan la mioglobina o la hemoglobina con la proteína de Tamm-Horsfall
(uromodulina, la proteína más frecuente en la orina y producida en la porción
ascendente gruesa del asa de Henle), proceso inducido por la orina ácida. El síndrome
de lisis tumoral puede surgir después de comenzar la administración de citotóxicos en
sujetos con linfomas de alta gradación y leucemia linfoblástica aguda; la liberación
masiva de ácido úrico (cuando las concentraciones séricas suelen exceder de 15
mg/100 ml) hace que se precipite dicho ácido de los túbulos renales y surja AKI (cap.
276). Otras manifestaciones del síndrome de lisis tumoral son hiperpotasemia e
hiperfosfatemia. El síndrome recién mencionado a veces surge de modo espontánea o
al tratar tumores sólidos o mieloma múltiple. Las cadenas ligeras del mieloma también
ocasionan AKI por toxicidad tubular directa y al unirse a la proteína de TammHorsfall
para formar cilindros obstructivos intratubulares. La hipercalcemia que también
aparece en el mieloma múltiple puede ocasionar AKI por vasoconstricción renal
intensa y agotamiento volumétrico.

ENFERMEDAD TUBULOINTERSTICIAL AGUDA ALÉRGICA Y OTRAS CAUSAS

DE AKI INTRÍNSECA

Muchas de las causas isquémicas y tóxicas de AKI descritas originan enfermedad

tubulointersticial, pero muchos fármacos también intervienen en la génesis de una
respuesta alérgica caracterizada por un infi ltrado de células infl amatorias y a menudo
eosinofi lia periférica y urinaria. La AKI puede ser causada por infecciones y
enfermedades infi ltrantes graves. Los trastornos de los glomérulos o los vasos renales
pueden originar AKI al disminuir la corriente sanguínea dentro del riñón. La
glomerulonefritis o la vasculitis son causas relativamente raras pero que pueden ser
graves de AKI que obligan a emprender tratamiento oportuno con inmunodepresores o
plasmaféresis terapéutica.

LESIÓN RENAL AGUDA DE TIPO POSRENAL

La AKI posrenal aparece cuando hay bloqueo agudo, parcial o total de la corriente de
orina que normalmente es unidireccional lo cual hace que aumente la presión
hidrostática retrógrada y que surja interferencia en la filtración glomerular. La
obstrucción de la corriente de orina puede depender de perturbaciones funcionales o
estructurales en cualquier punto que esté situado entre la pelvis renal y el orificio de la
uretra. La rapidez con que fluye normalmente la orina no descarta la presencia de
obstrucción parcial porque la filtración glomerular en circunstancias fisiológicas es dos
órdenes de magnitud mayor que la velocidad con que fluye la orina. Para que
aparezca AKI en sujetos sanos, la obstrucción debe afectar los dos riñones salvo que
sólo uno sea funcional, situación en la cual la obstrucción unilateral originará AKI. La
obstrucción en un lado puede originar AKI en el marco de CKD de fondo y grave o en
casos raros de vasoespasmo reflejo del riñón contralateral. La obstrucción del cuello
de la vejiga es una causa frecuente de AKI posrenal y puede ser causada por
trastornos de la próstata (como hipertrofia benigna o cáncer de dicha glándula), vejiga
neurógena o administración de anticolinérgicos. La obstrucción de las sondas de Foley
origina AKI posrenal si no se identifica y corrige. Otras causas de obstrucción de la
zona baja de las vías urinarias son coágulos de sangre, cálculos y estenosis uretrales.
La obstrucción de uréteres surge por un bloqueo intraluminal (por cálculos, coágulos
de sangre, papilas renales esfaceladas); infiltración de la pared de los uréteres (como
el caso de las neoplasias), o compresión externa (como la fibrosis retroperitoneal,
neoplasias, abscesos o daño inadvertido durante alguna operación quirúrgica). Los
aspectos fisiopatológicos de AKI posrenal comprenden las alteraciones
hemodinámicas inducidas por el incremento repentino de las presiones intratubulares.
Después de un periodo inicial de hiperemia por dilatación arteriolar aferente hay
constricción de vasos intrarrenales, que surge por la generación de angiotensina II,
tromboxano A2 y vasopresina y una menor producción de óxido nítrico. La disminución
de la filtración glomerular proviene de la deficiencia de riego a los glomérulos y
posiblemente cambios en el coeficiente de ultrafiltración de tales estructuras.

VALORACIÓN DIAGNÓSTICA

Es posible deducir que existe AKI por el incremento de la concentración de creatinina

sérica. La AKI se define por el aumento de 0.3 mg/100 ml o 50% mayor de la cifra
basal (cuando menos) en un lapso de 24 a 48 h o disminución en el volumen de orina
a 0.5 ml/kg de peso por hora, por lapsos mayores de 6 h. Es importante reconocer que
con arreglo a la definición anterior, algunos sujetos con AKI no tendrán lesión tubular
ni glomerular (como la hiperazoemia prerrenal). Es importante diferenciar entre AKI y
las nefropatías crónicas, para el diagnóstico y el tratamiento apropiados. La diferencia
es directa cuando se cuenta con la cifra basal reciente de la concentración de
creatinina sérica, pero es más difícil en muchos casos en que se desconoce tal cifra.
En dichas situaciones es posible obtener datos que sugieren la nefropatía crónica, de
los estudios radiológicos (como el caso de riñones pequeños y contraídos con
angostamiento cortical en las imágenes de ultrasonido de los riñones o signos de
osteodistrofia renal) o de estudios de laboratorio como la anemia normocítica o el
hiperparatiroidismo secundario con hiperfosfatemia e hipocalcemia, compatibles con
CKD. Sin embargo, ninguna batería de pruebas podrá descartar AKI sobreañadida a
CKD, porque la AKI es una complicación frecuente en sujetos con CKD, lo cual
complica todavía más la diferenciación comentada. El incremento importante y
persistente de la concentración de creatinina sérica en métodos hematimétricos
seriados es prueba indiscutible de lesión renal aguda. Una vez que se corrobora el
diagnóstico de dicha entidad, habrá que identificar su causa.
■ ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Por medio del contexto clínico, la anamnesis cuidadosa y la exploración física

minuciosa se podrán descartar casi todas las entidades del diagnóstico diferencial que
causan AKI. Habrá que sospechar hiperazoemia prerrenal si la persona presenta
vómitos, diarrea, glucosuria que originó poliuria y el consumo de medicamentos que
incluyen diuréticos, antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la ACE y el ARB.
Signos físicos de hipotensión ortostática, taquicardia, disminución de la tensión venosa
yugular y de la turgencia cutánea, así como sequedad de las mucosas, son elementos
que a menudo se identifican en la hiperazoemia prerrenal. El antecedente de
enfermedad de próstata, nefrolitiasis, un cáncer pélvico o paraaórtico sugerirían la
posibilidad de AKI posrenal. El hecho de que aparezcan o no síntomas en fecha
temprana durante la obstrucción de las vías urinarias depende del sitio en que está la
obstrucción. El dolor de tipo cólico en el flanco que irradia a la ingle sugiere
obstrucción aguda de uréteres. En la afectación de la próstata se observan nicturia,
polaquiuria o dificultad para comenzar la micción. La sensación de plétora abdominal y
el dolor suprapúbico acompañan a veces a la nefromegalia masiva. Para el
diagnóstico definitivo de obstrucción se necesitan procedimientos radiológicos. En la
valoración de una persona con AKI es indispensable la revisión cuidadosa de los
fármacos que recibe. No solamente ellos son la causa frecuente de AKI, sino también
hay que ajustar las dosis de los medicamentos administrados, en lo que corresponde a
la filtración glomerular estimada. Las reacciones idiosincrásicas a muy diversos
medicamentos pueden culminar en nefritis intersticial alérgica que puede acompañarse
de fiebre, artralgias y una erupción eritematosa pruriginosa. Sin embargo, el hecho de
que no aparezcan manifestaciones sistémicas de hipersensibilidad, no descarta el
diagnóstico de nefritis intersticial. La AKI acompañada de púrpura palpable,
hemorragia pulmonar o sinusitis, plantea la posibilidad de vasculitis sistémica, con
glomerulonefritis. La enfermedad ateroembólica se acompaña a veces de livedo
reticular y otros signos de embolia de los miembros pélvicos. El hecho de que el
abdomen esté tenso debe inducir al clínico a pensar en un síndrome agudo de
compartimiento abdominal que obliga a medir la presión intravesical. Los signos de
isquemia de extremidades pueden orientar hacia el diagnóstico de rabdomiólisis.

■ SIGNOS EN ORINA

La anuria completa en el comienzo de la evolución de AKI es poco común, excepto en

las situaciones siguientes: obstrucción completa de vías urinarias; oclusión de arteria
renal; choque séptico sobreagudo; isquemia grave (a menudo con necrosis cortical), o
glomerulonefritis proliferativa intensa o vasculitis. La disminución en la diuresis (se
define a la oliguria como disminución del índice de filtración glomerular) que cuando se
conserva la diuresis. La oliguria conlleva pronóstico clínico peor. La diuresis
persistente se observa en la diabetes insípida nefrógena que es característica de la
obstrucción vieja de vías urinarias, de enfermedad tubulointersticial o la nefrotoxicidad
por cisplatino o aminoglucósidos, entre otras causas. La orina roja o parda puede
surgir con hematuria manifiesta o sin ella; si el color persiste en la capa sobrenadante
después de centrifugación, habrá que sospechar nefropatía por pigmento
(hemoglobina o mioglobina) por rabdomiólisis o hemólisis. Los datos del análisis de
orina y del estudio de la sedimentación de dicho líquido son de enorme utilidad pero
necesitan correlación clínica porque su sensibilidad y especificidad en términos
generales son escasos. En caso de no haber proteinuria preexistente por CKD, la AKI
proveniente de isquemia o nefrotoxinas, causa proteinuria leve (3.5 g/día). La AKI
también complica algunos casos de enfermedad con cambios mínimos, causa de
síndrome nefrótico. Si con la tira colorimétrica se detecta hemoglobina pero se
advierten escasos eritrocitos en el sedimento de la orina, habrá que sospechar en tal
situación rabdomiólisis o hemólisis. La hiperazoemia prerrenal puede presentarse con
cilindros hialinos o un estudio del sedimento urinario sin datos extraordinarios. La AKI
posrenal también origina a veces que el sedimento no tenga manifestaciones
destacables pero pueden identificarse hematuria y piuria según el origen de la
obstrucción. La AKI por ATN causada por daño isquémico, septicemia y algunas
nefrotoxinas genera hallazgos característicos en el sedimento de la orina: cilindros
granulosos pigmentados “pardo terroso” y cilindros tubulares de células epiteliales. Sin
embargo, los signos anteriores posiblemente no aparezcan en más de 20% de los
casos. La glomerulonefritis puede originar eritrocitos dismórficos o cilindros
eritrocíticos. La nefritis intersticial puede originar cilindros leucocíticos. Los signos del
sedimento de orina muestran algunos puntos comunes con lo observado con la
glomerulonefritis y la nefritis intersticial y no siempre es posible hacer el diagnóstico
con base en los solos datos del sedimento de orina. La presencia de eosinófilos en la
orina tiene poca utilidad dentro del diagnóstico diferencial; su presencia se puede
identificar en la nefritis intersticial, la pielonefritis, la cistitis, la enfermedad
ateroembólica o la glomerulonefritis. La cristaluria puede ser importante en el
diagnóstico. Detectar cristales de oxalato en AKI debe obligar a la práctica inmediata
de la búsqueda de signos de toxicidad por etilenglicol. En el síndrome de lisis tumoral
a veces se detectan abundantes cristales de ácido úrico.
■ DATOS DE LOS ESTUDIOS HEMATIMÉTRICOS

Algunas formas de AKI se acompañan de perfiles característicos en el incremento y la

disminución de la creatinina sérica. En forma típica, la hiperazoemia prerrenal origina
incrementos menores en tal variable (creatinina) que disminuyen para volver al nivel
basal cuando hay mejoría del estado hemodinámico. La nefropatía por medio de
contraste hace que aumente el nivel de SCr en término de 24 a 48 h, llegue al máximo
en un lapso de tres a cinco días y muestre resolución en término de cinco a siete días.
En comparación con tal entidad, la enfermedad ateroembólica suele manifestarse por
incrementos más bien subagudos de la creatinina, a pesar de que en tal situación
puede surgir AKI grave con incrementos rápidos de SCr. En el caso de muchas de las
toxinas de células epiteliales como los antibióticos aminoglucósidos y cisplatino, de
manera característica el incremento del nivel de SCr se retrasa de cuatro a cinco días
a dos semanas después de la exposición inicial.

La hematimetría completa puede aportar datos de utilidad en el diagnóstico. La anemia

es frecuente en AKI y por lo regular su causa es multifactorial. No depende del efecto
de AKI sola en la producción de eritrocitos porque tal efecto aislado necesita más
tiempo para manifestarse. La anemia intensa sin que exista hemorragia puede traducir
la presencia de hemólisis, mieloma múltiple o microangiopatía trombótica (como el
síndrome hemolítico-urémico o la púrpura trombocitopénica trombótica). Otros signos
de estudios de laboratorio que señalan la presencia de microangiopatía trombótica
comprenden trombocitopenia, esquistocitos en la extensión de sangre periférica,
incremento del nivel de lactato deshidrogenasa y bajo contenido de haptoglobina. La
eosinofilia periférica acompaña a veces a la nefritis intersticial, la enfermedad
ateroembólica, la poliarteritis nudosa y la vasculitis de Churg-Strauss.

La AKI a menudo ocasiona hiperpotasemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia. Sin

embargo, hiperfosfatemia intensa junto con hipocalcemia sugiere rabdomiólisis o el
síndrome de lisis tumoral. En la rabdomiólisis aumentan las concentraciones de
creatina fosfocinasa y ácido úrico sérico en tanto que en el síndrome de lisis tumoral,
las concentraciones de creatinacinasa son normales o muestran un mínimo
incremento y hay aumento extraordinario en el nivel de ácido úrico sérico. La
desigualdad aniónica puede incrementarse con uremia de cualquier origen, como
fosfatos, y puratos, sulfatos y uratos. La coexistencia de un incremento de las
desigualdades aniónica y la osmolal puede sugerir intoxicación por etilenglicol, que
también puede ocasionar cristaluria de oxalato. La desigualdad aniónica pequeña
aporta un dato hacia el diagnóstico de mieloma múltiple por la presencia de proteínas
catiónicas no cuantificadas. Las hematimetrías son útiles para el diagnóstico de
glomerulonefritis y vasculitis e incluyen disminución de las concentraciones de
complemento y cuantificaciones altas de anticuerpos antinucleares (ANA, antinuclear
antibodies); anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos (ANCA, antineutrophilic
cytoplasmic antibodies), anticuerpos contra la membrana basal glomerular
(AGBM,antiglomerular basement membrane) y crioglobulinas.

■ VALORACIÓN RADIOLÓGICA

En el diagnóstico diferencial de AKI hay que incluir siempre la posibilidad de AKI

posrenal porque el tratamiento por lo común genera buenos resultados y se instituye
tempranamente. El simple sondeo vesical puede descartar la posibilidad de
obstrucción uretral. Se emprenderá un estudio imagenológico de las vías urinarias con
ecografía renal o tomografía computarizada para buscar alguna obstrucción en sujetos
con AKI, salvo que se advierta la posibilidad de otra entidad en el diagnóstico. Entre
los signos de obstrucción están la dilatación del sistema colector y la
hidroureteronefrosis. Puede estar presente la obstrucción sin anormalidades
radiológicas en casos de agotamiento volumétrico, fibrosis retroperitoneal,
encapsulación con el tumor y también en la fase temprana de la obstrucción. Si el
clínico no ceja en su intento de detectar la obstrucción a pesar de tener ante sí
imágenes normales, habrá que practicar la pielografía anterógrada o retrógrada. El
estudio imagenológico también aporta datos útiles adicionales respecto al tamaño del
riñón y su carácter ecógeno lo cual será útil para diferenciar entre las formas agudas y
crónicas de nefropatía. La nefromegalia observada en tales estudios sugiere la
posibilidad de nefropatía diabética, nefropatía por VIH, enfermedades infiltrantes o en
ocasiones nefritis intersticial aguda. Los procedimientos imagenológicos en vasos
pueden ser útiles si se sospecha obstrucción venosa o arterial, pero nunca se olvidará
el posible peligro que conlleva la administración de medio de contraste. Será mejor no
realizar resonancia magnética con fármacos de contraste a base de gadolinio, en
casos de lesión renal aguda grave por la posibilidad de inducir fibrosis nefrógena, una
complicación rara pero grave que surge más a menudo en sujetos con nefropatía
terminal.

■ ÍNDICE DE INSUFICIENCIA RENAL

Se han utilizado algunos índices para diferenciar entre la hiperazoemia prerrenal y AKI
intrínseca cuando hay deficiente función de los túbulos. La disminución en el flujo
tubular y un mayor reciclado de urea que se observan en la hiperazoemia prerrenal
pueden ocasionar un incremento desproporcionado de BUN en comparación con lo
que se observa con la creatinina. Sin embargo, no hay que olvidar otras causas de
incremento desproporcionado de BUN como hemorragia en la zona superior del tubo
digestivo, hiperalimentación, mayor catabolia tisular y corticoterapia.

La excreción fraccionada de sodio (FeNa) es la porción de la carga del referido

elemento filtrada que los túbulos resorben y es un índice de la capacidad de los
riñones para resorberlo, así como los factores endógenos y exógenos administrados
que alteran la resorción tubular. Tal excreción en sí, depende de la ingesta de sodio,
del volumen intravascular efectivo, de la filtración glomerular y de que estén intactos
los mecanismos de resorción tubular. En el caso de la hiperazoemia prerrenal la FeNa
puede estar por debajo de 1%, lo cual sugiere una resorción ávida de los túbulos por el
sodio. En individuos con CKD, el hecho de que la FeNa exceda significativamente 1%
puede acaecer a pesar de todo y del estado prerrenal. La FeNa también puede
rebasar el 1% a pesar de hipovolemia causada por diuréticos. Las cifras bajas de
FeNa suelen surgir en la glomerulonefritis (y otros trastornos) y, en consecuencia, es
mejor no aceptar tal dato confiadamente como prueba de hiperazoemia prerrenal.

Por todo lo expuesto, la cifra baja de FeNa sugiere que hay un consumo eficaz del
volumen intravascular aunque no equivale con certeza a ella y no deberá ser utilizada
como única información que oriente en la fluidoterapia. La reacción de la micción a la
administración de soluciones de cristaloides o coloides puede tener utilidad
diagnóstica y terapéutica en la hiperazoemia prerrenal. En caso de AKI de origen
isquémico la cifra de FeNa suele rebasar el 1%, y ello se debe al daño tubular y la
incapacidad resultante para resorber sodio. Sin embargo, algunas causas de AKI por
isquemia y por nefrotoxinas pueden tener como manifestación inicial la cifra de FeNa
por debajo de 1% e incluye la septicemia (a menudo en el comienzo de la evolución),
la rabdomiólisis y la nefropatía por medio de contraste.

La capacidad de los riñones para concentrar la orina depende de muchos factores y en

particular de la función tubular satisfactoria en múltiples regiones de dichas vísceras.
En aquella persona que no recibe diuréticos y cuya función renal basal es satisfactoria,
la osmolalidad de la orina puede ser mayor de 500 mosm/kg de peso en la
hiperazoemia prerrenal, dato compatible con un gradiente medular intacto y mayores
concentraciones de vasopresina sérica que origina resorción de agua, con lo cual la
orina se concentra. Sin embargo, en ancianos y personas con CKD puede haber
defectos de concentración iniciales, de modo que la cifra de osmolalidad urinaria no
resulta fiable en muchos casos. La pérdida de la capacidad de concentración es
frecuente en AKI séptica o isquémica, con lo cual la osmolalidad de la orina disminuye
a menos de 350 mosm/kg, aunque no es un hallazgo específico.

■ BIOPSIA DE RIÑÓN

Si con base en el contexto clínico, datos de exploración física y de estudios de

laboratorio no se identifica la causa de AKI, habrá que pensar en la biopsia de riñón.
Los resultados de esta técnica pueden aportar información diagnóstica y pronóstica
definitiva respecto a las formas aguda y crónica de la nefropatía. El método se utiliza
más a menudo en AKI cuando el clínico sospecha que no son posibles la
hiperazoemia prerrenal, la AKI posrenal y la AKI isquémica o nefrotóxica, y habrá que
pensar en otras entidades diagnósticas como glomerulonefritis, vasculitis, nefritis
intersticial, riñón con mieloma, HUS y TTP y disfunción del aloinjerto. La toma de tejido
renal para biopsia se acompaña del peligro de hemorragia que puede ser intensa y
poner en peligro la vida y la viabilidad del riñón en sujetos con trombocitopenia o una
coagulopatía.

■ BIOMARCADORES NUEVOS

El nivel de nitrógeno ureico en sangre y de creatinina constituye biomarcadores

funcionales de la filtración glomerular y no de daño hístico; por tal razón quizá no sean
tan útiles en el diagnóstico de lesión real del parénquima renal. Las dos variables
también aumentan con lentitud relativa después de daño renal. Se han estudiado
nuevos biomarcadores de lesión de riñones y son muy promisorios para el diagnóstico
temprano y preciso de AKI. La molécula-1 de lesión renal (KIM-1, kidney injury
molecule-1) es una proteína transmembranaria de tipo 1 expresada abundantemente
en células de la porción proximal del túbulo, lesionadas por isquemia o nefrotoxinas
como el cisplatino. La molécula mencionada no es expresada en cantidades
apreciables en caso de no haber lesión tubular ni en tejidos extrarrenales; su
participación uncional en cuestión puede ser conferir propiedades fagocíticas a las
células tubulares y permitirles que eliminen restos celulares del interior de los túbulos
después de lesión de riñones. La molécula-1 también puede ser detectada en la orina
poco después de ocurrida una lesión isquémica o nefrotóxica y por esa razón se
puede cuantificar fácilmente como biomarcador en la situación clínica. La lipocalina
vinculada con la gelatinasa de neutrófilos (NGAL, neutrophil gelatinase associated
lipocalin) (conocida también como lipocalina-2 o siderocalina) es otro biomarcador
importante que permite identificar AKI. La NGAL fue identificada originalmente como
proteína en gránulos de neutrófilos de seres humanos. La lipocalina en cuestión
también se une a complejos sideróforos y hierro y puede tener efectos histoprotectores
en el túbulo proximal. Después de inflamación y de lesión renal aumenta
extraordinariamente la cantidad de NGAL y se detecta en el plasma y en la orina en
término de 2 h de la AKI vinculada con la circulación extracorporal. Otros marcadores
de lesión, en estudio en un intento de mejorar la identificación temprana de lesión y
anticipar la culminación de AKI, se incluyen en el cuadro 279-2.

COMPLICACIONES

El riñón es un órgano indispensable en el control homeostático del estado volumétrico,

la presión arterial, la composición de electrólitos del plasma y el equilibrio acidobásico
y también para la excreción de productos nitrogenados y de desecho de otro tipo. Por
todo lo expuesto, son proteiformes las complicaciones que surgen con AKI y dependen
de la gravedad de tal entidad clínica y otros cuadros coexistentes. La AKI leve o
moderada puede no generar absolutamente síntomas, en particular en los comienzos
de su evolución.

 UREMIA
Un signo definitorio de la AKI es la acumulación de productos nitrogenados de
desecho o catabolia que se manifiestan por una mayor concentración de BUN. La
presencia del propio BUN indica toxicidad directa de poca intensidad en
concentraciones menores de 100 mg/100 ml. En concentraciones mayores pueden
surgir cambios del estado psíquico y complicaciones hemorrágicas. Otras toxinas
que el riñón elimina bajo condiciones normales pueden ser las que causen el
complejo sintomático conocido como uremia. Se han identificado definitivamente
otras pocas toxinas urémicas posibles. La correlación que guardan las
concentraciones de BUN y SCr y síntomas urémicos es muy variable y ello se debe
en parte a diferencias en los índices de generación de urea y creatinina de una
persona a otra.

 HIPERVOLEMIA E HIPOVOLEMIA
La expansión del volumen extracelular es una complicación grave de AKI oligúrica
y anúrica, al disminuir la excreción de sodio y de agua. Los resultados pueden ser
incremento ponderal, edema en zonas declives, mayor tensión venosa yugular y
edema pulmonar; este último puede ser mortal. El edema pulmonar también
aparece por sobrecarga volumétrica y hemorragia en síndromes
pulmonares/renales. La AKI también puede inducir o exacerbar la lesión pulmonar
aguda que se caracteriza por mayor permeabilidad vascular e infiltración del
parénquima pulmonar por células de inflamación. La recuperación en casos de AKI
en ocasiones se acompaña de poliuria; si ésta no es tratada, puede causar
consumo volumétrico notable. La fase poliúrica de la recuperación puede depender
de la diuresis osmótica por urea retenida y otros productos de catabolia, así como
retraso de la recuperación de las funciones de resorción tubular.

 HIPONATREMIA
La administración excesiva de soluciones hipotónicas de cristaloides o isotónicas
glucosadas puede ocasionar hipoosmolalidad e hiponatremia, las cuales, si son
graves, originan anormalidades neurológicas, incluidas convulsiones.

 HIPERPOTASEMIA
Las anormalidades en la composición de electrólitos del plasma pueden ser leves
o amenazar la vida. A menudo la hiperpotasemia constituye la complicación más
temible de AKI; la de grado intenso es particularmente frecuente en la
rabdomiólisis, la hemólisis y el síndrome de lisis tumoral, por liberación del potasio
del interior de las células lesionadas. El potasio altera el potencial de membrana de
células y tejidos cardiacos y neuromusculares. La debilidad muscular puede ser
una manifestación de hiperpotasemia. La complicación más grave del exceso de
dicho ion proviene de sus efectos en la conducción cardiaca, que culminan en
arritmias que pueden ser letales.

 ACIDOSIS
La acidosis metabólica que suele acompañarse de incremento de la desigualdad
aniónica es frecuente en AKI y complica todavía más el equilibrio acidobásico y de
potasio en personas con otras causas de la acidosis e incluyen septicemia,
cetoacidosis diabética o acidosis respiratoria.
  HIPERFOSFATEMIA E HIPOCALCEMIA
La AKI puede ocasionar hiperfosfatemia, particularmente en sujetos con una
intensa catabolia o en aquellos con AKI por rabdomiólisis, hemólisis o síndrome de
lisis tumoral. El depósito metastásico de fosfato de calcio puede causar
hipocalcemia. La hipocalcemia vinculada con AKI puede también aparecer por
perturbaciones en el eje de vitamina D-paratiroides. La hipocalcemia suele ser
asintomática; a veces origina parestesias peribucales, calambres musculares,
convulsiones, espasmos carpopedales y, en el electrocardiograma, prolongación
del intervalo QT. Es necesario corregir las concentraciones de calcio por el grado
de hipoalbuminemia, si la hubiere, o valorar en forma seriada las concentraciones
de calcio ionizado. La hipocalcemia leve y asintomática no necesita tratamiento.

 HEMORRAGIAS
Las complicaciones hematológicas de AKI comprenden anemia y hemorragia, y
ambos cuadros son exacerbados por entidades patológicas coexistentes como la
septicemia, las hepatopatías y la coagulación intravascular diseminada. Los
efectos hematológicos directos de la uremia por AKI incluyen disminución de la
eritropoyesis y disfunción plaquetaria.

 INFECCIONES
Las infecciones constituyen un factor desencadenante frecuente de AKI y es una
complicación temible de tal problema. En la nefropatía terminal se ha descrito la
disminución de la inmunidad del hospedador y pudiera ser un factor que intervenga
en AKI grave.

 COMPLICACIONES CARDIACAS
Las principales complicaciones cardiacas de AKI son arritmias, pericarditis y
derrame pericárdico.

 DESNUTRICIÓN
La AKI es un cuadro intensamente hipercatabólico, por tanto, una complicación
grave es la desnutrición.

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

El tratamiento de personas con AKI o el riesgo de presentarla varía con la causa

primaria (cuadro 279- 3). Algunos principios son válidos para todas las formas de la
enfermedad. Son de máxima importancia factores como la optimización de la
hemodinámica, la corrección de desequilibrios hidroelectrolíticos, la interrupción del
uso de fármacos nefrotóxicos y el ajuste de dosis de los medicamentos administrados.

En el caso de algunas causas frecuentes de AKI, como septicemia y ATN isquémica,

no se cuenta con tratamiento específico alguno una vez consumada la lesión, pero se
necesita prestar atención meticulosa para el apoyo clínico del paciente hasta que la
AKI (si existe) desaparece. El riñón posee una extraordinaria capacidad de
regeneración incluso después de AKI grave que obligó a diálisis. Sin embargo, algunos
enfermos con dicha lesión no se recuperan plenamente y terminan por ser
dependientes de la diálisis

 Hiperazoemia prerrenal
La prevención y tratamiento de la hiperazoemia prerrenal obliga a la optimización del
riego por riñones. La composición de la fluidoterapia de reposición debe centrarse en
el tipo de líquidos perdidos. La pérdida aguda y grave de sangre debe ser tratada con
concentrados eritrocíticos. Se recurrirá en casos de hemorragia menos grave o
pérdida del plasma en el caso de quemaduras y pancreatitis a soluciones isotónicas de
cristaloides, de coloides o de ambos tipos. Las soluciones de cristaloides son menos
caras y tal vez tengan igual eficacia que las de coloides. Se ha señalado que los
cristaloides son preferibles a la albúmina en casos de lesión craneocerebral
traumática.

Conviene utilizar la solución isotónica de cristaloides (como la solución salina al 0.9%)

o de coloides para reanimación volumétrica en la hipovolemia profunda, en tanto que
bastaría la solución hipotónica de cristaloides (como la solución salina al 0.45%) en la
hipovolemia menos grave. La administración
excesiva de cloruro en la solución salina al 0.9%
puede causar acidosis metabólica
hiperclorémica.

Si surge la preocupación de que hay acidosis

metabólica, será conveniente utilizar soluciones
con bicarbonato (solución glucosada con 150
meq de bicarbonato de sodio). Para llevar a
nivel óptimo la función cardiaca en el caso del
síndrome cardiorrenal (como la deficiencia de
riego a los riñones por inadecuado gasto
cardiaco) se necesita el empleo de inotrópicos,
sustancias que disminuyan la precarga y la
poscarga, fármacos antiarrítmicos y
dispositivos mecánicos como el globo de
pulsación intraaórtica. Se necesita en ocasiones
la vigilancia hemodinámica cruenta para orientar
en el tratamiento.

 AKI intrínseca
Se han estudiado algunos fármacos pero no han
brindado beneficio alguno en el tratamiento de
la lesión tubular aguda de origen isquémico;
éstos incluyen el péptido natriurético auricular,
la dopamina en dosis pequeñas, antagonistas
de endotelina, diuréticos con acción en asa de
Henle, los antagonistas de conductos de calcio,
los antagonistas del receptor adrenérgicos alfa,
los análogos de prostaglandinas, los
antioxidantes, los anticuerpos contra las moléculas de adherencia leucocítica y el
factor insuliniforme de crecimiento y otros más. En muchos estudios han participado
pacientes de AKI establecida y grave y es posible que se haya emprendido el
tratamiento en fecha muy tardía. Los nuevos biomarcadores de lesión renal pueden
brindar la oportunidad de poner a prueba fármacos de fase más temprana de AKI.

La AKI por glomerulonefritis o vasculitis aguda puede mejorar con inmunodepresores,

plasmaféresis o ambos tipos de métodos. La nefritis intersticial alérgica por fármacos
obliga a interrumpir el uso del patógeno. Se han usado glucocorticoides pero no se
han sometido a prueba en investigación con asignación al azar, en casos en que
persiste o empeora la AKI a pesar de interrumpir el empleo del fármaco sospechoso.

La AKI causada por esclerodermia (crisis renal esclerodérmica) debe ser tratada con
inhibidores de la ACE. La reposición volumétrica temprana e intensiva es
indispensable en sujetos con rabdomiólisis que necesitan unos 10 L de solución al día.
Pueden ser beneficiosas las soluciones alcalinas (como 75 mmol de bicarbonato de
sodio agregado a solución salina al 0.45%) para evitar el daño tubular y la formación
de cilindros, pero conlleva el riesgo de que empeore la hipocalcemia. Los diuréticos
podrán utilizarse si es adecuada la reposición de líquidos, pero no es satisfactoria para
lograr índices de diuresis de 200 a 300 ml/hora. No se cuenta con tratamiento
específico contra AKI establecida en la rabdomiólisis, salvo la diálisis en casos graves
o medidas generales de sostén para conservar el equilibrio hidroelectrolítico y el riego
a tejidos. Habrá que prestar atención minuciosa al estado del calcio y del fosfato, por
la precipitación en el tejido lesionado y su liberación cuando este último cura.

 AKI posrenal
La identificación y la corrección inmediata de la obstrucción de vías urinarias pueden
yugular la aparición de daño estructural permanente inducido por estasis de la orina. El
sitio de la obstrucción es el que rige la estrategia terapéutica. El sondeo transuretral o
suprapúbico de la vejiga quizá sea todo lo que se necesite en el comienzo en el caso
de estenosis uretrales o deficiencia funcional de la vejiga. La obstrucción de uréteres
puede ser tratada con la colocación por vía percutánea, de una zona de nefrostomía o
una endoprótesis ureteral. La eliminación de la obstrucción suele ser seguida de
diuresis adecuada durante varios días. En casos raros, persiste la poliuria intensa por
disfunción tubular y obliga a veces a la administración ininterrumpida de soluciones
intravenosas y electrólitos durante un lapso particular.
 CONCLUSIONES
1. La lesión renal aguda (AKI, acute kidney injury), conocida anteriormente como
insuficiencia renal aguda, se caracteriza por la defi ciencia repentina de la
función renal que origina la retención de productos nitrogenados y otros
desechos que son eliminados en circunstancias normales por los riñones.

2. En ocasiones es el resultado de una disminución en la irrigación del riñón

(insuficiencia prerrenal), trastornos que alteran las estructuras dentro de los
riñones (insuficiencia intrarrenal) o trastornos que interfieren con la eliminación
de la orina desde el riñón (insuficiencia posrenal).

3. En el caso de algunas causas frecuentes de AKI, como septicemia y ATN

isquémica, no se cuenta con tratamiento específico alguno una vez consumada
la lesión, pero se necesita prestar atención meticulosa para el apoyo clínico del
paciente hasta que la AKI (si existe) desaparece. El riñón posee una
extraordinaria capacidad de regeneración incluso después de AKI grave que
obligó a diálisis. Sin embargo, algunos enfermos con dicha lesión no se
recuperan plenamente y terminan por ser dependientes de la diálisis
 BIBLIOGRAFIA
1. Longo D, et all. Harrison principios de medicina interna. Vol 2. 18ed. México: Mc
Graw-Hill- Interamericana; 2012. p, 2307

2. C. Rozman, F. Cardellach. FARRERAS/ ROZMAN- Medicina Interna.17ed.

España: ELSEVIER. p. 809.
3. MEDIGRAPHIC. México: Dr. Raúl Carrillo Esper, Dr. Jesús Fernando Castro Padilla, Oct.-Dic.
2009. Escala RIFLE. Fundamentos y su impacto en el diagnóstico, pronóstico y manejo de la
lesión renal aguda en el enfermo grave (Nª pag. 4).
http://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti-2009/ti094i.pdf
4. BIOMED CENTRAL. Australian: Ravindra L Mehta, John A Kellum,
Sudhir V Shah, Bruce A Molitoris, Claudio Ronco, David G Warnock,
Adeera Levin and, 1 March 2007. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to
improve outcomes in acute kidney injury.
http://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/cc5713
ANEXOS