Hemato Onco GKZ

NEUTROPENIA FEBRIL
Daniel Ernst
Introducción: la neutropenia en contexto de un paciente febril, se da principalmente en pacientes

oncológicos, que dado un tratamiento con quimioterapia sufren bajas significativas de sus defensas,
especialmente de inmunidad celular, favoreciendo el desarrollo de infecciones oportunistas.
Definición y diagnóstico: requiere 2 condiciones.

1. Fiebre >38 en 2 ocasiones (separadas por 1 hora) ó >38.5 en una ocasión
2. Neutropenia absoluta severa (<500).
Microbiología: depende de la epidemiología local

− Bacterias: los bacilos Gram (-) son hoy los más frecuentes (E.coli, Klebsiella, Enterobacter y
Pseudomonas). Aumento progresivo de Gram (+)
− Hongos: los hongos que más afectan a estos pacientes son Candida y Aspergillus (juntos 80%).
− Virus: son infrecuentes como causa de NF, pero se describe a virus herpes (VHS) y varicela zoster
(VVZ), no asi CMV.
− Parásitos: las parasitosis son muy rara vez causa de NF.
Clínica: el paciente es usualmente un paciente oncológico, en quimioterapia, que característicamente lleva

a la neutropenia en alrededor de 7 a 10 días. El paciente generalmente no presenta síntomas de
focalización infecciosa y en el caso de presentarlo, suele ser oligosintomático. Los sistemas más
frecuentemente afectados son:
− Piel: piodermias (ectima gangrenoso por P.aeruginosa), embolías sépticas, exantemas virales.
− Sangre: bacteremias en relación a mucositis y CVC (S.aureus y coag (-), Enterobacterias)
− Respiratorio: neumonías
− Digestivo: mucositis, esofagitis, hepatitis, tiflitis
− SNC: no!
Laboratorio: no hay laboratorio específico. Debe hacerse laboratorio para monitorizar el estado interno
general, parámetros infecciosos, hemocultivos y radiografía de tórax. Si el paciente tiene síntomas o
signos que indiquen focalización, debe profundizarse el estudio acorde a eso. En algunos centros se
prefiere comenzar con Scanner de tórax, ya que en la mayoría de los casos debe realizarse posteriormente.
Clasificación: las NF pueden clasificarse según el riesgo que tiene para el paciente y con la oportunidad
de hacerse el tratamiento vía oral de manera ambulatoria. Sin embargo, lo más frecuente es asumir que
todo paciente que presente NF es grave y debe tratarse hospitalizado.
Manejo: el manejo de la NF se sigue de acuerdo a algoritmos establecidos internacionales.

1. Cuidado general: el paciente debe estar idealmente en pieza aislada (no es requisito), sin plantas.
No requiere aislamiento respiratorio. Se deben usar las precauciones universales y el paciente
debe recibir higiene estricta. Los alimentos deben ser cocidos.
2. Tratamiento Antibiótico: se comienza en todo paciente con antibioterapia empírica. Si al
comienzo el paciente tiene focalización infecciosa, el tratamiento debe ser dirigido, sin ser menor
al tratamiento empírico. Los antibióticos de elección deben estar basados en la literatura y la
epidemiología local.
• Ej: Ceftazidima + Amikacina, cubriendo siempre bacilos Gram negativos y en especial a
Pseudomonas (doble cobertura).
• Alternativas: Cefepime (monoterapia o asociada a aminoglicósido), Carbapenémicos en
monoterapia.
• Si existe sospecha de infección por Staphylococcus (mucositis, CVC) debe incluirse
Vancomicina.
3. Evaluación de respuesta a tratamiento: debe ser diaria con control de temperatura, hemograma con
recuento diferencial, plaquetas y PCR. Se considera favorable con >48 horas afebril y RAN >500
(o en alza), pudiendo completarse tratamiento al menos por 7 días. En todo el resto de los casos, es
desfavorable y en este caso debe reevaluarse para buscar foco clínico infeccioso diario y agregar
Vancomicina al 3 día si no estuvo desde el comienzo.
4. Tratamiento Antifúngico: al séptimo día, si la evolución no ha sido favorable, se sugiere agregar
tratameinto antifúngico, previa reevaluación completa de exámenes de laboratorio y cultivos,
incluyendo búsqueda de infecciones por hongos (cultivo de hongos en expectoración, tinción
blanco calcoflúor, galactomanana, etc. Debe siempre cubrirse empíricamente a Candida y
Aspergillus. Ej: Voriconazol. Por recursos, es aceptada Anfotericina B.
Profilaxis: en caso de paciente en el que se espera neutropenia <100, NF >10 días, mucositis severa
(grado III), tratamientos antibióticos de amplio espectro prolongados y exposición a factores de riesgo,
está indicada la profilaxis primaria antibacteriana. Ej: Ciprofloxacino. No está indicada la profilaxis
antifúngica.
LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA

Daniel Ernst
Introducción: corresponde a la proliferación descontrolada de la célula madre mielógena o de

progenitores de neutrófilos, perteneciendo así al grupo de los desórdenes mieloproliferativos crónicos. Se
caracteriza especialmente por distinguirse la translocación (9:22) llamada Cromosoma Philadelphia (cPh).
Tiene una incidencia de 1-2/100.000 al año.
Factores de Riesgo: exposición a radiación ionizante.
Clínica: paciente promedio de 50 años al diagnóstico, discretamente más frecuente en hombres. La

enfermedad tiene 3 fases: la primera es crónica con proliferación de neutrófilos (también eosinófilos y
basófilos) de manera relativamente controlada y es donde está el 85% de los pacientes al momento del
diagnóstico; la fase acelerada cuando la producción granulocítica se hace de difícil manejo con
mielosupresores; por último la fase blástica, en que se produce una crisis de producción de blastos de
escasa diferenciación, llevando a una leucemia aguda. La fase crónica además se caracteriza por
leucocitosis significativa con desviación a izquierda.
− Asintomáticos (20-50%): hallazgo en exámenes de rutina
− CEG, fatigabilidad, sudoración y baja de peso
− Signos de insuficiencia medular: principalmente sangrados y equimosis por disfunción plaquetaria
− Esplenomegalia, hépatomegalia y adenopatías. Pueden ser dolorosas por crecimiento acelerado
y/o infartos
− Mielofibrosis variable y diferentes grados de hematopoyesis extramedular
− Artritis gotosa por sobreproducción de ácido úrico
Laboratorio: el hemograma puede mostrar leucocitosis >100.000 (60%) con desviación izquierda, anemia
(50%) y trombocitosis (20%, rangos: 600.000 – 700.000). Ocasionalmente también monocitosis. El
aspirado de MO suele no ser característico. Se puede determinar la actividad de FA leucocitaria, que
estaría disminuida a diferencia de infecciones.
Diagnóstico: requiere necesariamente de 3 pilares: en clínica compatible, hemograma característico y
demostración de cPh por técnicas moleculares o alguno de sus productos.
Fases:
− Fase acelerada: 10-19% blastos periféricos o en MO, basofilos periféricos ≥ 20%, plaquetas
<100,000 sin tto o >1,000,000 con tto, esplenomegalia progresiva, leucocitosis periférica en
aumento refractaria a tratamiento, nueva alteración citogenética pese a tratamiento
− Fase blástica: >20% blastos periféricos o >30% blastos en MO; cloromas, sd. Sweet.
Pronóstico: normalmente se describe sin tratamiento, sobrevida media de 3-5 a en fase crónica, 18 meses
en fase acelerada y 6 meses en crisis blástica. En crisis blástica aumenta al doble con tratamiento.
Factores independientes de mal pronóstico son: >50% blastos al diagnóstico, ciertas alteraciones
citogenéticas (cPh es buen pg). Hay varios scores, siendo el de Sokal el más usado, que determina el pg
según el tamano del bazo, el % de blastos y el recuento plaquetario.
Tratamiento: depende de la fase de la enfermedad y de las características del paciente. En general hay 3
principios:
− Tratamiento curativo: transplante alogénico de médula ósea (TMO)
− Tratamiento de control: inhibidores de tirosin kinasa (imatinib), de elección en fase crónica o
acelerada inicial
− Tratamiento paliativo: quimioterapia mieloablativas
LINFOMAS
Daniel Ernst
Introducción: corresponden a transformaciones neoplásicas de células precursoras de linfocitos, en tejidos

donde reciden normalmente estos, principalmente ganglios linfáticos. Se distinguen 2 tipos principales,
que corresponden escencialmente a enfermedades distintas: Linfoma de Hodgkin (LH) y Linfoma de No
Hodgkin (LNH).
1. Linfoma No Hodgkin:
Incluye varias enfermedades malignas linfoproliferativas de comportamiento, tratamiento y pronóstico

distinto. En general la incidencia aumenta con la edad, con peak 50-70 años. Hombres > mujeres. Causa
5% muerte por cáncer. Ha habido aumento en la incidencia en pacientes jóvenes, en relación con SIDA.
Patogenia:
- Agentes infecciosos: H.pilory: linfoma gástrico, EBV: linfoma de Burkitt; HTLV1: linfoma de células T
del adulto; Virus simiano 40 (SV40) 40% de LNH; VHC; Herpes 8: Linfomas de efusión y Enf
Castelmann. Borrelia bergdorferi.
- Inmudeficiencia: Sd. Wiscott-Aldridge, Sd. Linfoproliferativo por EBV asociado a cromosoma X, Sd

Duncan. VIH el riesgo es 90-100 veces mayor. En post-transplantados 25-50 veces.
- Enfermedades Autoinmunes: Sd. Sjörgen, LES, AR, Tiroiditis de Hashimoto y enfermedad celíaca
promueven el desarrollo de tejido linfoide asociado a mucosas (MALT) y aumento del riesgo de LNH de
células B.
- Agentes químicos y físicos: radiaciones intensas y QMT (agentes alquilantes).
Clasificación:
- La WHO las clasifica según origen: Células B o Células T y para cada uno, los separa como originados
de células precursoras o células maduras. Así se distinguen en total 27 tipos de LNH
- La OMS/REAL según agresividad: indolentes de células B, indolentes de células T, agresivos y
altamente agresivos, lo que lleva a los 27 tipos anteriores a grupos de comportamiento similar para
optimizar desiciones de manejo y pronóstico.
Clínica:
Adenopatías (66%) y Síntomas B (40%), más frecuentes en agresivos y en compromiso extranodal y
hepático.
Compromiso extranodal (25% inicial – hasta 50% al final), más común es el tracto GI y luego piel.
Compromiso de MO (30-50%), más común en indolentes.
Masa mediastínica (20%)
Compromiso de anillo de Waldeyer
Linfoma del SNC primario (1%), comúnmente compromete ojo.
Otros: ascitis quilosa, hepatomegalia, compromiso periorbitario, compromiso de testículos, riñon, y
hueso (agresivos),
Complicaciones: Compresión ME, Taponamiento, Hipercalcemia, Meningitis linfomatosa y/o masa en
SNC, Sd. de hiperviscosidad , hemólisis AI severa y/o PTI, hiperuricemia y sd lisis tumoral. Sd vena cava
superior o inferior.
Laboratorio:
Hemograma completo: alterado 50% casos; ocasionalmente leucemización (LLC)
Función hepática y renal, LDH, albúmina, Calcio, ELP y ac úrico, EFP plasmáticas, buscar VIH, VHC,
VHB
Marcadores tumorales: -2 microglobulina y LDH
Estudio inmunológico y molecular: citometría de flujo, inmunofenotipo y citogenética.
Imágenes: Rx de tórax, TAC Abdomen y pelvis
Si síntomas neurológicos: RM cerebro, siempre en inmunosupresión.
Estudio óseo sólo a sintomáticos. Lesiones osteolíticas en no hodgkin, osteoblasticas en LH.
PET: buena herramienta de evaluación de agresividad y respuesta a tratamiento. PET/CT mejor aún.
Pronóstico: score IPI (international prognostic index) en agresivos y FLIPI para folicualres y del manto:
de acuerdo a edad, LDH, performance status, etapa Ann Arbor, anemia y sitios extranodales. Linfocitos >
1000.
Tratamiento: según agresividad...

- Indolentes: QMT estándar suele no ser curativa. La mayoría tiene buen pronóstico y sobrevida media de
9 años. Rituximab es efectivo como tratamiento inicial. Transplante de MO alogénico o autólogo.
- Linfoma del manto: QMT (CHOP), sobrevida media de 3 años. Eventualmente con Rituximab.
- Agresivos: RDT si localizados, QMT (CHOP), Rituximab. QMT en altas dosis más transplante autólogo
de stem-cells.
- Altamente agresivos: QMT intensiva sola o junto con transplante autólogo. Alentuzumab (anti CD52).
- Linfomas extranodales: se tratan como locales agresivos.
2. Linfoma de Hodgkin:
Se caracteriza por células de Reed-Sternberg. La mayoría de origen B. Incidencia de 2,7 por 100000
hab/año.
Patogenia: mutaciones o desbalances cromosómicos que llevan a expansión clonal de una célula .
Activación de NfkB e inactivación de FAS.
Factores de riesgo: neoplasias, uso de QMT y RDT, inmunosupresión, VIH, historia familiar
Clasificación (REAL)
1. Clásico LH: Esclerosis nodular (70%), Celularidad mixta, Rico en linfocitos, Depleción
linfocítica)
2. No clásico: LH predominio linfocitario nodular
Clínica:
Ademopatía no dolorosa (70%), usualmente cervical o supraclavicular. Buscar en mediastino (60%)
Síntomas B
Dolor inducido por alcohol
Prurito (15%).
Otros: Sd Vena cava superior, Sd nefrótico por cambios mínimos (paraneoplasico). Fiebre de Pel-Ebstein,
síntomas neurologicos paraneoplasicos (corea, encefalitis limbica). Hipercalcemia (por aumento de VitD)
Estudio y Diagnóstico: el diagnóstico se hace con biopsia de tejido compatible

- TAC de tórax, abdomen y pelvis.
- Imágenes de cuello
- Biopsia de MO si síntomas B, estadío avanzado o citopenias
- Hemograma y VHS (eosinofilia)
- Pruebas hepáticas, función renal, FA, Calcio, Albumina
Etapificación Ann Arbor: para LH como para LNH

- Etapa I: Compromiso de una región ganglionar o un órgano extralinfático.
- Etapa II: Compromiso de 2 ó más regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma o compromiso
localizado de un órgano extralinfático y 1 ó más regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma.
- Etapa III: Regiones ganglionares en ambos lados del diafragma, posiblemente con compromiso local del
bazo, sitio extranodal o ambos.
- Etapa IV: Compromiso de 1 ó más órganos extranodales, como MO o hígado, con o sin compromiso
ganglionar.
Pronóstico: score IPS según: albumina baja, hombre, anemia, etapa IV, edad > 45, GB > 15000,
linfocitos < 600. Tener síntomas B independiente. Los de celularidad mixta y depleción linfocitaria tienen
peor pronóstico.
Tratamiento
- RDT en etapas tempranas (I y II)
- QMT asociada a RDT en etapas tempranas o sola en avanzadas (III y IV). Esquemas ABVD o MOPP
- Rituximab en casos específicos
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA CRÓNICA

Daniel Ernst
Introducción: corresponde a un trastorno linfoproliferativo crónico. Se debe comprender como una forma
de presentación diferente de linfoma no hodgkin, pues en la clasificación OMS, la LLC se comprende
como la misma enfermedad que el linfoma linfocítico de células pequenas. Es la leucemia más frecuente
en países occidentales, con incidencias 15/100.000.
Clínica: la edad promedio es de 70 años, pero puede presentarse en amplio rango de edades al
diagnóstico. Afecta 1.7 veces más frecuentemente a hombres. No se reconocen factores de riesgo
conocidos.
− Asintomáticos (25%): hallazgo en exámenes de rutina
− Síntomas B (5-10%)
− Adenopatías (85%), esplenomegalia (50%), hépatomegalia (15%).
− Puede comprometer cualquier ocupación normal de linfocitos (ej: anillo de Waldeyer)
− Piel: cutis de leucemia, infecciones, equimosis, pénfigo paraneoplásico, etc (<5%)
− Glomerolonefritis membranoproliferativa: descrito como fenómeno paraneoplásico
− PTI secundario
Laboratorio: el hemograma puede mostrar leucocitosis >100.000 (30%) por linfocitosis, anemia (30%) y
trombopenia (15%). Debe solicitarse TAC de cuerpo para evaluar masas sugerentes de acumulaciones
linfocotarias. La biospia de MO no es necesaria para el diagnóstico, pero aporta datos pronósticos. En
LLC >30% de células son linfoblastos y linfocitos. Coombs puede ser positivo hasta 35%, con anemia
hemolítica autoinmune hasta 10%
Diagnóstico: sospecha frente a leucocitosis absoluta de causa no reactiva sostenida en el tiempo (no
definido cuanto). Criterios:
− Linfocitosis absoluta >10.000 (>5.000 si citogenética accesible)
− MO normal o hiperplásica, con >30% de células de serie linfocitaria
− Si linfocitosis >5.000 y <10.000, inmunofenotipo compatible
Pronóstico: se considera una enfermedad incurable, en general de larga sobrevida espontanea (10 a).
Tratamiento: se ofrece a pacientes con alta carga tumoral, síntomas B, con infecciones a repetición o
enfermedad avanzada. Dado el mal pronóstico, pero con larga sobrevida, se sugiere que pacientes que
requieran tratamiento, se sometan a protocolos experimentales.
− Tratamiento curativo: no existe
− Tratamiento de control: quimioterapia a base de análogos de purinas (fludarabina), solo o
combinado con Rituximab y/o Ciclofosfamida. La elección del esquema depende de las
condiciones del paciente y de la experiencia local.
ANEMIA FERROPRIVA
Daniel Ernst
Fisiología: el fierro (Fe) se absorbe en el duodeno, 10-20% respecto de la ingesta. La absorción aumenta
en presencia de ácidos, citrato y ascorbato; disminuye con aclorhidria, ingesta de té, leche, huevo,
quinolonas y fosfatos. La Transferrina es la molécula que liga Fe en el intestino. El exceso de Fe se
acumula como Ferritina en el sistema retículo endotelial (SRE).
Historia Natural: en orden
5. Depleción de las reservas de Fe en el SRE sin anemia
6. Eritropoiesis anormal (microcitosis e hipocromía)
7. Anemia (puede acompañarse de trombocitosis)
Manifestaciones Clínicas:
8. Síntomas: fatiga, palidez, picca (hielo, arcilla, tomate)
9. Hemograma: anemia, microcitosis, hipocromía, trombocitosis
10. Otros: glositis, estomatitis, gastritis atrófica, signo de plummer-vinson (en EDA), coiloniquia,
demencia
Etiología:
3. Pérdidas GI: 40% alta – 3% intestino delgado – 22% colon – 34% no identificable
4. Pérdidas No GI: sangrado genitourinario, hemólisis intravascular, sangrado pulmonar
(hemosiderosis, bronquiectasias), pérdidas externas repetidas (donante, postquirúrgico)
5. Utilización excesiva Fe: administración exógena de EPO
6. Pérdidas fisiológicas: menstruación, embarazo y lactancia
7. Ingesta reducida: malabsorción (Enf Celiaca), Post Gastrectomía o resección intestinal
significativa, aclorhidria, uso crónico de IBP.
Diagnóstico:
11. Clínica + Hemograma: sospecha frente a anemia microcítica (VCM <80) e hipocrómica
(descartando talasemia)
12. Cinética de Fe (perfil de fierro): forma indirecta, más usada.
1. Fe disminuido (<60 mcg/dl)
2. TIBC aumentada (>450 mcg/dl)
3. Saturación de Transferrina (Fe/TIBC) disminuida (<15%)  Sensibilidad 80%,
Especificidad 65%
4. Ferritina disminuida (<12 mujeres, <30 hombres ng/ml)  Sensibilidad 92%,
Especificidad 98%
5. Receptor soluble de transferrina aumentado
6. Si puede tomar solo uno elija Ferritina serica
13. Biopsia de Médula Ósea: forma directa y gold standard. Debe usarse tinción especifica para Fe.
No se usa habitualmente.
Tratamiento:
− Tratamiento de la causa es el pilar de la resolución a largo plazo
− Favorecer absorción de la ingesta de Fe
− Agregar Vitamina C (250 mg)
− Tomar Fe lejos de las comidas
− Evitar uso de IBP o antiácidos; si IBP necesarios, el Fe debe ir 2 hrs antes ó 4 hrs después
del IBP
− Suplementación de Fierro oral:
− No usar medicamentos recubiertos o de liberación prolongada (absorción proximal).
− Hay muchas preparaciones distintas de sales de Fe, siendo la más común el Sulfato
Ferroso. Lo importante, independiente de cual se use, es el contenido de Fe elemental, ej:
Sulfato Ferroso 325 mg = 60 mg Fe elem.
− La dosis diaria es 150 – 200 mg Fe elem / día; normalmente 1 comp Sulf Ferroso c/8 hrs
entre comidas
− No hay consenso de la duración del tratamiento. Usualmente es hasta normalizar
hemoglobina + 4 meses para llenar depósitos, Ferritina ( 4-6 meses de tto)
− Uso de Fierro intravenoso
− Indicado en: hemodiálisis, enfermedades inflamatorias intestinales, algunas neoplasias,
intolerancia oral
− Transfusiones de acuerdo al paciente, rara vez si es única causa de anemia.
Seguimiento:
14. Reticulocitosis aumenta al 5-7 días y es máxima a los 10 días
15. Hemoglobina aumenta 2 g/dL en 3 semanas
16. Si no hay aumento acorde a lo esperado, considerar otro diagnóstico, mala adherencia a
tratamiento (mal tolerado), pérdidas > reposición, a/hipoplasia medular, malabsorción. En estos
casos considerar suplementar vía intravenosa.
ANEMIA DE ENFERMEDADES CRONICAS

Daniel Ernst
Fisiopatología: es la anemia más frecuente de los pacientes hospitalizados. Se considera normalmente en

procesos infecciosos e inflamatorios crónicos, pero se ha visto que puede presentarse en una gran
variedad de enfermedades, incluyendo cardiopatías crónicas, politraumatizados y diabéticos. Es
multifactorial en su fisiopatología, caracterizándose por:
a. disminución de la sobrevida del GR (hiperactividad del sistema fagocítico mononuclear)
b. defecto en el metabolismo del fierro (aumento de hepcidina determinando disminución en
la absorción intestinal y retención del Fe en los macrófagos del SRE)
c. respuesta eritropoiética disminuida (más importante como mecanismo, resistencia y menor
producción de EPO, inducida por IL1 y TNF)
Manifestaciones Clínicas: síndrome anémico
8. Síntomas: fatiga, palidez, taquicardia, etc.
9. Hemograma: anemia normalmente moderada, normocítica – normocrómica (hasta 30% pueden ser
micro-hipo)
10. Otros: síntomas y signos de la(s) enfermedad(es) de base
Diagnóstico: normalmente es de exclusión
11. Clínica + Hemograma: sospecha frente a anemia moderada (Hb 10-11) normocítica normocrómica
12. Índice reticulocitario disminuido (hiporegenerativa)
13. Cinética de Fe (perfil de fierro):
1. Fe disminuido (<60 mcg/dl)
2. TIBC disminuido (<300 mcg/dl)
3. Saturación de Transferrina (Fe/TIBC) normal, distinguiéndola de anemia ferropriva
4. Ferritina elevada (por fase aguda, aquí es mal indicador de depósitos de fierro)
14. Biopsia de Médula Ósea: puede ser útil, mostrando depósitos de Fe normales o aumentados, sin
incluirse en precursores eritroides.
15. Indicadores de inflamación elevados: VHS, PCR
16. Medición de EPO plasmática no útil, escala semilogarítmica y correlación poco precisa con el
hematocrito
17. Indice Receptor soluble de Transferrina (sTrF) / Ferritina: permite excluir anemia ferropriva con
un índice >2.0, mientras que anemia por enfermedades crónicas suele tener un índice <1.0.
Diagnóstico Diferencial: muy amplio
18. IRC, hipo/hipertiroidismo, panhipopituitarismo, etc
19. Si se presenta como anemia microcítica – hipocrómica (30%), descartar anemia ferropriva,
talasemias y anemias sideroblásticas
Tratamiento:
− Tratamiento de la Enfermedad de base es el pilar de la resolución a largo plazo
− Descartar otras causas reversibles de anemia
− Sangrados crónicos
− Déficit de Fierro, Vitamina B12 o Ácido Fólico
− Suplementación con EPOrh:
− En algunas enfermedades crónicas como VIH/SIDA, Artritis Reumatoide y algunas
neoplasias
− Frente a niveles <500 mU/ml
− Aportar Fierro
− Para mantener depósitos con Saturación de Transferrina >20
− Transfundir de acuerdo a la necesidad
SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS

Daniel Ernst
Introducción: corresponden a aquellos desórdenes crónicos de la médula ósea que afectan a la serie
mieloide, que da origen a las series eritroblastica, granulocitica y trombociticaprimariamente. Se
caracterizan por la expansión clonal de un precursor multipotente que lleva a la sobreproducción de una o
varias líneas celulares. Se presentan alrededor de los 60 años, pudiendo debutar a cualquier edad. Se
clasifican en:
17. Policitemia Vera (PV)
18. Trombocitosis Escencial (TE)
19. Mielofibrosis Primaria (MFP)
20. Leucemia Mieloide Crónica (LMC), se verá por separado
Fisiopatología: múltiples alteraciones genéticas, aunque la más reconocida es la mutación de JAK2, que
está presente en prácticamente 100% de PV y 50% de TE y MFP. En LMC se reconoce el cromosoma
Philadelphia (t9:22).
Riesgo: en conjunto, presentan 2 importantes complicaciones y depende de la enfermedad primaria el
riesgo relativo para c/u.
20. Leucemia Aguda: 90% LMC (sin tto), <5% en TE. PV y MFP en rangos intermedios.
21. Trombosis/Hemorragias: principalmente en PV y TE, siendo la eritromelalgia la forma más
común de manifestación
1. Policitemia Vera: elevación aislada o no del hematocrito, en ausencia de causas secundarias.
Clínica: prurito, eritromelalgia (dolor y parestesias en manos y pies), esplenomegalia y hepatomegalia por
eritropoiesis extramedular. Puede encontrarse rubicundez, HTA y epistaxis.
Diagnóstico: A1+A2 ó A1+A3 ó A1+2B’s (cualquiera)
A1: hematocrito >25% del valor normal B2: Leucocitosis >12.000
A2: saturación arterial de O2 >91% B3: en bx de MO con hiperplasia eritroide y
A3: esplenomegalia megacariocítica
Manejo: B4: EPO plasmática disminuida
B1: Trombocitosis >400.000
− Flebotomías para Hcto <45% hombres, <42% mujeres y <36% embarazadas
− Prurito: antihistamínicos, antidepresivos IRSS, fototerapia y/o IFNalfa
− Eritromelalgia: AAS o anagrelide (inhibidor de formación de plaquetas)
− Hematopoiesis extramedular: hidroxiurea o IFNalfa No corresponde Imatinib en PV.
Seguimiento: sobrevida promedio 15-25 años. Muerte por complicaciones trombóticas o hemorrágicas.
Otras complicaciones son transformación a LMA, falla medular y anemia ferropriva.
2. Trombocitosis Escencial: es más frecuente en mujeres (2:1) y en general la sobrevida es similar a la
población general. Puede transformarse a otro SMP, con incidencias siempre menores al 5% y
específicamente <1% para LMC.
Clínica: frecuentemente asintomática, pero hasta 40% presentan síntomas vasomotores (cefalea, síncope,
mareos, dolor torácico atípico, livedo reticularis, eritromelalgia y alteraciones visuales transitorias). Estos
rara vez son peligrosos. Las complicaciones trombóticas y hemorrágicas son de mayor gravedad y
ocurren hasta un 17 y 14% respectivamente. Dependen del grado de trombocitosis y del uso de AAS o
AINE’s. Al examen físico lo más característico es la esplenomegalia (30%)
Diagnóstico: es un diagnóstico de exclusión, con los siguientes criterios diagnósticos:
− Plaquetas >600.000 o consistentemente >450.000
− MO con hiperplasia megacariocítica
− Ausencia de cromosoma philadelphia, causas reactivas de trombocitosis, anemia ferropriva, SMD
y MFP.
Manejo:
- Síntomas Vasomotores: AAS en bajas dosis (40-81 mg/día)
- Trombosis/Hemorragias: Hidroxiurea, Anagrelide, Radiofósforo o IFN de acuerdo al riesgo
estimado en cada paciente
3. Mielofibrosis Primaria: es el menos frecuente de los SMP.
Clínica: fatiga (70%) es lo más marcado, acompañada de esplenomegalia y hepatolmegalia (90 y 50%
resp, por eritropoiesis extramedular muy aumentada). Además sudoración nocturna, baja de peso y fiebre.
Puede ser asintomática (30%).
Diagnóstico: sospecha con hemograma que muestra anemia (células en lágrima) y cambios
leucoeritroblásticos (2° a mieloptisis) con grados variables de leucitosis o leucocitopenia al igual que
trombocitosis o trombocitopenia. En laboratorio complementario se ve comunmente elevación de FA, Ac
úrico y B12. Los criterios diagnósticos son un conjunto de:
− Hiperplasia y atipía megacariocítica
− Ausencia de PV, LMC y SMD
− Demostración de algún marcador clonal (JAK2)
− Leucoeritroblastosis
− Esplenomegalia palpable
− Anemia
− LDH elevado
Manejo: en ausencia de síntomas o complicaciones, no está indicado tratamiento, con sobrevida esperada
>10 años
− El único tratamiento efectivo es el Transplante alogénico de MO
− Medidas de soporte dependen del tipo y severidad de complicaciones, incluyendo: esplenectomía,
danazol y otros andrógenos, transfusiones, hidroxiurea, ag alquilantes, talidomida, prednisona,
etanercept y radioterapia paliativa.
SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS
Daniel Ernst
Introducción: es la enfermedad hematológica maligna más frecuente: se presenta en adultos 60-70 agnos.
Es de curso crónico y su complicación más importante es la progresión a leucemia aguda.
Fisiopatología: muerte por apoptosis de celulas de las tres lineas mieloides (anemia, leucopenia y
trombocitopenia), por alteración en la célula mieloide progenitora, que lleva a maduración inefectiva y a
apoptosis precoz. La médula ósea es hipercelular (por proliferación descontrolada de progenitores) o
hipocelular con displasia. Genética: no hay una alteración genética única ni característica y hasta el 40%
de los SMD no tienen alteraciones. Se acompagna de un microambiente proinflamatorio, con elevación de
TNF alfa, IL-1beta y resistencia a FAS-L. Angiogénesis aumentada por VEGF.
En el SMD de bajo riesgo, el índice de apoptosis es mayor a la proliferación de células displásicas, pero
en alto riesgo, se invierte hasta finalmente convertirse en leucemia aguda.
Factores de Riesgo: radiación, quimioterapia, benzeno, diesel, NH3, anemia aplástica.
Historia Natural: citopenias progresivas, con dependencia de transfusión. Posteriormente se agrega

sangrado fácil y suceptibilidad a infecciones frecuentes por falla medular, hasta finalmente llegar a
leucemia aguda.
Clínica: (falla medular)

− Asintomáticos 50% (hallazgo en hemograma por citopenias o monocitosis, fatiga, disnea de
esfuerzos)
− Infecciones recurrentes 30% (leucopenia o función leucocitaria alterada)
− Sangrado severo <10%
− Otros: manifestaciones autoinmunes (hasta 14%), comunmente vasculitis o monoartritis.
− Examen físico: manifestaciones de anemia y trombocitopenia. En pacientes que están progresando
a leucemia puede verse Sd Sweet (dermatosis neutrofílica aguda febril) y Cloromas cutáneos
(sarcomas granulocíticos).
Diagnóstico: evidenciar eritro/mielo/megacario-poiesis inefectiva

− Diseritropoyesis: anemia, normo o macrocítica (microcitosis si es tipo ARAS), índice
reticulocitario disminuido (80%), MO hipercelular, formas nucleares extrañas, sideroblastos en
anillos, metabolismo anormal del fierro.
− Dismielopoyesis: hipogranulación, asincronía nucleo-citoplasma, anomalía Pseudo Pelger-Heut,
anomalías en adhesión, fagocitosis y destrucción bacteriana. Leucopenia 25-30%.
− Dismegacariopoyesis: plaquetas gigantes agranulares, micromegacariocitos y megacariocitos
mononucleares, función plaquetaria anormal. Trombopenia.
Existen dos clasificaciones en uso FAB y OMS.
Clasificación FAB
Tipo SMD (%) Blastos en MO Blastos periféricos Auer Rods Monocitosis >1000 Sideroblastos >15%
Anemia Refractaria (AR) 25 <5% <1% No No No
AR con anillos en 15 <5% <1% No No Si
sideroblastos (ARAS)
AR con exceso de blastos 35 5-20% <5% No No Si / No
(AREB)
Leucemia Mielomonocítica 10 <20% <5% No Si Si / No
crónica (LMMC)
AREB en transformación 15 21-30% >5% Si / No Si / No Si / No
(AREB-T)
Pronóstico: según índice internacional IPSS de acuerdo al porcentaje de blastos en MO, tipo de alteración
genética y número de citopenias. Otros factores de mal pronóstico: tipo de clasificación FAB y
dependencia de transfusiones.
Outcome AR ARAS AREB LMMC AREB-T
Transformación a LA (%) 15 5 40 35 50
Sobrevida media (meses) 43 73 12 5 20
Tratamiento: no hay tratamiento único, dado la variedad del SMD. En su mayoría no mueren de leucemia,
por lo que los objetivos del tratamiento son: aliviar síntomas (corrección de citopenias), mejorar calidad
de vida y aumentar sobrevida. En pacientes de alto riesgo (por IPSS), el único tratamiento que erradicaría
el clon anormal sería el Transplante Alogénico de MO. En estos pacientes, si no son candidatos, la QMT
(similar a LA) aumenta sobrevida.
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA

Daniel Ernst
Introducción: corresponde a una neoplasia hematológica originada en las células precursoras de la línea
mieloide. Se caracteriza por la alteración en la capacidad de madurar de estas células, llevando a
acumulación de células inmaduras (blastos) en la médula ósea y periferia, acompanada de citopenias por
falla medular (anemia, neutropenia y trombocitopenia).
Factores de Riesgo: se denominan secundarias a patología hematológica predisponente (SMD, SMPC,
anemia de Fanconi), QMT, Radiación.
Clínica: consecuencias de falla medular (pancitopenia). El inicio es rápido, normalmente en días o
semanas, ocasionalmente meses. Puede ser más larvada cuando existe un desorden hematológico previo
(SMD) que impida diferenciar los síntomas.
− Fatiga, disena de esfuerzos
− Infecciones recurrentes
− Sangrado, epistaxis, púrpura, equímosis o menorragia
− Compromiso extramedular: Sd Sweet (dermatosis neutrofílica aguda febril) y Cloromas (sarcomas
granulocíticos), especialmente en leucemias monocíticas (FAB M5), ocupando gíngivas,
linfonodos, útero, intestino o mediastino.
− Dolor óseo es infrecuente! Puede ocurrir en esternón y huesos largos de extremidades inferiores
por expansión de MO
− Fiebre debe asumir infección, sólo una minoría es originada por la leucemia (FAB M3)
− Organomegalia es muy infrecuente. Si está presente hepato/esplenomegalia, sospechar LLA o
crisis blástica de LMC.
− Compromiso osteoarticular, como poliartritis migratoria hasta en 4%
Laboratorio: los exámenes que se piden son principalmente para evaluar el estado general del paciente y
asi evitar complicaciones en el tratamiento. Se incluyen de regla: BUN, crea, ELP, ácido úrico, glucosa,
pruebas hepáticas, LDH, calcio, fósforo, coagulación (TP, TTPK, fibrinogeno, dímero-D), Hemograma
completo. Otros test que se debieran hacer son: RxTórax, ECG, Ecocardio, PL si s;intomas neurológicos,
tipificación de HLA, serologías HSV y CMV y consulta dental.
Diagnóstico: a pesar que el diagnóstico es fácilmente hecho con la clínica y el hemograma, es importante
confirmarlo con biopsia y aspirado de médula ósea, para realizar clasificación citoinmunoquímica,
citogenética, evaluación de fibrosis medular y cultivos de MO en caso de sospecha de infección por MAC
u hongos. El diagnóstico definitivo de LMA requiere:
22. Confirmación de infiltración medular (>30% blastos según FAB; >20% blastos según OMS)
23. Que el origen sea mieloide (inmunofenotipo y/o presencia de Auer Rods o cuerpos de Auer)
24. Clasificación FAB/OMS
25. Análisis cariotípico
Clasificación FAB (hoy también en uso OMS)
Tipo Nombre Características Citoquímica
LMA
M0 Mínimamente diferenciada Inmadura PAS (-)
M1 Mieloblástica sin maduración Blastos con escasas granulaciones PAS (+)
M2 Mieloblástica con maduración Blastos con granulaciones PAS (+)
M3 Promielocítica Promielocitos con abundantes granulaciones PAS (+)
M4 Mielomonocítica Blastos son granulocitos y monocitos PAS (+/-)
M5 Monocítica Dividida en a. indiferenciada y b. diferenciada PAS (-)
M6 Eritroblástica Eritroblastos >50% PAS (+/-)
M7 Megacarioblástica Megacarioblastos >30% PAS (-)
Pronóstico: las leucemias originadas de patologías hematológicas previas o secundarias a tratamiento de

otras neoplasias, tienen peor pronóstico dado su naturaleza a ser resistentes a la QMT y la concomitante
“peor” genética. Los factores clínicos de mal pronóstico según el grupo cooperativo alemán para LMA
son:
− Edad >60
− Al momento del diagnóstico >75% Blastos en MO
− Citogenética intermedia o de riesgo
− Ausencia de cuerpos de Auer
− LDH >2.9 x límite normal
Evaluación pre Tratamiento:
− Determinar comorbilidades, especialmente cardiopatías y falla renal, por la gran cantidad de
transfusiones que reciben estos pacientes y la eventual QMT cardiotóxica, como también por el
frecuente uso de anfotericina B.
− Determinar serología de herpes simplex para indicar profilaxis con aciclovir
− Las menstruaciones deben suprimirse hasta tener recuentos plaquetarios normales y estables.
Tratamiento: objetivos generales
− Examen citogenético para determinar el tratamiento específico
− Inducción de remisión completa, con QMT (citarabina con o sin antraciclinas), para restauración
de función medular
− Consolidación de remisión con largas series de QMT
− Transplante alogeneico de MO si califica
− En FAB M3, tratamiento es con ATRA (ácido trans-retinoico)
MIELOMA MÚLTIPLE
Daniel Ernst
Introducción: el mieloma múltiple (MM) corresponde a una neoplasia caracterizada por la proliferación
descontrolada de un clon precursor de célula plasmática, usualmente en la médula ósea. El MM
corresponde al 1% del total de neoplasias y aproximadamente un 10% de neoplasias hematológicas. La
incidencia es 4-5/100.000 y se ha mantenido estable. El MM es más discretamente más frecuente en
hombres que en mujeres. En razas, negros > caucásicos > asiáticos.
Patogenia: no es conocida en detalle. Algunos factores de riesgo son exposición a radiación ionizante,
benzeno, solventes orgánicos, herbicidas e insectizidas. Asociación familiar se ha descrito hasta cerca de
50% de pacientes con MM y hasta en 1/3 de los casos, ya existía el diagnóstico de una gamapatía
monoclonal previa, incluyendo gamapatía monoclonal de significado incierto (MGUS) y smoldering
myeloma (mieloma quiescente). Al igual que en otras neoplasias, parece existir una secuencia clara de
alteraciones genéticas, que en este caso, llevan a la inestabilidad cromosómica y posterior alteración en la
producción de las cadenas de inmunoglobulinas (ej: pérdida del cr. 13).
Clínica: el dolor óseo es lo más frecuente (60%) y se da mayormente en cráneo y tórax. Hay debilidad y
fatiga por anemia (30%) y puede verse baja de peso significativa al momento del diagnóstico. Otros
síntomas son por complicaciones derivadas del MM, como hipercalcemia, falla renal y amiloidosis. Es
raro ver síndrome de hiperviscosidad y la fiebre suele darse por infecciones. Al examen físico palidez es
frecuente y no debiese encontrarse visceromegalia (<5%) ni adenopatías (<1%). Sitios de ocupación
extramedulares son tardíos en la enfermedad y se ven como masas grandes, subcutáneas, rojo-purpúreas.
Otras manifestaciones pueden ocurrir por compresión derivadas de plasmacitomas extramedulares, como
por ejemplo, síndrome de compresión medular.
Laboratorio:
− Hemograma: anemia (75-97%, es normo-normo por enfermedades crónicas) y formación de Rouleaux
(80-100%). Plasmocitos o plasmoblastos son raros en sangre periférica, >100 en 10% y >2.000 en
1.5%, esta última condición ya es leucemia de células plasmáticas. Leucopenia en 20% y
trombocitopenia 5%.
− Bioquímico: hipercalcemia (28% al momento del diagnóstico), falla renal, disociación proteínas-
albúmina
− Radiografías de huesos largos, esqueleto axial y calota
Diagnóstico: se sospecha con clínica compatible y exámenes de laboratorio inicial sugerentes. Se debe
confirmar siempre con electroforesis e inmunofijación de proteínas plasmáticas y en orina. Además se
complementa con aspirado y biopsia de MO. Los criterios diagnósticos son los siguientes:
21. demostración de proteína M
22. compromiso de MO >10% por plasmacitos o plasmablastos
23. presencia de daño a órganos terminales: hipercalcemia, anemia, falla renal y/o lesiones óseas.
Diagnóstico diferencial:
− MGUS: proteína M < 3g/dL, compromiso de MO <10%, sin daño a órganos.
− Smoldering myeloma (asintomático): proteína M > 3g/dL y/o compromiso de MO >10%, SIN daño a
órganos.
Clasificación: según cadenas pesadas, las frecuencias relativas son, IgG 50%, IgA 20%, Cadenas livianas
15% (Bence Jones), IgD 2%, biclonal 2% y no secretor 3%. De acuerdo a el tipo de cadena liviana, kappa
es 2:1 respecto de lambda.
Etapificación: según Salmon y Durie
26. Etapa I: Hb >10 g/dL, IgG <5 g/dL, IgA <3 g/dL, calcio normal, proteinuria <4 g/día, ausencia de
lesiones óseas.
27. Etapa II: no cumple criterios de etapa I ni III
28. Etapa III: Hb <8.5 g/dL, IgG >7 g/dL, IgA >5 g/dL, calcio >12 mg/dL, proteinuria >12 g/día,
presencia de lesiones osteolíticas. Cualquiera presente hace etapa III.
1. Si cualquiera tiene creatinina > 2mg/dL es B, si no es A.
Pronóstico: no hay tratamiento curativo. Las muertes ocurren en 50% por infecciones, usualmente por
bacterias capsuladas, usualmente como neumonías neumocócicas. La sobrevida general va al rededor de
los 36 meses. Factores pronósticos incluyen beta-2 microglobulina, LDH, falla renal, PCR, citogenética
específica
Tratamiento: algunos principios generales y recomendaciones de acuerdo a la evidencia actual.

 no todos los pacientes con MM deben ser tratados
 para MGUS y SM, es preferible diferir tratamiento hasta hacerse sintomáticos
 cuando hay evidencia de daño a órganos, es preferible iniciar tratamiento
 para pacientes de bajo riesgo, se ofrece QMT inductora con Talidomida + Dexametasona, seguida de
Transplante de precursores hematopoieticos
 para pacientes de alto riesgo, se prefiere QMT con Melfalan, Prednisona y Talidomida
COAGULOPATIA ADQUIRIDA
Pablo Muñoz Sch. Junio 2008

Temas EMN incluidos en este resumen Dx Tx Sx
Coagulopatía Adquirida 1 1 1
Niveles de conocimiento EMN: Diagnóstico (Dx): Sospecha =1, Específico =2. Tratamiento (Tx): Inicial
y derivación =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, Sí =2
Definición: Se define como coagulopatía adquirida a toda coagulopatía explicable por una causa
secundaria y no por un defecto congénito de factores de la coagulación
Las coagulopatías adquiridas se distinguen de las coagulopatías congénitas en cuánto éstas últimas son
generalmente de historia desde la infancia o adolescencia temprana y existe el antecedente de historia
familiar.
Epidemiología: Los desórdenes adquiridos de la coagulación son la forma más común de coagulopatía en
la práctica clínica. Generalmente es el resultado de un tratamiento médico o de una enfermedad
subyacente y no un desorden específico de la hemostasia. Involucra a múltiples factores de la coagulación
y puede afectar simultáneamente a la hemostasia primaria y secundaria.
Las causas más comunes son: Coagulación intravascular diseminada, enfermedades hepáticas y la
deficiencia de vitamina K – complicaciones de la terapia anticoagulante.
Etiología – Fisiopatología: Dependiendo de la causa de la coagulopatía ésta puede afectar las distintas
vías de activación de la cascada de la coagulación.
De esta forma se pueden distinguir causas que afectan la vía intrínseca de la coagulación (prolongación
del TTPA), que afectan la vía extrínseca (prolongación del TP), que afectan a la vía común (prolongación
de ambos) o que afectan la agregación plaquetaria (prolongación del tiempo de sangría).
Presentación clínica: En general se presentan como sangrado de distintos tipos, pudiendo ser tanto
compatibles con defectos de la hemostasia primaria o secundaria.
Diagnóstico: Generalmente puede diagnosticarse conociendo la enfermedad de base de un paciente en

cuestión y buscando la posible asociación de ésta a coagulopatía o al revés, desde el diagnóstico de una
coagulopatía encontrar una enfermedad subyacente.
El diagnóstico puede hacerse mediante las pruebas de coagulación, pudiendo separar las causas en:
1. Desórdenes asociados a prolongación del TTPA y del TP

o Anticoagulación: en pacientes tratados con terapia anticoagulante por trombosis venosa, IAM,
AVE u otros. Los medicamentos que interfieren con los factores de la coagulación usualmente
interfieren con ambas pruebas pero no aumentan el tiempo de sangría.
o Heparina: forma complejos con antitrombina y otros inhibidores de proteasa plasmáticos,
los cuáles inhiben a las principales enzimas de la hemostasia.
o Warfarina: antagonista de vitamina K, se une a 2 enzimas fundamentales para la
carboxilación de los factores II, VII, IX, X y las proteínas C, S y Z. Se altera en mayor
cuantía el TP
o Heparina de bajo peso molecular: inhibe la actividad del factor X activado. En dosis
comunes no prolonga TP o TTPA, en altas dosis prolonga ambos.
o Danaparoide (Orgaran): inhibe la actividad del factor X activado.
o Hirudin, Hirulog, Argatroban: se unen a sitio activo de Trombina. Prolongan ambas
pruebas de coagulación.
o Medicamentos que interfieren función plaquetaria: ej. Aspirina: por inhibición de la actividad de
la COX; Abciximab, Eptifibatide, Tirofiban: por unión a la glicoproteína IIb-IIIa plaquetaria.
Clopidogrel, Ticlopidina: por unión al receptor plaquetario de ADP.
o Coagulación intravascular diseminada: síndrome de activación de la coagulación, causa trombosis
o sangrado por desbalance de factores pro y antitrombóticos. No es un diagnóstico específico, sino
que es la manifestación de una patología subyacente.
o Enfermedades Hepáticas: en el hígado se sintetizan todas las proteínas de la coagulación y se
eliminan los productos activados de la coagulación. Las manifestaciones de las enfermedades
hepáticas también favorecen el sangrado: hipertensión portal (várices esofágicas, gastritis
hipertensiva), hemorroides.
o Deficiencia de vitamina K: por su rol como cofactor enzimático en la síntesis de los factores II,
VII, IX, X y las proteínas C, S y Z. Se encuentra disminuida en pacientes desnutridos con
antecedente de abuso de alcohol, nutrición parenteral prolongada, pacientes usuarios de Warfarina
y uso de antibióticos que modifiquen la flora bacteriana intestinal (por disminución de la
absorción).
o Transfusión masiva: transfusión de más de 1.5 veces el volumen del paciente en 24 horas. Se
produce coagulopatía como resultado de la dilución del plasma y las plaquetas, aumento de la
concentración de citrato y depleción de calcio.
o Otros desórdenes poco comunes: disfibrogenemias (en pacientes con enfermedad hepática),
estados hipergammaglobulinémicos (Macroglobulinemia de Waldenström, Mieloma múltiple),
Amiloidosis sistémica, trastornos facticios.
2. Desórdenes asociados a prolongación del TP o del TTPA
o Asociados a inhibidores del factor VIII activado : pacientes con hemofilia A politransfundidos,
enfermedades del tejido conectivo, neoplasias hematológicas de células B (Mieloma Múltiple,
Linfoma), postparto. Puede verse espontáneamente en pacientes mayores.
o Asociados a inhibidores de otros factores de la coagulación : reportados en el 5% de los casos,
generalmente asociados a deficiencia de otros factores de la coagulación.
3. Desordenes no asociados a prolongación del TP o del TTPA
o Defectos plaquetarios: pueden ser causados por medicamentos que producen anticuerpos contra
glicoproteínas plaquetarias (ej. procainamida). La insuficiencia renal crónica con uremia produce
disfunción plaquetaria. Uso de medicamentos que alteran función plaquetaria.
o Otros: deficiencia de factor XIII asociada a isoniazida, déficit de alfa-2 antiplasmina en pacientes
con leucemia promielocítica aguda.
Manejo inicialEl manejo inicial involucra identificación y tratamiento de la causa de base en la medida
que sea reversible. Transfusión de plasma fresco congelado y/o plaquetas según necesidad. Derivación a
un centro de mayor complejidad en caso de compromiso hemodinámico para manejo posterior.
CONCEPTOS GENERALES DE ETAPIFICACION, QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA
 Etapificación
La primera prioridad en el manejo del paciente oncológico luego del diagnóstico es definir la extensión de
la enfermedad, dado que la durabilidad de la enfermedad generalmente es inversamente proporcional a la
carga y diseminación tumoral.
Para la gran mayoría de los cánceres el proceso de evaluación de la extensión tumoral se lleva a cabo
mediante exámenes no invasivos e invasivos. Se distinguen 2 tipos de etapificación:
29. Clínica: basada en exámen físico y exámenes imagenológicos. Actualmente el TAC y/o RMN son de
uso común respecto de otros exámenes como radiografía de tórax. Cintigrama óseo para evaluación de
compromiso metástasico por tumores de patrón blástico (ej. próstata), RMN para tumores con patrón
clástico o mixto (ej. mieloma). Compromiso a distancia por linfoma evaluado por TAC o PET.
30. Patológica: basada en información obtenida en cirugía (palpación, resección de linfonodos regionales
y/o tejido adyacente al tumor) e inspección y biopsia de tejidos frecuentemente involucrados como
órganos blanco de diseminación según el tipo de tumor.
De lo anterior se puede definir la extensión como localizada (extensión fuera del órgano de origen a sitios
regionales pero no a distancia) o metastásica (sitios a distancia).
El sistema más comúnmente usado para etapificación es el TNM (tumor, nodos, metástasis) codificado
por la Internacional Union Againt Cancer y el American Joint Committee on Cancer (AJCC). El sistema
TNM es un sistema de orientación en base a diseminación anatómica que categoriza los tumores en base
al tamaño del tumor primario (T1-4), compromiso de linfonodos (N0: ausencia, N1 o más: número según
tipo de tumor) y metástasis (M0: ausencia, M1: metástasis a distancia). Existen otros sistemas de
clasificación usados comúnmente para cáncer de colon (Dukes), ginecológicos (FIGO) y linfomas (Ann
Harbor Staging System).
Existen otros tumores (ej. leucemias y linfomas) que se encuentran altamente diseminados al momento
del diagnóstico y tampoco se diseminan de la misma forma que los tumores sólidos. Existen otros factores
pronósticos para estos últimos.
Actualmente se identifican variables biológicas con implicancias pronósticas en distintos tipos de cáncer.
Expresión de oncogenes específicos, genes de resistencia a drogas, genes relacionados con apoptosis y los
involucrados en metástasis son factores que definen respuesta a tratamiento y pronóstico. La presencia de
ciertas anormalidades citogenéticas específicas para ciertos tipos tumorales también condiciona
pronóstico. Tumores con mayor fracción de crecimiento, evaluada mediante la expresión de factores de
crecimiento, se comportan de manera más agresiva que en ausencia de éstos.
 Quimioterapia
La quimioterapia puede ser usada en el tratamiento del cáncer clínicamente activo, tanto con intención
curativa como paliativa. Cumple múltiples roles, pudiendo ser usada en el tratamiento de un tumor
primario localizado luego de la falla de la cirugía o la radioterapia, dentro del tratamiento multimodal
(radiosensibilizador) de un tumor localizado o usado en forma adyuvante a otros tratamientos para el
control de la enfermedad a distancia.
Las drogas usadas en quimioterapia son usadas en múltiples tipos de esquemas y dosis distintos, según la
intención y el tipo tumoral. Usada en dosis convencionales la quimioterapia tiene efectos secundarios
agudos reversibles que consisten principalmente en mielosupresión con o sin síntomas gastrointestinales
(náuseas) fácilmente manejables. Usada en altas dosis se asocia a complicaciones potencialmente letales.
El fundamento biológico de la quimioterapia se basa principalmente en la interacción de la droga con un

blanco bioquímico involucrado en el ciclo celular, pudiendo ser reparado el daño en puntos de chequeos
previos a la fase S del ciclo. La interacción de la droga genera o es señal para el inicio de una “cascada”
de señales posteriores que gatillan una fase de “ejecución” donde múltiples enzimas y reguladores del
ciclo celular son activados, siendo finalmente efectivas las que activan distintas vías de apoptosis
mediante transducción de señales.
Existen distintos subgrupos de drogas antineoplásicas clasificados según su mecanismo específico de

acción.
 Radioterapia
La radioterapia es una forma física de tratamiento que daña tejidos en su trayecto. En el tejido blanco,
donde se concentra la mayor cantidad de radiación aplicada, produce daño en el DNA (quiebres en 1 o
ambas hebras) y genera radicales libres. El daño por radiación es dependiente de oxígeno, de manera que
las células hipóxicas tienen mayor resistencia a la radiación. Puede ser usada en tratamiento con intención
curativa o paliativa.
Los principales determinantes del tratamiento son: el sitio de tratamiento, dosis total, número de
fracciones y el tiempo total en que se entrega la dosis.
La radiación se puede aplicar de tres formas:
24. Teleterapia: con rayos de radiación generados a distancia apuntando al tumor.

25. Braquiterapia: con fuentes de radiación encapsuladas implantadas directamente o adyacente al tumor.
26. Sistémica: en forma de radionúclidos apuntando a un sitio tumoral (ej. I131).
La teleterapia es la forma más usada. El tratamiento se planea en base al uso de un simulador con los
campos de tratamiento diseñados para acomodarse a las características anatómicas específicas de cada
paciente. Técnicas como la radioterapia conformacional o el IMRT (radioterapia modulada por
intensidad) permiten entregar una mayor dosis al tumor con menores dosis a tejido sano y menores tasas
de efectos secundarios.
Los efectos secundarios de la radiación se comprenden principalmente según la región donde se aplica;
existen efectos sistémicos como las náuseas y vómitos, fatiga y anorexia. Toxicidades agudas incluyen
principalmente mucositis, eritema cutáneo (radiodermitis) y toxicidad a médula ósea.
Las toxicidades crónicas son múltiples según el órgano involucrado:
− Sistema Nervioso Central: parestesias al flectar cuello (signo de Lhermitte), encefalopatía leve,
cambios neurológicos focales, leucoencefalopatía, mielitis transversa.
− Piel: Eritema, descamación seca, descamación húmeda, hiperpigmentación.
− Corazón y vasos: acelera desarrollo de enfermedad coronaria, pericarditis constrictiva.
− Pulmones: neumonitis por radiación.
− Tracto digestivo: diarrea, dolor abdominal, malabsorción, obstrucción, formación de fístulas, áreas de
estenosis.
− Vejiga: disminución de tamaño, fibrosis intersticial, telangiectasia, ulceración, hematuria.
− Testículos y ovarios: esterilización
− Inducción de segundas neoplasias
HIPERCALCEMIA
Pablo Muñoz Sch. Julio 2008

Hipercalcemia 1 1 1
Niveles de conocimiento EMN: Diagnóstico (Dx): Sospecha =1, Específico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y derivación =1, Completo =2. Seguimiento y control
(Sx): No =1, Sí =2
Definición: Se define como hipercalcemia un valor de calcio elevado por sobre valores normales para
laboratorio, se considera como normal un valor de hasta 10.5 mg/dL. El calcio circula unido a proteínas
(40%), en forma aniónica (9%) o en forma ionizada (50%), siendo esta última la forma que tiene mayor
importancia para las funciones del calcio en el organismo.
Epidemiología: El hiperparatiroidismo primario y las neoplasias representan la causa del 90% de las
hipercalcemias, siendo más común el hiperparatiroidismo primario en pacientes ambulatorios y las
neoplasias en los pacientes hospitalizados.
Etiología: Las causas de hipercalcemia pueden agruparse en:
− Asociadas a Paratiroides: hiperparatiroidismo primario, tratamiento con Litio, hipercalcemia familiar

hipocalciurica.
− Asociada a Neoplasias: tumores sólidos y oncohematológicos (múltiples mecanismos involucrados)
− Relacionadas con Vitamina D: Sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosas, intoxicación por
vitamina D, hipercalcemia idiopática de la infancia.
− Alto recambio óseo: hipertiroidismo, inmovilización, tiazidas, intoxicación por Vitamina A.
− Asociada a Falla Renal: hiperparatiroidismo secundario severo, intoxicación por Aluminio, Síndrome
de leche – álcalis.
Presentación clínica: La presencia y severidad de los síntomas van en función del grado de
hipercalcemia y de la severidad de instalación de ésta.
31. Sistema Nervioso Central: confusión, letargia, psicosis, coma

 Gastrointestinales: constipación, anorexia, pancreatitis
 Renal: nefrolitiasis, falla renal aguda, diabetes insípida, acidosis tubular renal distal
 Cardíacas: disminución del intervalo QT, ensanchamiento del intervalo PR y QRS, aplanamiento de
la onda T, bloqueo AV, paro cardíaco
Diagnóstico: El diagnóstico de hipercalcemia se basa en la determinación de la calcemia y su corrección

con la albúmina sérica, de manera de descartar una pseudohipercalcemia por hemoconcentración o
aumento de las proteínas plasmáticas.
Luego: determinación de PTH mediante inmunoensayo para distinguir entre causas mayores, en caso de
PTH baja pedir análisis de proteína relacionada con PTH (PTHrP) en búsqueda de hipercalcemia tumoral
por mecanismo humoral.
Tomar en cuenta el estado clínico del paciente: hipercalcemia por hiperparatiroidismo primario suele ser
asintomática, mientras que hipercalcemia tumoral se da en contexto de tumor con claras manifestaciones
clínicas en la mayoría de los casos.
Evaluación de otras causas (10% del total) a través de determinación de metabolitos de vitamina D,
evaluación de función renal, búsqueda de tumor primario oculto (exámenes de imagen) o sarcoidosis u
otras enfermedades granulomatosas. Historia clínica en búsqueda de intoxicaciones.
Manejo inicial: Exámenes: calcio iónico, albúmina, fosfemia, función renal.
27. Hidratación agresiva mediante SF 0.9% (250 mL/hr. ev) para inducir calciuresis, una vez resuelto
déficit de volumen agregar Furosemida (20 – 40 mg ev. c/ 2 a 4 hrs.) para mantener euvolemia.
28. Inhibir resorción ósea mediante bifosfonatos: zolendronato 4 mg. ev en 15 min. O pamidronato 60
-90 mg. ev infundido en 4 hrs. Comienza su acción en 1 a 2 días.
29. En casos severos administrar calcitonina 4 U/kg. ev cada 12 hrs. por 4 dosis. Taquifilaxis si usada
más de 2 a 3 días.
30. Si hipercalcemia por linfoma o enfermedades granulomatosas corticoides ev (ej. Prednisona 20 – 40
mg).
31. Considerar diálisis en casos refractarios o asociados a falla renal
INTERACCION DE DROGAS Y ANTICOAGULANTES ORALES

Temas EMN incluidos en este resumen
Interacción de drogas y anticoagulantes orales Prevención. Promoción de salud. Desarrollo Normal.
Los cumarínicos o antagonistas de vitamina K han sido el pilar fundamental de la terapia anticoagulante
por más de 50 años, siendo utilizados actualmente en múltiples condiciones clínicas con eficacia probada.
Su uso en la práctica clínica es difícil por varias razones:
− Tienen una pequeña estrecha ventana terapéutica

− Tienen una gran variabilidad en la respuesta a una dosis dada entre individuos
− Están sujetos a interacciones con distintas drogas y elementos de la dieta
− Tienen un laboratorio de control difícil de estandarizar
− Dificultades en dosificación dada maladherencia o mala comunicación entre paciente y médico.
Su mecanismo de acción es mediante la interferencia en la interconversión de la vitamina K con su 2,3

epóxido (Vitamina K epóxido), interfiriendo así con la γ-carboxilación de los factores de la coagulación
dependientes de vitamina K: II, VII, IX, X. También requieren de este proceso la proteína C y S, por lo
que su bloqueo inicial puede tener un efecto procoagulante.
Distintas drogas y factores de la dieta tienen efectos sobre el tratamiento anticoagulante con warfarina,
pudiendo potenciar o inhibir el efecto de éste. Lo anterior mediante una gran variedad de mecanismos
distintos que logran potenciar o inhibir el efecto de la warfarina sea a nivel de su eliminación, sea a nivel
de la disponibilidad de vitamina K, de distintas formas de interacción con la warfarina o disminuyendo o
aumentando su eliminación. Las principales drogas y factores de la dieta con interacciones documentadas
con warfarina se describen en la siguiente tabla:
Table 2—Drug and Food Interactions With Warfarin by Level of Supporting Evidence and Direction
of Interaction*
Level of Evidence Potentiation Inhibition No Effect
I Alcohol (if concomitant liver Barbiturates, Alcohol, antacids,

disease) carbamazepine, atenolol,
amiodarone anabolic steroids, chlordiazepoxide, bumetadine, enoxacin,

cholestyramine, famotidine,
cimetidine,† clofibrate,
griseofulvin, nafcillin, fluoxetine, ketorolac,
cotrimoxazole erythromycin, rifampin, metoprolol,
fluconazole, isoniazid (600 mg sucralfate, high vitamin naproxen, nizatidine,

K content psyllium,
daily), metronidazole,
miconazole, foods/enteral feeds, large ranitidine‡
amounts of avocado
omeprazole, phenylbutazone,
piroxicam, propafenone,
propranolol,†
sulfinpyrazone(biphasic with
later inhibition)
II Acetaminophen, chloral hydrate, Dicloxacillin Ibuprofen, ketoconazole
ciprofloxacin,
dextropropoxyphene,
disulfiram, itraconazole,
quinidine,
phenytoin (biphasic with later
inhibition), tamoxifen,
tetracycline,
flu vaccine
III Acetylsalicylic acid, Azathioprine,

disopyramide, cyclosporine, etretinate,
fluorouracil, ifosphamide, trazodone
ketoprofen, lovastatin,
metozalone,
moricizine, nalidixic acid,
norfloxacin, ofloxacin,
propoxyphene, sulindac, tolmetin,
topical salicylates
IV Cefamandole, cefazolin, Diltiazem tobacco

gemfibrozil, vancomycin
heparin, indomethacin,
sulfisoxazole
*Italics indicates those drugs that have supporting level I evidence from both patients and volunteers.
†In a small number of volunteer subjects, an inhibitory drug interaction occurred. ‡Level II evidence of
potentiation in patients.
LISIS TUMORAL AGUDA
Pablo Muñoz Sch. Junio 2008, Corregido por Dr. Pablo Bertín
Lisis Tumoral Aguda 1 1 1
(Sx): No =1, Sí =2
Definición: Entidad clínica caracterizada por varias combinaciones de hiperuricemia, hiperkalemia,

hiperfosfemia, acidosis láctica e hipocalcemia que resulta por destrucción masiva de gran cantidad de
células tumorales. Frecuentemente se desarrolla insuficiencia renal aguda (IRA) como consecuencia de
lo anterior.
Epidemiología:Se asocia principalmente al tratamiento del linfoma Burkitt, leucemia aguda linfoblástica
y otros linfomas de alto grado. Ha sido reportado también en casos de neoplasias sólidas (cáncer de mama
metastático, pulmonar, seminoma, timoma, rabdomiosarcoma). Generalmente ocurre durante o pronto
después de tratamiento con quimioterapia (QMT) y/o radioterapia (1 a 5 días), aunque también puede
ocurrir en forma espontánea.
Etiología – Fisiopatología: La destrucción celular produce elevación de productos de excreción y

desbalances metabólicos. Se produce liberación de electrolitos y otros desde el intracelular, dando origen
a hiperuricemia, hipercalemia e hiperfosfemia, a la que se suma hipocalcemia por aumento del fósforo.
En pH ácido se produce formación de cristales de ácido úrico que precipitan en túbulos renales, cuya
complicación final es la insuficiencia renal aguda.
Presentación clínica: Debe sospecharse en todo paciente con antecedente de una neoplasia (sólida o
hematológica) que desarrolla insuficiencia renal aguda. Las manifestaciones clínicas derivan de las
alteraciones metabólicas:
32. Hiperkalemia: decaimiento, debilidad muscular, paresias o parálisis y cambios ECG característicos.
Aumenta el riesgo de arritmias ventriculares.
33. Hiperfosfemia e Hipocalcemia: compromiso de conciencia, debilidad muscular, calambres,
hiperreflexia, tetania. Particularmente la hiperfosfemia aumenta el riesgo de taquicardia ventricular
polimorfa y “torsión de las puntas” (QT prolongado)
34. Hiperuricemia: náuseas, vómitos, oliguria – anuria, coagulopatía, hematuria. Principal factor causal
de la falla renal aguda propia del cuadro.
35. Insuficiencia Renal Aguda: oligo – anuria, edema, acidosis metabólica, compromiso de conciencia.
Diagnóstico:Alto índice de sospecha clínica en pacientes oncológicos, especialmente en relación a

tratamiento.
Rol fundamental de la evaluación de laboratorio para determinar la existencia y severidad de múltiples

alteraciones metabólica posibles: Función renal; Electrolitos plasmáticos (buscar hipercalemia y cloremia
para calcular anion gap). Determinación de calcio y fósforo plasmáticos. (buscar hiperfosfemia e
hipocalcemia). Gases en sangre arterial (buscar acidosis metabólica por insuficiencia renal). Sedimento
urinario (fundamental búsqueda de causa de falla renal aguda). Electrolitos urinarios (cálculo de fracción
excretada de sodio para búsqueda de causa de IRA).
Manejo: El pilar fundamental del manejo está en la prevención del cuadro. Para ello se emplea 2 a 3 días
previo al comienzo de la QMT: hidratación, diuréticos de asa, allopurinol e introducción gradual de la
QMT.
Frente a un cuadro de lisis tumoral aguda el manejo inicial está centrado en la corrección de la falla renal
y los desórdenes metabólicos en cuestión, considerando que el paciente debe ser trasladado a una unidad
de mediana complejidad a la brevedad para monitorización continua. La IRA se corrige mediante
hidratación activa (3000 mL/día), alcalinización de la orina con bicarbonato de sodio y allopurinol ev.
(200-400 mg/m2/d) para evitar la progresión. Tratamiento de la hipercalemia mediante: gluconato de
calcio (10%), insulina junto con suero glucosado, agonistas β2, considerar hemodiálisis (HD).
Tratamiento de hiperfosfemia mediante reducción de fósforo en la dieta, considerar hidróxido de aluminio
y eventual HD; el tratamiento de la hiperfosfemia generalmente resuelve a su vez la hipocalcemia.
Monitorización y traslado a la brevedad a Unidad de Cuidados Intermedios o Intensivos.
MANEJO DEL DOLOR CRONICO
Pablo Muñoz Sch. Junio 2008. Corregido por Dr. Pablo Bertín
Manejo del dolor crónico Prevención. Promoción de salud. Desarrollo Normal.
Se define como dolor “una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesión
tisular real o potencial o descrita en términos de tal lesión”. Importante distinguirlo del “sufrimiento”, que
es el impacto que el dolor genera en la esfera emocional.
Cuando un dolor persiste por un período de tiempo mayor del requerido para que sane la lesión que lo
ocasionó o cuando el dolor acompaña a una enfermedad de curso crónico se caracteriza como dolor
crónico.
La persistencia de algunos tipos de dolor determina cambios en la función neuronal capaces de fijar
patrones de facilitación, sensibilización o memoria, los cuáles son los responsables del paso a la
cronicidad del dolor.
Se distinguen varios tipos de cuadros de dolor crónico, los cuáles tienen distintas características en cuánto
a su fisiopatología y tratamiento:
32.Síndrome miofacial y Fibromialgia

33.Lumbago
34.Dolor Neuropático
35.Dolor asociado a SIDA
36.Dolor asociado a Cáncer
Los pacientes con dolor oncológico representan el 5% de la población que padece dolor.
Durante el curso de su enfermedad se presenta en el 60% de los pacientes con cáncer, siendo el 70 a 80%
de ellos ocasionados por la enfermedad propiamente tal y el 20% restante se debe a consecuencias de la
terapia oncológica médica o quirúrgica.
Se distinguen múltiples mecanismos de dolor en cáncer:
− Dolor visceral: invasión de vísceras por el tumor, distensión, infartos, compresión.

− Dolor somático: músculo – esquelético, fracturas óseas, metástasis, contracturas, etc.
− Dolor neurogénico: irritación, inflamación, compresión o producto de una desaferentación.
− Por alteraciones del sistema nervioso simpático: disminución de flujo de los vasa nervorum.
− Síndromes paraneoplásicos: polimiositis, artritis, flebitis, osteopatía hipertrófica.
En cáncer curable es fundamental referirse al tratamiento curativo como pieza clave en el manejo del
dolor.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) propone una terapia escalonada para la elección de
analgésicos. Lo anterior basado en que los requerimientos analgésicos son graduales a lo largo de la
evolución de la enfermedad. Los analgésicos se van incrementando en potencia hasta conseguir el alivio
del dolor:
− Nivel 1: No opiáceo + coadyuvante

− Nivel 2: Opiáceo débil + no opiáceo + coadyuvante
− Nivel 3: Opiáceo potente + no opiáceo + coadyuvante
36. No opiáceos: Paracetamol, aspirina, AINES.

37. Opiáceos débiles: codeína, tramadol
38. Opiáceos potentes: morfina, fentanyl, hidromorfona, meperidina, oxicodona y metadona
Dentro del grupo de los coadyuvantes se distinguen:
− Anticonvulsivantes, antidepresivos tricíclicos y antagonistas NMDA en caso de dolor neuropático.

− Neurolépticos: clorpromazina, haloperidol, risperidona u olanzapina en caso de agitación o disforia.
− Ansiolíticos en dolor neuropático o disestesias.
− Corticoides en dolor neuropático.
Los pacientes oncológicos y con dolor crónico en general responden de manera distinta a los opiáceos que
los pacientes con dolor agudo, siendo menor el reporte de náuseas y vómitos o depresión respiratoria.
Durante el tratamiento se observa con frecuencia un aumento en los requerimientos o acortamiento en los
intervalos de administración de los opioides, lo anterior se conoce como tolerancia. De desarrollarse ésta
la conducta adecuada es la rotación de opioides, suspendiendo la droga por una semana y posteriormente
cambiándola por otra a dosis equivalente o por otra de acción prolongada. La rotación de opioides evita
alcanzar efectos tóxicos o indeseables debido al incremento del opioide tolerado. Siempre que se rota se
debe comenzar con una dosis menor (75%) que la equivalente dada la posibilidad de que no haya
tolerancia cruzada.
Otras técnicas que disminuyen los requerimientos de opiáceos:
- Balancear la analgesia: mediante el uso de esquemas sinérgicos con AINES y coadyuvantes.

- Administrar opiáceos espinales
- Desaferentación química o mediante radiofrecuencia
Los principales efectos secundarios de los opioides en manejo de dolor crónico son:
 Depresión respiratoria (0.07% clínicamente importante)

 Retención urinaria
 Constipación generalizada
MANEJO DEL PACIENTE ONCOLOGICO TERMINAL

Manejo del paciente oncológico terminal Prevención. Promoción de salud. Desarrollo Normal .
Actualmente por el advenimiento de diversas modalidades y combinaciones de tratamiento contra el

cáncer hay en forma global un aumento de la población que vive con formas avanzadas de esta
enfermedad, reflejado como un aumento en la sobrevida global en los pacientes con cáncer.
A la vez, con la progresión de la enfermedad comienzan una serie de síntomas que generan una fuerte
angustia en los pacientes y sus familias.
La Medicina Paliativa es un enfoque que busca mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias
frente a los problemas asociados a enfermedades que amenazan la vida, a través de la prevención y el
alivio de del sufrimiento por medio de la identificación temprana y de un pronto diagnóstico y tratamiento
del dolor y otros problemas físicos, sicológicos y espirituales.
En los pacientes oncológicos terminales los principales problemas identificables son:
1. Náuseas crónicas: ocurre en 70 a 90% de los pacientes, factores de riesgo: menor de 65 años, sexo
femenino, cáncer: gástrico, mama, ginecológicos. Etiología generalmente multifactorial. Los síntomas
prodrómicos generalmente involucran componentes vasomotores, respiratorio, salvatorio y motor.
Complejas redes de interacción entre el tracto gastrointestinal y el sistema nervioso central explican la
naturaleza del fenómeno. Para manejo:
- Corrección de factores reversibles: constipación, rotación de opioides, hipertensión intracraneala,
ansiedad o náuseas anticipatorias, hipercalcemia, obstrucción intestinal mecánica.
- Medidas farmacológicas: Metoclopramida (efecto antidopaminérgico en SNC y mejora motilidad
GI), contraindicado en obstrucción intestinal completa. Otros: octeotride (en obstrucción
intestinal, meclizina (en vértigo no controlable), clorpromazina (riesgo de sedación).
2. Constipación: ocurre en más del 50% de los pacientes con cáncer y hasta un 95% de los pacientes
usuarios crónicos de opioides. Las causas más comunes son: opioides, otras drogas (anticolinérgicos,
diuréticos, AINES, tricíclicos, fenotiazinas, antihistamínicos, hierro), desnutrición, deshidratación,
hipokalemia o hipercalcemia, inactividad y compresión tumoral intestinal o invasión de plexo
nervioso. Las complicaciones más comunes son: distensión abdominal, dolor abdominal, náuseas y
vomitos, pseudodiarrea, pseudo-obstrucción intestinal, hemorroides o fisuras anales, retención
urinaria, delirium. Para manejo:
- Prevención mediante correción de factores señalados anteriormente
- Lactulosa titulando según número de deposiciones
- Casos intratables pueden requerir uso de fleet enema, supositorios o desimpactación manual
- Rotación de opioides
3. Anorexia y caquexia: ocurre en el 80 a 90% de los pacientes con cáncer avanzado. Los pacientes con
este síndrome tienen una mala calidad de vida y peor pronóstico, a la vez de tener más efectos
secundarios del tratamiento de su enfermedad o responden de menor forma a éste. La causa en la gran
mayoría de los casos es un cambio metabólico por citokinas tumorales, con importante contribución
de la disminución de la ingesta por náuseas. Para manejo:
- Centrado principalmente en control sintomático y estimular el apetito. Tratamiento de náuseas.
- Estimular el apetito: acetato de megestrol. Aumenta el apetito en el 80% de los pacientes e induce
aumento de peso en una porción importante de éstos (ocurre semanas luego de tratamiento con
altas dosis). Aumenta riesgo de fenómenos tromboembólicos.
- Otros: corticoides, canabinoides, antidepresivos
- La nutrición enteral y/o parenteral son métodos muy agresivos e inapropiados para el contexto
4. Fatiga: presente en prácticamente todos los pacientes, aumenta con la progresión de la enfermedad.
Multifactorial, relacionado tanto con la enfermedad como con el tratamiento de ésta. Importante la
evaluación seriada. Para manejo:
- Tratar problemas relacionados: dolor, depresión, deshidratación, anorexia / caquexia, simplificar
esquemas de medicamentos, infecciones, anemia, inmovilidad.
- Agentes farmacológicos: acetato de megestrol y corticoides, psicoestimulantes (ej. metilfenidato)
son útiles en el manejo de fatiga relacionada con depresión o delirium hipoactivo, antidepresivos.
5. Disnea: sensación de conciencia de la propia respiración, ocurre en 30 a 75% de los pacientes con
cáncer avanzado. Multifactorial: resultado de cáncer pulmonar o metástasis pulmonares por
obstrucción de vías respiratorias, atelectasias, compromiso del parénquima pulmonar, linfangitis
carcinomatosa, derrame pleural u obstrucción de vena cava, neumonías, anemia, TEP; relacionados
con tratamiento incluyen neumonitis o fibrosis pulmonar por radio o quimioterapia; enfermedades
pulmonares de base; elevación diafragmática por hepatomegalia, compromiso de nervio frénico o
ascitis; insuficiencia cardíaca; debilidad muscular generalizada. Para manejo:
- Tratar causas de base: derrame pleural, anemia, obstrucción de vía aérea por tumor (dexametasona
6-8 mg. c/6 hrs, radioterapia paliativa), linfangitis carcinomatosa (dexametasona 6-8 mg. c/6 hrs.),
optimizar manejo EPOC, TEP, neumonía.
- Medidas sintomáticas generales: suplementación de oxígeno, uso de opioides (reducen sensación
de disnea), diuréticos.
6. Hidratación: constituye tanto un problema de manejo como ético. Los principales síntomas asociados
a la deshidratación son: fatiga, confusión, constipación, boca seca o sed. Al examen físico destacan
letargia, disminución del turgor de la piel, mucosas secas, hipotensión postural. Siempre que sea
posible la ruta de elección para hidratación debe ser la vía oral, de no ser así mantener vía venosa,
otras opción es la hipodermoclisis. Volúmenes de cerca de 1.5 L diarios son suficientes para mantener
una diuresis adecuada y valores de laboratorio normales.
7. Otros problemas: Depresión. Delirium. Hipercalcemia. (ver resúmenes correspondientes).
SINDROME DE COMPRESION MEDULAR

Síndrome de compresión medular 1 1 1
(Sx): No =1, Sí =2
Definición: Es la compresión de la médula espinal provocada por compromiso tumoral de la columna

vertebral, que se acompaña de manifestaciones neurológicas y autonómicas.
Epidemiología:Ocurre en 5 a 10% de los pacientes con cáncer, siendo la primera manifestación de éste
en un 20% de los casos. El cáncer de pulmón, mama y próstata representan el 10 a 20 % de los casos cada
uno; linfoma No-Hodgkin, mieloma y carcinoma de células renales representan el 5 a 10% de los casos;
el resto son principalmente cáncer de colon, primario desconocido y sarcoma.
Etiología:Se induce daño a la médula espinal cuando la metástasis en cuerpo o pedículo vertebral
aumenta de tamaño y comprime la duramadre subyacente, en otros casos puede haber extensión directa de
una lesión paravertebral a través del foramen intervertebral. También se puede explicar el dolor por
colapso de una vértebra, expansión tumoral a nivel óseo y/o daño a fibras nerviosas adyacentes.
Presentación clínica: El dolor localizado en la columna es el síntoma más frecuente (80 a 95%),
pudiendo ser local, referido o radicular o mezcla de éstos. El sitio más común de metástasis en la columna
torácica (70%), seguido de lumbosacra (20%) y cervical (10%); es común que el dolor sea referido a otra
zona de la columna.
Signos comunes son radiculopatía, debilidad de extremidades, cambios sensoriales, incontinencia

esfinteriana y disfunción autonómica (ej. urgencia miccional, retención urinaria).
El síndrome de cauda equina, por compromiso tumoral a nivel raíces nerviosas columna lumbosacras,
refieren disminución de la percepción sensorial a nivel de las nalgas, muslos y región perineal. En un 20 a
80% de los casos presentan disminución del tono del esfínter anal con eventual incontinencia. La
retención urinaria e incontinencia urinaria “por rebalse” son patognomónicos de este síndrome.
Diagnóstico: Actualmente la Resonancia Nuclear Magnética (RMN) es el gold standard para detección
de enfermedad metastásica epidural y compresión medular. Es frecuente encontrar más lesiones que las
que motiva consultar, por lo que se requiere idealmente imagen de la totalidad de la médula.
Las radiografías de columna tienen inadecuada sensibilidad y falsos negativos cercano al 20%, por lo que
su utilidad ha sido cuestionada frente a la disponibilidad de RNM.
Manejo: El tiempo entre inicio de la sintomatología y manejo efectivo de la compresión medular

determina la presencia o no de secuelas a corto y largo plazo, por lo que el manejo constituye una
emergencia.
Inicialmente el dolor puede ser tratado mediante uso inicial de anti-inflamatorios no esferoidales (AINES)
junto con paracetamol. Generalmente se requiere el uso de opioides (ej. morfina liberación prolongada 15
mg. cada 12 horas) y otros coadyuvantes: pregabalina o gabapentina (inicio: 100 mg. cada 12 horas) para
dolor neuropático, bisfosfonatos para dolor óseo.
Existe consenso respecto del rol de los corticoides en reducir daño a médula espinal. No se conoce la
dosis óptima de Dexametasona a usar, se recomienda 6 a 10 mg. c/6 horas a disminuir durante o
inmediatamente después de tratamiento definitivo. Complicaciones asociadas son: temblores, insomnio,
delirium, hiperglicemia, infecciones oportunistas (profilaxis P. jiroveci).
Posteriormente el paciente debe ser derivado para tratamiento definitivo, a ser decidido caso a caso. Las
alternativas que más efectividad han demostrado son la Cirugía seguida de Radioterapia o el empleo de
Radioterapia exclusiva. Fundamental rol de la rehabilitación, integrando a equipo tratante y familiares.
TRANSFUSION Y SUS COMPLICACIONES

Transfusión y sus complicaciones Prevención. Promoción de salud. Desarrollo Normal .
La transfusión de sangre es la forma más antigua de transplante de tejido humano.
Una donación de sangre es de 450 mL de sangre completa. Se pueden obtener también componentes de
sangre en forma independiente mediante aféresis (remoción de sangre completa, separación de una
fracción y retorno del resto al donante) con la ventaja de tener menor efecto en el volumen sanguíneo del
donante pudiendo obtenerse mayor cantidad del componente en cuestión.
Se transfunden productos sanguíneos recolectados inicialmente como sangre total, siendo posteriormente
separada en distintos componentes: glóbulos rojos (GR), plaquetas (Plt), plasma fresco congelado (PFC) o
crioprecipitado. Las indicaciones de transfusión de cada elemento están dadas en forma independiente
según el contexto clínico.
Reacciones adversas a la transfusión: actualmente la gran mayoría de las reacciones adversas a las
transfusiones no amenazan la vida, aunque reacciones de importante gravedad pueden cursar inicialmente
con síntomas leves.
Pueden resultar de mecanismos mediados o no por inmunidad. Actualmente la transmisión de virus por
transfusión es cada vez más baja dado el chequeo que se lleva a cabo en todo laboratorio a la sangre
donada.
Reacciones mediadas por inmunidad: debidas generalmente a anticuerpos preformados del dador o del
receptor. Se distinguen:
o Reacción hemolítica aguda: hemólisis mediada por anticuerpos del receptor contra antígenos de
los GR del donante. La gran mayoría se deben a incompatibilidad ABO. Se suelen presentar con
hipotensión, taquicardia, fiebre, calofríos, hemoglobinemia, hemoglobinuria, dolor torácico y/o en
flancos y dolor en el sitio de infusión. Frente a la sospecha: interrumpir de inmediato, mantener
acceso venoso, reportar al Banco de Sangre y tomar muestra de sangre post-transfusión. Evitar
falla renal por complejo inmune mediante diuresis forzada con hidratación intravenosa y
diuréticos. Evaluar en laboratorio: haptoglobina en sangre, LDH y bilirrubina, pruebas de
coagulación (por posibilidad de coagulación intravascular diseminada).
o Reacciones hemolíticas y/o serológicas retardadas: no son completamente prevenibles, dado que
ocurren en pacientes previamente sensibilizados contra antígenos del GR y el screening puede ser
negativo por bajos títulos de anticuerpo. No requiere terapia específica salvo más transfusiones.
o Reacción febril no hemolítica: es la más común. Se caracteriza por calofríos y aumento por sobre
1 C° en la temperatura corporal. Corresponde a un diagnóstico de descarte. Mediada por citokinas,
la filtración de leucocitos en la preparación de los componentes sanguineos puede disminuir su
frecuencia. En pacientes en que ocurre en forma reiterada premedicar con Paracetamol u otro
antipirético.
o Reacciones alérgicas: relacionadas a proteínas del plasma presentes en los componentes
sanguíneos. Reacciones de menor intensidad pueden ser tratadas mediante interrupción temporal
de la transfusión y administración de antihistamínicos, para posteriormente completarla luego de
que cedan los síntomas.
o Reacción anafiláctica: se suele presentar luego de la transfusión de sólo una pequeña fracción del
componente sanguíneo. Síntomas y signos: dificultad respiratoria, tos, náuseas y vómitos,
hipotensión, broncoespasmo, pérdida de conciencia, paro cardiorrespiratorio y shock. Manejo
inicial mediante acceso venoso y administración de adrenalina, en casos severos administración de
corticoides.
o Enfermedad de Injerto contra Huésped: linfocitos del donante reconocen antígenos HLA del
huésped y comienzan una respuesta inmune que el huésped inmunocomprometido es incapaz de
contener. Síntomas y signos: fiebre, rash cutáneo característico, diarrea y deterioro de la función
hepática, aplasia medular y pancitopenia. Es altamente resistente al tratamiento con
inmunosupresores. Las manifestaciones clínicas aparecen entre 8 y 10 días luego de la transfusión
y la muerte ocurre 3 a 4 semanas después. Prevenible mediante la irradiación de los componentes
celulares previo a la transfusión en pacientes en riesgo.
o Daño pulmonar asociado a transfusión (TRALI): poco común. Resulta de la transfusión de plasma
con altos títulos de anticuerpos anti-HLA que se unen a linfocitos del receptor, los cuáles se
agregan en la vasculatura pulmonar y liberan mediadores inflamatorios. Síntomas y signos:
compromiso respiratorio y signos de edema pulmonar no cardiogénico. Radiografía de tórax con
infiltrados pulmonares intersticiales bilaterales.
o Púrpura post-transfusional: se presenta como trombocitopenia 7 a 10 días luego de la transfusión
de plaquetas, por producción de anticuerpos que reaccionan contra las plaquetas externas y las
propias. Transfusión adicional de plaquetas puede empeorar la trombocitopenia por lo que se
deben evitar. Tratamiento con inmunoglobulina y/o plasmaféresis.
o Aloinmunización: el receptor de una transfusión puede quedar sensibilizado contra elementos
distintos antígenos de los elementos celulares o plasma transfundido, haciendo más difícil
encontrar un donante compatible en ocasiones posteriores.
Reacciones no inmunológicas:
o Sobrecarga de volumen
o Hipotermia: los componentes refrigerados (4°C) o congelados (-18°C) pueden llevar a hipotermia
en caso de ser infundidos rápidamente, pudiendo llevar a arritmias al exponer el nodo SA a
fluidos fríos.
o Desequilibrios hidroelectrolíticos: la unidad de GR puede tener una alta concentración de potasio
por hemólisis de GR durante almacenamiento, especial cuidado en neonatos e insuficiencia renal
crónica. Citrato usado como anticoagulante es un quelante de calcio, pudiendo producir
hipocalcemia; por su rápido metabolismo a bicarbonato rara vez se requiere infusión de calcio.
o Sobrecarga de hierro: cada unidad de GR contiene 200 a 250 mg de hierro. En casos de
transfusión de más de 100 U (20 gr.) hay deterioro de la función hepática, endocrina y cardíaca.
o Hipotensión: en pacientes usuarios de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(iECA) dado que los productos sanguineos suelen tener bradicinina normalmente degradada por
la ECA, la acumulación de bradicinina produce hipotensión situación que vuelve generalmente en
forma espontánea.
o Inmunomodulación: la transfusión de sangre completa es inmunosupresora, siendo los leucocitos
los posibles causantes de este fenómeno.
Complicaciones infecciosas: Los progresos en estrategias de screening para enfermedades infecciosas en

los donantes de sangre durante las últimas décadas han reducido considerablemente la incidencia de
transmisión de enfermedades infecciosas por transfusiones.
o Hepatitis viral: la enfermedad más importante transmitida por transfusiones en la actualidad. La

hepatitis B actualmente tiene un riesgo de transmisión de 1:66.000 pacientes por unidad
transfundida; la hepatitis C tiene un riesgo de 1:200.000 por unidad transfundida. Se ha
establecido claramente la transmisión de hepatitis G por transfusiones, siendo su transmisión por
transfusiones baja dado su alta coexistencia con otros virus de hepatitis virales y el screening para
detección de éstos.
o VIH: su historia natural es similar a otras vías de contagio. Actualmente el riesgo de transmisión
es de 1:1.000.000 por unidad transfundida.
o Otros enfermedades infecciosas transmitidas por transfusiones: HTLV, CMV, Parvovirus B19,
malaria, enfermedad de Chagas.
TROMBOCITOPENIA SEVERA

Trombocitopenia severa 1 1 1
(Sx): No =1, Sí =2
Definición: Se define como Trombocitopenia la presencia de un recuento plaquetario en sangre periférica

por debajo del punto de corte inferior del rango normal de la población, se acepta como menor a
150.000/uL. A la vez se califica como severa una trombocitopenia con valor menor de 10.000/uL en
paciente sano o valor más alto en presencia de baja súbita de recuento plaquetario, fiebre, sepsis, sangrado
activo o drogas que alteren la función plaquetaria.
Epidemiología: Es un problema clínico poco frecuente en la práctica común. Actualmente la gran
mayoría de los pacientes con trombocitopenia son pesquisados en forma asintomática mediante exámenes
de laboratorio, siendo una pequeña fracción los que consultan por sangrado.
Etiología: Las trombocitopenias pueden producirse por disminución de la producción de plaquetas a nivel
de la Médula Osea (aplasia/hipoplasia megacariocítica por infecciones virales, alcohol o drogas,
infiltración medular), aumento del secuestro esplénico (esplenomegalia congestiva, daño hepático
crónico, enfermedades de depósito, neoplasias, enfermedades hematológicas – linfoproliferativas) y/o
destrucción acelerada de plaquetas a nivel periférico, pudiendo a su vez ser por mecanismo inmune (PTI,
enf autoinmunes, linfoproliferativas, tumores sólidos, VIH, infecciones virales o drogas) o no mediado
por inmunidad (PTT, incidental del embarazo, SHU, CID).
Presentación clínica: Gran parte de las trombocitopenias se pesquisan en fase asintomática dado el uso
rutinario de exámenes de laboratorio. Grados más severos de trombocitopenia se manifiestan
principalmente por sangrado mucocutáneo espontáneo, aparición de petequias y equímosis.
Diagnóstico: Historia clínica enfocada al uso de alcohol, drogas u otros medicamentos en forma reciente
(ej. heparina), infecciones virales (hepatitis, EBV, CMV), otros antecedentes mórbidos.
Hemograma con estudio de frotis sanguíneo es el primer paso para la evaluación del paciente con
trombocitopenia, de manera de excluir pseudotrombocitopenia por agregación plaquetaria y a la vez
estudiar la relación de ésta con compromiso de otras series hematológicas. Determinación de ELISA para
VIH en trombocitopenia aislada. Pruebas hepáticas frente a eventual daño hepático crónico.
Trombocitopenias severas que motivan consulta deben ser estudiadas mediante biopsia de médula ósea.
Examen físico orientado a buscar estigmas de sangrado, esplenomegalia y/o hepatomegalia.
En paciente embarazada evaluar semana de gestación, presión arterial y presencia de proteinuria, frente a
eventual relación con síndrome de HELLP.
Manejo inicial:Centrado principalmente a evitar las posibles complicaciones derivadas de un sangrado,

particularmente sangrado intracraneal.
La indicación de transfusión de plaquetas en un paciente sano es bajo 10.000 plaquetas/uL; en caso de

fiebre, sepsis, baja súbita del recuento plaquetario o drogas que alteren la función plaquetaria este punto
de corte aumenta.
Inicialmente se transfunden 1 unidad de plaquetas por cada 10 kg. de peso, con lo que el recuento
plaquetario aumenta 5 a 10.000 plaquetas/uL por cada unidad. Se debe controlar recuento plaquetario 60
minutos luego de la transfusión.
Posteriormente el tratamiento de la enfermedad de base es el que puede resolver en forma definitiva el

cuadro.
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
T.Madrid 2008
Coagulación intravascular diseminada 1 1 1
Niveles de conocimiento EMN: Diagnóstico (Dx): Sospecha =1, Específico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y derivación =1, Completo
=2. Seguimiento y control (Sx): No =1, Sí =2
Definición : Cuadro sistémico caracterizado por activación no controlada de la

coagulación. Se produce depósito de fibrina y trombosis. Hay consumo de factores de
coagulación y de plaquetas, asociado a activación no compensada de la fibrinolisis lo
que explica hemorragia.
Epidemiología: Se presenta como complicación de una enfermedad subyacente en

aprox. 1% de las admisiones hospitalarias. Mortalidad 40 – 80% en pctes. con sepsis
severa, trauma o quemaduras.
Presentación clínica
CID aguda: Predominan manifestaciones hemorrágicas: sangrado herida qx, sitios de
punción, mucosas. Puede haber falla renal, hepática y respiratoria, además
complicaciones trombóticas.
CID crónica: Consumo de factores de coagulación y plaquetas puede ser compensado
por aumento de su síntesis. Fibrinolisis puede estar disminuida por aumento PAI-1 y a2
antiplasmina. Predomina trombosis.
Etiología
CID aguda:
- Infecciones: sepsis por Gram (-), Gram (+), anaerobios, infecciones por hongos y
virales graves.
- Daño tisular: trauma, cirugía extensa, quemaduras.
- Complicaciones obstétricas: DPPNI, placenta previa, embolía líquido amniótico, feto

muerto in útero.
- Neoplasias: LMA M3 Promielocítica.
- Hemólisis intravascular diseminada por transfusión incompatible.
- Otros: Shunt peritoneo – venoso, veneno de serpiente, SAF catastrófico.
CID crónica:
- Neoplasias: tumores sólidos (Síndrome de Trousseau)

- Alteraciones vasculares: hemangioma gigante, aneurisma aórtico, trombosis cardíaca.
- Enfermedad hepática crónica.
Diagnóstico: Cuadro de base, trombocitopenia (< 100.000 ) o un descenso rápido en el

recuento, prolongación tiempos de coagulación , aumento productos de degradación del
fibrinogeno y presencia de cambios microangiopáticos en frotis.
Parámetro CID Aguda CID Crónica
Plaquetas Disminuidas Variable
TP/ TTPK / Tiempo de Trombina Prolongado Normal
Factor V / Factor VII Diminuido Normal
Fibrinógeno pl. ( proteína de fase aguda) Disminuido Normal-elevado
Productos degradación fibrina / Dímero D Elevado Elevado
AT III Disminuida Disminuida

Dg. Diferencial: Enfermedad hepática, PTT/SHU, trombocitopenia inducida por
heparina, déficit factores de coagulación, síndrome antifosfolípidos.
Manejo: Fundamental control del cuadro de base (ej. Sepsis). Soporte hemodinámico.
En pctes. con sangrado, alto riesgo de sangrado o necesidad de procedimientos
invasivos se justifica transfusión de plaquetas y/o factores de coagulación. (PFC/CP) El
uso de heparina se limita a CID crónica con predominio de manifestaciones
trombóticas.
COAGULOPATÍAS CONGÉNITAS (HEMOFILIAS, VON WILLEBRAND)
T.Madrid 2008
Introducción: Las alteraciones de la hemostasia se manifiestan de distinta manera

dependiendo si se altera la hemostasia 1ria (plaquetas, endotelio y la relación entre
ambos) o hemostasia 2ria (cascada coagulación). Orientan a que este defecto es
hereditario, síntomas de larga data y antecedentes familiares.
Característica clínica Hemostasia 1ria Hemostasia 2ria
Sitio de sangrado Muco cutáneo Profundo en tejidos blandos
Sangrado por cortes pequeños Sí En gral. no
Petequias Sí No
Equimosis Pequeña, superficial Grandes, palpables
Hemartrosis, hematoma muscular, Raro Común
Sangrado después de qx. Inmediato, leve Retardado, severo
Recordar: Tiempo de protrombina (TP): evalúa la vía extrínseca (II, V, VII y X)
Tiempo Tromboplastina Parcial Activada (TTPA): evalua via intrinseca

(VIII, IX, XI, XII)
Hemofilia
Epidemiología: Es poco frecuente 1/10.000 hombres déficit FVIII y 1/100.000 hombres

déficit FIX.
Etiología: Déficit de factor VIII (tipo A) o factor IX (Tipo B) ambos ligados al

cromosoma X. El déficit de otros factores de la coagulación es raro.
Presentación clínica: Dependiendo de la magnitud del déficit manifestaciones clínicas

y precocidad del diagnóstico. Se pueden manifestar al nacer con cefalohematoma
extenso. Típicamente se presentan con dolor y hemartrosis en articulaciones que
soportan peso. Se pueden manifestar con sangrado urogenital. El sangrado es lento y
puede persistir por semanas. Esto da origen a hematomas profundos que pueden
producir síntomas por compresión (síndrome compartimental, daño isquémico de
nervios) y se pueden calcificar. La hemartrosis produce osteoartritis y anquilosis de la
articulación.
Gravedad de los síntoma según % de factor de la coagulación.

Gravedad FVIII o FIX (%) Hemorragia
Grave <1 Espontánea, requieren tto. precoz o incluso

preventivo.
Moderada 1–4 Grave ante Qx menor y escasa ante trauma menor.

Hemofilia
Leve 5 –25 En Qx o trauma menor, pueden estar no
diagnosticados.
Diagnóstico: TTPK prolongado y el resto de los exámenes normales. Hemofilia A y B

son indistinguibles por lo que se deben realizar exámenes específicos para diferenciarlas
Manejo: Pctes. deben conocer síntomas que indiquen probable sangrado. No deben usar
AAS.
Reponer FVIII y FIX: Crioprecipitado o Liofilizado recombinante.
Guía de reemplazo en hemofilia A cada 12 hrs, hemofilia B cada 24 h.
Los valores sugeridos se indican asumiendo que el paciente llega con cero % de factor.
Clínica Nivel deseado Dosis Nivel deseado Dosis
Hemofilia A Hemofilia A Hemofilia B Hemofilia B
SangradoLeve 30% 15 U/Kg 25% 25 U/Kg
SangradoMayor 50% 25 U/Kg 50% 50 U/Kg
Lesión con Riesgo Vital. 80% 40 U/Kg Mas 50% Mas 50 U/Kg
Enfermedad de von Willebrand (EvW)
Definición: enfermedad hereditaria de la hemostasia primaria, generalmente autosómica

dominante causada por disminución cuantitativa o funcional del FvW que produce
defecto de la adhesión plaquetaria.
Epidemiología: la EvW es la enfermedad de la hemostasia hereditaria más frecuente 1

en 100 – 500.
Etiología: el FvW es una glicoproteína plasmática multimérica, sintetizada en células

endoteliales y megacariocitos. Cumple 2 funciones principales: facilita la adhesión de
las plaquetas al subendotelio y sirve como carrier al FVIII. Existen distintos tipos de
EvW, todos salvo el tipo III son heredados como rasgo autosómico dominante; con un
alelo alterado.
Tipos de EvW.
Tipo Déficit cuantitativo parcial de FvW (Chile >90%)

1
Tipo Alteración cualitativa del FvW (determinable por western blot)

2
2A: Disminución de multímeros de alto y mediano peso molecular (PM)
2B: Aumento de la interacción FvW – plaqueta, con disminución de multímeros de

alto PM
2N: Disminución de la interacción de FvW con FVIIIc lo que lleva a déficit de

FVIIIc en plasma (hemofilia de mujeres)
Tipo Déficit cuantitativo casi completo con baja concomitante de FVIIIc.

3
Presentación clínica: Hemorragias mucocutaneas de gravedad variable. Lo más

frecuente; epistaxis, equimosis,menorragia,hemorragias periparto, hemorragias por
trauma menor o post qx.
Diagnóstico: se sospecha con tiempo de sangría prolongado. Habitualmente presentan

recuento normal de plaquetas (salvo en el tipo 2B), disminución de FvW plasmático
(FvW: Ag), disminución de su actividad medida por coactivación con ristocetina
(FvW:CoRis) y disminución del FVIIIc (en tipo 2N y 3). Se puede realizar analisis de
multimeros de FvW por westen blott.
Manejo: evaluar la gravedad de la enfermedad porque no siempre es necesario tratar.

En mujeres con menorragia usar ACO. Si qx. o trauma mayor: concentrado de FVIII
rico en FvW, crioprecipitado, desmopresina ( 0,3 mg/ kg en 50 ml SF, ev en 30 min)
produce aumento de la liberación de FvW sirve en el tipo I o acido tranexamico (25 –
50 mg/kg/d vo o ev) inhibe la fibrinolisis, está contraindicado en hematuria.
FOMENTO DE LA ACTIVIDAD FÍSICA Y EJERCICIO EN PACIENTES CON

RIESGO DE TROMBOSIS
T.Madrid 2008
Prevención. Promoción de salud. Desarrollo normal.
Epidemiología: TVP tiene una incidencia de 1 – 2 / 1000 al año, en población general.
1 /100 en pctes. hospitalizados.
Etiología
Tríada de Virchow:
1. Estasia venosa: ICC, inmovilización, reposo en cama, insuficiencia venosa,

embarazo, obesidad.
2. Daño íntima: trauma, cirugía, quemaduras, infecciones, tabaquismo.
3. Aumento de la coagulabilidad: puerperio, cáncer, uso ACO, síndromes de
hipercoagulabilidad
(Déficit proteína C, S y ATIII, factor V Leiden, alteraciones protrombina y SAF)
Según estos factores se pueden reconocer pacientes en riesgo de trombosis y nivel de

riesgo. Depende de esto, la necesidad y tipo de prevención.
Dentro de los cambios de estilo de vida que disminuyen el riesgo de trombosis se

encuentra el realizar ejercicio en forma habitual, se recomienda ejercicio aeróbico (por
ejemplo caminata diaria) y anaeróbico con precaución. El ejercicio ayuda a controlar la
obesidad y favorece el retorno venoso.
En pacientes que realizan viajes largos se recomienda si es posible caminar durante el

viaje y si no se puede, realizar ejercicio movilizando tobillos y haciendo presión contra
el suelo.
En pacientes hospitalizados médicos o quirúrgicos se recomienda la movilización

precoz.
En algunos pacientes ya sean ambulatorios u hospitalizados de mayor riesgo es

necesario utilizar medidas mecánicas y farmacológicas.
Otras medidas preventivas importantes son evitar la deshidratación, suspender el

tabaquismo y mantener un adecuado control de la presión arterial.
HEMOGRAMA
T.Madrid 2008
Exámenes e imágenes. Interpretar
Muestra: sangre venosa anticoagulada con EDTA.
Considera el recuento de glóbulos rojos (GR), glóbulos blancos (GB), plaquetas.
Hematocrito (hto.), concentración de hemoglobina (Hb.), concentración de
hemoglobina corpuscular media (CHCM), volumen corpuscular medio (VCM),
hemoglobina corpuscular media (HCM). Además, nos entrega información
sobre la dispersión del tamaño de los eritrocitos (RDW) (Red blood cell
distribution width), el que se expresa en % y representa el coeficiente de
variación de tamaños de los eritrocitos. Se analiza también el frotis sanguíneo
que consiste en la evaluación morfológica de los elementos sanguíneos.
ERITROCITOS
Valores normales
Sexo Nº Eritrocitos Hcto. Hemoglobina
Hombres 4,2 – 5,4 x 10 6/ mm3 42 - 52 % 14 - 17 g/dl
Mujeres 3,6 – 5,0 x 10 6/ mm3 36 - 48 % 12 - 16 g/dl
VCM 82 – 98 fl
CHCM 31 – 37 g/dl
HCM 26 – 34 pg/cel
RDW 11,5 – 14,5
Los valores Hto y Hb se relacionan al número y cantidad de Hb de los eritrocitos.

Cuando estos valores están disminuidos se habla de anemia. Según la OMS existe
anemia con Hb < 13 g/dl en hombres, < 12 g/dl en mujeres y < 11 g/dl en
embarazadas.
Si están aumentados se habla de la policitemia, que puede ser primaria (policitemia
vera), secundaria (enfermedad cardiaca, pulmonar, renal, altura) o facticia (por
deshidratación)
Los índices de los GR permiten orientar en el diagnóstico de las anemias:
VCM: Hto x 10 HCM: Hb (g/dl) x 10 CHCM: Hb (g/dl) x 100
Eritrocitos (10 6/ml) Eritrocitos (10 6/ml) Hto
El VCM entrega información acerca del tamaño de los GR, permite clasificar las
anemias en normocítica, macrocítica y microcítica. En los niños el valor normal es
menor.
La CHCM se ve aumentada en la microesferocitosis familiar y en la anemia de células

falciformes. Su disminución se denomina hipocromía y se ve en condiciones que llevan
a síntesis insuficientes de Hb.
El recuento de reticulocitos mide la producción de eritrocitos, lo que es importante en la
evaluación de una anemia. El recuento de reticulocitos se afecta por la vida media de los
reticulocitos y la intensidad de la anemia por lo que se usa el índice reticulocitario que
corrige los valores según la intensidad de la anemia. La vida media de los reticulocitos
varía de 1 día con Hto normal, a 2,5 días con Hto 15%. Para calcular el índice
reticulocitario se utiliza la siguiente fórmula:
IR = % reticulocitos x (Hto paciente/Hto

normal)
Factor de corrección
IR: Indice reticulocitario

Factor de corrección según Hto: 45% =, 25% = 2, 35% =1,5, 15% = 2,5
Se considera un índice regenerativo mayor o igual a 3.
PLAQUETAS
Rango normal circulante: 150000 – 400000/mm3
Trompocitopenia: Aislada, lo más común es la destrucción inmune. Otras condiciones
se asocian a aumento en la destrucción: anemia hemolítica microangiopática, CID,
hiperesplenismo. Disminución de la producción: anemia aplástica, invasión de la
médula por enfermedades malignas como leucemias o linfoma, drogas.
Trombocitosis: se puede ver como parte de reacción inflamatoria en infecciones agudas.
En anemias por déficit de fierro, IRenal.,en esplenectomizados, Sd. Mieloproliferativos
y linfomas.
LEUCOCITOS Valores normales
Nº total de leucocitos 5000 – 10000 mm3
Neutrófilos: 50 – 62 %
- Segmentados 95%
- Baciliformes 1- 2 mm3 5%
- Juveniles 0 mm3
- Mielocitos 0 mm3
- Mieloblastos 0 mm3
Basófilos 0–1%
Eosinófilos 0 – 3%
Monocitos 3 – 7%
Linfocitos 25 – 40 %
Leucocitosis: >10000/mm3. Pueden ser fisiológicas: en el recién nacido (hasta 30 000

mm3), secundarias a ejercicios. Por inflamación producida por enfermedades
infecciosas, inflamatorias, neoplásicas, estados de estrés metabólico, sangramientos
agudos, necrosis tisular o enfermedades hematológicas.
Leucopenia: < 4 000/mm3 ocurre en infecciones virales, fiebre tifoidea, sepsis por gram
(-), hiperesplenismo y alteraciones primarias de la medula ósea.
Neutrofilia: > 8000/mm3 o > 70 %. Con mayor frecuencia en infecciones bacterianas

agudas, al comienzo de las infecciones virales, inflamación (gota, vasculitis), necrosis
(IAM, quemaduras, gangrena)
Neutropenia < 1500/mm3 neutrofilos. Según riesgo de infección: Leves: de 1000 -
1500 (asintomáticas), medianas: de 500 - 1000 y graves: < 500. Puede ser por menor
producción, alteraciones en la maduración (centrales) o por mayor destrucción o
secuestro (periféricas). Pueden ser secundarias a infecciones severas, drogas,
esplenomegalia, desnutrición severa, enfermedades del colágeno, inmunes, aplasias o
invasión por células neoplásicas.
Eosinofilia: > 500/mm3 o > 5% de leucocitos. Se ve en infecciones por parásitos que

tengan contacto con la sangre. Enfermedades alérgicas (asma, urticarias y eczema),
drogas (ej. penicilinas), alteraciones endocrinas (Insuficiencia suprarrenal),
enfermedades autoinmunes, linfomas.
Eosinopenia: < 50/mm3 aumento de corticoides en condiciones de stress.
Monocitosis: > 500/mm3. Se ve en enfermedades infecciosas, virales y por gérmenes

intracelulares, en TBC, EBSA y sífilis. Signo de gravedad. Menos frecuente leucemia
monocítica.
< 100/mm3 se puede ver en VIH, QT y uso de corticoides.
Es la primera serie que empieza a aumentar post QT.
Linfocitosis: En las relativas hay más de 50% de linfocitos. Las absolutas > 4000
linfocitos mm3. En infecciones virales (CMV, EBV), alt. Endocrinas (Insuficiencia
suprarrenal, tirotoxicosis), linfomas.
Linfopenia: < 1000 linfocitos mm3. Algunas causas son la QT y RT, desnutrición,
enfermedad de Hodgkin, drogas inmunosupresoras, hipercortisolismo y SIDA.
Reacción leucemoide granulocítica: Hiperleucocitosis de más de 50 000 mm3 y/o

desviación izquierda extrema con aparición de juveniles, mielocitos, promielocitos y
muy raramente mieloblastos. No hay hiato leucémico y en general tampoco anemia ni
trombopenia. La causa más frecuente son las infecciones bacterianas. El diagnóstico
diferencial es la leucemia mieloide crónica. La tinción histoquímica para fosfatasas
alcalinas ayuda a diferenciarlas, esta es intensamente positiva en la reacción leucemoide
y débil o negativa en la leucemia mieloide crónica.
La morfología observada en el frotis puede ser útil en el diagnóstico:

Anisocitosis: variación del tamaño de GR, asociado a anemia severa.
Poiquilocitosis: variación anormal de la forma de GR, anemia severa.
Hipocromía: coloración pálida GR
Macrocitosis: en anemia megaloblástica
Esquistocitos: GR fragmentados, asociado a anemias microangiopática, uremia.
Eritrocitos nucleados: anemia muy severa.
Células como lágrimas: Sd mieloproliferativo
Cuerpos de Howell – Jolly: cuerpos oscuros dentro de GR, esplenectomizados, anemia
perniciosa
Rouleaux: GR apilados como monedas; mieloma múltiple, embarazo,
hipergamaglobulinemia
Neutrófilos hipersegmentados : asociado a anemia megaloblástica.
Anexo
Valores de hemoglobina en la infancia
Edad Hb g/dl Anemia (> 2DE)
Promedio ± 2 DE Hb g/dl
RN 17 ± 2 < 15
2m–3m 11 ± 15 < 9,5
Prematuro 9±2 < 7,0
5 m – 2 años 12,5 ± 1,5 < 11,0
Preescolar 12,5 ± 1,5 < 11,0
Escolar 5 - 9 años 13 ±1,5 < 11,5
Escolar 9 -12 años 13,5 ± 1,5 < 12,0
ó 12 - 14 años 14,0 ± 1,5 < 12,5
VCM en la infancia
Edad
VCM x ± 7 µ3
RN 119
4 m –2 años 77
2 a - 6 años 80
6 a - 12 años 85
Adulto 90
Recuento leucocitario en la infancia
Cifra leucocitos Fórmula porcentual ± 10%

Grupo etario
Promedio y rango
Neutrófilo Linfocitos
RN 18 000 (10-30 000) 60 30
1 año 12 000 (6-18 000) 30 60
2-5 años 10 000 (6-15 000) 40 50
6-12 años 8 000 (5-13 000) 50 40
PREVENCIÓN DE ANEMIAS POR CARENCIAS NUTRICIONALES
T.Madrid 2008
Prevención. Promoción de salud. Desarrollo normal.
Definición: Anemias que se producen por falta de algún factor nutricional necesario
para la hematopoyesis.
Epidemiología:Prevalencia mundial de anemia en preescolares 47,4%, embarazadas

41,8% y mujeres en edad fértil no embarazadas 30,2%. (OMS)
1. Déficit de Hierro
Etiología - Aumento de demanda: crecimiento, embarazo, lactancia.
- Pérdidas: hemorragia, menstruación.
- Falta de aporte: dieta deficiente, malabsorción: enfermedad celíaca, by-

pass gástrico.
Prevención
- Dieta: Fierro heme, de origen animal tiene una absorción de un 10 – 30 %. Fierro no

heme tiene absorción de 1%.
Promover ingesta de alimentos ricos en fierro. (Carne de vacuno, pollo, pescado,

mariscos, legumbres y vegetales verdes) Asociar a alimentos y formas de preparación
que aumenten su absorción. (Frutas y jugos ricos en vitamina C) Evitar ingesta
conjunta con alimentos que disminuyen su absorción. (Fitatos: cereales, harina refinada,
nueces/ Taninos: te, café, cocoa, infusiones de hierbas/ Calcio: leche.)
En Chile se fortifica la harina con sulfato ferroso.
- Suplementación: En población en alto riesgo de déficit y anemia. Lactantes mayores

de 6 meses.
Embarazadas, 30 - 60 mg de fierro elemental/d desde el 1er trimestre y durante todo el

embarazo
Mujeres en edad fértil y en período de lactancia si la prevalencia de anemia es mayor al

40%, 60 mg de fierro elemetal /d por 3 meses.
- Tamizaje: CDC lo recomienda en niñas entre 12 y 18 años y mujeres en edad fértil

cada 5 a 10 años y anual para aquellas con factores de riesgo para déficit de fierro. En
todas las embarazadas al inicio del control de embarazo.
2. Déficit Cianocobalamina (B12)
Etiología
- Dieta pobre en B12 (vegetarianos estrictos)
- Malabsorción: intestino corto (ileon)
- Anemia perniciosa
- Falta de receptores para factor intrínseco
- Gastritis atrófica
- Insuficiencia pancreática.
- Zollinger-Ellison.
Prevención: Recomendación de ingesta diaria es 2,4 mcg en adultos, 2,6 mcg en

embarazada y 2,8 mcg durante la lactancia. Se encuentra en carne, leche y huevos.
Absorción del 50%. Depósitos duran 3 – 5 años.
3. Déficit Acido Fólico (B9)
Etiología
- Dieta pobre en B9
- Malabsorción
- Aumento de requerimientos: Embarazo, crecimiento, lactancia
- Hemodiálisis
- Drogas (OH, sulfas, fenitoína, metrotrexate).
Prevención : Recomendación de ingesta diaria es de 0,4mg en adultos, 0,6mg en

embarazadas y 0,5mg durante la lactancia. Se encuentra en vegetales verdes y en
cereales. La absorción es del 50%. Esta disminuye en alimentos cocidos y en presencia
de OH, sulfas y fenitoína. Depósitos duran 6 – 9 meses.
En Chile se fortifica harina.
Se recomienda suplementar embarazadas en período periconcepción (0,4mg/d) y

durante el 1er trimestre para disminuir defectos del tubo neural. Durante lactancia por
aumento de los requerimientos. (Comprimidos son de 1 o 5 mg)
PURPURAS VASCULARES
T.Madrid 2008
Púrpuras vasculares 1 1 2
Niveles de conocimiento EMN: Diagnóstico (Dx): Sospecha =1, Específico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y derivación =1, Completo
=2. Seguimiento y control (Sx): No =1, Sí =2
Definición: Púrpuras originados por daño al endotelio vascular, anomalías del tejido
conectivo que lo soporta o malformaciones vasculares. Habitualmente el sangrado es
moderado, confinado a piel y mucosas.
Púrpura Trombótico Trombocitopénico (PTT)
Epidemiología: En EEUU incidencia anual 4 – 11 por millón. Sin tto. mortalidad

mayor al 90 %
Etiología: Existe déficit en actividad de ADAMTS13 una proteasa que cliva los
multímeros de FvW secretados por células endoteliales. Estos multímeros producen
agregación plaquetaria con la consiguiente trombocitopenia y anemia microangiopática.
Se asocia a embarazo, enfermedades auto inmunes, reacción a algunos medicamentos
(Ticlopidina), QMT (Mitomicina C), TMO e idiopático.
Presentación clínica: Inicialmente síntomas inespecíficos como dolor abdominal,

nauseas y vómitos.
Pentada clásica: anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, compromiso de

conciencia y déficit neurológico fluctuante, falla renal y fiebre. Ocurren en forma
variable.
Diagnóstico: Clínico y de laboratorio: Anemia hemolítica, Coombs directo negativo,

frotis con esquistocitos y reticulocitos. Trombocitopenia. Sin alteraciones o alteraciones
mínimas en pruebas de coagulación.
En algunos se puede ver actividad ADAMTS13 disminuida, pero no es necesario

medirla para decidir manejo. Dg diferencial: CID (sepsis, cáncer), HTA maligna, LES,
HELLP, eclampsia, preeclampsia.
Manejo: Plasmaféresis es lo único probado que mejora sobrevida. Remueve multímeros

de FvW y al inhibidor de ADAMTS13 además aporta la enzima deficiente. En pctes.
que tienen exacerbaciones al suspender plasmaféresis o recaen después de la remisión
se usan glucocorticoides, asumiendo etiología autoinmune.
Las recaídas son raras excepto en aquellos con déficit severo de ADAMTS13, ante
cualquier síntoma que sugiera recurrencia deben ser controlados con hemograma por un
médico.
Síndrome Hemolítico Urémico (SHU)
Epidemiología: Con diálisis mortalidad en niños 5 %, mortalidad o IRCT 12%.

Mortalidad en adultos es +/- 45%.
Etiología: Epidemiológicamente relacionado a Escherichia coli O157:H7. Al parecer

toxina Shiga- like daña endotelio y produce agregación plaquetaria.
Presentación clínica: Ocurre con mayor frecuencia en niños. En la mayoría existe

cuadro disentérico previo. Se presenta con anemia microangiopática, trombocitopenia,
fiebre y falla renal. Los síntomas neurológicos son derivados de la uremia.
Diagnóstico: Clínico y laboratorio. Se puede confirmar cepa E. coli.
Actividad ADAMTS 13 normal.
Manejo: Soporte. En adultos podría servir plasmaféresis.
Otros
- Ocasionalmente en hiperglobulinemia policlonal se desarrolla púrpura en EEII el cual

es benigno. En gamapatías monoclonales (Waldenstrom, MM, Crioglobulinemia) las
proteínas aumentan la viscosidad sanguínea lo que altera el flujo sanguíneo. En
crioglobulinemia hay daño de la pared vascular por CI. Se puede asociar a artralgias y
nefritis. La plasmaféresis disminuye globulinas y remueve CI temporalmente mejorando
síntomas. Pero se debe controlar cuadro de base; producción crioglobulinas y CI.
- En el escorbuto se altera la producción del colágeno. Se produce sangrado perifolicular

de la piel, sangrado muscular, a veces gastrointestinal o genitourinario. Hay crecimiento
encías.
- El exceso de glucocorticoides puede debilitar pared vascular y manifestarse con

petequias y equimosis.
- Existen alteraciones congénitas del conectivo que se asocian a vasos sanguíneos

frágiles: Marfan, Ehlers- Danlos, Pseudoxantoma elasticum.
ALCOHOLISMO Y ASOCIACIÓN CON CARENCIAS NUTRICIONALES

J. Peña Julio 2008
Nivel de conocimiento EMN: Prevención. Promoción de Salud. Desarrollo normal.
El alcohol provee calorías (7 kcal/gr), y no sólo produce desnutrición por sustitución de

ingesta, también interfiere con la absorción intestinal y el almacenamiento hepático de
algunas moléculas (Vitaminas y Oligoelementos). Predispone a déficit de Vit. B1
(Tiamina, la más frecuente), Vit. A, B3, B6 (Piridoxina), B9 (Folato), B12
(Cianocobalamina). Si se agrega enfermedad hepática por alcohol (Esteatosis, Hepatitis,
Fibrosis, Cirrosis) hay también estado hipercatabólico y malabsorción de vitaminas
liposolubles (ADEK) por disfunción hepática. El grado de desnutrición es factor
pronóstico para complicaciones y mortalidad tanto en Alcoholismo como DHC.
Sobre el déficit de Tiamina una complicación importante es la Encefalopatía de

Wernicke (Aguda: Oftalmoparesia, Ataxia, Encefalopatía) y Korsakoff (Crónica:
Amnesia Anterógrada y Retrógrada, predominio corto plazo, Confabulación, bajo
Insight, Apatía). La primera puede precipitarse por aporte exógeno de glucosa; en
hospitalizados se previene con tiamina en el suero glucosado.
Hematológicamente, el alcohol produce inicialmente macrocitosis. Si se agrega déficit
vitamínico puede verse anemia megaloblástica. Otra complicación posible de la ingesta
de OH crónica es la anemia sideroblástica adquirida, por toxicidad medular.
PREVENCIÓN Y REHABILITACIÓN MOTRIZ EN ARTROPATÍA

HEMOFÍLICA J. Peña Julio 2008
Las hemartrosis en hemofílicos comienzan a temprana edad por traumas menores, que
producen hemartrosis subagudas a repetición. Hay dolor, deformidad, y limitación
funcional primero corregible, luego fija. La rodilla es la más frecuentemente afectada,
luego codo y tobillo. Se previene reponiendo factores de la coagulación desde los 2 años
hasta la madurez esquelética. Puede hacerse a demanda (ante sangrado). El tratamiento
de la forma aguda es reponer factor deficitario, reposo (3-4 días), frío local, analgesia y
rehabilitación supervisada por KNT, evitando atrofia muscular para mantener función
articular. Drenar vía artrocentesis es debatido. En hemartrosis subagudas se sustituye el
factor 2-3 veces por semana, y se inmoviliza con férula semiflexible por 2-3 semanas,
también con KNT centrada en la movilidad articular. Si hay contractura en flexión se
trata agresivamente, con órtesis dinámicas, férulas de yeso con bisagras o tracción sobre
la articulación, seguida de rehabilitación y órtesis. Si son de larga evolución pueden
requerir cirugía (alargamiento de tendones y/o osteotomía de extensión supracondílea).
PREVENCIÓN DE INFECCIONES CON ÉNFASIS EN INMUNOSUPRIMIDOS

J. Peña Julio 2008
La predisposición a las infecciones de cada paciente inmunosuprimido varía según el

defecto en la inmunidad, la causa de éste, y el momento de la evolución. Por ejemplo,
luego de transplante de órganos sólidos se describen tres etapas: <1 mes, donde
predominan patógenos nosocomiales (ej. S.Aureo MR); 1-6 meses, con reactivación de
infecciones latentes (ej. Familia Herpes), y >6 meses, donde tienden a volver los
patógenos adquiridos en la comunidad.
Algunas Estrategias:
a. Medidas Generales: Incluyen medidas tanto en el ambiente hospitalario como

ambulatorio; comprenden aseo personal (ej. Lavado de manos frecuente),
higiene de alimentos (evitar agua no potable, carne no cocida, lácteos no
pasteurizados, etc.), y disminución de la exposición a patógenos (ej. Habitación
individual en hospitalizaciones, evitar sitios de construcción en ambulatorio).
b. Inmunizaciones: Debe evaluarse siempre a los pacientes para indicar
inmunizaciones cuando corresponda, y, si se puede, vacunar antes de la
inmunosupresión (ej. Transplante). No se usan vacunas con virus vivo, por
riesgo de enfermedad diseminada; en inmunosuprimidos la duración de la
protección puede ser menor a la esperada. Como mínimo debiera ofrecerse
vacuna anti Influenza anualmente y Neumo23 cada 3-5 años (ver “Vacunas
incluídas en el PAI / Vacunas no incluídas en el PAI” en Enfermedades
Infecciosas).
c. Tratamiento profiláctico: Se analiza caso a caso y es de manejo del especialista.
Como ejemplos: en neutropenia por quimioterapia se puede usar profilaxis con
antibióticos, y se usa profilaxis con antifúngicos si hubo infecciones por hongos
en episodios previos de neutropenia; en VIH depende del conteo CD4 (Ver
“VIH” en Enfermedades Infecciosas).
Debe instruirse a los pacientes inmunosuprimidos (VIH, Neutropenia,
Esplenectomizados, etc.) a consultar rápidamente en caso de fiebre, dada la posibilidad
de rápida progresión de la infección si no se trata oportunamente.
SINDROME PARANEOPLÁSICO
J. Peña Julio 2008
Síndrome Paraneoplásico 1 1 1
Niveles de conocimiento EMN: Diagnóstico (Dx): Sospecha =1, Específico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y derivación =1,
Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, Sí =2
Son efectos remotos de una neoplasia benigna o maligna no atribuibles a invasión

directa o a lesiones metastásicas; tampoco a efectos secundarios del tratamiento, ni a la
desnutrición, ni a infecciones superpuestas. Afectan al 15% de pacientes con cáncer.
Pueden acarrear riesgo vital inmediato. Son frecuentes en tumores derivados del
neuroectodermo (ej. Céls.Pequeñas del Pulmón).
Algunos ejemplos:
1. Misceláneos: Baja de peso, Fiebre, Sudoración nocturna, Prurito. Los tres

primeros son “síntomas B” en Linfomas (se ven en otras enfermedades con
proliferación linfocitaria, y en otras neoplasias).
2. Reumatológicos: Más frecuentes, pero no exclusivos, de neoplasias
hematológicas. Artritis, Osteoartropatía Hipertrófica, Lupus, Polimiositis –
Dermatomiositis, Amiloidosis, Crioglobulinemia, Esclerodermia.
3. Nefrológicos: Sd. nefrótico por nefropatía membranosa (Tu.sólidos),
membranoproliferativa o cambios mínimos (Hematológicos), Falla renal (Linfoma,
Hipercalcemia con deshidratación secundaria), Hipertensión (Células Renales), etc.
4. Dermatológicos: Queratodermia palmoplantar (Esófago), Eritrodermia
(hematológicos), Sd. Sweet (Sólidos, Linfomas), Acantosis Nigricans
(Adenocarcinomas), etc.
5. Endocrinológicos: Hipercalcemia (Ca. Escamosos, Pulmón, Mama, Próstata,
Linfoma, Mieloma Múltiple), SIADH (Pulmón, Ovario), Cushing (Pulmón, Timo,
Páncreas), etc.
6. Neurológicos: Encefalomielitis cortical, límbica, otras (Pulmonar); Degeneración
Cerebelar (Ginecológico, Pulmón, Linfoma), Miastenia Gravis (Timoma), Sd.
Lambert Eaton (Pulmón).
En varios casos el diagnóstico de estas condiciones involucra la búsqueda alguna

neoplasia (ej. Nefropatía membranosa), de una neoplasia en particular (ej. Timoma en
Miastenia Gravis), o la diferenciación entre origen benigno o maligno de un síndrome
(ej. Cushing); sin embargo, otras manifestaciones (ej. Dermatológicas) pueden pasar
más desapercibidas para el médico no especialista y requieren un alto índice de
sospecha.
COAGULOPATIA CONGENITA SANGRANTE (HEMOFILIAS, VON

WILLEBRAND)
J. Peña Julio 2008

Coagulopatía Congénita Sangrante 1 1 1
Las manifestaciones se inician a temprana edad, con o sin historia familiar. Pueden
sugerir defecto de la hemostasia primaria, por sangrado mucocutáneo, petequias y
equímosis (desórdenes purpúricos) o de la hemostasia secundaria, con sangrado en
tejidos blandos, músculo y/o articulaciones. Sumando hemofilia A (FVIII), B (FIX), y
Enf. De Von Willebrand (la más frecuente de todas, FvW), quedan comprendidos el
97% de los pacientes con deficiencia de factores de coagulación. La falta de factores
VII, XI y XIII da sangrado variable; el resto no se expresa en clínica.
HEMOSTASIA PRIMARIA:
La Enfermedad de Von Willebrand está presente en el 1% de la población. La mayoría

tiene fenotipo leve y no busca atención médica (ej. hipermenorrea, sangrado por
procedimientos dentales); sin embargo, hay varios subtipos, y uno de ellos determina
disminución del factor VIII, imitando a la Hemofilia A. Excepto en este último caso, no
se alteran las pruebas de coagulación. El diagnóstico es con ensayos específicos
(ej.agregación con ristocetina), y su tratamiento puede ser con Desmopresina o
preparados de FvW.
Las alteraciones plaquetarias son infrecuentes. Se usa el recuento plaquetario para

pesquisar trombocitopenia; se clasifican según la morfología plaquetaria, y puede
formar parte de un síndrome, con anomalías en otros órganos (ej. Ausencia de radio).
Los defectos congénitos cualitativos de las plaquetas son muy raros (ej. Sd. Bernard
Soulier, Glanzman, etc.).
HEMOSTASIA SECUNDARIA:
La hemofilia tiene herencia ligada al X (mujeres portadoras). 1/3 de los pacientes no
tiene antecedente familiar. Como screening se realizan pruebas de coagulación (Tiempo
de Protrombina y Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada); En Hemofilia está
prolongado el TTPA, con TP normal. La prolongación debe corregirse con plasma
normal (si no, orienta a inhibidor de la coagulación).
Es más frecuente el déficit de factor VIII (80%, Hemofilia A) que de IX (20%, B).
Puede medirse actividad del factor deficitario, que se relaciona con magnitud del trauma
que provoca sangrado, y con edad al diagnóstico:
a. Severa (<1%, sangrado espontáneo). Puede expresarse en el período neonatal

(ej.por trauma obstétrico). Si no hay sospecha por antecedentes, la mayor parte
se diagnostica cerca del año de vida.
b. Moderada (1-5%) y Leve (>5%, sangrado con trauma o cirugía). Pueden pasar
más tiempo sin diagnóstico; está reportado incluso en adultos mayores (muy
raro).
La hemofilia se trata con reemplazo de los factores de la coagulación, ya sea en forma
continua o a demanda, a través de transfusión de productos sanguíneos, como Plasma
Fresco o Crioprecipitado; existen otros más purificados (ej. FVIII recombinante). El
manejo debe ser multidisciplinario para prevención de complicaciones (ej. artropatía).
COAGULOPATIA ADQUIRIDA J. Peña Julio 2008

Coagulopatía Adquirida 1 1 2
Causas de Trombocitopenia Adquirida.

HEMOSTASIA PRIMARIA a. Disminución de la producción:
1. Trombocitopenia: Plaquetas < 150,000 /uL. La Infiltración médula ósea, Infecciones (VIH,
pseudotrombocitopenia (por satelitismo, CMV, Parvovirus, otros); radioterapia,
aglutinación con EDTA, etc.) se descarta con el quimioterapia, deficiencia B12 (ác.fólico, raro),
Hemoglobinuria Paroxística Nocturna, Aplasia
frotis. La trombocitopenia en adultos casi siempre
Medular Adquirida, Mielodisplasia.
es adquirida. Causas: disminución de la
producción, redistribución, o aumento de la
destrucción, ya sea inmune o no inmune (cuadro). b. Destrucción Aumentada:
El tratamiento debe ir dirigido a la causa de base. Inmune: PTI (Agudo o crónico), Secundario a
Enf. Del Conectivo / Neo hematológicas/ VIH /
La corrección de la trombocitopenia no inmune se Drogas (ej. Hepraina, Ac. Valproico,
hace con concentrado de plaquetas. En adultos, Paracetamol); Aloinmune (Neonatal /
1U c/10 kgs; en niños, 10 ml/kg. Se espera que 1 Postransfusional).
Unidad aumente el recuento 5000/uL, y se
controla 1 hora post Tx.
El umbral de transfusión se analiza caso a caso. En general se transfunde ante sangrado
activo, y en pacientes asintomáticos bajo un nivel de corte predeterminado según la
patología de base.
Se estima que sobre 20,000 /uL se puede realizar una punción Lumbar, y, sobre
50,000/uL, cirugía.
Algunas Recomendaciones: En pacientes oncológicos se recomienda transfundir ante

sangrado activo con menos de 50,000 plaquetas/uL. También profilácticamente con
menos de 10,000/uL; el umbral debiera subir en presencia de fiebre, hiperleucocitosis,
caída rápida del recuento plaquetario, o anomalías de la hemostasia concomitantes (ej.
CID). Por otro lado, en tumores sólidos con alto riesgo de sangrado (necrosis
demostrada, tumor de vejiga en tto.) debería transfundirse profilácticamente con menos
de 20,000 plaquetas/uL.
Para las trombocitopenias crónicas, estables, de pacientes ambulatorios con

enfermedades hematológicas (ej. Aplasia Medular) no se transfunde profilácticamente,
sólo ante sangrado.
En la Trombocitopenia Inmune (ej. PTI) el tratamiento del sangrado activo es con

Esteroides en altas dosis IV, y puede agregarse Inmunoglobulina, en agudo. La
transfusión de plaquetas no sirve dado el mecanismo de enfermedad. El tratamiento de
segunda línea es la Esplenectomía.
2.- Disfunción Plaquetaria Adquirida: Mucho más frecuente que disfunción

plaquetaria congénita (Ej. Tromboastenia de Glanzmann). En general causa anomalías
de laboratorio (ej. Tiempo de sangría prolongado) pero poco sangrado, a menos que se
acompañe de otra alteración de la hemostasia (ej. Trombocitopenia). Existen tres
grandes grupos de causas:
1. Drogas.: Aspirina, otros antiplaquetarios (Clopidogrel, Inhibidores Gp IIB/IIIa)

pueden causar sangrado. El laboratorio permanece alterado entre 4 y 7 días desde la
última dosis. Otras drogas (ATBs, principalemente penicilinas y derivados, otros
AINEs, Antipsicóticos, etc.), en general sólo producen anomalía de laboratorio y no
sangrado.
2. Enfermedades Hematológicas: Sd. Mieloproliferativos, Leucemias,

Disproteinemias (Mieloma, Waldeström, etc.).
3. Enfermedades No Hematológicas: Uremia,Lupus, Enf. Hepática, CID, y luego de

Bypass Cardiaco, entre otras enfermedades.
Tratamiento: El efecto de la aspirina se ha antagonizado con Desmopresina; puede

usarse transfusión de plaquetas, que revierte también la acción de otros antiplaquetarios
(ej. Clopidogrel).
El tratamiento de la disfunción plaquetaria en el contexto de las enfermedades
hematológicas es de resorte del especialista; comprende Citorreducción, Plasmaféresis,
etc. Lo mismo para las enfermedades no hematológicas; en la Uremia por ejemplo se
usa diálisis, desmopresina, etc.
3.- Enfermedad de Von Willebrand Adquirida: Aparece en el contexto de

enfermedades autoimunes y neoplasias hematológicas; su diagnóstico requiere un alto
índice de sospecha. Es de manejo de especialista.
HEMOSTASIA SECUNDARIA
1.- Coagulación Intravascular Diseminada Aguda: Es Secundaria a patología grave

(ej. Sepsis, Trauma grave, Neoplasias, Obstétricas). Ocurre un desbalance generalizado
de la hemostasia, oclusión de vasos medianos y pequeños, falla multiorgánica, consumo
de plaquetas y factores de la coagulación, y con ello tendencia al sangrado. En el
laboratorio hay prolongación del TP/TTPA, caída del recuento de plaquetas,
esquistocitos (por microangiopatía), fibrinógeno bajo, y productos de degradación de la
fibrina aumentados (lo más sensible). Tiene mortalidad elevada (hasta 80%),
dependiendo principalmente de la causa. El tratamiento de la C.I.D. es de soporte, con
concentrado de plaquetas, plasma fresco congelado (mejora INR) y crioprecipitado
(eleva fibrinógeno) para complicaciones hemorrágicas. En general no se usa heparina;
otras terapias (ej. Proteína C activada) están en investigación.
2.- Deficiencia de Vitamina K: La vitamina K es liposoluble; se encuentra en vegetales

de hojas verdes, cereales, soya, té verde, hígado, etc.; también es sintetizada en el
intestino por la flora bacteriana. Se necesita para la activación post transcripcional de
algunos factores de la coagulación (II, VII, IX, X, Proteína C, Proteína S) y además en
otros tejidos (ej. Hueso, placenta). Hay déficit de causa multifactorial en los recién
nacidos, por lo que se suplementa en atención inmediata. Ocurre deficiencia también en
enfermedades del intestino delgado (ej. Celíacos, Crohn), en obstrucción de la vía biliar,
disfunción hepática colestásica, en sd. de intestino corto y tras uso de antibióticos de
amplio espectro, por disminución de la flora intestinal. Muy rara vez por baja ingesta.
Los niveles de los factores vitamina K dependientes están bajos; el déficit concomitante
de factor V orienta a enfermedad hepática (ver más abajo). Aparece tempranamente
prolongación del TP, y puede haber sangrado. Se corrige con suplemento de vitamina K,
que puede ser oral o parenteral (10 mg. I.V..); tarda 8-10 hrs. como mínimo, así que en
urgencias se puede usar Plasma Fresco Congelado (10mL/kg).
3.- Enfermedad Hepática: El hígado es central en la hemostasia pues sintetiza gran

parte del sistema pro coagulante-anticoagulante y fibrinolítico. En la enfermedad
hepática la coagulopatía es multifactorial: hay deficiencia de vitamina K, CID,
disminución de la síntesis de factores de la coagulación, de fibrinógeno, etc. El factor V
sólo se sintetiza en el hígado; si está normal la función sintética del hígado está
conservada. Los pacientes se presentan típicamente con elevación del TP, que se
relaciona con el grado de enfermedad hepática y se considera en "scores" pronósticos
(ej. Child, MELD, etc.). En enfermedad severa se eleva también el TTPA. Para el
manejo de urgencia se aporta Plasma Fresco Congelado (10mL/kg), el cual no siempre
logra corregir las pruebas de laboratorio ni el sangrado; si se pesquisa trombocitopenia
se infunden plaquetas, y si se encuentra fibrinógeno bajo puede aportarse
crioprecipitado, pero hay riesgo de precipitar CID al administrarlo a pacientes con daño
hepático. Es usual el aportar también vitamina K dado el déficit frecuente en esta
patología.
4.- Terapia Anticoagulante: Los Anticoagulantes orales interfieren en la síntesis de los

factores vitamina k dependientes (II, VII, IX, X, proteína C y S), disminuyendo su
acción, prolongando el TP. En sobreanticoagulación puede alargarse también el TTPA.
El inicio de su acción tarda días; se usa heparina cuando se necesita anticoagulación
inmediata (luego “traslape”). Para monitorización sirve el INR (“International
Normalized Ratio”), expresión del TP ajustado según los reactivos de cada laboratorio,
para homogenizar resultados. Tienen una ventana terapéutica estrecha (INR objetivo
típico 2 a 3) y múltiples interacciones farmacológicas, así que requieren control
periódico de INR (cada 2-3 semanas). Sobre 4,5 hay mayor riesgo de sangrado. Su
efecto se potencia con la enfermedad hepática, amiodarona, algunos ATB, propranolol,
etc.; inhiben su acción la carbamazepina, rifampicina, barbitúricos. También influye la
dieta (Vitamina K). Efectos adversos: Sangrado, necrosis cutánea en pacientes con
deficiencia de proteína C o S subyacente, malformaciones fetales (no se usa en
embarazo). Para revertir su efecto además de suspender la administración puede usarse
vitamina K y, en casos de urgencia por sangrado, plasma fresco congelado.
5.- Heparina
La heparina no fraccionada activa a la antitrombina III, inhibiendo al factor X y a la
Trombina. La anticoagulación es inmediata, y se usa en infusión (dosis habitual 80 U/kg
bolo, luego 18/kg/hr.); prolonga el TTPA, que sirve para monitorizar el tratamiento (se
busca 1,5-2 veces el basal). Para revertir el efecto además de suspender su
administración se usa Sulfato de Protamina (1mg. neutraliza 100 unidades de heparina
aprox.). Un efecto adverso infrecuente es la trombocitopenia inducida por heparina, que,
paradojalmente, predispone a trombosis, y es indicación de suspender la terapia. El uso
crónico puede producir osteoporosis.
Las heparinas de bajo peso molecular en general no se monitorizan dado su efecto

predecible y estable, pero puede hacerse con niveles de anti-factor Xa. Existen varias
presentaciones (ej. enoxaparina, dalteparina, etc.). Tienen vida media más larga, y
pueden darse en 1 dosis al día subcutánea (ej. 1,5 mg/kg al día de enoxaparina). Tienen
excreción renal predominante y en general no se usan en IRC. La reversión con
protamina es mala. Producen menos trombocitopenia y osteoporosis.
6.- Inhibidores Adquiridos de Factores de la Coagulación: Se ven predominantemente

en adultos mayores (60 años promedio), pero puede verse postparto. Afectan a factores
específicos (factor VIII el más frecuente). 50% son primarios, el resto por enfermedades
autoinmunes, neoplasias, etc. La hemartrosis es rara; ocurre sangrado en tejidos
blandos, tracto gastrointestinal, urinario, y piel. En el laboratorio hay TTPA aumentado,
con TP y TT normales. La anomalía no corrige con plasma normal. El diagnóstico
específico y el tratamiento son de especialista, y comprende reemplazo del factor
afectado, e inmunosupresión.

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NEUTROPENIA FEBRIL

Introducción: la neutropenia en contexto de un paciente febril, se da principalmente en pacientes

Definición y diagnóstico: requiere 2 condiciones.

Microbiología: depende de la epidemiología local

Clínica: el paciente es usualmente un paciente oncológico, en quimioterapia, que característicamente lleva

Manejo: el manejo de la NF se sigue de acuerdo a algoritmos establecidos internacionales.

LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA

Introducción: corresponde a la proliferación descontrolada de la célula madre mielógena o de

Factores de Riesgo: exposición a radiación ionizante.

Clínica: paciente promedio de 50 años al diagnóstico, discretamente más frecuente en hombres. La

Introducción: corresponden a transformaciones neoplásicas de células precursoras de linfocitos, en tejidos

Incluye varias enfermedades malignas linfoproliferativas de comportamiento, tratamiento y pronóstico

- Inmudeficiencia: Sd. Wiscott-Aldridge, Sd. Linfoproliferativo por EBV asociado a cromosoma X, Sd

Tratamiento: según agresividad...

Estudio y Diagnóstico: el diagnóstico se hace con biopsia de tejido compatible

Etapificación Ann Arbor: para LH como para LNH

LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA CRÓNICA

ANEMIA DE ENFERMEDADES CRONICAS

Fisiopatología: es la anemia más frecuente de los pacientes hospitalizados. Se considera normalmente en

SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS

Factores de Riesgo: radiación, quimioterapia, benzeno, diesel, NH3, anemia aplástica.

Historia Natural: citopenias progresivas, con dependencia de transfusión. Posteriormente se agrega

Clínica: (falla medular)

Diagnóstico: evidenciar eritro/mielo/megacario-poiesis inefectiva

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA

Pronóstico: las leucemias originadas de patologías hematológicas previas o secundarias a tratamiento de

Tratamiento: algunos principios generales y recomendaciones de acuerdo a la evidencia actual.

Pablo Muñoz Sch. Junio 2008

Diagnóstico: Generalmente puede diagnosticarse conociendo la enfermedad de base de un paciente en

1. Desórdenes asociados a prolongación del TTPA y del TP

CONCEPTOS GENERALES DE ETAPIFICACION, QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA

Pablo Muñoz Sch. Junio 2008

El fundamento biológico de la quimioterapia se basa principalmente en la interacción de la droga con un

Existen distintos subgrupos de drogas antineoplásicas clasificados según su mecanismo específico de

La radiación se puede aplicar de tres formas:

24. Teleterapia: con rayos de radiación generados a distancia apuntando al tumor.

Las toxicidades crónicas son múltiples según el órgano involucrado:

Pablo Muñoz Sch. Julio 2008

Etiología: Las causas de hipercalcemia pueden agruparse en:

− Asociadas a Paratiroides: hiperparatiroidismo primario, tratamiento con Litio, hipercalcemia familiar

31. Sistema Nervioso Central: confusión, letargia, psicosis, coma

Diagnóstico: El diagnóstico de hipercalcemia se basa en la determinación de la calcemia y su corrección

Manejo inicial: Exámenes: calcio iónico, albúmina, fosfemia, función renal.

Pablo Muñoz Sch. Junio 2008

Interacción de drogas y anticoagulantes orales Prevención. Promoción de salud. Desarrollo Normal.

Su uso en la práctica clínica es difícil por varias razones:

− Tienen una pequeña estrecha ventana terapéutica

Su mecanismo de acción es mediante la interferencia en la interconversión de la vitamina K con su 2,3

I Alcohol (if concomitant liver Barbiturates, Alcohol, antacids,

amiodarone anabolic steroids, chlordiazepoxide, bumetadine, enoxacin,

fluconazole, isoniazid (600 mg sucralfate, high vitamin naproxen, nizatidine,

II Acetaminophen, chloral hydrate, Dicloxacillin Ibuprofen, ketoconazole

phenytoin (biphasic with later

III Acetylsalicylic acid, Azathioprine,

fluorouracil, ifosphamide, trazodone

moricizine, nalidixic acid,

propoxyphene, sulindac, tolmetin,

IV Cefamandole, cefazolin, Diltiazem tobacco

Lisis Tumoral Aguda 1 1 1

Definición: Entidad clínica caracterizada por varias combinaciones de hiperuricemia, hiperkalemia,

Etiología – Fisiopatología: La destrucción celular produce elevación de productos de excreción y

Diagnóstico:Alto índice de sospecha clínica en pacientes oncológicos, especialmente en relación a

Rol fundamental de la evaluación de laboratorio para determinar la existencia y severidad de múltiples

Monitorización y traslado a la brevedad a Unidad de Cuidados Intermedios o Intensivos.