MAJLIS DAERAH GERIK

Jalan Haji Meor Yahaya, 33300 Gerik, Perak Darul Ridzuan

No. Tel. : 05-791 2305 | Faks : 05-791 2288
Laman Web : www.gerik.gov.my

Kemaskini 13/8/2015
SENARAI SEMAK PERMOHONAN MELALUI OSC
(PELAN BANGUNAN)

NO. RUJUKAN FAIL : M.D.Gk.OSC/____ / ____(____) diisi oleh urus setia OSC

Nama / Alamat Pemilik Bangunan : _____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

No. Telefon : _____________________________________________________

Tajuk Permohonan : _____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

DOKUMEN UNTUK JABATAN TEKNIKAL DALAMAN DAN LUARAN

Tandakan Kegunaan
1 One Stop Centre (OSC)
(√) OSC
i. 1 surat permohonan rasmi daripada perunding bertauliah kepada OSC MDG
ii. 1 salinan Borang A (rujuk UKBS 1984)
iii. 1 salinan jadual pengiraan fi pelan bangunan
iv. 1 salinan resit bayaran fi proses pelan bangunan
(bayaran hendaklah dibuat atas nama Yang DiPertua Majlis Daerah Gerik)
v. 1 salinan hakmilik yang disahkan oleh PTG/PTD
vi. 1 salinan carian rasmi terkini
vii. 1 salinan perjanjian sewa tapak/ perjanjian jual beli tanah
viii. 1 salinan PA yang didaftarkan oleh Mahkamah Tinggi/ Surat Tawaran atau Kelulusan MMKN
ix. 1 salinan surat persetujuan daripada pemilik yang berkepentingan ke atas tanah
x. 1 salinan resit cukai tanah
xi. 1 salinan resit cukai taksiran
xii. 1 salinan kad pengenalan/ dokumen tubuh syarikat yang disahkan
xiii. 7 salinan pelan bangunan berwarna termasuk 1 linen (saiz A1 – ditandatangani oleh
perunding bertauliah)
xiv. 1 salinan softcopy pelan bangunan dalam format *.dxf /*.dwg dan *.jpg
xv. 1 salinan pelan struktur konkrit bertetulang (RC) dan kiraannya
 xvi. 1 salinan surat Akujanji untuk mengemukakan pelan struktur konkrit bertetulang dan kiraannya
sebelum memulakan kerja (jika pelan RC tidak disertakan)
xvii. 2 salinan surat perakuan orang yang mengemukakan kepada JPS
xviii. 2 salinan surat perakuan orang yang mengemukakan kepada SPAN
xix. 2 salinan surat perakuan orang yang mengemukakan kepada SKMM
xx. 2 salinan surat perakuan orang yang mengemukakan kepada PPSPPA

Tandakan Kegunaan
2 Unit Kawalan Bangunan (UKB) MDG
(√) OSC
i. 1 surat permohonan rasmi daripada perunding bertauliah kepada UKB MDG
ii. 1 salinan Borang A (rujuk laman web MDG)
iii. 1 salinan jadual pengiraan fi pelan bangunan

iv. 1 salinan resit bayaran fi proses pelan bangunan

(bayaran hendaklah dibuat atas nama Yang DiPertua Majlis Daerah Gerik)
v. 1 salinan hakmilik yang disahkan oleh PTG/PTD
vi. 1 salinan carian rasmi terkini
vii. 1 salinan perjanjian sewa tapak/ perjanjian jual beli tanah
viii. 1 salinan PA yang didaftarkan oleh Mahkamah Tinggi/ Surat Tawaran atau Kelulusan MMKN
ix. 1 salinan surat persetujuan daripada pemilik yang berkepentingan ke atas tanah
x. 1 salinan resit cukai tanah
xi. 1 salinan resit cukai taksiran
xii. 1 salinan kad pengenalan/ dokumen tubuh syarikat yang disahkan
xiii. 1 salinan pelan bangunan berwarna (saiz A1 – ditandatangani oleh perunding bertauliah)
xiv. 1 salinan softcopy pelan bangunan dalam format *.dxf /*.dwg dan *.jpg
xv. 1 salinan pelan struktur konkrit bertetulang (RC) dan kiraannya

xvi. 1 salinan surat Akujanji untuk mengemukakan pelan struktur konkrit bertetulang dan kiraannya
sebelum memulakan kerja (jika pelan RC tidak disertakan)

Tandakan Kegunaan
3 Jabatan Bomba dan Penyelamat Malaysia (JBPM)
(√) OSC
i. 1 surat permohonan rasmi daripada perunding bertauliah kepada JBPM
2 salinan pelan bangunan berwarna (saiz A1 – ditandatangani oleh perunding bertauliah)
ii.
– Arkitektural
2 salinan pelan bangunan bewarna (saiz A1 – ditandatangani oleh perunding bertauliah)
iii.
– M&E (jika berkaitan)
iv. 1 salinan senarai semak JBPM

Lembaga Air Perak (LAP) Tandakan Kegunaan

4
*(Untuk tujuan rekod LAP sahaja) (√) OSC
i. 1 surat permohonan rasmi daripada perunding bertauliah kepada LAP
ii. 2 salinan pelan paip air dalaman bewarna (saiz A1 – ditandatangani perunding bertauliah)
iii. 2 salinan pelan ukur pembangunan (kontur) yang dikeluarkan oleh Jurukur Berlesen

iv. 2 salinan laporan pemajuan @ ringkasan cadangan pemajuan yang disediakan oleh
perunding bertauliah

v. 1 salinan senarai semak terperinci PBAN-LAP yang lengkap diisi dan disertakan dengan
pelan-pelan dan dokumen berkaitan
 DISEDIAKAN OLEH MAKLUMAT PEMOHON

NAMA
COP DAN
TANDATANGAN PEMOHON
ALAMAT
 SURAT PERAKUAN ORANG YANG MENGEMUKAKAN
KEPADA AGENSI PERAKUAN YANG DILANTIK
SURUHANJAYA PERKHIDMATAN AIR NEGARA

Tarikh :

Kepada

.................................................................
.................................................................
.................................................................
(masukkan alamat penuh Agensi Perakuan yang berkaitan)

Tuan / Puan;

Dengan ini saya memperakui bahawa perincian di dalam pelan-pelan bangunan yang dikemukakan
kepada........Majlis Daerah Gerik, Perak Darul Ridzuan.......bagi permohonan
...........................................................................................................................................................................
(tajuk permohonan cadangan pemajuan)
...........................................................................................................................
di atas lot-lot.......................................................................................Mukim............................. adalah
menurut Garis Panduan *Malaysian Sewerage Industry Guidelines : Volume II – Sewerage Work
Procedures, Volume III – Sewer Network and Pump Station, Volume IV – Sewerage Treatment Plants dan
Volume V – Septic Tank dan saya bersetuju untuk menerima tanggungjawab penuh dengan sewajarnya.

.....................................................
(Orang Yang Mengemukakan)

Nama :...................................................................................................
Alamat :...................................................................................................
No. Pendaftaran Profesional :...................................................................................................

Nota : Salinan borang yang telah dilengkapkan hendaklah dikemukakan bersama-sama Borang A dan Borang B, Jadual Kedua
UKBS 1984
 SURAT PERAKUAN ORANG YANG MENGEMUKAKAN KEPADA
JABATAN PENGAIRAN DAN SALIRAN

Tarikh :

Kepada

.................................................................
.................................................................
.................................................................
(masukkan alamat penuh JPS yang berkaitan)

Tuan / Puan;

Dengan ini saya memperakui bahawa perincian di dalam pelan-pelan bangunan yang dikemukakan
kepada........Majlis Daerah Gerik, Perak Darul Ridzuan.......bagi permohonan
...........................................................................................................................................................................
(tajuk permohonan cadangan pemajuan)
...........................................................................................................................
di atas lot-lot.......................................................................................Mukim............................. adalah
menurut Garis Panduan Stormwater Management Plans : Submission Of Drainage and Strormwater
Management – Review Checklist (Annex B) dan saya bersetuju untuk menerima tanggungjawab penuh
dengan sewajarnya.

.....................................................
(Orang Yang Mengemukakan)

Nama :...................................................................................................
Alamat :...................................................................................................
No. Pendaftaran Profesional :...................................................................................................

Nota : Salinan borang yang telah dilengkapkan hendaklah dikemukakan bersama-sama Borang A dan Borang B, Jadual Kedua
UKBS 1984
 SURAT PERAKUAN ORANG YANG MENGEMUKAKAN KEPADA
SURUHANJAYA KOMUNIKASI DAN MULTIMEDIA MALAYSIA

Tarikh :

Kepada

.................................................................
.................................................................
.................................................................
(masukkan alamat penuh SKMM yang berkaitan)

Tuan / Puan;

Dengan ini saya memperakui bahawa perincian di dalam pelan-pelan bangunan yang dikemukakan
kepada........Majlis Daerah Gerik, Perak Darul Ridzuan.......bagi permohonan
...........................................................................................................................................................................
(tajuk permohonan cadangan pemajuan)
...........................................................................................................................
di atas lot-lot.......................................................................................Mukim............................. adalah
termasuk penyediaan prasarana asas sivil (dalaman dan luaran) dan pendawaian (dalaman) bagi
membolehkan perkhidmatan komunikasi talian tetap disediakan dan mematuhi keperluan-keperluan SKMM
iaitu:
i) Guideline on the Provision of Basic Civil Works for Communications Infrastructure in New
Development Area;
ii) Technical Standards and Infrastructure Requirements – Part 1 : Fixed Networks Infrastructure;
iii) Technical Standard of In-Building Fibre Cabling for Fibre-To-The-Premise (jika pendawaian gentian
optik diperlukan); dan
saya bersetuju untuk menerima tanggungjawab penuh dengan sewajarnya.

.....................................................
(Orang Yang Mengemukakan)

Nama :...................................................................................................
Alamat :...................................................................................................
No. Pendaftaran Profesional :...................................................................................................

Nota : Salinan borang yang telah dilengkapkan hendaklah dikemukakan bersama-sama Borang A dan Borang B, Jadual Kedua
UKBS 1984
 UNDANG-UNDANG KECIL BANGUNAN SERAGAM 1984

BORANG A

PERAKUAN PELAN-PELAN BANGUNAN/STRUKTUR

(bagi endorsemen atas pelan-pelan untuk dikemukakan untuk diluluskan)

(Undang-undang kecil 3(1)(c) dan 16(2))

......................................20.............

Kepada Pihak Berkuasa Tempatan,

.........................................................
.........................................................
.........................................................

Saya memperakui bahawa detail-detail dalam pelan-pelan

iaitu........................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Atas *Lot/lot-lot.............................................................Seksyen.........................................................
Jalan……………………………………………………………………………...................................
bagi………………………………………………………………………………...............................
adalah menurut kehendak-kehendak Undang-Undang Kecil Bangunan Seragam1984 dan saya setuju
terima tanggungjawab penuh dengan sewajarnya.

…………………………………….
Orang Yang Mengemukakan

Nama : …………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
No. Pendaftaran : ………………………………………………………………
Kelas : …………………………………………………………………………

________________________________________________________________
* Potong mana yang tidak berkenaan.