Nama Puskesmas Mekarwangi 12 No.

Nama Desa
1 Mekarwangi
Nama Kepala Jajang Nurjaman 2
NIP 3
4
5
Koord. Perkesmas Konate Makan 6
NIP. 7
8
9
10
11

Sistem Pelaporan
12
13

Perkesmas 2014
KABUPATEN GARUT
 Jumlah KK Miskin Sasaran Kelompok
1000 1 Balita 1
2 Anak Sekolah 2
3 Maternitas 3
4 Calon Jamaah Haji 4
5 Usia Lanjut 5
6 Penyakit Menular 6
7 Penyakit Tidak Menular 7
8 Kesehatan Olahraga 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13

UT
Siliwangi 1
Guntur 2
Pasundan 3
Karangpawitan 4
Karangmulya 5
Cempaka 6
Wanaraja 7
Garawangsa 8
Cimaragas 9
Tarogong 10
Cipanas 11
Mekarwangi 12
Haurpanggung 13
Kersamenak 14
Pembangunan 15
Sukasenang 16

Bagendit 17
Sukaraja 18
Samarang 19
Sukakarya 20
Padaawas 21
Gadog 22
Leles 23
Lembang 24
Kadungora 25
Rancasalak 26
Leuwigoong 27
Cibatu 28
Sukamerang 29
Malangbong 30
Citeras 31
Sukawening 32
Sukamukt 33
Maripari 34
Karangtengah 35
Bayongbong 36
Cilimus 37
Sukahurip 38
Cilawu 39
Bojongloa 40
Cisurupan 41
Pakuwon 42
Sukamulya 43
Cikajang 44
Singajaya 45
Cihurip 46
Banjarwangi 47
Peundeuy 48
Pameungpeuk 49
Cisompet 50
Cikelet 51
Cimari 52
Cibalong 53
Bungbulang 54
Mekarmukt 55
Sindangratu 56
Cisewu 57
Sukarame 58
Talegong 59
Pamulihan 60
Cisandaan 61
Limbangan 62
Selaawi 63
Cibiuk 64
Maroko 65
 REGISTER KOHO

PUSKESMAS : MEKARWANGI

DATA KELUARGA YANG BERMASALAH K

KEPALA KELUARGA (KK)
NO INDEKS UMUR
NO ALAMAT RUMAH
KELUARGA (thn) UMUR
NO NAMA JK
NAMA (thn/ bln)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 12.1.1 Maman Mekarwangi Mimin
Juju
2 12.1.2 manan Mekarwangi
3 12.1.3 manan Mekarwangi
Keterangan:
Kode Sasaran (kolom 11 s/d 17) : Diisi simbol checklist (√) untuk pilihan kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga, bisa satu atau lebih dari satu kode.
Penjelasan Kode Sasaran : A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan, B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular, E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan, F = Penyakit Tidak
K-1 s/d K-6 : Frekuensi kunjungan perkesmas kepada keluarga binaan. KM (Kolom 19, 21. 23, 25, 27, 29) : Diisi dengan angka romawi yang menunjukkan tingkat kemandirian keluarga berdasarkan level K
 REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS

DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT

MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA K-1 K-2 K-3 K-4

KODE SASARAN WAKTU KM WAKTU KM WAKTU KM WAKTU

JENIS MASALAH
A B C D E F G (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln)

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
√ Jiwa 6/2 KM-I 7/2 KM-II
√ Jiwa 6/2 KM-I 7/2 KM-II
Kesling/PHBS 13/1 KM-II
Kesling/PHBS 12/3 KM-II
 atau lebih dari satu kode.
njut Risti/ Rawan Kesehatan, F = Penyakit Tidak Menular , G = Masalah selain Kode A s.d. F
ingkat kemandirian keluarga berdasarkan level KM-I, KM-II, KM-III dan KM-IV. Penjelasan lainnya diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas.
 Diisi Sesuai kunjungan

Diisi sama dengan keluarganya

ASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

Status Akhir Kemandirian
K-4 K-5 K-6
KETERANGAN
KM WAKTU KM WAKTU KM
(Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) (Tgl/Bln) (Romawi) Bulan KM

25 26 27 28 29 30 31 31
Rujuk 2 II

1 II
3 II
 1 2 3 4 5 6
s u w y aa ac
K 2 2
I 2 2
K 1
K 3
 REGISTER KUNJUNGAN KEL

Jumlah
No. Nama Kelompok Binaan Alamat Desa
Anggota
UNJUNGAN KELOMPOK

Tanggal Kunjungan
Jenis Kelompok Binaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 2 3
4 5 6 7 8 9 10 11 12
 REGISTER ASUHAN KEPERAWATA

No. Tanggal Nama Pasien Alamat Desa

EPERAWATAN RAWAT JALAN

Diagnosa Intervensi Keperawatan (SOAP)

 1 2 3 4 5
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
 6 7 8 9 10 11 12
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
 REGISTER ASUHAN KEPERAW

No. Tanggal Masuk Tanggal Keluar Nama Pasien Alamat

UHAN KEPERAWATAN RAWAT INAP

Desa Diagnosa
AWAT INAP

Intervensi Keperawatan (SOAP)

 1 2 3 4 5
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
### ### ### ### ###
 6 7 8 9 10 11 12
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ###
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : MEKARWANGI
Bulan/Tahun 12

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan KETERANGAN
Lepas Bina Total
Baru Lanjutan
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 0
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 0
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 26 KK
Target : 83 %
Cakupan : 11.54 %
1 Jumlah keluarga binaan 0 3 0 3
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 0
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 0 1 0 1
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 0 1 0 1
C Jumlah kasus Masalah Gizi 0 0 0 0
D Jumlah kasus Penyakit Menular 0 0 0 0
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 0 0 0 0
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 0 0 0 0
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus Jiwa 0 2 0 2
G.2 Kasus Katarak 0 0 0 0
G.3 Kasus Kesling/PHBS 0 2 0 2
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 0
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 0
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 0
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 0
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 0
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 0
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 0
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular 0
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 0
3.8 Jumlah kelompok Kesehatan Olahraga 0
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) 0 Jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk 0 Jenis kasus dilampirkan

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL KETERANGAN
KM-I KM-II KM-III KM-IV

1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 1 2 0 0

2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 0 3 0 0

Mengetahui, Garut, 2014

Kepala Puskesmas Perawat Koordinator Perkesmas

Jajang Nurjaman Konate Makan

NIP. NIP.
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : UPT PUSKESMAS BAGENDIT

Bulan/ Tahu : ……………………………….. 2017

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
No VARIABEL Keterangan
Binaan Binaan Lepas
Total
Baru Lanjutan Bina
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 5 5
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 3 3
B. Pembinaan Keluaraga
Sasaran : 86 KK
Target : 52 KK
Cakupan : 86 KK
1. Jumlah keluarga binaan 9
2. Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 9
3. Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular 5
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah Kasus Penyakit Tidak Menular 4
G Jumlah kasus Sasaran diluar Kode A sampai dengan F :
G1 Kasus.......................................
G2 Kasus.......................................
G3 Kasus.......................................
C. Pembinaan Kelompok
1. Jumlah Kelompok binaan 2
2. Jumlah Kunjungan ke kelompok binaan 4
3. Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 8
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 12
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jemaah Haji
3.5 Jumlah Kelompok Usia Lanjut 30
3.6 Jumlah Kelompok dengan Kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah Kelompok dengan Kasus Penyakit Tidak Menular 3
3.8 Jumlah kelompok binaan...................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1. Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) Jenis Kasus Dilampirkan

2. Jumlah kasus dirujuk Jenis Kasus Dilampirkan

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL KETERANGAN
KM-I KM-II KM-III KM-IV
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 28 30
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina

Mengetahui, ……………………………….. 2017

 Kepala UPT PUSKESMAS BAGENDIT Perawat Koordinator Perkesmas
Kec. Banyuresmi

Drs. Kadar Wilasmana, SKM., M.Si. Nono Suhartono, S. Kep Ners

NIP. 19640521 198803 1 005 NIP. 19711105 199603 1 002