Valoración de la función

musculosquelética y articular

Valoración de enfermería
 Referencias
• Roberts, P. Eastham, L. Panozzo, D. :
Valoración de enfermería del sistema
musculosquelético. En: Beare y Myers:
Enfermería Médico Quirúrgica.
Madrid:Harcourt, 2000. Tercera edición.
Volumen II; 41 : 1186-1203.
• Roberts, D.: Valoración enfermera. Aparato
locomotor En: Lewis, Heitkemper y Dirksen:
Enfermería Médico Quirúrgica. Madrid:
Elsevier, 2004. Sexta edición. Volumen II;
60: 1690-1705
 Valoración del aparato
locomotor
• La valoración musculosqulética puede ser una parte de la
exploración general, centrarse en una parte específica del
organismo o ser una exploración en sí misma.
• Partir del problema referido por el paciente para seleccionar la
valoración más adecuada.
• Los síntomas más frecuentes incluyen:
– dolor
– debilidad
– deformidad
– limitación del movimiento
– rigidez
– crepitación en una articulación
– cambios en la sensibilidad
 Síntomatología
• Huesos y articulaciones
– Dolor
– Incapacidad de soportar peso
– Rigidez
– Inflamación
– eritema
– Limitación de movimientos
– Calor local
– Fracturas
– Chasquidos
– bloqueo o agarrotamiento
 Síntomatología
• Músculos
– Atrofia
– Hipertrofia
– dolor
– Calambres
– Debilidad
• Otros
• Parestesias
• Cambios en la piel
– Palidez, cianosis, oscurecimiento, exantema
 Datos subjetivos de la
valoración del aparato locomotor
• Antecedentes de interés
• Existencia de patologías previas
– Tuberculosis
– poliomielitis
– diabetes mellitus
– problemas paratiroideos
– hemofilia
– raquitismo
– lupus eritematoso sistémico
– gota
– artritis psoriásica
– infecciones de tejidos blandos
– alteraciones neuromusculares
 Datos subjetivos de la
valoración del aparato locomotor
• Infecciones bacterianas recurrentes que provocan alteraciones
secundarias del aparato locomotor
– Oídos, amigdalas, dientes, senos, tracto genitourinario
• Historia de traumatismos previa
• Antecedentes quirúrgicos
• Pautas de medicación instauradas o habituales
– Tiempo que lo toma, dosis, efectos secundarios
– opiáceos
– AINE
– corticoides
– diuréticos
– antecedentes menstruales (amenorrea)
– menopausia
 Valoración por patrones
• 1. Patrón percepción control de la salud
– prácticas de salud relacionadas con el aparato locomotor
– mantenimiento del peso corporal
– actividad laboral y recreativa: segura y relacionada con
levantamiento de pesos o sobrecarga
– Vacunas: tétanos y polio
– Pruebas de tuberculina
– Alergia (rigidez musculoesquelética, interferir en el tratamiento)
– Traumatismos mayores y menores
– Historia de predisposición familiar de: artritis reumatoide,
osteoporosis, gota
 Valoración por patrones
• 2. Patrón nutricional metabólico
– Ingiere cantidad adecuada de vitamina C y D, calcio y proteinas
– Mantenimiento peso en cifras adecuadas
– Obesidad: sobrecarga de articulaciones como la rodilla, caderas,
y columna. Predisponen a inestabilidad de los ligamentos
• 3. Patrón de eliminación
– Grado de inmovilidad
– Dispositivos de ayuda en el inodoro (asiento elevado, barra de
agarre)
– Relacionado con el estreñimiento y el control de esfínteres
 Valoración por patrones
• 4. Patrón de actividad y movimiento
– Patrón de ejercicio habitual: tipo, frecuencia y tiempo de
dedicación.
– Actividad laboral: sedentaria (impacto negativo sobre la
flexibilidad y la fuerza muscular) o de esfuerzo extremo
levantando pesos o empujando (daño en las articulaciones o en
las estructuras de apoyo)
– Limitaciones de movimiento: debilidad, torpeza, dolor, crepitación,
cambios en los huesos o articulaciones que interfieran el
movimiento.
– Nivel de autonomía o dependencia. Uso de dispositivos de ayuda
relacionados con el sistema locomotor
 Valoración por patrones
• 5. Patrón de descanso y sueño
– Alteraciones en el patrón habitual del sueño
– Si el trastorno musculoesquelético interfiere en el sueño, indagar
acerca del tipo de colchón, almohada y posición adoptada para
descansar.
• 6. Patrón cognitivo perceptivo
– Explorar y documentar en profundidad la presencia de dolor
relacionado con el aparato locomotor. (escalas analógicas). De
esta forma obtendremos un valor de referencia para comparar la
evolución.
– Indagar sobre las medidas que utiliza para alivio del dolor. Uso de
calor y frío. Medidas alternativas o complementarias (acupuntura)
 Valoración por patrones
• 7. Patrón de autoconcepto y autoestima
– Cambios en el aparato locomotor: postura, deambulación,
movilidad, fuerza muscular, deformidad, amputación.
– Impacto sobre la autoimagen y sobre su valía personal
• 8. Patrón rol y relaciones
– La alteración de la movilidad, la pérdida de autonomía y el dolor
crónico pueden afectar negativamente en el desarrollo de su rol
familiar y social (esposo, padre, trabajador)
– Existencia de apoyos familiares y ayuda disponible de amigos.
– Posibilidad de seguir un plan de rehabilitación.
 Valoración por patrones
• 9. Patrón de sexualidad y reproducción
– El dolor pude afectar a su capacidad de lograr satisfacción sexual
– El movimiento y la posición pueden ser barreras que interfieran
su relación sexual
• 10. Patrón de adaptación y tolerancia al estrés
– Las limitaciones de movilidad, el dolor y la pérdida de autonomía
suponen un desafío para los recursos de superación del paciente
• 11. Patrón de valores y creencias
– En qué medida se ven afectadas sus prácticas culturales o
creencias por el tratamiento del trastorno del aparato locomotor.
 Datos objetivos de la valoración
del aparato locomotor
• Exploración física
– Inspección
– Palpación
– Movimiento
– Valoración muscular
• Inspección
– Recordar que el contacto inicial con el paciente sienta las bases
de confianza para una relación terapéutica posterior.
– Observación general de la postura, la simetría, el tamaño, la
marcha, los movimientos involuntarios, las deformidades y el uso
de dispositivos de ayuda.
– Realizar la inspección de manera sistemática para no olvidar
aspectos de la exploración. Anotar signos de alteración
 Datos objetivos de la valoración
del aparato locomotor
• Palpación
– Palpar cuidadosamente cualquier zona anormal encontrada en la
inspección o que el paciente refiera con molestias.
– Examinar sistemáticamente de la cabeza a los pies
• cabeza, cuello, hombros, codos, muñecas, manos, espalda, caderas,
rodillas, tobillos y pies.
– Realizar consecutivamente palpación superficial y profunda con
las manos calientes para evitar espasmos musculares
– Valorar
• La temperatura de la piel
• El dolor a la palpación local
• La inflamación
• La crepitación
• Observar las estructuras adyacentes, prominencias y marcas locales
 Datos objetivos de la valoración
del aparato locomotor
• Movimiento
– Evaluar el rango de movilidad activa y pasiva
• goniómetro: medición del ángulo de movilidad de una articulación
• comparar el rango de movilidad de una extremidad afectada con el
lado contrario
– Detener la exploración si aparece dolor o existe resistencia
– Valorar el grado de incapacidad para sus actividades de la vida
diaria
• Valoración muscular
– Medir la fuerza muscular ejercida durante la contracción,
oponiéndole resistencia el examinador.
– Comparar la fuerza con la extremidad contraria (tener en cuenta
el lado dominante)
Goniómetro
 Escala de fuerza muscular
• 0 Nula. No hay detección de fuerza muscular. No hay
movilidad.
• 1 Indicios. Contracción imperceptible (se aprecian con la
observación o la palpación). No existe movilidad articular
• 2 Mala. Movimiento activo de una parte del cuerpo, con
eliminación de la gravedad.
• 3 Regular. Movimiento activo contra la gravedad pero no
contra resistencia.
• 4 Buena. Movimiento activo contra la gravedad y con algo
de resistencia.
• 5 Normal. Movimiento activo contra una resistencia
completa sin evidencia de fatiga.
 Valoración neurovascular
• Los traumatismos tienen el riesgo potencial de
provocar cambios en el sistema neurovascular.
• Causas:
– La lesión original
– La aplicación de un yeso o un vendaje compresivo
– La malposición
– La respuesta fisiológica a la lesión
• La lesión vascular o nerviosa suele presentarse en
una zona distal al traumatismo.
 Valoración neurovascular
• Valoración vascular periférica
– Comprobar ambas extremidades y comparar
• Color (rosado, pálido, cianótico)
• Temperatura (caliente, templada, fría, helada)
• Rellenado capilar (palidez del lecho ungueal)
• Pulsos (identificar diferencias en la velocidad y la
calidad) fuerte, disminuido, ausente.
• Edema periférico
• Edema con fóvea (presente en lesiones graves)
 Valoración neurovascular
• Valoración vascular periférica
– Cianósis o extremidad fria/helada por dejado de
la lesión: insuficiencia arterial.
– Extremidad caliente, azulada: mal retorno
venoso
– Pulso disminuido o ausente: insuficiencia
vascular
 Valoración neurovascular
• Valoración neurológica periférica
• evaluar sensibilidad, función motora y dolor
– En la extremidad superior: se valoran los nervios radial, cubital y
mediano mediante:
• abducción y aducción de los dedos
• Oposición de éstos
• Sensibilidad en los dedos
• Supinación y pronación de la mano
– En la extremidad inferior: se realiza valoración sensitiva de los
nervios peroneal y tibial mediante:
• Flexión dorsal y plantar
• Para el nervio peroneal: en la parte dorsal del pie, en el espacio
interdigital entre primer y segundo dedos.
• Para el nervio tibial: golpeteo de la planta del pie
• Sensibilidad en los dedos
 Valoración neurovascular
• Valoración neurológica periférica
• Evaluar el dolor (localización, calidad e intensidad)
• Instruir al paciente para que comunique la presencia
de éstos síntomas.
 Valoración neurovascular
• Valoración neurológica periférica
– Parestesia, entumecimiento, hormigueo:
sensibilidad anormal.
– Sensibilidad disminuida, hipersensibilidad
– Pérdida completa o parcial de sensibilidad
(paresia, parálisis)
– Disminución de la potencia o movilidad: alerta a
comunicar.
– Dolor desproporcionado, que no cede con la
analgesia: síndrome compartimental
 Hallazgos en la valoración
• Anquilosis cicatrización en una articulación que provoca
rigidez y fijación de ésta
» Posible inflamación crónica de la articulación

• Atrofia disminución del músculo con aspecto flácido, que

lleva a la pérdida de tono y función
» Falta prolongada de uso como consecuencia de inmovilidad
» Contractura

• Cifosis inclinación de la columna con una convexidad de

curva hacia atrás
» Mala postura, artritis, osteoporosis, alteraciones del crecimiento
 Hallazgos en la valoración
• Contractura resistencia al movimiento del músculo o de la
articulación como consecuencia de la fibrosis de
los tejidos blandos de apoyo.
» Posición incorrecta de una extremidad inmovilizada
» Rigidez de los tejidos blandos

• Crepitación sonido crujiente o sensación de aspereza como

consecuencia de la fricción, de un hueso roto o
de fragmentos de cartílago en la articulación.
» Fractura, dislocación, inflamación crónica, osteoartritis

• Derrame líquido en una articulación, posiblemente con

inflamación y dolor
» Traumatismo, inflamación. Especialmente en las rodillas
 Hallazgos en la valoración
• Escoliosis deformidad que produce una curvatura lateral de
la columna dorsal
» Idiopática o congénita. Fractura o luxación

• Ganglión pequeño quiste sinovial relleno de líquido,

generalmente situado en la superficie de la
muñeca o del pie
» Degeneración del tejido conectivo cercano a los tendones y a las
articulaciones

• Lordosis deformidad de la espina lumbar, que da lugar a

una curvatura anteroposterior con una
concavidad hacia atrás.
» Luxación congénita de cadera. Scundaria a otras deformidades de
la columna. Distrofia muscular. Obesidad. Contractura de flexión de
la cadera.
 Hallazgos en la valoración
• Pies planos ausencia de curvatura plantar
» Congénitos. Parálisis muscular, parálisis cerebral leve, distrofia
muscular precoz

• Subluxación dislocación parcial de la articulación

» Inestabilidad de la cápscula articular y de los ligamentos que la
sostienen (por traumatismo o artritis)

• Valgo angulación del hueso hacia fuera de la línea

media (piernas arqueadas)
» Alteración de la marcha, artritis

• Varo angulación del hueso hacia la línea media

(rodillas que se juntan)
» Alteración de la marcha, artritis
 Valoración física normal
• Rango completo de movilidad de todas las articulaciones, sin
dolor ni laxitud.
• Ausencia de inflamación, deformidad o crepitación.
• Curvaturas normales de la columna.
• Ausencia de dolor a la palpación de la columna.
• Ausencia de asimetría y de atrofia muscular.
• Fuerza muscular de 5
Pruebas diagnósticas

Aparato locomotor
 Pruebas radiológicas
• La radiografía simple es la prueba diagnóstica más frecuente
para valorar los trastornos musculoesqueléticos y para
controlar la eficacia del tratamiento.
• La proyección más utilizada es anteroposterior más lateral
• La densidad de los huesos permite visualizarlos en la
radiografía, que ofrece información sobre
– deformidades óseas
– congruencia de la articulación
– densidad del tejido óseo
– calcificaciones
 Pruebas radiológicas
• La TAC
– Consentimiento informado (posible uso de contraste)
– Se usa en el diagnóstico de alteraciones óseas, de los tejidos
blandos y traumatismos musculoesqueléticos.
• La Resonancia Magnética
– Consentimiento informado (posible uso de contraste)
– Tiene la ventaja de identificar alteraciones en los tejidos
blandos.
– Permite visualizar roturas de ligamentos o de cartílago y
discos herniados
– Se usa en el diagnóstico de tumores, mieloma múltiple y
necrosis avascular.
 Endoscopia
• Artroscopia
– Exámen directo del interior de una cavidad articular,
mediante el uso de un artroscopio.
• Rodilla, hombro, codo, muñeca, cadera, tobillo, mandibula
– Firma de consentimiento informado
– Se realiza en condiciones estériles y con anestesia general
o local. Preparación de campo con rasurado eléctrico del
vello hasta 15 cm. Por encima y por debajo de la rodilla.
– Se aplica venda elástica o torniquete para dejar sin
circulación sanguínea la pierna afectada.
– Se inserta aguja de gran calibre y se distiende la
articulación con líquido o aire. (puede visualizarse en
video)
Artroscopia
 Endoscopia
• Artroscopia
– Se realiza como procedimiento diagnóstico y/o terapéutico
• diagnóstico de alteraciones del menisco, cartílago, ligamentos
y cápsula articular
• cirugia (sin ingreso)
• biopsia del cartílago o de la sinovia
– Precauciones y cuidados
• Preparación previa: según tipo de anestesia
• Tiempo de observación post, dependiendo del tipo de
anestesia utilizada
• Cubrir el punto de inserción con apósito estéril
• Controlar constantes vitales
• Vigilar estado neurovascular de la pierna
 Endoscopia
• Artroscopia
– Precauciones y cuidados
• Aplicar hielo en la zona para evitar el dolor y la inflamación.
• Analgésicos según prescripción
• Utilizar muletas para no cargar sobre la articulación (según
protocolo del centro)
• Enseñar la detección de signos de infección
– fiebre, inflamación, aumento del dolor, enrrojecimiento en el
punto de punción.
 Procedimientos invasivos
• Artrocentesis
– Incisión o punción de la cápsula articular
• para realizar aspiración del líquido sinovial
– analisis del líquido
– drenar la articulación y mejorar el dolor o la infección
• para instilar medicación (artritis séptica)
– Procedimiento
• Informar al paciente
• Se inserta aguja de al menos 18 G en la articulación
• Tubo estéril para recoger muestra líquido sinovial y envio al
laboratorio
• Aplicar vendaje compresivo
• Artrocentésis
 Procedimientos invasivos
• Artrocentesis
– Exámen macroscópico del líquido sinovial
• Valorar: volumen, color, claridad, viscosidad, formación de coagulos
• Normal: transparente, incoloro o color pajizo, escaso en cantidad,
poca viscosidad
• Articulación infectada: líquido purulento, espeso, gris,
• Hemartros: se aspira sangre por traumatismo o por alteración de la
coagulación: hemofilia
– Exámen microscópico del líquido sinovial
• Valorar: recuento celular: leucocitosis y PMN: signo de infección
• El contenido proteico elevado
• Glucosa disminuida: artritis séptica
• Cristales de ácido úrico:gota
• Realizar cultivo del líquido
 Procedimientos invasivos
• Electromiograma (EMG)
– El estudio valora el potencial eléctrico asociado con las
contracciones del músculo esquelético.
– Registra la actividad eléctrica en la máquina de EMG
– Proporciona información de disfunción motoneurona
(atrapamientos del nervio por compresión)
– Procedimiento
• Informar al paciente
• Colocado en posición decúbito supino
• Conlleva molestias por la inserción de agujas de pequeño
calibre en determinados músculos
• Evitar la administración de estimulantes (cafeína) y sedantes
24 hs. previas
• Electromiografía
 Procedimientos invasivos
• Biopsia
– Extracción de un fragmento de hueso, médula o de tejido
para su estudio histológico.
• Por extirpación quirúrgica de un fragmento de hueso o
músculo (anestesia general)
• Por perforación
– Prueba para descartar tumores malignos y miopatias
(músculo).
– Informar al paciente del procedimiento
• La biopsia ósea por perforación no requiere ayunas y se
practica con anestesia local.
• Advertir al paciente que puede notar presión cuando el trocar
extraiga la pieza.
• Biopsia ósea
 Procedimientos invasivos
• Biopsia
– Precauciones y cuidados
• En la biopsia de membrana sinovial: valorar signos de de
hemorragia: sensibilidad e inflamación
• Mantener la articulación en reposo 24 horas
 Estudios de laboratorio
• METABOLISMO MINERALES (no requieren ayunas previas)
• Fosfatasas Alcalinas (FAL)
– elevada en la curación de las fracturas, ca. Hueso, osteoporosis,
osteomalacia
• Calcio
– elevado en tumores oseos
– disminuido en osteomalacia
• Fósforo
– disminiuido en osteomalacia
– elevado en la curación de las fracturas, tumores metastásicos
 Estudios de laboratorio
• SEROLOGIA (no requieren ayunas previas)
– Pruebas reumáticas
• El factor reumatoide no es específico de la artritis reumatoide, se
aprecia en otras patologías (normal negativo)
– Velocidad de sedimentación (VSG)
• Es un indicador muy inespecífico
• Elevada en procesos inflamatorios: artritis reumatoide, fiebre
reumática, osteomielitis.
– AAN
• Positivo en la artritis reumatoide
– PCR
• Positivo en las enfermedades inflamatorias
– Acido úrico
• Elevado en la gota
 Estudios de laboratorio
• ENZIMAS MUSCULARES (no requieren ayunas previas)
– CPK
• aumentada en la distrofia muscular progresiva
• aumentada en la poliomielitis y lesiones traumáticas