Resumen de la literatura existente

Energy Expenditure and Caloric Balance After Burn

Se realizó calorimetría indirecta en 250 pacientes con quemaduras que abarcaban más del
10% del área de superficie corporal quemada. En dicho estudio se pretendió indagar si el
aumento en la tasa metabólica basal afectaba el pronóstico de los pacientes; por otro lado,
se deseaba conocer si responder a esta tasa metabólica aumentada modificaba el pronóstico
de los pacientes. Los resultados pronósticos incluyeron: Catabolismo proteico muscular,
estancia hospitalario, uso de ventilación, sepsis y muerte. La intervención ejercida fue la
nutrición enteral, la cual proporciónó entre 100% a 180% de la tasa metabólica basal. Las
determinaciones de composición de masa corporal se realizaron por absorciometría dual
por rayos x. Evidentemente, la tasa metabólica basal se vio influenciada por el tamaño de la
quemadura, uso de ventilador, sepsis y metabolismo proteico. En este estudio, la nutrición
enteral preservó la masa grasa pero no la masa magra. Otro hallazgo relevante, es que el
aumento de la tasa metabólica en menor a 120% se relacionó con mayor mortalidad entre
los pacientes estudiados

Notas: Metabolismo proteico se vigiló a través

de la infusión de fenilalanina marcada al no ser
metabolizada a otros compuestos ni sintetizada.
No se recomiendan dietas con mas de 1.8 veces
las necesidades calóricas basales. El estudio dio
1500 kcal/m2 ASCQ + 1500 kcal/m2.
Calorimetria por gases inspirados y expirados.
No se utilizaron anabolizantes. Se han reportado
casos de infiltración grasa hepática aguda con
dietas ricas en lípidos
Nutrición artificial del paciente quemado
Respuesta metabólica: a) La piel quemada pierde la capacidad de actuar como barrera para
evitar las pérdidas de agua y calor, b) se produce una respuesta adrenérgica exagerada3, c)
el cortisol elevado produce un incremento del gasto energético y del catabolismo proteico4.
Además, también intervienen factores no hormonales como las citoquinas (interleukina- 1 y
TNF) y las prostaglandinas, que intervienen tanto en la situación de hipermetabolismo
como en el empleo de substratos. Además de relacionarse con el tamaño, la respuesta
catabólica a las quemaduras se relaciona con la profundidad de las quemaduras y el
involucramiento de mucosas, como las quemaduras por inhalación.
La calorimetría indirecta es el mejor método para evaluar las necesidades calóricas de cada
paciente, si no se encuentra disponible es posible utilizar fórmulas para dichos cálculos,
como Ireton-Jones o Deitch.
Sin embargo, es relevante la identidad de los sustratos calóricos. Mientras la zona quemada
prefiere la utilización de glucosa, esta se consume de manera anaerobia, siendo ineficaz. En
la intervención nutricional se debe proveer la glucosa necesaria para las nuevas demandas,
sin embargo, su uso se puede ver afectado por la aparición de resistencia a la insulina.
Por otras partes, la utilidad de los lípidos es limitada, el paciente quemado tiene tendencia a
la hipertrigliceridemia; no obstante, se ha propuesto que lípidos de la familia omega-3
tienen efectos inmunomoduladores por lo que tendría una función dual en el paciente
quemado.
Las proteínas, sujetas a hipercatabolismo para servir de sustratos en la gluconeogénesis
deben aportar el 20-25% de las calorías en el paciente quemado, llegándose a recomendar
regímenes de 2.5-4 g/Kg/d (No se ha demostrado que disminuyan la pérdida de masa magra
por sí solas). La administración de arginina y glutamina no solo aumentan el pool de
aminoácidos pues tienen papeles activos en el metabolismo proteíco, la función
inmunitaria, la cicatrización y los mecanismos de barrera intestinal
Aunque no se han determinado requerimientos de micronutrientes y oligoelementos, se
recomienda la suplementación con vitamina C y A, además de zinc.
El siguiente punto a tratar es la vía a utilizar. El uso de la nutrición parenteral total debe
restringirse a aquellos pacientes que no puedan recibir los requerimientos energéticos por
vía gastrointestinal y siempre teniendo presente las complicaciones relacionadas con esta
vía de nutrición. La vía preferente es la enteral, especialmente nasoduodenal o nasoyeyunal.
A pesar de que se consigna como segura, puede existir hipomotilidad gástrica, lo cual
aumenta el riesgo de complicaciones con sonda nasogástrica.
Junto con el uso de nutrición artificial, se está estudiandoel empleo de anabolizantes
(insulina, oxandrolona, hormona del crecimiento) y betabloqueantes, para reducir el estado
catabólico y facilitar la síntesis proteica. Los resultados son poco concluyentes, con la
salvedad del empleo de los betabloqueantes en niños quemados, donde resultados
preliminares indican resultados positivos.
Comportamiento del nitrógeno ureíco
Se ha propuesto medir el nitrógeno ureico en orina como una forma de seguimiento al
catabolismo proteíco del paciente quemado, debido a que representa el 90% del nitrógeno
urinario. En un estudio transversal se dio seguimiento a través de NUU. Existiendo una
correlación clara entre la cantidad excretada de NUU y la pérdida de peso. Sin embargo,
esta relación deja de ser directa cuando el área de superficie quemada es mayor al 40%

The Effect of Burn Wound Size on Ureagenesis

En dicho studio que siguió 140 pacientes clasificaron a los pacientes según su porcentaje de
área de superficie corporal. En dicho grupo la reposición agresiva de cuerpos nitrogenados
mejoraba el pronóstico en aquellos pacientes con 0-10% de área de superficie corporal
quemada. En el resto de pacientes, un aumento en la ureogénesis y una disfunción en la
retención de nitrógeno fueron detectados.
Formula de curreri
Los pacientes no alcanzaron sus metas calóricas por via oral, se recurrió a la vía enteral y
en ocasiones a la vía enteral
Utilizaron fórmula de Bistrian para medir estrés catabólico: UUN - (0.5 X dietary nitrogen
intake + 3 gm).
FASES: (1) Catabólica (hasta el séptimo día); (2) anabólica (desde el día 13); (3) anábolica
postinjerto (Desde el día 60); y (4) convalecencia, desde el día 90. Conforme el paciente
quemado evoluciona loa pérdida obligada de nitrógeno y los requerimientos para alcanzar
equilibrio de nitrógeno disminuyen.

QUEMADURAS, EL METABOLISMO Y LOS REQUERIMIENTOS

NUTRICIONALES
El Gold estándar para la evaluación de las necesidades calóricas de un paciente es la
calorimetría indirecta, sin embargo, múltiples formulas son útiles para realizar estas
estimaciones. Entre las fórmulas recomendadas se encuentran Curreri, Pennisi, Schofield,
Ireton-Jones, Harris-Benedict y las recomendaciones de ASPEN. En los niños son la de
Mayes y la de la Organización Mundial de la Salud.
Burns, metabolism and nutritional requirements
Respuesta a las quemaduras:
- Respuesta inflamatoria aguda
- Resistencia periférica a la insulina
- Inmunodeficiencia
Hipercatabolismo es causada por la secreción prolongada y continua de citosinas
El perfil del paciente es necesario para evitar la infra o la supra alimentación
En un artículo se evaluaron las distintas formas de evaluación nutricional
Fases de flujo(déficit de volumen plasmático, déficit de insulina, hipoxemia, hipotermia,
shock y disminución del metabolismo) y reflujo (aumento de hormonas catabólicas,
taquicardia, hipertermia, proteólisis y gluconeogénesis (4.4-5.1 mg/Kg/min) – Ciclos fútiles
de triglicéridos/ OBJETIVO DE suplir energía para mantener la función inmune, actividad
cerebral, curación de la herida y preservación de tejidos)
Consecuencias: desnutrición, inmunodeficiencia, infecciones, balance negativo de
nitrógeno, retraso en la curación de heridas, estancia hospitalaria prolongada y muerte.
Deprivación de glutamina (0.5 mg/Kg/d revierten alguno de sus efectos)
Más alla de 40% del área de superficie corporal las necesidades calóricas se duplican.
Aunque el peso de ingreso es un excelente indicador a seguir, los cambios en el estado de
hidratación y distribución a través de compartimentos pueden invalidarlo
Más alla del 20% de superficie corporal quemada obliga a realizar evaluaciones
individuales, pues las fórmulas de cálculo calórico no se consideran adecuadas y tienden a
la sobrealimentación (hiperglicemia, insuficiencia respiratoria, esteatosis hepática e
hiperosmolaridad)
Glutamina, arginina, omega 3: Ayudan a recuperar la función inmune, curación de herida
WHAT, HOW, AND HOW MUCH SHOULD BURN PATIENTS BE FED?
catecolaminas, glucocorticoides, glucagon, interleukins 1 and 6, platelet-activating
factor, tumor necrosis factor (TNF), endotoxin, neutrophil-adherence complexes,
reactive oxygen species, nitric oxide and coagulation, proteínas de fase aguda.
Aparece hepatomegalia con un aumento del 225% del tamaño original del hígado
Pérdida de hasta el 25% de la masa corporal
Complicación de sobre alimentación: Azoemia, aumento en la síntesis de prostaglandina E2
con ácido linoleico (O-6)
Dieta alta en carbohidratos
Seguridad de la nutrición: A 6 horas de la quemadura