“AÑO DEL DIÁLOGO Y LA RECONCILIACIÓN NACIONAL”

INFORME N°0003-02-18/CENTRO DE SALUD ASCENSION/C.C.J. J- 2018

A : Dra. Hilda Gaby COLLADO TELLO.

Jefe del centro de salud de ascensión
De: : Jhon Jihno, CUNYA CURASMA
Servicio de lavandería del centro de salud ascensión FONB 1-4
ASUNTO : Requerimiento de pago por actividades de lavandería
Correspondiente al mes de FEBRERO del 2018
FECHA : ASCENSION, 8 de marzo del 2018.

Por medio del presente documento me dirijo a su digno despacho con la finalidad de informar y saludarlo,
para luego pasar a señalar lo siguiente:
Que, habiendo realizado actividades de prestación de servicios personales, en el lavado de ropería del
servicio de hospitalización, durante el mes de FEBRERO del 2018, requiero el reconocimiento y pago por
dicha actividad, para el cual adjunto copia simple del registro de control de prendas lavadas en un total de:

COLCHAS BLANCAS Y VERDE PACAY 43

SABANAS CELESTE, ROSADA Y MELON 91
FRAZADAS DE UNA PLAZA Y MEDIA 23
SOLERAS DE HULE COLOR ANARANJADO Y MARRON 19
BATAS DE PACIENTE COLOR ROSADO CHISPEADO Y CELESTE 27
CAMPOS VERDES QX, TAMAÑO GRANDE DE ATENCION DE PARTO 79
MANDILONES VERDE QX DE ATENCION DE PARTO 49
TOALLAS BLANCAS, AN ARANJADO Y AMARILLAS ANTENC. RN 24
SOLERAS VERDE QX DE CAMA, PARA ATENCION DE PARTO 22
FUNDAS DE ALMOHADAS,COLOR CELESTE,ROSADO Y MELON 30
PROTECTOR DE TELA PARA BALANZA DE PIE
PAÑALES DE ATENCION DE MENORES DE 05 AÑOS (CONSULTORIO) 15
BOTAS VERDE QX DE ATENCION DE PARTO 24
SOLERAS VERDE QX DE CAMA , PARA PUERPERAS 11
TAPETE 5
PIERNERA 1
PANTALON
CORTINAS
EN TOTAL FUERON LAVADAS 38 DOCENAS Y 03 UNIDADES POR UN VALOR DE CUATROCIENTOS
NOVENTA CON 00/100 DE NUEVOS SOLES(S/490.00)
NOTA: Prendas pequeñas, mascarillas de tela verde QX gorras verde QX, botas de atención de parto, los
que son parte del paquete de atención de parto de uso ocasional, no están consideradas en el presente
resumen a pesar que fueron lavadas.
Por tanto:
A usted, invoco acceder a mi petición por ser justa, y estar contemplado dentro de los términos de ley, el
que esperamos alcanzar y ser atendido dentro de los plazos señalados sobre el derecho de petición.
Atentamente,
 ACTA DE CONFORMIDAD
LA JEFARURA DEL CENTRO DE SALUD DEL DISTRITO DE ASCENSION – HUANCAVELICA
OTORGA EL PRESENTE ACTA DE CONFORMIDAD AL JOVEN: CUNYA CURASMA JHON JIHNO.

Que habiendo realizado la verificación del servicio prestado de acuerdo a lo detallado en las
copias del registro de prendas lavadas adjuntas los presentes y no haber observaciones al trabajo
realizado correspondiente al mes de febrero del 2018 se procede a la expedición del mismo estado
de acuerdo la parte usuaria, suscribe la presente conformidad de servicios.

Ascensión, 9 de MARZO del 2018

 PROFORMA
SERVICIOS
MENORES A OCHO (8) UIT

ENTIDAD SOLICITANTE: UNIDAD OPERATIVA N° 406- RED DE SALUD HUANCAVELICA

INFORME DE CERTIFICACION: ……………
REQ DE SERVICIOS N°:……………….
FECHA DE SOlICITUD.

ITEM DESCRIPCION CANTIDAD UNIDAD PRECIO PRECIO

MEDICA UNITARIO TOTAL
01 SERVICIO DE MAYORES A SERVICIO S/. 490.00 S/. 490.00
LAVADO DE VEINTE
HOSPITALIZACIÓN DOCENAS
DEL CENTRO DE
SALUD DE
ASCENSIÓN
TOTAL: CUATROSCIENTOS NOVENTA CON 00/100 CENTIMOS DE NUEVOS S/. 490.00
SOLES

NOMBRE O RAZON SOCIAL: CUNYA CURASMA JHON JIHNO

N°RUC: 10733816894
TELEFONO Y/O CELULAR: 952782973
DISPONIBILIDAD DE TIEMPO: COMPLETO
PLAZO DE PRESENTACION DEL SERVICIO:………………….
 ANEXO N°11

DECLARACION JURADA PARA LA CONTRATACION DE SERVICIOS, CONSULTORIAS Y EJECUCION DE OBRAS

DECLARACION JURADA

YO, ………………………………………………………………………, identificado con Documento Nacional de Identidad

N°………………………….., con RUC N° 10733816894, con Domicilio Actual en
……………………………………………………………………………….., Distrito……………………..
Provincia,……………………., Departamento,………………………………….N° de teléfono de domicilio,
……………………..,Numero de Celular……………………………………………Correo
Electrónico;……………………………………………………….

DECLARO BAJO JURAMENTO; que:

1. No percibo doble remuneración del Estado
2. No tengo trabajos pendientes con la entidad
3. No estoy impedido o suspendido para contratar con la entidad (Art. 11° de la Ley N°30225)
4. Que, los documentos que presento son autentico; asi como los demás documentos requeridos son veraces
5. Conocer aceptar y someterme a las condiciones establecidas los Términos de Referencia de la siguiente contratación

En caso de resultar falsa la información que proporciono, me sujeto a los alcances de lo establecido en el articulo411 –
el Código Penal, concordante en el artículo 32 de la ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. Todo
ello bajo los alcances del Principio de Presunción de veracidad.

En fe de lo firmado, suscribo lo presente.

En Huancavelica a los………… días del mes de………………….. De 201…..

___________________________________

Huella Dactilar

Nombre o Razón Social: …………………………………………………………….

DNI o RUC N°: ……………………………………………………..

_____________________

1 ARTICULO 411 del código Penal Vigente: “El que, en un procedimiento administrativo, hace una falsa declaración en relación a hechos e
circunstancias que lo corresponde probar, violando la presunción de veracidad establecidas por ley, será reprimido con penas privativas de
libertad no menos de uno ni mayor de cuatro años”.
 PROFORMA
SERVICIOS
MENORES A OCHO (8) UIT

ENTIDAD SOLICITANTE: UNIDAD OPERATIVA N° 406- RED DE SALUD HUANCAVELICA

INFORME DE CERTIFICACION: ……………
REQ DE SERVICIOS N°:……………….
FECHA DE SOlICITUD: …………………..

ITEM DESCRIPCION CANTIDAD UNIDAD PRECIO

MEDICA UNITARIO
01 SERVICIO DE DESAYUNO
PREPARACION DE Precio unitario 4.50
ALIMETOS PARA 17 PACIENTES SERVICIO ALMUERZO
LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS Precio unitario 5.00
HOZPITALIZADOS CENA
Precio unitario 4.50
EN EL CENTRO DE
SALUD DE
ASCENSIÓN

NOMBRE O RAZON SOCIAL: CUNYA CURASMA JHON JIHNO

N° RUC: 10733816894
TELEFONO Y/O CELULAR:
DISPONIBILIDAD DE TIEMPO: COMPLETO
PLAZO DE PRESENTACION DEL SERVICIO: ………………….