Equipo : FECHA :

MARCA : PATENTE :

Ítem Partes VERIFICACIÓN Documentación Vehículo VERIFICACIÓN

4
Estructura Camioneta VERIFICACIÓN B R M N/A
1
B R M N/A 4.1 Revisión Técnica
1.1 Asientos 4.2 Seguro Obligatorio
1.2 Limpieza 4.3 Permiso circulación
1.3 Estado puertas
1.4 Parabrisas
1.5 Estado de cabina
Estado dirección y/o
1.6 KILOMETRAJE
Volante
1.7 Parachoques
1.8 Estado de comandos
1.9 Acelerador y parador
1.10 Gomas de pedales
1.11 Estructura Exterior
VERIFICACIÓN VERIFICACIÓN
2 INSPECCIÓN VISUAL 5 Otros Requisitos
B R M N/A B R M N/A
Extintor Polvo Químico
2.1 5.1 Aire Acondicionado
Seco
2.2 Micas 5.2 Cinturones de seguridad
2.3 Alarma de retroceso 5.3 Barra Antivuelco
2.4 Bocina 5.4 Seguro tuerca Rueda (Araña)
2.5 Botiquín Lista verificación
2.6 Espejo interior y laterales B: Bueno R: Regular
2.7 Cinturón de seguridad M: Malo N/A: No Aplica
2.8 Gata, Barrote, Triangulo. Observaciones:
VERIFICACIÓN ……………………………………………………………………
3 Luces
B R M N/A
…………………………………………………………………
3.1 Tercera luz Freno ……………………………………………………………….
3.2 Luces de emergencia …………………………………………………………………
3.3 Luces direccionales …………………………………………………………………
Marcha atrás y foco ………………………………………………………………………
3.4
faenero
Estado Baliza Nombre Responsable:
3.5

MOON DRILLING INTERNATIONAL | Pablo de Rokha 183 Villa Futuro, La Ligua | 0056 983948942
3.6 Luces altas y bajas FIRMA :
3.7 Luces posicionamiento

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