INTRODUCCION A LA PSICOTERAPIA

Fernando Lana Moliner

Salomé Juan Vidal.

I.-CONCEPTO DE PSICOTERAPIA.
A. Definición.

El término psicoterapia fue empleado por primera vez por Reil en 1803 para referirse a “la aplicación
de
métodos psíquicos en el tratamiento de las enfermedades mentales”(1). Durante demasiado tiempo, la
medicina
no había tenido en cuenta la repercusión que los factores psicológicos tienen sobre el cuerpo, por ello
la
psicoterapia estuvo relacionada en sus inicios con las prácticas religiosas o chamánicas. Para algunos
autores(2),
los estudios de Breuer y Freud (1895) sobre la Histeria fijarían el comienzo de la ”psicoterapia
científica”.
En la actualidad, la psicoterapia se incluye entre las disciplinas médicas y está considerada una “arma
terapéutica” más a disposición del médico. Es decir, la medicina utilizaría métodos químicos
(fármacos), físicos
(cirugía, radiología), biológicos (vacunas) y métodos psicológicos. La psicoterapia no utiliza objetos
intermedios
(grageas, bisturí, etc.), sino que se aplica por medio del lenguaje y de la relación interpersonal (RIP)
con el
paciente. Sin embargo, esta diferencia no exime de alcanzar un adiestramiento óptimo a los
profesionales que la
practican.

B. ¿ Qué es y qué no es psicoterapia?.

1.¿Qué es psicoterapia?. La psicoterapia es un método terapéutico dirigido a personas enfermas que

pertenece al campo de la medicina. A diferencia de otros técnicas, el sujeto participa activamente en
su tratamiento. El objetivo principal no es aconsejar u orientar, sino clarificar el problema y restaurar la
normalidad en el funcionamiento psicosocial del individuo.

2.¿Qué no es psicoterapia?

a.Cualquiera de las técnicas de autorrealización y crecimiento personal. En ellas no se atiende a gente

enferma, sino solo a aquellas personas que se sienten insatisfechas, infelices o que buscan consuelo
o esperanza. Son métodos que pretenden ofrecer nuevos estilos de vida o ayudar a conocerse
mejor(1,3).

b La relación médico-enfermo propiamente dicha. En la psicoterapia se exige una teoría, una técnica
específica y
2 un entrenamiento personal adecuado.
c. Tampoco lo es cualquier intervención psicológica ejercida fuera del propio campo médico, como
puede ser el
consejo, la orientación o el apoyo social

(Tabla 1).
d.Las relaciones íntimas en la vida corriente.
C. Relación médico enfermo y psicoterapia. La relación médico-enfermo podría ejercer siempre una
función terapéutica si, en cada uno de sus pacientes, el médico se diera cuenta del tipo de relación
más favorable para conseguir el objetivo terapéutico que se ha fijado(4). Según Schneider(2) existen
diferentes tipos de relación médico-enfermo

(Tabla 2). En todas ellas se

produce un intercambio psicológico, pero sólo una puede considerarse como una verdadera relación
psicoterapéutica: aquella en que lo fundamental es abordar la esfera afectiva y relacional del paciente.
No obstante, se puede mantener una relación psicoterapéutica al mismo tiempo que se establece
cualquiera de las relaciones médico-enfermo mencionadas. Así, en una neoplasia la relación
fundamental es de reparación y/o de mantenimiento, pero su evolución puede modificarse si, a la vez,
se establece una buena relación psicoterapéutica

personal (5).
D. Aspectos prácticos fundamentales de toda psicoterapia. El proceso psicoterapéutico debe ser
considerado como el conjunto de fenómenos que de una forma activa y organizada tienen lugar
durante todo el tratamiento. Aunque teoría, técnica y objetivos varían según el modelo de psicoterapia
aplicado, existirían una serie de pautas universales (Tabla 3) compartidas por la mayoría de ellas

(2,6-10).
II.- CLASIFICACION DE LAS PSICOTERAPIAS

Las psicoterapias se pueden clasificar según sus fundamentos teóricos, por el número de pacientes a
tratar, por el diagnóstico de base (Esquizofrenia(11), Trastorno bipolar(12), Trastornos graves de la
personalidad(13), etc.), por su duración y por la edad de los pacientes (psicoterapia infanto-
juvenil(14), psicoterapia para el anciano(15).

A. Clasificación de las psicoterapias por sus fundamentos doctrinales.(3,7-10)

1. Psicoterapias de origen psicoanalítico.

a. Psicoanálisis clásico de Freud. Se basa en la existencia de un “conflicto” psíquico inconsciente
como origen de la enfermedad. La técnica psicoanálitica pretende hacerlo consciente a través de la
interpretación de los 3 mecanismos de defensa (represión, proyección, etc.), de la trasferencia, y de
los contenidos psíquicos inconscientes. Otros conceptos importantes son: resistencia,
contratrasferencia, yo, ello y súper-yo. b.Psicoterapias de orientación psicoanalítica. Han surgido
como modificaciones de la técnica psicoanalítica clásica:

- El terapeuta tiene una postura más directiva, más activa.

- Se puede realizar en diván, o cara a cara.
- La duración del tratamiento es menor.
- Tienden a centrarse en el aquí y ahora.
- Dan importancia las experiencias psicosociales.

2. Modelos humanístico-existenciales.

Parten de la tradición fenomenológico-existencial europea y de la psicología humanista americana.

Ponen énfasis en la defensa de los valores del ser humano y fomentan la autorrealización y el
desarrollo personal.

3. Terapias conductuales. Se basan en los principios del aprendizaje (condicionamiento clásico

(Pavlov): un estímulo no asociado ordinariamente con una respuesta puede utilizarse para inducir esa
respuesta; y condicionamiento operante: se aprende que las conductas están asociadas con
acontecimientos positivos o negativos). Tras la observación y registro de las conductas anómalas
pretenden modificarlas por medio de técnicas conductuales.
4. Terapias cognitivas. No es tan importante la conducta alterada, sino las creencias o cogniciones
erróneas que llevan a la misma. El tratamiento se basa en la modificación de estos pensamientos
irracionales, más que en una modificación de conductas. Usan muchas de las técnicas empleadas
también en el modelo conductual.

5. Terapias sistémicas.
Consideran que los síntomas aparecen como consecuencia de disfunciones en las relaciones
familiares. Dentro de la familia la conducta de cada miembro está en relación con la de otros. Se llama
“paciente designado” al miembro de la familia que presenta el síntoma. Destacan el modelo
estructural (Minuchin), el estratégico (Haley), y los de Liberman, Bowen y Whitaker.

6. Terapias integradoras y eclécticas.

4 La integración de las teorías y las técnicas psicoterapéuticas es en la actualidad un fenómeno muy
difundido. La
mayoría de los terapéutas admiten que se adscriben a dos o más modelos y se autocalifican como
eclécticos o integradores. El eclecticismo aleatorio es el uso de técnicas diversas sin preocuparse de
cómo encajan teóricamente unas con otras. El eclecticismo sistemático o técnico consiste en
combinar, al margen de teorías, técnicas para formalizar protocolos que pueden ser luego verificados
empíricamente. En la terapia integradora se
combina teoría y técnica, pero creando una metateoría que dé soporte a la misma.

B. Clasificación por el número de pacientes en tratamiento.(3,7-10)

1. Psicoterapia individual. Cualquier tipo de técnica en la que la única relación es la relación médico-
enfermo
sin que intervengan otros miembros.

2. Psicoterapia familiar. Dentro de la misma se puede incluir la modalidad de terapia de pareja. Se

pueden usar técnicas dinámicas, cognitivo-conductuales, y por supuesto sistémicas. En función del
modelo, el trastorno del paciente se puede entender como parte de un sistema familiar disfuncionante
(modelo sistémico), o viceversa: ha
Sido la patología individual del paciente la que ha provocado la disfunción familiar observable.

3. Psicoterapia grupal. Al igual que en la terapia familiar, las técnicas grupales pueden tener diferentes
fundamentos doctrinales (Psicoanalítica, gestaltica, cognitivo-conductual).En general, los objetivos de
los grupos
son:
a.Terapeúticos. Grupos de pacientes con un diagnóstico común en los que se hace un abordaje
específico (enuresis, alcoholismo, anorexia nerviosa, esquizofrenia) o con diagnósticos heterogéneos.
De especial importancia para el médico de atención primaria (MAP) son los grupos de relajación para
los Trastornos de ansiedad, ya sean primarios o asociados a enfermedades médicas.

b.Psicoeducativos. Indicados para pacientes con enfermedades médicas y/o psiquiátricas. Muy útiles
en enfermos crónicos (hipertensos, diabéticos, alcohólicos, obesos, dializados renales, etc.). En ellos
hemos de actuar de una forma directiva, pedagógica, explicando la enfermedad y el tipo de
tratamiento. Es muy importante que existan unos objetivos claros y que se realice durante un tiempo
limitado. Deberían generalizarse entre los MAP, aunque al constituir tareas de cuidados podrían
realizarse por DUE.

c.Entrenamiento en asertividad y habilidades sociales. Pretende ayudar a comunicarse, de una

manera adecuada, no sólo con el otro sino con uno mismo. El análisis de la comunicación permite
diferenciar los tres estilos básicos comunicacionales: pasivo, agresivo y asertivo(16). Mediante
técnicas de afrontamiento se consigue que predomine el asertivo, es decir, el que permite defender los
derechos propios sin deteriorar las RIP. 5
d.Grupos de apoyo. Son grupos de autoayuda, en los que se pretende mitigar el síntoma a través de
técnicas de modelado, en las que el paciente se identifica con otras personas que padecen un
problema similar. Muy útiles en las conductas adictivas, enfermedades médicas y/o psiquiátricas
crónicas, Trastornos de la conducta alimentaria, etc.

C. Psicoterapias Breves. En los últimos 20 años se ha producido un gran auge de la psicoterapia

breve en el tratamiento de trastornos psíquicos menores o en situaciones de crisis. Existen formatos
cognitivo-conductuales, pero la mayoría derivan de la teoría psicoanalítica, aunque con vocación
integradora. Los estudios empíricos han demostrado que son tan eficaces como los psicofármacos, lo
que unido a su corta duración, las vuelve muy eficientes. Las más conocidas son las desarrolladas por
Sifneos, Malan, Mann, Davanloo, Luborsky, Horowitz, y la Terapia Interpersonal de Klerman y
Weissman(5). Todas ellas se caracterizan por:

-Una actitud activa del terapéuta.

-Definir con precisión el objetivo final.
-Focalizar la terapia en un tema muy concreto.
-Criterios de selección estrictos.
-Fomentar la alianza terapéutica.
-Dar importancia a los aspectos “extratrasferenciales” de la vida cotidiana.
-Establecer un contrato terapéutico.
-Duración predeterminada. Duración media: 12-20 sesiones.
-La mayoría disponen de un manual para su aprendizaje y enseñanza.
III. EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA.

A. Resultados. En 1952, Eysenck, en un trabajo ya clásico(8), afirmó que sus datos no demostraban
que la psicoterapia fuese eficaz o que en todo caso no era superior a “no hacer nada”. Sin embargo,
hoy en día sabemos que la psicoterapia es eficaz, pues así lo demuestran numerosos estudios
controlados (8,17,18). De todos ellos podemos extraer las siguientes conclusiones:

1.- La psicoterapia es claramente más eficaz que la ausencia de tratamiento o el uso de un placebo.
Hoy en día su
6 eficacia se considera comparable a la de los fármacos, obteniéndose muy buenos resultados si se
usan combinados.

2.- Dos tercios de los pacientes neuróticos que inician una psicoterapia en una consulta ambulatoria
mejorarán notablemente, cualquiera que sea la técnica empleada. Este hallazgo ha permitido estudiar
cuáles son los factores comunes eficaces de cada técnica(19).

3.- Los ingredientes primarios activos (eficaces) de la psicoterapia son los factores no específicos de
cada modelo. Estos están estrechamente relacionados con la relación terapéutica más que con la
teoría o la técnica
empleadas.

4.- La alianza terapéutica es el factor pronóstico principal de cualquier psicoterapia. Son elementos
clave de la misma los siguientes: comprensión, respeto, interés, estímulo, aceptación, perdón, etc.

5.- No obstante, Malan(5) sostiene que existen factores específicos de valor pronóstico, sobre todo, el
trabajo del
conflicto nuclear en la trasferencia.
B. Factores de mal pronóstico.

La mayoría de los datos proceden de estudios realizados con psicoterapia breve (8,9).

1. Dependientes del paciente.

- Falta de motivación e implicación.
- Yo débil.
- Escasa calidad de las relaciones interpersonales.
- Acontecimientos vitales estresantes durante la terapia.
- Trastorno psiquiátrico orgánico y/o Trastorno psiquiátrico mayor.
- Tendencia al acting out.

2. Dependientes del terapeuta.

-Rasgos de carácter rígidos que impidan adaptarse a cada paciente para lograr una
buena alianza terapéutica.
- Escasa empatía.
- Errores en el uso de la propia técnica.

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IV.-INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES. CRITERIOS DE DERIVACION.

A. Criterios de derivación del paciente desde Atención primaria a Salud Mental. No hay criterios
específicos para el MAP a la hora de indicar una psicoterapia y derivar a Salud Mental. En general, no
sería aconsejable sentar la indicación de psicoterapia desde atención primaria porque si la evaluación
posterior no la juzgara conveniente podría deteriorarse la relación médico-enfermo o la alianza de
trabajo. Es mejor recomendar una evaluación psiquiátrica general que indicar técnicas concretas;
éstas podían comentarse al terapéuta en privado, por escrito o en reuniones de coordinación. Como
en cualquier derivación al especialista es muy importante trabajar previamente la motivación del
paciente, si es preciso entrevistarle varias veces, y asegurarle que se mantendrá una continuidad de
cuidados: no es una manera de quitárnoslo de encima.

B. Indicaciones generales. Contraindicaciones.

Tanto las indicaciones como las contraindicaciones se refieren a psicoterapias con cierto nivel de
sofisticación. Lógicamente, en la terapia de conducta y la psicoterapia de apoyo las exigencias son
mucho menores. Los factores que indican o contraindican psicoterapia están resumidos en la Tabla 5.

C. Indicaciones específicas según el diagnóstico.

No existe un acuerdo unánime a la hora de indicar una técnica psicoterapéutica para un trastorno
específico. En todo caso, no sólo dependerá del diagnóstico sino de las características personales del
paciente y de su entorno social. Hay indicaciones indiscutibles como la rehabilitación cognitivo-
conductual individual y familiar en la esquizofrenia, la terapia de conducta en las fobias y el insomnio,
la psicoterapia breve en las crisis personales, o la psicoterapia psicoanalítica en la personalidad
histérica. Sin embargo, en otros trastornos como en la anorexia nerviosa el tratamiento dependerá
mucho del paciente y del momento evolutivo de la enfermedad. A pesar de ello, nos hemos arriesgado
a resumir estas indicaciones en la Tabla 6.

V.-INTERVENCIONES PSICOTERAPEUTICAS EN ATENCION PRIMARIA.

A. Evaluación previa.
El MAP normalmente realiza una entrevista clínica, pero convendría que esta entrevista también
tuviera una vertiente relacional. De esta manera podríamos evaluar qué tipo de persona va a tomar
nuestros fármacos o va a seguir psicoterapia. Interesa conocer el grado de madurez personal, el
soporte familiar o social del que puede 8 disponer, y su situación vital actual, es decir, si
recientemente ha sufrido situaciones estresantes importantes: pérdidas (pareja, trabajo, familia),
enfermedad (propia o de alguien muy próximo), nueva residencia (traslado, inmigración, emigración),
conflicto de pareja, salida de los hijos del hogar, etc. Numerosos estudios epidemiológicos(5,12)
muestran una clara relación entre estos acontecimientos vitales y diversos trastornos emocionales.
Por su parte, el grado de madurez personal se puede evaluar durante una entrevista normal
atendiendo a alguno de los siguientes detalles:

-Explicita sin preguntarle directamente sus problemas emocionales y/o cognitivos.

-Es capaz de hacer un resumen breve y claro de su biografía.
-Acepta que los problemas vitales podrían afectar su estado psíquico (grado de omnipotencia).
-Es capaz de aceptar que necesita de los demás o que puede ser vulnerable.
-Es capaz de hablar de algo más que no sean sus síntomas somáticos.
-Tiene capacidad de autocrítica para reconocer la parte de responsabilidad que le corresponde en la
génesis o
mantenimiento de sus problemas.
-Facilidad para las relaciones interpersonales.
También conviene realizar una evaluación de los apoyos (soporte) que dispone:
-Tiene o no familia cercana a su residencia y tipo de relación con la misma.
-Relación de pareja: cuando se ven, qué hacen juntos, gustos comunes, de qué discuten, reparto de
tareas, gestión
del ocio, relación con la familia del otro, etc.
-Edad de los hijos y relación con los mismos.
-Relación con amigos o vecinos.
-Grado de autonomía vs dependencia: realiza actividades propias (deportivas, lúdicas, artísticas, etc.)
que no
comparte con ningún familiar.
Con todos estos datos nos podemos hacer una idea aproximada del ser humano que tenemos
enfrente y de su
entorno, para así hacer más eficientes nuestras intervenciones. Por ejemplo, si una mujer viuda de 65
años que
vive sola consulta por ansiedad, además de indicar una benzodiacepina o terapia de relajación,
podremos
aconsejarle que realice con su vecina alguna actividad lúdica (clases de baile si no es muy tímida;
clases bíblicas
si es religiosa, etc.).
B. Técnicas de relajación.

Estas técnicas pueden ser un instrumento terapéutico en sí mismas, o bien, formar parte de
otras técnicas cognitivo-conductuales. Son dos los métodos funcionales(9,20) que el MAP va a
poder utilizar en muchos de sus pacientes:

1. Entrenamiento autógeno de Schultz (1932). La atención del paciente se dirige a sus sensaciones
internas, tales como el calor o la pesadez, entrando de este modo en un estado de relajación
progresiva.

2. Técnica de relajación progresiva de Jacobson (1929). Se enseña al individuo a reducir el tono

muscular, por medio de la tensión y posterior relajación de determinados grupos musculares. Una vez
conseguida el terapeuta invita al paciente a que imagine una situación agradable, produciendo
también una relajación en el ámbito cognitivo (Tabla 8). Ambas técnicas dan prioridad el control de la
respiración. En los estados de ansiedad la respiración se vuelve superficial y hay riesgo de desarrollar
una alcalosis respiratoria, la cual acentúa los síntomas ansiosos. La relajación enseña a respirar
profunda y pausadamente. Al principio, es el terapeuta quien enseña la técnica al paciente para que
luego sea él mismo el que se relaje en casa. Las primeras sesiones son más frecuentes y más largas,
y a medida que se aprende la técnica se van espaciando. Es muy importante que el MAP conciencia
a su personal de enfermería para que aprenda y aplique estas eficientes técnicas(21).

C. Entrenamiento en asertividad y habilidades sociales.

Mediante estas técnicas se intenta que el individuo establezca relaciones interpersonales más
satisfactorias. Es muy útil para los casos de fobia social. La conducta asertiva actua como inhibitoria
de la ansiedad que aparece frente a determinadas situaciones sociales. Para conseguirlo se utilizan
técnicas de roll-play, modelado, y retroalimentación en un ámbito grupal. Con estas técnicas el
individuo aprende a manejarse mejor en el entorno que le rodea (2,3,7,16,22). Muchas de estas
técnicas podrían ser aplicadas por trabajadores sociales, incluso fuera
del ámbito sanitario(21). Estamos convencidos que debe evitarse la medicalización de los problemas
derivados de la pérdida de vínculos sociales que soporta la sociedad postmoderna y ultratecnológica
actual.

D. Biofeedback.
Ayuda a controlar ciertas funciones fisiológicas normalmente involuntarias para cambiarlas. Se basa
en la idea de que el sistema nervioso autónomo, por condicionamiento operante, puede quedar bajo
control voluntario. Un aparato electrónico amplifica y transforma en señales visuales o auditivas
ciertas respuestas fisiológicas, por ejemplo la contracción muscular. Así podemos cambiarla, por
ejemplo, por relajación. Resulta muy útil en varios 10 tipos de enfermedades somáticas(5) en las que
el control de la ansiedad es importante (asma, arritmias, hipo e hipertensión arterial, migraña, cefalea
tensional, síndrome de Raynaud, etc.).

E. Grupos psicoeducativos.
Indicado en pacientes que comparten una misma enfermedad o problemática, se aporta información
sobre el problema y se enseña una nueva forma de ver y encarar la situación. Se entrega material de
lectura (por ejemplo, sobre diagnóstico, pronóstico o tratamiento) y se asignan tareas para casa. Las
explicaciones dadas son breves y sencillas. Muy útil en enfermos crónicos tanto psíquicos(12) como
médicos (diabéticos, hipertensos, etc.), les ayuda a conocer mejor su enfermedad y facilita que
acepten el tratamiento farmacológico(22).

F. Psicoterapia de apoyo.
El objetivo básico es el alivio sintomático y restablecer el nivel de funcionamiento previo. No pretende
modificar la estructura caracterial ni los conflictos inconscientes. Tiene dos indicaciones principales.
Individuos con buen funcionamiento previo cuya capacidad de adaptación y funcionamiento se ha
visto sobrepasada por una crisis o desastre reciente. Pacientes con déficits yoicos crónicos con un
deterioro del funcionamiento psicosocial de larga evolución. El terapeuta es más directivo y basa la
relación terapéutica en el apoyo, refuerzo, reestructuración cognitiva, fijación de límites e
intervenciones ambientales(9,22).

G. Terapia de resolución de problemas. Es un tratamiento sencillo, pero eficaz para los trastornos de
ansiedad, trastornos depresivos y problemas emocionales menores. Puede ser aplicado por el MAP y
por DUE adiestrados en esta técnica. El tratamiento tiene tres etapas. En la primera etapa se ayuda al
paciente a relacionar sus síntomas con sus problemas relacionales. En la segunda se identifican y se
registran por escrito los problemas. En la tercera se plantean las posibles soluciones (Tabla 9).

Tabla 6
Indicaciones específicas de psicoterapia_________________________________________
Trastorno CON SOP COG BREVE PSA FAM GRUPO
Esquizofrenia X X X - - X X
Trastorno Bipolar X X X X - X X
Depresión Mayor X X X X - - -
Distimia - X X X X - X
Ansiedad generalizada X - - - - - X
Trastorno de pánico X - X X - - X
Fobias X - - - - - X
TOC X - X - - X X
TCA X X X X X X X
Alcoholismo y TOX X X X X - X X
TP no grave - X X X X - -
TBP X - X - X X X
Psicosomáticos X X - - - X X
Psicosexuales X - - - - X -
Crisis adaptativas - X X X - X X
Insomnio X - - - - - X
Conyugal - - X X - X -