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2018 - 2019
Dirección: Dirección:
(Calle) (Ciudad/Estado) C. P. (Calle) (Ciudad/Estado) C. P.
Teléfono: Teléfono:
Casa Trabajo Cel Casa Trabajo Cel
INFORMACIÓN MÉDICA
Nombre del Doctor: Teléfonos
Yo, _________________________________, por la presente autorizo ________________ a brindar primeros auxilios por enfermedad o lesión a mi hija/o
mencionado anteriormente. En caso de una emergencia médica, autorizo __________________ a transportar a mi hija/o al hospital / centro de atención de
emergencia más cercano para recibir tratamiento médico o quirúrgico de emergencia y para contactar al médico de mi hija/o y a cualquiera de las personas
mencionadas anteriormente en caso de no poder contactarme a mi primero . Además, autorizo la divulgación de la información médica anterior a todo el
personal médico que brinda tratamiento. Acepto ser el único responsable del pago de todos los gastos incurridos en dicha emergencia.
Por la presente libero, hago indemne e indemnizo ______________ de toda responsabilidad, reclamaciones, pérdidas o gastos que surjan de lesiones personales,
muerte o pérdida o daños a la propiedad que surjan de cualquier tratamiento médico recibido y / o transporte al hospital / centro de atención de emergencia más
cercano.