Carrera de Licenciatura en Enfermería

2º Ciclo 4ºAño – 1º Cuatrimestre

ENFERMERÍA GENERAL II. MODALIDAD DISTANCIA

HERRAMIENTAS ESTANDARIZADAS APLICADAS AL

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Titular
Prof. Lic. Mónica Patricia Poncetta
UNIDAD IV

Intervenciones de enfermería

Bibliografía

 Alfaro LeFebre,R.(2003).Aplicación del proceso enfermero.4° Edición. Editorial. Elsevier-

Masson S.A. España.
 Alfaro-Lefevre,R.(2009).Pensamiento crítico y juicio clínico en enfermería: un enfoque práctico
para un pensamiento centrado en los resultados.4ª Ed. Barcelona. Elsevier España.
 Bulechek,G; Butcher, H; y Col.(2013).Clasificación de Intervenciones de enfermería.(NIC). 6º
Edición. Editorial Elsevier. España, S.L.

En el año 1986 en St Louis, Missouri (USA); Mc Closley y Bulecheck (Universidad de Iowa),

posterior a una conferencia de la NANDA, crean un equipo de investigación cuyo objetivo era desarrollar
una clasificación de intervenciones de enfermería, necesidad surgida, ya que una vez realizado el diagnó-
tico, el profesional tenía la obligación de hacer algo al respecto.

Definición

LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA SON TODO TRATAMIENTO, BASADO EN EL

CONOCIMIENTO Y JUICIO CLÍNICO, QUE REALIZA UN PROFESIONAL DE ENFERMERIA PARA
FAVORECER EL RESULTADO ESPERADO EN EL PACIENTE.

7
Consejo internacional de enfermeras (CIE)

a. Razones para desarrollar una clasificación

 Ayudan a hacer avanzar la base del conocimiento y el descubrimiento de los principios que rigen lo
conocido.
 Identifican las lagunas del conocimiento, que luego pueden ser tratadas por la investigación.
 Facilitan la comprensión. La utilización de un lenguaje común por los profesionales, mejora la
comunicación para discutir sus planes de tratamiento, con lo cual el individuo se beneficiará de
una mayor continuidad de los cuidados entre los diferentes turnos, y entre los diferentes servicios
(si hubiera pasado por más de uno).

7. El Consejo internacional de enfermeras (CIE) trabaja para conseguir unos cuidados de enfermería de calidad para todos,
unas políticas de salud acertadas en todo el mundo, el avance de los conocimientos de enfermería y la presencia mundial
de una profesión de enfermería respetada y de unos recursos humanos de enfermería competentes y satisfactorios.
http://www.icn.ch/es/who-we-are/sobre-el-cie/

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 b. Razones para la creación de una clasificación

1° Razón: Normatizar la nomenclatura de los tratamientos de enfermería.

Las manifestaciones que atañe a las intervenciones son: el comportamiento y las actividades de
los profesionales de enfermería es decir: ¿qué realiza enfermería para ayudar a qué con la conducta
del individuo, familia o comunidad, se obtenga el resultado deseado. Es necesaria una clasificación
de las intervenciones para normatizar el lenguaje y describir las actividades específicas al realizar los
tratamientos de enfermería. Esto se debe a que antes se utilizaban muchos términos para la interven-
ción del proceso de cuidado: acción, actividad, tratamiento, terapéutica, orden e implementación;
creando confusión, además de una falta de conceptualización de la misma. Se la describía detalla-
damente:

 Estabilizar el miembro con la bolsa de arena.

 Elevar la cabecera de la cama a 30º.

 Observar la presencia de tos productiva o no.

 Inspeccionar las uñas para observar anormalidades.

 Controlar el sistema respiratorio.

2º Razón: incrementar el conocimiento de enfermería sobre las relaciones entre el diagnóstico, trata-

miento y resultados esperados.

Los cuidados necesitan una terminología en las diferentes áreas: diagnóstico, intervención, resulta-
dos (en términos de evaluación), para poder construir bases de datos que ayuden a determinar las relacio-
nes entre estas variables. Cuando los profesionales de enfermería empleen un lenguaje estandarizado
para documentar sistemáticamente el diagnóstico, los tratamientos que se administran y sus consecuen-
cias, podrán determinar las intervenciones que funcionan mejor en un diagnóstico o población dada. No
solo mejorarán los cuidados de esa población, sino que enfermería, como profesión, tendrá mayor
reconocimiento por su particular contribución demostrada en la consecución de los resultados deseados
en el individuo, familia o comunidad.

3º Razón: Desarrollo de un sistema de información de cuidados

Antes de la CIE, los cuidados de enfermería consistían en una lista de acciones individualizada que
no permitían la sistematización u organización lógica. La CIE junto con las clasificaciones de
diagnósticos y los resultados esperados da a los enfermeros elementos de datos clínicos para poder
disponer de esta manera de un registro informatizado del paciente.

4º Razón: Enseñanza de la toma de decisión:

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 El análisis de los datos reales o potenciales ayuda en la instrucción de toma de decisiones clínicas,
ya que se podrá relacionar: base de datos sobre el diagnóstico con diferentes etiologías, intervenciones y
resultados asociados. Una clasificación de intervenciones permite identificar cuáles requieren de un mayor
nivel de conocimientos y técnicas, que se enseñaran en un programa de grado.

5º Razón: Determinación de costos de los servicios proporcionados por los profesionales de enfermería:

La determinación de costos basada en un sistema de clasificación de individuos y la no normatización

de dicha clasificación, impidió obtener grandes grupos de datos para poder comparar los costos de los
profesionales.

6º Razón: Planificación necesaria para la práctica de enfermería:

La identificación de los costos de las intervenciones permite la evaluación de la relación coste-

eficacia de los cuidados de enfermería. Conocer los mismos en intervenciones específicas permite la
disminución de los costos a través de la eliminación o sustitución de servicios, ayudan a determinar si los
costos actuales aumentarán o si los futuros disminuirán. La identificación de las intervenciones realizadas,
además permite estudiar el tiempo de administración, costo y eficacia de las mismas.

7º Razón: Lenguaje para comunicar la función de enfermería:

¿Qué hace a un profesional de enfermería tan único?. Si bien se destaca la invisibilidad de la

profesión. Gebbie dice: la importancia del componente cuidado de los cuidados sanitarios en los
resultados esperados conseguidos se ha reconocido cada vez más aunque la enferme-ría no esté
reconocida como factor contribuyente importante. No hay indicios de una comprensión del campo
completo de la enfermería ni de la manera en que la profesión de enfermería podría unirse a la discusión
total (de la eficiencia de los cuidados sanitarios).Lo que reconoce Gebbie y otros profesionales es que es
necesario describir sistemáticamente qué hacen los profesionales de enfermería para que se comprenda
su aporte a los cuidados sanitarios.

8º Razón: Articulación con los sistemas de clasificación de otros proveedores de cuidados, como por
ejemplo con las compañías de seguros, comunidad médica, etc.

c. Sentido de usar intervenciones

 Muestra el impacto que tienen los profesionales de enfermería en el sistema de prestación de

cuidados.
 Normaliza. Define la base del conocimiento del plan y de la práctica de enfermería.
 Realizar la elección correcta de una intervención.
 Facilita la comunicación de los tratamientos de enfermería a otros profesionales.
 Permite examinar eficacia -costo–cuidados.

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 d. Características de las intervenciones

 Basada en principios científicos de cuidados enfermeros, fisiopatología, psicología, sociología, etc.

 Individual y creativa.
 Formulada de manera concisa, simple y concreta.
 Armoniza el diagnóstico enfermero y el objetivo.
 Afecta a la parte problema y / o a la parte causa del diagnóstico enfermero.
 Responde a las preguntas: ¿qué?, ¿cuándo?, ¿cómo?, ¿dónde?, ¿en qué medida ?, ¿con qué
frecuencia ? y ¿quién?.
 Busca la progresión hacia la autonomía o el mayor bienestar de la persona.
 Debe considerarse el equivalente de la prescripción médica, por lo cual debe estar firmada.
 Favorece la participación de la persona, la relación de ayuda y la enseñanza.

LA INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA ACTUA, TANTO SOBRE EL

PROBLEMA, COMO SOBRE LA CAUSA EN EL DIAGNÓSTICO ENFERMERO.

DEFINICIÓN DE TERMINOS

 Actividades

Son las actividades o acciones específicas que realiza el personal de enfermería para llevar a
cabo una intervención, y que ayuda al paciente a avanzar hacia el resultado deseado. Se traducen en
acciones concretas.

 Intervención directa

Tratamiento realizado a través de la interacción con el sujeto de atención. Comprende acciones de

enfermería fisiológicas, psicosociales, tanto las acciones de “colocar las manos”, como las que son de
apoyo y asesoramiento en su naturaleza.

 Intervención Indirecta

Tratamiento realizado lejos del individuo, pero en beneficio del mismo, o de un grupo de pacientes.
Estas intervenciones incluyen acciones de cuidado dirigidas al ambiente que rodea al paciente y a la
colaboración interdisciplinar. Estas acciones apoyan la eficacia de las intervenciones directas.

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  Tratamiento puesto en marcha por el enfermero

Intervención iniciada por un enfermero en respuesta a un diagnóstico de enfermería. Acción

autónoma, basada en fundamentos científicos que es ejecutada en beneficio del sujeto de atención en
forma previsible, relacionada con el diagnóstico de enfermería y los resultados proyectados.

 Tratamiento puesto en marcha por un médico

Intervención realizada por éste en respuesta a un diagnóstico médico, pero llevada a cabo por un
profesional de enfermería en respuesta a una prescripción médica. Los profesionales también pueden
llevar a cabo tratamientos iniciados por otros proveedores de cuida-dos: farmacéuticos, terapeutas
respiratorios, nutricionistas, etc.

CONOCIENDO LA TAXONOMÍA

La Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) es una clasificación normalizada completa

de las intervenciones que realizan los profesionales de enfermería. Esta incluye las intervenciones
realizadas por los profesionales de enfermería en función de los individuos, intervenciones tanto
independientes como en colaboración, y cuidados tanto directos como indirectos. Las intervenciones
incluyen tanto la esfera fisiológica como la psicosocial.

La taxonomía NIC tiene 3 niveles:

 Campos (7). Codificados utilizado los números del 1 al 7.

 Clases (30). Las clases se han codificado siguiendo las letras del alfabeto en mayúscula y en
minúscula.
 Intervenciones (565)
 Actividades, más de 13.000. Acción específica que realiza la enfermería para llevar a cabo una
intervención.

USO DE LA TAXONOMÍA

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 Luego de que como profesional, realice el diagnóstico enfermero, deberá razonar y determinar qué

intervención o grupo de estas, permitía/rán a través de las actividades modificar la etiqueta diagnóstica,

reconociendo a través de los indicadores, el resultado esperado.

1. Identificar los Campos (clasificación por números algebraicos del 1 al 7). Lectura en forma
horizontal. (1)

2. Identificar las Clases (las mismas se encuentran codificadas con letras, siguiendo el abecedario,
en mayúscula y minúscula. Lectura en forma vertical.(2)

3. Por último, seleccionará la/las intervenciones que usted considera necesaria/s para modificar el
diagnóstico enfermero. Se pueden seleccionar varias intervenciones para trabajar con el
diagnóstico enfermero. (3)

4. Las actividades relacionadas con la intervención, deberán guardar lógica. (4)

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 Segunda parte: Taxonomía de las intervenciones de Enfermería Fisiológico: básico

Nivel
11 1. Fisiológico: Básico
(Campos) Cuidados que apoyan el funcionamiento físico

A Control de actividad y B Control de la eliminación C Control de inmovilidad D Apoyo nutricional E Fomento de la comodidad F Facilitación de los
Nivel ejercicio Intervenciones para establecer y Intervenciones para controlar Intervenciones para modificar física autocuidados
22 Intervenciones para mantener las pautas de el movimiento corporal o mantener el estado Intervenciones para fomentar Intervenciones para
(Clases) organizar o ayudar en la eliminación restringido y las secuelas nutricional la comodidad utilizando proporcionar para
actividad física y la Intestinal y urinaria regulares y técnicas físicas proporcionar o ayudar en
Conservación y el gasto de controlar las complicaciones las actividades rutinarias
energía resultantes de pautas alteradas de la vida cotidiana

5612 Enseñanza: actividad
Nivel /ejercicio prescrito S*
33
Intervenciones
0202 Fomento de
ejercicios: extensión
0140 Fomento de los
mecanismos corporales
0200 Fomento del
ejercicio
0201 Fomento del
ejercicio: entrenamiento de
extensión
0180 Manejo de energía
0226 Terapia de ejercicios:
control muscular
0221 Terapia de ejercicios:
deambulación
0222 Terapia de ejercicios:
equilibrio
0224 Terapia de ejercicios:
movilidad articular
0100 a 0399
1804 Ayuda con los autocuidados:
aseo F
0410 Cuidados de incontinencia
intestinal
0610 Cuidados de la incontinencia
urinaria
0612 Cuidados de la incontinencia
urinaria: enuresis Z
0480Cuidados de la ostomía L
0620 Cuidados de la retención
urinaria
1876 Cuidados del catéter urinario
0412 Cuidados de la incontinencia
intestinal: encopresis Z
0470 Disminución de la
flatulencia
0560 Ejercicio del suelo pélvico
0570 Entrenamiento de la vejiga
urinaria
0600 Entrenamiento del habito
urinario
0440 Entrenamiento intestinal
0640 Evacuación inmediata
0550 Irrigación de la vejiga
0420 Irrigación intestinal
0460 Manejo de la diarrea
0590 Manejo de la eliminación
urinaria
0450 Manejo del estreñimiento /
impactación
0630 Manejo del pesario
0490 Manejo del prolapso rectal
0430 Manejo intestinal
0580 Sondaje vesical
0582 Sondaje vesical: intermitente
0400 a 0699
0840 Cambio de posición
0846 Cambio de posición
paciente en silla de ruedas
0940 Cuidados de tracción
inmovilización
0740 Cuidados del paciente
encamado
0762 Cuidados del paciente
escayolado: mantenimiento
0764 Cuidados del paciente
escayolado: yeso húmedo
0910 Inmovilización
6580 Sujeción física V
0960 Transporte
0700 a 0999
1200 Administración de
nutrición parenteral total
(NPT) G
1056 Alimentación enteral por
sonda
0150 Alimentación F
5246 Asesoramiento
nutricional
1803 Ayuda con los
autocuidados: Alimentación F
1280 Ayuda para disminuir el
peso
1240 Ayuda para ganar peso
1874 Cuidados de la sonda
gastrointestinal
5614 Enseñanza: dieta
prescrita
1020 Etapas en la dieta
1100 Manejo de la nutrición
1030 Manejo de los trastornos
de la alimentación
1260 Manejo del peso
1160 Monitorización
nutricional
1080 Sondaje gastrointestinal
1860 terapia de degulacion F
1120 Terapia nutricional
1000 a 1299
1320 Acupresión 1050 Alimentación D
1380 Aplicación de calor o 1800 Ayuda el autocuidado
frío 1803 Ayuda con los
5465 Contacto terapéutico autocuidados: alimentación
1340 Estimulación cutánea D
1540 Estimulación 1804 Ayuda con los
nerviosa eléctrica autocuidados: aseo B
transcutanea (ENET) 1801 Ayuda con los
6482 Manejo ambiental: autocuidados: baño / higiene
comodidad 1802 Ayuda con los
1450 Manejo de las autocuidados: vestir / arreglo
nauseas personal
1400 Manejo de dolor 1610 Baño
3550 Manejo del prurito L 1870 Cuidado del drenaje
1570 Manejo del vomito 1620 Cuidados de las
1480 Masaje simple lentillas de contacto
1460 Relajación muscular 1680 Cuidados de las uñas
progresiva 1640 Cuidados de oídos
1300 a 1599 1650 Cuidados de los ojos
1660 Cuidados de los pies
1780 Cuidado de una
prótesis
1670 Cuidados del cabello
1750 Cuidados perineales
1770 Cuidados postmortem
1850 Fomentar el sueño
1720 Fomentar la salud
1710 Mantenimiento de la
salud bucal
1730 Restablecimiento de la
salud bucal
1860 Terapia de degulación
D
1630 Vestir
1600 a 1899

CASO CLÍNICO

Ingresa a la unidad de maternidad, luego de dar a luz a su primer hijo, una adolescente, quien
refiere: Dante llora mucho después de tomar la teta porque creo que se queda con hambre. La enfermera
responsable le pide a la mama que posicione al bebe al pecho y observa: como primer medida, la madre
no se realizo la higiene de la mama, el bebe se muestra incapaz de succionar correctamente, porque se le
brinda poco tiempo succión, la madre adopta posiciones incomodas para ambos, y por último comprueba
secreción láctea inadecuada.

a) Diagnóstico

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 Conocimientos deficientes (respecto a la lactancia materna) r/c desconocimiento de la técnica
para amamantar manifestado por: adopta posiciones incomodas, tiempo de succión escaso

b)

 Dominio IV: Conocimientos y Conductas de Salud

 Clase S: Conocimientos sobre salud
 Resultado : Conocimiento: Lactancia Materna
 Indicadores
 Realiza higiene de las mama antes de iniciar la alimentación.
 Posición adecuada para amamantar.
 El bebe se “prende” de forma correcta para su alimentación.
 Se observa tiempo adecuado para la succión en cada mama ( 15 a 20
minutos aprox.).
 Bebe satisfecho con la alimentación.

c)

 Campo 5: Familia
 Clase Z. Cuidados de crianza de un nuevo bebé
 Intervención: Asesoramiento en la lactancia
 Actividades
 Enseñar la forma de amamantar correcta, si procede.
 Instruir a la madre acerca de posiciones para amamantar.
 Vigilar la capacidad del bebe para succionar.
 Instruir en técnicas de relajación, incluyendo el masaje en los pechos
 Corregir conceptos equivocados, incorrecta información respecto a la
alimentación por pecho, higiene etc.

Margarita dio a luz a un bebe prematuro (36 sem.de gestación, 1400 gs de peso). Es llevado al
servicio de neonatología para un control más estricto. Durante la recepción, al realizar la valoración la
enfermera encuentra al bebe algo pálido, con la piel fría y levemente cianótica. Presenta escalofríos,
motivo por el cual se le realizan los CSV rápidamente. Su temperatura axilar es de 355, ha comenzado a
disminuir la frecuencia cardiaca (100 lat/min.). La primera intervención de la enfermera es: realizar friccio-
nes en el cuerpo con una sabanita, abrigarlo y encender la servocuna, todo lo anterior a fin de crear un
ambiente cálido.

 Diagnóstico

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 Termorregulación ineficaz r/c inmadurez del sistema de regulación manifestado por prematurez

 Dominio II: Salud Fisiológica

 Clase I: Regulación Metabólica

 Resultado: Termorregulación: Neonato

 Indicadores
 Ausencia de escalofríos
 Piel rosada y tibia al tacto
 FC (DRE) 140-160 lat/min
 Tª axilar (DRE) 36,5º - 37º
 Ausencia de pieloerección

 Intervención Intervenciones

Campo 2: Fisiológico Complejo

Clase M: Termorregulación

Intervención: Regulación de la temperatura

Actividades:

 Colocar gorro, ropa a fin de evitar la pérdida de calor.

 Observar aparición de signos de hipotermia.

 Controlar valor de temperatura ambiente (servocuna).

 Observar color y temperatura de la piel.

 Utilizar colchón térmico o mantas calientes para ajustar la temperatura corporal.

 Posicionar al bebe en flexión lateral derecha o izquierda, prona o supina, con mayor flexión
corporal y menor exposición de superficie corporal al ambiente.

 Registrar.

Campo 4: Seguridad

Clase M: Control de Riesgo

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 Intervención: Monitorización de signos vitales

Actividades:

 Controlar cada 4 hs los signos vitales: frecuencia cardiaca, temperatura, frecuencia respi-
ratoria, presión arterial, saturación a fin de detectar anormalidades producto de la hipoter-
mia.

 Programar alarmas del monitor una vez por turno.

 Registrar.

Por último, es importante recordar que a diferencia del resultado esperado, donde Usted solo
puede seleccionar uno por etiqueta diagnóstica, con las intervenciones nos permitimos seleccionar dentro
de un abanico de posibilidades más amplio ya que las mismas deben modificar, tanto el PD como la FD.

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