DEFINICIÓN DE ASMA

El asma es una enfermedad heterogénea, generalmente caracterizada por una inflamación crónica
de las vías respiratorias. Está definido por la historia
de síntomas respiratorios como sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos que
varían con el tiempo y en
intensidad, junto con limitación de flujo de aire espiratorio variable.
PUNTOS CLAVE
• Las exacerbaciones representan un empeoramiento agudo o subagudo de los síntomas y la
función pulmonar de pacientes habituales
sido, o en algunos casos, la presentación inicial del asma. Los términos "episodios", "ataques" y
"agudo severo"
El asma también se usa a menudo, pero tienen significados variables. El término "brotar" es
preferible para su uso en
discusiones con paciente

Los pacientes que tienen un mayor riesgo de muerte relacionada con el asma deben
identificarse y marcarse para recibir revisión.
• El tratamiento del empeoramiento del asma y las exacerbaciones es parte de un
proceso continuo, desde la autogestión paciente con un plan de acción escrito para el
asma, hasta el manejo de síntomas más severos en atención primaria, el
departamento de emergencias y en el hospital
Todos los pacientes deben recibir un plan de acción de asma por escrito apropiado para su nivel de
control del asma y
conocimientos de salud, para que sepan reconocer y responder al empeoramiento del asma.

El plan de acción debe incluir cuándo y cómo cambiar los medicamentos de
alivio y control, usar corticosteroides y acceda a atención médica si los
síntomas no responden al tratamiento. o Se debe aconsejar a los pacientes
que se deterioran rápidamente que acudan a un centro de cuidados intensivos
o que consulten a su médico inmediatamente. o El plan de acción puede
basarse en cambios en los síntomas o (solo en adultos) el flujo espiratorio
máximo
Para los pacientes que se presentan con una exacerbación a un centro de atención primaria o de
atención aguda:
o La evaluación de la gravedad de la exacerbación debe basarse en el grado de disnea, frecuencia
respiratoria, frecuencia del pulso,
saturación de oxígeno y función pulmonar, mientras se inicia el agonista beta2 de acción corta
(SABA) y la oxigenoterapia.
o Se debe coordinar la transferencia inmediata a una instalación de cuidados intensivos si hay
signos de exacerbación grave, o
cuidados intensivos si el paciente está somnoliento, confundido o tiene un cofre silencioso.
Mientras transfiere al paciente, inhalado
Se debe administrar terapia SABA, bromuro de ipratropio, oxígeno controlado y corticosteroides
sistémicos.
o El tratamiento debe iniciarse con la administración repetida de SABA (en la mayoría de los
pacientes, por medición presurizada
dosis de inhalador y espaciador), introducción temprana de corticosteroides orales y flujo
controlado de oxígeno, si está disponible.
La respuesta de los síntomas, la saturación de oxígeno y la función pulmonar deben revisarse
después de 1 hora.
o El tratamiento con bromuro de ipratropio se recomienda solo para las exacerbaciones graves.
o Se debe considerar el sulfato de magnesio intravenoso para pacientes con exacerbaciones graves
que no responden
al tratamiento inicial.
o No se recomiendan rutinariamente radiografías de tórax.
o Las decisiones sobre la hospitalización deben basarse en el estado clínico, la función pulmonar, la
respuesta al tratamiento,
historial reciente y pasado de exacerbaciones y capacidad de administrar en casa.
o Antes de que el paciente se vaya a casa, se debe organizar un tratamiento continuo. Esto debería
incluir iniciar el controlador
tratamiento o aumento de la dosis del tratamiento de controlador existente durante 2-4 semanas, y
reducción de alivio
medicamento para el uso según sea necesario.
• Los antibióticos no deben prescribirse de forma rutinaria para las exacerbaciones del asma.
• Realice un seguimiento temprano después de cualquier exacerbación, independientemente de
dónde se administre.
o Revise el control de los síntomas del paciente y los factores de riesgo para futuras exacerbaciones.
o Para la mayoría de los pacientes, prescriba una terapia de control regular para reducir el riesgo
de nuevas exacerbaciones. Continuar
aumento de las dosis de control durante 2-4 semanas.
o Verifique la técnica y la adherencia del inhalador.

VISIÓN DE CONJUNTO
Definición de las exacerbaciones del asma
Las exacerbaciones del asma son episodios caracterizados por un aumento progresivo de los
síntomas de dificultad para respirar,
tos, sibilancia o opresión en el pecho y disminución progresiva de la función pulmonar, es decir,
representan un cambio con respecto al
estado habitual del paciente que es suficiente para requerir un cambio en el tratamiento.15 Pueden
producirse exacerbaciones en pacientes con una
diagnóstico existente de asma o, ocasionalmente, como la primera presentación de asma. Las
exacerbaciones generalmente ocurren en
respuesta a la exposición a un agente externo (por ejemplo, infección vírica del tracto respiratorio
superior, polen o contaminación) y / o pobre
adherencia con la medicación controladora; sin embargo, un subconjunto de pacientes se presenta
de forma más aguda y sin exposición a
factores de riesgo conocidos.367 Se pueden presentar exacerbaciones graves en pacientes con
asma leve o bien controlada10,16.

Terminología sobre exacerbaciones

El término académico "exacerbación" se utiliza comúnmente en la literatura científica y clínica,
aunque los estudios basados en el hospital
más a menudo se refieren a 'asma agudo severo'. Sin embargo, el término "exacerbación" no es
adecuado para su uso en la práctica clínica, ya que
es difícil para muchos pacientes pronunciar y recordar.368,369 El término "brote" es más simple, y
transmite el sentido
que el asma está presente incluso cuando los síntomas están ausentes. El término "ataque" es
utilizado por muchos pacientes y la atención de la salud
proveedores, pero con significados muy variados, y puede que no se perciba que incluye el
empeoramiento gradual.368,369
literatura pediátrica, el término "episodio" se usa comúnmente, pero se desconoce la comprensión
de este término por parte del padre / cuidado

Identificar pacientes en riesgo de muerte relacionada con el asma Además de los

factores que se sabe que aumentan el riesgo de las exacerbaciones del asma (cuadro
2-2, p.29), algunas características son específicamente asociado con un aumento en
el riesgo de muerte relacionada con el asma (cuadro 4-1). La presencia de uno o más
de estos riesgos los factores deben ser rápidamente identificables en las notas
clínicas, y estos pacientes deben ser alentados a buscar atención médica temprano en
el curso de una exacerbación
Cuadro 4-1. Factores que aumentan el riesgo de muerte relacionada con el asma
• Antecedentes de asma casi fatal que requiere intubación y ventilación mecánica370
• Hospitalización370 o visita de atención de emergencia por asma en el último año
• Actualmente usa o ha dejado recientemente de usar corticosteroides orales (un marcador de la
gravedad del evento) 370
• Actualmente no usa corticosteroides inhalados82,370
• Uso excesivo de SABA, especialmente el uso de más de un contenedor de salbutamol (o
equivalente) mensualmente96,371
• Una historia de enfermedad psiquiátrica o problemas psicosociales, 88
• Falta de cumplimiento con los medicamentos para el asma y / o adherencia deficiente (o falta de)
un plan de acción escrito para el asma88
• Alergia alimentaria en un paciente con asma307,3

DIAGNÓSTICO DE EXACERBACIONES
Las exacerbaciones representan un cambio en los síntomas y la función pulmonar del estado
habitual del paciente.15 La disminución en
el flujo de aire espiratorio puede cuantificarse mediante mediciones de la función pulmonar, como
el flujo espiratorio máximo (PEF) o forzado
volumen espiratorio en 1 segundo (FEV1), 373 en comparación con la función pulmonar previa del
paciente o los valores predichos. En el
En el contexto agudo, estas medidas son indicadores más confiables de la gravedad de la
exacerbación que los síntomas. los
la frecuencia de los síntomas puede, sin embargo, ser una medida más sensible del inicio de una
exacerbación que el PEF.374
Una minoría de pacientes puede percibir los síntomas deficientemente y experimentar una
disminución significativa de la función pulmonar sin una
cambio perceptible en los síntomas.119,120,128 Esta situación afecta especialmente a pacientes
con antecedentes de asma casi fatal
y también parece ser más común en los hombres.

Las exacerbaciones graves son potencialmente mortales y su tratamiento requiere una

evaluación cuidadosa y cercana supervisión. Debe advertirse a los pacientes con
exacerbaciones graves que acudan con prontitud a su proveedor de atención médica
o, dependiendo de la organización de los servicios de salud locales, para dirigirse a la
instalación más cercana que brinda acceso de emergencia para pacientes con asma
aguda.
AUTOGESTIÓN DE EXACERBACIONES CON UN PLAN DE ACCIÓN ESCRITO DE ASMA
Todos los pacientes con asma deben recibir educación guiada de autocontrol como se describe en el
Capítulo 3 (p.57),
incluyendo el control de los síntomas y / o la función pulmonar, un plan de acción escrito para el
asma y una revisión periódica por parte de un médico
professional.275 (Para niños de 5 años o menos, vea el Capítulo 6, p.115.)

Opciones de tratamiento para planes de acción escritos para el asma

Un plan de acción escrito para el asma ayuda a los pacientes a reconocer y responder
apropiadamente al empeoramiento del asma. Debería
incluir instrucciones específicas para el paciente sobre los cambios a los medicamentos de alivio y
control, cómo usar los medicamentos orales
corticosteroides (OCS) si es necesario (cuadro 4-2) y cuándo y cómo acceder a la atención médica.
Los criterios para iniciar un aumento en la medicación controladora variarán de paciente a
paciente. Para pacientes que toman
tratamiento de mantenimiento con ICS de mantenimiento convencional, esto generalmente debe
aumentarse cuando hay una clínica
cambio importante del nivel habitual de control del asma del paciente, por ejemplo, si los síntomas
del asma interfieren con
actividades normales, o PEF ha caído en> 20% durante más de 2 días.
nhalados beta2-agonistas de acción corta
La dosificación repetida con broncodilatadores beta2-agonistas inhalados de acción corta (SABA)
proporciona alivio temporal hasta el
La causa del empeoramiento de los síntomas de los pases o el aumento del control del tratamiento
ha tenido tiempo de surtir efecto. La necesidad de
las dosis repetidas durante más de 1 a 2 días indican la necesidad de revisar, y posiblemente
aumentar, el tratamiento con un controlador si
no ha sido hecho Esto es particularmente importante si ha habido una falta de respuesta al uso
creciente de beta2-
terapia agonista. Aunque el formoterol beta2-agonista de acción rápida y acción prolongada se ha
estudiado en la emergencia
gestión del departamento de asma aguda, 375 su uso en un inhalador separado ya no se
recomienda en el asma, en orden
para evitar la posibilidad de que se use sin los corticosteroides inhalados concomitantes (SCI).

Corticosteroides inhalados
En una revisión sistemática de los estudios de autocontrol, los planes de acción en los que la dosis
de ICS se duplicó al menos
asociado con mejores resultados de asma y una menor utilización de la asistencia sanitaria.280 En
ensayos controlados con placebo,
la duplicación temporal de la dosis de ICS no fue efectiva376 (Evidencia A); sin embargo, la demora
antes de aumentar el ICS
la dosis (media 5-7 días377,378) puede haber contribuido. Solo se ha llevado a cabo un pequeño
estudio de duplicación de ICS en
niños.379 Existe evidencia emergente en adultos380 y niños pequeños381 de que dosis más altas
de ICS pueden ayudar a prevenir
empeoramiento del asma que progresa a una exacerbación grave. Pacientes que cuadruplicaron su
dosis de ICS (al promedio de
2000mcg / día equivalente a BDP) después de la caída de su PEF fueron significativamente menos
propensas a requerir OCS.382 en pacientes adultos con
un deterioro agudo, altas dosis de ICS durante 7-14 días (500-1600mcg BDP-HFA equivalente) tuvo
un efecto equivalente a un
curso corto de OCS380 (Evidencia A)

Combinación de dosis baja de ICS (budesonida o beclometasona) con LABA de acción rápida
(formoterol)
La combinación de LABA (formoterol) de acción rápida y dosis bajas de ICS (budesonida o
beclometasona) en un solo inhalador
ya que tanto el controlador como el medicamento de alivio son efectivos para mejorar el control del
asma, 151 y en pacientes en riesgo,
reduce las exacerbaciones que requieren OCS y hospitalizaciones182-185 (Evidencia A). La
combinación ICS / formoterol inhalador
puede tomarse hasta una dosis máxima total de formoterol de 72 mcg en un día (Evidencia A). El
beneficio de este régimen en
la prevención de las exacerbaciones parece deberse a la intervención en una etapa muy temprana
de empeoramiento del asma.185 Este régimen
también es efectivo para reducir las exacerbaciones en niños de 4 a 11 años, 383 (Evidencia B),
pero no está aprobado para esto
grupo de edad en muchos países. Este enfoque no debe intentarse con otras terapias de control de
combinación con un
LABA de inicio más lento, o si falta evidencia de eficacia y seguridad con este régimen.

Otra combinación de controladores ICS / LABA

Para los adultos que toman una combinación de ICS / LABA como un medicamento de control de
mantenimiento de dosis fija, la dosis de ICS puede ser
aumentado al agregar un inhalador ICS separado380 (Evidencia D). Se necesita más investigación
para estandarizar esta estrategia.

Antagonistas del receptor de leucotrienos

Para los pacientes que usan un antagonista del receptor de leucotrieno (LTRA) como su
controlador, no hay estudios específicos sobre cómo
tratar el empeoramiento del asma El juicio clínico debe ser utilizado (Evidencia D).

Corticosteroides orales
Para la mayoría de los pacientes, el plan de acción escrito para el asma debe proporcionar
instrucciones sobre cuándo y cómo comenzar el OCS.
Por lo general, se usa un curso corto de OCS (por ejemplo, 40-50 mg / día por lo general durante 5-
7 días, 380 Evidencia B) para pacientes que:
• No responden a un aumento en los medicamentos de alivio y control durante 2-3 días
• Deteriora rápidamente o tiene un PEF o FEV1 <60% de su valor personal o valor predicho
• Tener antecedentes de exacerbaciones repentinas y graves
Para niños de 6-11 años, la dosis recomendada de OCS es de 1-2 mg / kg / día hasta un máximo de
40 mg / día (Evidencia B),
generalmente por 3-5 días. Se debe advertir a los pacientes acerca de los efectos secundarios
comunes, incluida la alteración del sueño,
apetito, reflujo y cambios de humor.384 Los pacientes deben contactar a su médico si comienzan a
tomar OCS (Evidencia D)
Revisando la respuesta
Los pacientes deben ver a su médico de inmediato o acudir a una unidad de cuidados intensivos si
su asma continúa deteriorándose.
a pesar de seguir su plan de acción escrito para el asma, o si su asma empeora repentinamente

Seguimiento después de una exacerbación autogestionada

Después de una exacerbación autogestionada, los pacientes deben consultar a su proveedor de
atención médica primaria para una revisión semi-urgente
(por ejemplo, dentro de 1-2 semanas), para la evaluación del control de los síntomas y los factores
de riesgo adicionales para las exacerbaciones (cuadro 2-2, p.29),
e identificar la posible causa de la exacerbación. El plan de acción escrito para el asma debe
revisarse para ver si se cumplió
las necesidades del paciente. El tratamiento del controlador de mantenimiento generalmente se
puede reanudar en niveles previos 2-4 semanas después de la
exacerbación (Evidencia D), a menos que la historia sugiera que la exacerbación se produjo en un
contexto a largo plazo
asma mal controlada En esta situación, se ha comprobado la técnica y adherencia del inhalador, un
paso adelante en
el tratamiento está indicado (Recuadro 3-5, p.44).

MANEJO DE EXACERBACIONES DE ASMA EN ATENCIÓN PRIMARIA Evaluar la

severidad de la exacerbación Se debe llevar a cabo una breve historia enfocada y un
examen físico relevante simultáneamente con el pronto inicio de terapia y hallazgos
documentados en las notas. Si el paciente muestra signos de una exacerbación grave
o que pone en riesgo la vida, El tratamiento con SABA, oxígeno controlado y
corticosteroides sistémicos debe iniciarse mientras se organiza el tratamiento del
paciente. transferencia urgente a un centro de atención aguda donde el monitoreo y la
experiencia están más disponibles. Exacerbaciones más leves generalmente se
pueden tratar en un entorno de atención primaria, según los recursos y la experiencia.

Historia
La historia debe incluir:
• Momento de inicio y causa (si se conoce) de la presente exacerbación
• Gravedad de los síntomas del asma, incluido cualquier ejercicio limitante o sueño perturbador
• Cualquier síntoma de anafilaxia
• Cualquier factor de riesgo para la muerte relacionada con el asma (cuadro 4-1, p.75)
• Todos los medicamentos actuales de alivio y control, incluidas las dosis y los dispositivos
recetados, el patrón de cumplimiento, cualquier
Cambios recientes en la dosis y respuesta a la terapia actual.

Examen físico El examen físico debe evaluar: • Signos de gravedad de la

exacerbación (cuadro 4-3, p.80) y signos vitales (por ejemplo, nivel de conciencia,
temperatura, pulso velocidad, frecuencia respiratoria, presión arterial, capacidad de
completar oraciones, uso de músculos accesorios, sibilancias). • Factores complicados
(por ejemplo, anafilaxia, neumonía, neumotórax) • Signos de condiciones alternativas
que podrían explicar la dificultad respiratoria aguda (por ejemplo, insuficiencia
cardíaca, vía aérea superior disfunción, cuerpo extraño inhalado o embolia pulmonar).

Mediciones objetivas • Oximetría de pulso. Los niveles de saturación <90% en niños o

adultos indican la necesidad de una terapia agresiva. • PDF en pacientes mayores de
5 años (cuadro 4-3, p.80

Tratamiento de las exacerbaciones en atención primaria Las principales terapias

iniciales incluyen la administración repetitiva de broncodilatadores inhalados de acción
corta, la introducción temprana de corticosteroides sistémicos y administración
controlada de oxígeno en flujo.373 El objetivo es aliviar rápidamente la obstrucción del
flujo de aire e hipoxemia, abordar la fisiopatología inflamatoria subyacente y prevenir la
recaída.

Inhalados beta2-agonistas de acción corta Para las exacerbaciones leves a

moderadas, administración repetida de SABA inhalado (hasta 4-10 inhalaciones cada
20 minutos para el primera hora) suele ser la forma más efectiva y eficiente de lograr
una reversión rápida de la limitación del flujo de aire385 (Evidencia A). Después de la
primera hora, la dosis de SABA requerida varía de 4-10 inhalaciones cada 3-4 horas
hasta 6-10 inhalaciones cada 1-2 horas, o más a menudo No se necesita SABA
adicional si hay una buena respuesta al tratamiento inicial (por ejemplo, PEF> 60-80%
de predicho o personal mejor por 3-4 horas)
La administración de SABA a través de un pMDI y un espaciador o un DPI conduce a una mejora
similar en la función pulmonar como la entrega a través de
nebulizador385,386 (Evidencia A); sin embargo, los pacientes con asma aguda grave no se
incluyeron en estos estudios. El más
La ruta de entrega rentable es pMDI y espaciador, 387 siempre que el paciente pueda usar este
dispositivo. Debido a la estática
carga en los espaciadores de plástico, deben prelavarse con detergente y secarse al aire para estar
listos para su uso inmediato; si un
El espaciador pretratado no está disponible, un nuevo espaciador debe imprimarse con al menos 20
inhalaciones de salbutamol antes de su uso.

Cuadro 4-3. Manejo de las exacerbaciones del asma en la atención primaria (adultos, adolescentes,
niños de 6-11 años)
CUADRO 2016

Oxigenoterapia controlada (si está disponible)

La terapia de oxígeno debe valorarse contra la oximetría de pulso (si está disponible) para
mantener la saturación de oxígeno en 93-95% (94-
98% para niños de 6-11 años). La oxigenoterapia controlada o titulada proporciona mejores
resultados clínicos que la terapia de alto flujo 100%
oxigenoterapia389-391 (Evidencia B). El oxígeno no se debe retener si la oximetría no está
disponible, pero el paciente debe estar
monitoreado por deterioro, somnolencia o fatiga.

Corticosteroides sistémicos
OCS debe administrarse con prontitud, especialmente si el paciente se está deteriorando, o ya ha
aumentado su relevo y
medicamentos de control antes de la presentación (Evidencia B). La dosis recomendada para
adultos es de 1 mg de prednisolona / kg / día
o equivalente hasta un máximo de 50 mg / día, y 1-2 mg / kg / día para niños de 6-11 años hasta un
máximo de 40
mg / día). OCS generalmente debe continuarse durante 5-7 días392,393 (Evidencia B). Los
pacientes deben ser advertidos acerca de
efectos secundarios, incluyendo trastornos del sueño, aumento del apetito, reflujo y cambios de
humor38.

Medicamento controlador
A los pacientes que ya hayan prescrito medicación de control se les debe proporcionar
asesoramiento sobre el aumento de la dosis para la siguiente 2-4 semanas, como se
resume en el cuadro 4-2 (p.77). Los pacientes que actualmente no toman
medicamentos controladores generalmente deben comenzó con una terapia regular
que contiene ICS, ya que una exacerbación que requiere atención médica indica que
el paciente está en mayor riesgo de exacerbaciones futuras (cuadro 2-2, p.29).

Antibióticos (no recomendado)

La evidencia no respalda el papel de los antibióticos en las exacerbaciones del asma a menos que
haya una fuerte evidencia de infección pulmonar
(por ejemplo, fiebre y esputo purulento o evidencia radiográfica de neumonía). Tratamiento
agresivo con corticosteroides
debe implementarse antes de considerar los antibióticos.

Revisando la respuesta
Durante el tratamiento, los pacientes deben ser monitoreados de cerca, y el tratamiento debe
ajustarse según su respuesta. Pacientes que
presente con signos de una exacerbación grave o potencialmente mortal (cuadro 4-3, p.80), que no
responden al tratamiento, o que
continuar deteriorándose debe transferirse de inmediato a una instalación de cuidados intensivos.
Pacientes con poca o lenta respuesta a
El tratamiento SABA debe ser monitoreado de cerca.
Para muchos pacientes, la función pulmonar se puede monitorear después de que se inicia el
tratamiento con SABA. El tratamiento adicional debe continuar
hasta que el PEF o el FEV1 llegue a una meseta o (idealmente) regrese al mejor estado previo del
paciente. Entonces se puede tomar una decisión
ya sea para enviar al paciente a casa o transferirlo a un centro de cuidados intensivos.

Seguir Los medicamentos de alta deberían incluir medicación de alivio según sea
necesario, un curso corto de OCS y, para la mayoría de los pacientes, tratamiento de
controlador regular. La técnica de inhalación y la adherencia deben revisarse antes del
alta. Los pacientes deben ser se recomienda utilizar su inhalador de alivio solo cuando
sea necesario, en lugar de rutinariamente. Se debe organizar una cita de seguimiento
durante aproximadamente 2-7 días más tarde, dependiendo del contexto clínico y
social. En la visita de revisión, el proveedor de atención médica debe evaluar si el
brote se resolvió y si OCS puede cesado. Deben evaluar el nivel de control de los
síntomas y los factores de riesgo del paciente; explorar la causa potencial de la
exacerbación; y revise el plan de acción de asma escrito (o proporcione uno si el
paciente aún no tiene uno). El tratamiento del controlador de mantenimiento
generalmente puede retroceder a los niveles previos a la exacerbación 2-4 semanas
después de la exacerbación, a menos que la exacerbación haya sido precedida por
síntomas que sugieran un asma crónica mal controlada. En En esta situación, siempre
que se haya verificado la técnica y la adherencia del inhalador, un paso adelante en el
tratamiento (Recuadro 3-5, p.44) es indicado.

MANEJO DE EXACERBACIONES DE ASMA EN EL DEPARTAMENTO DE

EMERGENCIA Las exacerbaciones graves del asma son emergencias médicas que
amenazan la vida, que se manejan con mayor seguridad en un hospital configuración
de cuidado, p. departamento de emergencias (recuadro 4-4). El manejo del asma en la
unidad de cuidados intensivos está más allá de la el alcance de este informe y los
lectores son remitidos a una revisión exhaustiva reciente.
Evaluación
Historia
Se debe realizar una breve historia y un examen físico al mismo tiempo que se inicia la terapia con
prontitud.
• Hora de inicio y causa (si se conoce) de la presente exacerbación
• Gravedad de los síntomas del asma, incluido cualquier ejercicio limitante o sueño perturbador
• Cualquier síntoma de anafilax
• Factores de riesgo para la muerte relacionada con el asma (cuadro 4-1, p.75) •
Todos los medicamentos actuales de alivio y control, incluidas las dosis y los
dispositivos recetados, el patrón de cumplimiento, cualquier Cambios recientes en la
dosis y respuesta a la terapia actual.

Examen físico El examen físico debe evaluar: • Signos de gravedad de la

exacerbación (cuadro 4-4), incluidos los signos vitales (por ejemplo, nivel de
conciencia, temperatura, pulso velocidad, frecuencia respiratoria, presión arterial,
capacidad de completar oraciones, uso de músculos accesorios) • Factores
complicadores (por ejemplo, anafilaxia, neumonía, atelectasia, neumotórax o
neumomediastino) • Signos de condiciones alternativas que podrían explicar la
dificultad respiratoria aguda (por ejemplo, insuficiencia cardíaca, vía aérea superior
disfunción, cuerpo extraño inhalado o embolia pulmonar)

Evaluaciones objetivas También se necesitan evaluaciones objetivas ya que el

examen físico solo puede no indicar la gravedad de la exacerbación.395,396 Sin
embargo, los pacientes, y no sus valores de laboratorio, deberían ser el foco del
tratamiento. • Medición de la función pulmonar: esto es muy recomendable. Si es
posible, y sin retrasar indebidamente el tratamiento, Se debe registrar PEF o FEV1
antes de iniciar el tratamiento, aunque la espirometría puede no ser posible en niños.
con asma aguda La función pulmonar debe monitorearse a una hora y a intervalos
hasta que haya una respuesta clara a el tratamiento ha ocurrido o se alcanza una
meseta.
• Saturación de oxígeno: esto se debe controlar de cerca, preferiblemente mediante oximetría de
pulso. Esto es especialmente útil en
niños si no pueden realizar PEF. En niños, la saturación de oxígeno es normalmente> 95% y la
saturación <92%
es un predictor de la necesidad de hospitalización397 (Evidencia C). Los niveles de saturación
<90% en niños o adultos indican la
necesidad de una terapia agresiva. Sujeto a la urgencia clínica, la saturación debe evaluarse antes de
que el oxígeno sea
comenzado, o 5 minutos después de que se elimina el oxígeno o cuando la saturación se estabiliza.
• Las mediciones arteriales de gases en sangre no son rutinariamente requeridas: 398 Se deben
considerar para pacientes con un PEF
o FEV1 <50% pronosticado, 399 o para aquellos que no responden al tratamiento inicial o se están
deteriorando. Hecho suplementario
el oxígeno controlado debe continuarse mientras se obtienen los gases sanguíneos. Una PaO2 <60
mmHg (8 kPa) y normal o
el aumento de PaCO2 (especialmente> 45 mmHg, 6 kPa) indica insuficiencia respiratoria. La fatiga y
la somnolencia sugieren que
La pCO2 puede estar aumentando y la intervención de la vía aérea puede ser necesaria.

• La radiografía de tórax (CXR) no se recomienda de manera rutinaria: en adultos, se

debe considerar el CXR si se trata de una complicación o Se sospecha un proceso
cardiopulmonar alternativo (especialmente en pacientes de mayor edad), o para
pacientes que no son respondiendo al tratamiento donde un neumotórax puede ser
difícil de diagnosticar clínicamente.400 De manera similar, en niños, no se recomienda
la rutina CXR a menos que haya signos físicos sugestivos de neumotórax, parénquima
enfermedad o un cuerpo extraño inhalado. Las características asociadas con los
hallazgos positivos de CXR en niños incluyen fiebre, no antecedentes familiares de
asma y hallazgos localizados de exámenes pulmonares401.

Cuadro 4-4. Manejo de las exacerbaciones de asma en la instalación de cuidados agudos, p.

Departamento de Emergencia