HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS
1. FILIACIÓN
 NOMBRE: C.M.S
 EDAD: 1 año 2 meses
 SEXO: F
 LUGAR DE NACIMIENTO: nazca
 FECHA DE NACIMIENTO: 05/05/2017
 DOMICILIO ACTUAL: AMPLIACION LA UNION MZ. 17
 DNI:
 SEGURO: ESSALUD
 ESTADO CIVIL:
 GRADO DE INSTRUCCIÓN:
 OCUPACIÓN:
 RELIGIÓN:
 FECHA DE INGRESO: 13/O7/18
 FECHA DE ELABORACIÓN DE H.C.: 18/07/18
 TIPO DE ANAMNESIS: INDIRECTA
 PERSONA RESPONSABLE: YENIFER MELGAREJO MAMANI
2. ENFERMEDAD ACTUAL
 MOTIVO DE CONSULTA: TOS, DIFICULTAD RESPIRATORIA
 TIEMPO DE ENFERMEDAD: 14 DIAS
 FORMA DE INICIO: INSIDIOSO
 CURSO DE ENFERMEDAD: PROGRESIVO
 RELATO:

Paciente de 1 año y 6 meses edad de sexo femenino internado en el servicio de

pediatría del hospital Augusto Hernández Mendoza de EsSalud donde la madre
refiere que su niña presento hace 2 semanas moco en la nariz de color transparente
con estornudos y refiere que le administra nasaler 15 gotas cada 6 horas , refiere
que al 2 dia de la enfermedad su hija presento fiebre por la cual decide tomarle la
temperatura registrando 38.8 c y decide darle repriman 20 gotas por única vez ,
refiere ausencia de fiebre , con el transcurrir de las horas la fiebre persiste por la
cual decide llevarla por emergencia al hospital de Nasca donde le administran
metamizol ampolla intramuscular ,nebulización cada 2 horas y orden de
hospitalización . la madre refiere que al 5 día de hospitalización le dan el alta ,
refiere que a los 2 días del alta empezó con tos que se incrementó por la noche una
tos seca que no la dejaba dormir y la presencia de fiebre por la cual decide traerla
por emergencia al hospital augusto Hernández donde la nebulizan cada 20`por 3
veces le toman una radiografía de tórax y hemograma y orden de hospitalización
FUNCIONES BIOLÓGICAS

 HAMBRE: disminuido
 SED: NORMAL
 ORINA: NORMAL
 DEPOSICIONES: NORMAL
 SUEÑO: disminuido

MEJIA TORBISCO, JESUS

3. ANTECEDENTES PERSONALES
A. ANTECEDENTES PERSONALES Y GENERALES
 VIVIENDA: DE MATERIAL NOBLE, CUENTA CON LUZ, AGUA , DESAGUE
 ALIMENTACIÓN: NORMOPROTEICA, NORMO CALÓRICA, HIPOLIPÍDICA
 CRIANZA DE ANIMALES: SI
 VESTIMENTA: ACORDE A LA ESTACIÓN
 HIGIENE: ADECUADA
 HÁBITOS NOCIVOS: NIEGA

B. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS
 PRENATALES: INMUNIZACIONES Y CONTROL DE LA MADRE
 NATALES: PARTO NATURAL,LLANTO INMEDIATO, PESO AL NACER:
3100GR, TALLA:50CM,
 POSTNATALES: NO REFIERE PATOLOGIAS, INMUNIZACIONES (FALTA
VACUNA 4 AÑOS) PATRON DE CRECIMIENTO ADECUADO

C. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
 ENFERMEDADES ANTERIORES: NIEGA TBC, DM, ASMA, HTA
 INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: NIEGA
 TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS: NIEGA
 ALERGIAS: NIEGA
 HOSPITALIZACIONES: NIEGA

EXAMEN FÍSICO:
1. ECTOSCOPÍA
PACIENTE DE SEXO FEMENINO DESPIERTO; SE ENCUENTRA LÚCIDO,
ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA EN AREG, AREN, AREH, EN
POSICIÓN DECÚBITO DORSAL ACTIVO, CONECTADO A VÍA ENDOVENOSA
EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO, DE FACIE INDIFERENCIADA,
AFEBRIL, VENTILA ESPONTÁNEAMENTE.

2. FUNCIONES VITALES
 PRESIÓN ARTERIAL: 100/60
 FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18X’
 FRECUENCIA CARDIACA: 100X’
 TEMPERATURA: 36.5°C
 PESO:-- KG
 TALLA: 135 CM
 IMC: --- KG/M2
 %O₂: 96
 FIO2: 0.21

3. EXAMEN FISICO GENERAL:

 PIEL Y FANERAS: COLORACIÓN DE PIEL TRIGUEÑA, TIBIA, ELÁSTICA,
SECA. UÑAS BLANQUECINAS CON LLENADO CAPILAR < 2 SEG SIN
ALTERACIONES APARENTES.
 TCSC: NO EDEMA
 SISTEMA LINFÁTICO: NO PRESENTA ADENOPATÍAS NI TUMORACIONES
 SISTEMA OSTEOARTICULAR: MOVILIDAD ACTIVA Y PASIVA
DISMINUIDA
 SISTEMA MUSCULAR: TROFISMO MUSCULAR CONSERVADO

4. EXAMEN FISICO REGIONAL:

MEJIA TORBISCO, JESUS

 CABEZA
 CRÁNEO: NORMOCÉFALO, SIMÉTRICO, SIN LESIONES APARENTES, BUENA
IMPLANTACIÓN DEL CUERO CABELLUDO.
 CARA: SIMÉTRICA, DE FACIE INDIFERENCIADA, PRESENTA PLIEGUES
FRONTALES Y SURCOS NASOGENIANOS CONSERVADOS.
 OJOS: SIMÉTRICOS, CONJUNTIVAS ROSA PARDO, ESCLERÓTICAS
ANICTÉRICAS, PUPILAS ISOCORICAS, PÁRPADOS CONSERVADOS.
HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL PREDOMINIO OJO IZQUIERDO SIN
ALTERACION CAMPO VISUAL
 OREJAS: SIMÉTRICAS, DE BUENA IMPLANTACIÓN, PRESENTA CONDUCTO
AUDITIVO EXTERNO PERMEABLE.
 NARIZ: SIMÉTRICA, CENTRAL, DE TIPO AGUILEÑA, FOSAS NASALES
PERMEABLES.
 BOCA: SIMÉTRICA, MUCOSAS SEMIHIDRATADAS CON PRESENCIA DE
PAPILAS.
 OROFARINGE Y AMÍGDALAS: NO PRESENTA IRRITACIÓN DE LAS
MUCOSAS NI INFLAMACIÓN DE LAS AMÍGADALAS, DESHIDRATADAS.

CUELLO

SIMÉTRICO, CENTRAL, SIN LESIONES APARENTES, MOVILIDAD

CONSERVADA, NO PRESENTA ADENOPATÍAS CERVICALES NI
TUMORACIONES, NO HAY INGURGITACIÓN YUGULAR.

SISTEMA RESPIRATORIO

 INSPECCIÓN: TÓRAX SIMÉTRICO, DE PIEL TRIGUEÑA, PRESENTA

EXPANSIBILIDAD Y DISTENSIBILIDAD CONSERVADA
 PALPACIÓN: EXPANSIÓN PULMONAR DISMINUIDA.
 PERCUSIÓN: PRESENTA SONORIDAD DISMINUIDA
 AUSCULTACIÓN: MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO PASAJE RUDO
SIBILANCIA AMBOS CAMPOS PULMONARES.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

 INSPECCIÓN: TÓRAX SIMÉTRICO, DE PIEL TRIGUEÑA, PRESENTA

EXPANSIBILIDAD Y DISTENSIBILIDAD CONSERVADO, CON RESPIRACIÓN
COSTO ABDOMINAL SIN INTERVENCIÓN DE MÚSCULOS ACCESORIOS.
 PALPACIÓN: NO PRESENTA DOLOR A LA PALPACIÓN, NI FRÉMITOS.
PRESENTA EXPANSIBILIDAD Y DISTENSIBILIDAD CONSERVADO EN
CAMPO PULMONAR, NO PRESENTA CHOQUE DE PUNTA.
 PERCUSIÓN: MATIDEZ CONSERVADA SEGÚN DELIMITA SILUETA
CARDÍACA.
 AUSCULTACIÓN: PRESENTA RITMO REGULAR DE ACUERDO A
COINCIDENCIA DE PULSO ARTERIAL. PRESENTA MEJOR AUDIBILIDAD EN
FOCO AÓRTICO.

SISTEMA GASTROENTEROLÓGICO

 INSPECCIÓN: ABDOMEN SIMÉTRICO, DE TIPO GLOBULOSO, CON

OMBLIGO EVERTIDO.
 AUSCULTACIÓN: PRESENTA 12 RUIDOS HIDROAÉREOS.
 PALPACIÓN NO PRESENTA DOLOR A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL Y
PROFUNDA, NO PRESENTA RESISTENCIA. MC BURNEY (-) MURPHY (-)
BLUMBERG(-) REBOTE (-)
 PERCUSIÓN: TIMPANISMO CONSERVADO EN MESOGASTRIO
CORRESPONDIENTE A CÁMARA GÁSTRICA, MATIDEZ CONSERVADA EN
DEMÁS CAMPOS CORRESPONDIENTE A ÓRGANOS.
MEJIA TORBISCO, JESUS
 SISTEMA GENITOURINARIO

 INSPECCIÓN: PIEL TRIGUEÑA, DISTRIBUCIÓN DE VELLO ACORDE A SEXO.

 PALPACIÓN: NO PRESENTA DOLOR A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL O
PROFUNDA. PUNTO URETRAL SUPERIOR DERECHO (-), PUNTO URETRAL
SUPERIOR IZQUIERDO (-), PUNTO URETRAL MEDIO DERECHO (-) PUNTO
URETRAL MEDIO IZQUIERDO (-).
 PERCUSIÓN: ANTE LA PERCUSIÓN DIGITAL NO PRESENTA DOLOR.
MATIDEZ CONSERVADA BILATERALMENTE.
 AUSCULTACIÓN: NO PRESENTA SOPLO EN AORTA ABDOMINAL.

SISTEMA NEUROLÓGICO

 ESTADO DE CONCIENCIA: PACIENTE ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y

PERSONA.
 GLASGOW 15/15
 ACTITUD: DE CUBITO DORSAL ACTIVO.
 FASCIE: INDIFERENCIADO
 PUPILAS: ISOCORICAS Y NORMO REACTIVAS.
 MOTILIDAD ACTIVA Y FUERZA MUSCULAR: CONSERVADO
 MOTILIDAD PASIVA Y TONO MUSCULAR: CONSERVADO
 TROFISMO: MASAS MUSCULARES CONSERVADAS EN MIEMBROS
SUPERIORES E INFERIORES.
 REFLEJOS OSTEOTENDIONOSOS: ROT CONSERVADOS
 SIGNO DE IRRITACIÓN MENÍNGEO: AUSENTE
 SIGNOS DE FOCALIZACIÓN: NO BABINSKI, NO SUCEDÁNEOS.
 PARES CRANEALES:
 I: PERCIBE OLORES DISTINTOS.
 II: AGUDEZA VISUAL Y DISTINCIÓN DE COLORES ADECUADOS.
 III, IV, VI: MOVILIDAD NORMAL DE AMBOS OJOS.
 V: SENSIBILIDAD CONSERVADA PERCIBIDAS EN LA RAMA OFTÁLMICA,
MAXILAR Y MANDIBULAR.
MOTILIDAD ACTIVA VOLUNTARIA, CONTRACCIÓN BILATERAL DE LOS
MÚSCULOS DE LA MASTICACIÓN.
 VII: MOVIMIENTOS FACIALES SIMÉTRICOS
 VIII: AUDICIÓN CONSERVADA.
 IX: PERCIBE SABORES DISTINTOS.
 X: REFLEJO DE LA DEGLUCIÓN PRESENTE
 XI: MOVIMIENTO DEL MUSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO Y
TRAPECIO SIN ALTERACIONES.
 XII: MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS CONSERVADOS DE LA LENGUA.

SIGNOS Y SINTOMAS
SIGNOS SINTOMAS
FACIE INDIFERENCIADA PICAZON DE OJO
TOS SECA HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL
HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL
HEMORRAGIA NASAL
MEJIA TORBISCO, JESUS
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- BRONQUIOLITIS
- ASMA
- BRONCONEUMONIA BACTERIANA

EXÁMENES AUXILIARES
- RX TORAX
- HEMOGRAMA COMPLETO
- EXAMEN DE ORINA COMPLETO

MEJIA TORBISCO, JESUS