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OCUPACION ANTERIOR /

ESTABLECIMIENTO NOMBRE Y APELLIDO DEL ADULTO MAYOR EDAD GRUPO VIVE CON
OCUPACION ACTUAL

SI NO

1 MOTIVO DE CONSULTA REGIST

1. ADULTO MAYOR n 2. CUIDADOR n

SI NO

2 ENFERMEDAD ACTUAL CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓN, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, IRRADIACIO


FACTORES QUE AGRAVAN O MEJO

MEDICAMENTOS QUE
RECIBE

ESTADO GENERAL BUENO (SANO) n REGULAR (FRAGIL) u MALO (ENFERMO) g


CON
SIN PATOLOGIA

3 REVISIÓN ACTUAL DE SISTEMAS ROJO= CON PATOLOGIA, DESCRIB


VERDE= SIN PA

1. VISION ng 2. AUDICION ng 3. OLFATO Y GUSTO ng 4. RESPIRATORIO ng 5. CARDIO VASCULAR ng 6. DIGESTIVO

9. MUSCULO
8. URINARIO ng ESQUELETICO ng 10. ENDOCRINO ng 11. HEMO LINFATICO ng 12. NERVIOSO ng 13. METABOLICO

SN
ALERTAS 1. CAIDA g 2. DISMOVILIDAD g 3. PERDIDA DE PESO g 4. ASTENIA g 5. DESORIENTACION

I O
4 ANTECEDENTES PERSONALES ROJO= CON PROBLEMAS. DESCRIBIR ABAJO, REGISTRANDO EL NÚME
VERDE= SIN PR

1. VACUNAS 2. BUENA HIGIENE 3. BUENA HIGIENE 4. EJERCICIO


GENERALES COMPLETAS ng GENERAL ng ORAL ng REGULAR ng 5. DIETA BALANCEADA

7. CONTROLES DE 8. OTROS HABITOS


SALUD ng SALUDABLES ng
4. OTRO HABITO
HABITOS NOCIVOS 1. TABAQUISMO g 2. ALCOHOLISMO g 3. ADICCIONES g NOCIVO g

4. ESTOMATO
PATOLOGICOS 1. DERMATO LOGICOS g 2. VISUALES g 3. OTORRINO g LOGICOS g 18. METABOLICOS

10. REUMATO
7. RESPIRATORIOS g 8. DIGESTIVOS g 9. NEUROLÓGICOS g LOGICOS g 11. UROLOGICOS g 12. HEMO LINFATICOS

20. TRAUMATO
14. ONCOLOGICOS g 15. PSIQUIATRICOS g 16.QUIRURGICOS g 19. OCUPACIONALES g 21. SEXUALES g LOGICOS

1. EDAD DE 2. EDAD DE ULTIMA 3. EDAD DE ULTIMA


GINECOLOGICOS MENOPAUSIA MAMOGRAFIA CITOLOGIA
4. EMBARAZOS 5. PARTOS

8. TERAPIA
HORMONAL g
8. TERAPIA 2. ANTIGENO
ANDROLOGICOS HORMONAL g PROSTATICO g
5. ANTI
FARMACOLOGICO 2. AINES g 3. ANALGESICOS g 4. ANTI DIABETICOS g HIPERTENSIVOS g 6. ANTI COAGULANTES

11. EFECTOS 12. POLI


8. ANTIBIOTICOS g 10. ALERGIAS g ADVERSOS g PRESCRIPTOR g 9. POLIFARMACIA g OTROS

5 ANTECEDENTES FAMILIARES Y SOCIALES VERDE= SIN P


ROJO= CON PATOLOGIA, DESCRIB

1. CARDIO PATÍAS ng 2. DIABETES ng 3. HIPERTENSION ng 4. NEOPLASIA ng 5. ALZHEIMER ng 6.PARKINSON

8. VIOLENCIA INTRA 10. SINDROME DEL


FAMILIAR ng CUIDADOR ng

SNS-MSP / HCU-form.00000 / 2009 ATENCION GER


UPACION ANTERIOR /
CUPACION ACTUAL N° HISTORIA CLÍNICA

REGISTRAR LA VERSION TEXTUAL

, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, IRRADIACION, SÍNTOMAS ASOCIADOS,


FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORANQUE RECIBE, ATIPIAS

ROJO= CON PATOLOGIA, DESCRIBIR ANOTANDO EL NUMERO


VERDE= SIN PATOLOGIA, NO DESCRIBIR

ng 7. GENITAL ng

ng

6. ALTERACION DEL
g COMPORTAMIENTO g

. DESCRIBIR ABAJO, REGISTRANDO EL NÚMERO Y LA FECHA, SI APLICA


VERDE= SIN PROBLEMAS. NO DESCRIBIR

6. ACTIVIDAD
ng RECREATIVA ng

6. CARDIO
g VASCULARES g

g 13. INFECCIOSOS g
22. TIPO DE SECUELAS -
g DISCAPACIDAD g

6. CESÁREAS
g 7. PSICO FARMACOS g

VERDE= SIN PATOLOGIA, NO DESCRIBIR


ROJO= CON PATOLOGIA, DESCRIBIR ANOTANDO EL NUMERO

ng 7. TUBERCULOSIS ng

ATENCION GERIATRICA (1)


OCUPACION ANTERIOR /
ESTABLECIMIENTO APELLIDOS Y NOMBRES EDAD VIVE CON
OCUPACION ACTUAL N° HISTORIA CLÍNICA

SI NO

1 MOTIVO DE CONSULTA INFORMANTE USUARIO CUIDADOR

2 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORAN, SÍNTOMAS
ASOCIADOS, EVOLUCIÓN, RESULTADOS DE EXÁMENES ANTERIORES, CONDICIÓN ACTUAL, ATIPIAS

MEDICAMENTOS QUE
RECIBE

ESTADO GENERAL DEPENDIENTE ¡c FRAGIL ¡c INDEPENDIENTE c

3 REVISIÓN ACTUAL DE SISTEMAS ¡ CIRCULO= CON PATOLOGIA, DESCRIBIR ANOTANDO EL NUMERO


CUADRADO= SIN PATOLOGIA, NO DESCRIBIR
c CUADRADO= SIN PATOLOGIA, NO DESCRIBIR

1. VISION ¡c 2. AUDICION ¡c 3. OLFATO Y GUSTO ¡c 4. RESPIRATORIO ¡c 5. CARDIO VASCULAR ¡c 6. DIGESTIVO ¡c

9. MUSCULO
8. GENITO - URINARIO ¡c ¡c 10. ENDOCRINO ¡c 11. HEMO LINFATICO ¡c 12. NERVIOSO ¡c
ESQUELETICO

4 ANTECEDENTES PERSONALES ¡ CIRCULO= CON PATOLOGIA, DESCRIBIR ANOTANDO EL NUMERO


CUADRADO= SIN PATOLOGIA, NO DESCRIBIR
c CUADRADO= SIN PATOLOGIA, NO DESCRIBIR

3. PERDIDA DE 5. 6. ALTERACION DEL


ALERTAS DE RIESGO 1. CAIDA ¡c 2. DISMOVILIDAD ¡c
PESO
¡c 4. ASTENIA ¡c
DESORIENTACION
¡c
COMPORTAMIENTO
¡c

1. 2. HIGIENE 6. ACTIVIDAD
GENERALES INMUNIZACIONES
¡c
GENERAL
¡c 3. HIGIENE ORAL ¡c 4. EJERCICIO ¡c 5. ALIMENTACION ¡c
RECREATIVA
¡c
7. CONTROLES DE
SALUD ¡c 8. ALERGIAS ¡c 9. OTROS ¡c

HABITOS NOCIVOS 1. TABAQUISMO ¡c 2. ALCOHOLISMO ¡c 3. ADICCIONES ¡c 4. OTRO HABITO ¡c

1. DERMATO 4. ESTOMATO 6. CARDIO


CLINICO QUIRURGICOS LOGICOS
¡c 2. VISUALES ¡c 3. OTORRINO ¡c
LOGICOS
¡c 5. ENDOCRINOS ¡c
VASCULARES
¡c

7. 9. 11. HEMO 13.


¡c 8. DIGESTIVOS ¡c ¡c 10. UROLOGICOS ¡c ¡c 12. INFECCIOSOS ¡c ¡c
RESPIRATORIOS NEUROLÓGICOS LINFATICOS ONCOLOGICOS
14. MUSCULO 15.
¡c ¡c
ESQUELETICOS PSIQUIATRICOS

1. EDAD DE 2. EDAD DE ULTIMA 3. EDAD DE ULTIMA 4. 7. TERAPIA


GINECO OBSTETRICOS MENOPAUSIA MAMOGRAFIA CITOLOGIA EMBARAZOS
5. PARTOS 6. CESÁREAS
HORMONAL

1. EDAD ULTIMO 2. TERAPIA


ANDROLOGICOS ANTIGENO PROSTATICO HORMONAL

4. ANTI
FARMACOLOGICOS 1. AINES ¡c 2. ANALGESICOS ¡c 3. ANTI DIABETICOS ¡c HIPERTENSIVOS ¡c 5. ANTI COAGULANTES ¡c 6. PSICO FARMACOS ¡c

9. NUMERO DE
7. ANTIBIOTICOS ¡c 8. OTROS ¡c PRESCRIPTORES

5 ANTECEDENTES FAMILIARES Y SOCIALES CIRCULO: CON PATOLOGIA, DESCRIBIR ANOTANDO EL NUMERO


CUADRADO= SIN PATOLOGIA, NO DESCRIBIR

3. HIPERTENSION
1. CARDIOPATÍAS ¡c 2. DIABETES ¡c ARTERIAL ¡c 4. NEOPLASIA ¡c 5. ALZHEIMER ¡c 6.PARKINSON ¡c 7. TUBERCULOSIS ¡c
8. VIOLENCIA 10. SINDROME DEL
INTRAFAMILIAR ¡c CUIDADOR ¡c 11. OTROS ¡c

SNS-MSP / HCU-form.057 / 2010 ATENCION AL ADULTO MAYOR (1)


6 SIGNOS VITALES, ANTROPOMETRIA Y TAMIZAJE
P.ARTERIAL P. ARTERIAL FRECUENCIA PERIMETRO PERIMETRO PERIMETRO RESPONSABLE
TEMPERATURA °C PULSO / min PESO / Kg TALLA / cm IMC
ACOSTADO SENTADO RESPIR. / min CINTURA CADERA PANTORRILLA (SIGLAS)

2. DIFICULTAD 3. "LEVANTATE Y 4. PERDIDA INVOLUNT. 5. PERDIDA DE 6. PIERDE PESO MAS DE


TAMIZAJE RAPIDO 1. DIFICULTAD VISUAL ¡c AUDITIVA ¡c ANDA" MAYOR A 15s ¡c DE ORINA ¡c MEMORIA RECIENTE ¡c 4,5 KG EN 6 MESES ¡c

7. SE SIENTE TRISTE O 8. PUEDE BAÑARSE 9. SALE DE COMPRAS RESPONSABLE


DEPRIMIDO ¡c SOLO ¡c SOLO ¡c 10. VIVE SOLO ¡c (SIGLAS)
CP SP

7 EXAMEN FÍSICO REGIONAL (1 - 14) SISTEMICO (1 - 9) CIRCULO= CON PATOLOGIA, DESCRIBIR CON EL NUMERO
CUADRADO= SIN PATOLOGIA, NO DESCRIBIR

1. ÓRG. DE LOS 3. CARDIO


1. PIEL. ¡c 2. CABEZA ¡c 3. OJOS ¡c 4. OÍDOS ¡c SENTIDOS ¡c 2. RESPIRATORIO ¡c VASCULAR ¡c
5. GENITO 6. MÚSCULO
5. BOCA ¡c 6. NARIZ ¡c 7. CUELLO ¡c 8. AXILA - MAMA ¡c 4. DIGESTIVO ¡c URINARIO ¡c ESQUELETICO ¡c
8. HEMO
9. TÓRAX ¡c 10. ABDOMEN ¡c 11. COLUMNA ¡c 12. PERINÉ ¡c 7. ENDOCRINO ¡c LINFATICO ¡c 9. NEUROLOGICO ¡c
13. M.
SUPERIORES ¡c 14. M. INFERIORES ¡c
SI NO

P= presuntivo
8 DIAGNOSTICOS D= definitivo P D CIE CLINICO, SINDRÓMICO, PSICOLOGICO,
FUNCIONAL, NUTRICIONAL SINDROMES GERIATRICOS

1 FRAGILIDAD ¡ DISMOVILIDAD ¡
2 DEPRESION ¡ CAIDA ¡
3 DELIRIO ¡ MALNUTRICION ¡
ULCERAS POR
4 PRESION ¡ DEMENCIA ¡
5 INCONTINENCIA ¡ IATROGENIA ¡

9 PRUEBAS DIAGNOSTICAS REGISTRAR LOS EXAMENES DE LABORATORIO Y ESPECIALES SOLICITADOS

10 TRATAMIENTO 1. FUNCIONAL, 2. NUTRICIONAL, 3. PSICOLOGICO, 4. SOCIAL, 5. EDUCATIVO, 6. FARMACOLOGICO

PROFESIONAL FIRMA CODIGO FECHA PROXIMA CITA FECHA Y HORA DE ATENCION HOJA

SNS-MSP / HCU-form.057/ 2010 ATENCION AL ADULTO MAYOR (2)