LO MEJOR DE 2016

DR. JAVIER ORTIGOSA

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
 FA + Stent
Alternativa a la triple terapia
 PIONEER AF-PCI
FA no reumática + Stent
(2100 pts) (SCA 50%; DES 66%; CHADS-VASC ≥ 2 90% pts)
(Excluidos: ictus/AIT, hemorragia GI, Hb < 10, CrCl < 30)
12 meses

Rivaroxaban 15 Estrategia
Clopidogrel* WOEST

1, 6 o 12 meses**

Rivaroxaban 2.5/12h Rivaroxaban 15 Estrategia

Clopidogrel* Aspirina
ATLAS
Aspirina
1, 6 o 12 meses**
AVK (INR 2.0-3.0) AVK (INR 2.0-3.0) Triple
Clopidogrel Aspirina Terapia
Aspirina

* Prasugrel 1%; Ticagrelol 4%; **1m 16%; 6m 35%; 12m 49%

 PIONEER AF-PCI
Hemorragia clínicamente significativa
(mayor TIMI, menor TIMI o que requiere atención médica)
PIONEER AF-PCI

Muerte CV, infarto o ictus

 PIONEER AF-PCI

Muerte CV, infarto, ictus o trombosis stent

PIONEER AF-PCI
Muerte o rehospitalización
PIONEER AF-PCI
Rehospitalización
 PIONEER AF-PCI
Conclusiones

Reducción hemorragias clínicamente significativas

Reducción rehospitalizaciones por sangrado y causa CV (análisis post-hoc)

No demuestra “no inferioridad” en eficacia

Dosis rivaroxaban no testadas en ROCKET-AF

No comparación con estrategia WOEST

No información fiable sobre duración óptima de terapia antiagregante

 PIONEER AF-PCI
Conclusiones
Estudios en fase de ejecución:
REDUAL-PCI (dabigatran)
AUGUSTUS (apixaban)
ENTRUST AF-PCI (edoxaban)

Análisis acumulado de los 4 estudios

Decisiones complejas en base a los mejores datos disponibles:

Registro danés ((82.854 pts) (Arch Intern Med 2010; 170:1433)

Sangrado: Triple terapia (3.7) > warfarina + clopidogrel (3.0) > warfarina + aspirina (1.8)

WOEST (573 pts; SCA 25%; DES 65%) (Lancet 2013; 381:1107)
Doble terapia (warfarina + clopidogrel) > Triple terapia

ISAR TRIPLE ((614 pts; SCA 33%; DES 100%) (JACC 2015; 65:1619-29)
Triple terapia 1 mes = Triple terapia 6 meses

PIONEER AF PCI
 PIONEER AF-PCI
Conclusiones
Evitar la triple terapia rutinaria
 PIONEER AF-PCI
Conclusiones
Evitar la triple terapia rutinaria

R
4 sem

DES 2ªG > BMS

12m
 SCASEST
Mayores de 80 años

Estrategia invasiva vs conservadora

 AFTER EIGHTY
457 pts SCASEST > 80 años
Estrategia invasiva vs conservadora
AFTER EIGHTY
 AFTER EIGHTY
Supervivencia sin Muerte, infarto, ictus o revascularización urgente
 AFTER EIGHTY
End point primario (RR) vs Edad
 AFTER EIGHTY

Superioridad estrategia invasiva: ratifica recomendación guías

Decisión individualizada
(expectativa vida, comorbilidades, preferencia paciente y familia)

Estrategia en nonagenarios ??
 SCA
Pretratamiento con tienopiridinas
¿Avalado por la evidencia?
 SCA
Pretratamiento con tienopiridinas
 SCA
Pretratamiento con tienopiridinas

CREDO ACCOAST ATLANTIC

NSTEMI STEMI
 SCA
Pretratamiento con tienopiridinas
PRASUGREL y TICAGRELOR

Estudios aleatorizados negativos: no avalan pretratamiento.

Su potencia y rápido comienzo de acción hacen dudar de un hipotético beneficio,

hasta ahora no demostrado.

Administrarlos cuando se conozca la anatomía coronaria, antes de la ICP.

CLOPIDOGREL

No estudios aleatorizados recientes. Improbable que se realicen.

Debe abandonarse su administración prehospitalaria rutinaria.

Prasugrel / ticagrelor no disponibles o contraindicados: pretratar con clopidogrel / cangrelor

 SCACEST
Guía ACC-AHA

ICP de “arterias no culpables”

Tromboaspiración manual rutinaria
 SCACEST
Multivaso: ICP Primaria “vasos no culpables”
PRAMI, CvLPRIT, DANAMI 3 PRIMULTI, PRAGUE-13

-No avala su uso rutinario

-No concreta el momento de hacerla

-No concreta utilidad FFR

 SCACEST
ICP Primaria: Tromboaspiración manual
TAPAS, INFUSE-AMI, TASTE, TOTAL, METAANÁLISIS

Clase IIb: SELECTIVA y como “RESCATE”

Resultado inicial insatisfactorio

Complicación del procedimiento

Clase III: RUTINARIA

 659 pts SCA alto riesgo sangrado*

Stent biolimus sin polímero vs BMS

DAPT solo 1 mes**

Revasc lesión diana por clínica 12m

3.9% vs 9.0%; p=0.009

Muerte CV, infarto o trombosis stent 12m

9.3% vs 13.8%; p=0.001

* Edad ≥ 75a, ACO, Hb < 11 o TF reciente, plaquetas < 100.000, ingreso por sangrado < 12m, ictus < 12m, antecedente HIC,
hepatopatía grave, GFR < 40, cáncer < 3a, Cx mayor próximos 12m, corticoides o AINES > 30d, mala adherencia a DAPT.

** Clopidogrel 85%; Ticagrrelor 11%; Prasugrel 2%.

(Tras COMMIT CC2 y METOCARD-CNIC)

683 pts SCACEST < 12h antes de ICPP

Metoprolol iv vs Placebo

No reducción tamaño infarto (RMC 30d)

No efecto en FE

Menos arritmias malignas

No aumenta eventos adversos* (seguro)

* Bradicardia sintomática, hipotensión sintomática, shock cardiogénico

 (Tras DEFER-STEMI)

1215 pts SCACEST tratados con ICPP

Stent inmediato vs Stent diferido (72h)

End point primario

Muerte, infarto, ingreso IC o revasc VD 24m
(18% vs 17%; p=0.92)

Aumento revasc aguda VD

(4% vs 7%; p=0.034)

Insuficiente poder estadístico. Mejor seleccionar pts con alto riesgo de slow-no flow.
En ejecución: MIMI (24-48h), INNOVATION (5-7d) y PRIMACY (4-7 d)
 1230 pts SCACEST tratados con ICP Primaria

Prasugrel vs Ticagrelor

End point primario: Muerte, infarto, ictus, revasc

urgente vaso diana o hemorragia grave 7d
(4.0% vs 4.1%; p=0.93)

INSUFICIENTE PODER ESTADÍSTICO

GRACIAS