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Enfoques de tratamiento fisioterápico para la recuperación del
control postural y la función del miembro inferior después de un

accidente cerebrovascular
Pollock A, Baer G, Pomeroy V, Langhorne P
Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Número 4
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El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en www.thecochranelibrary.com.
ÍNDICE DE MATERIAS
RESUMEN...................................................................................................................................................................1
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2
ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2
OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................3
MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................5
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................6
CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................8
RESULTADOS.............................................................................................................................................................8
DISCUSIÓN...............................................................................................................................................................10
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................14
AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................14
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................15
FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................15
REFERENCIAS.........................................................................................................................................................15
TABLAS......................................................................................................................................................................20
Characteristics of included studies.....................................................................................................................20
Characteristics of excluded studies....................................................................................................................29
Characteristics of ongoing studies......................................................................................................................29
Table 01 Criteria for classification of neurophysiological and motor learning approaches..................................30
Table 02 Classification of treatment approaches................................................................................................34
Table 03 Methodological quality of included studies...........................................................................................43
Table 04 Summary of study setting.....................................................................................................................54
Table 05 Details of study participants.................................................................................................................55
CARÁTULA................................................................................................................................................................58
RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................60
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................61
01 Enfoque neurofisiológico versus otros enfoques...........................................................................................61
01 Escala de Dependencia General............................................................................................................61
02 Escala de Independencia Funcional.......................................................................................................62
03 Equilibrio (Escala de equilibrio de Berg).................................................................................................62
05 Velocidad de marcha..............................................................................................................................63
06 Duración de la estancia..........................................................................................................................63
02 Aprendizaje motor versus otros enfoques.....................................................................................................64
Enfoques de tratamiento fisioterápico para la recuperación del control postural y la función del miembro inferior después de un accidente
cerebrovascular i
Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
ÍNDICE DE MATERIAS
03 Enfoque combinado versus otros enfoques...................................................................................................66

04 Fuerza muscular.....................................................................................................................................68
ii Enfoques de tratamiento fisioterápico para la recuperación del control postural y la función del miembro inferior después de un
Enfoques de tratamiento fisioterápico para la recuperación del
control postural y la función del miembro inferior después de un
Pollock A, Baer G, Pomeroy V, Langhorne P
Esta revisión debería citarse como:

Pollock A, Baer G, Pomeroy V, Langhorne P. Enfoques de tratamiento fisioterápico para la recuperación del control postural y
la función del miembro inferior después de un accidente cerebrovascular (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de
The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Fecha de la modificación más reciente: 03 de octubre de 2006
Fecha de la modificación significativa más reciente: 10 de octubre de 2006
RESUMEN
Antecedentes
Existen algunos enfoques diferentes de la fisioterapia después de un accidente cerebrovascular, que en términos generales se
basan en principios neurofisiológicos, de aprendizaje motor y ortopédicos. Algunos fisioterapeutas basan su tratamiento en un
solo enfoque, mientras que otros utilizan una combinación de componentes de varios enfoques diferentes.
Objetivos
Determinar si hay alguna diferencia en la recuperación del control postural y la función del miembro inferior en los pacientes
con un accidente cerebrovascular, en casos en los que el tratamiento con fisioterapia se basa en enfoques ortopédicos o
neurofisiológicos o de aprendizaje motor o en una combinación de estos enfoques de tratamiento.
Estrategia de búsqueda
Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales
Vasculares (Cochrane Stroke Group) (última búsqueda mayo 2005), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados
(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library número 2, 2005), MEDLINE (1966 hasta
mayo 2005), EMBASE (1980 hasta mayo 2005) y CINAHL (1982 hasta mayo 2005). Se estableció contacto con los expertos y
los investigadores con interés en la rehabilitación después de los accidentes cerebrovasculares.
Criterios de selección
Ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios de enfoques de fisioterapia con el objetivo de promover la recuperación del
control postural y la función de la extremidad inferior en participantes adultos con diagnóstico clínico de accidente cerebrovascular.
Las medidas de resultado incluyeron medidas de discapacidad, deterioro motor o participación.
Recopilación y análisis de datos
Dos autores de la revisión de forma independiente clasificaron los ensayos identificados de acuerdo con los criterios de inclusión
y exclusión, documentaron la calidad metodológica y extrajeron los datos.
Resultados principales
Se incluyeron 21 ensayos en la revisión, cinco de los cuales fueron incluidos en dos comparaciones. Ocho ensayos compararon
un enfoque neurofisiológico con otro enfoque; ocho compararon un enfoque de aprendizaje motor con otro enfoque; y ocho
compararon un enfoque combinado con otro enfoque. El enfoque combinado fue significativamente más efectivo que ningún
tratamiento o que el control con placebo para mejorar la independencia funcional (diferencia de medias estandarizada [DME]
0,94; intervalos de confianza [IC] del 95%: 0,08 a 1,80). No hubo pruebas significativas de que alguno de los enfoques tuvo mejor
resultado que otro enfoque o que el control sin tratamiento.
Página 1
cerebrovascular
Conclusiones de los autores

Existen pruebas de que la fisioterapia que utiliza una combinación de componentes de diferentes enfoques es significativamente
más efectiva que ningún tratamiento o que el control con placebo para la recuperación de la independencia funcional después de
un accidente cerebrovascular. No hay pruebas suficientes para establecer la conclusión de que alguno de los enfoques de fisioterapia
es más efectivo para promover la recuperación de la función de la extremidad inferior o el control postural, después de un accidente
cerebrovascular que cualquier otro enfoque. Se recomienda que las investigaciones futuras se concentren en investigar la efectividad
de las técnicas individuales claramente descritas y los tratamientos específicos para cada problema, independientemente de su
origen histórico o filosófico.
✦
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS
La fisioterapia que utiliza una combinación de componentes de enfoques diferentes de tratamiento parece ser mejor para promover
la independencia funcional después de un accidente cerebrovascular; ningún enfoque de fisioterapia es claramente mejor para
promover la recuperación después de un accidente cerebrovascular
Un accidente cerebrovascular interrumpe el flujo de sangre al cerebro, lo que a menudo origina un daño de algunas de sus
funciones. Como consecuencia, puede causar parálisis en algunas partes del cuerpo u otras dificultades en diversas funciones
físicas. La fisioterapia es una parte importante de la rehabilitación de personas que han padecido un accidente cerebrovascular.
Se han desarrollado numerosos enfoques de fisioterapia basados en diversas ideas sobre la recuperación de las personas después
de un accidente cerebrovascular. Esta revisión no encontró pruebas de que un enfoque fuera claramente mejor que otro para
mejorar la fuerza de la pierna, el equilibrio, la velocidad al caminar o la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria.
Sin embargo, la fisioterapia que utiliza una combinación de componentes de los diferentes enfoques fue mejor que ningún
tratamiento o que un tratamiento con placebo para mejorar los aspectos funcionales después de un accidente cerebrovascular.
✦
ANTECEDENTES el fisioterapeuta moviliza al paciente según patrones de
movimiento, en los que el terapeuta actúa como el que resuelve
Existen muchos enfoques diferentes de tratamiento fisioterápico el problema y toma las decisiones y el paciente como un
después de un accidente cerebrovascular. Antes de los años receptor relativamente pasivo (Lennon 1996). En contraste
cuarenta, la fisioterapia consistía fundamentalmente en directo, los enfoques de aprendizaje motor enfatizan la
ejercicios correctivos basados en principios ortopédicos importancia de la participación activa del paciente (Carr 1982),
relacionados con la contracción y la relajación de los músculos, mientras que los enfoques ortopédicos enfatizan las técnicas de
con énfasis en la recuperación de la función mediante la fortalecimiento muscular y la compensación con el lado no
compensación con las extremidades no afectadas (Ashburn parético.
1995; Partridge 1996). En los años cincuenta y sesenta se
Desde los años ochenta se ha enfatizado cada vez más la
desarrollaron técnicas que estaban basadas en el conocimiento
necesidad de basar la fisioterapia neurológica en la investigación
neurofisiológico disponible, que incluían los métodos de Bobath
científica, en áreas pertinentes como la ciencia médica, la
(Bobath 1990; Davies 1985), Brunnström (Brunnström 1970),
neurociencia, la fisiología y la biomecánica del ejercicio, y
Rood (Goff 1969) y el enfoque de facilitación propioceptiva
evaluar los resultados para desarrollar la fisioterapia basada en
neuromuscular (Knott 1968; Voss 1985). En los años ochenta
la evidencia. Sin embargo, los hechos anecdóticos y los
se puso de manifiesto la importancia potencial de la
resultados de estudios basados en cuestionarios sugieren que
neuropsicología y del aprendizaje motor (Anderson 1986;
tradicionalmente muchos fisioterapeutas basan todavía su
Turnbull 1982) y se propuso el enfoque de aprendizaje motor
práctica clínica en uno de los enfoques de tratamiento.
o reaprendizaje (Carr 1982). Este enfoque sugiere que la práctica
Actualmente, el enfoque de Bobath, basado en los principios
activa de tareas motoras en el contexto específico con
neurofisiológicos, continúa como el método más usado en
retroalimentación (feedback) apropiada promueve el aprendizaje
Suecia (Nilsson 1992), Australia (Carr 1994a) y en el Reino
y la recuperación motora (Carr 1980; Carr 1982; Carr 1987a;
Unido (Davidson 2000; Lennon 2001; Sackley 1996). Como
Carr 1987b; Carr 1989; Carr 1990; Carr 1998). La aplicación
consecuencia, los fisioterapeutas a menudo buscan pruebas
práctica de estos enfoques produce diferencias significativas
relacionadas con los enfoques generales para el tratamiento de
en el tratamiento del paciente. Los enfoques basados
pacientes con un accidente cerebrovascular, en lugar de las que
primariamente en los principios neurofisiológicos implican que
apoyan los tratamientos individuales. A menudo es difícil
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cerebrovascular
realizar la evaluación de las pruebas obtenidas en las Tipos de participantes

investigaciones debido a una mala descripción y documentación Se incluyeron ensayos que reclutaron participantes adultos (con
de los enfoques investigados. También a menudo el enfoque más de 18 años de edad) con un diagnóstico clínico de accidente
de tratamiento se describe de manera imprecisa como cerebrovascular (definición de la Organización Mundial de la
convencional o tradicional (Basmajian 1987; Brunham 1992; Salud, Hatano 1976), que podían tener un origen isquémico o
Dickstein 1986; Logigian 1983; Lord 1986; Stern 1970; hemorrágico (la confirmación del diagnóstico clínico mediante
Sunderland 1992) y se cuenta con pocos detalles adicionales. estudios de imágenes no fue obligatoria).
Aunque los estudios basados en cuestionarios han demostrado
que los fisioterapeutas a menudo tienen sus preferencias, Tipos de intervención
actualmente no hay pruebas convincentes para apoyar algún Se incluyeron enfoques de fisioterapia dirigidos a promover la
enfoque específico de fisioterapia (Ernst 1990; Sackley 1996)). recuperación del control postural (equilibrio durante el
mantenimiento de una postura, restauración de una postura o
movimiento entre posturas) y la función de la extremidad
OBJETIVOS inferior (que incluye la marcha), y también las intervenciones
que declararon un objetivo más general, como mejorar la
Determinar si existen diferencias en la recuperación del control
capacidad funcional. Se excluyeron los enfoques de tratamiento
postural y la función de la extremidad inferior de los pacientes
dirigidos principalmente a promover la recuperación del
con un accidente cerebrovascular, si el tratamiento con
movimiento o la función de los miembros superiores.
fisioterapia se basa en principios ortopédicos, neurofisiológicos
o de aprendizaje motor, o en una combinación de estos Tipos de medidas de resultado
principios terapéuticos. Se definieron las medidas de resultado primarias como medidas
Hipótesis a probar de discapacidad, y medidas preestablecidas pertinentes de
(1) La fisioterapia basada en principios neurofisiológicos discapacidad como:
produce una mejor recuperación del control postural y de la (1) escalas de dependencia general; o
función de la extremidad inferior que el tratamiento basado en (2) independencia funcional en la movilidad.
los principios de aprendizaje motor, los principios ortopédicos, Se definieron las medidas de resultado secundarias como
o una combinación de los mismos en pacientes con un accidente medidas de deterioro motor, y se clasificaron como medidas
cerebrovascular. de:
(2) La fisioterapia basada en principios de aprendizaje motor (1) control postural y equilibrio;
produce una mejor recuperación del control postural y de la (2) movimientos voluntarios (que incluyen los movimientos
función de la extremidad inferior que el tratamiento basado en asociados con la marcha);
principios ortopédicos, o en una combinación de los mismos (3) tono/espasticidad;
en pacientes con un accidente cerebrovascular. (4) amplitud de movimiento; o
(5) fuerza.
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS También se identificó la participación (incapacidad o calidad
ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN de vida) como una medida de resultado de relevancia para esta
revisión.
Tipos de estudios
Los autores de la revisión documentaron y extrajeron
Se incluyeron los ensayos controlados si los participantes se
descripciones y datos de algunas de las medidas de resultado
habían asignado al azar o casi al azar a uno de dos o más grupos
que se encontraban en esas categorías. Los autores discutieron
de tratamiento. La asignación al azar debe dar a cada
y obtuvieron un consenso sobre las medidas de resultado que
participante que se incorpore al ensayo la misma probabilidad
se debían incluir en el análisis, en base a las categorías
predeterminada de recibir cada uno de los posibles tratamientos
preestablecidas de los resultados adecuados y en la
(por ejemplo, con el uso de sobres cerrados opacos y numerados
disponibilidad de datos de las medidas específicas en los
secuencialmente o números aleatorios generados por un sistema
ensayos incluidos.
informático). La asignación cuasialeatoria debe asignar
prospectivamente los participantes a recibir un tratamiento de
forma que puede producir grupos equilibrados, pero que no es ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA
estrictamente al azar y tiene posibilidad de sesgo (p.ej. IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
asignación alternativa o de acuerdo al día de la semana o a la
disponibilidad de camas). Se incluyeron ensayos con o sin Se realizaron búsquedas en el Registro Especializad de Ensayos
cegamiento de los participantes, fisioterapeutas y evaluadores. Controlados del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales
Para la próxima actualización de esta revisión se decidió excluir Vasculares (Cochrane Stroke Group Trials Register), cuya
los estudios que usan la asignación cuasialeatoria. última búsqueda fue la del Coordinador del Grupo de revisión
en mayo de 2005. Además, se realizaron búsquedas en el
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cerebrovascular
Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane 34 hemiplegia/rh

Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The 35 32 or 33 or 34
Cochrane Library Número 2, 2005), MEDLINE (desde 1966 36 motor skills/
hasta mayo de 2005), EMBASE (desde 1980 hasta mayo de 37 exp psychomotor performance/
2005) y CINAHL (desde 1982 hasta mayo de 2005). Para evitar 38 motor activity/
una repetición innecesaria se desarrollaron estrategias de 39 learning/
búsqueda basadas en la intervención en las bases de datos 40 "conditioning (psychology)"/
electrónicas, en consulta con el Coordinador de búsquedas de 41 movement/
ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales 42 locomotion/ or walking/
Vasculares (Cochrane Stroke Group). 43 gait/
44 range of motion, articular/
Se usó la siguiente estrategia, con un vocabulario controlado
45 activities of daily living/
(MeSH) y términos de texto libre, para identificar estudios
46 exp posture/
adicionales que compararon diferentes enfoques de fisioterapia
47 equilibrium/
para el accidente cerebrovascular. Esta estrategia se utilizó para
48 exp leg/
la búsqueda en MEDLINE y se modificó para ajustarla a otras
49 exp back/
bases de datos bibliográficas.
50 weight-bearing/
Historia de la búsqueda 51 36 or 37 or 38 or 39 or 40 or 41 or 42 or 43 or 44 or 45 or
1 exp cerebrovascular disorders/ 46 or 47 or 48 or 49 or 50
2 stroke$.tw. 52 (motor adj5 (skill$ or activit$ or function$)).tw.
3 cerebrovascular$.tw. 53 (learning or conditioning).tw.
4 (cerebral or cerebellar or brainstem or vertebrobasilar).tw. 54 (movement or gait or locomotion or walk$).tw.
5 (infarct$ or isch?emi$ or thrombo$ or emboli$).tw. 55 (equilibrium or balance or postur$).tw.
6 4 and 5 56 (body sway or stance or strength or weight?bearing or body
7 (cerebral or brain or subarachnoid).tw. weight support).tw.
8 (haemorrhage or hemorrhage or haematoma or hematoma or 57 (locomotor adj5 (recovery or training)).tw.
bleeding).tw. 58 (ankle or leg or heel or calf or knee or hip or foot or
9 7 and 8 trunk).tw.
10 exp hemiplegia/ or "hemiplegi$".mp. 59 lower limb.tw.
11 1 or 2 or 3 or 6 or 9 or 10 60 (weight adj5 (distribut$ or transfer$)).tw.
12 physical therapy/ 61 (sit or sitting or stand or standing or step or stepping or climb
13 exercise therapy/ or climbing).tw.
14 rehabilitation/ 62 52 or 53 or 54 or 55 or 56 or 57 or 58 or 59 or 60 or 61
15 occupational therapy/ 63 51 or 62
16 exercise/ 64 63 and 35
17 electric stimulation therapy/
Para la versión original de esta revisión se estableció contacto
18 "biofeedback (psychology)"/
con los expertos pertinentes del Physiotherapy Researchers
19 feedback/
Register (Registro de Investigadores de Fisioterapia), llevado
20 12 or 13 or 14 or 15 or 16 or 17 or 18 or 19
a cabo por la Chartered Society of Physiotherapy, y se les
21 (physiotherapy or physical therapy or exercise therapy or
preguntó si conocían algún ensayo adicional, no publicado o
rehabilitation).tw.
en curso, de enfoques de tratamiento para el accidente
22 (neurorehabilitation or feedback or biofeedback).tw.
cerebrovascular. Además, se colocó una solicitud en la lista de
23 (motor adj5 (train$ or re?train$ or learn$ or re?learn$)).tw.
discusión por correo electrónico de PHYSIO, que les preguntaba
24 neuromuscular facilitation.tw.
a los miembros de la lista (que provienen de aproximadamente
25 (movement adj5 (therap$ or science)).tw.
35 países) si conocían algún ensayo no publicado o en curso
26 (neurodevelopmental or neurophysiologic$ or
sobre los enfoques de tratamiento para el accidente
orthop?edic).tw.
cerebrovascular. No se identificaron otros ensayos pertinentes,
27 (therap$ or treatment$ or rehabilitation or principle$ or
no publicados o en curso, por medio de los expertos del
approach$).tw.
Physiotherapy Researchers Register y no se recibieron
28 26 and 27
respuestas pertinentes de la lista de discusión por correo
29 (bobath or carr or brunnstrom or rood or johnstone).tw.
electrónico de PHYSIO.
30 21 or 22 or 23 or 24 or 25 or 28 or 29
31 20 or 30 También se realizaron búsquedas manuales en las listas de
32 11 and 31 referencias de todos los ensayos encontrados mediante los
33 exp cerebrovascular disorders/rh métodos ya descritos.
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cerebrovascular
En las actualizaciones futuras de esta revisión se considerará grupos; cegamiento de los receptores y profesionales de la
la posibilidad de ampliar la estrategia de búsqueda para incluir atención sanitaria al grupo de tratamiento/objetivos del estudio;
a AMED (Allied and Complementary Medicine Database), la cegamiento del evaluador de resultado; posibilidad de
Physiotherapy Evidence Database (PEDro), la REHABDATA contaminación/cointervención por los terapeutas que
Database y los ensayos en curso y registros de investigación proporcionan la intervención; cumplimiento del seguimiento;
(como el National Research Register). y otros factores de confusión potenciales. Los autores de la
revisión resolvieron mediante discusión cualquier desacuerdo.
Cuando fue necesario, se estableció contacto con los autores
MÉTODOS DE LA REVISIÓN de los estudios para obtener aclaraciones.
Identificación de ensayos relevantes Extracción de los datos
Un autor de la revisión (AP) leyó los títulos de las referencias Dos autores de la revisión realizaron de forma independiente
identificadas y eliminó los estudios que obviamente no eran la extracción de los datos y cuando fue posible se estableció
pertinentes. Se obtuvieron los resúmenes del resto de los contacto con los autores del estudio para solicitar los datos
estudios y luego, en función de los criterios de inclusión (tipos faltantes. Los datos extraídos fueron los siguientes (cuando fue
de estudios, tipos de participantes, objetivos de las posible): contexto del ensayo (p.ej. hospital, comunidad);
intervenciones, medidas de resultado), dos autores de la revisión detalles de los participantes (p.ej. edad, sexo, lado de la
(AP, GB) los clasificaron de manera independiente como hemiplejia, clasificación del accidente cerebrovascular,
pertinentes, no pertinentes o dudosos. Se excluyó cualquier condiciones concomitantes, discapacidad previa); criterios de
ensayo clasificado como no pertinente por todos los autores de inclusión y exclusión; y todas las medidas de resultado
la revisión, pero se incluyeron los otros ensayos en este estadio. evaluadas. Los autores de la revisión resolvieron mediante
discusión cualquier desacuerdo. Cuando fue necesario, se
A partir de los títulos y los resúmenes, dos autores de la revisión
estableció contacto con los autores de los estudios para obtener
(AP, GB) clasificaron de forma independiente los ensayos
aclaraciones.
identificados como ensayos con enfoques de fisioterapia
(general) diferentes o como ensayos con componentes Comparaciones a realizar
específicos del tratamiento. Cualquier desacuerdo se resolvió Las comparaciones preestablecidas a realizar fueron:
mediante discusión entre los tres autores de la revisión (AP, • enfoque neurofisiológico versus aprendizaje motor;enfoque
GB, PL). Se incluyeron todos los ensayos que evaluaban neurofisiológico versus enfoque ortopédico;
diferentes enfoques de fisioterapia (en general), y se excluyeron • enfoque neurofisiológico versus enfoque combinado;
todos los ensayos de componentes específicos de tratamiento. • aprendizaje motor versus enfoque ortopédico;
Los componentes específicos del tratamiento incluyeron • aprendizaje motor versus enfoque combinado.
biorretroalimentación, estimulación eléctrica funcional, marcha Se combinaron estas comparaciones en las siguientes categorías:
en tapiz rodante, acupuntura, ortosis del tobillo y pie, • enfoque neurofisiológico versus otro enfoque (aprendizaje
movimientos pasivos continuos y estimulación nerviosa eléctrica m o t o r, ortopédico, combinado o
transcutánea. Algunos de estos componentes específicos de placebo/control);aprendizaje motor versus otro enfoque
tratamiento han sido el tema de otras revisiones Cochrane (neurofisiológico, ortopédico, combinado o
(Moseley 2001; Pomeroy 2006)). placebo/control);
Dos autores de la revisión (AP, GB) analizaron de forma • enfoque combinado versus otro enfoque (neurofisiológico,
independiente los títulos, las introducciones y las secciones de aprendizaje motor, ortopédico o placebo/control).
métodos de los ensayos incluidos. Los autores de la revisión Comparaciones de las subclasificaciones del mismo enfoque
de forma independiente clasificaron las intervenciones de tratamiento
administradas en cada ensayo, basados en la descripción escrita En el momento de la versión original de 1999 de esta revisión
detallada de la clasificación de los enfoques de fisioterapia no se habían redactado criterios explícitos sobre los ensayos
según los principios de aprendizaje motor, neurofisiológicos u que comparaban las subclasificaciones del mismo enfoque de
ortopédicos (Tabla 01) (que se derivó de la literatura disponible tratamiento (es decir, neurofisiológico versus neurofisiológico,
y que se había discutido entre todos los autores de la revisión aprendizaje motor versus aprendizaje motor, ortopédico versus
para asegurar el consenso). Cualquier discrepancia fue resuelta ortopédico); por consiguiente, se incluyeron estos ensayos. Se
mediante discusión y se obtuvo información adicional de los incluyeron dos ensayos de esa clase (Inaba 1973; Wagenaar
autores de los ensayos cuando fue necesario (y posible). 1990). En esta versión de la revisión, por discusión entre los
autores, se tomó la decisión de excluir cualquier ensayo que
Documentación de la calidad metodológica
comparara la subclasificaciones del mismo enfoque de
Dos autores de la revisión documentaron de forma
tratamiento, debido a que dichas comparaciones no respondían
independiente la calidad metodológica de los estudios con el
directamente a la pregunta de la revisión y, por consiguiente,
registro de los siguientes criterios de calidad: asignación al azar
no aportaban datos pertinentes a la revisión. Por consiguiente,
(ocultamiento de la asignación); comparación inicial de los
Inaba 1973 (n = 77), que comparó tres tipos diferentes de
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cerebrovascular
enfoques ortopédicos y Wagenaar 1990 (n = 7), que comparó Dos revisores (AP, GB) de manera independiente clasificaron
los enfoques neurofisiológicos basados en el tratamiento del estos 184 estudios en las categorías previamente identificadas.
desarrollo nervioso (TDN) y de Brunnström, se excluyeron de • Ensayos con diferentes enfoques de fisioterapia (21
esta versión de la revisión. estudios).
• ensayos con componentes específicos de fisioterapia: (1)
Todas las medidas de resultado analizadas se presentaron como
biorretroalimentación (37 estudios); (2) estimulación
datos continuos. Se calcularon las diferencias de medias
eléctrica funcional (10 estudios); (3) otros componentes
estandarizadas (DME) y los intervalos de confianza (IC) del
de tratamiento específico (24 estudios). Adicionalmente:
95% con un modelo de efectos aleatorios, en todas las medidas
se encontró que 10 estudios se relacionaban con otros
de resultado analizadas.
temas de fisioterapia (como la intensidad o la duración
No hubo datos suficientes para realizar el análisis de subgrupos del tratamiento); se encontró que 26 no eran intervenciones
del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis), o para relacionadas con la fisioterapia; 20 no eran estudios
realizar los análisis de sensibilidad planificados previamente aleatorios controlados o controlados; 4 no incluían
para examinar los efectos sobre los resultados del cegamiento participantes con un accidente cerebrovascular; 3 eran
del evaluador de resultados, los criterios de inclusión (accidente estudios que examinaban los miembros superiores; 2
cerebrovascular por infarto o hemorragia; confirmación del estudios nunca se realizaron y todavía se busca
diagnóstico clínico), o los efectos del abandono (que incluyen financiación para uno. Otros 26 estudios no se pudieron
los ensayos con participantes que interrumpieron su clasificar porque no estaban redactados en inglés y la
participación durante el tratamiento y de los que no hubo datos información traducida disponible era insuficiente: estaban
adicionales). La falta de datos también impidió realizar análisis redactados en chino 23, uno en turco, uno en lituano y uno
de subgrupos para investigar las posibles diferencias entre los en polaco.
participantes de diversas edades, el lado de la lesión, el tipo de En este estadio se incluyeron los 21 estudios categorizados
lesión y los efectos de las diferentes subclasificaciones del como ensayos de diferentes enfoques de fisioterapia, 26 se
enfoque de tratamiento. incluyeron como "estudios en espera de evaluación", y uno
Asignación cuasialeatoria como "estudio en curso"; los 136 restantes se excluyeron.
Los criterios de selección para esta revisión establecieron la Las observaciones de la revisión por pares originaron que se
inclusión de los estudios con una asignación cuasialeatoria. Sin reevaluara un ensayo (Wade 1992), que se había excluido de
embargo, por discusión entre los autores de la revisión se tomó la versión original de esta revisión. Basado en el texto completo
la decisión de que en las actualizaciones futuras de esta revisión publicado de este estudio (en lugar del resumen solo) se incluyó
se deben excluir los estudios con una asignación cuasialeatoria. este ensayo en esta versión actualizada de la revisión.
En esta versión de la revisión se incluyeron los estudios con
una asignación cuasialeatoria y se realizaron análisis de Estudios con limitaciones metodológicas
sensibilidad para determinar el efecto de incluir o eliminar estos Dos de los ensayos incluidos usaron asignación cuasialeatoria
ensayos. (Stern 1970; Ozdemir 2001). La metodología de Stern 1970 (n
= 62) se destacó como posiblemente inadecuada: este estudio
asignó al azar 50 sujetos y después seleccionó y asignó a otros
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS 12 participantes para "compensar las diferencias en las
características importantes". De la discusión entre los autores
Identificación de ensayos relevantes de la revisión (AP, GB, PL) se alcanzó el consenso de que este
Resultados de la búsqueda estudio se debía incluir, aunque se debe observar que la
La búsqueda electrónica dio como resultado 8 408 ensayos asignación al azar posiblemente es inadecuada. Ozdemir 2001(n
potencialmente relevantes. Un autor de la revisión (AP) eliminó = 60) utilizó la asignación alternativa según el orden de ingreso
los estudios que obviamente no eran pertinentes, en función de al estudio.
los títulos y cuando estaban disponibles, los resúmenes. Se
eliminó un total de 8 161 estudios, lo que resultó en 247 ensayos Hesse 1998 utilizó métodos de medidas repetidas; sin embargo,
potencialmente pertinentes. El examen de las listas de como los pacientes se habían asignado al azar a la primera fase
referencias de estos ensayos y la comunicación con los expertos de este estudio, se evaluó que la primera fase debía incluirse
y colegas conocidos agregó 18 estudios más, lo que dio un total como un ensayo controlado.
de 265 ensayos potencialmente pertinentes. Ensayos incluidos
Dos autores de la revisión (AP, GB) leyeron de forma Por lo tanto, se incluyen 20 ensayos en esta revisión (Dean
independiente los resúmenes para estos 265 estudios. Se 1997; Dean 2000; Duncan 1998; Duncan 2003; Gelber 1995;
clasificaron 30 (11%) como pertinentes y 154 (58%) como Green 2002; Hesse 1998; Howe 2005; Langhammer 2000;
posiblemente pertinentes. Este examen proporcionó un total de Lincoln 2003; McClellan 2004; Mudie 2002; Ozdemir 2001;
184 resúmenes, documentos o tesis. Pollock 1998; Richards 1993; Salbach 2004; Stern 1970; Wade
1992; Wang 2005a; Wellmon 1997)).
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cerebrovascular
Estos ensayos incluidos asignaron al azar a 1 087 participantes. Lugar del estudio
Tres de estos estudios (78 participantes) no poseen datos El contexto del reclutamiento de los participantes y de la
incluidos en los análisis: no se pudieron obtener los datos de la administración de la intervención se resume en Tabla 04.
primera fase del estudio de Hesse 1998 (n = 22); y Wellmon
Medidas de resultado para el análisis
1997 (n = 21) y Howe 2005 (n = 35) no informó medidas de
Los ensayos incluidos utilizaron una gran cantidad de medidas
resultado que estuvieran incluidos en el análisis.
de resultado heterogéneas. El gran número de diferentes medidas
Wang 2005a estratificó los participantes en participantes con de resultado registradas en los estudios incluidos hizo imposible
espasticidad (estadios 2 o 3 de Brunnström) y participantes con analizar todos los datos documentados. Basados en las
una recuperación relativa (estadios 4 o 5 de Brunnström). No categorías de las medidas de resultado pertinentes
se pudieron obtener datos combinados de estos grupos de preestablecidas y en la disponibilidad de datos de las medidas
pacientes y, por consiguiente, este estudio se introdujo en los específicas de los ensayos incluidos, los autores de la revisión
análisis como dos estudios: Wang 2005a (pacientes con decidieron concentrar el análisis de los datos en la dependencia
espasticidad) y Wang 2005b (pacientes con recuperación general, la independencia funcional, el equilibrio, la fuerza
relativa). Estos dos estudios no se incluyeron en los análisis, muscular, la velocidad de la marcha y la duración de la
los resultados o la discusión. rehabilitación.
Las descripciones de los estudios incluidos se pueden encontrar Las medidas de resultado se registraron en varios puntos
en la tabla "Características de los estudios incluidos" y en las temporales diferentes durante y después del período de
"Tablas adicionales": Tabla 03 (calidad metodológica de los intervención. Para los análisis en la revisión se registraron los
estudios incluidos), Tabla 04 (resumen del lugar del estudio), datos de las medidas de resultado informadas al final del período
y Tabla 05(detalles de los participantes en el estudio). de tratamiento, o en el momento más cercano al final del período
de tratamiento. Si la intervención implicaba un cambio del
Clasificación de los enfoques de tratamiento
tratamiento a lo largo del período de rehabilitación de un
Dos autores de la revisión (AP, GB) clasificaron de forma
paciente, entonces se registraron los datos de las medidas de
independiente los enfoques de tratamiento investigados en los
resultado observadas en el momento del alta de la rehabilitación,
20 ensayos incluidos (41 enfoques de tratamiento), de acuerdo
o en el punto temporal más cercano al alta. El punto temporal
con las descripciones escritas de estos enfoques de tratamiento.
en el que se extrajeron los datos para el análisis se documentó
Acordaron de forma independiente la clasificación de 40 de los
y se mencionó claramente en cada ensayo.
41 enfoques, a partir de 19 de los 20 estudios. En el estudio de
Richards 1993 los autores de la revisión estuvieron de acuerdo Comparaciones
de forma independiente con la clasificación de uno de los dos Los ensayos se categorizaron como comparaciones de: (1)
enfoques investigados. Después de la discusión entre los autores enfoque neurofisiológico versus otro enfoque (8 ensayos); (2)
de la revisión, un documento adicional mencionado en Richards aprendizaje motor versus otro enfoque (8 ensayos); y (3)
1993 se obtuvo (Malouin 1992): este trabajo aportó detalles enfoque combinado versus otro enfoque (9 ensayos). (Observar
adicionales de las intervenciones y los autores de la revisión que Langhammer 2000; Lincoln 2003; Mudie 2002; Pollock
estuvieron de acuerdo en la clasificación como un enfoque 1998; y Richards 1993 entran en la clasificación de al menos
combinado. Los dos autores de la revisión cuestionaron de dos de estas comparaciones.) Los datos disponibles de Wang
forma independiente la clasificación de la intervención de 2005a se estratificaron en pacientes con espasticidad y en
tratamiento que investigó Howe 2005. Principalmente esta pacientes con una recuperación relativa y se han introducido
intervención hizo referencia a Davies (un enfoque como Wang 2005a y Wang 2005b respectivamente. Las
neurofisiológico), pero hubo referencias secundarias a las comparaciones incluyeron los siguientes subgrupos.
intervenciones basadas en el aprendizaje motor. En la
Comparación 01: Enfoque neurofisiológico versus otros
introducción del documento, Howe 2005 se hizo referencia a
enfoques:
la primera edición de esta revisión, en apoyo del principio que
• enfoque neurofisiológico versus enfoque ortopédico
la investigación se debe concentrar en "técnicas claramente
(Gelber 1995; Wang 2005a));
definidas y descritas independientemente de su origen teórico".
• enfoque neurofisiológico versus aprendizaje motor
En la discusión se acordó entre los autores de la revisión que
(Langhammer 2000; Lincoln 2003; Mudie 2002));
la intervención que estudió Howe 2005 era un enfoque
• enfoque neurofisiológico versus enfoque combinado (el
combinado; y el autor del estudio lo confirmó.
mismo incluyó: (a) enfoque neurofisiológico versus
Los detalles de la clasificación y las subclasificaciones de los aprendizaje motor más enfoque neurofisiológico (Pollock
enfoques de tratamiento, la filosofía o la teoría de la 1998); y (b) enfoque neurofisiológico versus enfoque
intervención descritas, las técnicas descritas, las referencias de "intensivo y centrado" (Richards 1993)));
apoyo utilizadas por los autores del estudio y la cantidad de • enfoque neurofisiológico versus control o placebo (Mudie
tratamiento facilitado en los estudios incluidos se presentan en 2002; Hesse 1998) (ningún dato disponible de Hesse
Tabla 02. 1998).
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cerebrovascular
En ocho de estos ensayos el enfoque neurofisiológico se Comparación 01: Enfoque neurofisiológico (Bobath) versus
describió o se refirió como de "Bobath". otros enfoques
En siete estudios se informaron comparaciones de enfoques
Comparación 02: Aprendizaje motor versus otros enfoques:
neurofisiológicos con otros enfoques, uno (Mudie 2002)
• aprendizaje motor versus enfoque neurofisiológico
comparó un enfoque neurofisiológico con otro enfoque
(Langhammer 2000; Lincoln 2003; Mudie 2002));
(aprendizaje motor) y con un grupo control. El periodo de
• aprendizaje motor versus enfoque ortopédico (ningún
seguimiento fue de cuatro semanas para Lincoln 2003 y Wang
ensayo);
2005a, seis semanas para Pollock 1998 y Richards 1993, tres
• aprendizaje motor versus enfoque combinado (ningún
meses para Langhammer 2000, dos semanas después del final
ensayo);
de la intervención para Mudie 2002, y el momento del alta
• aprendizaje motor versus control/placebo (Dean 1997;
hospitalaria para Gelber 1995. No se encontraron diferencias
Dean 2000; McClellan 2004; Mudie 2002; Salbach 2004;
significativas entre el enfoque neurofisiológico y los otros en
Wellmon 1997) (ningún dato disponible de Wellmon
cuanto a la recuperación de la discapacidad o la deficiencia.
1997).
Estos análisis se describen brevemente a continuación.
En estos ocho ensayos el enfoque de aprendizaje motor hizo
referencia directamente o indirectamente a "Carr y Sheperd". Comparación 01.01: Escala de Dependencia General
El Barthel Index (Índice de Barthel) se informó en seis de los
Comparación 03: Enfoque combinado versus otros enfoques: ensayos (Langhammer 2000; Lincoln 2003; Mudie 2002 (dos
• enfoque combinado versus enfoque neurofisiológico (las comparaciones); Pollock 1998; Richards 1993). Ningún ensayo
intervenciones combinadas incluyeron: (a) enfoque comparó el enfoque neurofisiológico con el enfoque ortopédico
neurofisiológico más combinado adicional (Howe 2005); para la dependencia global. No hubo diferencias significativas
(b) aprendizaje motor más enfoque neurofisiológico entre los enfoques neurofisiológicos y de aprendizaje motor
(Pollock 1998); y (c) enfoque "intensivo y centrado" (DME -0,12; IC del 95%: -0,56 a 0,33), un enfoque combinado
(Richards 1993)) (ningún dato disponible de Howe 2005); (DME -0,13; IC del 95%: -0,87 a 0,61) o ningún
• enfoque combinado versus aprendizaje motor (ningún tratamiento/placebo (DME -0,71; IC del 95%: -0,79 a 0,36), lo
ensayo); que indica que no existen diferencias significativas entre los
• enfoque combinado (ortopédico más neurofisiológico) enfoques neurofisiológicos y otros enfoques para la dependencia
versus enfoque ortopédico (Stern 1970)); general.
• enfoque combinado versus control/placebo (Duncan 1998;
Duncan 2003; Green 2002; Ozdemir 2001; Wade 1992)). Comparación 01.02: Escala de Independencia Funcional
Seis ensayos informaron medidas de independencia funcional:
Gelber 1995 - Functional Independence Measure; Langhammer
CALIDAD METODOLÓGICA 2000 y Wang 2005a - Motor Assessment Scale (Escala de
evaluación motora); y Lincoln 2003, Richards 1993 y Wei 1999
Los detalles de la calidad metodológica de los estudios aparecen - Fugl-Meyer motor assessment lower limb score (Puntuación
en la Tabla 03 "Características de los estudios incluidos", y en de Fugl-Meyer para la evaluación motora de la extremidad
las descripciones de los estudios anteriores. inferior). Ningún ensayo comparó el enfoque neurofisiológico
con ningún tratamiento/placebo para la independencia funcional.
No hubo diferencias significativas entre los enfoques
RESULTADOS
neurofisiológicos y ortopédicos (DME -0,02; IC del 95%: -0,55
Los estudios se describieron según las comparaciones que a 0,59), el enfoque de aprendizaje motor (DME 0,08; IC del
realizaron: (01) enfoque neurofisiológico versus otros enfoques; 95%: -0,60 a 0,75) o el enfoque combinado (DME -0,12; IC
(02) aprendizaje motor versus otros enfoques; y (03) enfoque del 95%: -1,16 a 0,91), lo que indica que no existen diferencias
combinado versus otros enfoques, para cada una de las medidas significativas entre los enfoques neurofisiológicos y otros
de resultado analizadas (Global Dependency Scale [Escala de enfoques para la independencia funcional.
dependencia general], Functional Independence Scale [Escala Comparación 01.03: Equilibrio (Berg Balance scale [Escala
de independencia funcional], equilibrio, fuerza muscular, de equilibrio de Berg])
velocidad de la marcha, duración de la estancia). Dentro de las Dos ensayos (Richards 1993; Wang 2005a) en este grupo de
tablas y análisis existe un número significativo de insuficiencias comparaciones informaron la Berg Balance Scale. Ningún
debido al pequeño número de ensayos y a la diversidad de las ensayo comparó el enfoque neurofisiológico con el enfoque de
medidas de resultado registradas. (En algunos casos el número aprendizaje motor o con ningún tratamiento/placebo para el
de participantes para los que había datos disponibles fue menor equilibrio. No hubo diferencias significativas entre los enfoques
al número que finalizó un ensayo. Este hecho se debió a los neurofisiológicos y ortopédicos (DME -0,16; IC del 95%: -0,77
datos que faltaban y ocurrió especialmente con la velocidad de a 0,45) o el enfoque combinado (DME 0,37; IC del 95%: -0,68
la marcha, ya que los participantes que finalizaron un ensayo a 1,41) con la Berg Balance Scale, lo que indica que no existen
no necesariamente eran capaces de caminar.)
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cerebrovascular
diferencias significativas entre los enfoques neurofisiológicos Langhammer 2000, Lincoln 2003 y McClellan 2004 informaron
y otros enfoques para el equilibrio. resultados de la Motor Assessment Scale. Ningún ensayo
comparó el enfoque de aprendizaje motor con el enfoque
Comparación 01.04: Fuerza muscular
ortopédico o el combinado para la independencia funcional. No
No había datos disponibles.
hubo diferencias significativas entre los enfoques de aprendizaje
Comparación 01.05: Velocidad de la marcha motor y neurofisiológicos (DME -0,08; IC del 95%: -0,75 a
La velocidad de la marcha se registró en Gelber 1995, Lincoln 0,60) o ningún tratamiento/placebo (DME -0,34; IC del 95%:
2003 y Richards 1993. La comparación de los enfoques -1,21 a 0,53), lo que indica que no existen diferencias
neurofisiológicos y ortopédicos (Gelber 1995) favoreció al significativas entre los enfoques de aprendizaje motor y otros
tratamiento neurofisiológico (DME 1,85; IC del 95%: 0,40 a enfoques para la independencia funcional.
3,29); sin embargo, la incapacidad de algunos pacientes para
Comparación 02.03: Equilibrio (Berg Balance Scale)
caminar resultó en el estudio de Gelber 1995en datos que
Salbach 2004 informó resultados de la Berg Balance Scale. La
faltaban de 9 pacientes (de 15) del grupo con enfoque
DME indicó que no había diferencias significativas entre los
neurofisiológico y de 6 (de 12) pacientes del grupo con enfoque
tratamientos de aprendizaje motor y de placebo (DME 0,25; IC
ortopédico. La introducción de valores cero para estos
del 95%: -0,17 a 0,66).
participantes no resulta en efectos significativos de la
intervención neurofisiológica (DME 0,61; IC del 95%: -0,18 a Comparación 02.04: Fuerza muscular
1,38). Ningún ensayo comparó el enfoque neurofisiológico con No había datos disponibles.
ningún tratamiento/placebo para la velocidad de la marcha. No
Comparación 02.05: Velocidad de marcha
hubo diferencias significativas entre el enfoque neurofisiológico
La velocidad de la marcha se registró en Dean 1997, Dean 2000,
y el enfoque de aprendizaje motor (DME 0,12; IC del 95%:
Salbach 2004 y Lincoln 2003. Ningún ensayo comparó el
-0,28 a 0,51) o un enfoque combinado (DME -0,44; IC del 95%:
enfoque de aprendizaje motor con el enfoque ortopédico o el
-1,55 a 0,67).
combinado para la velocidad de la marcha. No hubo diferencias
Comparación 01.06: Duración de la estancia significativas entre los enfoques de aprendizaje motor y
La duración de la estancia se informó en Gelber 1995 y neurofisiológicos (DME -0,11; IC del 95%: -0,51 a 0,28) o
Langhammer 2000. La comparación de los enfoques ningún tratamiento/placebo (DME 0,31; IC del 95%: -0,06 a
neurofisiológicos y de aprendizaje motor (Langhammer 2000) 0,67), aunque existen pruebas de una tendencia (no significativa)
favoreció al aprendizaje motor (DME 0,93; IC del 95%: 0,36 a favor del enfoque de aprendizaje motor en comparación con
a 1,50). Ningún ensayo comparó el enfoque neurofisiológico un control sin tratamiento.
con un enfoque combinado o ningún tratamiento para la
Comparison 02.06: Duración de la estancia
duración de la estancia. No hubo diferencias significativas entre
No había datos disponibles.
los enfoques neurofisiológicos y ortopédicos (DME 0,20; IC
del 95%: -0,56 a 0,96). Comparación 03: Enfoque combinado versus otros enfoques
Ocho estudios informaron comparaciones que utilizaban un
Comparación 02: Aprendizaje motor (Carr y Sheperd)
enfoque combinado. El tiempo de seguimiento fue seis semanas
versus otros enfoques
en Pollock 1998 y Richards 1993, 12 semanas en Duncan 1998,
Las comparaciones de los enfoques de aprendizaje motor con
Duncan 2003, Green 2002 y Wade 1992, y en el momento del
otros enfoques se informaron en siete estudios. El periodo de
alta de la rehabilitación para Stern 1970 y Ozdemir 2001. Existe
seguimiento fue de dos semanas para Dean 1997, cuatro
una heterogeneidad considerable en estos datos. Stern 1970 y
semanas para Lincoln 2003, seis semanas para McClellan
Ozdemir 2001son dos ensayos cuasialeatorios y por lo tanto se
2004,dos meses para Dean 2000 y Salbach 2004, y tres meses
planificaron análisis de sensibilidad para explorar el efecto de
para Langhammer 2000.
incluir estos estudios. Como Stern 1970 es el único ensayo que
Comparación 02.01: Global Dependency Scale comparaba un enfoque combinado con un enfoque ortopédico,
Langhammer 2000, Lincoln 2003 y Mudie 2002 informaron no se combinó con otros ensayos y, por consiguiente, el análisis
resultados del uso del Barthel Index. Ningún ensayo comparó de sensibilidad no es necesario.
el enfoque de aprendizaje motor con el enfoque ortopédico o
Comparación 03.01: Global Dependency Scale
el combinado para la dependencia general. No hubo diferencias
Seis de nueve estudios incluían medidas de dependencia general.
significativas entre los enfoques de aprendizaje motor y
La Kenny Institute of Rehabilitation Scale (Escala del Instituto
neurofisiológicos (DME 0,12; IC del 95%: -0,33 a 0,56) o
Kenny de rehabilitación) se utilizó en Stern 1970, y el Barthel
ningún tratamiento/placebo (DME -0,24; IC del 95%: -1,26 a
Index se utilizó en Pollock 1998, Richards 1993, Duncan 1998,
0,78), lo que indica que no existen diferencias significativas
Green 2002 y Wade 1992. Ningún ensayo comparó un enfoque
entre el aprendizaje motor y otros enfoques para la dependencia
combinado con el enfoque de aprendizaje motor para la
general.
dependencia general. No hubo diferencias significativas entre
Comparación 02.02: Escala de Independencia Funcional un enfoque combinado y un enfoque neurofisiológico (DME
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cerebrovascular
0,13; IC del 95%: -0,61 a 0,87), un enfoque ortopédico (DME DISCUSIÓN

0,08; IC del 95%: -0,42 a 0,58) o ningún tratamiento/placebo
(DME -0,05; IC del 95%: -0,28 a 0,19), lo que indica que no Esta revisión fue realizada con el propósito específico de
existen diferencias significativas entre los enfoques combinados investigar la eficacia de diferentes enfoques de tratamiento,
y otros enfoques. basados en una perspectiva histórica. Se realizó en respuesta a
un ejercicio de consulta realizado en Escocia que pretendía
Comparación 03.02: Functional Independence Scale
identificar las "cuestiones candentes" de la rehabilitación de
La Fugl-Meyer motor assessment lower limb score se utilizó
trabajadores escoceses con enfermedades cerebrovasculares, y
en Richards 1993, Duncan 1998, y Duncan 2003; el Rivermead
que identificó como una de las cuestiones más importantes para
Mobility Index (Índice de movilidad de Rivermead) en Green
los fisioterapeutas "los diferentes enfoques de tratamiento"
2002 y Wade 1992, y la Functional Independence Measure en
(Legg 2000)). Por lo tanto, esta revisión fue motivada por un
Ozdemir 2001. Un enfoque combinado fue significativamente
problema clínico bien identificado y no por una cuestión de
más favorable que un control sin tratamiento (DME 0,94; IC
tipo científico o lógico. Aunque los resultados de esta revisión
del 95%: 0,08 a 1,80) (datos de Duncan 1998, Duncan 2003,
pueden apoyar la conclusión de que ningún enfoque de
Green 2002, Ozdemir 2001y Wade 1992). Si se extrae del
fisioterapia parece ser más beneficioso para la promoción de
análisis el estudio de Ozdemir 2001, que utilizó una asignación
la recuperación de la función de la extremidad inferior o del
cuasialeatoria, el resultado deja de mostrar un efecto
control postural, las dificultades encontradas en el método de
significativo, aunque existe una tendencia hacia la significación
esta revisión deben destacar la falta de fundamento científico
(DME 0,28; IC del 95%: -0,03 a 0,58). Ningún ensayo comparó
como base de las intervenciones de fisioterapia en los
el enfoque combinado con el aprendizaje motor o el enfoque
denominados "enfoques".
ortopédico para la independencia funcional. No hubo diferencias
significativas entre los enfoques combinados y neurofisiológicos Se encontró un resultado estadísticamente significativo en la
(DME -0,12; IC del 95%: -0,91 a 1,16). comparación de un enfoque combinado con un control sin
tratamiento o de placebo para la recuperación de la
Comparación 03.03 Equilibrio (Berg Balance Scale)
independencia funcional. Los datos de cinco ensayos (427
Tres ensayos en este grupo de comparaciones (Duncan 1998;
participantes) demostraron que un enfoque combinado fue
Duncan 2003; Richards 1993) informaron la Berg Balance
significativamente más favorable que ningún tratamiento o que
Scale. Ninguno comparó el enfoque combinado con el enfoque
un control con placebo para la recuperación de la independencia
ortopédico o el enfoque de aprendizaje motor con la Berg
funcional (DME 0,94; IC del 95%: 0,08 a 1,80). Uno de los
Balance Scale. No hubo diferencias significativas entre el
cinco ensayos, que informó un resultado mucho más
enfoque combinado y el enfoque neurofisiológico (DME -0,37;
significativo, presentó varias limitaciones metodológicas
IC del 95%: -0,41 a 0,68) o ningún tratamiento/placebo (DME
(Ozdemir 2001). Ozdemir 2001, que informó un resultado
0,28; IC del 95%: -0,10 a 0,65), aunque existen pruebas de una
mucho más significativo, no usó la asignación aleatoria a grupos
tendencia (no significativa) a favor del enfoque combinado en
y no presentó un evaluador de resultado cegado: estas
comparación con un control sin tratamiento.
limitaciones metodológicas pueden haber permitido la
Comparación 03.04: Fuerza muscular introducción de sesgo en los datos obtenidos. Al eliminar a
La fuerza muscular se registró en Stern 1970 y Duncan 2003. Ozdemir 2001 del análisis, el resultado deja de ser significativo,
Ningún ensayo comparó el enfoque combinado con el enfoque aunque existe una tendencia hacia la significación (DME 0,39;
neurofisiológico o el enfoque de aprendizaje motor para la IC del 95%: 0,15 a 0,63).
fuerza muscular. La comparación de los enfoques combinados
Los datos analizados en esta revisión proporcionan pruebas de
y ortopédicos (Stern 1970) favoreció al tratamiento ortopédico
que una intervención de fisioterapia "combinada" es
(DME -0,53; IC del 95%: -1,04 a -0,03). La comparación del
significativamente más favorable que una intervención sin
enfoque combinado con ningún tratamiento mostró una
tratamiento o de placebo para la recuperación de la
tendencia (no significativa) a favor de un enfoque combinado
independencia funcional después de un accidente
(DME 0,33; IC del 95%: -0,08 a 0,74).
cerebrovascular. Este efecto significativo demuestra
Comparación 03.05: Velocidad de la marcha posiblemente que cualquier fisioterapia es mejor que ninguna.
La velocidad de la marcha se registró en Duncan 1998, Duncan
Se encontró un resultado estadísticamente significativo adicional
2003, Green 2002 y Wade 1992, y se demostró que un enfoque
en la comparación de un enfoque combinado con uno ortopédico
combinado no era significativamente más favorable que un
para la recuperación de la fuerza muscular. Los datos de
control sin tratamiento (DME -0,20; IC del 95%: -0,07 a 0,46).
solamente un ensayo (Stern 1970, 62 participantes) demostraron
Comparación 03.06: Duración de la estancia un efecto significativo a favor del enfoque ortopédico (DME
No había datos disponibles. -0,53; IC del 95%: -1,04 a -0,03). Sin embargo, este ensayo era
cuasialeatorio con varias limitaciones metodológicas, y no se
deben establecer conclusiones generalizadas a partir de este
resultado (ver Tabla 03).
Página 10
cerebrovascular
No existen pruebas de otras diferencias de la efectividad de los enfoques chinos u otros enfoques orientales de fisioterapia para
diversos "enfoques" de fisioterapia (neurofisiológicos, de el accidente cerebrovascular que establezca contacto con los
aprendizaje motor u ortopédicos) para la recuperación de una autores de la revisión para ayudar a definir los nuevos criterios.
discapacidad o deterioro (control postural o extremidad inferior) (Wang 2005a se incluyó aunque este estudio se realizó en
después de un accidente cerebrovascular. Taiwán; Wang 2005a basó las intervenciones de fisioterapia
estudiadas en el sistema occidental de clasificación publicado
La falta de diferencias de los resultados entre los distintos
en la primera versión de esta revisión y ha proporcionado una
enfoques de fisioterapia se debe considerar a la luz de los
descripción importante de las intervenciones, y mediante
factores y limitaciones. Cada uno de estos puntos se debe
discusión los autores de esta revisión están seguros de que las
ampliar y discutir secuencialmente.
intervenciones se pueden categorizar e incluir apropiadamente.)
Identificación de ensayos relevantes
En este momento se insta a cualquiera que conozca otros
La identificación de todos los ensayos pertinentes se vio
ensayos que sean apropiados para esta revisión, que envíe los
afectada por numerosos factores de confusión.
detalles al Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares
• Terminología inconsistente y pobremente definida; la
(Cochrane Stroke Group) para asegurar que estén incluidos
búsqueda electrónica fue difícil debido a que los nombres
cuando esta revisión se actualice nuevamente.
de los diversos enfoques de fisioterapia están escasamente
documentados, con frecuencia tienen varias derivaciones, Calidad de los ensayos incluidos.
y han cambiado con el tiempo. Muchos de los ensayos incluidos tenían limitaciones
• Falta de detalles en los resúmenes: la falta de información metodológicas, lo que puede haber llevado a la introducción de
sobre los métodos del estudio, de los participantes y de sesgo de selección. Dos factores metodológicos claves, que
las intervenciones, potencialmente aumenta la probabilidad redujeron la calidad de muchos de los ensayos incluidos, fueron
de excluir un ensayo pertinente. No obstante, el método los métodos de asignación al azar y de cegamiento.
de incluir todos los ensayos posibles debe haber prevenido • Aleatorización: tres de los estudios identificados no
esta situación. indicaron el método de asignación al azar (Duncan 1998;
• Material publicado en revistas que no está incluido en las Gelber 1995; Wellmon 1997); uno dividió los pacientes
bases de datos electrónicas y material no publicado: a en pares y luego asignó al azar los pares (Dean 2000); uno
pesar de que se realizaron significativos esfuerzos para utilizó una asignación cuasialeatoria basada en el orden
identificar material no publicado y publicado en revistas de ingreso al estudio (Ozdemir 2001); y el método de
no citadas en las bases de datos incluidas, es posible que asignación al azar de un quinto (Stern 1970) se identificó
no se hayan identificado ensayos pertinentes. como potencialmente poco seguro. Los problemas de la
En la actualización de 2005 de esta revisión se identificó un calidad de la asignación al azar pueden desafiar la solidez
número grande (26) de ensayos que no están en lengua inglesa del diseño del estudio, y por tanto, los resultados de esta
(23 en chino). Actualmente estos estudios están en espera de revisión. La intención de los autores de la revisión es
una traducción y evaluación formal. Es posible que la inclusión excluir de cualquier actualización futura de esta revisión
de los numerosos estudios pendientes de evaluar y los estudios que utilizan métodos "cuasialeatorios" de
potencialmente pertinentes a los grupos de comparación asignación.
actualmente incluidos alterará las conclusiones realizadas en • Cegamiento y contaminación: en la mayoría de los estudios
esta revisión. Sin embargo, la aplicación de los criterios de no estuvo claro si los pacientes estaban o no cegados al
inclusión y exclusión a estos ensayos será complicada. Los grupo de estudio y a los propósitos. La naturaleza de las
autores no querían introducir un error y, en consecuencia, intervenciones de rehabilitación y los requerimientos éticos
decidieron obtener más información antes de evaluar estos para obtener el consentimiento informado a menudo
ensayos. Se redactaron los criterios para la selección y dificultan o imposibilitan el cegamiento de los pacientes.
clasificación de los ensayos incluidos en esta revisión en función Si los propósitos y objetivos del estudio son manifiestos
de los conceptos occidentales sobre fisioterapia y el a los pacientes pueden confundir los resultados del estudio.
conocimiento de los enfoques de fisioterapia occidentales. La El terapeuta no estuvo cegado en ninguno de los ensayos.
información actualmente disponible sobre la mayoría de los Lo que era de esperarse, porque un terapeuta que aplica
ensayos en chino, en espera de evaluación, indica que es un tratamiento tiene que estar familiarizado con la
improbable que las intervenciones estudiadas en estos ensayos intervención que administra. Los terapeutas que prefieren
se ajusten a las categorías y clasificaciones occidentales de los firmemente un enfoque sobre otro podrían introducir un
enfoques de fisioterapia desarrollados para esta revisión. Antes sesgo de realización. En varios de los estudios, el mismo
de realizar la próxima actualización de esta revisión los autores terapeuta administró el tratamiento a los pacientes en los
se proponen buscar asesoramiento y redactar criterios de dos grupos de estudio; lo que introduce potencialmente
inclusión y exclusión adicionales para tratar los enfoques no una contaminación considerable entre los grupos. Pollock
occidentales de la fisioterapia para el accidente cerebrovascular. 1998 informó cierta reticencia de los pacientes a participar
Se insta a cualquiera con experiencia y conocimiento de los en la intervención de tratamiento; tales variables de
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cerebrovascular
confusión se pueden atribuir a las "creencias" de los revisión. Estas limitaciones se discutirán bajo los encabezados:
pacientes y terapeutas, y son ejemplos de los efectos de documentación de las intervenciones; y clasificación de los
la falta de cegamiento de ambos. Solamente cinco de los enfoques de tratamiento.
once ensayos incluidos señalaron que usaron un evaluador
Documentación de las intervenciones
cegado. La falta de cegamiento de los evaluadores
Es excepcionalmente difícil conseguir documentación clara y
introduce potencialmente un sesgo importante en los
concisa de las intervenciones físicas complejas. La información
resultados del estudio. Esto es particularmente importante
escrita sobre las intervenciones administradas en los ensayos
en los estudios en los que los terapeutas tienen a menudo
incluidos se resume en Tabla 02. Todos los estudios incluidos
fuertes creencias que apoyan un enfoque particular.
proporcionaron una breve descripción de las técnicas usadas o
Heterogeneidad de los ensayos incluidos citaron un texto en el que se describían las técnicas con más
Además de las limitaciones de los métodos de los estudios, los detalle. Cuando fue posible se estableció contacto con los
ensayos incluidos en la revisión presentaron una heterogeneidad autores y se les solicitó que enviaran cualquier material
significativa. Tres áreas claves de heterogeneidad fueron: las adicional que tuvieran disponible (p.ej. la información más
intervenciones, las medidas de resultado y las muestras de detallada usada por los terapeutas que aplicaron el tratamiento).
pacientes. Sin embargo, aunque se intentó describir todas las
• Intervenciones: el análisis comparó enfoques intervenciones administradas, la documentación disponible
neurofisiológicos, de aprendizaje motor y combinados con raramente es suficiente para permitir la repetición fiable y exacta
otros enfoques, con subcategorías que clasificaron los del enfoque de tratamiento aplicado.
otros enfoques en neurofisiológicos, de aprendizaje motor,
ortopédicos, combinados y control/placebo. Desde el punto Los problemas de la documentación de las intervenciones no
de vista clínico, puede ser dudoso combinar las son generalmente responsabilidad de los investigadores: se
subclasificaciones de un enfoque de tratamiento, por deben al problema fundamental de documentar los métodos de
ejemplo, combinar los tratamientos basados en las teorías las habilidades y técnicas de las manipulaciones físicas y la
de Brunnström y de Bobath bajo la denominación general naturaleza de la relación, a menudo íntima, entre el paciente y
de enfoques neurofisiológicos. Cuando existe más de un el fisioterapeuta. La documentación de este proceso es
ensayo en una subcategoría se puede argumentar que generalmente compleja y "difusa", y por consiguiente, a menudo
dichas combinaciones son inapropiadas, debido a las no se puede presentar dentro de los documentos de investigación
diferencias en los enfoques de estos ensayos. Desde el con limitaciones en la extensión. Estos problemas se ven
punto de vista clínico se puede argumentar que es afectados por factores de confusión por el hecho de que los
inadecuado combinar estas subcategorías (p.ej. combinar tratamientos aplicados son finalmente la decisión de un solo
ensayos de aprendizaje motor, ortopédico y combinado fisioterapeuta, basada en una evaluación individual de los
para compararlos con ensayos de enfoques trastornos de movimiento de cada paciente.
neurofisiológicos). Sin embargo, es válido científica y Además, la base común de los diferentes enfoques de
clínicamente preguntarse si "la aplicación de enfoques fisioterapia es que son holísticos. Todas las partes y los
neurofisiológicos promueve una mejor recuperación que movimientos del cuerpo se pueden evaluar y tratar en función
todos o que cualquier otro enfoque". del enfoque seleccionado; sin embargo, un fisioterapeuta puede
• Medidas de resultado: los estudios incluidos informaron elegir concentrarse en el tratamiento de una parte o movimiento
medidas heterogéneas de incapacidad y deterioro (ver corporal en particular durante una sesión de tratamiento. En
"Descripción de los estudios"). Aunque se probó la validez consecuencia, los tratamientos administrados a pacientes
y fiabilidad de muchas de las medidas de resultado específicos por los terapeutas individuales pueden variar
registradas, no ocurrió lo mismo en todas; los resultados enormemente. Esta revisión intentó limitar ligeramente esta
en los que no se probó la validez y la fiabilidad se deben variación al excluir los ensayos que habían administrado
interpretar con cautela. Se debe cuestionar la legitimidad solamente intervenciones para miembros superiores. Sin
de combinar medidas de resultado, a menudo muy embargo, aunque los pacientes que recibieron tratamiento en
diferentes, para realizar las comparaciones. función de un enfoque en particular debieron recibir una
• Muestras de pacientes: las poblaciones de pacientes en los intervención de acuerdo a la filosofía o teoría establecida en
diferentes estudios incluidos fueron heterogéneas. Variaron ese enfoque, es imaginable que haya habido pocas similitudes
desde poblaciones limitadas (por ejemplo, solamente entre las intervenciones físicas administradas a los pacientes
accidentes cerebrovasculares motores puros) hasta del mismo grupo de tratamiento.
poblaciones que incluyeron pacientes con accidentes
cerebrovasculares de todo tipo. La validez de combinar A pesar de las dificultades obvias de la documentación y la
los resultados de tales muestras heterogéneas es debatible. consistencia de las intervenciones, parece haber una mejoría
reciente de la calidad de los informes sobre la naturaleza
Intervenciones incluidas en la revisión
específica de las intervenciones usadas en los estudios. La
La naturaleza de la pregunta de la revisión sistemática y de los
documentación y la descripción de las intervenciones y el uso
ensayos incluidos introdujo numerosas limitaciones a esta
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cerebrovascular
de protocolos estandarizados de tratamiento parecen haber los enfoques individuales mencionados dentro de cada
mejorado de manera importante en los últimos años. Por clasificación. Sin embargo, debido a que se describieron todos
ejemplo, Ozdemir 2001, Green 2002, Mudie 2002, Duncan los enfoques neurofisiológicos como pertenecientes a Bobath,
2003, McClellan 2004, Salbach 2004 y Wang 2005a han y todos los enfoques de aprendizaje motor hacen referencia a
posiblemente proporcionado documentación significativa Carr y Sheperd, no se puede criticar esta revisión, por defecto,
relacionada con la naturaleza de las intervenciones. Las por combinar diversos enfoques bajo un encabezado de
categorías de los enfoques publicados en esta revisión también clasificación, ya que esta diversidad no existe. Las próximas
han influenciado el diseño de los estudios, y Wang 2005a al actualizaciones de esta revisión incorporarán análisis de
investigar un enfoque ortopédico hizo referencia a esta revisión. subgrupos de los distintos grupos dentro de las intervenciones
Se espera que la disponibilidad de las categorías y los detalles de Bobath y de Carr y Sheperd dentro de las comparaciones de
de las intervenciones usadas en otros estudios, como se informó enfoques neurofisiológicos y de aprendizaje motor, cuando sea
en esta revisión, continúen la promoción de una mejor apropiado.
estandarización y documentación de las intervenciones de
El concepto de Bobath
fisioterapia.
Esta revisión incluye ocho ensayos que mencionaron que
Algunos terapeutas e investigadores han utilizado el argumento evaluaron un enfoque de Bobath para el tratamiento del
de que un enfoque de fisioterapia se basa en una evaluación accidente cerebrovascular. Es importante señalar que existe
individual de los trastornos del movimiento de un solo paciente, mucho debate sobre el contenido de las intervenciones de
para perpetuar la limitación de la documentación y fisioterapia basadas en el concepto de Bobath. Este debate surge,
estandarización. Sin embargo, los estudios recientes han en gran parte, debido a que el contenido del enfoque de Bobath
demostrado que la documentación concisa y clara de una ha cambiado con el transcurso del tiempo, de que las
intervención terapéutica no implica necesariamente privar al descripciones actualizadas publicadas son limitadas, y de que
terapeuta de la capacidad para seleccionar un tratamiento basado existe diversidad en el contenido del tratamiento actual (Carr
en los problemas del paciente individual. Por ejemplo, Wang 1994a; DeJong 2004; Nilsson 1992; Pomeroy 2001b; Sackley
2005a, dentro de una descripción detallada de la intervención 1996; Turner 1995). Está fuera del alcance de esta revisión
enfatiza que los tratamientos son "individualizados, y se determinar si las intervenciones descritas como de Bobath
modifican constantemente de acuerdo a la respuesta del sujeto". presentaban diferencias prácticas o teóricas, aunque la filosofía
o la teoría y las técnicas de los enfoques usados en cada ensayo
Dos de los estudios tienen más de 28 años y algunos de los
se describen en Tabla 02.
otros más de 10 años. La importancia clínica de estos estudios
más antiguos se debe cuestionar, porque existen pruebas Enfoques combinados
anecdóticas que demuestran que las prácticas dentro de los La mayor dificultad se experimentó en la distinción entre un
llamados enfoques han cambiado considerablemente con el enfoque combinado (no una combinación de dos enfoques
tiempo. diferentes, como en Stern 1970 que combina los enfoques
ortopédicos y neurofisiológicos, sino una combinación no
Clasificación de los enfoques de tratamiento
clasificada) y un enfoque de aprendizaje motor. El enfoque
Los autores de la revisión habían previsto las dificultades para
combinado, intensivo y centrado que investigó Richards 1993
lograr un consenso de la clasificación de los enfoques de
y el enfoque de solución de problemas que investigaron Green
tratamiento (ya sean neurofisiológicos, de aprendizaje motor u
2002 y Wade 1992, habían indicado filosofías muy similares a
ortopédicos) investigados en los ensayos individuales. Sin
las de los enfoques de aprendizaje motor. Sin embargo, las
embargo, se encontraron pocas dificultades. Aunque es difícil
técnicas descritas y las referencias de apoyo tuvieron como
obtener documentación clara y concisa de las intervenciones,
resultado que los revisores clasificaran estas intervenciones
la mayoría de los ensayos: (1) mencionó un enfoque
como combinadas. La anterior afirmación subraya un problema
(principalmente los ensayos que investigaron los llamados
clave con la clasificación del enfoque de aprendizaje motor.
enfoques neurofisiológicos como el de Bobath); (2) proporcionó
Aunque Carr y Sheperd describieron un programa de
referencias de apoyo, que no eran ambiguas en el enfoque que
reaprendizaje motor (Carr 1982; Carr 1987b), estos autores
describían (como Bobath 1970; Bobath 1990; Carr 1987b); o
recomiendan principalmente un enfoque basado en
(3) proporcionó una descripción de las técnicas que pertenecían
investigaciones relacionadas con áreas pertinentes como la
claramente a un enfoque en particular (las descripciones se
ciencia médica, la neurociencia, la fisiología y la biomecánica
usaron con más frecuencia para clasificar los ensayos que
del ejercicio. Es discutible que este enfoque sea una práctica
investigaban enfoques ortopédicos).
basada en la investigación, en lugar de en una filosofía
La clasificación de los enfoques de tratamiento usada en esta específica.
revisión puede ser potencialmente criticada por combinar
Una limitación de la combinación de todos los enfoques es que
algunos enfoques de fisioterapia diferentes bajo clasificaciones
esta categoría potencialmente mezcla cualquier número de
muy amplias (es decir, neurofisiológicos, de aprendizaje motor,
combinaciones posibles de otros enfoques y técnicas. Los
ortopédicos). Se planificó realizar un análisis de subgrupos de
enfoques y técnicas usadas en cada ensayo se describen en la
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cerebrovascular
Tabla 02. En la actualidad, esta revisión aporta pruebas limitadas sistemáticas deben concentrarse en investigar técnicas y
de que la fisioterapia que mezcla componentes de los diferentes tratamientos específicos para cada problema claramente
enfoques es más beneficiosa que ningún tratamiento o control definidos y descritos, independientemente de su origen histórico
con placebo. Por consiguiente, es importante investigar en o filosófico.
próximos ensayos y revisiones sistemáticas los componentes
Sin embargo, esta revisión plantea la conclusión de que ningún
individuales de los tratamientos usados en los enfoques
enfoque de fisioterapia ha mostrado ser más beneficioso para
combinados. Sin embargo, las pruebas disponibles de la
la promoción de la recuperación de la función de la extremidad
combinación de todos los enfoques proporcionan cierto apoyo
inferior o del control postural. Por lo tanto, las pruebas
al argumento de que los fisioterapeutas deben seleccionar los
disponibles no son suficientes para proporcionar una respuesta
tratamientos independientemente del enfoque del que proceden.
definitiva a la pregunta "candente" de cuál enfoque de
Enfoques de fisioterapia no occidental tratamiento deben usar los fisioterapeutas. Sin embargo, esta
La clasificación de los enfoques de tratamiento utilizada en esta revisión proporciona pruebas de que la fisioterapia que utiliza
revisión se basa enteramente en la filosofía y cultura occidental. una combinación de componentes de enfoques diferentes es
Sin embargo, durante la actualización de esta revisión fue más beneficiosa que ningún tratamiento o control con placebo
evidente que esta clasificación occidental de los enfoques era para la recuperación de la independencia funcional después de
posiblemente inadecuada. Varios de los estudios en chino que un accidente cerebrovascular. Estas pruebas proporcionan un
actualmente están en espera de evaluación parecen haber fundamento científico sólido para que los fisioterapeutas utilicen
investigado la efectividad de un enfoque a menudo denominado una selección de tratamientos, independientemente de su origen
como fisioterapia temprana. En función de la información filosófico o teórico.
limitada de los resúmenes en inglés, este enfoque parece
referirse en general a varias técnicas de tratamiento
administradas con un protocolo estandarizado y aplicadas CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
durante la fase aguda de hospitalización (a menudo durante los
Implicaciones para la práctica
primeros tres meses) después del accidente cerebrovascular.
Igualmente, en el marco de la limitada información, este enfoque Existen pruebas limitadas de que la intervención con fisioterapia
parece que no es comparable con ninguna fisioterapia. Será que utiliza una combinación de componentes de diferentes
fundamental para la integridad de esta revisión determinar la enfoques sea significativamente más efectiva que ningún
naturaleza de los enfoques de fisioterapia usados en otros países tratamiento o placebo para la recuperación de la independencia
como China y deducir si se pueden ubicar en las categorías funcional después de un accidente cerebrovascular. Las pruebas
occidentales actuales, o si los mismos constituyen otro enfoque no son suficientes para establecer la conclusión de que algún
diferente. enfoque de fisioterapia es más efectivo que cualquier otro para
promover la recuperación de la función de la extremidad inferior
Componentes del tratamiento individual o el control postural después de un accidente cerebrovascular.
Las dificultades descritas anteriormente en relación a la
clasificación de los enfoques de tratamiento destacan el debate Implicaciones para la investigación
sobre si es apropiado o no, o si es clínicamente pertinente, En la actualidad existen pruebas limitadas de que la fisioterapia
clasificar los enfoques con una perspectiva histórica o filosófica. que utiliza una combinación de componentes de enfoques
Pomeroy 2005 argumenta que "no es suficiente hacer referencia diferentes es más beneficiosa que ningún tratamiento o placebo.
a los enfoques mencionados", y que la diversidad de los Los investigadores deben ampliar este conjunto de pruebas, y
enfoques en el transcurso del tiempo entre los terapeutas y determinar los componentes que contribuyen al efecto
dentro de los diferentes contextos geográficos han originado la beneficioso. Es necesario realizar ensayos aleatorios y revisiones
concentración de investigaciones sobre el desarrollo y la sistemáticas de alta calidad para determinar la eficacia de las
evaluación de terapias novedosas. Estas terapias novedosas técnicas claramente descritas y de los tratamientos específicos
(como la terapia inducida por las limitaciones, el para cada problema, independientemente de su origen histórico
readiestramiento en tapiz rodante, el entrenamiento robotizado) o filosófico.
y varios componentes específicos de tratamiento (como la
biorretroalimentación, las imágenes, la estimulación eléctrica)
tienen la ventaja de que se pueden definir claramente y, por AGRADECIMIENTOS
consiguiente, se pueden documentar e investigar más fácilmente.
• Se agradece a Chest Heart and Stroke Scotland, por
Se sugiere que, si los fisioterapeutas van a practicar una
financiar el proyecto STEP, que hizo posible la primera
rehabilitación para los accidentes cerebrovasculares basada en
versión de esta revisión.
la evidencia, deben apartar de su cultura, actitudes y creencias,
• Al Big Lottery Fund por el financiamiento actual del
el uso de enfoques compartimentalizados y considerar las bases
proyecto STEP.
científicas y de investigación de cada técnica de tratamiento.
• A Brenda Thomas, Coordinadora de búsqueda de ensayos
Los próximos ensayos controlados aleatorios y las revisiones
del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares
Página 14
cerebrovascular
(Cochrane Stroke Group), por su ayuda en la redacción POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

de la estrategia de búsqueda, la ejecución de las búsquedas
y la obtención de algunos de los ensayos. Alex Pollock realizó uno de los ensayos de esta revisión
• A Lynsey Smyth, STEP, por su ayuda para obtener (Pollock 1998)).
ensayos y el seguimiento de las referencias y autores.
• Los autores de los ensayos que respondieron a los correos
electrónicos y aportaron diversos detalles adicionales sobre FUENTES DE FINANCIACIÓN
sus estudios: Cath Dean, John Green, Stefan Hesse, Susan
Recursos externos
Hillier, Tracey Howe, Ayse Karaduman, Nadina Lincoln,
Nancy Mayo, Carol Richards, Nancy Salbach, Judith • Chest Heart and Stroke, Scotland UK
Salter, Joni Stoker-Yates, Paulette van Vliet, Bob • The Big Lottery UK
Wellmon, Guo-rong Wei y Sharon Wood-Dauphinee.
• Dr You Hong que tradujo las secciones de los ensayos en Recursos internos
chino. • No se facilitaron las fuentes de financiación
• Janet Carr y Roberta Shepherd, que enviaron comentarios
detallados sobre el protocolo publicado.
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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio
Página 19
cerebrovascular
TABLAS
Characteristics of included studies

Study Dean 1997
Methods RCT
Blocked randomisation ('subjects drew a card from a box that was originally filled with
10 control and 10 experimental cards')
Participants n = 20
Diagnosed with stroke more than 1 year previously
Discharged from rehabilitation
Able to understand instructions
Able to give informed consent
No orthopaedic problems that could interfere with ability to perform seated reaching
tasks
Able to sit unsupported for 20 minutes
Interventions (1) Motor learning (n = 10)
(2) Placebo (n = 10)
Outcomes Measures of postural control and balance: ground reaction force during reaching; EMG
during reaching; maximum distance reached; ground reaction force during rising to
stand
Measures of voluntary movement: timed 10 m walk
Other measures: time to complete cognitive task
Notes
Allocation concealment A - Adequate
Study Dean 2000
Methods RCT
After baseline measurement participants were grouped into matched pairs according
to their average gait speed
Participants in each pair were randomly assigned to experimental or control group,
using an independent person to draw cards from boxes
Participants n = 12
First stroke
More than 3 months post stroke
Discharged from rehabilitation
Able to attend rehabilitation centre 3 times a week for4 weeks
Able to walk 10 m independently
(2) Placebo (n = 6)
Outcomes Measures of voluntary movement: timed 10 m walk; 6-minute walk test; step test; timed
up-and-go test; laboratory gait assessment
Other measures: strength and dexterity of the upper limb
Notes
Study Duncan 1998
Methods RCT
Method of randomisation not stated
Página 20
cerebrovascular

Participants n = 20 (22 recruited; 20 randomised)
30 to 90 days post stroke
Fugl-Meyer score of 40 to 90
Orpington prognostic score 2 to 52
Ambulatory with supervision or assistive device, or both
Living at home (less than 50 miles from Kansas)
No medical condition that would limit participation
Mini Mental State score greater than 18
Able to follow 3-step command
Interventions (1) Mixed (n = 10)
(2) Control (n = 10)
Outcomes Measures of global dependency: Barthel Index; Lawton Instrumental ADL
Measures of functional independence: Fugl-Meyer motor score
Measures of postural control and balance: Berg Balance Scale
Measures of voluntary movement: timed 10 m walk; 6-minute walk test
Other measures: Orpington Prognostic Scale; Medical Outcomes Study 36 Health
Status Measure; Jebsen test of hand function
Notes
Study Duncan 2003
Methods RCT
Blocked randomisation (block size 6), random number generator and sealed envelopes
Participants n = 100
Stroke within 30 to 150 days
Able to walk 25 m independently
Mild to moderate stroke deficits
MMSE greater than 16
Interventions (1) Mixed (n = 50)
Outcomes Measures of functional Independence: Fugl-Meyer (LL)
Measures of postural control and balance: Berg Balance Score
Measures of voluntary movement: gait velocity
Measures of muscle strength: ankle and knee strength
Notes
Study Gelber 1995
Methods RCT
Participants n = 27
Pure motor hemiparetic ischaemic stroke
Less than 1 month post stroke
No cognitive, language, visual, sensory or bilateral deficits
No history of stroke
No premorbid use of walking stick
Interventions (1) Neurophysiological (NDT) (n = 15)
(2) Orthopaedic (traditional functional retraining) (n = 12)
Página 21
cerebrovascular

Outcomes Measures of functional independence: FIM
Measures of voluntary movement: parameters of gait
Other measures: length of stay and inpatient hospital costs; Box and Block test; 9-hole
peg test.
Notes
Allocation concealment B - Unclear
Study Green 2002
Methods RCT
Blocked randomisation (numbered, sealed, opaque envelopes prepared from random
number tables. Assignment by independent person)
Aged over 50 years
Stroke more than 1 year previously
Persisting mobility problems
Excluded if non-stroke mobility problem; dementia; severe co-morbidity; bed bound;
physiotherapy in previous 6 months
Interventions (1) Mixed: community physiotherapy using a problem-solving approach (n = 85)
(2) Control: no intervention (n = 85)
Outcomes Measures of global dependency: Barthel Index
Measures of functional independence: Rivermead Mobility Index, Frenchay Activities
Index
Measures of voluntary movement: gait speed
Other measures: Hospital Anxiety and Depression scale; Depression, General Health
Questionnaire 28; number of patients who had falls
Notes
Study Hesse 1998
Methods Single-subject design, with random order of allocation to 3 interventions
Participants n = 22
'Chronic' stroke
Spastic gait pattern
No sensory impairment, obvious neglect syndrome, other neurological or orthopaedic
deficits, or severe disturbances of cognition or communication
Interventions (1) Bobath
(2) Control (no intervention)
Outcomes Measures of voluntary movement: gait velocity
Notes Study used 3 interventions:
(1) walking;
(2) walking + stick;
(3) walking + Bobath facilitation
Only (1) and (3) are relevant to this review. Data have been sought for the first phase
of this repeated measure design, but have not yet been supplied by the study author
Allocation concealment C - Inadequate
Página 22
cerebrovascular

Study Howe 2005
Methods RCT
'Group allocation was via randomized permutated blocks', by telephone
Participants n = 35
Aged over 18 years
Acute vascular stroke
Previously independently mobile indoors and in personal ADL
Excluded if other neurological pathology, drugs or conditions affecting balance, impaired
consciousness, dementia, unable to tolerate therapy, 'pusher' syndrome, severe
perceptual problems
Interventions (1) Mixed (neurophysiological + motor learning)
(2) Neurophysiological
Outcomes Measures of postural control and balance: lateral reach test, weight distribution in
standing, sit-to-stand
Notes No outcomes included in analysis; all outcomes were specific to goal of lateral weight
transference
Study Langhammer 2000
Methods RCT
Double-blind randomisation (stratified according to sex and side of lesion) and sealed
coding
Participants n = 61
First stroke
Verified clinically and by CT scan
No subarachnoid bleeding
No tumours
No severe medical conditions
Not more than 4 points on each MAS section
Interventions (1) Neurophysiological (Bobath) (n = 28)
(2) Motor learning (n = 33)
Measures of functional independence: MAS; Sodring Motor Evaluation
Measures of subjective outcome: Nottingham Health Profile
Other measures: length of stay, use of assistive devices, discharge destination
Notes
Study Lincoln 2003
Methods RCT
Computer-generated random sequence of numbers in opaque sealed envelopes open
sequentially by researcher
Blocked randomisation
Página 23
cerebrovascular

Stroke less than 2 weeks previously
Excluded if unconscious on admission; unable to toilet self prior to stroke; unable to
tolerate more than 30 minutes of physical tasks; living more than 25 km from hospital
or if no informed consent given
(2) Motor learning (n = 60)
Outcomes Measures of global dependency: Barthel Index; EADL
Measures of functional independence: Motor Assessment Scale; Rivermead Motor
Assessment
Measures of voluntary movement: 10 m walk test
Measures of tone/spasticity: Modified Ashworth Scale
Other measures: 9-hole peg test; Nottingham Sensory Assessment; length of stay
Notes
Study McClellan 2004
Methods RCT
Numbered, sealed, opaque envelopes
Participants n = 26
Stroke less than 18 months previously
Aged over 45 years
Living in community
Score more than 0 and less than 6 on item 5 of MAS, and less than 6 on item 7 and 8
of MAS
(2) Placebo control (motor learning, upper limb) (n = 11)
Outcomes Measures of functional independence: MAS (item 5).
Measures of balance and postural control: Functional Reach Test
Notes
Study Mudie 2002
Methods RCT
Random number tables; random numbers assigned alternately to group; random number
drawn by independent person and patient assigned to appropriate group
Participants n = 40
Recent stroke
Asymmetrical in sitting
Capacity for re-learning
Excluded if pain; existing co-morbidities; previous balance training
Interventions (1) Feedback only (n = 10)
(2) Motor learning (task related training) (n = 10)
(3) Neurophysiological (Bobath) (n = 10)
(4) Control (no treatment) (n=10)
Página 24
cerebrovascular

Measures of postural control and balance: symmetry in sitting, weight distribution in
sitting
Notes Intervention for group (1) based on components from motor learning theory, but as this
intervention is feedback only (and trials of feedback only have been excluded from this
review) the data from this group will not be used
Study Ozdemir 2001
Methods Quasi-random controlled trial
Alternate allocation according to order of entry to study
Participants n = 60
Inpatients with stroke diagnosed between 1996 and 1999
Excluded if aged over 80 years; unconscious; medically unstable; complications inhibiting
rehabilitation (eg pressure sores, contractions); history of TIAs
Interventions (1) Mixed (orthopaedic + neurophysiological) (n = 30)
Outcomes Measures of functional independence: FIM
Measures of voluntary movement: Brunnström Motor Evaluation Scale
Measures of tone/spasticity: Ashworth Scale.
Other measures: MMSE
Notes The intensity of the interventions varied , with the mixed group receiving treatment from
a therapist 5 days per week, and the control group receiving treatment from their family
7 days per week
The approach taught to the family could be classified as an orthopaedic approach.
Study Pollock 1998
Methods RCT
Blocked randomisation, with 2 control (neurophysiology): 1 intervention (mixed); sealed
opaque envelopes numbered and opened sequentially
Participants n = 28
Diagnosis of stroke less than 6 weeks previously
Attending regular physiotherapy sessions
Able to achieve 1 minute of independent sitting balance
Unable to achieve 10 independent steps
No known disabilities, pathology, or neurological deficit that affected mobility, prior to
the current hospital admission
Able to understand the nature of the study and give informed consent
(2) Mixed (neurophysiological + motor learning) (n = 9)
Measures of postural control and balance: symmetry during sitting, standing, rising to
stand, sitting down; weight transference during reaching
Página 25
cerebrovascular

Notes Patients who were discharged from hospital prior to the end of the study period (6
weeks) were not followed up, resulting in considerable numbers of drop-outs from the
study
Study Richards 1993
Methods RCT
Sealed envelopes, opened remotely by telephone request
Blocked randomisation, stratified according to prognostic category, with randomly
varying block size
Participants n = 27
Middle cerebral artery infarct, confirmed by CT scan
Living less than 50 km from Quebec
Between 40 and 80 years old
0 to 7 days since onset of stroke
No other neurological problems
No major medical problems that would interfere with rehabilitation
Not independent in ambulation
Not unconscious at onset
Interventions (1) Early - mixed (n = 10)
(2) Early - neurophysiological (Bobath) (n = 8)
(3) Conventional - neurophysiological (Bobath) (n = 9).
Measures of functional independence: Fugl-Meyer Motor Assessment
Measures of voluntary movement: temporal gait parameters
Other measures: Canadian Stroke Scale
Notes Analysis based on comparison of neurophysiological (early) with mixed (early), as these
2 groups are comparable in terms of timing and intensity
The results of the conventional - neurophysiological group are not included
Study Salbach 2004
Methods RCT
Stratified blocked randomisation, stratified according to 3 levels of walking deficit
Computer generated numbers in sealed opaque envelopes, managed by person not
involved in study
Participants n= 91
Clinical diagnosis of stroke
Less than 1 year post stroke
Residual walking deficit, but able to walk 10 m (with or without aid or supervision)
Discharged from physical rehabilitation
Living in community
Interventions (1) Motor learning (mobility) (n = 44)
(2) Placebo control (motor learning, upper limb) (n = 47)
Outcomes Measures of postural control and balance: Berg Balance Scale
Página 26
cerebrovascular

Notes
Study Stern 1970
Methods Quasi-randomised trial
50 patients were originally recruited and randomised
An additional 12 patients were then selectively assigned to the treatment groups 'to
even out differences in important characteristics'
The selection and assignment of these additional 12 patients provides a potential source
of selection bias
Participants n = 62
First stroke
No other conditions affecting functional or motor ability
No acute illness during rehabilitation
Length of stay more than 10 days
Interventions (1) Orthopaedic (n = 31)
(2) Mixed (orthopaedic + neurophysiological) (n = 31)
Outcomes Measures of functional independence: functional status (adapted from rating scale)
Notes
Study Wade 1992
Methods RCT
Permuted blocks of 10, using random number tables
Participants n = 94
First stroke, more than 1 year previously
Mobility problems (fall within last 3 months, used a walking aid, limited mobility or slow
gait speed)
Interventions (1) Mixed (problem solving, community physiotherapy)
(2) No treatment
Outcomes Measures of global dependency: Barthel Index, Frenchay Activities Index, Nottingham
EADL scale
Measures of functional independence: Rivermead Mobility Assessment
Notes Crossover design: patients in control group received treatment after three-month
assessment
This study was initially excluded from this review as the review authors assessed,
based on the abstract, that this study explored timing of intervention
Comments from peer reviewers for the updated version led to the inclusion of this trial
Study Wang 2005a
Methods RCT
Stratified into 'patients with spasticity' (Brunnström stage 2 or 3) and 'patients with
relative recovery' (Brunnström stage 4 or 5)
Sealed envelopes, independent person
Página 27
cerebrovascular

Participants n = 44
Hemiparesis secondary to CVA
LE Brunnström motor recovery 2 to 5
Able to communicate and co-operate
Interventions (1) Neurophysiological (Bobath)
(2) Orthopaedic
Outcomes Measures of functional independence: MAS, Stroke Assessment Impairment Set
Measures of spasticity/tone: Stroke Assessment Impairment Set (SAIS, tone)
Notes Data from 'patients with spasticity' entered under Wang 2005a, and data from 'patients
with relative recovery' entered under Wang 2005b
Study Wang 2005b
Methods See Wang 2005a
Participants See Wang 2005a
Interventions See Wang 2005a
Outcomes See Wang 2005a
Notes See Wang 2005a
Study Wellmon 1997
Methods RCT
Participants n = 21
Disorder of unilateral movement in lower limb
CVA less than 150 days previously
Able to stand unsupported for more than 30 seconds
Able to walk more than 7 m
Able to understand visual/verbal commands
Medically stable enough for 20 minutes of treatment
More than 0 degrees passive ankle dorsiflexion
No hip, knee, ankle, foot pain
Interventions (1) Motor learning
(2) Control (no treatment)
Outcomes Measures of postural control and balance: standing symmetry; step length symmetry;
single stance symmetry
Notes No outcomes included in analysis
Notas:
ADL: activities of daily livingCT: computed tomographyCVA: cerebrovascular accidentEADL: extended activities of daily livingEMG: electromyographFIM:
Functional Independence MeasureLE: lower extremityLL: lower limbm: metreMAS: Motor Assessment ScaleMMSE: Mini Mental State Examinationn: number
of participantsNDT: neurodevelopmental treatmentRCT: randomised controlled trialTIA: transient ischaemic attack
Página 28
cerebrovascular
Characteristics of excluded studies

Study Reason for exclusion
Dean 2000a Repeated case study (n = 3); confirmed by correspondence with the author
Dickstein 1986 Cohort-design, not RCT: quasi-randomisation of patients (based on administrative procedures)
to 1 of 13 physiotherapists; however, each physiotherapist provided treatment interventions
in a predetermined (not randomised) order (first 5 patients received treatment A, next 5
patients treatment B, next 5 patients treatment C); this study was therefore assessed to be
a cohort design rather than a randomised trial
Eng 2003 Repeated measures design; not RCT
English 2003 Alternating allocation, not RCT: 'Patients admitted into a stroke unit during particular time
periods were allocated to either arm of the trial, eg weeks 1 to 6 to treatment group, weeks
7 to 12 to usual care and so on'
Inaba 1973 Compared 3 orthopaedic approaches; excluded from this version of the review;
quasi-randomisation
Kim 2001 Specific strength training intervention (ie component, not approach)
Pomeroy 2001a This study was never carried out (confirmed by correspondence with author)
Richards 2004 Compares 2 different intensities of a mixed approach
Salter 1991 Collected data retrospectively from patient charts; had not used preplanned data collection
Thielman 2004 Treatment intervention and outcomes concentrated on upper limb
Wagenaar 1990 Compared 2 neurophysiological approaches; excluded from this version of the review;
quasi-randomisation
Wood 1994 Study never carried out (confirmed by communication with author)
Notas:
n: number of participantsRCT: randomised controlled trial
Characteristics of ongoing studies

Study Khanna 2003
Trial name or title A randomised control study of the immediate and long-term benefits of conventional stroke
rehabilitation with task-related group therapy in chronic stroke patients
Participants Stroke patients
Interventions Task-related training versus conventional stroke rehabilitation
Outcomes
Starting date April 2002
Contact information www.controlled-trials.com
Página 29
cerebrovascular
TAB LAS ADICIONALES
Table 01 Criteria for classification of neurophysiological and motor learning approaches

Name of approach Philosophy/theory Treatment principles Descriptive Supporting
terms refs
Rood Concerned with 'the interaction Activate/facilitate movement Ontogenetic Goff 1969;
(neurophysiological) of somatic, autonomic, and and postural responses of sequences Rood 1954;
psychic factors, and their role in patient in same automatic Developmental Stockmeyer
regulations of motor behaviour'. way as they occur in the sequences 1967
Motor and sensory functions normal Postural
inseparable Sequencing of movement stability
Focuses on the developmental from basic to complex Normal
sequence of recovery and the (supine lying; rolling; prone patterns of
use of peripheral input to lying; kneeling; standing; movement
facilitate movement walking) Joint and
Sensory stimulation cutaneous
(brushing, icing, tapping, receptors
pounding, stroking, slow Golgi tendon
stretch, joint compression) to organs
stimulate movement at Abnormal tone
automatic level
Proprioceptive Active muscle contractions Diagonal and spiral patterns Patterns of Kabat 1953;
neuromuscular intended to stimulate afferent of active and passive movement Voss 1967
facilitation (PNF) or proprioceptive discharges into movement Stretch and
Knott and Voss the CNS increased excitation Quick stretch at end of range postural
(neurophysiological) and recruitment of additional to promote contraction reflexes
motor units following relaxation in Manual
Assumes that central and antagonists pressure
peripheral stimulation are Maximal resistance is given Isometric and
enhanced and facilitated in by therapist to facilitate isotonic
order to maximise the motor maximal activity in the range contraction
responses required of the required movement. Approximation
Cortex controls patterns of Voluntary contraction of the of joint surfaces
movement not singular muscular targeted muscle(s) Afferent input
actions Manual contact and
Necessary to return to normal therapist's tone of voice to
developmental sequence for encourage purposeful
recovery movement
Isometric and isotonic
contractions, traction and
approximation of joint
surfaces to stimulate postural
reflexes
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cerebrovascular

Brunnström Uses primitive reflexes to initiate Use tasks that patient can Normal Brunnström
(neurophysiological) movement and encourages use master or almost master. development 1956, 1961,
of mass patterns in early stages Sensory stimulation: from Sensory cues 1970; Perry
of recovery tonic neck or labyrinthine Synergies 1967Sawner
Aims to encourage return of reflexes, or from stroking, Primitive 1992
voluntary movement through tapping muscles reflexes
use of reflex activity and Tonic neck
sensory stimulation reflexes
Assumes recovery progresses Associated
from subcortical to cortical reactions
control of muscle function Movement
Stages of recovery: flaccidity; patterns
elicit major synergies at reflex Mass patterns
level; establish voluntary control Tactile,
of synergies; break away from proprioceptive,
flexor and extensor synergies visual, auditory
by mixing components from stimuli
antagonist synergies; more
difficult movement combinations
mastered; individual joint
movements become possible;
voluntary movement is elicited
Bobath or Aim to control afferent input and Facilitation of normal Normal Bobath
neurodevelopmental facilitate normal postural movement by a therapist, movement 1959, 1966,
approach (NDT) reactions using direct handling of the Abnormal 1970, 1978,
(neurophysiological) Aim to give patients the body at key points such as postural reflex 1990; Davies
experience of normal movement head and spine, shoulders activity/tone 1985, 1990;
and afferent input while and pelvic girdle and, distally, Postural control Mayston
inhibiting abnormal movement feet and hands Key points 2000
and afferent input Volitional movement by Reflex
To improve quality of movement patient is requested only inhibitory
on affected side, so that the 2 against a background of patterns
sides work together automatic postural activity
harmoniously NB. Techniques of treatment
Assumption that increased tone have changed over time;
and increased reflex activity will more recently they have
emerge as a result of lack of become more active and
inhibition from a damaged functionally orientated
postural reflex mechanism. However, there is a lack of
Movement will be abnormal if published material describing
comes from a background of the current treatment
abnormal tone principles of the Bobath
Tone can be influenced by approach
altering position or movement More recently (October 2000)
of proximal joints of the body it has been emphasised that
the concepts of the Bobath
approach 'integrate with the
main ideas of motor learning
theory', and that advocated
key treatment principles
include active participation,
practice and meaningful
goals (Mayston 2000)
Página 31
cerebrovascular

Johnstone To control spasticity by inhibiting Use of inflatable splints Muscle tone Johnstone
(neurophysiological) abnormal patterns and using Emphasis on correct position Air/pressure 1980, 1989
positioning to influence tone and use of splints splints
Assumes that damaged postural Early stages: patient in side Positioning
reflex mechanism can be lying, with splint on affected Reflex inhibition
controlled through positioning arm Tonic neck
and splinting Treatment progresses reflex
Based on hierarchical model through hierarchy of Anti-gravity
that assumes recovery is from activities, progressing from patterns
proximal to distal rolling through to crawling
Aim to achieve central stability, Family involvement
with gross motor performance, encouraged
before progressing to more
skilled movements
Inflatable air splints: apply even,
deep pressure to address
sensory dysfunction
Carr and Shepherd Assumes that neurologically (1) Analysis of task Motor control Carr 1980,
or motor learning or impaired people learn in the (2) Practice of missing Motor 1982, 1987a,
motor relearning or same way as healthy people. components relearning 1987b, 1990,
movement science Assumes that motor control of (3) Practice of task Feedback 1998
(motor learning) posture and movement are (4) Transference of training Practice
interrelated and that appropriate Biomechanical analysis with Problem
sensory input will help modulate movements compared to the solving
the motor response to a task normal Training
Patient is an active learner Instruction, explanation and
Uses biomechanical analysis of feedback are essential parts
movement of training
Training should be Training involves practice
context-specific with guidance from therapist:
Essential for motor learning: guidance may be manual (but
elimination of unnecessary is used for support or
muscle activity; feedback; demonstration, not for
practice providing sensory input)
Focus is on cognitive learning Identifiable and specific goals
Appropriate environment
Página 32
cerebrovascular

Conductive Aims to teach patient strategies Educational principles and Education Bower 1993;
education or Peto for dealing with disabilities in repetition used as a method Rhythmical Cotton 1983;
(motor learning) order to encourage them to of rote learning intention Kinsman
learn to live with or overcome Highly structured day Intention 1988
disabilities Group work Integrated
Integrated approach Task analysis system
emphasising continuity and Repetition and reinforcement Group work
consistency of task through rhythmical Conductor
Assumes that feelings of failure intention or verbal chanting Independence
can produce a dysfunctional Activities broken down into
attitude, which can prevent components or steps
rehabilitation Patient encouraged to guide
Teaches strategies for coping movements bilaterally
with disability
Active movements start with an
intention and end with the goal
Conductor assists patient to
achieve movement control
through task analysis and
rhythmical intention or verbal
reinforcement
Emphasis on learning rather
than receiving treatments
Página 33
cerebrovascular

Affolter Interaction between individual NB. This approach started Perception Affolter 1980
(motor learning) and environment fundamental from theory, rather than from Assimilation
part of learning clinical practice Anticipation
Perception seen as having an Starting at an elementary Complex
essential role in the cycle of level, there will be no human
learning anticipation performance
Incoming information is The patient starts to initiate
compared with past experience more steps
('assimilation'), which leads to There is increased
anticipatory behaviour anticipation of the steps to be
Assimilation and anticipation taken
seen as basic for planning and As experience increases, the
for performance of complex patient will start to search for
movements missing objects
Feedback is important to The patient is able plan more
learning process than 1 stage ahead and can
perform new sequences if
functional signals are familiar
Not only can the patient think
ahead but is able to check all
the steps of the task in
advance
Sensory integration Functional limitations Sensory feedback Sensory and Ayres 1972
or Ayres compounded by sensory and Repetition perceptual
(motor learning) perceptual impairment impairment
Sensory feedback and repetition Behavioural
seen as important principles of goals
motor learning Feedback
Repetition
Adaptive
response
Table 02 Classification of treatment approaches

Study Treatment Subclassification Philosophy/theory Techniques Supporting Amount of
approach refs treatment
Dean 1997 Motor learning None Task-related Standardised Carr 1987b 10 sessions
training training over 2 weeks,
programme average 30
designed to minutes
improve sitting
balance,
through
reaching with
the unaffected
hand
Dean 2000 Motor learning None 'Exercise Standardised Carr 1982, 1 hour
classes can be circuit 1987a, 1987b, program, 3
used to programme 1990, 1998 (+ days/week for
implement the designed to numerous 4 weeks
philosophy of strengthen the references for
rehabilitation muscles in the individual
Página 34
cerebrovascular

described and affected leg in components of
updated by a functionally exercise
Carr and relevant way programme;
Shepherd' and provide for each of the 10
practice of exercises
locomotor-related carried out in
tasks the program
were based on
referenced
work)
Duncan 1998 Mixed None Home-based Assistive and Voss 1985 Approximately
programme resistive 1.5 hours, 3
aiming to exercises; times/week for
improve proprioceptive 8 weeks +
'strength, neuromuscular instructed to
balance and facilitation continue
endurance and (PNF); programme on
to encourage Theraband own for further
more use of the exercises;balance 4 weeks
affected exercises;
extremity' functional
activities for the
affected upper
extremity;
progressive
walking
programme;
progressive
bicycle
ergometer
exercise
'The study
investigator
and
co-investigator
observed at
least 1 therapy
session for
each subject to
ensure
standard
application of
interventions'
The treatments
followed a
detailed written
protocol for
intervention
Duncan 2003 Mixed None Exercise Techniques 36 sessions of
programme at included ROM 90 minutes
home, (range of over 12 to 14
supervised by movement) weeks
physiotherapist exercises, PNF
Página 35
cerebrovascular

or occupational (proprioceptive
therapist, neuromuscular
aimed at facilitation),
improving task-specific
strength, training
balance, Structured
endurance, protocols for
upper limb use the exercise
Included a tasks, criteria
variety of for progression,
techniques and guidelines
from different for
theoretical reintroducing
'approaches' therapy after
intercurrent
illness
Gelber 1995 Neurophysiological NDT 'Inhibition of Tone inhibition; Bobath 1970; These
(neurodevelopmental abnormal weight bearing Guarna 1988 treatment
treatment) muscle tone activities; approaches
and initiation of encourage to were used by
normal (good use affected both the
quality) motor side; avoid physiotherapists
movements resistance and
with exercises and occupational
progression use of therapists who
through abnormal treated the
developmental reflexes and patients, and
sequences mass were used
prior to movements throughout the
advancing to Therapists had patients' time
functional all received as both an
activities' training and inpatients and
evaluation in outpatients
the use of the Patients
approaches, continued to
and were given received
'strict inpatient or
guidelines' for outpatient
treatment occupational
therapy and/or
physiotherapy
if assessed to
have need
All
interventions
administered
according to
allocated
treatment
group
The nursing
staff reinforced
any practice of
Página 36
cerebrovascular

techniques that
patients were
to carry out
outside their
treatment
sessions
Green 2002 Mixed Community 'Physiotherapy Physiotherapy Minimum 3
physiotherapy treatment was interventions contacts per
using a done by an included: 'gait patient over
'problem established re-education, maximum of 13
solving' community exercise weeks
approach physiotherapy therapy,
service (13 balance
staff) as part of re-education,
their usual counselling and
work' advice,
Community neurological
physiotherapists mobilisations,
assessed using functional
a 'problem exercises,
solving posture
approach' and re-education,
administered other
interventions interventions'
according to
the problem
identified
Hesse 1998 Neurophysiological Bobath Walking with Intervention Bobath 1970; 1 treatment
Bobath performed by 5 Davis 1985 'session'
facilitation certified Bobath
therapists
'Principles of
gait facilitation
(after having
applied
standard tone
inhibing
manoeuvres for
the lower
extremities)
followed the
NDT
(neurodevelopmental
treatment)
technique'
Manual
techniques for
gait facilitation
are described
in some detail
Página 37
cerebrovascular

Howe 2005 Mixed Neurophysiological 'The Exercises Carr 1987a; 12 additional
(usual care) + intervention, aimed at Carr 1998; therapy
motor learning based on the improving Davies 1990 sessions - total
work of Davies, lateral weight Communication of 6 additional
may lack a transference in with the author hours over 4
strong sitting and confirms the weeks
theoretical standing classification of
basis ...' Delivered by this as a
trained 'mixed'
physiotherapy approach
assistants
Incorporated
elements of
motor learning,
including
repetition
(practice) of
self-initiated
goal-orientated
activities with,
where
appropriate,
manual
guidance and
verbal
encouragement
(feedback)
Specific
techniques are
detailed with an
appendix to the
published
paper
Langhammer Neurophysiological Bobath A 'theoretical Not described Bobath 1990 5 days/week,
2000 framework in a for a minimum
reflex-hierarchical of 40 minutes,
theory' while an
Physiotherapists inpatient.
attended Following
workshops and discharge,
discussed the attempts were
treatment made to ensure
approaches, that
and were physiotherapy
provided with a continued
manual, based based on the
on the assigned
supporting approach, and
texts, which physiotherapists
described the involved in the
key philosophy treatment were
of the able to discuss
approaches treatments with
Página 38
cerebrovascular

hospital
physiotherapists
and project
leaders
Lincoln 2003 Neurophysiological Bobath 'Treatment Not described Bobath 1990; 'Treatment
delivered by The Davies 1985, continued for
different groups Bobath-based 1990 as long as was
of treatment was needed' ...
physiotherapists delivered by approach
using prepared the unit's continued as
written existing outpatient if
guidelines, physiotherapists necessary
consisting of who had used Amount
theorectical this approach matched to
concepts for routinely prior 'typical amount'
practice and to the start of given by
main clinical the study existing ward
objectives, Prepared physiotherapists
based on their written Median 23
own knowledge guidelines were minutes per
and experience available weekday
and their More time was
interpretation of spent with both
the literature' physiotherapist
and
physiotherapy
assistant
together for this
treatment
group
Stated that
occupational
therapists also
used this
approach
McClellan 2004 Motor learning Motor learning 'Intervention Berg 1989; Instructed to
(mobility in was Carr 1987b practice twice
standing and standardised per day with
walking) by prescribing videotape
the first five Telephoned
exercises that after 1 week
the subject Returned for
could perform exercise review
successfully at end of week
from a list of 23 2 and 4 Record
predetermined of practice kept
exercises for 6 weeks
The exercises
were arranged
loosely
hierarchically,
based on their
challenge to
Página 39
cerebrovascular

balance ...
exercises were
progressed
systematically
...'
Mudie 2002 Motor learning Task-related None stated Sitting Wu 1996 30 minutes per
training Reaching to day, ?5 days
encourage per week
weight-shift Received trial
intervention in
addition to
'standard'
treatment
Ozdemir 2001 Mixed Orthopaedic + None stated Intense Davies 1985 2 hours per
Neurophysiological multidisciplinary day, 5 days per
rehabilitation week
services as
inpatients:
ROM (range of
movement),
passive
stretching,
muscle
strengthening,
mobilisation +
neuromuscular
facilitation
(Davies)
Ice, hot packs,
TENS
(transcutaneous
electrical nerve
stimulation) as
necessary
Pollock 1998 Neurophysiological Bobath Routine care Based on Bobath 1990 Usual care,
assessment by normally once
treating per day, 5 days
physiotherapist: per week
routine care
Richards 1993 Neurophysiological Bobath None stated Not described Communication 'Intensive'
with the author
confirms this
intervention as
'neurodevelopmental
or Bobath'
Página 40
cerebrovascular

Salbach 2004 Motor learning Motor learning Task-orientated 'Standardised Dean 2000 18 sessions,
(mobility) training of programme, ('intervention given 3 times
walking supervised by inspired by'). per week for 6
a physical or weeks
occupational Recommended
therapist, of 10 that patients
walking-related carry over
tasks designed walking
to strengthed component of
the lower the programme
extremities and to home
enhance
walking
balance, speed
and distance in
a progressive
manner'
Stern 1970 Mixed Orthopaedic + 'Based on Proprioceptive Brunnström 40 minutes in
(Orthopaedic + neuromuscular neurophysiological neuromuscular 1965; Knott addition to
neurophysiological) re-education and/or facilitation 1968 orthopaedic
developmental (PNF) as intervention
theories' described by 'Treatment
Knott and Voss schedules were
Techniques strictly
described by controlled and
Brunnström.Assisted given daily on
or resisted weekdays for
exercise where the duration of
required hospitalisation'
Maximal effort
for 10
repetitions
Wade 1992 Mixed Community 'Problem Re-education None Mean number
physiotherapy solving' of abnormal of visits = 4
using a approach components of (standard
'Problem-solving' 'Patients were gait deviation 2.5)
approach assessed, with Practice Range 1 to 11
particular walking inside visits
reference to and outside Time (including
their mobility, For standing travel and
and problem balance: administration):
areas were exercises to range 1 hour
identified stimulate 10 minutes to 3
Realistic, reactions, hours 10
achievable obstacle minutes
goals were courses,
discussed with practice on
the patient and uneven
surfaces
Re-education
of sitting to
standing
Página 41
cerebrovascular

carers and then Equipment:
the removal,
physiotherapist provision,
intervened if maintenance,
required' adjustment
Activities of
daily living:
advice, referral
to community
occupational
therapist
Demonstrate
patient's ability
to patient/carer
Graduated
exercise
program
Wang 2005 Neurophysiological Bobath 'Based on 'Approach used Bobath 1990; 40 minutes, 5
Bobath strictly adhered Davis 1985 sessions per
philosophy' to the week for 20
principles sessions
described in
detail in the
Bobath and
Davis texts'
Treatment was
'individualised,
constantly
modified
according to
subject
response'
Techniques
included
facilitating
normal
movement
patterns and
retraining
normal
alignment
through
appropriate
sensory and
proprioceptive
input, direct
manual
facilitation, key
point control,
verbal and
visual feedback
Página 42
cerebrovascular

Wellmon 1997 Motor learning None Repetitive Repetitive Addition of 20
practice of practice of minutes, twice
context-specific stepping task a day for 2
task days
Patients had
received
routine
physiotherapy,
based on motor
learning
principles,
although no
routine
physiotherapy
was given on
the 2 days of
the intervention
Table 03 Methodological quality of included studies

Study Patient Therapist Assessor Drop-outs/folow-up CT/MRI for Contamination Other
blinded? blinded? blinded? diagnosis confounders
Dean 1997 Yes No Yes, for 19/20 Not stated 1 therapist The outcome
some completed (principal measures for
assessments intervention investigator) which there
and final carried out all was no
assessment the blinded
Drop-outs treatments assessor
accounted The use of were
for only 1 recorded by
therapist computer
provides a However, the
potential assessor
source of could have
contamination encouraged
between some
groups, or patients
the more than
introduction others
of
performance
bias
Dean 2000 Yes No Yes, for all 9/12 Not stated The same The study
Patients except one completed therapist included only
were blind to assessment training and conducted participants
the aims of (6-minute pre- and the training who were
the walk test) post-training sessions for able to travel
study/their assessments to the
group 8/12 rehabilitation
allocation completed centre, and
The study prepared to
authors meet the
costs of this
Página 43
cerebrovascular

subjectively follow up (2 both groups, The results
report that all month) and was of this study
patients were assessment responsible can only
motivated Drop-outs for therefore be
and felt that accounted progression applied to
the program for of treatment equally
was etc; this may motivated
beneficial potentially participants
contaminate Although the
the groups participants
were paired
according to
average gait
speed, it is
not clear how
this matching
was
performed; if
the person
doing the
matching
was not blind
to the other
characteristics
of the
participants
there is the
potential for
selection
bias
Duncan 1998 No No Unclear No drop-outs No There was Patients in
some the control
possibility of group
contamination received
between 'usual care'
groups, but All control
action was group
taken to patients
avoid this, received
with the physiotherapy
therapists and 7/10
seeing only received
the occupational
intervention therapy
group The
exercises
given to the
control group
patients
appear to
have
similarities to
the
Página 44
cerebrovascular

intervention
group
Some of the
control group
had more
contact with
therapists
than the
intervention
group
Duncan 2003 No, but No Yes 92/100 Not stated Patients in
unaware of completed the
study intervention intervention
hypotheses and 3-month group
or primary follow up. received
outcome Drop-outs more contact
measures accounted with
for therapists
than patients
in the control
group,
providing a
potential
source of
performance
bias
However,
54% of the
control group
did receive
rehabilitation
from
physiotherapists
and
occupational
therapists
during the
study period
This 'usual
care' may
have made
the control
and
treatment
groups
similar in the
rehabilitation
they
received,
potentially
reducing the
effect of the
intervention
Página 45
cerebrovascular

Gelber 1995 Unclear No No 27/27 Not stated The same The nursing
completed therapists staff
intervention provided reinforced
16/27 at treatment to any practice
follow-up patients in of techniques
assessments both the that patients
(23/27 for treatment were to carry
Functional groups, out outside of
Independence creating a their
Measure, possibility of treatment
carried out contamination sessions: this
by between the difference in
telephone) groups nursing care
Drop-outs may
accounted potentially
for introduce
performance
bias
Green 2002 Unclear No Yes 161/170 Not stated
completed
intervention
151/170 at
6-month
assessment
Drop-outs
accounted
for
Hesse 1998 No No Unclear Unclear Not stated It is unclear The
what the intervention
control group investigated
did during is very
their 'session' dependent
- this may on the skill of
just have individual
involved therapists
walking with
no
assistance,
or the
patients may
have
received
verbal
prompts
Página 46
cerebrovascular

Howe 2005 No No Yes 33/35 Not stated There is a Patients
completed possibility could have
intervention that the passed on
31/35 had standard information
8-week physiotherapy about their
follow up and other additional
Drop-outs usual care treatment to
accounted procedures both the
for could have therapists
changed as a providing
direct or standard
indirect result care and to
of the other
additional patients in
study the study
intervention
Langhammer Unclear No Yes 29/33 in Yes The same It is possible
2000 motor therapists that the
learning provided treatment
group, and treatment to following
24/28 in patients in hospital
Bobath group both the discharge
completed treatment may not have
intervention groups, been
Drop-outs creating a administered
accounted possibility of according to
for contamination the
between the randomisation
groups process,
potentially
introducing
performance
bias to the
post-discharge
results
Lincoln 2003 No No Yes 52/60 in Not stated Some Both groups
Bobath group possibility of had received
and 47/60 in contamination treatment
motor between based on the
learning groups as Bobath
group physiotherapists approach
remained at providing the prior to
1 month; motor randomisation
43/60 and learning The Bobath
42/60 intervention treatment
completed were was provided
assessments previously by
respectively using Bobath physiotherapists
at 3 months; therapy and who had
and 45/60 may previously
and 42/60 therefore used it, while
respectively have the motor
at 6 months
Página 47
cerebrovascular

Drop-outs reverted to learning
were using some treatment
accounted Bobath was provided
for techniques by
Also some physiotherapists
possibility of previously
contamination inexperienced
due to in motor
patients learning and
being were given
inpatients on training prior
the same to the
unit: the interventions
authors state
'some
aspects of
the
treatments
could not be
implemented
because both
treatments
were
occurring on
the same
rehabilitation
wards and
there was a
risk of
treatment
contamination'
McClellan Yes, blinded No Yes 23/26 Not stated Compliance
2004 to study aims completed with the
intervention home
21/26 exercise
assessed at regime is a
6 weeks potential
Drop-outs confounding
accounted variable
for This was
measured
and, on
average,
patients
recorded that
they
practiced
75% of the
times they
were
instructed to
do so
Página 48
cerebrovascular

Mudie 2002 Unclear No, although Yes 33/ 40 Not stated Therapists The
blind to data completed providing 'standard'
intervention 'standard' treatment
Drop-outs therapy, provided
accounted given in after the end
for addition to of the
study intervention
intervention, period was
could have not
contaminated monitored
groups with and could
the treatment have
they provided involved
It is stated substantial
that Bobath
'co-operation weight-distribution
of both training
occupational Unskilled
therapists research
and assistants
physiotherapists (occupational
was sought therapy
to ensure students and
that the assistants)
control group collected
received no outcome
specific data which
weight-distribution may have
training resulted in
during the errors
study period It is unclear
to the first whether the
follow up' Barthel Index
was collected
by
researchers
or obtained
from patient
records
Página 49
cerebrovascular

Ozdemir No No No Not stated if Not stated It does not No
there were state if it was assessment
any the same or of the
drop-outs different amount of
therapists time spent
who saw the treating the
patients in patients by
the 2 the families
treatment was
groups recorded; or
There could of the ability
be and
contamination understanding
between of the
groups if they families to
were treated continue the
by the same treatment
therapist There was
an unblinded
outcome
assessor
Pollock 1998 No No No 11/19 control No The control Attendance
group and group at the
5/9 received no practice
intervention additional sessions was
group treatment, voluntary,
completed and the and varied
final treatment considerably
assessment group between
Drop-outs received the patients
accounted intervention The 'culture
for away from of the ward
the ward and and
the control rehabilitation
group was
patients; it is identified to
therefore be based on
unlikely that Bobath
there was principles,
any and practice
contamination was found to
between the conflict with
groups these; this
may have
affected the
motivation of
patients in
the practice
group
Página 50
cerebrovascular

Richards Unclear No Yes 23/27 Yes The same 2
1993 completed therapists
intervention provided
Drop-outs treatment to
not both the
accounted treatment
for groups,
Patients with creating a
missing data possibility of
were contamination
dropped from between the
analysis groups
Salbach No No Yes 84/91 Not stated Unblinding of
2004 completed the outcome
intervention evaluators
Drop-outs occured for
accounted 18 of 42
for mobility and
16 of 43
upper
extremity
evaluations
Página 51
cerebrovascular

Stern 1970 Unclear No Unclear No drop-outs No The authors The method
identify a of 'balancing'
possible out the
source of groups by
contamination including 12
resulting additional
from the use patients is a
of potential
physiotherapists confounder
who strongly
favoured the
neurophysiological
approach:
'On occasion
resistance
was
encountered
on the part of
some
physical
therapists
who were
strongly
biased in
favor of
these
(neurophysiological)
exercises'
This could
provide a
source of
performance
bias
Wade 1992 No, not No, not Yes 89/94 Not stated Initially
possible possible completed recruitment
intervention was from
and had final follow
3-month up from
follow up Oxford
Drop-outs Community
accounted Stroke
for Project, but
All patients not enough
included in participants
analysis were
unless they recruited
died or had Additional
not reached patients were
last follow-up recruited by
point contacting a
For some rehabilitation
outcomes centre,
(eg gait asking GPs,
Página 52
cerebrovascular

speed) a radio
numbers are appeal,
less because contacting
not all could community
perform the workers, and
test self referral
The patients
recruited
from the
Oxford
Community
Stroke
Project were
less disabled
than those
recruited in
other ways
However. the
2 groups
were similar
at
randomisation
Wang 2005 No No Yes No drop-outs Not stated The Different
participants therapists did
were all apply the 2
inpatients interventions
and (4 therapists
presumably in total), so
able to see different
the treatment aspects
given to related to
patients in their
the other personal
treatment delivery of
group, which the
is a potential intervention
source of could be a
contamination potential
confounder
However, it is
not clear
whether 2
therapists
each applied
1 intervention
or whether all
4 therapists
Página 53
cerebrovascular

applied both
interventions
Wellmon No No No No drop-outs No The amount
1997 of treatment
was very
limited (4
sessions
over 2 days);
this may
have been
insufficient to
effect a
change
Table 04 Summary of study setting

Study At recruitment For intervention Country
Dean 1997 Own homes (recruited via stroke clubs) Own homes Australia
Dean 2000 Own homes (recruited from rehabilitation Rehabilitation centre (outpatients) Canada
research group database)
Duncan 1998 Previously inpatients, now discharged? Own homes USA
Duncan 2003 Patients' own homes Patients' own homes USA
Gelber 1995 Acute inpatient ward Inpatient and outpatient rehabilitation USA
centres
Green 2002 Recruited from hospital and community Outpatient rehabilitation centre; patients' England
stroke registers own homes
Hesse 1998 Not stated Outpatients/gait laboratory Germany
Howe 2005 Rehabilitation unit (inpatients) Rehabilitation unit (inpatients) England
Langhammer 2000 Acute inpatient ward Acute inpatient ward; rehabilitation units; Norway
outpatients; own homes
Lincoln 2003 Rehabilitation unit (inpatients) Rehabilitation unit (inpatients); outpatients England
McClellan 2004 Recruited on discharge from Outpatients/patients' own homes Australia
physiotherapy services
Mudie 2002 Rehabilitation unit (inpatients) Rehabilitation unit (inpatients) Australia
Ozdemir 2001 Recruited via rehabilitation unit? Mixed group treated in rehabilitation unit; Turkey
orthopaedic group treated in own homes
Pollock 1998 Stroke unit Stroke unit Scotland
Richards 1993 Acute inpatient ward Acute inpatient ward Canada
Salbach 2004 Patients' own homes (community) Outpatients/patients' own homes Canada
(self-practice)
Stern 1970 Rehabilitation unit (inpatients) Rehabilitation unit (inpatients) USA
Wade 1992 Community (own homes and residential Community (own homes and residential England
homes) homes)
Página 54
cerebrovascular
Table 04 Summary of study setting

Wang 2005 Rehabilitation unit (inpatients) Rehabilitation unit (inpatients) Taiwan
Wellmon 1997 Rehabilitation unit (inpatients) Rehabilitation unit (inpatients) USA
Table 05 Details of study participants

Study Study No. of Sex - Side - Age Time since Type of No.
group participants male/female LCVA/RCVA onset stroke finished
intervn
Dean 1997 Motor 10 7/3 5/5 Mean = Mean = 6.7 10
learning 68.2 y y
SD = 8.2 y SD = 5.8 y
Dean 2000 Motor 6 3/3 3/3 Mean = Mean = 2.3 5
learning 66.2 y y
SD = 7.7 y SD = 0.7 y
Duncan Mixed 10 4/6 Mean = Mean = 66 Ischaemic 10
1998 67.3 y days = 10
SD = 9.6 y
Duncan Mixed 50 (44 23/21 18/22; 4 Mean = Mean = Ischaemic 44
2003 completed bilateral 68.5 y 77.5 days = 39
intervention) SD = 9 y SD = 28.7
days
Gelber Neurophysiological 15 9/6 8/7 Mean = Mean = Pure motor 15
1995 (NDT) 73.7 y 11.3 days ischaemic
SEM = 2.0 SEM = 1.1 = 15
y days
Green Mixed 85 49/36 56/26 + 3 81
2002 'other'
Hesse Neurophysiological Total 16
1998 Data for
first phase
of study
sought, but
not yet
received
Howe 2005 Mixed 17 (15 at 9/8 8/9 Mean = Mean = 2 TACS / 7 15
4-week 71.5 y 26.5 days PACS / 4
follow up) SD = 10.9 y SD = 15.7 LACS / 1
days POCS / 3
other
Langhammer Neurophysiological 28 16/12 17/11 Whole 24
2000 (Bobath) group
Mean = 78
y
SD = 9 y
Range 49
to 95 y
Página 55
cerebrovascular

Lincoln Neurophysiological 60 27/33 30/29; 1 Mean = 9 TACS / At 1 month
2003 (Bobath) bilateral 73.3 y 29 PACS / - 52
SD = 10.4 y 14 LACS /
4 POCS / 4
unsure
McClellan Motor 15 10/3 8/5 Mean = 69 Median = 13
2004 learning (at end of (at end of y 6.5 mo
intervention) intervention) SD = 13 y IQR = 5.5
mo
Mudie 2002 Motor 10 21/19 for 22/18 for Mean = Range 2 to MCA 10
learning total of 40 total of 40 72.4 y 6 weeks infaract =
recruited recruited SD = 9.01 y (for total of 22
Range 47 40 recruits) Haemorrhage
to 86 y = 11
(for total of Lacunar
40 recruits) infarct = 4
Cerebellar
infarct = 3
(for total of
40 recruits)
Ozdemir Mixed 30 21/9 13/17 Mean = Mean = 41 Haemorrhagic 30
2001 59.1 y days = 13
SD = 5.9 y Range 10 Thrombotic
Range 49 to 82 days =8
to 79 y Lacunar =
4
Embolic =5
Pollock Neurophysiological 19 12/7 10/9 Mean = 6 TACS / 3 11
1998 (Bobath) 68.4 y PACS / 5
SD = 13.4 y LACS / 2
POCS/ 3
PICH
Richards Mixed 10 5/5 2/8 Mean = Mean = 8.3 Canadian 9
1993 (early) 69.6 y days Stroke
SD = 7.4 y SD = 1.4 Score
days (maximum
score = 15)
Mean = 5.3
SD = 1.4
Salbach Motor 44 26/18 27/17 Mean = 71 Mean = Mild gait 41
2004 learning y 239 days deficit = 19
SD = 12 y SD = 83 Moderate =
days 17
Severe = 8
Stern 1970 Orthopaedic 31 19/12 14/17 Mean = Median = 31
64.4 y 33 days
Range 46 Range 8
to 84 y days to 5 y
Página 56
cerebrovascular

Wade 1992 Mixed 49 27/22 25/19 Mean = Mean = 48
5 brainstem 72.3 y 53.1mo
SD = 9.7 y SD = 29.5
mo
Wang 2005 Neurophysiological 21 14/7 11/10 Patients Patients Haemorrhagic 21
with with =7
spasticty spasticty Ischaemic
Mean = Mean = = 14
53.9 y 21.9 days
SD = 11.8 y SD = 7.4
Patients days
with Patients
relative with
recovery relative
Mean = recovery
62.4 y Mean 21.6
SD = 11.6 y days
SD = 9.3
days
Wellmon Motor 12 12
1997 learning
KEY OF LCVA: left y: years y: years TACS: total
ABBREVIATIONS cerebrovascular SD: mo: months anterior
accident standard SD: circulation
RCVA - deviation standard stroke
right SEM: deviation PACS:
cerebrovascular standard SEM: partial
accident error of the standard anterior
mean error of the circulation
mean stroke
IQR: LACS:
interquartile Lacunar
range stroke
POCS:
Posterior
circulation
stroke
PICH:
Primary
intracerebral
haemorrhage
MCA:
Middle
cerebral
artery
Página 57
cerebrovascular
CARÁTULA
Titulo Enfoques de tratamiento fisioterápico para la recuperación del control

postural y la función del miembro inferior después de un accidente
cerebrovascular
Autor(es) Pollock A, Baer G, Pomeroy V, Langhorne P
Contribución de los autores Alex Pollock (AP) planificó y coordinó todas las etapas de esta revisión. AP
realizó búsquedas, identificó los estudios pertinentes y revisó los resúmenes
de los ensayos pertinentes; coordinó y redactó la clasificación de los enfoques
de tratamiento; redactó la modificación del protocolo original; clasificó las
intervenciones administradas en cada ensayo; documentó la calidad
metodológica de los estudios; estableció contacto y se comunicó con los autores
de los ensayos; extrajo los datos de los estudios incluidos; planificó los análisis
e introdujo los datos en RevMan; y redactó todos los borradores de la revisión.
Gill Baer (GB) revisó los resúmenes de los ensayos pertinentes; contribuyó a
preparar los criterios escritos para la clasificación de los enfoques de tratamiento;
clasificó las intervenciones administradas en cada ensayo y discutió cualquier
desacuerdo con AP para alcanzar un consenso; documentó la calidad
metodológica de los estudios; extrajo los datos de los ensayos incluidos; y
comentó las versiones preliminares de la revisión escrita.Valerie Pomeroy (VP)
contribuyó a redactar el protocolo; revisó los resúmenes de los ensayos
pertinentes en la primera versión de la revisión; contribuyó a preparar los criterios
escritos para clasificar los enfoques de tratamiento; y comentó las versiones
preliminares de la revisión escrita.
Peter Langhorne (PL) proporcionó aportaciones significativas para preparar el
protocolo y facilitó apoyo metodológico en todas las etapas de la revisión;
discutió los desacuerdos entre los revisores independientes (AP y GB) que
consideraron la inclusión y la calidad metodológica de los ensayos; supervisó
el análisis de los datos; y comentó las versiones preliminares de la revisión
escrita.
Número de protocolo publicado 2000/1

inicialmente
Número de revisión publicada 2003/2

inicialmente
Fecha de la modificación más

03 octubre 2006
reciente"
"Fecha de la modificación
10 octubre 2006
SIGNIFICATIVA más reciente
Página 58
cerebrovascular
Cambios más recientes Versión 2001 4 114 ensayos a partir de la búsqueda electrónica.167
resúmenes revisados.71 documentos completos evaluados.11 ensayos
incluidos (362 pacientes): Dean 1997; Dean 2000; Duncan 1998; Gelber
1995; Inaba 1973; Langhammer 2000; Pollock 1998; Richards 1993; Stern
1970;Wagenaar 1990;Wellmon 1997.Datos de:- cuatro ensayos de enfoque
neurofisiológico versus otro enfoque;- cuatro ensayos de aprendizaje
motor versus otro enfoque;- cuatro ensayos de enfoque combinado versus
otro enfoque;- dos comparaciones de subgrupos del mismo
enfoque.Actualización de 20058 408 (4 294 nuevos) ensayos a partir de la
búsqueda electrónica.266 (99 nuevos) resúmenes revisados.185 (114
nuevos) documentos completos evaluados.20 (11 nuevos) ensayos
incluidos (1 087 pacientes; 809 nuevos). Nuevos ensayos: Duncan 2003,
Green 2002, Hesse 1998, Howe 2005, Lincoln 2003, McClellan 2004, Mudie
2002, Ozdemir 2002, Salbach 2004, Wade 1992, Wang 2005a.Se excluyeron
los ensayos que comparaban subgrupos del mismo enfoque (se excluyó
a Inaba 1973 y Wagenaar 1990, que estaban incluidos en la versión
original).Datos de:- ocho (cuatro nuevos) ensayos de enfoque
neurofisiológico (todos de Bobath) versus otro enfoque;- ocho ensayos
(cuatro nuevos) del aprendizaje motor versus otro enfoque;- nueve ensayos
(cinco nuevos) de enfoque combinado versus otro enfoque.
Fecha de búsqueda de nuevos

El autor no facilitó la información
estudios no localizados
Fecha de localización de nuevos

estudios aún no El autor no facilitó la información
incluidos/excluidos
Fecha de localización de nuevos

15 mayo 2005
estudios incluidos/excluidos
Fecha de modificación de la
sección conclusiones de los El autor no facilitó la información
autores
Dirección de contacto Dr Alex Pollock

Stroke Therapy Evaluation Programme
Academic Department of Geriatric Medicine
University of Glasgow
3rd Floor, Centre Block
Glasgow Royal Infirmary
Glasgow
G4 0SF
UK
Télefono: +44 141 211 4953
E-mail: alex@strokerehab.fsnet.co.uk
Facsimile: +44 141 211 4944
Número de la Cochrane Library CD001920-ES
Grupo editorial Cochrane Stroke Group
Código del grupo editorial HM-STROKE
Página 59
cerebrovascular
RESUMEN DEL METANÁLISIS
01 Enfoque neurofisiológico versus otros enfoques

Resultado Nº de Nº de Método estadístico Tamaño del efecto
estudios participantes
01 Escala de Dependencia Diferencia de medias Subtotales
General estandarizada (efectos únicamente
aleatorios) IC del 95%
02 Escala de Independencia Diferencia de medias Subtotales
Funcional estandarizada (efectos únicamente
03 Equilibrio (Escala de equilibrio Diferencia de medias Subtotales
de Berg) estandarizada (efectos únicamente
05 Velocidad de marcha Diferencia de medias Subtotales
estandarizada (efectos únicamente
06 Duración de la estancia Diferencia de medias Subtotales
02 Aprendizaje motor versus otros enfoques

03 Enfoque combinado versus otros enfoques

Página 60
cerebrovascular
03 Enfoque combinado versus otros enfoques

04 Fuerza muscular Diferencia de medias Subtotales
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS
Fig. 01 Enfoque neurofisiológico versus otros enfoques

01.01 Escala de Dependencia General
Página 61
cerebrovascular
01.02 Escala de Independencia Funcional
01.03 Equilibrio (Escala de equilibrio de Berg)
Página 62
cerebrovascular
01.05 Velocidad de marcha
01.06 Duración de la estancia
Página 63
cerebrovascular
Fig. 02 Aprendizaje motor versus otros enfoques

Página 64
cerebrovascular
Página 65
cerebrovascular
Fig. 03 Enfoque combinado versus otros enfoques

Página 66
cerebrovascular
Página 67
cerebrovascular
03.04 Fuerza muscular
Página 68

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Enfoques de tratamiento fisioterápico para la recuperación del

control postural y la función del miembro inferior después de un

Pollock A, Baer G, Pomeroy V, Langhorne P

Si desea suscribirse a "La Biblioteca Cochrane Plus", contacte con:

03 Enfoque combinado versus otros enfoques...................................................................................................66

Pollock A, Baer G, Pomeroy V, Langhorne P

Esta revisión debería citarse como:

Conclusiones de los autores

realizar la evaluación de las pruebas obtenidas en las Tipos de participantes

Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane 34 hemiplegia/rh

0,13; IC del 95%: -0,61 a 0,87), un enfoque ortopédico (DME DISCUSIÓN

(Cochrane Stroke Group), por su ayuda en la redacción POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Pollock 1998 {published and unpublished data} English 2003

Huang 2003 Xu 2003a

Bobath 1966 Carr 1994b

Lennon 1996 Pomeroy 2005

Pomeroy 2001b Wescott 1967

* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio

Characteristics of included studies

Characteristics of included studies

Characteristics of included studies

Characteristics of included studies

Characteristics of included studies

Characteristics of included studies

Characteristics of included studies

Characteristics of included studies

Characteristics of included studies

Characteristics of excluded studies

Characteristics of ongoing studies

TAB LAS ADICIONALES

Table 01 Criteria for classification of neurophysiological and motor learning approaches

Table 01 Criteria for classification of neurophysiological and motor learning approaches

Table 01 Criteria for classification of neurophysiological and motor learning approaches

Table 01 Criteria for classification of neurophysiological and motor learning approaches

Table 01 Criteria for classification of neurophysiological and motor learning approaches

Table 02 Classification of treatment approaches

Table 02 Classification of treatment approaches

Table 02 Classification of treatment approaches

Table 02 Classification of treatment approaches

Table 02 Classification of treatment approaches

Table 02 Classification of treatment approaches

Table 02 Classification of treatment approaches

Table 02 Classification of treatment approaches

Table 02 Classification of treatment approaches

Table 02 Classification of treatment approaches

Table 03 Methodological quality of included studies

Table 03 Methodological quality of included studies

Table 03 Methodological quality of included studies

Table 03 Methodological quality of included studies

Table 03 Methodological quality of included studies

Table 03 Methodological quality of included studies

Table 03 Methodological quality of included studies

Table 03 Methodological quality of included studies

Table 03 Methodological quality of included studies

Table 03 Methodological quality of included studies

Table 03 Methodological quality of included studies

Table 03 Methodological quality of included studies

Table 04 Summary of study setting

Table 04 Summary of study setting

Table 05 Details of study participants

Table 05 Details of study participants

Table 05 Details of study participants

Titulo Enfoques de tratamiento fisioterápico para la recuperación del control