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ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL

COLON, VÓLVULOS DEL COLON Y


POLIPOS DEL COLON
Dr. Adolfo Pinillos Chunga

Cirugía General y Digestiva


ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL
COLON
• DEFINICIÓN;
Conjunto de
condiciones
anatomopatológicas
que comprenden desde
el hallazgo anatómico
de divertículos
(asintomáticos) hasta
graves complicaciones
que pueden ser letales.
DIVERTÍCULOS
• Son protrusiones
saculares
(herniaciones) de la
mucosa y submucosa
a través de la capa
muscular del colon
• Miden entre 5-10 mm,
aunque en ocasiones
pueden alcanzar los
20 mm.
DIVERTÍCULOS
TIPOS:
• Congénitos o
verdaderos (colon
derecho o ciego),
aislados y constituidos
por todas las capas
del intestino
• Adquiridos, falsos o
pseudodivertículos
ausente capa
muscular (colon
izquierdo)
DATOS HISTÓRICOS
• Littre describió por
primera vez (1700)
• Cruveilhier (1849)
descripción del proceso
AP
• Case y Quervain 1914
diverticulosis para los
no complicados ni
inflamados
EPIDEMIOLOGÍA
• Prevalencia según la edad
• Edad 40 5%
• Edad 60 30%
• Edad 80 65%
• Prevalencia según el género
• Edad < 50 Más común en el sexo masculino
• Edad 50–70 Leve preponderancia femenina
• Edad > 70 Más común en el sexo femenino
EPIDEMIOLOGÍA
• Prevalencia y distribución según grupo étnico
 Población occidental
- Afecta al 45%
- Localizan colon descendente y sigmoides
en 90 a 95%
- Colon ascendente sólo 2,5 a 15%
 Población asiático-africana
- Afecta 4 a 25%
- Ubican colon ascendente 70% de los casos
- Colon izquierdo solo 12%
Historia Natural De La
Enfermedad Diverticular
• Asintomática 70%
• Evoluciona a diverticulitis 15–25%

• Se asocia a sangrado 5–15%


• Requieren hospitalización 4 a 5 %
• Requieren cirugía 1 % (morbilidad 51%
y 10% de mortalidad)
• Tienen recurrencia 30 %
ANATOMÍA PATOLÓGICA
• Protusiones a través
puntos débiles de la
pared colon
• En sitios que penetran
vasos rectos en la
pared muscular
• Localizados entre la
tenia mesentérica y la
antimesenterica.
PATOGENIA DE LA DIVERTICULOSIS
Resultado de una
compleja interacción
multifactorial entre
factores:
• Dietéticos
• Resistencia de pared
• De motilidad intestinal
FISIOPATOLOGÍA
FACTORES
PROPUESTOS:
• Cambios en
morfología muscular
:
- Engrosamiento
capa muscular
(miocosis)
- Menor resistencia
a la distensión(
aumenta el colágeno
tipo III y elastina )
• Aumento en la
presión intraluminal :
Teoría de Painter
(segmentación)
FISIOPATOLOGÍA
FIBRA DIETÉTICA

RESISTENCIA COLONICA ANORMALIDAD DE MOTILIDAD COLONICA


DEBILIDAD DE LA PARED COLONICA HIPERSEGMENTACION , P.
INTRALUMINAL

ENGROSAMIENTO DE LA C. CIRCULAR SIGMOIDES MENOR DIAMETRO


(MIOCOSIS) P. INTRALUMINAL
DEPOSITOS DE COLAGENO COMPLIANCE
ELASTINA
FACTORES DE RIESGO
Incrementan el
riesgo:
• Carnes rojas
• Fumadores
• Edad
• Obesidad
Disminuyen el
riesgo:
• Vegetarianos
• Actividad física
CLASIFICACIÓN CLÍNICA ENFERMEDAD
DIVERTICULAR

1. Enfermedad Diverticular Asintomática.


2. Enfermedad Diverticular Sintomática.
1. No complicada :
 Simple
 Recurrente
2, Complicada:
• Diverticulitis
• Perforación
• Obstrucción
• Abscesos
• Fístula
• Hemorragia
CLASIFICACIÓN CLINICA DE LA
DIVERTICULITIS AGUDA
• Diverticulitis no complicada:
- Inflamación o flemón peridiverticular
• Diverticulitis complicada:
- Cuadros Agudos ( Abscesos, peritonitis, obstrucción
intestinal)
- Cuadros evolutivos (Fístulas, estenosis, forma tumoral)
DIVERTICULITIS CLASIFICACIÓN DE
• GRADO I
HINCHEY
Flemón o absceso pericólico

• GRADO II
Absceso pélvico , intra-abdominal,
Retroperitoneal

• GRADO III
Peritonitis purulenta
( Ruptura de absceso no
comunicante a lumen )

• GRADO IV
Peritonitis fecal
( Perforación libre comunicante
a lumen )
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
DE DIVERTICULITIS NO
COMPLICADA
• Fiebre
• Dolor abdominal
• Motilidad intestinal irregular:
estreñimiento/diarrea
• Síntomas urinarios variables
• Leucocitosis con desviación izquierda
• Velocidad de sedimentación globular
elevada
ENFERMEDADES QUE SE
CONFUNDEN CON
DIVERTICULITIS
• Carcinoma de colon
• Colitis de Crohn
• Colitis isquémica
• Síndrome de colon irritable
• Apendicitis aguda
• Colitis ulcerosa
• Enfermedad inflamatoria pelviana
• Pielonefritis
COMPLICACIONES
Diverticulitis subaguda
(persistente)
- No responden en forma
adecuada a tto ATB y
reposo intestinal
- No hay absceso
- Dolor persistente, febrícula,
síntomas urinarios,
presentan subobstrucción
- Colon aumenta de espesor
y desarrolla fibrosis
Estenosis extensa de colon
COMPLICACIONES
Absceso pericólico

- Complicación más común(10 y 68%


pctes)
- Puede ser localizado o extenderse hasta
pelvis, retroperitoneo, caderas, flancos o
miembros inferiores
- Leucocitosis, fiebre y escalofríos
- Tacto rectal o vaginal masa dolorosa
- TAC estudio de elección
COMPLICACIONES
Peritonitis generalizada
- 1 al 2%
- Riesgo
inmunocomprometidos
con tto corticoide
- Estadio III y IV de
Hinchey
- Pctes requieren
laparotomía de urgencia
COMPLICACIONES
Hemorragia
• 15 a 20% de pctes lo
padeceran
• Personas mayores (PA
y ateroesclerosis)
• Causa del 40% HDB
• Mitad colon dcho
• 5% severa
• Autolimita 80 al 90%
• Resangrado en 25%
COMPLICACIONES
Fístula
- Más frecuentes
colovesicales (50 a 65%)
- Síntomas urológicos
(infecciones, neumaturia
y fecaluria)
- Las colovaginales en
histerectomizadas
- Colocutáneas rara
• Fístula:
La mayoría de las fístulas se forman entre
el colon sigmoideo y la vejiga urinaria,
como se muestra en la figura:
•Fístula Colovaginal
COMPLICACIONES
Obstrucción intestinal
• 10 % pctes (severa solo 3%)
• Por engrosamiento y fibrosis de colon
• Se desarrolla como consecuencia de crisis
recurrentes de diverticulitis o inflamación
persistente
• Constipación crónica y heces acintadas
• Casos típicos obstrucción parcial
• Diferenciar del Ca (estudios baritados y
sigmoidoscopía)
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
•Por imágenes:
- Rx de abdomen
- Enema baritado
- Pielografía,
cistografía
y fistulografía
- Arteriografía
- Estudio con
radioisótopos
- Ecografía y TAC
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO

• Endoscópicos :
- Colonoscopía en
colon no inflamados
- Citoscopía en
fístula colovesical
pocas veces
hallazgos
concluyentes
HERRAMIENTAS
DIAGNÓSTICAS EN LA
DIVERTICULITIS
VENTAJAS
DESVENTAJAS
- Posibilidad de
Enema baritado - Económica y segura
extravasación

- Aporta datos
extramurales, evaluación - No brinda datos
TAC
abdominal, posibilidad sobre la mucosa
terapéutica

- Riesgo de
perforación,
- Evaluación de mucosa,
Endoscopia incapacidad de
posibilidad biopsia
evaluación
completa
MANEJO MÉDICO
• Depende de la severidad
• Forma leve corregir motilidad colónica
• Ambulatorio diverticulitis no complicada
• Dieta líquida y baja en residuo
• Antiobioticoterapia oral
• Analgésicos vía oral
MANEJO MÉDICO
• Criterios de hospitalización:
• Intolerancia a VO
• Dolor intenso, necesidad de uso de narcóticos
• Falla al tratamiento ambulatorio
• Diverticulitis complicada
• Oclusión intestinal
MANEJO MÉDICO
• Hospitalario:
• Ayuno
• SNG si es necesario
• Antibióticos IV
• Cobertura:
• Anaerobios: bacteroides, peptostreptococcus, clostridium, fusobacterium
• Aerobios Gram neg : E.coli
• Aerobios Gram pos: estreptococos
• Analgesia ( Meperidina)
ANTIBIÓTICOS
TRATAMIENTOS POR ESTADIOS
• Hinchey 1: ayuno, antibióticos IV.
• Hinchey 2: ayuno, antibióticos IV, Drenaje percutáneo.
• Drenaje percutáneo:
• Abscesos mayores de 5cm
• Sin peritonitis
DRENAJE CON CATETER
MANEJO QUIRÚRGICO
• Resección programada :
- Pctes con episodios recurrentes (20 a
40%)
- Formación de fístulas
- Luego de drenaje de absceso diverticular
- Durante la cirugía resecar hasta unión
rectosigmoidea recurrencia (1 a 10%)
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE
URGENCIA
• Criterios:
• Peritonitis difusa
• Sepsis no controlada
• Perforación visceral
• Abscesos no drenables o inaccesibles
• No respuesta a tto. conservador por 3 días
MANEJO QUIRÚRGICO
Cirugía de urgencia

• Peritonitis generalizada, perforación libre.


- Históricamente e 3 etapas, 1980 se reseca
colon enfermo (mortalidad baja de 30% a <
10%).
- Colon no preparado ,decisión de restaurar
continuación intestinal.
- Según clasificación de Hinchey resección
con anastomosis primaria (estadíos I y II) y
resección con derivación (Hartmann) para
estadios III Y IV.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Tipos de abordaje:
• Laparoscópico
• Abierto

• Cirugía en 1 tiempo ( Hinchey 1 y 2)


• Antastomosis primaria
• Cirugía de 2 o 3 tiempos ( Hinchey 3 y 4)
• Anastomosis secundaria ( Procedimiento de Hartmann)
MANEJO QUIRÚRGICO
Cirugía de urgencia

• Obstrucción:
- indicación 10%
- Procedimiento de
Hartmann
- Alternativa
anastomosis y
iliostomía
MANEJO QUIRÚRGICO
Cirugía de urgencia

• Sangrado :
- Localizar fuente de sangrado
centellografía nuclear, angiografía,
colonoscopía pre o intraoperatoria
- Si no se encuentra colectomía subtotal
(mortalidad entre 10 y 50%)
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y
TERAPÉUTICAS
VÓLVULOS DE COLON
• Es una emergencia médico-quirúrgica
• Torsión de segmento de intestino sobre su
mesenterio
• Clínicamente presenta cuadro obstrucción
intestinal
• Trastorno circulatorio proporcional a
torsión
• Mortalidad en necrosis de asa 20-33%
• Vólvulo de sigmoides favorecido por
longitud y mesenteritis retráctil
VÓLVULO DE
SIGMOIDES
VÓLVULOS DE COLON

10 %

20 %
60-70%
VÓLVULO DE SIGMOIDES
DISTRIBUCION GEOGRAFICA
• Baja incidencia: Norte América, Europa 
occidental, Gran Bretaña
• Motivo: Dieta y anatomía del sigmoides.
• Alta incidencia (30 – 50% obstrucciones 
intestinales): Europa oriental, Rusia, 
Escandinavia, India, Africa y Sud América.
• USA: Mayor en varones (2.5:1), 2/3 partes en 
adultos.
VÓLVULO DE SIGMOIDES
PATOGENESIS
• Giro del sigmoides sobre su eje mesentérico.
• Giro completo (>360°): Obstrucción intestinal y alta 
posibilidad de isquemia.
• Requisitos para la torsión:
 Sigmoides redundante.
 Sigmoides elongado.
 Base mesentérica estrecha que aproxima asas 
(antecedente de diverticulitis a repetición que 
provoca mesenteritis retráctil )
• Giro: puede ser horario o antihorario. Desde 180 ° a 
varios giros.
MEGACOLON
• Dolicocolon :asa larga
• Megacolon: aumento de diámetro
• Etiologías :enfermedad de Hirshprung,
megacolon andino, megacolon chagásico
o por pctes neuropsiquiátricas,
parapléjicos o con estreñimiento crónico,
etc.
• En nuestro medio es megacolon andino y
chagásico
MEGACOLON ANDINO
• Por encima de los 3000 mts
• Colon sigmoides promedio 65 cm y calibre 3 a 6 cm
• Condiciones favorecen efecto de altura sobre los gases y
dieta rica en fibra con abundante residuo y volumen fecal
• No alteraciones histológicas en plexos mientéricos
• Tratamiento megasigma sigmoidectomía
VÓLVULO DE SIGMOIDES
MEGACOLON
CHAGASICO
• Secundario a destrucción plexos
mientéricos
• Trastorno discinético que con mayor
frecuencia es a nivel del recto
• Operaciones de elección op de Duhamel y
la resección anterior
• Tto más conservadores en pctes de edad
avanzada o en mal estado
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
• Más frecuente en varones entre 50 y 70 años
• Pcte acude dolor abdominal intenso tipo cólico
de inicio agudo
• Distensión abdominal, asimétrica
• Ausencia de flatos y heces
• Vómitos tardíos
• Deshidratación, taquipnea , taquicardia y no
tolera decúbito dorsal
• TR: recto vacio y mucosidad sanguinolenta
EXÁMENES AUXILIARES
• Hematológicos y bioquímicos ,varían
dependiendo del momento de evolución
• Amilasa puede estar elevada
• Prueba serológica para descartar enf. de
Chagas (reactivo de látex y test de
hemaglutinación )
• Radiografía de abdomen simple
• Proctosigmoidoscopia
• Enema contrastado con sustancia
hidrosoluble
• TAC abdominal
PROCTOSCOPÍA
• Pliegues espirales de la
mucosa
• Termina en punta de
lápiz
• Puede servir de
diagnóstico y tratamiento
• Desvolvulación con
sonda rectal
Abdomen simple. Gran grano de café. 
Vólvulo de sigmoides
Vólvulo de sigmoides 
con distensión de asa 
delgada proximal, lo 
cual sugiere disfunción 
de válvula ileocecal o 
tiempo de volvulación 
prolongado.
TAC ABDOMINAL
• Sensibilidad DX 100%
TRATAMIENTO
• Manejo inicial :
- Posición semifowler
- Vía venosa
- Sonda nasogástrica
- Sonda foley
- Manejo multidisciplinario
- Explicar al paciente y familiares sobre
enfermedad y tratamiento
TRATAMIENTO

• Medicación :
-Hidratación perenteral y corrección
electrolítica
-Antibióticos ( Clinda + Amika, Metro +
Genta, Metro + Cipro o cefalosporina de
3ra generación)
Vólvulo de sigmoides en paciente con megacolon chagásico. 
Resolución mediante descompresión por medio de sonda rectal. 
TRATAMIENTO VOLVULO
NO COMPLICADOS
TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
• Endoscópico
• Colocación de enema y/o sonda rectal
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Devolvulación simple
• Devolvulación y pexia
• Devolvulación, sigmoidectomía y
anastomosis primaria
TRATAMIENTO VÓLVULO
COMPLICADO

• Laparotomía exploradora:
- Operación de Hartmann
- Operación de Mikulicz
TRATAMIENTO VÓLVULO
COMPLICADO

Operación de Hartmann
VÓLVULO DE CIEGO

Torsión del ciego y del ileón 2% -10% del


total de vólvulos.
Edad 40 - 45 años
mayor en sexo masculino sobre femenino
relación 2:1
SÍNTOMAS
• Dolor en fosa ilíaca derecha
• Estreñimiento,
• Náuseas
• Vómitos
• Timpanismo
DIAGNÓSTICO

Dx es por radiología
Rx simple de abdomen: niveles
hidroaéreos.
El enema de bario da la altura de
torsión
VÓLVULO DE CIEGO
Rx. Abdomen simple de pie Rx. De colon con enema
TRATAMIENTO
• Quirúrgico de vólvulo no complicado
 Destorsión
 Pexia
 Resección y anastomosis primaria
• Quirúrgico de vólvulo complicado
 Resección y anastomosis primaria
 Resección con doble asa, luego
anastomosis
PÓLIPOS COLÓNICOS
• Vocablos latino y griego “muchos pies”
• Cualquier protusión que emerja en una
superficie epitelial
• Evaluar :
-Tamaño
-Textura de su superficie mucosa
-Color
-Presencia de pedículo
-Ulceraciones y sangrado
-Estructura histológica
CLASIFICACIÓN
 MORSON
NO
EPITELIAL
EPITELIAL
ES
ES
• Hiperplási • Lipomas
co • Leiomiom
• Inflamator as
io • Hemangio
• Hamarto mas
matoso • Neurofibr
• Neoplásic omas
o
CLASIFICACIÓN DE POLIPOS
POR SU COMPORTAMIENTO
Neoplásic • Tubular (65 a
os: 80%)
• Tubulovelloso (10
Adenoma a 25%)
• Velloso (5 a 10%)
No • Hiperplásicos
• Hamartamatosos:
neoplásic Juvenil; Cronkhite-
os: Canada; Peutz-
Jeghers
• Inflamatorios
EPIDEMIOLOGÍA ,FACTORES
HEREDITARIOS Y DISTRIBUCIÓN
ANATÓMICA
• Prevalencia no se conoce con exactitud
• 80 Y 90 % son adenomas o hiperplásicos
de estos 75% son adenomas
• Importancia genética significativa en los
síndromes : Poliposis coli familiar
Carcinoma hereditario colo rectal no
polipósico (sindrome de Lynch I)
• Implicancia genética en 30% de
adenomas
• Se ubican con > fcia en colon distal
ETIOLOGÍA , SECUENCIA
ADENOMA CARCINOMA
• Depende del tipo histológico
• Pólipos inflamatorios resultan de inflamación
crónica
• Los adenomas son neoplasias benignas con
epitelio de apariencia neoplásica llamada
displasia
• Se acepta que todo carcinoma del colon se
origina de un adenoma
• Mayoría de adenomas no originan carcinomas
• La secuencia pólipo-cáncer es variable,
promedio 8 a 10 años
CLASIFICACIÓN DE HAGGIT PARA
PÓLIPOS ADENOMATOSOS CON
CÁNCER INVASOR
Nivel 0: Cáncer in situ o intramucoso (no
invasor)
Nivel 1: Cáncer que invade a través de la
muscular de la mucosa pero que no sobrepasa
la cabeza del pólipo (sobre la unión con su
pedículo).
Nivel 2: Cáncer que invade el cuello del pólipo
(unión entre la cabeza y el pedículo).

Nivel 3: Cancér que invade cualquier porción


del pedículo.
Nivel 4: Cáncer que invade hasta la
submucosa de la pared intestinal pero sin
infiltrar la muscular propia. Por tanto, se
incluyen todos los pólipos sésiles con cáncer
invasor.
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
SIGNOS Y SINTOMAS:
• Mayoría son asintomáticos
• Sangrado síntoma principal de los adenomas
• Dolor abdominal atribuido a intutusección de
pólipo grande
DIAGNÓSTICO:
• Examen endoscópico
• Examen radiológico con enema de bario, a
doble contraste
COLON CON ENEMA DE BARIO A
DOBLE CONTRASTE
TRATAMIENTO
• Polipectomía de todos los adenomas que se
encuentren endoscópicamente
• Los de 5 mm son generalmente benignos, rara vez
sangran y no pueden ser extirpados si son múltiples
• > 2cm generalmente son edematosos y tienen
potencial maligno
• Colectomía a los pctes con poliposis
coliadenomatosa o síndrome de poliposis
hereditaria
• Si son inflamatorios, hiperplásicos o de etiología no
edematosa generalmente no se extirpan
TRATAMIENTO
• Adenoma extirpado no muestra displasia
moderada ni severa ,seguimiento
endoscópico al año y tres años posteriores
• LASER manejo rápido lesiones pequeñas
y numerosas
• RESECCION QUIRURGICA en pólipos
adenomatosos sésiles o grandes que no
se pueden extirpar endoscópicamente
• Cirugía laparoscópica