HISTORIA CLÍNICA

1. ECTOSCOPIA:
Edad medica 66 años, adenopatía supraclavicular, no grave.

2. ANAMNESIS:

2.1. FILIACIÓN:
Servicio: Servicio de Hospitalización. Sala Santo Toribio Hospital Nacional
Dos de Mayo.
Cama: #2
Anamnesis: Directa
Nombre: Navarro Bautista Tito
Edad: 61 años
Sexo: Masculino
Fecha de Nacimiento: 02/05/2018
Raza: Mestiza
Estado Civil: Casado (hace 40 años)
Grado de Instrucción: Secundaria completa
Ocupación: Trabajo en imprenta con químicos –Thinner (sin uso de
protección - hace 20 años)
Religión: Católico
Idioma: Castellano y quechua
Lugar de Nacimiento: Ayacucho
Lugar de Residencia: Comas- Jr. Chasquis 121 3° zona Collique
Fecha de Ingreso a Pabellón: 16/05/18
Persona responsable: Esposa (Rosa Gladys García Villas)

2.2. ENFERMEDAD ACTUAL:

A. Tiempo de Enfermedad: 3 meses
B. Episodio actual: 3 meses
C. Forma de inicio: Insidioso
D. Curso: Progresivo
E. Signos y Síntomas Principales: Dolor torácico, cefalea,
adenopatía supraclavicular.

Relato Cronológico:

Paciente refiere que desde hace 3 meses presentó dolor en el

tórax, de inicio insidioso, de una intensidad de 7/10, tipo opresivo,
que se irradiaba hacia la espalda, que se incrementaba en las
noches y disminuía en las mañanas al despertarse, además tos
con expectoración blanquecina de poca cantidad,
concomitantemente presentó cefalea frontoparietal de intensidad
7/10, que no se irradia, que se incrementaba en las noches y
 disminuía en las mañanas al despertarse, además se asocia una
adenopatía supraclavicular derecha de 1cm x2cm con dolor al
tacto, que fue incrementándose de tamaño progresivamente
motivo por el cual acude a una clínica particular en Comas (no
refiere nombre) en la cual le realizan Rx de columna cervical y
tórax, y le recetan 2 inyecciones de analgésicos ( no refiere
nombre) y amoxicilina- ac. clavulánico por 5 dias, el cual calma el
dolor por 15 días, motivo por el cual viaja a Huánuco a pasar
Semana Santa por 3 días, en la cual durante el viaje reaparece el
dolor torácico y la cefalea, además la adenopatía fue creciendo
progresivamente, al regresar a Lima acude al hospital de
Solidaridad por el intenso dolor, en la cual le realizan una nueva
Rx de tórax y región cervical y es referido al hospital de Collique
para realizarse TAC torácico, al realizarse los exámenes regresa
al hospital de la Solidaridad, donde el doctor le indica que su caso
es “severo” y que acuda a su seguro social, Ingresa a emergencia
del hospital Negreiros el 09/05/18 donde se realiza una TAC
torácico en la cual le diagnostican TB pulmonar y TAC abdomen
donde le encuentran pequeñas adenopatías mesentéricas. Es
hospitalizado por 5 días en donde le dan de alta para luego hacer
su seguimiento por consulta externa. El paciente no acude a su
consulta programada el 16/05/18 debido a que por contacto de un
familiar le recomienda acudir al Hospital Nacional Dos de Mayo
donde es hospitalizado el 16/05/2018.

Funciones Biológicas:

Apetito: hiporexia
Sed: disminuida- toma 1/2L / dia
Orina: conservado, color amarillento 1.5L/ dia
Deposiciones: Conservado- Habito evacuatorio 1vez/dia
Sudor: Conservado
Sueño: Conservado 7-8 hr
Peso: Bajó tres kilos en tres meses- 64 kg

2.3 ANTECEDENTES:

2.3.1 Antecedentes Personales

a) Fisiológicos:

Prenatales y Natales: Parto natural- Eutocico

Lactancia: No refiere
 Desarrolla Psicomotriz: Normal

b) Patológicos:

 Colelitiasis hace 20 años

 Intervenciones Quirúrgicas: No refiere
 TBC (si)- Diagnosticado 2018
 HTA (x)
 Diabetes Mellitus (x)
 Hospitalizaciones previas:
Hospital Luis Negreiros Vega -09/05/2018 (5 dias)

c) Generales:

Vivienda: De material noble con servicios de Luz, Agua, Desagüe.

# Habitaciones: 4 # Personas:4
Alimentación: Alto consumo de gaseosas 1/dia.
Vestido: En buen estado de conservación y limpieza de acuerdo con la
estación.
Crianza de Animales: Perro y Gato
Hábitos Nocivos: Tabaco (-) Alcohol (-)
Alergias al Medicamentos: Niega
Trabajos anteriores: Imprenta- manejo de productos toxicos
Viajes recientes: Huancavelica hace un mes ( 3 dias)

2.3.2 Antecedentes Familiares

Papa- bronconeumonía (80años)

Mama- hepatocarcinoma (75 años)
1° Hijo- refiere que le encontraron pelo de gato en el pulmón
2,3 y 4°- aparentemente sanos

3. EXAMEN FISICO:

3.1. Signos Vitales:

Pulso: 85
FC: 85
FR: 18
Peso: 64kg
Talla: 162 cm
IMC: 24.39
Temperatura: 36
Presión Arterial: 120/90
3.2. Examen General:

Estado General: Regular estado de nutrición. Regular estado de

hidratación. Regular estado general.
Estado de Conciencia: Vigil.
Estado de Orientación: Orientado en tiempo, espacio y persona.
Posición: Decúbito dorsal
Facies: No característica
Respiración: Eupnea
Piel y faneras: Conservadas. Pelo lacio, de color negro, regular
higiene, pigmentación normal, corto, gruesa, buena implantación y
de distribución normal de acuerdo con su edad, sexo y raza. Las
uñas presentan espesor 1mm, superficie lisa, consistencia elástica,
de color uniforme, rosada, excepto en la lúnula (blanquecida),
tiempo de llenado capilar menor que 2 segundos y no se observan
lesiones primarias ni secundarias.
TCSC: No infiltrado, prominencias óseas no visibles, no huella o
godet a la presión. No a presentan edemas, enfisema celular
subcutáneo, linfomas subcutáneos, nódulos, abscesos, flemón y
granuloma. Panículo adiposo no es abundante.
Sistema Linfático: Adenomegalia supraclavicular derecha con
presencia de dolor al tacto de 3x4 cm, firme, adherido, no móvil.
Adenomegalia inguinal izquierda con presencia de dolor al tacto de
1x2 cm, firme, adherido, no móvil. No rubor, ni calor.
Sistema Locomotor: Articulaciones y músculos en buen estado.
Extremidades: Asterixis o flapping (-). No presenta eritema palmar.
Sistema osteomioarticular:
Huesos: Sin deformaciones. No presenta dolor a la palpación.
Músculos: No atrofia muscular. No fasciculaciones.
Articulaciones: Rango articular de miembros superiores e inferiores
conservado.

3.3. EXAMEN REGIONAL:

A. CABEZA:

Cráneo: Tipo Normocéfalo

Ojos: Simétricos. Parpados y pestañas normales. Conjuntivas
palpebrales y escleras pálidas, sin alteraciones. Pupilas
isocóricas
Visión: Agudeza visual disminuida.
Nariz: Tabique: Central, simétrica, fosas nasales permeables.
Secreción ausente- Epístasis niega. Descarga post nasal
niega.
 Oídos: Pabellones Auriculares simétricos y con igual altura de
implantación.
Audición: Disminuida en ambos oídos a predominio derecho.
Boca: Mucosa Oral: Pálida sin lesiones.
Dientes: Ausencia de piezas dentales. No utiliza prótesis dental.

B. CUELLO:

Forma cilíndrica, corto, de posición central. Adenitis: Se palpan ganglios

linfáticos supraclavicular derecho. Ingurgitación Yugular ausente, pulso
carotídeo ausente. Tiroides: no palpable.

C. APARATO RESPIRATORIO:

Inspección: Conformación: Tórax simétrico, expansión torácica conservada

y simétrica, movimientos respiratorios aumentados en frecuencia,
simétricos.
Palpación: Amplexación normal y simétrica.
Percusión: Sonoridad conservada.
Auscultación: Murmullo vesicular pasa bien por ambos hemitórax.
Presencia de roncantes en ambos campos pulmonares a predominio basal
izquierdo. No se evidencian soplos.
Auscultación de la Voz: Broncofonía: Normal, Pectoriloquia: Ausente
Egofonía: Ausente.

D. APARATO CARDIOVASCULAR:

PULSO ARTERIAL:
Pulso con frecuencia de 85 pulsos por minuto.

REGIÓN CERVICAL:
No soplos. Ingurgitación yugular (-) Danza arterial (-) Pulso carotideo
ausente.

REGIÓN PRECORDIAL:

Inspección: Choque de punta: Ausente

Palpación: Choque de punta localizado en el 5° espacio intercostal por
dentro de la línea media clavicular. No Frémitos. Sensibilidad Precordial
conservada.
Auscultación: 1° ruido normal en intensidad, 2° ruido con caracteres
normales en los cuatro focos de auscultación. Ritmo de Galope ausentes
Soplos valvulares ausentes. Latidos rítmicos, de amplitud normal, sincrónica
en ambos pulsos radiales.
E. ABDOMEN:

Inspección:

Inspección Estática: Abdomen simétrico, globuloso, con cicatriz umbilical

de ubicación normal y hundida. No presencia de circulación
colateral, hernias ni eventraciones. No cicatrices. No se
evidencian petequias ni equimosis. Ausencia de movimientos
peristálticos.
Inspección dinámica: Maniobra de Valsalva: no muestra
lesiones.

Auscultación:

Ruidos Hidroaéreos: Presentes, 22/min, de intensidad baja. Soplos

ausentes. Frotes hepáticos y esplénicos ausentes.

Palpación:

- Palpación Superficial: Abdomen tibio, blando y depresible, con

sensibilidad conservada. Reflejos cutáneos
abdominales superiores e inferiores
conservados. Se palpa tumoración en fosa
iliaca izquierda. No presencia de hernias, no
presenta dolor a la palpación superficial.
- Palpación Profunda: Pared abdominal blanda y depresible con ausencia
de rigidez y contractura. Doloroso a la palpación
profunda.
Puntos Dolorosos: Murphy (-) Mc Burney (-) Lanz (-
)Morris (-) Cuadrilátero de Chauffard (-) Punto cístico
(-)
No se evidencia la presencia de masas,
tumoraciones.
Hígado: de superficie regular, tamaño normal,
movible con la respiración, no doloroso, duro y de
borde romo.
Bazo: No palpable ni doloroso.

Percusión: Span hepático (13 cm). El hígado a la percusión se da desde

el 5to EICD hasta 2 cm por debajo del límite del reborde costal
derecho. Resto del abdomen con sonoridad normal que va
desde el reborde costal derecho hasta 7 cm por debajo de la
cicatriz umbilical. Espacio de Traube (timpanico).
F. SISTEMA GENITOURINARIO:

1. Puntos dolorosos renales y reno – ureterales

Posteriores:
A) Costovertebral (-)
B) Costomuscular (-)

Anteriores:
A) Ureteral Superior (-)
B) Ureteral Medio (-)

2. Puño percusión lumbar (-)

G. SISTEMA NEUROLÓGICO:

Estado de conciencia:
Cuantitativa: Vigil
Cualitativa: Vigil y sin alteración de ciclo sueño-vigilia. No presenta alteración
de la percepción. Orientada en tiempo, espacio y persona. Memoria: Memoria
corto plazo: conservada Memoria largo plazo: conservada.
Escala de Gasglow: 15/15
Signos meníngeos: Kernig (-) Bruzinsky (-)

PARES CRANEALES
Nervio Olfatorio: conservado
Nervio Óptico: conservado
Nervios Oculomotores (III-IV-VI): sin alteraciones. Reflejo fotomotor
conservado (pupilas mióticas ante estimulo luminoso).
Nervio Trigémino: Reflejo corneal conservado. Examen motor sin alteraciones.
Nervio Facial: Movimientos de contracción de musculatura facial conservados.
Nervio Vestíbulo-coclear: Disminución de la audición en ambos oídos.
Nervio Glosofaríngeo y vago: conservados.
Nervio Espinal: conservado
Nervio Hipogloso: conservado

Examen de la Motilidad:

- Activa. No Parálisis ni paresias

Mingazini y barre (-)
Reflejos superficiales y profundos conservados y normales.
Babinski (-) Marcha: no evaluable por condición clínica.
- Pasiva: Tono Muscular: Conservado.
Examen de Sensibilidad: No evaluable por condición clínica.
- Superficial: No evaluable por condición clínica.
- Profunda: No evaluable por condición clínica
4. DIAGNÓSTICO:
1. CLINICO
POR SINDROMES
- Síndrome linfoproliferativo
- Síndrome doloroso torácico
- Síndrome doloroso cefálico
- Síndrome tusígeno

PROBABLE
- Linfoma

DEFINITIVO
- Tuberculosis pulmonar
- Colelitiasis

2. DIFERENCIAL
- Tumor de Pancoast
- Lipoma cervical
- Nódulo tiroideo
- Nódulo metastásico
- Sarcoma
- Quiste branquial

5. PLAN DE TRABAJO:
Pruebas de laboratorio
- Hemograma completo
- Frotis de sangre periferica
- AGA
- Perfil de Coagulación
- Perfil Hepático
- Proteína C reactiva
- Hemocultivo
- Examen de orina
- Urocultivo

Aspirado de medula ósea

Biopsia de adenopatia cervical
Frotis de medula ósea
Inmunofenotipo
Citogenética
Imagenología
- Radiografía posterior-anterior de tórax
- Radiografía lateral de columna cervical
- Ecografía abdominal
- Tomografía toraco-abdomino- pelvico sin contraste
- Tomografía de cráneo
COMENTARIO
Este paciente por su edad, cuadro clínico, examen físico y evolución tiene como
dx probable linfoma, su etiología puede ser debido a su ocupación por exposición
a sustancias químicas sin protección. Algunos estudios han indicado que ciertos
químicos, como el benceno y ciertos herbicidas e insecticidas (sustancias
utilizadas para eliminar hierbas e insectos), pueden estar asociados con un
mayor riesgo de linfoma no Hodgkin. Las investigaciones para aclarar estas
posibles asociaciones todavía no han concluido.
Ahora, en este paciente con Linfoma maligno Hodgkin o no Hodgkin puede
asociarse a infecciones por deficiencia, principalmente, de la inmunidad celular
mediada sobre todo por linfocitos T.
Los microorganismos relacionados son intracelulares y extracelulares que se
presentan en la siguiente tabla. Las infecciones se desarrollan producto de
reactivaciones y menos frecuentemente por infecciones “de novo”. El cuadro
clínico y la terapia antimicrobiana dependen del microorganismo involucrado y
es de rutina el uso de profilaxis antimicrobiana.

Luis Ernesto Cuéllar Ponce de León. Infecciones en huéspedes inmunocomprometidos. Rev Med Hered.
2013; 24:156-161.
TRATAMIENTO
El linfoma difuso de células B grandes (DLBCL) tiende a crecer rápidamente.
Con más frecuencia, el tratamiento es quimioterapia, por lo general con un
régimen de cuatro medicamentos que se conocen como CHOP (ciclofosfamida,
doxorrubicina, vincristina y prednisona), más el anticuerpo monoclonal
rituximab (Rituxan). Este régimen, conocido como R-CHOP, se administra con
más frecuencia en ciclos de cada 3 semanas. Puede que este régimen no sea
adecuado para pacientes con problemas cardiacos, ya que contiene el
medicamento doxorrubicina que puede causar daños al corazón. Por lo tanto, se
pueden emplear otros regímenes de quimioterapia.

Etapa I o etapa II

Para el DLBCL que sólo se encuentra en uno o dos grupos de ganglios linfáticos
del mismo lado del diafragma (el músculo delgado que separa el tórax del
abdomen), el R-CHOP se administra a menudo por 3 a 6 ciclos, los cuales
podrían ser seguidos de radioterapia a las áreas de ganglios linfáticos afectadas.

Etapa III o IV

La mayoría de los médicos administrarán 6 ciclos de R-CHOP como tratamiento

de primera línea. Después de varios ciclos, los médicos pueden ordenar estudios
por imágenes, como una exploración de PET/CT para ver qué tanto funciona el
tratamiento.

El linfoma difuso de células B grandes (DLBCL) se puede curar en casi la mitad

de todos los pacientes, pero la etapa de la enfermedad y la puntuación IPI
pueden tener un gran efecto en esto. Los pacientes con etapas menos
avanzadas tienen mejores tasas de supervivencias, así como los pacientes con
un índice internacional de pronóstico (IPI) más bajo.

American Cancer Society, Tratamiento del linfoma no Hodgkin de células B [sede Web].; 2018- [acceso
2 de junio de 2018]. Disponible en: https://www.cancer.org/es/cancer/linfoma-no-
hodgkin/tratamiento/linfoma-de-celulas-b.html
RESUMEN
El linfoma no Hodgkin (LNH), neoplasia maligna frecuente a nivel mundial, es un
conjunto de entidades que tienen una alta incidencia y prevalencia entre las diversas
neoplasias. La situación epidemiológica de los linfomas en el Perú, esta neoplasia
maligna en conjunto ocupa el cuarto lugar en frecuencia de cáncer, por debajo de las
neoplasias de cérvix, mama y estómago. En nuestro país existe una proporción similar
entre hombres y mujeres, y un rango de edad de presentación muy amplio, con un
promedio de 50 años. Además, específicamente el LDCBG, representa
aproximadamente un 40% de los LNH y un 60-65% de los LNH de células B.

Una de las más recientes clasificaciones del LDCBG es de acuerdo a la célula de origen
de estas neoplasias. En esta, los LDCBG pueden ser agrupados como neoplasias
derivadas de los centros germinales (GCB), o de células B activadas (ABC) y, en un
tercer subtipo no clasificable. Esta clasificación ha demostrado mediante varios
estudios, delimitar subgrupos de linfomas con pronóstico y respuesta diferente al
tratamiento estándar, siendo el ABC el subgrupo de comportamiento más agresivo y,
por ende, de peor pronóstico.

En la actualidad, estas neoplasias son catalogadas como linfomas de alto y bajo riesgo
y se están desarrollando esquemas terapéuticos diferentes al R-CHOP convencional,
como el R-DA-EPOCH, R2CHOP, IR-CHOP, VR-CHOP y el eveRCHOP que se espera
que presenten resultados alentadores.

Una combinación de inmunoquimioterapia adicional, R-DA-EPOCH (rituximab más

etoposido, prednisona, vincristina, ciclofosfamida, doxorubicina), esquema diseñado por
Wyndham Wilson en el National Cancer Institute, demostró inicialmente ser beneficioso
en el subgrupo de pacientes con linfoma no hodgkin de células B primario mediastinal,
al no ser necesaria la radioterapia cuando se usa este régimen, y en los últimos años
demostró ser una alternativa de eficacia similar al R-CHOP-21 en los pacientes con
LDCBG y hasta hace poco sin diferencias estadísticamente significativas. Sin embargo,
diversos estudios, están sugiriendo el beneficio de R-DA-EPOCH en los subgrupos de
pacientes con características de alto riesgo y permitiendo igualar las tasas de respuesta
obtenidas con el R-CHOP-21 en los pacientes de bajo riesgo.

El R-CHOP es el tratamiento estándar en los linfomas de bajo riesgo, sin embargo, el

esquema R-DA-EPOCH, parece ser la estrategia actual más adecuada en linfomas de
alto riesgo, a la espera de nuevas combinaciones como ibrutinib, lenalidomida,
bortezomib y everolimus con las que se esperan resultados más alentadores.
RESUMEN
El linfoma no Hodgkin corresponde a un grupo heterogéneo de enfermedades malignas
de linfocitos B o linfocitos T, que implica su expansión clonal no controlada a nivel
periférico. El espectro clínico comprende los ampliamente conocidos síntomas B,
además del cuadro clínico resultante de las alteraciones hematológicas que se
prosiguen. El objetivo de este artículo es condensar de forma práctica y actualizada los
recientes descubrimientos de biología molecular entorno a la patogenia del linfoma no
Hodgkin, mismos que al día de hoy son de vital importancia al momento del diagnóstico
y clasificación, elección del tratamiento idóneo, y no menos importante, el emitir un
pronóstico.

GENÉTICA: Existen evidencias de la asociación entre el componente genético y la

génesis de LNH en los siguientes rubros: complejo mayor de histocompatibilidad,
alteraciones genómicas primarias y secundarias y polimorfismos de un solo nucleótido.
Existe evidencia de que la pérdida o la disminución de expresión del CMH clase I (a las
que frecuentemente se asocian defectos del CMH clase II) se vinculan con la génesis
del linfoma, porque permiten que se desarrolle escape de la vigilancia inmunológica.

PATOGENIA MOLECULAR DE LOS LNH: La activación de los oncogenes es esencial

en el desarrollo de las neoplasias linfoides. En muchos casos, los oncogenes producen
que mensajes extracelulares se transduzcan al núcleo celular, dando lugar a cambios
en los patrones transcripcionales. Las células humanas poseen genes homólogos a los
oncogenes de los retrovirus. Dichos genes celulares normales (proto-oncogenes)
regulan la proliferación, progresión del ciclo celular y la apoptosis. Los proto-oncogenes
tienen el potencial de que, al ser activados por una variedad de mecanismos genéticos,
tales como las amplificaciones, mutaciones puntuales o translocaciones cromosómicas,
se transformen en oncogenes.

FAMILIA BCL-2: La sobreexpresión de BCL-2 contribuye a la progresión de las células

neoplásicas y a la resistencia a los quimioterápicos y a la radioterapia.

BCL-6: Es un potente represor transcripcional que regula el desarrollo de los elementos

linfoides.

Ciclina D1: El proto-oncogen BCL-1, también llamado CCND1 o PRAD1, está

relacionado con la patogenia de los linfomas de células del manto.

Cmyc: Este proto-oncogén se involucra de forma estrecha con el linfoma de Burkitt.

Familia NF-κB: La vía del factor nuclear κB se vincula con algunos LNH y confiere a las
células neoplásicas ventajas de supervivencia a través de la inhibición de la apoptosis
por medio de la expresión de factores antiapoptóticos.

Vía PI3K/Akt/mTOR: Representa una vía de control de tránsito a través del ciclo celular,
y Vía MAPK: Esta vía produce la liberación de citocinas y factores de crecimiento e
induce, además, señales antiapoptóticas.

DISEMINACIÓN DE LINFOMA: Los linfocitos presentan propiedades de motilidad y

migración que les permiten efectuar sus funciones de defensa frente a los
microorganismos. Los linfocitos maduros recirculan, transitando continuamente de la
sangre a los tejidos y en sentido inverso.
 UNIVERSIDAD NACIONAL
FEDERICO VILLARREAL
FACULTAD DE MEDICINA
HIPOLITO UNANUE

HISTORIA CLINICA
MEDICINA II: ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y
PARASITARIAS

DOCTOR: RAMIREZ ERAZO, JULIO

ALUMNO: VILLANUEVA ARRASCO DAVID ALONSO

2018