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Trastornos de hipotiroidismo
Definición, diagnóstico y etiología
Mientras que las mujeres con hipotiroidismo subclínico son asintomáticas, las personas con
hipotiroidismo manifiesto pueden presentar síntomas de cansancio, intolerancia al frío,
estreñimiento y calambres musculares. Los hallazgos clínicos incluyen piel seca y fría,
bradicardia, reflejos diferidos y bocio.
El uso de TSH y FT4 se usa para establecer el diagnóstico de hipotiroidismo. En el embarazo,
debido a los cambios fisiológicos en la tiroides situados más arriba, la evidencia reciente apoya
el establecimiento de rangos de TSH normales inferiores [12]. Los valores normales también
varían a lo largo del embarazo; los límites superiores de TSH están en su punto más bajo en el
primer trimestre, en correlación con la tasa máxima de elevación en TBG y hCG que ocurre en
ese momento. En un gran estudio poblacional, el rango de TSH de referencia en el primer
trimestre fue de 0.08-2.99 mUI / L [8]. Por lo tanto, las mujeres que tengan TSH de más de 2.5
mUI / L en el primer trimestre del embarazo deben ser investigadas más a fondo.
El rango normal ajustado para el embarazo para TSH es 0.2-3.0 mUI / L en el segundo trimestre
y 0.3-3.0 mUI / L en el tercer trimestre. Cabe señalar que en los casos de mediciones
anormales, el grado de anormalidad bioquímica no siempre se correlaciona bien con la
gravedad de los síntomas clínicos [11].
Secuelas neonatales
En la mayoría de los casos, la tiroiditis de Hashimoto no produce disfunción tiroidea fetal. Los
anticuerpos bloqueadores del receptor de TSH pueden atravesar la placenta y afectar la
tiroides fetal; sin embargo, los anticuerpos antitiroideos y peroxidasa antitiroideos más
comunes tienen poco o ningún efecto sobre la función tiroidea del feto [17]. Por lo tanto, solo
el 2% de los recién nacidos de mujeres con hipotiroidismo se ven afectados por un trastorno
hipotiroideo congénito transitorio [18].
Por el contrario, el hipotiroidismo materno debido a la deficiencia de yodo puede tener un
impacto significativo en el feto y el neonato. El yodo adecuado es esencial para el desarrollo
neurológico del feto desde temprano en el primer trimestre. La deficiencia de yodo fetal, que
está directamente relacionada con la ingesta de yodo materna, se sabe que está asociada con
el hipotiroidismo y el cretinismo fetales. El grado de daño cerebral y el impacto intelectual y
psicomotor se relaciona con la magnitud de la deficiencia de yodo [10]. Algunas
investigaciones también sugirieron un vínculo entre el hipotiroidismo subclínico materno y el
desarrollo neuropsicológico fetal, con hallazgos de menor índice de CI en niños nacidos de
madres subclínicamente hipotiroideas durante el embarazo [19,20]. Si bien la evidencia
disponible sobre este tema no respalda una conclusión clara, en general parece corroborar
investigaciones anteriores en animales que demostraron la importancia de la transferencia de
tiroxina de la madre al feto al principio del embarazo, cuando la tiroides fetal todavía no está
desarrollada [11].
Detección y prevención
El tema de la detección de hipotiroidismo en el embarazo sigue siendo controvertido. Mientras
que algunos solicitan cribado y tratamiento prenatales de rutina para el hipotiroidismo
subclínico, debido a los estudios citados anteriormente que demuestran resultados adversos
asociados al embarazo, un ensayo aleatorizado reciente no demostró mejores resultados como
resultado del cribado universal en comparación con el cribado solo de mujeres de alto riesgo [
21]. Por lo tanto, el consenso actual de la mayoría de las organizaciones médicas es que la
evidencia no es suficiente para respaldar el cribado universal de rutina. La recomendación del
Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) en 2007 y la American Thyroid
Association (ATA) en 2011 es para la detección selectiva de mujeres de alto riesgo, como
aquellas en áreas con deficiencia de yodo y aquellas con un familiar o personal antecedentes
de enfermedad tiroidea, aborto espontáneo o parto prematuro, anticuerpos contra la
peroxidasa tiroidea, radiación de cabeza y cuello, diabetes tipo 1 y otras enfermedades
autoinmunes, obesidad mórbida o infertilidad [12]. Se están llevando a cabo más estudios para
aclarar mejor el problema del cribado y, por lo tanto, es muy probable que estas
recomendaciones estén sujetas a cambios.
Para detectar el hipotiroidismo, la TSH y los anticuerpos anti-TPO deben medirse al principio
del embarazo (1er trimestre) o al contemplar el embarazo [11]. Aquellos con resultados
anormales deben recibir tratamiento para normalizar la función tiroidea tan pronto como sea
posible. En las mujeres en las que se conoce o se identifica el hipotiroidismo antes del
embarazo, el tratamiento debe llevar los niveles de TSH por debajo de 2,5 mUI / l antes de la
concepción.
Tratamiento L-tiroxina es el tratamiento de elección para el hipotiroidismo. La dosis inicial
sugerida es de 0.150 mg al día, con una dosis de mantenimiento posterior de entre 0.125 mg y
0.250 mg al día (aunque los requisitos pueden ser más altos en ciertos casos, como después de
una tiroidectomía total) [11].
Coto
El bocio es el resultado de la tiroiditis crónica, la tiroiditis inmune crónica y la tiroiditis de
Hashimoto. Está presente en el 80% de los pacientes con tiroiditis crónica. Clínicamente, la
tiroides está difusamente agrandada (2-3 veces su tamaño normal), firme, gomosa e indolora
en el examen. La presencia de Goiter en el examen físico exige una evaluación completa de la
tiroides, incluidos los anticuerpos automáticos. El bocio durante el embarazo es un hallazgo
común en países donde prevalece la deficiencia de yodo; sin embargo, en áreas con una
ingesta adecuada de yodo, el hallazgo de un bocio durante el embarazo es patológico y
requiere una evaluación adicional además del tratamiento con L tiroxina [6].
Los anticuerpos del receptor de TSH (TSRAb) del tipo estimulante (inmunoglobulinas
estimulantes de la tiroides, ETI) se encuentran en el 95% de los pacientes con enfermedad de
Graves, y los ensayos para determinar la presencia de estos anticuerpos pueden usarse si la
causa del hipertiroidismo en el embarazo no puede estar clínicamente determinado. Otras
indicaciones para la medición de ETI son con el propósito de predecir la posibilidad de
disfunción tiroidea fetal o neonatal, como enfermedad de Graves activa conocida o
antecedentes de hipertiroidismo fetal o neonatal [6].
Las dos causas más comunes de hipertiroidismo en el embarazo son la enfermedad de Graves
y el hipertiroidismo transitorio de la hiperemesis gravídica.
La enfermedad de Graves es un trastorno autoinmune caracterizado por TSI que se unen a los
receptores de TSH en la glándula tiroides, causando la activación y la superproducción de la
hormona tiroidea. La enfermedad de Graves durante el embarazo puede manifestarse como
una exacerbación de una afección previamente conocida o puede diagnosticarse por primera
vez durante el embarazo. Sin embargo, en la mayoría de los casos de diagnóstico de
enfermedad de Graves durante el embarazo, los síntomas se encontraron antes de la
concepción [11].
Los síntomas de la enfermedad de Graves se agravan durante la primera mitad del embarazo y
mejoran en la segunda mitad del embarazo. Una explicación sugerida para la exacerbación
temprana del embarazo es la estimulación de la glándula tiroides por hCG [28]. Los cambios en
los títulos de autoanticuerpos tiroideos (tipos estimulantes y bloqueadores) pueden explicar la
mejoría de los síntomas en el embarazo posterior y la reabsorción en el período posparto. Un
estudio sugirió que con la progresión del embarazo hay una disminución en el título de TSRAb
estimulante (ETI) y un aumento en el título de bloqueo de TSRAb, y una reversión posterior de
este proceso en el período de posparto [29]. Otro estudio describió una disminución en la
estimulación de TSRAb / ETI en la última mitad del embarazo, pero no se observó un aumento
en el bloqueo de TSRAb [30].
Por lo tanto, todas las mujeres con hiperemesis gravídica que va acompañada de pérdida de
peso sustancial y deshidratación deben someterse a una evaluación de la función tiroidea.
Otras causas menos comunes de hipertiroidismo al inicio del embarazo son la enfermedad
trofoblástica gestacional, los embarazos molares y el coriocarcinoma, todos los cuales se
caracterizan por un nivel excesivamente alto de hCG [35].
La ablación con yodo radiactivo está totalmente contraindicada en el embarazo porque I133 se
concentra en la tiroides fetal [49,50] y causa hipotiroidismo.
Resumen y conclusiones
Los trastornos de tiroides son comunes y pueden tener un efecto significativamente perjudicial
en la gravedad, el feto y el neonato. Aunque en general no se recomienda el cribado universal,
se debe realizar el cribado de pacientes de alto riesgo. Dichos casos incluyen mujeres con
antecedentes personales o familiares de disfunción tiroidea, autoanticuerpos tiroideos
positivos y trastornos autoinmunes, especialmente falla poliglandular. También creemos que
las pruebas de tiroides deben ofrecerse de manera muy liberal durante el embarazo o antes de
este debido a su simplicidad, bajo costo y su potencial para prevenir la morbilidad fetal y
neonatal. El rango objetivo de TSH que se aplica a estos pacientes, tanto para el cribado como
para el tratamiento, difiere del de la población general. El tratamiento oportuno y el logro del
eutiroidismo dentro del rango recomendado de TSH es de mayor importancia para las mujeres
embarazadas que para la población general.
Abstracto
Introducción
Los hallazgos recientes más dramáticos han sido la asociación entre el hipotiroidismo
subclínico durante el embarazo y múltiples resultados negativos en la madre y el feto, incluido
el aborto espontáneo, la hipertensión gestacional, la diabetes gestacional, la preeclampsia, el
parto prematuro y la disminución del cociente intelectual en la descendencia.5 6 7
Creamos una lista de todos los temas relevantes relacionados con el hipotiroidismo subclínico
en el embarazo y luego realizamos una revisión exhaustiva de la literatura, llevando a cabo una
búsqueda sistemática de PubMed y Medline para artículos originales, revisiones y guías
publicadas de 1990 a febrero de 2014. Documentos primarios publicados antes de 1990 que
fueron fundamentales en el campo también fueron analizados. Los términos de búsqueda
utilizados fueron tirotropina, levotiroxina, embarazo, hipotiroidismo subclínico, efectos
adversos, aborto, aborto espontáneo, yodo, anticuerpos tiroideos y tiroiditis de Hashimoto.
Priorizamos los ensayos controlados aleatorios, metanálisis e importantes estudios en el
campo.
Los factores que alteran la función tiroidea durante el embarazo incluyen la acción tirotrópica
de la gonadotropina coriónica humana, el aumento del aclaramiento renal de yodo, las
concentraciones elevadas de globulina transportadora de tiroxina sérica (TBG) y la
desyodación placentaria de la tirarina y la tiroxina en la placenta 13 13 15 15 17 demostró que
en las áreas repletas de yodo, los valores de tirotropina disminuyen durante el primer
trimestre, mientras que las concentraciones aumentan progresivamente durante el segundo y
tercer trimestres. Por el contrario, la tiroxina es más alta en el primer trimestre y disminuye a
medida que progresa el embarazo18.
Las guías ATA 2011 y ES 2012 recomiendan que el rango normal de referencia de tirotropina
sea de 0.1-2.5 mUI / L, 0.2-3.0 mUI / L, y 0.3-3.5 mUI / L en el primer, segundo y tercer
trimestres de embarazo, respectivamente.8 9 Sin embargo, estos rangos de referencia
probablemente no sean válidos en todo el mundo, porque las publicaciones recientes indican
que los valores varían según la región geográfica y el origen étnico.
Rangos de tirotropina y tiroxina libre en diferentes países
Los estudios de China y la India, por ejemplo, informaron un rango de referencia de tirotropina
significativamente mayor para cada trimestre (fig 1⇓; table⇓) .19 20 21 Específicamente, el
rango normal del primer trimestre en mujeres chinas se informó como 0.12-5.08 mIU / L . El
uso de las directrices ATA 2011 y ES 2012 habría resultado en que el 28% de las mujeres
embarazadas de China recibieran un diagnóstico de hipotiroidismo subclínico frente al 4% si se
hubiera utilizado el rango de referencia étnico específico.20 Este estudio también encontró
que solo 30.0% y 20.3 % de las 118 mujeres embarazadas que tuvieron tirotropina sérica
mayor de 2.5 mUI / L en el primer trimestre tuvieron un valor superior a 3.0 mUI / L en la
vigésima y trigésima semana de gestación, respectivamente.
Como alternativa, el dializado o ultrafiltrado que utiliza la extracción en línea en fase sólida de
cromatografía líquida-espectrometría de masas en tándem ha sido recomendado como el
estándar de oro.23 Sin embargo, esta tecnología es costosa, técnicamente exigente y no está
disponible en la mayoría de los laboratorios clínicos.
Debido a la falta de consenso sobre la técnica óptima para medir la tiroxina libre durante el
embarazo, se han propuesto estrategias alternativas. La primera alternativa es multiplicar el
rango de referencia de tiroxina total no embarazada (50-150 nmol / L o 3-8.8 μg / dL) por 1.5.
El segundo, el llamado índice de tiroxina libre, que ha demostrado ser confiable durante el
embarazo, se basa en dos estimaciones, la captación de resina de tiiridiroinina y el ensayo total
de tiroxina.9 Lamentablemente, no hay intervalos de referencia específicos del trimestre para
la tiroxina libre. índice. Además, muchos laboratorios ya no miden la tiroxina total, lo que
limita el uso de este índice.
Aunque solo se ha demostrado que las pruebas positivas de TPO-Ab están significativamente
asociadas con el hipotiroidismo, también se deben medir los anticuerpos contra tiroglobulina
(TG-Ab) .31 En un estudio de 992 mujeres no seleccionadas que consultaron un centro de
referencia terciario para infertilidad, la prevalencia general de la enfermedad tiroidea
autoinmune fue del 16%. De estas mujeres, el 8% tenía ambos anticuerpos, el 5% tenía solo
TG-Ab y el 4% solo tenía TPO-Ab. Las mujeres con TG-Ab aislado tuvieron concentraciones
séricas de tirotropina significativamente mayores que aquellas sin enfermedad tiroidea
autoinmune32.
Aunque los estudios más recientes realizados en los Estados Unidos han mostrado una
prevalencia del 2-3% de hipotiroidismo subclínico cuando se utiliza un corte de tirotropina de
2,5 mUI / L, un gran estudio publicado en 2012 informó una prevalencia del 15,5% utilizando
un límite superior de lo normal de 2,75 mUI / L.27 33 34 35 36 37 De manera similar, los
estudios realizados fuera de EE. UU. y los que han incluido varios grupos étnicos informan
niveles de hipotiroidismo subclínico superiores al 15% cuando se utilizan las guías ATA 2011 y
ES 2012.20 38 39
Incluso los estudios dentro del mismo país entre diferentes grupos étnicos han encontrado una
gran variación en la prevalencia22. Estas discrepancias son probablemente el resultado de
diferentes ingestas diarias de yodo, prevalencia variable de la autoinmunidad tiroidea,
antecedentes genéticos y factores ambientales. La marcada variación en la distribución del
rango de tirotropina observada en la literatura respalda la recomendación de ATA 2011 y ES
2012 de que durante el embarazo se establezca un rango de referencia específico para cada
trimestre a nivel local.
Deficiencia de yodo en el embarazo
Durante el embarazo, el requerimiento de yodo aumenta en aproximadamente un 50% porque
la mujer necesita producir más hormona tiroidea, la pérdida renal de yodo se ve agravada por
el aumento de la tasa de filtración glomerular y el feto necesita producir hormona tiroidea
durante la segunda mitad del embarazo15. 16 17 La contribución de la deficiencia de yodo a la
insuficiencia tiroidea depende de la gravedad de la deficiencia de yodo, y la ingesta inadecuada
de yodo se observa tanto en los países en desarrollo como en los desarrollados.40 En 2011,
casi el 45% de los europeos, incluidas las mujeres embarazadas y en edad fértil , se estimó que
tenían deficiencia de yodo.41
Aunque los efectos nocivos de la carencia grave de yodo en el desarrollo fetal se han estudiado
extensamente, se sabe menos sobre el impacto de la insuficiencia de yodo leve a moderada42.
El estudio longitudinal Avon de padres e hijos confirmó el papel central que desempeña el
estado de yodo materno en el desarrollo de la cognición infantil.43 Este estudio británico
evaluó el cociente intelectual a los 8 años (escala de inteligencia de Wechsler para niños) y la
velocidad de lectura, la precisión y la comprensión (análisis Neale de la capacidad de lectura) a
los 9 años en 7408 niños. La concentración de yodo urinario de cada madre se midió en
muestras almacenadas del primer trimestre (≤13 semanas de gestación, mediana de 10
semanas). Las proporciones de yodo a creatinina se dicotomizaron según los criterios de la
Organización Mundial de la Salud para la deficiencia o suficiencia de yodo en el embarazo
(<150 μg / g o ≥150 μg / g). Los resultados mostraron que después del ajuste por factores de
confusión, los hijos de mujeres con un índice de yodo a creatinina menor a 150 μg / g tenían
más probabilidades de tener puntajes en el cuartil más bajo para el cociente intelectual verbal,
precisión de lectura y comprensión de lectura que los hijos de madres con proporciones 150
μg / g o más. Además, cuando se subdividió el grupo de menos de 150 μg / g, los puntajes
empeoraron progresivamente en los subgrupos de menos de 150 μg / g, 50-150 μg / gy menos
de 50 μg / g.
Un estudio español mostró que los niños cuyas madres habían recibido un suplemento de
yodo de 300 μg tenían una evaluación psicométrica más favorable que aquellos que no
(puntajes más altos en el índice de desarrollo psicomotor (P = 0.02) y la escala de calificación
del comportamiento) .44
Los estudios han evaluado el impacto del hipotiroidismo en el resultado del embarazo durante
más de 50 años, y los primeros estudios proporcionaron pruebas claras de una relación entre
el hipotiroidismo manifiesto y los eventos adversos.48 Estudios posteriores han confirmado
que la hipertensión gestacional, la preeclampsia aumenta el peso de la placenta , cretinismo,
bajo peso al nacer, muerte fetal, aborto espontáneo y retraso del crecimiento intrauterino
están todos asociados con hipotiroidismo manifiesto en el embarazo.49 Por lo tanto, ahora se
acepta que la detección y el tratamiento de mujeres embarazadas con hipotiroidismo
manifiesto es crucial para ambas y salud fetal.
Complicaciones del embarazo, excluido el desarrollo neurointelectual
Solo un ensayo aleatorizado controlado con placebo evaluó si el tratamiento con levotiroxina
disminuiría la tasa de embarazo adverso y los eventos neonatales en el hipotiroidismo
subclínico.66 Detectó 4562 mujeres con una edad gestacional promedio de 8,8 semanas. Las
pruebas de tirotropina, tiroxina libre y anticuerpos tiroideos se realizaron inmediatamente en
la mitad de las mujeres y las muestras de suero se congelaron y analizaron después del parto
en la otra mitad. Las mujeres tratadas durante el embarazo tuvieron una disminución
significativa en la tasa de resultados obstétricos y neonatales adversos (número necesario para
tratar 40, intervalo de confianza del 95%: 1,4 a 2,5).
Complicaciones neurológicas e intelectuales
La tiroxina materna es crucial para el neurodesarrollo normal del feto. Los estudios en
animales han demostrado que la hipotiroxinemia materna, con o sin tirotropina elevada,
puede producir resultados adversos del neurodesarrollo.67 No es sorprendente, por lo tanto,
que en las últimas dos décadas se haya prestado la mayor atención al impacto del
hipotiroidismo subclínico materno en el desarrollo intelectual y neurológico de niños.
El primer estudio para confirmar la asociación se publicó en 1999.68 Comparó el coeficiente
intelectual de 64 niños (7-9 años de edad) nacidos de madres con valores de tirotropina por
encima del percentil 98 con el de 124 niños nacidos de mujeres control eutiroideas
embarazadas. Las madres formaban parte de una cohorte de 25 216 mujeres previamente
evaluadas para el síndrome de Down en el segundo trimestre. De las 64 mujeres con
concentraciones elevadas de TSH durante el embarazo, 48 no fueron tratadas con levotiroxina.
El cociente intelectual de la descendencia de estas 48 mujeres fue 7 puntos menor que el de la
descendencia de los 128 controles (P = 0,005).
Es difícil comparar los resultados de los estudios anteriores debido a las diferencias en las
edades de los pacientes y las pruebas utilizadas. Es plausible, por ejemplo, que el
hipotiroidismo subclínico, en lugar de reducir el cociente intelectual global, puede ejercer
efectos perjudiciales sobre funciones específicas, como la memoria o el rendimiento
visoespacial y de orientación.
Otros tres estudios que evaluaron los resultados adversos en mujeres con hipotiroidismo
subclínico o hipotiroidismo evidente son dignos de mención. El primero fue un análisis gráfico
electrónico retrospectivo del Consorcio de cohortes de EE. UU. Sobre datos laborales seguros,
que analizó el estado de la tiroides y el resultado del embarazo en 223 512 embarazos únicos.
El hipotiroidismo (el hipotiroidismo subclínico no se diferenció del hipotiroidismo manifiesto)
se asoció significativamente con preeclampsia, diabetes gestacional, parto prematuro, cesárea,
ingreso de la madre a cuidados intensivos, desprendimiento de la placenta y posición de
nalgas.
El segundo estudio de la misma cohorte estadounidense encontró que el hipotiroidismo
materno aumentaba el riesgo de sepsis neonatal, síndrome de dificultad respiratoria,
taquipnea transitoria y apnea73.
Un estudio de 2497 mujeres holandesas encontró una asociación lineal positiva entre el riesgo
de pérdida infantil y los valores de tirotropina, que se extendieron al rango normal (por
ejemplo, el riesgo absoluto de pérdida infantil aumentó del 0,8% en mujeres con tirotropina de
0,54 mUI / L a 2.2% cuando la tirotropina era 3.13 mUI / L) .74
Finalmente, otros tres estudios han evaluado el resultado del embarazo en mujeres tratadas
por hipotiroidismo durante el embarazo. Un estudio retrospectivo de 150 mujeres con
hipotiroidismo, 99 de las cuales estaban en tratamiento antes de la concepción, encontró que
cuando el tratamiento era inadecuado (tirotropina ≥4.0 mUI / l durante el embarazo), el 71%
de las mujeres con hipotiroidismo subclínico abortaron75. Otro informó sobre el embarazo
resultados en 848 468 mujeres incluidas en el Registro Sueco de Salud, 9866 de las cuales
estaban en la hormona tiroidea.76 Las mujeres tratadas con hormona tiroidea tenían un riesgo
significativamente mayor de malformaciones congénitas, parto prematuro, cesárea, diabetes
gestacional y preeclampsia. Un estudio de 203 mujeres estadounidenses que habían tenido
hipotiroidismo subclínico durante el embarazo encontró tasas mayores de diabetes gestacional
y muerte fetal en un embarazo posterior77.
En general, la evidencia publicada en los últimos 20 años apoya una asociación entre el
hipotiroidismo subclínico y los resultados adversos maternos, fetales y neonatales. Aunque no
todos los estudios encontraron tales asociaciones, muchos de los estudios negativos tenían un
tamaño de estudio inadecuado y una falta de poder para encontrar cualquier asociación que
pudiera existir. Alternativamente, en algunos, el cribado se realizó demasiado tarde en el
embarazo. Sin embargo, algunos estudios bien diseñados no han encontrado ningún vínculo
entre el hipotiroidismo subclínico y los resultados adversos del embarazo.
Los resultados de los estudios de asociación siempre deben interpretarse con precaución, y
esto es especialmente así para los estudios de la función tiroidea en el embarazo. Esto se debe
a que el hipotiroidismo puede empeorar en mujeres con hipotiroidismo subclínico en el primer
trimestre a medida que progresa el embarazo; esto es particularmente cierto para las personas
con TPO-Ab positivo. Por el contrario, algunas mujeres, particularmente las que tienen TPO-Ab
negativo, regresan al estado eutiroideo a medida que avanza el embarazo.4 20 Los estudios
prospectivos en curso serán de gran valor para definir aún más la asociación entre el
hipotiroidismo subclínico y los resultados maternos, fetales y neonatales.
Tratamiento del hipotiroidismo subclínico
Aunque los resultados de la encuesta demuestran una buena adherencia a las guías actuales,
en la práctica clínica las mujeres embarazadas que toman tiroxina a menudo no están
reguladas: alrededor del 50% de las mujeres tienen una concentración de tirotropina elevada
en la primera mitad de la gestación.88 89
Es posible que las mujeres que toman levotiroxina antes del embarazo con un valor de
tirotropina inferior a 1,2 mUI / l no necesiten un aumento de la levotiroxina, pero requieren
una monitorización continua. Independientemente del valor de tirotropina pregestacional, se
debe instruir a todos los pacientes para que tirótropina se mida tan pronto como se confirme
el embarazo. La figura 3⇓ resume estas recomendaciones.
Hipertiroidismo en el embarazo
INTRODUCCIÓN
El diagnóstico diferencial y el manejo del hipertiroidismo en el embarazo presenta un desafío
para el médico, desde establecer la causa correcta, hasta las indicaciones, el tipo y la dosis de
la terapia con antídoto antidrogas (ATD). El hipertiroidismo de Graves afecta a menos del 0.5%
de las mujeres embarazadas; las complicaciones maternas, obstétricas, fetales y neonatales
están directamente relacionadas con el manejo adecuado de la enfermedad [1,2,3 &&, 4 &&],
que consiste en una evaluación médica y obstétrica periódica de la madre / feto y una
interpretación adecuada de los datos de laboratorio. La consejería previa a la concepción juega
un papel clave en mujeres en edad fértil con antecedentes pasados o activos de la enfermedad
de Graves. En este artículo, discutiré los siguientes temas:
(1) Mujer hipertiroidea bajo tratamiento ATD: la anticoncepción es obligatoria hasta que se
logre eutiroidismo. La decisión de la terapia dependerá en parte del título de TSRAb en suero
de la mujer. El título puede aumentar después de la terapia con 131-yodo y permanecer
elevado durante varios meses a partir de entonces, un riesgo potencial de hipertiroidismo fetal
[6]. La tiroidectomía, en mi opinión, es el tratamiento de elección en esta situación.
Si la mujer decide continuar con la terapia ATD, una explicación clara de lo natural
la historia de la enfermedad y los riesgos potenciales de ATD deben discutirse con el paciente y
su familia.
(2) Una mujer en remisión del hipertiroidismo de Graves, después del tratamiento con ATD,
puede tener una exacerbación de la enfermedad en el primer trimestre del embarazo [7,8], y /
o al final del primer año después del parto [9] .
(3) Una mujer después de la terapia de ablación y de la terapia con levotiroxina debe ser
informada
necesidad de ajustar la dosis de LT4 antes o poco después de la concepción como cualquier
otra mujer hipotiroidea [10,11]. Un porcentaje muy pequeño puede tener elevaciones
persistentes de TSRAb en suero después de la terapia y se debe controlar el posible riesgo de
hipertiroidismo fetal / neonatal [12,13].
(4) Una mujer que tuvo un bebé con hipertiroidismo debe evaluarse cuidadosamente antes de
su próximo embarazo. Aunque el título TSRAb materno alto es la causa más común de
hipertiroidismo neonatal, las mutaciones en el receptor de la hormona estimulante de la
tiroides (TSH) como la etiología se han descrito [14,15].
(5) Una mujer con un episodio de tirotoxicosis gestacional transitoria en un embarazo anterior
tiene una mayor probabilidad de repetir el episodio en futuros embarazos [16 &&].
Diagnóstico diferencial y causas de hipertiroidismo en el primer trimestre del embarazo
Las causas poco comunes incluyen adenoma tóxico autónomo; tiroiditis subaguda dolorosa y
no dolorosa; fármaco inducido tal como yodo, amiodarona, litio; y la ingesta iatrogénica
excesiva de tiroxina.
Los síntomas del hipertiroidismo de Graves tienden a empeorar en el primer trimestre del
embarazo y mejoran con la progresión del embarazo, manifestado clínicamente, en la gran
mayoría de los pacientes, por una reducción en la dosis de medicación antitiroidea necesaria
para controlar la enfermedad. La estimulación de la glándula tiroides por hCG y una elevación
en los títulos TRAb se han sugerido como la causa de la exacerbación del primer trimestre [26].
Las respuestas inmunológicas causadas por cambios en los subconjuntos de linfocitos [27] y
una disminución en los títulos TRAb podrían explicar la mejoría espontánea en la segunda
mitad del embarazo [26], aunque este hallazgo ha sido cuestionado [28].
La evaluación inicial de laboratorio incluye TSH sérica y FT4. La TSRAb sérica debe medirse a las
22-26 semanas de gestación [3 &&, 4 &&]. La medición de TT3 o FT3 rara vez es necesaria.
Momotani et al. [29] demostró que en el momento de la normalización
del suero materno TT3 durante el tratamiento con ATD, el suero materno FT4 estuvo dentro
de los límites normales, lo que resultó en una TSH sérica alta en los recién nacidos. La
determinación de FT4I, recomendada en el tratamiento del embarazo con hipotiroidismo [3
&&, 4 &&], debe emplearse cuidadosamente al ajustar el tratamiento antitiroideo. Son
nuestras observaciones personales (no publicadas) que existe una correlación pobre entre los
valores T4I y FT4 en el hipertiroidismo del embarazo; normalización de retardos de FT4I detrás
de FT4 durante
terapia antitiroidea, por lo tanto, requiere dosis innecesarias mayores de ATD con el riesgo de
inducir hipotiroidismo fetal. La TSH sérica puede permanecer suprimida durante la terapia ATD
a pesar de la normalización de los valores de FT4. Una TSH detectable durante la terapia es
una indicación para disminuir la dosis de ATD [2,3 y& -5 &&, 6-15,16 &&, 17-25] (Fig. 2).
La TSRAb sérica está presente en la mayoría de los pacientes con enfermedad de Graves y
puede ser útil, en casos selectivos en el primer trimestre, para confirmar la causa del
hipertiroidismo. Debe obtenerse rutinariamente entre las semanas 22 y 26 de gestación para
clasificar al pequeño grupo de mujeres, aquellas con un título de tres a cuatro veces el rango
de referencia, en riesgo de portar un feto con hipertiroidismo, lo que evita graves e incluso a
veces irreversibles complicaciones neonatales [30].
La dosis inicial de PTU es de 50-150 mg cada 8 h; La dosis inicial de MMI es de 5-20 mg una vez
al día, la dosis inicial depende de los niveles de FT4. Los síntomas hipermetabólicos
significativos iniciales están controlados por el agente bloqueador beta. La hospitalización
inicial rara vez se necesita, como en el raro caso de una mujer con insuficiencia auditiva
congestiva [31], tormenta tiroidea [32] o aquellos que no se adhieren al tratamiento con ATD.
La dosis se ajusta en cada visita con el objetivo de mantener el FT4 en los límites superiores del
rango de referencia no embarazada [2,3 &&, 4 &&, 29]. Si la TSH sérica se vuelve detectable, la
dosis se reduce aún más; puede suspenderse después de 30-34 semanas de gestación en
aproximadamente 30-40%, aquellos con enfermedad leve, que requieren dosis bajas de ATD,
corta duración de la enfermedad y aquellas mujeres con títulos de TSRAb levemente elevados
[1,2].
En tales casos, se recomienda emplear la dosis ATD mínima para evitar el hipotiroidismo fetal,
difícil de diagnosticar en casos leves. Si se detecta bocio por ultrasonografía fetal, la dosis de
ATD se reduce o se interrumpe, y el bocio fetal por lo general desaparece en unas pocas
semanas [33,34].
En casos seleccionados de hipotiroidismo fetal, se ha utilizado la terapia invasiva con
levotiroxina intraamniótica [35]. Por lo tanto, es importante mantener el FT4 materno en los
límites superiores del rango de referencia; sin embargo, en la mayoría de los casos, el
hipotiroidismo se diagnostica en el momento del cribado neonatal mediante una TSH sérica
alta con o sin un FT4 bajo. Los signos de hipotiroidismo fetal más avanzado incluyen fetal
bradicardia, polihidramnios y bocio grande.
Como se mencionó anteriormente, en un pequeño subgrupo de madres con enfermedad de
Graves, cuando los títulos de TSRAb en suero son de tres a cuatro veces superiores al rango de
referencia normal, existe un riesgo de hipertiroidismo fetal / neonatal [33,36,37]. Peleg et al.
[37] informaron en un grupo de 29 mujeres con enfermedad de Graves que 10 tenían títulos
de TSRAb cuatro veces por encima del rango de referencia y seis fetos desarrollaron
hipertiroidismo, mientras que no se observó hipertiroidismo en fetos cuyas madres tenían
títulos más bajos. Los autores concluyeron que la prueba tiene un valor predictivo positivo del
40% y un valor predictivo negativo del 100%. El diagnóstico clínico se sospecha en presencia de
taquicardia fetal, retraso del crecimiento intrauterino, osificación ósea avanzada y bocio fetal.
Cuando se encuentra hipertiroidismo fetal, la dosis de DTA materna debe aumentarse y
ajustarse con el objetivo para controlar los signos fetales. En estas circunstancias, la
recomendación de mantener la FT4 materna en los límites superiores del rango de referencia
no se aplica, ya que se necesitan dosis mayores de ATD para controlar los signos fetales. Si la
madre se vuelve hipotiroidea bajo este régimen ATD, se debe agregar levotiroxina.
De lo anterior, se puede inferir que la presencia de bocio fetal (por ecografía) en madres
hipertiroideas puede deberse a hipotiroidismo fetal, ATD materna excesiva o al hipertiroidismo
fetal [33]. En un estudio de 44 mujeres en 46 embarazos, se estudió la correlación entre la
actividad TRAb, la dosis de terapia antitiroidea y el resultado neonatal [38]. La medicación ATD
se suspendió en 30 embarazos 3-18 semanas antes del parto; todas las madres tenían títulos
bajos de TRAb.
La tirotoxicosis neonatal se observó en cuatro recién nacidos cuyos niveles de inmunoglobulina
(TBII) inhibidores de la unión a tirotropina de las madres excedieron el 70% (normal, <15%).
Curiosamente, TBII materna fue inferior al 30% en la mayoría de los recién nacidos
hipotiroideos, lo que sugiere que en mujeres con hipertiroidismo de Graves, un título bajo de
TBII es una indicación de utilizar la mínima cantidad de terapia antitiroidea para evitar el
desarrollo de hipotiroidismo fetal con o sin coto.
¿Por qué es necesario un enfoque de equipo para el cuidado de estos pacientes? El embarazo
en el hipertiroidismo de Graves es un problema médico complejo que puede afectar tanto a la
madre como a la progenie durante el embarazo, en el momento del parto o después de éste.
Las complicaciones potenciales son las siguientes: materna: abortos espontáneos, hipertensión
gestacional, preeclampsia, insuficiencia cardíaca congestiva e incluso la tormenta tiroidea [25];
obstétrico: parto prematuro, desprendimiento de la placenta, ruptura prematura de la
membrana, hipertensión gestacional, incluida la preeclampsia y el sangrado posparto; fetal:
malformaciones congénitas [40], displasia del desarrollo de la cadera asociada con el primer
trimestre hipertiroidismo materna [41] con independencia de la causa de su hipertiroidismo,
restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), pequeños para la edad gestacional (SGA),
prematuridad, y todavía nacimiento; y neonatal: la morbilidad neonatal se relaciona con la
prematuridad y la disfunción tiroidea y el hipotiroidismo central neonatal se ha informado en
lactantes cuyas madres se mantuvieron hipertiroideas a lo largo de sus embarazos [42]. Millar
y otros [23] demostró que el hipertiroidismo no controlado durante toda la gestación se asoció
con una de nueve veces mayor incidencia de niños con peso lowbirth en comparación con el
grupo de eutiroidismo y un aumento de cuatro veces se observó en las mujeres convertirse en
eutiroideo al final del embarazo.
Se han informado algunos casos de enfermedad de Graves neonatal familiar. La patogenia no
se entiende claramente. Esta condición puede persistir durante varios años. Se han publicado
casos esporádicos de hipertiroidismo neonatal debido a mutaciones en la molécula receptora
de TSH. Se hereda como un rasgo autosómico dominante y, a diferencia del hipertiroidismo
neonatal de Graves, la afección persiste indefinidamente [14,15].
Atención posparto Se debe permitir la lactancia materna si la dosis diaria de PTU o MMI es
inferior a 300 o 20 mg / día, respectivamente [43]. Un seguimiento de los niños hasta los 74
meses de edad no mostró evidencia de déficits de desarrollo físico o intelectual en
comparación con 176 controles cuyas madres no recibieron ATD durante la lactancia [44].