Sie sind auf Seite 1von 9

TR-16 SINDROMES DOLOROSOS DE CODO, MUÑECA Y MANO

Puede haber causas traumáticas o no, se suelen asociar a etiologías deportivas, laborales o domésticas.

I . CODO
a) Dolor lateral
 EPICONDILITIS
- Caracteriza: dolor en tercio superior del antebrazo, en la cara posterior, cerca del epicóndilo externo.
- Aparición:- jóvenes: con antecedentes de prácticas deportiva, gnralm tenis.
- Pacientes de edad avanzada tienen antecedentes de sobrecarga laboral (utilización excesiva de los
extensores de los dedos o de la muñeca, sbt el extensor carpi radialis brevis.
- AP: hay hiperplasia angiofibroblástica de los tendones del grupo muscular mencionado.
Hay rotura de la cápsula y del ligamento lateral externo.
Periostitis y alteraciones de la sinovial de la articulación radiohumeral.
Se asocia a tendinitis de los rotadores, dedo en resorte y compresión en el túnel carpiano, por lo que se piensa
en un trasfondo mesenquimal generalizado.
- Dx: Se basa en la localización del dolor: aparece en la zona de los vientres musculares extensores y termina
localizándose en el epicóndilo. Se irradia al dorso de la mano y a los dedos tercero y cuarto.
Si hay afectación de la rama interosea posterior, el dolor se detecta en la zona del supinador corto.
- Rx: Inespecífica (calcificaciones o exostosis en el área de inserción de los extensores).
- Tto:
o Protección: limitar la actividad y prescribir una férula de muñeca para mantener la articulación en 20º
de extensión (así alivias la tensión en el grupo muscular afecto y permites el ejercicio libre del codo y
dedos)
o Aplicación de hielo local en fases iniciales
o Para las alteraciones inflamatorias : infiltración local (en fases agudas), de corticoides y anestésicos.
Inicialmente mejor corticoides, pero a los 6 meses se igualan ambos.
o Los antiinflamatorios, las ortesis o la estimulación eléctrica tienen efectos beneficiosos a medio plazo,
lo que sugiere que la afectación tiende espontáneamente a la resolución si se protegen bien de
esfuerzos excesivos los tejidos implicados.
o Cuando retrocedan los síntomas agudos: programa de actividades progresivas de reacondicionamiento
muscular para la reanudación de las actividades laborales o deportivas, con la protección de una ortesis
(codera), que limita la expansión de los vientres musculares durante la contracción. Modificar los
defectos posicionales de la actividad que propicia el dolor.
o Cirugía si hay persistencia prolongada (1-2 años) de dolor incapacitante.
Técnica: resección de gran parte de la inserción, incluyendo la zona angiofibroblástica de los radiales (sbt el
menor). Si hay engrosamiento del ligamento anular se secciona. Sinovectomía si es preciso.

 OTRAS CAUSAS
1. Compresión del nervio interóseo posterior en el arco fibroso (arcada de Frohse) del
músculo supinador corto.
- dolor más difuso y de localización antebraquial (que el localizado en la zona epicondílea, propio
del codo del tensita).
- con la presión el dolor se localiza en una zona distal y anterior: borde del supinador. Se
desencadena el dolor en ese punto al intentar una supinación resistida con la muñeca en extensión.
- A diferencia de otros sd canalículares, tiene sintomatología local y no hay déficit motor.
- Tto no definido, se recomienda liberación de la zona en el arco fibroso.
2. Dolor lateral de origen articular:
Causas: artrosis primaria o postraumática,
artritis y sinovitis reumatoide o cristalina,
osteocondritis disecante del capitelo humeral (enf de Panner)
- Clínica:
 Tumefacción articular consecutiva a la reacción sinovial (zona posterior del codo)
 limitación y dolor a la pronosupinación
 compresión axial ( no existe en la epicondilitis)
 crepitación y presencia de cuerpos libres
 engatillamientos y bloqueos articulares pasajeros
-Tto:
 tto conservador según etiología
 Cirugía si no funciona las medidas conservadoras: resección de la cabeza radial. En la artritis
reumatoide se acompaña de sinovectomía.
 Limpieza de cuerpos libres osteocondrales por artrotomía clásica o artroscopia.
b) Dolor anterior
 Causas:
- sd de la arcada de Frohse, ya mencionado
- tenditinitis bicipital distal: dolor a lo largo del tendón distal del bíceps en esfuerzos con objetos pesados o
deportes. Dx: palpación con el músculo contraído.
- rotura muscular distal:
i. se produce en la unión musculotendinosa en pacientes de 40-50 años, al realizar trabajos pesados,
o deportistas jóvenes levantadores de pesos.
ii. Tras notar un chasquido en cara anterior, tercio inferior, del antebrazo aparece un abultamiento y
debilidad a la supinación. Hay molestias pero escaso dolor.
iii. Reparación precoz <7-10 días para recuperar el 40% de la fuerza en flexión-supinación que se
pierde con esta lesión.
- bursitis
- patología de la inserción en la tuberosidad radial
Tanto la entesopatía de inserción del tendón distal del béceps, como la bursitis tuberositaria y las roturas fibrilares del
braquial, producen: dolor con la flexión-supinación y con la presión profunda en el pliegue flexor.
La sobrecarga tendinosa del braquial anterior da lugar a osteofitos en la apófisis coronoides.
c) Dolor medial
 EPITROCLEITIS, Sd del lanzador o sd de inserción de los flexores (aq el asiento predominante es el
pronador redondo.
El dolor en la epitroclea es menos frecuente que la epicondilitis.
- Etiología: excesivo esfuerzo deportivo (lanzadores de peso)
- Localización menos precisa que epicondilitis, y se agrava con la flexión-pronación resistida de muñeca.
- Distinto del dolor local del sd cubital del canal epitrócleo-olecraneano
- Tto similar a la afección lateral.

d) Dolor posterior
La superficie ósea en la cara extensora de un miembro (posterior en el codo), está cubierta solo por piel, por lo que es
sometido a fricción y presión. Por ello suele aparecer una cavidad formada por una mb fibrosa y recubierta en su
profundidad por una capa similar a la mb sinovial y rellena de líquido seroso. Esta bolsa mejora las condiciones mecánicas
del deslizamiento entre el plano blando superficial y el duro óseo.
 BURSITIS AGUDA, proceso inflamatorio agudo por irritación mecánica en la bolsa serosa.
- produce abultamiento y dolor.
- Tto:
. reposo y antiinflamatorios, es suficiente si no hay infección.
. punción-aspiración e inyección de un corticoides sólo a veces.
. Si infección: drenaje quirúrgico
. Si la bursitis se cronifica: extirpación quirúrgica para evitar las recidivas.
 SD DOLOROSO DE SOBRECARGA EXTENSORA,
- En deportes de lanzamiento y algunas ocupaciones laborales
- incluye microrroturas en el tríceps, hipertrofia o avulsión por fatiga de la punta del olécranon. A veces hay
cuerpos libres osteocondrales (si síntomas, extirparción Qx).

II. MUÑECA
a) Dolor anterior
 PSEUDOARTROSIS DEL ESCAFOIDES CARPIANO
-La fractura del escafoides es la más frec del carpo.
-Suelen pasar desarpercibidas por:
. escasa repercusión clínica
. ausencia de deformidad
. difícil identificación del trazo de fracturas, salvo en proyecciones especiales.
-Por ello hay ausencia de consolidación que deriva en pseudoartrosis inestable y artrosis radiocarpiana,
que producen dolor crónico en la zona externa de la cara anterior de la muñeca.
-Puntos dolorosos de afección escafoidea:
-en línea con el tendón del palmar mayor, a la altura del pliegue de flexión de la
articulación por delante.
-en la tabaquera, por detrás.
-Dx: Rx simple, TAC y gammagrafía
-Tto: aplicación de injerto óseo (Matti-Russe) y la fijación con tornillos o alambres de Kirschner.
 ENFERMEDAD DE PREISER
Es la necrosis isquémica del escafoides (menos frec que enf de Kienböck, necrosis del semilunar).
Origen postraumático o idiopático.
Clínica igual que la pseudoartrosis.
Opciones terapéuticas:
. perforación
. fusión intercarpiana
. sustitución del escafoides por una prótesis de silastic.
 TENDINITIS DEL PALMAR MAYOR (flexor carpi radialis)
-Causa: compresión y/o sobrecarga mecánica a su paso bajo el tunel osteofibroso correspondiente hasta su
inserción en la base del 2º metacarpiano.
-Clínica: dolor local, sbt en desviación radial y flexión.
A vs se acompaña de un resorte q bloquea la muñeca.
-Dx: Rx detecta calcificaciones
-Tto: antitinflamatorios e infiltraciones locales. Si no funciona, descompresión quirúrgica.
 INESTABILIDAD CARPIANA (otro capítulo)

b) Dolor lateral
 ANATOMIA DE LA ZONA DORSAL DEL RADIO
La epífisis distal del radio muestra en sus superficies lateral y dorsal, unas crestas óseas que limitan
compartimentos por dd van los tendones de los músculos.
-comp1: m. abductor largo y extensor corto del pulgar.
-comp2: extensores del carpo
-comp3: extensor largo del pulgar
-resto de la cara dorsal: extensor propio del índice, el extensor común de los dedos y el extensor propio del
quinto dedo.
Los tendones se estabilizan en los surcos por un techo fibroso tapizado de mb sinovial. A su paso por los
mismos, son sometidos a sobrecarga por uso excesivo de la muñeca (deporte o laboral) o por asociación con otra patología
gnaral subyacente (artritis reumatoide, hipotiroidismo, diabetes, gota) o local (osteofitos, fracturas previas). Esta irritación
produce inflamación de la sinovial que da dolor, sbt con el movimiento, y que aumenta el conflicto de espacio en el túnel
osteofibroso.
 SÍNDROME de DE QUERVAIN (tb mal llamado estiloiditis radial ó esguince de las lavanderas)
Proceso en el compartimento contiguo a la estiloides radial, que contienen los tendones del abductor largo y del
extensor corto del primer dedo.
Clínica: dolor en torno a la estiloides radial que se irradia en dirección proximal hacia el antebrazo, ó en
dirección distal hacia el primer dedo. Se agrava desviando en dirección cubital y dorsal la muñeca, mientras se
mantiene el primer dedo en flexión y aproximación (prueba de Filkestein). Esta prueba sólo debe consederarse positiva
si reproduce el dolor en localización típica,, ya que puede provocarlo en otras localizaciones en artrosis, sd de intersección
tendinosa y neuropatía de la rama superficial). En casos avanzados: resorte y crepitación.
Tto: - conservador:
. AINE, férula para reposo del primer dedo
. 1-2 infiltrraciones de corticoides en vaina fibrosinovial del primer compartim.
- Casos resistentes:
. sección (sin resección) de la vaina produce descompresión e interrumpe el círculo
inflamación-conflicto espacio-compresión-inflamación.
DD: atrapamiento de la rama sensitiva del nervio radial (sd de Wartemberg): dolor y parestesias a:
1.la presión y percusión sb la rama en la zona del antebrazo, (dd el extensor carpi
radiales longus cruza el supinador largo)
2.la hiperpronación mantenida.
 SÍNDROME DE INTERSECCIÓN TENDINOSA (remeros y levantadores de peso).
Se produce por la fricción de los tendones extensores radiales de dirección axial contra los del abductor largo y
extensor corto, más oblicuos.
Clínica: dolor, crepitación y tumefacción en cara dorsal del radio, a 4-8 cm del tubérculo de Lister.
Tto: ortesis en 20º de extensión de la muñeca, AINE, y alguna infiltración. Rara vez liberación Qx.

 El tendón del extensor largo del pulgar sufre una inflexión de su trayecto en el tubérculo de Lister, en dd
aparece tendinitis.
Se ha descrito en ese punto:
- la rotura tendinosa, por sinovitis reumatoide o por sobreesfuerzo (parálisis del tamborilero)
- atrición por irregularidad del hueso en las fracturas consolidadas de la extremidad distal del radio.

c) Dolor posterior
 NECROSIS SEMILUNAR, lunatomalacia, o enfermedad de Kienböck
Caracteriza: dolor, limitación de movilidad y pérdida de fuerza. Rx: densificación, colapso y fragmentación.
Etiopatogenia: Dudosa. Se cree en factores mecánicos y vasculares.
- La mayoría tienen un acortamiento relativo del cúbito distal con respecto al radio, lo que podría aumentar
el cizallamiento sob el semilunar (minusvariante).
- Asociación con microtraumatisos repetidos o traumatismo único.
Fisuras subcondrales relacionadas con tensiones en compresión.
- El hueso subcondral proximal presenta vascularización deficiente, y las microfracturas por fatiga podrían
desencadenar el cuadro.
Clínica:
o Inicialmente poco expresivo (DD con esguince d muñeca o tendinitis)
o Rx: nula
o Dolor dorsal, con tumefacción moderada en la interlínea radiocarpiana y limitación de movilidad.

ESTADIO CLINICA Rx TTO


I Dolor ¿esguince? Normal o fisura subcondral ¿revascularización,
¿minusvariante?
II Dolor Densificación y ¿revascularización?
Tumefacción fisura subcondral. ¿minusvariante?
Limitación funcional
III II + rigidez articular colapso en el plano frontal ¿minusvariante?
Alargamiento anteroposterior ¿resección-sustitución?
Ascenso del hueso grande artrodesis intercarpiana
IV Dolor de muñeca Artrosis gnralizada del carpo artrodesis radiocarpiana
Intenso e imp semilunar deformado
Colapso del carpo

Tratamiento:
o Inmovilización sólo como alivio sintomático, no impide la progresión de la enfermedad.
o Restablecimiento de las relaciones longitudinales de radio y cúbito: acortamiento del radio o
alargamiento del cúbito (por injerto).
o La revascularización es opción en estadíos I y II. Pero como es sólo uno de los factores causantes, y
como las perforaciones, colgajos osteomusculares locales del radio (con el pronador cuadrado) y la
implantación directa de ramos vasculares tienen escasa eficacia, están en DESUSO.
o Estadio III ej. aplastamiento, ascenso del hueso grande, rotación del escafoides..., necesita:
 sustitución del semilunar por un implante de silastic tras su rsección
 artrodesis intercarpianas (restablecen las relaciones anatómicas y revascularizan el hueso),
o En el estadio IV:
 Artrodesis radiocarpiana, para los q necesitan una muñeca indolora y estable xa trabajos de
fuerza.
 Resección de la primera fila del carpo, para los que requieren articulación sin dolor pero con
movilidad para quehaceres de precisión y habilidad.
d) Dolor medial
Causas: Lesiones de la articulación radiocubital, inestabilidad carpiana, sd del hueso pisiforma y del hueso
ganchoso, y la tendinitis del cubital anterior y del cubital posterior.
 ARTICULACIÓN RADIOCUBITAL INFERIOR
a) Anatomía:
La epífisis distal cilíndrica del cúbito, cubierta por cartílago en un contorno de 170º, se articula con la
cavidad sigmoidea radial, que forma un arco de 70º para permitir un amplio movimiento de
pronosupinación. Distalmente, el cúbito contacta con el carpo por el complejo fibrocartilaginoso triangular
(CFCT).
El ligamento colateral medial cúbito-carpiano, los ligamentos radiocubitales dorsal y palmar, y la vaina
fibrosa del tendón del cubital posterior completan las estructuras estabilizoras.
El CFCT se origina en el lado cubital de la fosita navicular del radio, y se inserta en la epífisis cubital
distal y su apófisis estiloides, extendiendo fibras al ligamento colateral medial, al hueso piramidal, al hueso
ganchoso, y al quinto metacarpiano.
El CFCT y una relación normal de longitudes entre cúbito y radio distal asegura una distribución de
cargas en compresión del 18º para el cúbito y 82º para el radio. La extirpación del CFCT eleva el 82º a 94º,
y la resección de la epífisis cubital completa al 100º.
b) La patología dolorosa de la articulación comprende:
1. Las lesiones ligamentosas agudas
-Comprenden esguinces leves del CFCT, desgarros del mismo, roturas de elementos
estabilizadores, que producen subluxaciónes o luxaciones dorsales o palmares.
-Dx: valoración clínica y anotación del mecanismo. La Rx no sirve.
-Tto:
- Inmovilización durante 6 sem, en posición inversa a la del mecanismo de
producción.
- El desplazamiento dorsal de la epífisis cubital se inmoviliza en flexión del codo
de 90º y supinación completa.
- La desviación palmar requiere pronación completa.
2. Lesiones crónicas
-Caracteriza: dolor y limitación dolorosa al movimiento. Chasquidos.
-Dx: por RM(difícil por Rx o artrografía)
-Tto: sólo los desgarros en colgajo inestable son resecados por vía dorsal o artroscópica.
No extirpar el CFCT. Nota: se observa la perforación central del CFCT en individuos normales
ancianos.
3. Cuadros degenerativos
-Causas:
-artrosis postraumáticas consecutivas a fracturas de la epífisis radial y cubital
-condromalacia de la extremidad del cúbito
-sd de impacto cubitocarpiano
-Tto quirúrgico: resección de 2,5 cm de la porción distal del cúbito o el acortamiento del
mismo y la artrodesis con pseudoartrosis proximal del cúbito (intervención de Darrach, Sauve-
Kapandji).

 TENDINITIS PERICUBITALES
1. Tendinitis del flexor carpi ulnaris (cubital anterior)
-Personas q realizan labores de esfuerzos repetitivos y en tenistas.
-El dolor se localiza proximal al pisiforme y se acentúa con la flexión palmar y la
desviación cubital activad de la muñeca. (DD con el dolor x lesión del pisiforme se distingue
por su aparición con la presión directa y el intento de movilización lateral del mismo).
-Tto para aliviar dolor: AINEs, férula en flexión moderada, y modificación del gesto
ocupacional o deportivo.
2. Tendinitis del extensor carpi ulnaris (cubital posterior).
-se acompaña de subluxación en los movimientos de supinación en desviación cubital (el
desplazamiento fuera del túnel óseo en la proximidad de la estiloides se debe a laxitud del
retináculo fibroso).
-Dx: palpación e inspección. La percepción del chasquido indica patología intraarticular
(cuerpo libre o rotura del CFCT).
-Tto: = que cubital anterior, en la posición correcta.
III. MANO
a) Tenosinovitis
 TENOSINOVITIS MECANICA: DEDO EN RESORTE
-Aparece en mujeres entre 50-60 años.
- Localización : pulgar, anular o medio, por orden de frecuencia, y en la mano dominante más que en la opuesta.
En el niño pequeño se localiza en el primer dedo (enf de Gross).
-Caracteriza: sensación de bloqueo o resistencia del dedo en el movimiento de extensión, que cede súbitamente
con una sensación de salto o chasquido en un tendón flexor.
-Causa:
. desproporción entre el calibre del tendón afectado y el de la vaina firosa que le rodea, que produce
inflamación (tenosinovitis) de causa mecánica.
. bloqueo de la articulación metacarpofalángica por osteofitos o irregularidades óses, tumores tendinosos
(ganglión, sinovitis nodular), desgarros incompletos del tendón.
. tenosinovitis crónicas (TBC, artritis reumatoide)
-Tto: cede espontáneamente al cabo de unos meses.
Conservador: AINE, férula, inyección local de esteroides. Funciona en 75%
Si no funciona, apertura limitada de la vaina.
 TENOSINOVITIS CRÓNICA: ARTRITIS REUMATOIDE
La artritis reumatoide ataca a la mb sinovial, por lo que las manifestaciones más típicas son en las manos, ya
que es muy abundante.
Se daña el equilibrio entre estabilidad y movilidad por el proceso destructivo articular, al que contribuyen la
distensión capsuloligamentosa, la erosión cartilaginosa y la osteólisis subcondral.
-1.Clínica: Inestabilidad, subluxación o luxación, rigidezy anquilosis, roturas tendinosas y deformidad, q
incapacitan.
Fases iniciales: dolor y tumefacción y limitación funcional de una o varias articulaciones.
tto: AINE, ortesis funcionales y fisioterapia. Remisión total o parcial de síntomas.
En casos resistentes, para frenar la progresión:
. corticoides vía sistémica o inyección local,
. la sinoviólisis por inyección de sustancias radiactivas,
. o la sinovectomía qx.
Fases avanzadas: Las lesiones y deformidades más frecuentes son:
-en muñeca: la luxación dorsal de la cabeza del cúbito y la subluxación volar del carpo
-en mano:
. desviación cubital de las articul metacarpofalángicas 2ª-5ª, que se desplazan flexionadas en
dirección volar y cubital “mano en ráfaga”.
. deformidad en cuello de cisne, hiperextensión de las articulaciones interfalángicas proximales e
hiperflexión de las distales.
. deformidad en ojal, flexión de las proximales, extensión de las distales.
. Pueden encontrarse en el primer radio estos dos patrones inversos ¿?:
-pulgar en Z: extensión en la metacarpofalángica y flexión en la interfalángica
-flexión en la metacarpofalángica y extensión en la segunda.
-inestabilidad o rigidez en las articulaciones, compresión de los troncos nerviosos (canal carpiano), y
erosión tendinosa que da lugar a roturas en los puntos de inflexión o rozamiento (extensor largo del primero,
extensores del cuarto y quinto, flexor largo del primero).
-2.Tto: Equipo de cirujano, reumatólogo, rehabilitador..., tener en cuenta las necesidades funcionales y el
beneficio individual. El programa quirúrgico:
-tratar si necesario, primero las lesiones de hombro y codo
-tratar las lesiones más dolorosas:sinovitis activas resistentes, sd del túnelcarpiano
-reparar las roturas tendinosas.
-estabilizar, mediante artrodesis o artroplastias.
b) Artrosis
 ARTROSIS DE LAS ARTICULACIONES INTERFALÁNGICA (asiento más frec)
i. articulación distal: los nódulos de Heberden, constituidos por osteofitos marginales y quistes
mucosos, deforman el dorso de lso dedos. Los esfuerzos repetidos producen desgaste y erosión de
la artic=>destrucción.
ii. Articulación proximal: nódulos de Bouchard. El dolor, la tumefacción, las desviaciones, y la
inestabilidad reducen la fuerza de la pinza y la prensión.
Tto: AINE y fisioterapia. Rara vez curetaje de quistes y osteofitos, artrodesis o artroplastia.
 ARTROSIS TRAPECIOMETACARPIANA
Sexo femenino (10:1)
Dolor que se agrava con la pinza policidigital lateral y con la presión local.
Dx: Inspección del saliente óseo en el lado radial de la base del metacarpiano (subluxación dorsal del mismo
respecto al trapecio.
El espacio entre el primer y segundo radio está disminuido por la flexión y aproximación fijas del primer
mtacarpiano.
Rx:ensanchamiento e inestabilidad, pinzamiento articular y esclerosis, osteofitos, quistes y finalm
subluxación.
Tto: AINE, inmovilización o protección con férula en abducción palmar y extensión del primer radio, y
fisioterapia.
Cirugía si necesario: inferto tendinoso xa controlar la inestabilidad en ausencia de lesiones articulares,
artrodesis, y artroplastia con implante ó mejor interposición tendinosa.

c) Infecciones
Son muy frecuentes y pueden dar secuelas incapacitantes.
A ellas contribuyen: - facilidad con que la mano sufre lesiones que propician la contaminación bacteriana.
- presencia de compartimentos anatómicos, que facilitan la difusión y agravan su
evolución, por ser espacios rígidos en los que el proceso inflamatorio se asocia a necrosis tisular.
Gérmenes + frec: estafilococo dorado, el estreptococo y bacilos coliformes.
En inmunodeprimidos: polimicrobianas, grac - , anaerobios y hongos.
Formas clínicas:
-localización superficial: paroniquia, panadizo, celulitis y abscesos superficiales
-profunda: tenosinovitis de los flexores y la infección de espacios profundos.
-fases avanzadas: artritis y osteomielitis.
 PARONIQUIA (+ frec)
Afecta a los tejidos blandos periungueales, incluso bajo la uña.
Tumefacción, enrojecimiento y dolor en la base y el borde de la uña, con o sin pus.
Tto: Sin colección purulenta=>antibióticos orales y baños antisépticos.
Con colección purulenta=> drenar el foco elevando el eponiquio ó resección longitudinal parcial de la uña.
 PANADIZO
Se afecta el pulpejo del dedo.
Antecedente de pinchazo local que inocula el germen en un espacio muy vascularizado e inervado=>dolor
intenso.
El absceso central se contienen a presión por los tabiques fibrosos (desde periostio a la piel).
Tto: Inicialmente quirúrgico: incisión lateral en el punto de dolor para evacuar y así aliviar la presión (que
produciría necrosis tisular) y drenaje de 48-72 h facilita el cierre secundario sin complicaciones.
Antibióticos sistémicos.
 TENOSINOVITIS AGUDA DE LOS FLEXORES
Se debe a una herida incisa o punzante o por una infección hematógena.
La diseminación extensa (espacio tenar, palmar medio...) y la tendencia necrosante, (dada la inextensibilidad de
los compartimentos) se explica pq: la vaina tendinosa del primer dedo se continúan con la bolsa sinovial radial de la
palma que envuelve al flexor propio del pulga y la del quinto se prolonga hasta la palma, dd aloja los flexores profundos y
superficiales. Las vainas de los dedos 2º al 4º ocupan la cara volar, desde el pliegue palmar medio hasta casi la
interfalángica distal.
Características:
o Dolor intolerable a lo largo de la vaina al intentar la extensión pasiva del dedo
o Contractura en flexión de las articulaciones digitals
o Engrosamiento en el trayecto de la vaina a la largo del dedo
o Dolor con la palpación
Tto:
o Fases incipientes
 nmovilización con férula
 elevación del miembro
 administración de antibióticos sistémicos
o Fases avanzadas
 Drenaje y descompresión de la vaina mediante incisión en Z en la cara palmar a la altura del
pliegue medio, apertura limitada en el centro de la vaina, e introducción de un catéter fino
(mariposa) en dirección distal, para una aspiración-irrigación durante 48-72 h
o Movilización tan pronto como sea posible para evitar rigidez.
 INFECCIONES PROFUNDAS
i. Compartimento tenar ( limitado por: superficialmente por el aductor del pulgar, en el lado radial por el
borde lateral del aductor y en el lado cubital por el tabique vertical entre el tercer metacarpiano y el flexor
profundo del dedo medial.)
- la región tenar aparece tumefcta y a tensión con el primer radio en abducción.
- Tto: el drenaje requiere una incisión a lo largo del pliegue tenar en la palma y otra en el dorso,
paralela al borde radial del primer interóseo dorsal.
ii. Espacio palmar medio (se extiende desde el tabique vertical a los músculos hipotenares, profundo a los
flexores largos).
En caso de infección, la palma está abombada, tumefacta y dolorosa. A vs turgencia y edema en
dorso.
Tto: incisión palmar transversal facilita la evacuación del pus.

d) Tumores (dolor + “bultoma”)


 TUMORES DE PARTES BLANDAS ( + frec),
i. El ganglión (50-70%)
Preferentem en sexo femenino (3:1), en adultos jóvenes (20-40 años)
Localización: 60% en región escafo-navicular dorsal, 20% entr la arteria radial y el palmar
mayor.
Algunas son localización profunda (se descubren por compresión en
estructuras adyacentes (sb la rama profund motora del cubital en el canal de Guyon).
Clínica:
Se presenta como un bulto pequeño (3-30mm), subcutáneo, firme, fijo a los planos
osteoarticulares. Está lleno de un líquido mucoso, derivado del sinovial, contenido en una mb
fibrosa no endotelial.
A veces es doloroso, espontáneamente o con los movimientos.
Tto: (sólo si son sintomáticos o excesivos)
-algunos se resuelven espontáneamente
-extirpación del propio quiste mucoso como de la base (q comunica, mediante un mecanismo
valvular con la articulación subyacente).
ii. La sinovitis pigmentaria nodular localizada (tumor d cel gigantes de la vaina tendinosa)
Predomina en mujeres (3:1) , entre 40-60 años.
Se localiza gnralm en la vaina de los flexores, tb en otras áreas sinoviales.
Masa nodular, a vs multiloculada,de color amarillo-parda o grisácea.
Síntomas en relación con el espacio que ocupa ej. erosiones por presión en el hueso vecino.
Tto: cd las molestias lo requieren: extirpación con abordaje amplio, por su tendencia invasiva.
iii. Los quistes de inclusión
Proceden de la implantación subcutánea de un fragmento epitelial que continúa creciendo y
produciendo queratina. Contenido de queratina y colesterol envuelto en una capa de epitelio
escamoso.
Cd se localiza distalmente en el dedo, puede producir una imagen osteolítica en sacabocados enla
falange distal.
iv. lipomas
v. angiomas
vi. tumores glómicos (de color vinoso y localización superficial q =>dolor intenso a la presión)
 TUMORES OSEAS
i. El encondroma (el + frec)
Aparece entre 20-40 años, sbt en las falanges media y proximal.
A vs, su primera manifestación clínica es una fractura patológica.
Rx: morfología oval y contorno geográfico, con áreas limitadas de calcificación.
Tto: resección y curetaje, seguidos de un injerto autólogo.
El encondroma solitario, se maligniza raramente
En la encondromatosis múltiple de Ollier (10%) y en la enf de Mafucci, con encondromas múltiples
y angiomas (mayor frecuencia de malignización).
ii. Osteocondroma
iii. Osteoma osteoide
iv. Quiste óseo solitario
v. Tumor de células gigantes
vi. Metástasis

e) Enfermedad de Dupuytren
Es la contractura de los dedos y la palma de la mano.
Mas frec en hombres (6:1), de raza blanca y en los de 50-70 años. En 65% es bilateral.
-Etiología: cierta conexión familiar y genética
asociación con: epilepsia, alcoholismo, diabetes,tabaquismo, EPOC...
discutido el papel de los microtraumatismos repetidos (xq se presenta tanto en trabajos manuales como
no)
Puede contribuir la afección en pacientes constitucionalmente predispuestos (“diátesis de Dupuytren”)
-Patogenia: Las alteraciones microvasculares acompañadas de hipoxia y el aumento de la actividad metabólica
(radicales libres) del tejido afectado.
-Clínica:
 Se inicia con:
-aparición de nódulos palmares (a vs acompañados de umbilicación de la piel) en la fascia y tejidos
subcutáneos, a menudo dolorosos, en el 4º-5º metacarpiano.
-presencia de fibroblastos perivasculares, miofibroblastos (cel parecidas al musculo liso, con contractilidad
y origen discutido).
 Algún tiempo dp de la aparición de los nódulos, se inicia la contractura, que tiende a flexionar la
articulación metacarpofalángica de los dedos 4º-5º. Cuando la contractura aponeurótica está establecida hay
abundantes fibrocitos y colágena III.
 Ulteriormente, la flexión afecta a la articulación interfalángica proximal, mientras que la distal se
hiperextiende.
 En fases muy avanzadas, el pulpejo contacta con la palma =>imposible la extensión

Localmente se palpa la tensa fibrosis del cordón aponeurótico, que sugiere superficialmente el trayecto de los
flexores largos (pretendinoso), y la induración de los tejidos subcutáneos.
La afectación de los tejidos engloba el tejido subcutáneo fibroadiposo, la aponeurosis palmar, y las diversas
estructuras dependientes de ella: el cordón central, las bandeletas espirales y laterales, y el ligamento de
Cleland.

Los pacientes que presentan una historia familiar, comienzo precoz (<45años), y localizaciones ectópicas
(nódulos dorsales en las articulaciones interfalángicas, nódulos plantares de Ledderhose, e induración plástica
del pene de La Peyronie), se incluyen en el grupo de diátesis de Dupuytren.
Tratamiento:
-las medidas no qx no tienen eficacia=> se plantea la intervención en cuanto se instaura la contractura en
flexión.
-Existen 5 tipos de cirugía: . fasciotomía subcutánea, sólo en ancianos con mal estado gnral. Paliativo.
. fasciectomía selectiva*
. fasciectomía total*
. fasciectomía con inferto de piel
. amputación, casos muy avanzados, pacientes ancianos o patología asociadas.
*son los más empleados, asociando a vs injerto de piel, sbt en pacientes jóvenes.
Las incisiones se realizan evitando los pliegues flexores, siendo la más utilizada la técnica de Skoog.
En casos avanzados, se deja que la incisión palmar transversa de Skoog cierre por segunda intervención lo que
permite una rehabilitación precoz de la zona para evitar adherencias, a la vez que no se somete a tensiones
peligrosas la sutura mediante un cierre primario.

Das könnte Ihnen auch gefallen