TR-23.

FRACTURAS DE LA DIÁFISIS FEMORAL Y DE LOS EXTREMOS

ARTICULARES DE LA RODILLA (Tema 29)

I. FRACTURAS DE LA DIÁFISIS FEMORAL

Aspectos anatómicos:

La diáfisis femoral se extienden desde el trocánter menor hasta inicio de el ensanchamiento metafisario distal la altura
del tubérculo aductor. En su cara posterior existe un refuerzo estructural, la línea áspera, para contrarrestar la extensiones en
compresión producidas por la concavidad posterior.
En la línea áspera se insertan muchos de los potentes músculos de la región, que determinan las desviaciones de los
fragmentos fractuarios dependiendo del nivel del foco. En las fracturas altas, el fragmento proximal se desvía en abducción,
flexión y rotación externa por acción del glúteo menor e iliopsoas. Por el contrario, en las intermedias, a la acortamiento se unen
la aproximación (aductores) y la angulación posterior (flexores de la rodilla y gemelos insertados en el fragmento distal).
La vascularización depende fundamentalmente de la arteria nutrícea, que penetra en las proximidades de la línea áspera
y de las arterias metafisarias distales y proximales que forman un sistema intramedular. En caso de fracturas desplazadas puede
interrumpirse el aporte medular dependiente de la arteria nutrícea, pero es rápidamente suplido a partir de las ramas metafisarias
y por los aportes periodísticos.

Mecanismo de la lesión:

La diáfisis femoral es extremadamente resistente y requiere un impacto de alta energía para fracturarse.
1. La fractura y los despegamientos y desgarros musculares producen un hematoma tan considerable que puede
almacenarse en el muslo una pérdida sanguínea de más de 1 l.
2. Es frecuente la asociación con otras lesiones ipsilaterales, luxación de cadera, fracturas cervicales, lesión
ligamentosa de la rodilla (15%), fractura de la tibia, lesión neurovascular, síndrome compartimental.

Clasificación:

a) Las fracturas abiertas suponen una mayor gravedad ya que implican muy alta energía, grave destrucción tisular,
menor potencial biológico para la consolidación, y mayor riesgo de infección.
b) La estabilidad intrínseca del trazo de fractura depende de la extensión circunferencial de la cortical de ambos
fragmentos principales, que puede hacerse contactar una vez obtenida la reducción, y oblicuidad del trazo.

Clasificación de Winquist y Hansen:

Grado 0: no conminuta, trazo transverso u oblicuo

Grado I: tercer fragmento <25% de circunferencia. Estables en la porción tubuliforme
Grado II: conminución <50% de circunferencia

Grado III: conminución >50% de circunferencia

Grado IV: ausencia de contacto Inestables
Grado V: pérdida segmentaria de hueso (abiertas)

Tratamiento:

Los tratamientos quirúrgicos permiten una estabilización inmediata (enclavado intramedular, placas atornilladas) y se
han mostrado más eficaces que los conservadores (tracción) y o semiinvasivos y (fijación externa).

Momento de la intervención:
La estrategia de tto. depende de si se trata de una lesión aislada o de que se asocie a otras lesiones (pacientes
politraumatizados).
En caso de fracturas aisladas, la fijación inmediata no es necesaria salvo que la determinación de gases arteriales
muestre signos de dificultad; se estima que el momento óptimo es entre 48 horas y 7 días.. Sin embargo, en politraumatizados,
la fijación quirúrgica estable en las primeras 24 horas reduce la incidencia de embolia grasa, la mortalidad y morbilidad y
facilita la movilización precoz del paciente.
Tratamiento inicial:
El paciente debe ser inmovilizado en tracción-suspensión (con pesas de 5-10 Kg) aplicada a través de un clavo de
Steinmann en la porción distal del fémur, lo que permite una manipulación más eficaz, mayor fuerza para la reducción y menos
riesgo para una eventual lesión en la rodilla que la tracción a través de la tuberosidad tibial anterior. La tracción debe ser
vigilada diariamente y controlada por Rx, siendo la situación ideal una corrección de hasta llegar a 5 mm de distracción
interfragmentaria.

Tratamiento Definitivo:
La opción más utilizada actualmente es el enclavado endomedular a foco cerrado, ya que respeta buena parte del
potencial biológico de consolidación, disminuye el riesgo de contaminación directa y permite la movilización precoz. Los clavos
clásicos tipo Küntscher, AO, y otros son suficientes para fijar fracturas estables tipo 0 a 11 de Winquist del tercio tubuliforme.
Las fracturas proximales y distales y, especialmente las inestables III y IV, se tratan mejor con un clavo bloqueado. Ahora se
empiezan a utilizar clavos macizos bloqueados que prescinden del fresado intramedular.
Se utilizarán placas cuando el enclavado sea difícil o imposible. Actualmente se ha renovado su uso como implante en
puente, alineando los dos fragmentos principales con mínima interferencia sobre la zona multifragmentaria intermedia
(“osteosíntesis biológica”).
El fijador externo está indicado en las fracturas abiertas de grado III.
La consolidación de las fracturas diafisarias de fémur tiene lugar al cabo de 3 a 6 meses, pero no se alcanza el nivel
funcional profesional antes de un año.

Fracturas de la diáfisis femoral en niños:

En general, consolidan bien y rápidamente, independientemente del tipo de tto. y de la localización del trazo de
fractura. Hemos de considerar dos aspectos importantes en los niños:
-La presencia de fisis abiertas en la extremidad distal de fémur y en el trocánter mayor.
-La frecuencia de discrepancia en la longitud de los miembros inferiores tras la consolidación, sobre todo en niños muy
pequeños, por la hipervascularización del foco de fractura y por el estímulo posterior del crecimiento del fémur
afectado.
Tratamiento:
Niños menores de 2 años: reducción precoz y enyesado pelvipédico. La tracción se debe hacer en el plano de la cama o
a 45º para reducir y alinear, y es importante la colocación precoz de la espica de yeso. Son aceptables acortamientos de 1 cm o
deformidad angular de 30º. La consolidación se da hacia las 2 semanas.
Niños entre 2 y 10 años: puede usarse una tracción 90º-90º (con un clavo de Steinmann a través del cóndilo femoral,
con la rodilla y la cadera flexionadas 90º), con lo que se consigue relajación de los isquiotibiales y del psoas. Tras 2-3 semanas
se moviliza en bloque y se aplica un yeso pelvipédico.
Niños mayores de 10 años: se puede utilizar también tracción 90º-90º, pero parece más indicado tratarles como adultos
cuando son mayores de 12 o13 años. En menores de esta edad, el riesgo de lesionar el cartílago de crecimiento del trocánter
mayor, y producir una coxa valga, desaconsejan este procedimiento.
[ Recuérdese que siempre el clavo, en los niños, debe entrar por la punta del trocánter y no en la fosita piriforme, pues el flujo de
sangre que va a la cabeza femoral discurre por la circunfleja lateral, adyacente a la cápsula articular por la parte posterior].

II. FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL FÉMUR

Aspectos anatómicos:

Se incluyen las lesiones tanto en la zona epifisaria o condílea como metafisaria o supracondílea, que representan entre
el 4 al 7% de todas las fracturas. La resistencia ósea en esta zona es notable, pero puede verse debilitada por osteoporosis.
La vascularización es muy abundante, con anastomosis.
Los cóndilos, que se proyectan hacia atrás en relación con la diáfisis, se ensanchan y son de perfil asimétrico, para
facilitar la torsión y compensar el valgo femoral (7º-11º) con respecto a la vertical, haciendo que el plano articular quede
horizontal.
El anillo de Hunter, con los vasos femorales superficiales a unos 10 cm de la interlínea, explica el riesgo vascular de
estas lesiones. La acción del cuadriceps y de los isquiotibiales acortan la fractura, mientras que los gemelos, insertos en la
parte superior y posterior de los cóndilos, hacen girar en flexión el fragmento distal, aumentando la deformidad.

Mecanismo de lesión:

El 75% se producen por traumatismos de escasa energía (caídas) en pacientes de edades avanzadas (mayores de 60
años). El 25% restante aparece en lesiones de gran energía (tráfico, precipitación), en población más joven.
En ambos grupos la conminución supracondílea es equivalente, pero en el último se observa una mayor afectación
articular, más fracturas abierta, y un nº elevado de lesiones asociadas; esto es muy frecuente en las lesiones “en salpicadero”
(impacto directo sobre la cara anterior de la rodilla flexionada 90º).
 Clasificación AO ( Müller y cols.) de la fractura distal del fémur:

A) Fracturas supracondíleas:
I. Trazo simple.
II. Con fragmento en mariposa
III. Multifragmentarias.

B) Fracturas unicondíleas:
I. Trazo sagital lateral.
II. Trazo medial.
III. Trazo coronal.

C) Fracturas bicondíleas:
I. Trazo simple en T o en Y.
II. Conminución supracondílea.
III. Conminución supraintercondílea.

[Se recomienda ver Figura 29-1, pg 355 del Munuera]

Tratamiento:

Valoración y tratamiento inicial:

Exploración de la cadera, la rodilla y la pierna, tanto para la integridad osteoarticular, como por la posibilidad de que
existan lesiones vasculares o síndromes compartimentales. Los objetivos del tto. son la conservación del miembro y la
recuperación del mismo, y especialmente de la rodilla. Para ello es necesario:
a) Detección y tto. previo de lesiones o complicaciones vasculares o nerviosas.
b) Alineamiento adecuado de los elementos óseos para restablecer la relación entre los ejes mecánicos y anatómicos y
la horizontalidad de la interlínea.
c) La reconstrucción anatómica de la superficie articular para evitar tensiones excesivas sobre el cartílago que
terminarían por erosionarlo y producir artrosis postraumática.
d) Evitar la aparición de rigideces por fibrosis capsuloligamentosa o adherencias y limitar la afección condral
mediante la movilización precoz en descarga.

Principios del tratamiento:

Aunque el alineamiento axial es fácil de obtener, su mantenimiento es difícil, incluso en tracción, por las
peculiaridades antes descritas. La rotación de los cóndilos es prácticamente imposible de corregir (sobre todo en los B III).
En pacientes de edad avanzada, la osteoporosis pone en peligro la firmeza de fijación, pero tb. Se toleran mal los
procedimientos conservadores.
La experiencia clínica ha demostrado que el tto. quirúrgico, mediante fijación interna estable, bien indicado y realizado,
ofrece mejores resultados funcionales.

Indicaciones de la osteosíntesis:

1. Indicaciones absolutas:
- Lesión vascular asociada.
- Otras lesiones osteoarticulares ipsilaterales o contralaterales.
- Fracturas abiertas (fijación externa).
- Fracturas desplazadas no reducibles.
 Unicondíleas (especialmente B III).
 Bicondíleas (especialmente C III).
- Fracturas patológicas.
2. Indicaciones relativas:
3. No indicada:
- Pacientes con riesgo quirúrgico muy alto.
- Fracturas con desplazamiento mínimo, paciente joven.
- Fracturas con estallido grave o intensa osteopenia.
- Falta de medios, o experiencia, o ambas cosas.
 Tratamiento definitivo:

Los mejores resultados se obtienen en las primeras 24-48 horas, una vez estabilizado el paciente.

a) Análisis preoperatorio mediante calco sobre una radiografía de la fractura, comparación con el lado sano y
planificación del acto quirúrgico.
b) Manipulación cuidadosa de las partes blandas y de las conexiones de los fragmentos óseos con las mismas,
para evitar su desvascularización.
c) Reducción anatómica de las superficies articulares.
d) Reducción mediante procedimientos indirectos (p.ej. tracción a distancia), sin manipulación directa en caso de
fragmentos múltiples para su alineamiento sin pretensión de máxima exactitud.
e) La utilización, en ciertos casos, de injerto autólogo de hueso ilíaco para mantener la reconstrucción de la
esponja subcondral hundida y para aumentar la estabilidad intrínseca del foco por contacto entre los
fragmentos.
f) Suplementar ésta mediante el apoyo extrínseco de una osteosíntesis estable (habitualmente clavo-placa o un
tronillo-placa), de tal manera que se pueda:
g) Establecer de inmediato un régimen de movilización precoz , primero pasiva (aparato en descarga, carga
parcial y apoyo completo, según lo permita la evolución de la fractura.

Lesiones asociadas:

I. Lesiones ligamentosas: son tratadas en su mayor parte secundariamente, cuando la recuperación funcional
permite los grados y tiempos de inmovilización que requieren.
II. Rodilla flotante: (Fx. De extremidad inf. del fémur + Fx de tercio sup. de tibia). Tratar mediante fijación
inmediata de ambas lesiones para facilitar la rehabilitación.
III. Fracturas ipsilaterales asociadas: requieren también fijación de todas las lesiones.
IV. Lesión vascular: exploración angiográfica, reparación o reconstrucción.
V. Lesión nerviosa que no mejora tras la reducción, se debe realizar un examen directo en el curso de la fijación y
reparación o un seguimiento clínico y EMG.

Complicaciones:

 Rigidez: es la complicación más frecuente y puede ser de origen óseo o de tejidos blandos. Si la limitación se debe a una
reducción insuficiente y consolidación viciosa o a topes óseos, la indicación es quirúrgica. La presencia de adherencias
articulares, retracción cicatricial capsuloligamentosa, o fibrosis muscular, debe combatirse gradualmente mediante:
manipulaciones bajo anestesia, artrólisis, liberación extraperióstica de los vientres musculares fijados a la cortical femoral
por tejido cicatricial (técnica de Judet), o alargamiento del tendón del cuadriceps por tenotomía en V invertida (técnica de
Thompson).
 Infección y ausencia de consolidación: son infrecuentes dada la buena vascularización de la zona. Las consolidaciones
viciosas en varo o en valgo dependen de la calidad de la cirugía.

Fracturas de la extremidad distal del fémur en los niños:

Los desprendimientos de la epífisis distal más frecuentes corresponden a los tipos I y II de Salter y Harris. El tto.
adecuado de estas lesiones y de las menos frecuentes tipo III y IV (reducción exacta y estabilización con fijación mediante
agujas percutáneas) es imprescindible dado que a esta fisis, corresponde el 40% del crecimiento total del fémur.
Tipos I y II: sólo reducción cerrada.
Tipos III y IV: reducción abierta + fijación interna.

III. LUXACIÓN DE RODILLA

Mecanismo. Clasificación:

La descripción se hace con arreglo al desplazamiento de la tibia: en una luxación posterior, ésta se sitúa por detrás del
fémur. Para su producción se requiere un traumatismo de mucha energía.
Luxaciones anteriores: por hiperextensión a los 10º se rompe el lig. Cruzado anterior, a los 30º el lig. Cruzado
posterior y a los 50º se lesiona la a. poplítea.
Luxaciones posteriores: por un impacto en la cara anterior del tercio superior de la tibia.
Luxaciones medial y lateral: siguen a traumatismos en varo e interviene la rotación, al igual que la luxación rotatoria.
 [Anteriores y Posteriores => 50-70%]

Lesiones asociadas:

Lesiones vasculares:
Los vasos poplíteos se lesionan entre el 30-40% de los casos. En caso de interrupción completa, los vasos colaterales
son insuficientes. El cuadro clínico no siempre es muy expresivo, ya que la presencia de pulsos distales no excluye la lesión
vascular, de modo que debe presumirse desde un ppo. Hasta que no se demuestre lo contrario.

Lesiones nerviosas:
La incidencia de lesión del n. ciático poplíteo externo es menor (15-30%), se produce sobre todo en luxaciones
posterolaterales. El pronóstico es malo y las posibilidades de reparación escasas.

Tratamiento:

- Evaluación clínica general y local: prestar atención a la situación neurovascular distal.

- Reducción de urgencia: incluso sin Rx, si es posible bajo anestesia, procurando no maltratar la fosa poplítea. La
luxación rotatoria posterolateral necesita siempre tto. Qx., debido a la interposición capsular.
- Evaluarse de nuevo la situación vascular (tras la reducción) para adoptar y ejecutar la decisión sobre reparación
vascular (con o sin arteriografía) antes de que pasen 6-8 horas. En gnral., se lleva a cabo con injerto de safena contralateral,
previa estabilización de la articulación con fijador externo. Si han pasado más de 6 horas, realizar una fasciotomía en mismo
tiempo qx. de la reparación arterial.
- Reparación de ligamentos: es preferible que se haga antes de 3 semanas. El lig. cruzado posterior debe reinsertarse o
reconstruirse. Se deben repara los colaterales y la cápsula, y el lig. cruzado anterior se reconstruirá más adelante.
[En la pg. 359 hay un esquema muy sencillo para estudiar la actitud ante una luxación de rodilla]

IV. FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DE LA TIBIA

El trazo de fractura afecta directamente a las propias superficies articulares, y se asocia con cierta frecuencia a lesiones
de ligamentos y meniscos. Las lesiones neurovasculares ensombrecen el pronóstico a corto plazo.

Mecanismo. Anatomía patológica:

Las fracturas de platillo tibial externo requieren traumatismos de menor energía que las del interno, por lo que son más
frecuentes en ancianos y no suelen presentar lesiones asociadas. El platillo tibial interno tiene una estructura trabecular más
resistente, por lo que se producen fx. tras traumatismos de alta energía, que conllevan lesiones ligamentosas y meniscales
asociadas.

Clasificación de Schatzker:

- Tipo I: fractura-separación o cizallamiento del platillo tibial externo. Más frec. en jóvenes, con estructura ósea
normal, ante traumatismos de lata energía y mediante un mecanismo en valgo (impacto en cara externa de la
pierna). Asociada a lesión de menisco externo.
- Tipo II: fractura-separación-hundimiento del platillo externo. Es la más frecuente. Se produce por accidente en
valgo forzado, que hace que el cóndilo externo separe primero una porción periférica del platillo y hunda después
el resto medial del mismo.
- Tipo III: fractura hundimiento o depresión pura del platillo externo. Más frecuente en pacientes mayores con hueso
osteoporótico, por mecanismo en valgo y traumatismo de baja energía. Cede toda la superficie, inclinándose hacia
el exterior.
- Tipo IV: fracturas del cóndilo medial, cizallamiento con o sin depresión.
- Tipo A: cizallamiento puro. En pacientes jóvenes, por traumatismos violentos en varo.
- Tipo B: fracturas deprimidas y conminutas. En pacientes con hueso osteoporótico, por traumatismos en
varo más banales.
- Tipo V: fracturas bituberositarias, por traumatismo axial, en pacientes ancianos, o traumatismos complejos en
pacientes jóvenes. Los trazos de fractura son en T o en V.. Los platillos tibiales y la diáfisis permanecen en
continuidad.
- Tipo VI: fracturas de uno o ambos platillos tibiales que asocian trazos metafisarios. Existe conminución y
hundimiento, todo ello por traumatismo de alta energía. Se asocian a lesiones meniscales y de ligamentos.
 Valoración:

Clínica:
La presencia de dolor, tumefacción, incapacidad funcional, deformidad y movilidad anormal, alertan sobre posible fx.
Hay que descartar lesiones asociadas:
a) Lesión vascular, habitualmente de los troncos poplíteos (sobre todo en tipos IV, V y VI).
b) Afectación de los nervios tibial posterior (anestesia plantar, parálisis del flexor largo de los dedos) o peroneo
(anestesia del dorso del primer espacio intermetatarsiano, parálisis de la dorsiflexión de los dedos).
c) Presencia de síndrome compartimental (dolor a la movilización pasiva de los músculos, tensión en un
compartimento muscular).
d) Las lesiones de los ligamentos colaterales se asocian a los mecanismos en varo o valgo, pero su presencia no
agrava considerablemente el pronóstico, ya que la fibrosis cicatricial capsuloligamentosa es suficiente para
restablecer la estabilidad, si se obtiene una reducción anatómica adecuada entre las superficies óseas.

Valoración radiográfica:
- Rx simple en proyecciones AP y lateral.
- Rx proyección AP con rayo en 10º en dirección caudal
- Rx en proyección oblicua.
Todo ensanchamiento del espacio articular en relación con el lado opuesto puede considerarse patológico.
- TAC para valoración preoperatoria.

Tratamiento:

De forma inmediata, inmovilizar con férula larga en 20º de flexión de la rodilla y aplicar hielo para frenar la
inflamación.
Como siempre, los objetivos son recuperar la función articular (movilidad y estabilidad) y evitar la artrosis
postraumática.
Principios:
a) Reducción anatómica en límites aceptables.
b) Mantenimiento estable de la reducción, que permita una movilización precoz para evitar rigideces y
favorecer la nutrición cartilaginosa.
c) Descarga prolongada para proteger el tejido condral y evitar el colapso óseo secundario durante el
periodo de consolidación.
Tratamiento conservador:
Está indicado en:
a) Fracturas con desplazamiento mínimo.
b) Fracturas con gonartrosis previa.
c) Fracturas de tal gravedad, por su conminución o afectación tegumentaria, que hagan imposible la cirugía.
Desplazamiento mínimo: siempre que no sean separaciones superiores a 3-5 mm o hundimientos mayores de 8-10
mm, que necesitan tto. quirúrgico.
El tto. ortopédico consiste en:
a) Si el desplazamiento es mínimo: inmovilización en escayola y descarga durante 4-6 semanas, seguido de
prótesis articulada para movilización en descarga durante 6-8 semanas.
b) Fracturas desplazadas: tracción esquelética (clavo transtibial distal) con 5-6 kg de peso en suspensión, con la
rodilla en 40º de flexión, y movilización a partir de la tercera semana. A las 4-6 semanas, aplicación de yeso o
férula articulada hasta transcurridas 8-10 semanas de la lesión. Descarga hasta los 3 meses.

Tratamiento quirúrgico:
Indicado en todas las fracturas no incluidas en el grupo de tto. conservador: 70% fracturas-separación, 24%
compresiones y casi todas las fracturas por hundimiento, y 65% de las fracturas en T o V.
Técnicas quirúrgicas:
a) Reducción: en fx por clivaje o separación (tipo I), puede realizarse mediante manipulación externa (varo,
tracción, presión manual). A menudo la intensidad del desplazamiento o la interposición del menisco obligan a
la apertura del foco. Si el hundimiento es >8mm hay que elevar la superficie articular, para lo que se moviliza
la esponjosa impactada a través de una ventana cortical metafisaria (en fracturas tipo III) o abriendo como un
libro el fragmento separado (en las tipo II).
El vacío trabecular tras la reconstrucción articular, debe ser rellenado con injerto de hueso iliaco. El menisco debe
suturarse, si está desinsertado periféricamente, o resecarse parcialmente, si presenta un desgarro intersticial.
b) Osteosíntesis: en las fracturas-separación (tipo I), suele ser suficiente la fijación mediante dos tornillos a
compresión, uno de ellos situado al menos a 5mm de la superficie articular. En el resto de las fracturas es
necesaria la utilización de una placa de soporte maleable, que tiene como función el apoyo de la cortical
metafisaria para evitar su desplazamiento bajo la acción muscular y las cargas. En fx de ambas mesetas, puede
ser necesaria la aplicación de una placa a cada lado. En fx con trazo metafisario o diafisario, combinar una
placa de soporte y una placa más rígida para sintetizar éste en compresión o neutralización.