TR-30.

TRAUMATISMOS DEL RAQUIS

- Las lesiones traumáticas del raquis tienen una notable importancia, tanto por la tendencia creciente en frecuencia y gravedad, como
por la trascendencia de sus secuelas neurológicas y osteoarticulares.
- Epidemilogía:
· Predominan en el sexo masculino (4:1), aunque en edades avanzadas, y dada la mayor frecuencia de la osteoporosis en el sexo
femenino, la relación tiende a invertirse.
· Mientras que en personas de edad avanzada la causa más frecuente es el simple esfuerzo o caída banal (60-70 %), en pacientes
más jóvenes son los accidentes de tráfico (50 %) y las caídas desde una altura (25%) los factores etiológicos principales.

1. ANATOMIA Y BIOMECANICA DEL RAQUIS

Las funciones principales de la columna vertebral son: a) transmitir y amortiguar cargas

b) permitir ciertos grados de movilidad, manteniendo un cierto grado de rigidez;
c) proteger las estructuras neurales contenidas en el canal raquideo.

COLUMNA DE LOS CUERPOS

Son las estructuras encargadas fundamentalmente de transmitir y amortiguar cargas, especial mente en compresión, mientras que las
estructuras posteriores, aunque colaboran en cierta medida a través de las facetas articulares en esta función, se encargan fundamentalmente
de las otras dos funciones.
En el cuerpo vertebral, es la estructura trabecular esponjosa la principal responsable de la resistencia a la compresión (por otra parte, la
estructura esponjosa es más flexible en compresión que la cortical periférica y que los platillos vertebrales, lo que le permite resistir más
que éstos), mientras que la cortical sólo participa de forma marginal (10-33 %) en esta tarea. La mayor presencia de osteoporosis senil en la
primera explica el descenso de resistencia que facilita la aparición de aplastamientos en cuña y hundimientos en vertebra de pez en
ancianos con osteoporosis.
A la resistencia de los cuerpos vertebrales contribuye también el contenido acuoso de los espacios intervertebrales, que actúa como un
amortiguador hidráulico.

ARCO POSTERIOR
 Características generales:
- Las estructuras del arco posterior se caracterizan por estar sometidas predominantemente a tensión, y por facilitar y controlar
la movilidad intersegmentaria y, en consecuencia, la movilidad global del raquis.
- En ello participan tanto la morfología y orientación de las carillas artículares en cada nivel (cervical, torácico y lumbar)
como los elementos ligamentosos (ligamento.s vertebral común anterior y posterior, cápsula, ligamentos amarillos,
interespinosos).
- El disco intervertebral en la cotumna somática colabora de forma secundaria en el control de los movimientos de rotación y
traslación anterior o posterior cuando fallan los elementos posteriores.
 Articulaciones y relaciones ligamentosas entre el occipital, el atlas y el axis:
Son complejas. Carecen de disco interpuesto y, en conjunto, permiten un grado amplio de movilidad: 70º de flexión, 70º de
extensión atlantooccipital, y 70º de rotación a ambos lados del atlantoaxial.
 Columna cervical baja (C3-C.1):
- Las carillas articulares son muy oblicuas (45º hacia atrás y arriba en las superiores, hacia adelante y abajo en las inferiores) y
planas, por lo que contribuyen moderadamente a la estabilidad vertebral, que completan notablemente los elementos
capsuloligamentosos.
- Aunque este segmento colabora en flexiones y rotaciones, facilita específicamente 45º de movimiento lateral a cada lado.
 Segmento torácico:
Tiene menor movilidad tanto por la orientación en el plano coronal de sus facetas articulares, como por la presencia de la caja
torácica, en la que las costillas y sus estructuras asociadas contribuyen a la estabilización.
 Columna lumbar:
Las carillas articulares superiores cóncavas miran hacia atrás y adentro y las inferiores convexas lo hacen en reciprocidad. Las
carillas lumbosacras (L5 inferior y S1) tienen una inclinación anterior de 45º, por lo que los fuertes ligamentos iliolumbares y
lumbosacros las refuerzan.
 En conjunto, las zonas más móviles del raquis son C5-C6, T12-L1 y L5-S1, que se corresponden con las zonas de mayor
frecuencia lesional en la proximidad de segmentos más rígidos.

RELACIONES ENTRE LOS ELEMENTOS ÓSEOS Y NERVIOSOS

Las relaciones entre las estructuras óseas y la médula y sus raíces tiene una gran importancia en el tratamiento y pronóstico de los trau -
1
matismos vertebrales.
EN SENTIDO LONGITUDINAL
Es conveniente recordar una serie de consideraciones anatómicas:
a) el mielómero, es decir, el segmento de médula en el que se origina la raíz, está situado un nivel por encima del cuerpo vertebral que
le corresponde: el T6 está a la altura del soma de T5
b) la raíz C3 emerge en el foramen entre C2 y C3 y así sucesivamente hasta la C 8, que lo hace entre C, y T 1. Por tanto, a partir de ella
todas emergen un nivel por debajo del segmento espinal correspondiente;
c) todos los mielómeros lumbares y sacros se concentran frente a los cuerpos T11, T12 y LI;
d) por consiguiente, a partir del disco L1-L2 descienden sólo, buscando sus respectivos agujeros de conjunción, las raíces de la cola de
caballo que, por su resistencia y capacidad de regeneración tienen un pronóstico lesional mucho más favorable que la médula misma.

EN EL PLANO TRANSVERSO
 La médula ocupa sólo el 35 % de canal a nivel del atlas, mientras que el promedio asciende al 50% en los segmentos distales.
 La médula misma presenta dos abultamientos a nivel cervical y lumbar, por la presencia de las neuronas motoras del asta
anterior destinadas a la musculatura de extremidades superiores e inferiores y por la emergencia de las raíces de los plexos braquial y
lumbosacro.
 En la región cervical media y distal, las dimensiones del canal (de forma triangular) son de 23 x 14 mm y en la región lumbar
de 26 x 17 mm, mientras que en la zona torácica adquiere un contorno circular con un diámetro de 16 mm. Si a ello se añade la
precariedad de irrigación medular, por el patrón anatómico arterial (arteria de Adamkiewicz), puede explicarse la frecuente gravedad
neurológica de las lesiones traumáticas del segmento torácico.

ESTRUCTURA INTERNA DE LA MÉDULA

En este sentido, conviene recordar:
a) aunque la topografia interna de los componentes fasciculares de la sustancia blanca y la sustancia gris son constantes a lo largo de la
médula, aquéllos van adelgazándose distalmente, mientras que éstos se abultan en las regiones cervical y lumbar, como ya se ha dicho;
b) las fibras motoras (eferentes) ya decusadas en niveles superiores descienden por el haz corticoespinal lateral hasta su sinapsis con la
neurona motora inferior en el asta anterior del mismo lado. En este haz, las fibras sacras son las más periféricas y las cervicales las más
centrales;
c) las fibras aferentes que conducen las sensaciones de temperatura, dolor y tacto penetran en el asta posterior, donde conectan con la
segunda neurona, cuyo axón se cruza al lado opuesto en el mismo nivel para ascender hasta el tálamo por los haces espínotalamico anterior
y lateral;
d) las fibras portadoras de sensación de vibración, posición, y discriminación espacial ascienden por haces de la columna posterior hasta
el bulbo raquídeo, donde establecen sinapsis con neuronas secundarias cuyos axones se cruzan para llegar al tálamo;
e) las sensaciones propioceptivas procedentes de músculos, tendones y ligamentos ascienden en los tractos espinocerebelosos anterior y
posterior del mismo lado y llegan al cerebelo sin decusación.

2. INESTABILIDAD CLINICA
CONCEPTO
Es la pérdida de la capacidad de la columna vertebral, en condiciones fisiológicas, de mantener sus patrones de movilidad de tal modo
que no se produzcan defectos neurológicos iniciales o subsiguientes, ni deformidades importantes, ni dolor incapacitante.
Actualmente, se sigue la descripción de Denís por ser simple y práctica. Para ello, se define el concepto de las tres columnas:
a) la columna anterior está constituida por el ligamento vertebral común anterior y la mitad anterior del disco y del cuerpo;
b) la columna media comprende las mitades posteriores del disco y el cuerpo vertebral, y el ligamento vertebral común posterior;
c) la columna posterior está formada por el arco óseo posterior y la cápsula y los ligamentos asociados.
 La afectación de una, dos o las tres columnas define los distintos tipos de inestabilidad.

CLASIFICACIÓN
1. Las lesiones estables son las fracturas por compresión del cuerpo con afectación leve o moderada de la columna anterior; la inter-
media, a la que se atribuye especial importancia, no está lesionada.
2. Las inestabilidades mecánicas aparecen cuando dos columnas están lesionadas, permitiendo una movilidad anormal, apareciendo
eventualmente dolor, sin afectación neurológica. Esto es así en los traumatismos por flexión-distracción, que interrumpen la columna media
y posterior.
3. Las inestabilidades neurológicas aparecen de forma específica en el mecanismo de compresión con estallido del cuerpo, ya que la
parte posterior de la columna media es desplazada hacia atrás invadiendo el canal raquídeo y amenazando las estructuras neurales, pero sin
riesgo de movilidad anormal.
4. Las inestabilidades combinadas (mecáncas y neurológicas) se presentan en las fracturas y luxaciones, ya que en ellas ceden las tres
columnas y constituyen la mayor amenaza tanto para la médula y sus raíces como para la aparición de dolor y deformidad.
El tratamiento adecuado de cada tipo permite el restablecimiento de la continuidad de los elementos implicados:
2
 - En las lesiones predominantemente óseas (como la fractura-estallido del cuerpo) cabe esperar una estabilización permanente.
- En las lesiones con mayor componente ligamentoso es posible la recidiva del desplazamiento, ya que el tejido cicatricial formado
posee cualidades de resistencia a la tracción y cizallamiento inferiores a las del tejido original. Estas diferencias se reflejan en las
modalidades terapéuticas de cada uno.
White y Panjabi han propuesto una cuantificación numérica, basada en puntuaciones otorgadas según criterios clínicos, anatómicos y
radiológicos:
- La destrucción de los elementos anteriores o posteriores se adjudican 2 puntos, respectivamente.
- Al desplazamiento lineal (anteroposterior) mayor de 3,5 mm o rotatorio (ángulo intervertebral o interespinoso) de 11º en la
columna cervical y mayor de 4,5 mm ó 15º en la región lumbar, corresponden 2 puntos por cada uno.
- La lesión de la cola de caballo supone 3 puntos.
 Si la suma excede los 5 puntos, la lesión se considera inestable.

3. VALORACION Y TRATAMIENTO INICIAL

ASISTENCIA INMEDIATA

GENERALIDADES
 El diagnóstico precoz y el tratamiento inicial correcto del paciente con un traumatismo vertebral son fundamentales para evitar el
agravamiento de las lesiones y para poder tratarlas adecuadamente. A ese respecto, conviene subrayar:
a) que el retraso en el diagnóstico (25-30% en la columna cervical, 5 % en la región toracolumbar) supone una posibilidad de
empeoramiento neurológico del 10% que en los pacientes precozmente diagnosticados;
b) que existe otra lesión no vertebral en el 40-60% de los lesionados;
c) que en ambos extremos de la vida (especialmente en niños menores de 10 años) puede encontrarse un déficit neurológico sin
lesión radiológica;
d) entre el 10-15% de las lesiones neurológícas se producen después de la asistencia inicial.
 Orientación del diagnóstico:
- La medida más eficaz para el diagnóstico es “pensar en la lesión vertebral”:
a) ante todo traumatismo por accidente de tráfico, colisión o precipitación desde una altura;
b) ante ciertas asociaciones lesionales (fractura de calcáneo-fractura toracolumbar; parrilla costal-fractura torácica;
traumatismo craneofacíal-fractura cervical);
c) mientras no se haya excluido definitivamente, todo paciente inconsciente puede presentar una de estas lesiones.
- En cualquiera de estos casos, la presencia de dolor localizado espontáneo y con los intentos de movilización, de parestesias o
anestesia, y debilidad o parálisis acompañados en la exploración de deformidad (más notable en la región cervical), dolor local a
la presión y contusiones o heridas (en la frente o en el cuero cabelludo, en el tronco) deben orientar el diagnóstico.
 Pauta de actuación en esta fase inicial:
- Debe mantenerse la prioridad de las lesiones de amenaza vital (ABC): mantenimiento de la vía aérea (Airwav), de la
ventilación (Breathing) y de la circulación (circulation).
- Es recomendable la realización de una radiografia lateral de la columna cervical que muestre desde el occipital hasta T1,
para lo que se requiere, a veces, traccionar los miembros superiores o elevar al máximo uno de ellos («proyección del nadador»);
esta placa orientará sobre las precauciones que deben tomarse para la inmovilización del paciente y las actuaciones urgentes,
como la intubación.

INMOVILIZACIÓN
 Ante una lesión potencialmente inestable es imprescindible garantizar que el proceso diagnóstico y las medidas de reanimación
no añadirán más riesgos a las estructuras neurales.
 En particular, en las víctimas de accidentes de tráfico portadoras de casco:
- Este no debe ser extraído salvo: a) si es necesario para facilitar el cuidado de la vía aérea o la respiración, o
b) si está muy suelto.
- Para su extracción se requieren dos personas, una que inmoviliza la mandíbula para evitar desplazamientos cervicales,
y otra que manipula el casco.
 Método de la inmovilización:
Debe hacerse sobre un tablero rígido y con la ayuda de un collarete o de saquitos de arena para estabilizar la cabeza, que se fija
con tiras adhesivas. En cualquier caso, el paciente debe ser movilizado, por lo menos, por cuatro personas, haciéndolo «rodar»
de forma que no se produzca torsión del cuello sobre el torso o de éste sobre la pelvis.

MEDIDAS TERAPÉUTICAS GENERALES

 Trastorno neurovegetativo:
- En las fases iniciales de las lesiones medulares, el trastorno neurovegetativo asociado produce un shock neurogénico,

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 caracterizado por hipotensión con bradicardia (a diferencia del shock hipovolémico, en el que el pulso está elevado). El cuadro
es tanto más frecuente cuanto más grave sea la afectación neurológica (87 % en el grado A, 62% en el grado B de la escala de
Frankel).
- El tratamiento adecuado es la expansión precisa del volumen sanguíneo, en principio con un bolo de 500 cc de Ringer
lactato;
 si la tensión arterial no responde no debe continuarse la reposición de liquidos por el riesgo de aparición de un edema
pulmonar o una sobrecarga renal o cardiaca: en estos casos, si la tensión arterial sigue bajando, se procederá a la
administración de vasopresores, como la dopamina.
 en cualquier caso, se deben obtener analíticas seriadas del paciente, con especial interés a la determinación de
hemoglobina y hematocrito, así como, si es necesario, una gasometría. Si estos valores no están dentro de los límites
normales, o la Hb es inferior al 10%, o el Hto es inferior al 30%, no debe realizarse la intervención quirúrgica.
 El tratamiento farmacológico de la lesión medular:
- Pretende disminuir los efectos secundarios del edema en torno al foco.
- Los agentes que se emplean actualmente son los corticoides, los antagonistas de opiáceos, como la hormona liberadora de
tirotropina, y los antagonistas de receptores de opiáceos, como la naloxona. Están indicadas en todas las lesiones neurológicas a
nivel cervical y en las incompletas a nivel torácico y de la cola de caballo. Se recomienda una dosis inicial intravenosa de 30
mg/kg de metilprednisolona, administrada durante 30 minutos, seguida de 5,4 mg/kg por hora, durante 23 horas. Este tratamiento
es eficaz siempre que se atienda en las primeras 8 horas de la lesión.
- Como las hemorragias gastrointestinales no son infrecuentes en estos lesionados y, sobre todo debido a la acción añadida de
los corticoides, se recomienda añadir cimetidina o ranitidina.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

FUNCIÓN MOTORA
La función motora se evalúa con respecto al nivel de la lesión, los reflejos osteotendinosos, la contracción voluntaria o refleja del esfinter
anal, y la fuerza de cada grupo muscular.

1. Nivel de la lesión y actividad motora:

Miembro superior:
C5: flexión del codo
C6 :extensión de la muñeca
C7: extensión de los dedos
C8: flexión de los dedos
T1: abducción de los dedos
Miembro infrrior:
L1-L2: separación de la cadera
L3-L4: extensión de la rodilla
L5-S1: flexión de la rodilla
L5: extensión del primer dedo
S1: flexión del primer dedo
2. Fuerza muscular (escala de Daniels): se valora de cero a cinco sobre cinco, siendo esta última la función normal.
O: ausencia de contracción
1:contracción sin movimiento
2 : contracción y movimiento en ausencia de gravedad
3: contracción y movimiento contra gravedad
4 : contracción y movimiento contra resistencia
5: normal

FUNCIÓN REFLEJA
Hay que explorar:
- Los reflejos osteotendinosos fisiológicos y su nivel de origen (bicipitalC5; radialC6; tricipitalC7; rotulianoL4;
aquíleoS1; cremastérico T12; bulbocavernosoS2-S4; analS2-S4)).
- Reflejos patológicos: en cuanto a éstos, el reflejo plantar anormal (signo de Babinski) y la respuesta clónica indican que existe
lesión de la neurona motora superior.
- La presencia de contracción voluntaria del esfinter anal indica la posibilidad de una recuperación aún parcial.
- El reflejo bulbocavernoso produce una contracción espontánea del esfinter anal tras comprimir el glande o el clítoris o traccionar
el catéter vesical de Foley; su reaparición, en presencia de una lesión completa, tras la fase de shock medular indica la irrever-
sibilidad del cuadro.

SENSIBILIDAD
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 Debe incluir las modalidades de dolor-temperatura y propiocepción para trasladar los hallazgos a un mapa de dermatomas y
valorar la integridad de las vías y fascículos correspondientes (véase Estructura interna de la médula).
La conservación de sensibilidad en la región perianal (remanente sacro) puede ser el único dato que atestigüe la presencia de una
lesión incompleta.

La suma de todos los hallazgos descritos permite valorar globalmente la lesión neurológica, según la escala de Frankel:
a) función motora y sensitiva ausente
b) función motora ausente, sensitiva presente
c) función sensitiva presente, motora activa no efectiva (grado 2-3/5)
d) función sensitiva presente, motor activa y efectiva (4/5)
e) función motora y sensitva normales

CUADROS CLÍNICOS NEUROLÓGICOS

La afectación medular parece obedecer a tres componentes sucesivos:
a) la lesión inicial producida por efecto mecánico sobre el tejido nervioso mismo;
b) el efecto de las roturas vasculares, la hematomielia y el edema;
c) el efecto de la estenosis y la presión continuada de los elementos vertebrales desplazados.
Aunque, naturalmente, es imposible actuar sobre el primer componente, se ha demostrado que la inmovilización inmediata y algunas
medidas farmacológicas protegen frente al segundo y que el tercero mejora frecuentemente con una correcta reducción y estabilización del
segmento afectado.

1. Shock medular
Se trata de una supresión postraumática inmediata y transitoria de la función medular de carácter fisiológico (y no estructural), que
afecta tanto a la transmisión por los haces largos, como a la función refleja de los segmentos distales a la lesión.
La reaparición del reflejo bulbocavernoso al cabo de 24 horas señala el final de esta fase. Sólo entonces es posible determinar la
presencia de alguna función residual. La asociación de lesión completa y reflejo bulbocavernoso después de las primeras 48 horas indica
irreversibilidad lesional.

2. Sindromes de afectación incompleta

Como regla general, cuanto mayor sea la función distal residual y más rápidamente vaya produciéndose la recuperación, mejor será el
pronóstico (tabla 37-3 siguiente página).

3. Lesión completa
Afecta a la sensibilidad, las funciones motoras, las reflejas y las de los esfinteres en su totali dad, produciendo una cuadriplejia en las afec-
taciones cervicales y una paraplejía en las torácicas y toracolumbares.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

Una vez estabilizadas las lesiones de amenaza vital es posible considerar la continuación de la valoración lesional mediante los
oportunos examenes de diagnóstico por imagen.

COLUMNA CERVICAL
Las proyecciones habituales anteroposterior, lateral y transoral demostrarán más del 90% de las lesiones. Otras radiografias, en caso de
duda, incluirán proyecciones oblicuas y del pilar y laterales en flexoextensión.
 Radiografías laterales de la columna cervical:
- Deben incluir desde el occipital hasta T1, como ya se ha indicado, siendo a veces necesario realizar la proyección del nadador
y debe comprobarse el alineamiento en las corticales anterior y posterior del cuerpo, la línea de las láminas de las apófisis
espinosas y el paralelismo entre las carillas articulares.
- Apreciaremos signos de inestabilidad si:
· existe una traslación anteroposterior de más de 3,5 mm o una angulación entre las apófisis espinosas de más de 11º.
· aumenta el espacio de los tejidos blandos retrofaríngeos a nivel de C 2 (no debe ser mayor de 2 mm (¿6?)) y a nivel de
C6 (ha de ser menor de 6 mm (¿2?) (regla 2 a las 6, 6 a las 2));
- A nivel de C 1-C2, la distancia entre la cara posterior del arco anterior del atlas y la cara anterior de la odontoides es mayor de
3,5 mm en las subluxaciones atloaxoideas con rotura del ligamento transverso.
- En esta proyección se apreciarán fracturas por compresión de los elementos posteriores, luxaciones de las facetas, etc.
 Radiografías dinámicas (laterales en flexión y extensión):
Están indicadas ante alteraciones que sugieren lesiones inestables, tanto de origen ligamentoso como óseo, buscando
angulaciones anormales entre las apófisis espinosas o ensanchamientos discales anormales entre los cuerpos vertebrales.
 Proyección onteroposterior:
La inclinación lateral de algún cuerpo vertebral o la mala alineación de las apófisis espinosas orientará hacia lesiones tales como
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 luxaciones unifacetarias.
 Proyección transoral:

Nos mostrará lesiones de la apófisis odontoides y del complejo atloaxoideo.

La existencia de desplazamiento de las masas laterales del atlas sobre el axis indica una fractura del anillo de C 1; si la suma de
los desplazamientos de las masas laterales es mayor de 7 mm, sugiere una rotura del ligamento transverso.

 Proyecciones oblicuas:
Se visualizan bien los pediculos y las carillas articulares, apreciándose claramente las fracturas y subluxaciones de las apófisis
articulares.
 TAC:
- Ante cualquier duda acerca de una posible lesión, está indicado repetir las proyecciones o realizar una TAC.
- Es especialmente útil para diagnosticar lesiones del complejo atloaxoideo, sobre todo las subluxaciones rotatorias y las
fracturas del anillo de C1, así como algunas fracturas de apófisis articulares y láminas. De igual forma, con la TAC podremos
cuantificar detalladamente el grado de invasión del canal medular ante una fractura.
 Tomografías simples:
Son de mayor utilidad que la radiografia transoral y que la TAC para el diagnóstico de fracturas de la apófisis odontoides.
 Resonancia magnética:
Permite visualizar el interior de la médula espinal y el disco intervertebral, y detectar así hematomas medulares o roturas del
disco o los ligamentos.

COLUMNA TORACOLUMBAR
En la valoración inicial se incluyen radiografias anteroposterior y lateral.
 Anteroposterior: debemos buscar:
- ensanchamientos de la distancia interpedicular que sugieren fractura en estallido,
- mal alineamiento de las apófisis, que nos orienta hacia una rotación inestable,
- una faceta vacía, que sugiere luxación inestable.
 Radiografia lateral: una separación de las apófisis espinosas sugiere una lesión ligamentosa grave, siendo, por otro lado, fácil-

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 mente apreciables la mayor parte de las fracturas y luxaciones.
 TAC: sigue siendo el mejor método para valorar la invasión del canal medular y la afectación de los arcos posteriores,
particularmente en el caso de una fractura por estallido.
 RM:
- Informa sobre el tipo y grado de la lesión medular y radicular, e incluso sobre la afectación ligamentosa, y tiene importancia
para la detección de protrusión y compresión discal.
- En general, está indicado su uso ante la presencia de déficit neurológico sin signos ra diológicos de lesiones, lo que suele
suceder generalmente en niños.

4. TRATAMIENTO DEFINITIVO. PRINCIPIOS

OBJETIVOS
Los objetivos del tratamiento definitivo son:
Descomprimir las estructuras neurológicas, estabilizar las estructuras óseas y ligamentosas implicadas, evitar lesiones añadidas
inmediatas o tardías y, secundariamente, facilitar y acortar en lo posible el tratamiento.

DESCOMPRESIÓN
Como se ha mencionado, la lesión neurológica depende fundamentalmente del efecto causado por los elementos óseos, ligamentosos o
discales sobre las estructuras neurales en el momento del accidente, y ya se han descrito las medidas farmacológicas dirigidas a reducir el
efecto del edema postraumático.
La experiencia clínica ha demostrado que la persistencia de segmentos vertebrales o fragmentos óseos desplazados puede agravar el
cuadro incompleto o dificultar la recuperación en zonas como la cola de caballo. Por consiguiente, la descompresión del canal raquídeo se
debe perseguir mediante:

1. Reducción de los segmenfos vertebrales desplazados

 Zona cervical:
- A veces mediante manipulación indirecta cerrada: como en las luxaciones unilaterales cervicales (C 3-C7) o las fracturas por
flexión-distracción (tipo Chance) mediante hiperextensión.
- Otras lesiones, como la luxación facetaria bilateral, requieren una tracción axial ejercida mediante pinzas o compás tipo
Crutchfield (o mejor, de Gardner-Wells) o mediante la aplicación de un halo (en general, se aplican unos 5 kg + 2,5 kg por
espacio, hasta un máximo de 16-20 kg en las luxaciones C6-C7).
- Las lesiones con interrupción de las tres columnas no deben ser sometidas a traccion.
 Zona toracolumbar:
Son dificilmente reducibles por procedimientos cerrados de manipulación o tracción y, en ellas, la reposición debe hacerse
mediante abordaje quirúrgico y manipulación directa o tracción intraoperatoria por un implante posterior de barras y ganchos o
tornillos transpediculares.

2. Reposición
 Los fragmentos óseos o discales desplazados son a veces repuestos total o parcialmente tras la reducción.
 Eliminación quirúrgica (cuando permanecen ocupando más del 50% del canal raquídeo (corpectomia parcial)):
- Esta situación se plantea habitualmente en las fracturas por estallido, en las que el muro posterior del cuer po vertebral es
escupido hacia atrás. Por ello, la descompresión se realiza por vía anterior, sobre todo si existe compromiso neurológico.
- La única y rara indicación de descompresión posterior, mediante laminectomía, es la presencia de esquirlas desplazadas de
la lámina en traumatismos por arma blanca o de fuego; esta intervención, por otra parte, aumenta la inestabilidad del arco
posterior.

ESTABILIZACIÓN
 Lesiones estables:
- Un buen número de lesiones vertebrales mantienen una integridad estructural tal que no amenazan (según la definición de
White y Panjabi) la estabilidad mecánica, neurológica, ni combinada de manera inmediata ni diferida. Este es el caso de las
espondilolistesis traumáticas del axis de grado 1 o las fracturas toracolumbares por flexión y compresión con menos del 50 % de
acuñamiento.
- Es suficiente el tratamiento sintomático y la contención externa mediante alguna de las ortesis que se describen a
continuación
 Lesiones inestables:
- Cuando alguno de los componentes descritos por Denis falla, se pre sentan riesgos de lesión neural, deformidad y dolor no
aceptable.
- Es necesario, por consiguiente, identificar las estructuras vertebrales lesionadas y las que permanecen intactas, y definir el

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 tipo de inestabilidad para, en consecuencia, sustituir aquéllas por fijación y contención externa o interna.
· en la selección de unos u otros tratamientos entra en consideración no sólo el restablecimiento inmediato de la
estabilidad, sino también la evitación de desplazamientos secundarios, que caracterizan las inestabilidades crónicas.
· en este sentido, las lesiones de predominio óseo (fracturas por estallido) bien reducidas, llegan a consolidar con
formación de tejido óseo biomecánicamente resistente. Por el contrario, las lesiones de predominio ligamentoso (fracturas
luxaciones C3-C1), consolidan con formación de tejido cicatricial de propiedades insuficientes para la estabilidad definitiva.

1. Estabilización externa
Los procedimientos de estabilización externa son:
a) En la columna cervical:
Collares blandos o duros, con o sin barras laterales, ortesis de tipo Philadelphia y ortesis de tipo SOMI (sternal occiput
mandibular immobiser), o la incorporación del halo a un chaleco torácico mediante barras laterales.
b) En la columna torácica o lumbar:
El uso de corsés de extensión tipo Jewett, basados en tres puntos de apoyo (esternal y pubiano por delante, y espinoso
según el nivel lesional por detrás), o de ortesis tipo ILSO (thoracolumbosacral ortheses) con o sin extensión mediante musIera
(para lesiones lumbosacras).
Como cabría esperar, y se ha comprobado en numerosos estudios, el grado de inmovilización y estabilización posible con
estos procedimientos que actúan muy a distancia del foco es muy limitado y tanto más insuficiente cuanto mayor sea el grado de
inestabilidad lesional.

2. Estabilización interna
Por lo anteriormente expuesto, es cada vez más frecuente la utilización de procedimientos de estabilización interna consistentes en fija-
ción (osteosintesis) quirúrgica (se logra no sólo una reducción más adecuada del desplazamiento, sino también el mantenimiento de la
misma hasta la consolidación de la artrodesis) y artrodesis del segmento afectado (se asegura la permanencia de la estabilización obtenida
tanto en el caso de insuficiencia de la consolidación ósea como en el de cicatrización fibrosa ligamentosa).
 Fijación quirúrgica:
- En el foco de la lesión directamente:
Es realizada en pocas ocasiones:
· las fracturas de tipo II de la odontoides pueden ser sintetizadas mediante un tornillo ascendente insertado por vía
anterior;
· algunas luxaciones cervicales bajas son mantenidas por una miniplaca, que une por delante ambos cuerpos o por
detrás las facetas.
- Fijación a distancia del foco mismo:
· Es lo más frecuente, especialmente por vía posterior. Los implantes utilizados han sido recientemente perfeccionados
para adaptarse a las diversas necesidades.
· En la columna cervical: se utilizan cerclajes de alambre anclados en láminas o apófisis espinosas, tornillos y
miniplacas atornilladas.
· En la columna torácica o lumbar:
- las múltiples variantes se basan en el anclaje del sistema a las láminas y las apófisis espinosas mediante ganchos
o alambres, o a los pedículos mediante tornillos. Unos y otros se unen entre sí mediante barras longitudinales o placas.
Las conexiones entre ganchos o tornillos y las barras permiten que el sistema sea utilizado en compresión, en
distracción o en neutralización, según las necesidades.
- si la lesión y la rigidez del montaje lo permiten, se debe incluir en la fijación el menor número posible de seg -
mentos compatibles con una buena estabilización, con objeto de conservar un mayor grado de movilidad.
- recientemente, se ha introducido la fijación transpedicular en la vértebra rota y en los niveles superior e inferior en
las fracturas en estallido toracolumbares que no necesitan descompresión, lo que da mayor estabilidad al sistema con
el menor número de espacios artrodesados.
· En cuanto a las fijaciones anteriores:
- se basan en la fijación con tornillos a los cuerpos adyacentes al foco de dos pequeñas placas unidas mediante
barras longitudinales, que permiten también compresión, distracción y neutralización.
- suele ser la de elección, cuando se precisa realizar una descompresión neurológica en pacientes con afec tación
neurológica incompleta. En las lesiones muy inestables es a veces necesaria la combinación de abordaje anterior y
posterior.
- La selección del implante:
· viene determinada por la necesidad de sustituir específicamente el elemento estabilizador lesionado.
· por ejemplo, las fracturas toracolumbares por flexión-distracción con rotura de las columnas posterior y media se fijan
de forma adecuada con un sistema de compresión posterior, mientras que las fracturas-luxaciones requieren distracción
para la reducción y compresión o neutralización para la estabilización. En este caso, como las barras paralelas no controlan
la torsión, incluso con la utilización de tornillos pediculares, se añaden otras pequeñas barras de conexión transversal para
conformar un cuadro y proporcionar mayor estabilidad al sistema.
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  Artrodesis:
- Se realiza habitualmente a lo largo de las estructuras indemnes del arco posterior (en especial las carillas articulares y las
apófisis transversas) debidamente cruentadas y con añadido de injerto óseo autólogo de cresta ilíaca posterior. En ocasiones, es
necesario un injerto tricortical tomado de la cresta ilíaca para la reconstrucción estructural de un cuerpo vertebral estalIado y la
artrodesis de los cuerpos adyacentes.
- La reconstrucción estructural con injerto es necesaria siempre que no se pueda asegurar que el implante de fijación y la
estructura ósea soporten los esfuerzos mecánicos hasta la consolidación, ya que, en virtud de la magnitud de éstos y por la
distancia entre la osteosíntesis y el foco, el riesgo de fractura por fatiga de la misma o de fallo óseo por arrancamiento de
ganchos, alambres y tornillos es grande.

INDICACIONES QUIRÚRGICAS GENERALES

El tratamiento conservador de las lesiones traumáticas del raquis ha demostrado en se ries clásicas una eficacia notable. Los
avances en el conocimiento de la anatomía patológica y la evolución de las lesiones, en los métodos de valoración por imagen, y en la
técnica de implantes quirúrgicos, han ampliado las indicaciones de la cirugía, que en los casos más dificiles permite:
a) obtener reducciones anatómicas o con deformidades residuales no incluidas entre las inestabilidades mecánicas (cifosis menor de
15’.);
b) lograr descompresiones totales o superiores al 75 %, facilitando al máximo la recuperación neurológica;
c) evitar y corregir deformidades secundarías de tipo crónico;
d) conseguir una fijación estable inmediata, que permite acortar la hospitalización y anticipar la rehabilitación, incluso en casos de
lesión neurológica completa.
Naturalmente, este tipo de cirugía no está exenta de complicaciones graves, y sólo debe ser emprendida por equipos que cuenten con
experiencia y medios adecuados.
La indicación quirúrgica urgente se plantea en caso de empeoramiento progresivo de un déficit neurológico o en presencia de una frac-
tura-luxación no reducible con lesión neurológica parcial.
En el resto de los casos, 24-28 horas de demora permiten la preparación y estabilización general del lesionado, la resolu ción del edema,
controlar la hemorragia, y la reacción traumática local, sin detrimento del resultado previsible.

5. LESIONES ESPECIFICAS
Ver páginas 459-461 del libro. Las tengo escaneadas, Quien quiera que se las pase por emilio que me lo diga, pero ocupan un
mega...