Infiltraciones y aspiraciones musculoesqueléticas: técnicas y procedimientos

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Int*rodu*c ción y conceptos fundamentg.lgs
Conocimiento de la región anatómica de forma tridimensional I
Identificación de los puntos anatómicos de referencia 2
Empleo del sentido común y conocimiento de los propios límites ¿
Indicaciones z
a
Contraindicaciones J
Seguridad 4
Anestesia local 4
Corticosteroides 6
Viscosuplementación 7
Material 8
Técnica 9
Complicaciones l0
Cuidados posteriores l1
Abono y codificación ll
Consentimiento inJbrmado l2
Medicina basada en la evidencia l3
Notas IJ
Extremidad superior" t4
2. lnfiltración del espacio subacromial. Abordaje posterior t4
3. Articulación glenohumeral. Abordaje posterior t9
4. Articulación glenohumeral. Abordaje anterior ¿)
5. Articulaciónacromioclavicular 28
6. Articulaciónesternoclavicular 3l
7. Articulación del codo ,, a^
J+
8. Bursitisolecraneana 3',7
9. Epicondilitislateral 4l
10. Epicondilitismedial 45
I I. Síndrome del tunel cubital 48
12. Síndrome del tunel carpiano 5l
13. Articulación de la muñeca 56
ltl
14. Tenosinovitis de De Quervain 59
15. Quiste ganglionar 62
16. Articulación carpometacarpiana del primer dedo 66
17. Articulación metarcarpofalángica 69
18. Dedo en resorte t2
onco 74
19. Puntos refl exógenos musculares 14
20. Articulación sacroilíaca 76
Extrernidad inferior 79
21. Cadera l9
22. Bursitistrocantérea 82
23. Rodilla. Abordaje suprarrotuliano lateral 85
24. Rodilla. Abordaje infrarrofuliano , 9I
25. Bursitisprepatelar 94
26. Bursitis anserina 97
27. Síndrome de fricción de la banda iliotibial 100
28. Articulación del tobillo 103
29. Tendinitis peronea 107
30. Fascitis plantar ll0
31. Articulación metatarsofalángica del primer dedo I lJ
32. Neuroma interdisital de Morton 116
Apéndice l:
Consentimiento informado para la aspiración con aguja y/o infiltración t19
Apéndice 2:
Cuestionario de pautas para el paciente tras la infiltración o aspiración l2l
Bibliografia 123
Índice l3l
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f u ndas?nentaEes
La técnica de infiltración articular y de partes blandas representa una práctica valiosa que puede lle-
varse a cabo por los médicos de atención primaria y por otros profesionales sanitarios cualificados.
Estas técnicas ayudan a aliviar el dolor y mejoran la función del paciente, al tiempo que amplían las
capacidades del médico. Resulta esencial úllizar estos procedimientos con extremo cuidado y pre-
cisión, así como establecer el diagnóstico correcto de los trastornos musculoesqueléticos. En oca-
siones, puede parecer complicado, pero no lo es más que diagnosticar y tratar cualquier otro tras-
torno que los médicos de atención primaria encuentran diariamente en su consulta. El modo de
diagnosticar de forma correcta los trastornos musculoesqueléticos representa una materia que esca-
pa al objetivo fundamental de este texto. En el apartado de Bibliografia, aparecen referencias a tex-
tos que cumplen esta finalidad.
Algo que debemos tener claro es que los tratamientos basados en la infiltración y aspiración
no representan por sí mismos un objetivo, sino sólo una opción más dentro de las posibilidades de
tratamiento, La extracción de líquido o las infiltraciones de corticosteroides constituyen una medi-
da temporal que suelen complementar a otras modalidades terapéuticas. El tratamiento completo
puede abarcar también reposo, vendaje compresivo, férulas, frío, calor, ultrasonidos, fisioterapia o
administración de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Las técnicas de aspiración o
infiltración probablemente dan lugar a la recurrencia del proceso si no son utilizadas conjunta-
mente con otras medidas terapéuticas.
En el presente texto, los principales objetivos de aprendizaje son los siguientes:
+ Describir las indicaciones y contraindicaciones de cada procedimiento.
o Revisar las publicaciones médicas actuales relacionadas con este tema.
r Seleccionar el equipo o material apropiado para cada técnica de infiltración o aspiración.
r llustrar los puntos anatómicos de referencia para cada procedimiento.
. Mostrar cómo se realiza cada técnica de forma segura y eficaz.
CONOCIMIENTO DE LA REGIÓN ANATOMICA DE FORMA TRIDIMEN5IONAL
El médico debe conocer la anatomía de cada región en la que decide realizar la infiltración o la aspi-
ración. El conocimiento exhaustivo de las estructuras presentes ayuda a comprender en profundidad
el proceso patológico que provoca los síntomas del paciente. También, permite al médico disponer
de un abanico de posibilidades diagnósticas alternativas. Gracias a este conocimiento, el médico es
capaz de dar el siguiente paso. Debe comprender las relaciones estructurales que existen bajo la capa
cutánea para, finalmente, ser capaz de pensar en estas estructuras en el espacio, es decir, de forma
tridimensional. Mientras introduce la aguja, el médico debe "visualizar" la localización de su extre-
mo a medida qrre avarza atravesando las estructuras anatómicas. De este modo, puede localizar con
precisión el punto donde se encuentra la aguja. Así, consigue mejorar los resultados clínicos, al colo-
car en el punto exacto la solución de anestésico o de corticoide, o bien insertando correctamente la
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Introducción y conceptos fundamentales
aguja de gran caiibre para proceder a la aspiración de líquido. Se minimizan así las complicaciorres
derivadas del traumatismo que produce la aguja sobre las estructuras importantcs quc atraviesa.
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En cada procedimiento de infiltración o aspiración, el médico debe identiflcar los correspondien-

tes puntos anatómicos de referencia de la región. Son las zonas cutáneas que poseeu prontinenctas
óseas subyacentes, o bien estructuras blandas de fácil identificación. Los puntos anatómicos de
referencia son específicos para cada zona de infiltración. Una vez identificadas, estas estructLras
deberán ser señaladas con tinta de bolígrafo, o bien empleando un lápiz marcador para cirugía. A
continuación! se marca el punto de introducción de la aguja, aplicando una presión firme sobre Ia
piel con la punta del bolígrafo. Este paso permite al médico disponer de un marco visual de refe-
rencia y estandarizar el procedimiento en los distintos pacientes. No importa la experiencia que
posea el profesional; nunca deberá omitir el paso de señalar con tinta de los puntos de refcrencta
y el punto de entrada de la aguja. Unavez marcados dichos puntos, se pide al paciente que procu-
re no mover el área señalada. Los movimientos modifican las relaciones entre las marcas de tinta
impresas en la piel y la posición de las estructuras subyacentes.
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Al igual que en cualquier otro procedimiento médico, las técnicas de infiltración y aspiración
representan una gran responsabilidad para el operador. El profesional sanitario debe sopesar las
indicaciones y contraindicaciones, las últimas publicaciones médicas, los beneficios esperados, los
efectos adversos potenciales, anticipar los resultados y la certeza en el diagnóstico y tener en cuen-
ta su experiencia personal en estas técnicas, su experiencia clínica y el conocirniento de las carac-
terísticas del paciente, antes de tomar la decisión de intervenir o no hacerlo. Se trata de una refle-
xión compleja que requiere una visión amplia. Es esencial que el nédico utilice el propio sentido
común y conozca sus límites, antes de emprender cualquier tipo de procedimiento módico. En
determinados casos, es preferible tener una conversación previa con el paciente, o consultar a un
especialista, que llevar a cabo el procedimiento en si.
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Existen numerosas indicaciones para las técnicas de infiltración y aspiración. Desde cl punto de
vista del diagnóstico, la introducción de una solución anestésica en la articulación permite un exa-
men más completo que cuando el paciente siente dolor en la región. El dolor limita las explola-
ciones musculoesqueléticas. La respuesta al dolor es el espasmo muscular, por lo que el paciente
limita in'oluntariamente la amplitud de movimiento del área examinada. Por ello, el alivio eficaz
del dolorpermite al clínico explorar de forma adecuada Iazona en cuestión. Ello es imprescindi-
ble para determinar la integridad de las estructr.rras subyacentes, corno los tendones, los ligarnen-
tos y los cartílagos.
Por ejemplo, una paciente que acude a consulta con un dolor traurnático localizado en el hom-
bro. Durante la exploración, presenta un dolor moderado, mantiene el hombro inclinado sobre el
tronco y no puede realizar el movimicnto de abducción debido al dolor. Tras la infiltración de 10
ml de lidocaína, la paciente es capaz de cornpletar el movimiento de abducción. Ello indica que no
se trata de nn desgarro completo de las estructuras que componen el manguito de los rotadores.
Por tanto, el médico de atención primaria podrá continuar el seguitriento de su caso sin necesidad
de remitir a la paciente al especialista.
El líquido recogido en una aspiración puede ser examinado por el rr,édico, y considerar sr
requiere o no el análisis posterior en el laboratorio. Debe prestar atención a su color, transparen-
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cia y viscosidad. El líquido normal es claro y transparente, y presenta una elevada viscosidad.
Puecle contener sangre, lo cual indicaría un origen hemorrágico, probablemente debido a un trau-
matismo agudo. Su aspecto también puede ser amarillento, por xantocromía debido a la rotura de
henroglobina procedente de la inflamación de la membrana sinovial. La claridad del líquido puede
vcrse alterada por la presencia de leucocitos. Con menos frecuencia, la presencia de cristales y
detritus celularcs también disrninuye la transparencia del líquido. Debe realizarse la prueba del
hilo o ¡¡,s/¡'ir¿g te,st)) para determinar la longitud de descenso del hilo de líquido sinovial a medida
que sc introdr-rce lentarnente una gota a través de la aguja. Las longitudes inferiores a 10 cm indi-
can una viscosidad dei líquido superior a la normal. También es esencial valorar el recuento total
y cliferencial de los leucocitos en el líquido. El examen microscópico del líquido con luz polariza-
da permite reveiar la presencia de cristales. Los cristales de ácido úrico presentes en la gota arti-
clllar son finos y en forma dc aguja; presentan birrefringencia negativa. Por el contrario, los crts-
tales de pirofosfato cálcico, característicos de la pseudogota, son romboidales, presentan éscasa
longitud y muestran birrefringencia positiva. Otras sustancias que pueden adquirir forma cristali-
na son el oxalato cálcico, el colesterol y la hidroxiapatita. Las bacterias identificadas mediante la
tinción de Gram y el cultivo confirman la presencia de una infección.
Desde el punto de vista terapéutico, existeu numerosos motivos para realizar infiltraciones y
aspiraciones. La extracción de líquido articular puede por si sola aliviar en gran medida el dolor,
permitiendo recuperal la amplitud completa del movimiento de la misma. En articulaciones de
pcqueño tamaño relativo, como el codo, este efecto ya se aprecia extrayendo cantidades del orden
de 5-10 nll, nrientras que en otras, como la rodilla, suelen extraerse cantidades de hasta 100 ml, o
incluso 150 rnl en procesos crónicos.
Entre las indicaciones de los tratamientos rnediante inyección se incluyen los derrames de ori-
gen descotrocido, las artropatías por depósito de cristales, la sinovitis, la artritis inflamatoria, la
ostcoartritis y la artrosis. Entre las indicaciones referidas a partes blandas se incluye la bursitis, la
tendinitis. la tendinosis, la epicondilitis, los puntos reflexógenos, los quistes ganglionares, los neu-
romas, los sindromes de pinzamiento nervioso y las fascitis. En los trastornos inflamatorios arti-
culares y dc partes blandas, el efecto terapéutico se obtiene al inyectar en un punto exacto una solu-
ción de corticosteroides o una mezcla dc anestésicos locales.
{OI*TRA JD¡{AC¡ONE5
A pesar de la inrportancia de conocer las indicaciones de las técnicas de aspiración e infiltración, tal
vcz lo es más aún el saber en qué situaciones están contraindicadas estas técnicas. Entre las con-
traindicaciones absolutas se incluyen los pacientes poco dispuestos a colaborar, la ausencia de con-
sentimiento infonnado, los antecedentes personales de alergia a la medicación que va a inyectarse,
las reaccioncs graves frente a los esteroides y docurnentada previamente, el inyectar atravesando teji-
dos infectados, así como la infiltración de corticosteroides en tendones importantes que soportan
grandes cargas, en particula¡ la infiltración de esteroides en el propio tendón de Aquiles, en los ten-
dones rotulianos o en las zonas adyacentes a los mismos. La infiltración de esteroides en estas loca-
lizaciones puede resultar catastrófica, dando lugar a la rotura de estas estructuras. Generalmente, la
recuperación de estas roturas es muy diticil, prolongada en el tiempo e incompleta.
Existen numerosas contraindicaciones relativas. Son rnuy variadas, pudiendo ir dirigidas sim-
plemente a pacientes o a situaciones concretas. Entre ellas está la de administrar infiltraciones en
zonas próximas a estructuras importantes, como arterias, venas, nervios o la superficie pleural.
Debe guardarse extrema precaución en pacientes con trastornos de la coagulación, alergia a la sus-
tancia preservadora cle la solución inyectada, estados de inmunodepresión, diabetes inestable, ante-
cedentes personales de necrosis avascular, prótesis articulales en el lugar de la infiltración y esta-
clos de ansiedad excesiva respecto al procedimiento, así como en pacientes que probablemente no
van a cumplir las recomendacioncs sobre cuidados posteriores al procedimiento.
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Los pacientes con tratamientos anticoagulantes, como la warfarina, no representan una con
traindicación absoluta para estas técnicas de infiltración y aspiración. En 1998, Thumboo et al.
pubiicaron en la revista científica Arthritis and Rheumatism los resultados de un estudio prospec-
tivo de cohorte donde se analizaba el efecto de las técnicas de infiltración y aspiración articular en
32 articulaciones y partes blandas de pacientes que acudían a la consulta de reumatología y se
encontraban en tratamiento con warfarina en dosis normalizadas inferiores a 4,5. Dr-rrante el segui-
miento de estos pacientes durante cuatro semanas tras serles practicado el procedimiento, no se
observó que presentaran ninguna hemorragia significativa.
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Para garanfizar la seguridad, tanto del paciente como del operador, deben seguirse las siguientes
recomendaciones. En primer lugar, definir los puntos anatómicos de referencia. EIIo asegura al
profesional que la aguja se introduce atravesando las estructuras subyacentes que él conoce. A con-
tinuación, siempre se cumplirán las precauciones generales que evitan el contacto del operador con
objetos punzantes, sangre o fluidos corporales. Existe también una gran variedad de sistemas de
seguridad respecto a las agujas, minimizando el riesgo de lesión durante su manipulación. Es res-
ponsabilidad del profesional la de emplear uno de estos sistemas para evitar los accidentes, así
como cumplir las recomendaciones de la Occupational Safety and Health Administration (OSHA).
Por último, deberá seguir siempre un protocolo estéril cuando realice en un paciente cualqr-rier pro-
cedimiento invasivo.
Seguir un protocolo estéril no significa que la técnica deba ser llevada a cabo en Lrn cluirófano,
sino que el practicante tome las precauciones necesarias para aseglrrar qlte ningúrn rnicroorganrs-
mo infeccioso pueda acceder a los tejidos a través de la aguja. En las técnicas de infiltración y aspi-
ración se cumplirá el protocolo estéril.
Estas pautas de esterilización consisten en evitar el contacto con el punto de infiltración tras la
preparación estéril de la piel. Una vez identificados los puntos anatómicos de referencia, el punto
de infiltración se marca con tinta. A continuación, se realiza una impresión *Ltánea en dicho punto,
aplicando una presión firme con la punta de un bolígrafo. Posteriormente, se desinfecta este punto
con alcohol y después, con povidona yodada. La solución de povidona yodada se deja secar. Tras
seguir estos pasos, no se deberá tocar esta zona con objetos no estériles. El único objeto que con-
tactará será la aguja esterilizada y, tras ella, una gasa estéril y un vcndaje corrpresivo adhesivo
esterilizado. Siguiendo escrupulosamente este procedimiento, no es preciso recurrir a guantes esté-
riles, por otro lado de elevado coste, paños de campo, batas o mascarilla durante la realización de
la técnica.
Antes de proceder a inyectar cualquier sustancia, siempre debe aspirarse ligeranrente corr la
jeringa. Sirve para comprobar que la punta de la aguja no se encuentra en el interior de un vaso
sanguíneo. Esta sencilla maniobra evita depositar accidentalmente la solución inyectable dentro
del vaso.
La infiltración se realiza "en el interior" de una articulación o bolsa articular o "alrededor" de
un tendón. Si el líquido infiltrado se deposita en la propia sustancia del tendón, probablemente va
a contribuir a debilitar la misma, por 1o que será más fácil que llegue a romperse, especialmente
cuando se trata de tendones sometidos a grandes cargas, como el tendón de Aquiles o los tendo-
nes rotulianos. También debe evitarse depositar el líquido inyectado directamente en los nervios.
El paciente manifestará dolor, parestesia u hornrigueo en el momento en que la aguja contacta con
el nervio. En estos casos, basta con retirar ligeramente la aguja y tratar de colocar su extremo
correctamente antes de introducir la solución de corticosteroide.
Tras la infiltración, el paciente debe permaneqer en la consulta durante al menos veinte nrnu-
tos. Durante este tiempo, el personal sanitario observará los posibles signos del paciente en cuan-
to a reacciones locales o sistémicas.
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CapÍtulo 1 . Introducción y conceptosfundamentales
Áf'iES"FE5r,e {_fieAt
E1 médico de asistencia prirnaria es responsable de la ausencia total de dolor que debe experi-
mentar el paciente al someterse a este tratamiento. En determinados tipos de infiltración, como el
abordaje posterior del espacio subacromial, las técnicas de estiramiento o pellizcamiento de la piel
distraen al paciente para que no llegue a sentir el dolor causado por la inserción de la aguja.
La ancstcsia local necesaria para la introducción de la aguja se logra mediante el empleo de
agentes anestésicos locales tópicos o inyectables. Puede utilizarse un vaporizador refrigerante con
cloruro de etilo, que consigue insensibilizar la piel de forma rápida y efectiva, aunque su efecto es
muy breve. Sc trata de una sustancia tópica de efecto refrigerante de la piel, que actúa enfriando
la epidermis durante un breve periodo de tiempo. Estos segundos de anestesia local evitan el dolor
asociado a la introducción de la aguja. Para administrar cloruro de etilo, se coloca la botella boca
abajo a una distancia de unos 30 cm de la zona atralar. Sc realiza una pulverización continua diri-
gida al punto c1e infiltración. A los 20 segundos, se observa un enfriamiento de la piel. A conti-
nuación, se inscrta inmediatamente la aguja a través de la piel, ya que el efecto anestésico local es
muy breve. Se mantendrán las precauciones necesarias, ya que se trata de un producto inflamable
y capaz de dañar la capa vinilica que recubre las mesas de exploración. Pueden utilizarse durante
la infiltración gasas absorbentes, que evitan el contacto del líquido con el material vinílico.
La infiltración de un agente anestésico local en el interior de una articulación o una estructura
blanda puede tener distintas finalidades. La administración de anestesia local sirve para elirninar el
dolor durante nn breve espacio de tiernpo. Ello depende de la respuesta del paciente. Ofrece la posi-
bilidad de realizar una exploración más detallada de la región afectada, evitando la limitación causa-
da por el dolor. En general, el ancstósico local se introduce mezclado en la misma jeringa con Ia solu-
ción de corticosteroide. El volurnen adicional del anestésico local ayuda a diluir el corticosteroide.
Ello t-avorccc la dispersión del esteroide en el amplio espacio articular o en el interior de la bolsa arti-
cular. Tras la infiltración, el alivio del dolor confirma, tanto al médico como al paciente, que el este-
roide se ha clepositado en cl lugar correcto. Ar-nque el dolor regresa tras finalizar el efecto de la anes-
tesia, debe asegurarse al paciente que el corticosteroide inyectado comenzará a actuar al cabo de 24
a 48 horas tras la infiltración.
Gcncralmente, puede escogerse entre dos tipos de anestésicos locales. El agente utilizado con
lnayor tiecuencia es la lidocaína. Para las infiltraciones de anestesia local, se comercializa en
forma de solución concentrada al 0,5"/o, al lo/o y al 2oA.También puede encontrarse mezclada con
epinefrina. En este caso, suelen utilizarse frascos mr-rltiusos de 50 ml que contienen el agente con-
servante metil-parabeno. La lidocaína también se encuentra en viales monodosis de 2 mI,libres de
sustancias preservadoras. La solución de lidocaína al 2Yo no ofrece ninguna ventaja clínica adi-
cional y, adernás, incrementa el riesgo de toxicidad por dosis elevada. Del mismo modo, la inclu-
sión de epinefrina tampoco añade ninguna ventaja, por lo que no suele utilizarse en estos procedi-
mientos para ayudar a diluir el corticosteroide. El autor sólo emplea esta mezcla de lidocaína al
io6 con epinefrina para proporcionar anestesia local antes de realizar una aspiración y/o infiltra-
ción en la articulación de la rodilla.
La bupivacaína (MarcaineB, Sensorcainee) es otro agente anestésico local que se utiliza con
frecuencia. Su efecto comienza más tarde que en el caso anterior, pero la duración es mayor.
Permite de 6 a 8 horas de anestesia local. Los viales multiuso también contienen I mg de metil-
parabeno como agente preservador. A menudo, el médico opta por mezclar lidocaína con un por-
centaje del 0,25% de bupivacaína, para que el efecto anestésico se instaure conprontitud" y alar-
gar su duración. No obstante, no se han demostrado claramente las ventajas de esta modalidad
desde el punto de vista clínico. Por el contrario, esta combinación puede incrementar el riesgo de
contaminación y de pinchazo accidental, al tiempo que ofrece al paciente una falsa sensación de
seguridad. Dado que durante un período largo de tiempo el paciente no va a sentir dolor, si no
extrelra las precauciones podría dar lugar a una lesión accidental en la región corporal afectada.
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Pueden utilizarse mezclas tamponadas de anestésico con el fin de disminuir el dolor local. El
pH de la solución de lidocaína al I % es de 6,5, y el pH de la solución de lidocaína al 106 con epi-
nefrina es de 4,5. La bupivacaína es una sustancia isotónica. Si sc añade bicarbonato sódiqo a la
solución de lidocaína con epinefrina en una proporción de l:10 se neutraliza el pH de lamezcla,
aliviando en gran medida el dolor local. Sin embargo, su importancia es relativa en el caso de las
infiltraciones articulares, dado que se utiliza lidocaína únicamente, sin acompañar de epinefrina.
CORTICOSTEROIDES
Los corticoides utilizados en las soluciones inyectables son derivados sintéticos de la hidrocorti-
sona. Estas sustancias disminuyen el dolor y el edema, por lo que se utilizan frecuentemente en
procesos inflamatorios articulares y de estructuras blandas, debido a su efecto terapéutico. El
mecanismo exacto de acción de los corticosteroides es muy complejo, e intervienen diversos pun-
tos de acfuación. Los corticosteroides se unen a los receptores de glucocorticoides que regulan la
transcripción genética. Poseen también un efecto de estabilización vascular mediante la inhibición
de la expresión endotelial de adherencia molecular para los neutrófilos. Reducen Ia dilatación
capilar y la permeabilidad vascular. Modifican el efecto de la síntesis proteica, por lo que dismi-
nuye la presencia de citoquinas y de otros mediadores de la inflación. También disrninuyen el
número de macrófagos y células polimorfonucleares que migran a la rcgión afectada. El efecto
final es la reducción generalizada de la inflamación, con disminución del edema y cl dolor.
Se comercializan distintas soluciones de corticosteroides inyectables para articulaciones y par-
tes blandas (Tabla l-1). Entre ellas se incluyen las soluciones de acetónido de triarncinolona
(Kenalog@), diacetato de triamcinolona (Aristocort¡.¡. hexacetónido de triamcinolona (Aristospan " ),
acetato de metilprednisolona (Depo-Medrol R), acetato y fosfato sódico de betametasona
(Celestone'e) y acetato de dexametasona (Decadron LAi). Cada uno de estos productos posee dis-
tintos efectos y diferente grado de solubilidad en los tejidos. La solubiildad es inversamente pro-
porcional a la duración biológica del efecto del agente. La hidrocortisona se utiliza con muy poca
frecuencia debido a su elevada solubilidad y a la escasa duración de su efecto. Posee también una
significativa actividad como mineralocorticoide, de la que carecen otros agentes. No se han reali-
zado estudios que demuestren a ciencia cierta cuál es el cotlicosteroide de elección para las infil-
traciones articulares y de partes blandas. Al carecer de datos objetivos, la elección de un detcrmi-
nado agente corticosteroide depende de las preferencias del propio médico. Desde el punto de vista
de su disponibilidad su coste y la propia experiencia, el autor se decanta por cl acetónido de triam-
cinolona (40 mg/ml). Cuando se escoge otro corticoide, debe calcularse su dosis equivalente y volu-
men de administración, a partir de la tabla comparativa (Tabla 1-2).
TABLA 1-1 Propiedades de los corticosteroides inyectables

Potencia
Corticosteroide antiinf lamatoria Solubilidad Vida biológica media
relativa
Hidrocortisona 1 Alta 8-12 h
Triamcinolona 5 lntermedia 12-36 h
(Kenalog@)
Metilpred n isolona 5 lntermedia 12-36 h
(Depo-Medrol@)
Betametasona 20-30 Baja 26-s4 h
(Celestone Soluspan@)
Dexametasona 20-30 Baja 26-54 h
(Decadron LA@)
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Capítulo 1 . Introducción y conceptos fundamentales
TAtsI-A 1.2 Dosis equivalentes de los corticosteroides inyectables
Preparado de corticosteroide Dosis/volumen equivalente
Kena log@ (triamcinolona) 40 mg/ml

Depo-Medrol@ (metilprednisolona) 40 mg/ml
Celestone Soluspan@ (betametasona) 6 mg/ml
Decadron LA@ (dexametasona) 4 mgiml
En general, el número de infiltraciones de corticosteroide está limitado a cuatro anuales. Este

límite trata de evitar las posibles cornplicaciones sistémicas causadas por la supresión del eje hipo-
tálamo-hipofisario-adrenal, la osteoporosis o la degeneración local articular. La Tabla l-2 incluye
las dosis equivalcntes dc corticostcroides utilizados en soluciones inyectables. En este caso, todas
las dosis vienen expresadas en miligramos de suspensión de triamcinolona (Kenalogo). Si el médi-
co va a utilizar otro esteroide, deberá calcular su dosis equivalente apartir de la tabla. Por ejemplo,
si el texto indica que debe utilizarse una dosis de 20 mg de triamcinolona para la infiltración de la
articulación acromioclavicular, el médico podrá escoger entre utilizar 20 mg de Kenalog@,20 mg
de Depo-Medroli{, 3 mg de celestone Soluspan€ o 2 mg de Decadron LAB (Tabla l-l).
V¡SCOSUPLEMENTACIÓN
La concentración y espesor del hialurónico endógeno queda reducida en el proceso de osteoartri-

tis. El hialuronarr (hialuronato sódico) es un azúcar complejo natural de la familia de la glucosa-
mina' Actualmente, se dispone de tres productos inyectables que se utllizanpara aportar esta sus-
tancia al líquido articular. Estos tres productos comercializados son derivados del hialuronan de
elevado peso molecular, obtenidos por síntesis apartir de cresta de gallo. El mecanismo de acción
de la viscosuplementación no se conoce con exactitud, pero es similar a la acción de almohadilla-
do de la articulación de la rodilla, posee también actividad antiinflamatoríaylo estünula la pro-
ducción de hialuronan por parte de las células sinoviales.
El hialuronan inyectable se comercializa en productos como Hyalgano, Supartzo y Synvisc@.
Actualmente, se encuentran clasificados en la lista de dispositivos médicos por la FDA (Food and
Drug Adntinistration). Sólo se encuentra autorizada la administración de estos agentes para el tra-
tamiento del dolor en la osteoartritis de rodilla, en pacientes que no responden adecuadamente a
los tratamientos conservadores no farmacológicos y a los analgésicos habituales, como el parace-
tamol, No se ha establecido la seguridad y eficacia del empleo de los productos Hyalgant,
Supartz€ y Synvisc@ en otras articulaciones diferentes a la rodilla.
La bibliografia publicada sobre medicina basada en la evidencia en el empleo de derivados hia-
lurónicos no es muy extensa y completa. Los estudios más optimistas demuestran mejorías en los
síntomas clínicos hasta un año como máximo tras la infiltración. Sin embargo, son eficaces en
casos concretos de pacientes con diabetes mellitus inestable, los que no responden a las infiltra-
ciones de corticosteroides, los que reciben tratamientos largos con corticosteroides y presentan
riesgo debido a los efectos secundarios que conlleva la administración repetida de los mismos, o
bien aquellos pacientes que presentan una alergia poco frecuente a los corticosteoides o han expe-
rimentado lrna reacción grave frente a los esteroides. El empleo adecuado de hialurónico inyecta-
do es capaz de retrasar la necesidad de llevar a cabo en el paciente la intervención quirurgica de
sustitución completa de la rodilla.
Aunque estos productos son sirnilares, Synviscc' se administra por vía intraarticular es series de
tres tnfiltraciones con periodicidad semanal, Hyalgane y Supartz'B se administran en series de
cinco infiltraciones con intervalos semanales. Los tres preparados se comercializan enjerrngas
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estériles. Su precio es elevado, por lo que se recomienda conocer el sistema de solicitud de srrb-
vención de su importe.
Los efectos secundarios descritos con mayor frecuencia son dolor 1ocal transitorio, edema,
derrame articular de la rodilla inyectada y eritema. Su administración está contraindicada en los
pacientes a|érgicos a las proteínas del huevo, o a las plumas, o bien, los pacientes con hipersensi-
bilidad conocida a los productos hialurónicos.
ft']ATERIÁt
El profesional sanitario debe preparar el material necesario pararealizar las infiltraciones y aspl-
raciones. Este paso es muy importante antes de llevar a cabo el procedimiento. Puede utilizarse
una habitación especial dentro de una sala de curas o, bien, una bandeja o un carrito para el mate-
rial de infiltración. De esta forma, al organizar todo el material, se presenta de forma conveniente
para el practicante (Fig. 1-1). Se ahorra tiempo en reunir todos los objetos necesarios y se reduce
la posibilidad de producirse un accidente médico.
El material necesario debe incluir 1o siguiente:
I Guantes de exploración no estériles estándar
I Bolígrafo ylolitpíz marcador cutáneo
. Compresas absorbentes no estériles
. Algodón y alcohol
I Povidona yodada
I Gasas
I Vendas adhesivas
I Pinzas quirurgicas de hemostasia
r Jeringas:
¡ 3ml
l5ml
r l0ml
r 20ml
¡ 60ml
Figura 1-1 Material oara las técnicas de infiltración y aspiración

ERRNVPHGLFRVRUJ
lntroducción y conceptos fundamentales
Agu¡as:
¡ calibre 20, 3 cm de longitud. para infiltración y aspiración de articulaciones pequeñas
¡ calibre 18, 4 cm de longitud para aspiración de articulaciones grandes y de la bolsa
articular
r calibre 25,3 y 4 cm de longitud, para infiltraciones
l calibre 25, 9 cm de longitud; agujas raquídeas para infiltraciones profundas
(apenas se utilizan)
a Vaporizador refrigerante de cloruro de etilo
t Lidocaína al 1%
a Lidocaína al 1%o con epinefrina, para anestesia local en aspiraciones de la rodilla
o E,steroide de elección (triamcinolona 40 mg/ml)
a Agente de viscosuplementación de elección en dosis necesarias
TLf,l',ittfl
Para la realización de 1as técnicas de infiltración y/o aspiración, el médico debe seguir un proce-
climiento estandarizado. Fllo ayuda a la organización del clínico, prepara al paciente y reduce la
posibilidad de omisjones durante la técnica. Se recomienda seguir la siguiente pauta en el orden
preserrtado:
l. Establecer el diagnóstico clínico y tener en cuenta el posible diagnóstico diferencial.

2. Dialogar con el paciente sobre el procedinriento propuesto y sus posibles alternativas.
3. Obtener el consentimiento infonnado firrnado por el paciente.
4. Reunir y preparar el material necesario.
5. Identiflcar y marcar con tinta los puntos anatómicos de referencia y el punto exacto de infil-
tración. Evitar que el paciente desplace la región afectada a partir del marcado de los puntos
hasta que el procedimiento haya finalizado.
6. Realizar una presión firme sobre la piel con la punta de un bolígrafo para identificar el punto
exacto de infiltración.
7. Preparur el punto de infiltración limpiando con alcohol seguido de la aplicación de povidona
yodada. Dejar secar al aire la povidona para completar su efecto antibacteriano.
8. Aplicar anestesia local del modo adecuado, utilizando las técnicas de distracción táctil, vapo-
rizador refrigerante (cloruro de etilo) y/o anestesia local.
9. Siguiendo la pauta estéril, introducir la aguja en el punto de infiltración hasta que su extremo
alcance la zo¡a a tratar.
10. Aspirar líquido (opcional) y enviarlo para su exarren al laboratorio. Si se va a inyectar el cor-
ticosteroide inmediatamente tras la aspiración, no se desplazará la aguja de la articulación o
bolsa articular. En este caso, se sostiene firmemente la aguja con una pinza de hemostasia, se
retira la jeringa colocada y, a continuación, se coloca inmediatamente la segunda jeringa que
contiene el corticosteroide.
ll. Inyectar la solución de corticosteroide en lazona del tratamiento. Siempre se aspirará con la
jeringa antes de inyectar la solución, con el fin de evitar su administración intravascular. No
se inyectará la medicación cuando se aprecie resistencia.
12. Retirar la aguja.
13. Aplicar presión directarnente sobre el punto de infiltración con una gasa estéril.
14. Aplicar ura gasa adhesiva que cubra el punto de infiltración.
15. Tnforrnar al paciente de las rnedidas específicas recomendadas tras la infiltración.
E,xiste la creencia errónea de clue la administración de un corticosteroide en una zona extensa

potencia el efecto de las irrfiltraciones en partes blandas. Los practicantes utilizan frecuentemente
ERRNVPHGLFRVRUJ
i¡
Mezcla de esteroides
Se ulilizan 1-2 cc de aire

como,hurbuja rnczcladora
1
Figuta 1-2 Ampolla de mezcla
técnicas en "abanico" o en puntos para distribuir la solución a través del área afectada. Sin crnbar-
go, estas técnicas no suelen ser necesarias. La solución, inyectada rápidamente (bolus), sc clcspla-
za pasivamente en las vainas tendinosas y planos aponcuróticos locales. Dcbc tenerse en cuenta la
técnica en "abanico" cuando se realizan infiltraciones en puntos ref'1exógenos nruscularcs de la
espalda y en la bursitis trocantérea.
Cuando se inyectan mczclas de corticosteroides con anestésicos locales. se observa frecuente-
mente que el corticosteroide precipita hacia Ia parte postcrior dc la lcringa. Una manera tle evitar-
lo consiste en introducir el volumen de anestésico en la jeringa seguido de la solución de anesté-
sico. A continuación, se aspira I ml de aire en 1a jerrnga. creando r-rna "bnrbuja nrezcladora"
Tnmediatamente antes de inyectar la mezcla de corticosteroide y anestésico iocal, se rota la jcrur-
ga con rapidez con el fin de dispersar la solución de corticosteroide uniformcmente por tocla ia
jeringa. Entonces, se dirige la aguja hacia arriba y se expulsa el pequeño volumen de aire alltcs dc
insertarse la aguja en la piel (Fig. l-2).
Las cornplicaciones derivadas de las técnicas de infiltración y aspiración pueden clasificarse en dos
grupos: sistémicas y locales. Entre las complicaciones sistérnicas se incluyen reacciones vasov¿rga-
les, alergia a la lidocaína, toxicidad de la lidocaína, arritmia cardíaca, ataclucs repentinos. rubor.
aumento de la glucemia en pacientes diabéticos, alteración de la respuesta innrune, altcracioncs psi-
cológicas. supresión adrenal, menstruación irre-eular, sangrado vaginal anórnalo y osteoporosis. Las
complicaciones locales puedcn incluir hemorragia, infección. osteonecrosis ósea y'uxtaarticular,
totur'a de ligamento, rotura tendinosa, atrofia subcutánea y dcspigmcntación cutánea.
Las reacciones frente a esteroides son de tipo local, que se deben probablemente a la fbrma-
ción de cristales esteroidcos en el espacio sinovial. La tcacción se inicia a las 6-24 horas tlas la
infiltración de corticosteroide. Sin ernbargo, esta hipótesis no se ha llegado a dcmostrar, ya que se
observa una reacción idéntica en las sinovitis de origen quimico producidas por la sustancia con-
servadora metil-parabeno. Los viales de lidocaína sola, litlocaína con epinefrina y bupivacaina
contienen I mg de metil-parabeno. En cualquier caso, la reacción aguda que prrede ocurlir tras la
infiltración se trata, tras repetir la aspiración para confirmar que no existe inflltración, con antiin-
flamatorios no esteroideos v aplicación de frío.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo t . Introducción y conceptos fundamentales
Se han descrito casos de neumotórax como complicación de las infiltraciones en puntos refle-
xógenos dc los músculos de Ia espalda. También podría lesionarse la arteria radial cuando se trata
dc realizar aspiraciones de quistes ganglionares de gran tamaño situados en la cara volar de la
muneca.
'. :..ra.. ...':.,l. .:'.jt:-i ;¡¡-,.I :i:,: ;
Inmediatamente tras la aspiración o infiltración se aplica presión sobre el vendaje que recubre el
pr-rnto de infiltración. Cuando el practicante comprueba que el paciente se encuentra estable y no
existe riesgo de caídas, se le permite bajar de la rnesa de exploración. Puede realizarce un masaje
suave y desplazar lentamente la articulación para favorecer la dispersión del corticosteroide en
todo el espacio articular o tejidos blandos. Antes de abandonar la consulta, se recordará al pacien-
te qr-re vigile e infonne sobre cualquier tipo de reacción adversa que pueda observar. Resulta esen-
cial reconocer los primeros signos de infección; por tanto, informará inmediatamente de cualquier
síntorna como edema, enrojecimiento, calor, estrias rojas proximales o fiebre por encima de 38 "C.
En ocasiones, los pacientes experimentan un alivio completo del dolor tras la infiltración del
anestésico local. En estos casos, al no sentir dolor y, por tanto, no percibir respuesta negativa al
movimiento, es mayor el ricsgo de lesionar aún más la región tratada. Debe informarse al pacien-
te que la mejoría inicial del dolor se debe a la infiltración de un anestésico local, y que su efecto
sólo scrá temporal. Cuando se utiliza lidocaína sola al 1%, el alivio del dolor durará aproximada-
mcntc una hora. EI ef-ecto antiinflamatorio del corticosteroide inyectado suele iniciarse a partir de
las 24 a 48 horas. El paciente debe saber que el dolor va a regresar al cabo de una hora, pero que
empczará de nuevo a remitir a partir del primer o segundo día.
El pacientc recibirá una serie dc recomendaciones adicionales tras ser sometidos a una infil-
tración o aspiración. Es conveniente la aplicación de frío o de calor uniforme sobre la zona afec-
tada. Sc prescribirán antiinflamatorios no esteroideos, dependiendo de la situación clínica. Los
estudios realizados demuestran que no es preciso mantener inmovilizada la región tratada, aunque
resulta beneflcioso reducir los movimientos y modificar las actividades. En ocasiones, se reco-
mienda ulllizar una venda elástica o una férula. Una de las herramientas más útiles es disponer de
folletos explicativos para los pacientes (véase Apéndice 2) que les recuerde las posibles reaccio-
nes adversas y las recomendaciones específicas.
.¡i iif l:! i,:'r ..ii **! ii i=¡¿i,; l; i:

Para recibir el reembolso económico de la prestación realizada. el médico debe asignar un código
adecuado acada procediliento, con el fin de garuntrzar el abono del trabajo realízado en la pro-
pia consulta. El médico debe conservar el infonne con la descripción corrpleta del procedimiento
realizado, quc servirá para confirmar el código elegido. En el momento de ver la luz esta publica-
ciórr, se utllizan los códigos siguientes, de acuerdo con la actual terminología para procedimientos
clínicos (Current Procedural Terminology, CPT@, 2005):
t 20526 - infiltración, terapéutica, tunel carprano
r 20550 infiltración(es), una única vaina tendinosa, ligamento o aponeurosis (por ejemplo,
"fascia" plantar)
r 20551 infiltración(es), origen/inserción de un único tendón
t 20552 - infiltración(cs), único o múltiples puntos reflexógenos en uno o dos músculos
¡, 20553 infiltración(es), puntos reflexógenos en tres o más músculos
r 20600 - artrocentesis, aspiración y/o infiltración; articulación o bolsa articular de pequeño
tamaño
¡ 20605 artrocentesis, aspiración y/o infiltración; articulación o bolsa articular de tamaño
interntedio
ERRNVPHGLFRVRUJ
20610 artrocentesis, aspiración y/o infiltración; articulación o bolsa articular de gran

tamaño
20612 - aspiración y/o infiltración, quiste(s) ganglionar, cualquier localizaciólr
A 64450 infiltración, bloqueo nervioso, terapéutico, otros nervios periféricos o sLrs rarnas
La terminología actual para procedimientos médicos (CPT@ 2005) considera las articulaciones de
pequeño tamaño como las de los dedos de las manos y pies. Las articulaciones o bolsas articula-
res de tamaño intermedio son la articulación temporo-maxilar, acromioclavicular, muñeca, codo,
tobillo y bolsa olecraneana. Entre las estructuras de gran tamaño incluye la articulación glenohu-
meral, sacroilíaca, cadera, rodilla y bolsa subacromial.
De acuerdo con estas consideraciones, los códigos CPT 20550,20551,20600,20605 y 206I0
se utilizan por cada uno de los tendones, articulaciones o bolsas articulares inyectadas. Si en el
transcurso de una sola consulta son intervenidos más de un tendón, articulación o bolsa articulat,
los códigos se repiten tantas veces como sea necesario. Así mismo, las cifras -5 1 y -59 se utilizan
en los casos en que se realizan varios procedimientos. Generalmente, 59 se utiliza para asignar
múltiples infiltraciones en localizaciones diferentes, aunque pueden utilizarse cifras específicas
dependiendo de las que emplean las diferentes compañías aseguradoras. Los códigos CPT para
puntos reflexógenos 20552 y 20553 sólo se utilizan una vez para cada sesión. independienternen-
te del número de infiltraciones practicadas. La terminología CPT@ 2005 incluye códigos especifi-
cos para indicar las aspiraciones e infiltraciones de múrltiples qnistes ganglionares. En este caso,
se utiliza el código 20612, con la cifra -59 adicional.
La terminología CPT@ 2005 no incluye un código específico para las infiltraciones de corti-
costeroides del nervio cubital en el síndrome del túnel cubital, o para los nervios intcrdigitales dcl
pie en el nelrroma de Morton. La mayoría de los médicos utiliza los códigos para las infiltractones
tendinosas en estos casos, pero este autor opina qr-re hasta que se modifique la actual terrninolo-
gía, el código 64450 es el que se aproxima con mayor precisión al procedimiento realizado en este
trpo de procesos patológicos.
La mayoría de las compañías aseguradoras, como Mcdicare, aplican la regla dc las interven-
ciones quirúrgicas múltiples para abonar las infiltraciones múltiples. Reetlbolsan el 100% del pri-
mer procedimiento, el 50% del segundo y el 25oA a partir del tercer procedimiento.
Los códigos J se utilizan para asignar la cantidad de corticosteroide inyectado duralte el pro-
cedimiento. Los productos terapéuticos inyectables, como los corticosteroicles y los agentes de vrs-
cosuplementación se codifican añadidos a los códigos de administración de infiltraciones. Los
códigos J no se emplean para los anestésicos locales, ya que su empleo se considera parte necesa-
ria en el procedimiento, como seria la aguja y la jeringa. El cargo se expresa como el número de
unidades utilizadas en el procedimiento. Por ejemplo, el cócligo J del Kenalogo se expresa en uni-
dades de 10 mg. Si la infiltración se realiza administrando 40 mg de Kenalog'. se cargan al pacten-
te 4 unidades de J3301. Los códigos J utilizados con mayor frecuencia en las infiltraciones, apa-
recen listados en la Tabla l-3.
Cuando el informe de la visita implica la necesidad de una eval-ración cornpleta, deberá inchrirse
un código de evaluación y tratamiento (E&T). De 1o contrario, sólo será preciso el código CPT y el
código J asociado, siempre que no sea necesario reaTtzar una evaluación nrédica adicional y separada.
{#lE5Hn\éTlM lf; zuT* $f\¡ Füft MAS*

Tal como ocurre en cualquier procedimiento invasivo que se lleva a cabo, es neccsario que el
paciente firme un consentimiento informado que, con el fin de podcr conscrvarlo, requiere un fbr-
mato escrito. Asi mismo, el paciente debe tener oportunidad de preguntar las cuestiones que crea
necesarias, incluyendo los métodos alternativos de diagnóstico y tratarniento. En el Apéndice I
aDarece un modelo de consentimiento informado.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 1 . Introducción y conceptosfundamentales
TAFLA i.3 Códigos J para esteroides inyectables
Código J Material Unidad
J330 1 Kena log@(triamcinolona) 10 mg

J1020 Depo-Medrol@ (metilprednisolona) 20 mg
i1030 Depo-Medrol@ (metilprednisolona) 40 mg
J1040 Depo-Medrol@ (metilprednisolona) 80 mg
J0704 Celestone-5ol uspa n@(betametasona) 6mg
)1094 Decadron LA@ (dexametasona) 'I mg
)1320 Synvisc@ (hialuronan) 16 mg
J7317 Hyalgan@ (hialuronan) 20 mg
MIDICINA gA5ADA EN LA E\IIDEITCIA
Las infiltraciones intraarticulares y de partes blandas son procedimientos frecuentes llevados a

cabo por médicos de asistencia primaria. Han ido creciendo en aceptación y se utilizan a menudo
para tratar diversos procesos patológicos del sistema musculoesquelético. Aunque han demostra-
do una significativa eficacia a 1o largo de 40 años de investigaciones, si se estudian cuidadosa-
mente las conclusiones publicadas, resulta lnenos convincente el índice de mejoría alargoplazo
en determinados casos concretos. Los datos actualmente disponibles demuestran los beneficios a
corto plazo de los corticosteroides inyectados. Pero no existen datos suficientes que ofrezcan una
respuesta definitiva respecto a Ia eficacia de las infiltraciones de corticosteroides. La falta de evi-
dencias médicas concretas, sin embargo, no significa necesariamente que estos procedimientos
sean ineficaces. Incluso las fuentes de referencia de medicina basada en la evidencia, como las
revisiones Cochrane han llegado a realizar meta-análisis a partir de los datos imperfectos resul-
tantes de los estudios hasta ahora realizados. Un ejemplo destacable de datos de calidad basados
en la evidencia es un estudio de 1999 rcalizado por Dammers et al. y publicado en el British
Medic:al Jc¡urnctl, que demostró los beneficios documentados y significativos obtenidos mediante
infiltraciones de metil-prednisolona en el tratamiento del síndrome del túnel carpiano. Son nece-
sarias investigaciones correctas desde el punto de vista metodológico para cuantificar los benefi-
cios de las infiltraciones de corticosteroides en el tratamiento de procesos patológicos concretos.
PUf{TOs C[-AVE
a Repasar y marcar los puntos anatómicos de referencia antes de proceder a inyectar o aspirar.
a Visualizar la anatomía y el procedimiento de forma tridimensional.
,||
Utllizar siempre la técnica estéril.
a Aspiraciones: utilizar agujas de calibre l8 para articulaciones o bolsas articulares de gran
tamaño, y agujas de calibre 20 para articulaciones o bolsas articulares de tamaño intermedio.
Infiltraciones: utilizar agujas de calibre 25.
ERRNVPHGLFRVRUJ
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A menudo, el paciente acude al médico de atención primaria aquejado de dolor en el hombro. La

mayoría de los trastornos que afectan al hombro, y que pueden ser tratados mediante infiltración,
interesan al complejo del manguito de los rotadores. Estos trastornos pueden ser primarios, catt-
sados por traumatismos agudos, generalmente, superpuestos a una degeneración crónica, o bien,
secundarios a un pinzamiento. El espacio subacromial incluye al complejo del manguito de los
rotadores, así como a la porción proximal del tendón del bíceps, por lo que permite el acceso con
relativa facilidad a estas estructuras para el tratamiento con corticosteroides. En los pacientes con
trastornos degenerativos de larga duración, la bolsa subacromial se ha perforado generalmente
hacia la articulación glenohumeral, creándose una comunicación entre ambas estructuras.
El abordaje posterior del espacio subacromial es el más sencillo de realizar y el que mejor
admite el paciente. El paciente no tiene acceso visual a la aguja, por lo que disminuye su posible
ansiedad. Se utiliza una aguja de pequeño calibre, ya que este abordaje sólo se emplea para inyec-
tar soluciones anestésicas y/o corticosteroides en el espacio subacromial. Las agujas de gran cali-
bre no son necesarias, ya que el líquido no queda recogido en el espacio. Se considera que el abor-
daje posterior es seguro, ya que no van a enconffarse grandes arterias o nervios en el trayecto de
Ia aguja o en sus proximidades.
Indicaciones Código CIE-9

Dolor en el hombro ll9.4l
Esguince del manguito de los rotadores 840,4
Tendinitis del manguito de los rotadores 726,10
Los anestésicos inyectados sin acompañar por esteroides se utilizan para facilitar al médico la
identificación de la causa del dolor inespecífico del hombro. El alivio del dolor tras la infiltración
de anestésico en el espacio, confirma la presencia de un proceso patológico que afecta a la región
subacromial. Esta prueba se denomina "prueba del pinzamiento."
Anatomía de interés: (Fig. 2-1, Fig. 2-2)
POSICIÓN DEL PACIENTE
o Sentado en la mesa de exploración.

o Las manos del paciente están recogidas en su regazo. La mano correspondiente al lado del hom-
bro no afectado se coloca encima de la otra mano. Esta postura favorece la estabilidad de la
región, de forma que los puntos anatómicos de referencia no se desplacen desde el momento
que son señalados hasta el momento de la infiltración.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 2 . Infiltración del espacio subacromial. Abordaje posterior
I
Espacio
subacromial
Rodete glenoideo
Cavidad glenoidea
Apófisis
coracioides
tenoon
de la cabeza larga
del bíceps braquial
Figura 2-1 Porción lateral del hombro derecho (la flecha roja señala el trayecto de la aguja).
(Adaptado de Agur A, Lee MJ. Grant's Atlas of Anatomy, 1Oth ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
1999:456)
o Una vez identificados los puntos anatómicos de referencia, el paciente no debe mover el hom-
bro ni el brazo.
PUNTOS ANATÓMICOS DE REFERENCIA
. El paciente permanece sentado en la mesa de exploración, y el médico se coloca de pie, en posi-

ción lateral y posterior respecto al hombro afectado del paciente.
o Se identifica el borde lateral del acromion y se marca con un bolígrafo de tinta.
o Se palpa el borde posterior del acromion y se marca.
o IJna vez identificado el vértice lateral posterior del acromion, setraza una línea descendente
desde este punto, marcando un punto a 2 cmpor debajo del vértice lateral posterior.
. En este punto, se presiona firmemente con la punta de un bolígrafo, y la marca representará el
punto de entrada de la aguja.
+ A continuación, se identifica el lugar al que se desea accede¡ colocando el dedo índice de la
mano no dominante (en diestros, la izquierda) sobre la porción superior del acromion. Esta zona
es donde debe llegar el extremo de la aguja (Fig. 2-3). Si se coloca el dedo índice en este punto,
la parte superior del acromion, deberá estar protegido frente a un pinchazo accidental con la
aguJa.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Extremidad superior
Bolsa subacromial
Tendón del bíceps braquial, cabeza larga
Supraspinoso
Deltoides
Acromion
Cápsula articular
Cavidad olenoidea
Figura 2-2 Porción lateral del hombro derecho. (Adaptado de Putz R, Pabst, R. Sobota Atlas of
Human Anatomy, 13th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001:190)
ANf;STESIA
o En la mayoría de los pacientes, no es necesario utllizar anestesia local cutánea con lidocaína o
un vaporizador refrigerante tópico.
MATERIAL
I Jeringa de l0 ml
I Aguja de calibre 25, de 4 cm de longitud (en pacientes de gran tamaño debe considerarse la
posibilidad de utilizar agujas de calibre 25, de 9 cm de longitud)
I 8 ml de lidocaína al 1% sin epinefrina
o 1 ml de solución de esteroide (40 mg de acetónido de triamcinolona)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Oapítulo 2 . Infiltración del espacio subacromial. Abordaje posterior
_T-<-- Plt'irt riicre
¡fl(:t i(rl
l{- l'trt'
Figura 2-3 Puntos anatómicos de referencia para la infiltración en el hombro derecho
. Algodón con alcohol

. Algodón con Betadine@
r Gasas estériles
. Vendaje adhesivo estéril
TÉCruIf,q
1. Preparar el punto de inserción limpiando con alcohol y Betadines.

2. Utilizando una técnica estéril, introducir la aguja en el punto de inserción. Avanzar por deba-
jo del acromion hacia el dedo indice del médico colocado en el punto de llegada.
3. Tocar la superficie por debajo del acromion con la aguja, retroceder l-2 mm e inyectar la solu-
ción que contiene lajeringa en el espacio subacromial. La solución inyectada debe fluir uni-
fo¡memente en el espacio. La apreciación de resistencia puede indicar que el líquido inyecta-
do ha penetrado en el músculo o en el tendón supraespinoso. En ese caso, se avanzará o retro-
cederá ligeramente la aguja antes de realizar un nuevo intento de infiltración.
4. Aplicar un vendaje adhesivo estéril.
5. Desplazar la articulación del hombro suavemente a 1o largo de toda su amplitud de movi-
miento. Ello favorece la distribución del esteroide a lo largo del espacio subacromial.
6. Volver a examinar el hombro transcurridos 5 minutos para confirmar que el paciente ya no
siente dolor.
CUIDA*O5 P*5TERIÜRF5
r Evitar el movimiento excesivo del hombro durante las sieuientes dos semanas.
,a
Considerar el empleo de un cabestrillo para elbrazo.
a Administrar AINE, frío ylo fisioterapia, si es necesario.
a Considerar la conveniencia de una revisión al cabo de 2 semanas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 2-4 Infiltración en el espacio subacromial del hombro derecho
Código CPT: 20610 - Infiltración de una articulación o bolsa articular de gran tamaño
PUNTOS ELAVT
I Durante la palpación para determinar la posición del acromion, se utiliza la punta de los
dedos índice, medio y anular. Suavemente y con constancia, se desplazan desde el sentido dis-
tal al proximal. Marcar la localización del acromion en el punto donde los dedos palpan
hueso.
I Comprobar que la aguja se dirige por debajo del acromion antes de hacerla avar';.ar hacia el
dedo situado en el final del trayecto.
I Mantener siempre el dedo que marca el final del trayecto sobre el acromion, con el fin de pro-
tegerlo de un pinchazo accidental con la aguja.
ERRNVPHGLFRVRUJ
{-'il¡iiln}rr
La articulación glenohumeral representa un sitio poco frecuente de infiltración en la consulta de

atención primaria. En los pacientes con capsulitis adhesiva, puede resultar complicada debido al
limitado espacio disponible. Puede utilizarse tanto el abordaje anterior como el posterior. Por los
motivos señalados en el capítulo anterioq es preferible el abordaje posterior. El autor utiliza el
mismo punto de infiltracjón del abordaje posterior del espacio subacromial. Lacabeza larga del
tendón del bíceps tiene su origen dentro de la cápsula articular, por tanto, la infiltración intra-arti-
cular permite acceder a esta estructura en los casos de tendinitis del mismo.
Se utiliza una aguja de pequeño calibre, ya que esta técnica sólo se realtza para inyectar una
solución de esteroide en el espacio articular. Las de mayor calibre no resultan útiles, ya que la cáp-
sula articular no adrnite grandes cantidades de líquido.
lndicaciones Código CIE-9

Dolor en el hombro 119.11
Capsulitis adhesiva del hombro 126.0
Artritis de la articulación glenohumeral 1t6.91
Artrosis de la articulación glenohumeral 715.9r
Tendinitis del bícens 726.12
Anatomía de interés: (Fig. 3-1, Fig. 3-2)
POSIfION DEL PACIENTE

e Sentado en la mesa de exploración.
r Las manos del paciente están recogidas en su regazo. Esta postura favorece la estabilidad del
hombro, de forma que los puntos anatómicos de referencia no se desplacen desde el momento
o Una vez identificados los puntos anatómicos de referencia, el paciente no debe mover el hom-
bro ni el brazo.
PUhtTos ANATéMICOs DE REFERENCIA
r El paciente permanece sentado en la mesa de exploración, y el médico se coloca de pie, en posl-

ción lateral y posterior respecto al hombro afectado del paciente'
r Se identifica el borde lateral del acromion y se marca con un bolígrafo de tinta.
r Se palpa el borde posterior del acromion y se marca.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cavidad glenoidea
Tendón
de la cabeza larga
Figura 3-1 Porción lateral del hombro derecho (la flecha roja señala el trayecto de la aguja).
(Adaptado de Agur A, Lee MJ. Grant's Atlas of Anatomy, 1Oth ed. Philadelphia: Lippincoit
Williams & W-ilkins,
1999:456)
Unavez identificado el vértice lateral posterior del acromion, se trazauna línea descendente
desde este punto, marcando un punto a 2 cm por debajo del vértice lateral posterior.
En este punto, se presiona firmemente con la punta de un boligrafo, y la marca representará el
A continuación, se identifica el lugar al que se desea accedeq colocando el dedo índice de la
mano no dominante (en diestros, la izquierda) sobre la apófisis coracoides. Este punto es donde
debe llegar el extremo de la aguja.
ANESTESIA
o En la mayoría de los pacientes, no es necesario utilizar anestesia local cutánea con lidocaína o
MATERIAL
I Jeringa de 3 ml
I Aguja de calibre 25, de 4 cm de longitud (en pacientes de gran tamaño, debe considerarse la
posibilidad de utilizar agujas de calibre 25, de 9 cm de longitud)
I I ml de lidocaína al l% sin epinefrina
I I ml de solución de esteroide (40 mg de acetónido de triamcinolona)
I Algodón con Betadine@
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 3 ' Articulación glenohumeral. Abordaje posterior
Tuberosidad mayor
Tendón
de la cabeza larga
Figura 3-2 Porción lateral del hombro derecho, (Adaptado de Agur A, Lee MJ. Grant's Atlas of
Anatomy, 1oth ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:454).
a Gasas estériles
a Vendaje adhesivo estéril
TÉCNICA
l. Preparar el punto de inserción limpiando con alcohol y BetadineF.

2. Utilizando una técnica estéril, introducir la aguja en el punto de inserción. Avanzar hacia el
dedo índice del médico colocado en el punto de llegada (Fig. 3-3),
3. La aguja va a contactar con la cabeza del húmero. Retroceder l-2 mm e inyectar la solución
que contiene la jeringa en la articulación glenohumeral. La solución inyectada debe fluir uni-
formemente en el espacio articular. En caso de apreciarse cierta resistencia, se avanzará o
retroceclerá ligeramente la aguja antes de realízar un nuevo intento de infiltración.
5. Desplazar la articulación del hombro suavemente a lo largo de toda su amplitud de movi-
miento. Ello favorece la distribución del esteroide a 1o largo del espacio subacromial.
6. Volver a cxaminar el hombro transcurridos 5 minutos para confirmar que el paciente ya no
siente dolor.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Extremidad superior
Figura 3-3 Inf iltración en la articulación glenohumeral - abordaje posterior
:_1.j I l?_4 t::+.', li:].iT il* i * il:

F.
r Evitar el movimiento excesivo del hombro durante las siguientes dos semanas.
I Considerar el empleo de un cabestrillo para elbrazo.
r Administrar AINE,, frío y/o fisioterapia, si es necesario.
I Considerar la conveniencia de una revisión al cabo de 2 semanas.
Código CPT: 20610 - Infiltración de una articulación o bolsa articular de gran tamaño
í:*t.,ir*! {tÁvi:
o Durante la palpación para determinar la posición del acromion, se utiliza Ia punta de los
y
dedos índice, medio y anular. Suavemente con constancia, se desplazan desde el sentido dis-
tal al proximal. Marcar la localización del acromion en el punto donde los dedos palpan
hueso.
r El volumen de lidocaína uttltzado en esta infiltración es mucho menor que en el caso del
espacio subacromial, ya que en estos casos es probable que exista una estenosis capsula¡
especialmente, en los pacientes con capsulitis adhesiva.
ERRNVPHGLFRVRUJ
t *r¡lü{ nrürl
La articulación glenohumeral representa un sitio poco frecuente de infiltración en la consulta de

atención primaria. En los pacientes con capsulitis adhesiva, puede resultar complicada debido al
limitado espacio disponible. En este abordaje, el médico opera frente al paciente, por lo que esta
técnica genera mayor ansiedad al paciente y sensación de percepción de dolor. Por este motivo, es
preferible el abordaje posterior. La cabeza larga del tendón del bíceps tiene su origen dentro de la
cápsula articula¡ por tanto, la infiltración intra-articular permite acceder a esta estructura en los
casos de tendinitis del mismo.
Se utiliza una aguja de pequeño calibre, ya que esta técnica sólo se realiza para inyectar una
solución de esteroide en el espacio articular. Las de mayor calibre no resultan útiles, ya que la cáp-
sula articular no admite grandes cantidades de líquido.

hombro
Dolor en el 719.41
Capsulitis adhesiva del hornbro 726.0
Artritis de la articulación glenohumeral 716.91
Artrosis de la articulación glenohumeral 715.91
Tendinitis del biceps 726.12
Anatornía de interésl (Fig. 4-1, Fig.4-2)
POSIEIÜ¡I DEL PA{ÉEil¡TT
o Sentado en la mesa de exploración.

r Las manos del paciente están recogidas en su regazo. Esta postura favorece la estabilidad del
+ Una vez identificados los ountos anatómicos de referencia. el paciente no debe mover el hom-
bro ni el brazo.
PLJNTOS ANATúM¡eOS DE REFER€E\ie¡A

ción lateral y anterior respecto al hombro afectado del paciente.
o Se identifica la apófisis coracoides. Se trata de una protuberancia ósea dura, pero con cierto
grado de sensibilidad situada inmediatamente medial respecto ala cabeza del húmero (Fig. a-3).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Rodete glenoideo
Apóflsis
Cavidad glenoidea
coracoides
Tendón
de la cabeza larga
Figura 4-1 :,: Porción lateral del hombro derecho (la flecha roja señala el trayecto de la aguja).
(Adaptado de Agur A, Lee MJ. Grant's Atlas of Anatomy, 1Oth ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
'1999:456)
El punto de infiltración se situa I cm lateral respecto a la apófisis coracoides. Este punto se

marca presionando con firmeza con la punta de un bolígrafo. La marca realizada representa el
a Se palpa el borde lateral del acromion y se marca.
a Se palpa el borde posterior del acromion y se marca.
a Una vez identificado el vértice lateral posterior del acromion, se traza una línea descendente
desde este punto, marcando un punto a 2 cm por debajo del vértice lateral posterior. Este punto
es donde debe llegar el extremo de la aguja.
ANESTESIA
I En la mayoría de los pacientes, no es necesario utllizar anestesia local cutánea con lidocaína o
MATERIAL
a Jeringa de 3 ml
a Aguja de calibre 25, de 4 cm de longitud (en pacientes de gran tamaño, debe considerarse la
posibilidad de utilizar agujas de calibre 25" de 9 cm de longitud)
a I ml de lidocaína al l% sin epinefrina
a I ml de solución de esteroide (40 mg de acetónido de triamcinolona)
a Algodón con alcohol
a Alsodón con Betadine@
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 4 . Articulación glenohumeral. Abordaje anterior
Tuberosrdad mayor
Tendón
de la cabeza larga
del biceps braquial
Figura 4-2 Porción lateral del hombro derecho. (Adaptado de Agur A, Lee MJ Grant's Atlas of
Anatomy, 1Oth ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:454)
'I
1
t.'
\ !
i =',
.- :
I ir
.3J
-i* d
Figura 4-3 Puntos anatómicos de referencia en la cara anterior del hombro derecho
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 4-4 Infiltración e¡. la cavidad. gleho-humeral - abordaje anterior
.:
a Gasas estériles
a Vendaie adhesivo estéril
TECN¡CA
l. Preparar el punto de inserción limpiando con alcohol y Betadine'&.

2. Utilizando una técnica estéril, introducir Ia agtja en el punto de inserción. Avanzar hacia el
dedo índice del médico colocado en el punto de llegada (Fíg. a-a).
3. La aguja va a contactar con la cabeza del húmero. Retroceder l-2 mm e inyectar la solución
que contiene la jeringa en la articulación glenohumeral. La solución inyectada debe fluir uni-
formemente en el espacio articular. En caso de apreciarse cierta resistencia, se avanzará o
retrocederá ligeramente la aguja antes de realizar un nuevo intento de infiltración.
5. Desplazar la articulación del hombro suavemente recorriendo de toda su amplitud de movi-
miento. Ello favorece la distribución del esteroide a 1o largo del espacio subacromial,
siente dolor.
CUIDADOS POSTERIORES
a Evitar el movimiento excesivo del hombro durante las siguientes dos semanas
a Considerar el empleo de un cabestrillo para elbrazo.
a Administrar AINE, frío y/o fisioterapia, si es necesario.
Código CPT 20610 - Infiltración de una articulación o bolsa articular de gran tarnaño
ERRNVPHGLFRVRUJ
anter¡or
PUNTOS CLAVE
Durante la palpación para determinar la posición de la apófisis coracoides, se utiliza la punta

de los dedos índice, medio y anular. Firmemente y con constancia, se palpa la cabeza del
húmero y se desplazan los dedos desde la posición medial a la lateral. Marcar el punto donde
los dedos encuentran la apófisis coracoides.
Durante la palpación para determinar la posición del acromion, se utiliza la punta de los
dedos índice, medio y anular. Suavemente y con constancia, se desplazan desde la posición
distal a la proximal. Marcar el punto donde los dedos palpan hueso.
El volumen de lidocaína utilizado en esta infiltración es mucho menor que en el caso del
espacio subacromial, ya que en estos casos, es probable que exista una estenosis capsular,
especialmente, en los pacientes con capsulitis adhesiva.
ERRNVPHGLFRVRUJ
La articulación acromioclavicular (AC) representa un sitio relativamente poco frecuente de infll-

tración en la consulta de atención primaria. Puede resultar complicada debido al limitado espacio
disponible. Se utiliza una aguja de pequeño calibre, ya que esta técnica sólo se realiza para inycc-
tar una solución de esteroide en el esoacio articular.

Dolor en la articulación AC 719.41
Esguince en la articulación AC 840.0
Artritis de la articulación AC 7 t6.91
Artrosis de la articulación AC 715.91
Anatomía de interés: (Fig.5-l)
POSICION DEL PACIENTE
a Sentado o en decúbito supino sobre la mesa de exploración,

a Las manos del paciente están recogidas en su regazo. Esta postura favorece la estabilidad del
Unavez identificados los ountos anatómicos de referencia. el paciente no debe mover el hom-
bro ni el brazo.
I El paciente debe mirar hacia el lado contrario respecto al que va a ser tratado. Sirve para mini-
mizar la posible ansiedad y la percepción del dolor.
PUNTOS ANATOMICGS DE REFERENCIA

ción lateral y anterior respecto al hombro afectado del paciente.
r Se identifica la articulación AC. Palpar la clavícula siguiendo un trazado desde la posición
medial a la lateral. En la porción lateral de la clavícula, se aprecia una pequeña depresión que
muestra sensibilidad en los casos arriba indicados.
I El punto de infiltración se situa exactamente sobre la articulación AC. Este punto se marca pre-
sionando con firmeza con la punta de un bolígrafo. La marca realizada representa el punto de
entrada de la aguja.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Articulación
acromioclavicular
Acromion
Figura 5-1
Articulación acromioclavicular del lado derecho. (Adaptado
de putz R, pabst R. soDotta
Atlas of Human Anatomy, 13th ed. phiraderphia: Lippincott
wiiliams & wirkins, 2001:16g)
ANESTESIA
+ Conviene utilizar anestesia local cutánea mediante un vaporizador

refrigerante tópico.
MATERIAL
o Jeringa de 3 ml
o Agu.¡a de calibre 25, de 3 cm de lonsitud
o 0,5 ml de lidocaína al l% sin epineñina
o 0,5 ml de solución de esteroide (20 mgde acetónido de triamcinolona)
r Algodón con alcohol
e Algodón con Betadine@
r Gasas estériles
r Vendaje adhesivo estéril
TÉCNICA
I ' Preparar el punto de inserción limpiando con alcohor y Betadine@.

2' Conseguir una anestesia tópica adecuada utilizando un vaporizador refiigerante.
3' Utilizando una técnica estéril, introducir la aguja en el punto de inserción
aguja hasta el inrerior de la articulación (Fig. 5_i).
. Avanzar con la
4' La solución inyectada debe fluir uniformemente en el espacio
articular. En caso de apreciarse
crerta resistencia, se avanzará o retrocederá ligeramente la
aguja antes de realizar un nuevo
intento de infiltración.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 5-2 lnfiltración de la articulación acromioclavicular con los puntos anatómicos de refe-
rencia
6. Desplazar la arliculación del hombro suavemente a lo largo de toda su amplitud de movi-

miento. Ello favorece la distribución del esteroide a lo largo de la articulación AC.
siente dolor.
I Evitar el movimiento excesivo del hombro durante las siguientes dos semanas.
o Considerar el empleo de un cabestrillo para elbrazo.
r Administrar AINE, frio ylo fisioterapia, si es necesano.
o Considerar la conveniencia de una revisión al cabo de 2 semanas-
Código CPT 20600 - Infiltración de una articulación de pequeño tamaño
PUNTOS CLAVE
o La articulación acromioclavicular es superficial. El depósito de corticosteroide en el tejido

subcutáneo puede dar lugar a atrofia e hipopigmentación de la piel, Se evitará la formación
de ampollas subdérmicas en cualquier tipo de infiltración de soluciones de corticosteroide.
ERRNVPHGLFRVRUJ
$',
i:'¡lfi.'ir¡
La articulación esternoclavicular (SC) representa un sitio poco frecuente de infiltración en la con-

sulta de atención primaria. Puede resultar complicada debido al limitado espacio disponible. Se
utlliza una aguja de pequeño calibre, ya que esta técnica sólo se realiza para inyectar una solución
de esteroide en el espacio articular.
Indicaciones €ódi9o CIE-9

Esguince en la articulación SC 848.41
Subluxación en la articulación SC 739.61
Artritis de la articulación SC 716.91
Artrosis de la articulación SC 715.91
Anatomía de interés: (Fig.6-1)
a Decúbito supino sobre Ia mesa de exploración.

a Las manos del paciente están recogidas sobre su abdomen. Esta postura favorece la estabilidad
de Ia región, de fbrma que los puntos anatómicos de referencia no se desplacen desde el momen-
to que son señalados hasta el momento de la infiltracjón.
r Una vez identificados los puntos anatómicos de referencia, el paciente no debe mover el tórax,
hombro, o el brazo.
o El paciente debe mirar hacia arriba y hacia el lado contrario respecto al que va a ser tratado.
Sirve para minimizar la posible ansiedad y la percepción del dolor.
PUNTOS ANATÓMICOs DE REFERENCIA
o Se identifica la articulación AC. Palpar la clavícula siguiendo un trazado desde la posición late-
ral a la medial. En la porción medial de la clavícula, se aprecia una pequeña depresión que
corresponde a la articulación SC. Esta estructura puede mostrar sensibilidad en los casos arri-
ba indicados.
r Resulta irtil desplazar el brazo ipsilateral (del mismo lado) con el fin de facilitar la identifica-
ción de la articulación SC.
o El punto de infiltración se situa exactamente sobre la articulación SC. Este punto se marca pre-
sionando con firmeza con la punta de un bolígrafo. La marca realizada representa el punto de
entrada de la aguja.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Clavicula
Manubrio
del esternón
Cápsula articular
'it
.'\
Figura 6-1 ArticulaciÓn esternoclavicular. (Adaptado de Putz R, Pabst R, Sobotta Atlas of Human
Anatomy, 13th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001r:j67)
ANESTESíA
I Conviene utilizar anestesia local cutánea mediante un vaporizador refrigerante tópico.
E\4ATffiRIÁI"
a Jeringa de 3 ml
a Aguja de calibre 25, de 3 cm de longitud
a 0,5 ml de lidocaína al l% sin epinefrina
a 0,5 ml de solución de esteroide (20 mg de acetónido de triamcinolona)
a Algodón con Betadineo
a Gasas estériles
THEN}CA
L Preparar el punto de inserción limpiando con alcohol y Betadinets.

2. Conseguir una anestesia tópica adecuada utilizando un vaporizador refrigerante.
3. Utilizando una técnica estéril, introducir la aguja en el punto de inserción. Avanzar con la
agu.¡a hasta el interior de la articulación (Fig. 6-2).
4. La solución inyectada debe fluir uniformemente en el espacio articular. En caso de aprecrarse
cierta resistencia, se avarrzará o retrocederá ligeramente la aguja antes de realizar un nuevo
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 6 . Articulaciones esternoclavicular
Figura 6-2 Infiltración de la articulación esternoclavicular con los puntos anatómicos de refe-
rencta
6 Desplazar la articulación del hombro suavemente a 1o largo de toda su amplitud de movi-

miento. Ello favorece la distribución del esteroide a lo largo de la articulación SC.
7, Volver a examinar el hombro transcurridos 5 minutos para confirmar que el paciente ya no
siente dolor.
CL,!IDADOS POSTERIORES
o Evitar el movimiento excesivo del hombro durante las siguientes dos semanas.
o Considerar el empleo de un cabestrillo para el brazo.
o Adrninistrar AINE, frío y/o fisioterapia, si es necesano.
. Considerar la conveniencia de una revisión al cabo de 2 semanas.
Código CPT: 20600 - Infiltración de una articulación de pequeño tamaño
PUNTOS CLAVE
r La articulación esternoclavicular es superficial. El depósito de corticosteroide en el tejido

subcutáneo puede dar lugar a atrofia e hipopigmentación de la piel. Se evitará la formación
de ampollas subdérmicas en cualquier tipo de infiltración de soluciones de corticosteroide.
ERRNVPHGLFRVRUJ
.l¡t i ¡¡i¡¡
La articulación del codo representa un sitio poco frecuente de infiltración y/o aspiración. En las
fracturas dela cabeza del radio se observa distensión de la articulación del codo, debido al depósi-
to de sangre en la cavidad articular. La aspiración en estos casos alivia en gran medida el dolor. La
artritis del codo suele deberse a procesos como la artritis reumatoide, la gota articular y la osteo-
artritis. Todos estos procesos patológicos responden al tratamiento mediante infiltración de corti-
costeroides.

Dolor en el codo 729.5
Esguince en el codo 841.9
Artritis de la articulación del codo 7 t6.92
FOSIEIüru DEt PACIFNTE
I Decúbito supino sobre la mesa de exploración.

I El codo permanece ligeramente flexionado.
o El codo afectado puede apoyarse en un cojín realizado con una toalla enrollada
y colocada debajo.
r La muñeca se coloca en r¡osición neutral
pUf,üTOS ANATúMICOS AE RÉFEREf-Je[A
r Se identifica una depresión situada inmediatamente proximal respecto a la cabeza del radio.
o También puede identificarse mediante la palpación de la porción lateral dcl codo, mientras el
paciente desplaza la muñeca en supinación y pronación.
I Este punto se marca presionando con fftmeza con la punta de un bolígrafo. La marca realizada
representa el punto de entrada de la aguja.
A$JEsTE5¡A
I Se utiliza anestesia local cutánea mediante un vaporizador refrigerante tópico.

ERRNVPHGLFRVRUJ
tapítulo 7 . Articulación del codo
Cóndilo humeral
(capitulum)
Cabeza
del radio
Epicóndilo
lateral
Ligamento colateral radial
Figura 7-1 Artlculación del codo del lado derecho. (Adaptado de Agur A, Lee MJ. Grant's Atlas of
Anatomy, 1oth ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:470)
MATERIAL
o Jeringa de 3 ml
r Jeringa de l0 ml para la aspiración opcional
-
+ Aguja de calibre 25, de 3 cm de longitud
. Aguja de calibre 20, de 3 cm de longinrd - para la aspiración opcional
r I ml de lidocaína al 1% sin epinefrina
+ I ml de solución de esteroide (40 mg de acetónido de triamcinolona)
o Algodón con alcohol
. Algodón con Betadineo
o Gasas cstériles
o Vendaje adhesivo estéril
. Algodón limpio no estéril absorbente
TÉCNICA
1. Preparar el punto de inserción limpiando con alcohol y Betadine@.

3. Utilizando una técnica estéril, introducir la aguja en el punto de inserción.
4. Ayanzar con la aguja hasta el interior de la articulación. La punta de la aguja se sitúa entre el
cóndilo lateral del húmero y la cabeza del radio (Fig' l-2)'
5. En la aspiración, se extrae líquido utilizando una aguja de calibre 20 y 3 cm de longiutud, con
la jeringa de 10 ml.
6. Si se va a proceder a inyectar corticosteroide tras la aspiración, debe sostenerse firmemente la
aguja para retirar la jeringa de 10 ml y, a continuación, insertar la jeringa de 3 ml contenien-
do la solución de esteroide-lidocaína.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Extremidad superior
FiguraT-2 Infiltración de la articulación del codo del brazo izquierdo
7. Cuando simplemente se va a inyectar la solución de esteroide-lidocaina, se utiliza una aguja

de calibre 25, de 3 cm de longitud con la jeringa de 3 ml.
8. La solución inyectada debe fluir uniformemente en el espacio articular. En caso de aprecrarse
cierta resistencia, se avanzará o retrocederá ligeramente la aguja antes de realizar un nuevo
10. Desplazar la articulación del codo suavemente a lo largo de toda su amplitud de movimiento.
Ello favorece la distribución del esteroide en todo el espacio articular.
I 1. Volver a examinar el codo transcurridos 5 minutos para confirmar que el paciente ya no sien-
te dolor.
CUIDADGS POSTERIORES
a Considerar el empleo de una codera de neopreno parala articulación.

a Evitar el movimiento excesivo del codo durante las siguientes dos semanas.
a Administrar AINE, frío y/o fisioterapia, si es necesario.
Código CPT 20605 - Artrocentesis, aspiración y/o infiltración de una articulación o bolsa arti-
cular de tamaño intermedio.
PUNTOS CLAVE
e El espacio articular a nivel de la cabeza del radio puede "abrirse" mediante la extensión del
codo.
a Dada la estrechez del espacio articular del codo, deberá utilizarse una aguja de calibre 20.
a Ante la sospecha de fractura del codo, no deben inyectarse soluciones de corticostetoide.
ERRNVPHGLFRVRUJ
{, 'r,i;: , i r.l i.ri
La bolsa subcutánea olecraneana constituye un sitio relativamente frecuente de infiltración y/o

aspiración. La técnica de aspiración suele resultar sencilla, ya que la localización de la bolsa arti-
cular es evidente. La bolsa subcutánea olecraneana es susceptible de inflamación, con derrame de
líquido, cuando es sometida a reiteradas presiones o fricciones intensas. En los traumatismos agu-
dos, el líquido es sanguinolento, mucoide, espeso y proteínico, cuando se debe a lesiones repeti-
das, y purulento, cuando se debe a infecciones. Ante la sospecha de una bursitis infecciosa, nunca
deberán administrarse corticosteroides.
Para aspirar grandes volúrnenes de líquido, se utllizan agujas de calibre 18. En ocasiones, el
clínico puede optar por inyectar corticosteroides, siempre que pueda excluirse la presencia de
infección.

Bursitis olecraneana 126.33
Anatomía de interés: (Fig. 8-l)
POSICIOru DTL PACIENTE
r Decúbito supino sobre la mesa de exploración.

r El codo pernlanece completamente flexionado.
o El paciente debe mirar hacia el lado contrario al del codo afectado. Ello minimiza la ansiedad
del paciente y la percepción del dolor.
PUNTOS ANATÓM¡COs DE REFERENCIA
o Se identifica el punto donde se aprecia mayor fluctuación.

r Este punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolígrafo. La marca realizada
representa cl punto de entrada de la aguja.
ANESTESIA
. Se utiliza anestesia local cutánea mediante con un vaporizador refrigerante tópico.

ERRNVPHGLFRVRUJ
Extremidad superior
Diáfisis humeral
(cuerpo del húmero)
Bolsa subcutánea
olecraneana
Figura 8-1 lmagen lateral de la articulación del codo del brazo izquierdo. (ndaptado
de putz R,
PabstR Sobotta Atlas of Human Anatomy, 13th ed. Philadelphia: Lippincott williams
& wilkins, 2001:177)
MATERIAL
a Jeringa de 20 ml
a Jeringa de 3 ml para la infiltración opcional
a Hemostato - para la infiltración opcional tras la aspiración
a I ml de lidocaína al 1% sin epinefrina - para la infiltración opcional
a I ml de solución de esteroide (40 mg de acetónido de triamcinolona) para la infiltración
opcional
a Algodón con Betadineo
a Gasas estériles
a Algodón limpio no estéril absorbente
TÉCNICA
1. Preparar el punto de inserción limpiando con alcohol y Betadine*.

2. Conseguir una anestesia tópica adecuada utilizando un vaporizador refiigerante.
3' U|ilizando una técnica estéril, introducir la aguja en el punto de inserción. Avanzar con la
aguja hasta el centro de Ia bolsa articular.
4' La aspitación debe tealizarse con facilidad (Figs. 8-2 y 8-3). Pueden utilizarse varias jeringas
cuando el volumen de líquido es considerable.
ERRNVPHGLFRVRUJ
eapituio S
g
Figura 8-2 Aspiración de la bolsa articular olecraneana del brazo izquierdo
Si sc r,'a a proceclcr a inyectar corticosteroide tras la aspiración. debe sostenerse firmer-nentc la

a-eujade calible lSconelhen.rostato.pararetirarlajcrin-uadeglar.rvollLmeny,acontiur-ración.
inscrtu¡ la jeringa de 3 r¡l contenicndo la sohlción de esteroide.
6. La solución invcctad¿r debe fluir unjfbrnerlente en el espacio de la bolsa articular. En caso de
apreciarsc cierta resistencia. se avanzará o retrocederá ligeramente la agr-¡a antes de realtzar
un nLre\o intento de infiltración.
7 Aplicar un vendaje aclhesivo estéril. se-uuido dc un vcndaje cor.npresivo elástico.
8 Volver a examinar el codo transcurridos 5 nrinutos para confinnar que el paciente ya no sien-
te dolor.
Figura 8-3 Aspiración hemorrágica en una bursitis olecraneana

ERRNVPHGLFRVRUJ
r Evitar el movimiento excesivo del codo durante las siguientes dos semanas.
I Considerar la colocación de una codera de neopreno o de un vendaje compresivo elástico.
I Administrar AINE, frío y/o fisioterapia, si es necesano.
Código CPT 20605 - Aspiración y/o infiltración de una bolsa articular de tamaño intermedio.
PUNTOS C E
Cuando la bursitis olecraneana es resultado de una infección o de un evento hemorrágico

agudo, tras la aspiración, nunca deberá inyectarse una solución de cofticosteroide.
Las infiltraciones de corticosteroides se reservan exclusivamente oara las bursitis recurren-
tes.
ERRNVPHGLFRVRUJ
t ill)$[,{li¡}
La epicondilitis lateral representa uno de las patologías más frecuentes tratadas en las consultas de
atención primaria. Generalmente, se debe a lesiones por excesiva carga en el origen de los grupos
musculares extensores y supinadores de la muñeca. La infiltración de corticosteroides para e7 tra-
tamiento de la epicondilitis lateral es una técnica que se utlliza con gran frecuencia. Se empean
agujas de pequeño diámetro, ya que no se producen derrames de líquido.

Epicondilitis lateral 726.32
POSIEIÓN DEL PACIENTE
o Decúbito supino sobre la mesa de exploración.

r El qodo permanece ligeramente flexionado.
r La muñeca se coloca en posición entre neutral y ligeramente en pronación.
PUNTOS AÍ{ATéMICOs DE REFERENCIA
r Se identifica el punto donde se aprecia mayor sensibilidad sobre el epicóndilo lateral.

ANESTESIA
r Se utiliza anestesia local cutánea mediante con un vaporizador refrigerante tópico.
MATERIAL
r Jeringa de 3 ml
r Aguja de calibre 25, de 3 cm de longitud
r I ml de lidocaína al l% sin epinefrina
r 1 ml de solución de esteroide (40 mg de acetónido de triamcinolona)
. Algodón con BetadineR
I Gasas estériles
ERRNVPHGLFRVRUJ
Supinador largo (brachioradialis)
Primer radial
(extensor carpi radialis longus)
Olécranon
Epicóndilo lateral
Extensor de los dedos Radial corto o segundo radial
(extensor carpi radialis brevis)
Figura 9-1 Músculos laterales de la articulación dei codo del brazo derecho. (Adaptado de Putz
R,PabstR SobottaAtlasof HumanAnatomy, l3thed.Philadelphia: LippincottWilliams&Wilkins,2001:187)

i[:':1,.i:i-Á
1. Preparar el punto de inserción limpiando con alcohol y BetadineR.

3. Utilizando una técnica estéril, introducir la aguja en e1 punto de inserción. Avanzar con la
aguja hasta el hueso del epicóndilo lateral (Fig. 9-2).
4. Retirar la aguja l-2 mm.
5. Inyectar la solución de esteroide uniformemente en esta área. En caso de apreciarse cierla
resistencia, se ayanzará o retrocederá ligeramente la aguja antes de realizar un nuevo intento
de infiltración.
6. Aplicar un vendaje adhesivo estéril, seguido de un vendaje comptesivo elástico.
7. Volver a examinar el codo transcurridos 5 minutos para confirmar que el paciente ya no sie n-
te dolor.
tit-É 1 *::. *c":3 1; *r*ÉT I H g

*ícf 5
Evitar que el paciente realice movimientos excesivos de extensión de la muñeca durante las
siguientes dos semanas.
a Considerar la colocación de una codera de neopreno o de un vendajc compresivo elástico.
a Considerar la colocación de una muñeouera oue limite el movimiento de extensión dc la
muñeca.
a Administrar AINE, frío y/o fisioterapia, si es necesarto.
Código CPT: 20551 - lnfiltración de un origen o inserción tendinosa.

ERRNVPHGLFRVRUJ
il ! . Epicondilitislateral
-' ''.'''.-j
,:¿
-t
:!i
higura I? Infiltración en un caso de epicondilitis lateral del codo izquierdo
Figura 9-3
tado
ERRNVPHGLFRVRUJ
PUNTOS CLAVE
El pinzamiento de las ramas del nervio radial a nivel del codo y el antebrazo produce un dolor
similar al de la epicondilitis lateral. El síndrome del tunel radial está producido generalmen-
te por el pinzamiento del nervio radial profundo a nivel de su entrada en el músculo supina-
dor corto en la arcada de Frohse. En este caso, el dolor se locaTiza a 4 cm del epicóndilo late-
ral en sentido distal. El tratamiento requiere, en ocasiones, la intervención quirurgrea para
liberarlo.
La infiltraciónpara el tratamiento de la epicondilitis lateral puede ser superficial, especial-
mente en las personas delgadas. El depósito de corticosteroides en los tejidos subcutáneos
puede dar lugar a una atrofia e hipopigmentación de la piel. Este tipo de infiltraciones se
caracterizan por el probable desarrollo de complicaciones. Debe procurarse evitar la forma-
ción de una protuberancia subdérmica durante la infiltración de soluciones de corlicosteroi-
des.
Con el fin de evitar esta complicación, se recomienda utllizar la siguiente técnica. Tras la
inserción de la aguja, se sostiene suavemente 1a piel a los dos lados del punto de inserción,
tirando de ella hacia la jeringa. De este modo, se logra aumentar la distancia entre la piel y el
punto real de infiltración, disminuyendo el riesgo de atrofia e hipopigmentación cutáneas
(Fig. e-3).
ERRNVPHGLFRVRUJ
lx *{ *e¡
La epicondilitis medial representa una de las patologías que afectan a estructuras blandas más fre-
cuentes tratadas en las consultas de atención primaria. Generalmente, se debe a lesiones por exce-
siva carga en el origen de los grupos musculares flexores y pronadores de la muñeca. Se utilizan
agujas de pequeño diámetro, ya que no se producen acúmulos de líquido.

Epicondilitis medial 726.31
Anatonría de interéE; (Fig. 10-1)
POSIE¡ÓN DEL PACIENTH
o Decúbito supino sobre Ia mesa de exploración.

r Brazo colocado en 30 grados de abducción y rotación externa máxima.
r El codo afectado permanece flexionado 90 grados y la muñeca en supinación.
PUT\!TO5 AI\IATÓMICOs DE REFERE zuCIA
+ Se identifica el punto donde se aprecia mayor sensibilidad sobre el epicóndilo medial.

Af*E5Tfl5.IA
. Se utiliza anestesia local cutánea mediante un vaporizador refrigerante tópico.
MATERIAL
+ Jeringa de 3 ml
o Aguja de calibre 25, de 3 cm de longitud
+ 1 ml de lidocaína al 1% sin epinefrina
r I ml de solución de esteroide (40 mg de acetónido de triamcinolona)
r Alsodón con BetadineG
ERRNVPHGLFRVRUJ
Epicóndilo medial -"

/ ]
Olécranon
Nervio cubital
Figura 10-1 lmagen medial del codo izquierdo. (Adaptado de Putz R, Pabst R. Sobotta Atlas of
Human Anatomy, 13th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001:241)
a Gasas estériles
TECNICA
l. Preparar el punto de inserción limpiando con alcohol y Betadinesr.

3. Utilizando una técnica estéril, introducir la aguja en el punto de inserción. Avanzar con la
aguja hasta el hueso del epicóndilo medial (Fig. l0-2).
4. Retirar la aguja l-2 mm.
5. Inyectar la solución de esteroide uniformemente en esta área. En caso dc apreciarse cierta
resistencia, se avanzará o retrocederá ligeramente la aguja antes de realizar un nuevo intento
de infiltración.
6. Aplicar un vendaje adhesivo estéril, seguido de un vendaje compresivo elástico.
7. Volver a examinar el codo transcurridos 5 minutos para confirmar que el pacicnte ya no sien-
te dolor.
I Evitar que el paciente realice movimientos excesivos de flexión y pronación de la muñe,ra

durante las siguientes dos semanas.
I Considerar la colocación de una codera de neopreno o de un vendaje compresivo elástico.
I Considerar la colocación de una muñequera que limite el movimiento de flexión de la muñeca.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 10 . Epicondilitis medial
Figura 10-2 Infiltración en un caso de epicondilitis medial
Código CPT: 20551 - lnfiltración de un origen o inserción tendinosa.
PUNTOS CLAVE
. El nervio cubital discurre en las proximidades del punto de infiltración. Su recorrido se sitúa
inmediatamente posterior y por debajo del epicóndilo medial. En ocasiones, el anestésico
local inyectado correctamente en esta localización puede afectar al nervio cubital. Debe
advertirse al paciente que puede sentir cierta sensación de adormecimiento en la porción late-
ral de la mano, así como en los dedos anular y meñique.
ERRNVPHGLFRVRUJ
r¡ ig¡.¡ !¡¡
El síndrome del túnel cubital representa uno de los procesos menos frecuentes tratados en las con-
sultas de atención primaria. Se produce cuando el nervio cubital sufre un pinzamiento a nivel del
túnel cubital posterior, hasta el epicóndilo medial. El tratamiento suele consistir en medidas con-
servadoras, que incluyen el evitar los movimientos predisponentes reiterados, la colocación noc-
turna de una codera y administración de AINE. La infiltracrón de corticosteroides en el túnel cubi-
tal puede aliviar el dolor, aunque se procurará evitar lesionar drlrante esta técnica el nervio cubi-
tal. En ocasiones, el tratamiento requiere la intervención quirúrgica, consistente en trasponer el
nervio sobre el epicóndilo medial.

Síndrome del túnel cubital 3s4.2
-&nat*n¡Én d* Énter*s: (Fig. ll-l)

*3#SBfr E*T1É DFE- PA{¡ EruTg

: Brazo colocado en 30 grados de abducción y rotación externa máxima.
I El codo afectado permanece flexionado 90 grados.
PUruT*S "Arr}AT*lv'l Efl# S *t ffi ilFtrREf$eÉ.&
a Identificar y marcar el epicóndilo medial del húmero.

a Identificar y marcar el trayecto del nervio cubital a nivel del surco cubital posterior hasta el epi-
cóndilo medial.
I Marcar el punto donde se aprecia mayor sensibilidad sobre el nervio cubital. Suele situarse
inmediatamente por detrás del epicóndilo medial.
I Este punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolígrafo. La marca realtzada
&ruf 5TfrSsA

ERRNVPHGLFRVRUJ
Epicóndilo medial
Nerv¡o cubital
Olécranon
Cubital anterior
(flexor carpi ulnaris)
Figura 11-1 '= lmagen poster¡or del

codo derecho. (Adaptado de Agur A. Lee
MJ. Grant's Atlas of Anatomy, 10th ed.
Philadelphia; Lippincott Williams & Wilkins,
1999:464)
MATERIAL
. Jeringa de 3 ml
e Aguja de calibre 25, de 4 cm de longitud
o I ml de lidocaína al l% sin epinefrina
o Algodón con Betadinee
o Gasas estériles
TÉCNICA
l. Preparar el punto de inserción limpiando con alcohol y Betadine@-

ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 11-2 lnfiltración en un caso de túnel cubital de la extremidad derecha
3. Utilizando una técnica estéril, introducir la aguja en el punto de inserción. Ayanzar lentamen-
te la aguja a lo largo y en paralelo respecto al nervio cubital (Fig. 1 1-2).
4. Ante cualquier signo de dolor, parestesia o adormecimiento locai, retirar la aguja ligeramente
y corregir la dirección de la misma modificando algunos grados el ángulo de su trayectoria.
5. Cuando la aguja se sitúe en paralelo con el nervio cubital, depositar lentamente la soh-rción de
esteroide de forma rápida (bolus) en las proximidades de esta estructura.
6. Inyectar la solución de esteroide uniformemente en esta área. En caso de apreciarse cierta
de infiltración.
8. Volver a exarninar el codo transcurridos 5 minutos para confirmar que el paciente ya no sien-
te dolor, y comprobar si existe adormecimiento en la zona de distribución correspondiente al
nervio cubital, debido al anestésico local.
{!.iimÁffi ü5 g3#sTf R!*ñfr 5
a Evitar que el paciente se lesione adicionalmente.

a Recomendar al paciente que utilice durante la noche una codera que mantenga la articulación
en extensión. con el fin de evitar la flexión excesiva del codo.
a AdministrarAINE, frío y/o fisioterapia, si es necesano.
a Considerar la conveniencia de una revisión al cabo de 2 senranas.
Código CPT: 64450 - Infiltración, bloqueo nervioso, tratamiento de otro nervio periférico o sus
ramas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
El síndrome del túnel carpiano representa uno de los procesos más frecuentes tratados en las con-
sultas de atención primaria. Se trata de una lesión por compresión del nervio mediano mientras
atraviesa el túnel carpiano situado en la muñeca. Suele ser consecuencia del exceso de movimien-
tos repetitivos de prensión de la mano, o por compresión de origen diverso de las estructuras con-
tenidas en el túnel carpiano. Entre los factores predisponentes se incluyen lesiones, gestación, dia-
betes, hipotiroidismo, artritis reumatoide y amiloidosis. La infiltración de corticosteroides es uno
de los tratamientos más eficaces en este síndrome y, alavez, menos utilizado por los médicos de
atención primaria.
La técnica conereta de infiltración descrita en este texto fue ideada por Dammers, Veering y
Vermeulan ( I 999). Pueden utilizarse otros abordajes, aunque carecen de suficientes estudios publi-
cados que demuestren su eficacia y seguridad, lo que no ocurre con esta técnica. El ensayo al que
nos referimos es un estudio aleatorio, doble ciego, con grupo placebo control. Tras la aplicación
de una única infiltración de 40 mg de metil-prednisolona, se observó en los pacientes una mejoría
delll% al cabo de un mes. Su eficacia permaneció en el 50% de los pacientes al cabo de un año,
con respecto alTo/o dcl grupo control. La segunda infiltración dio lugar a una mejoría adicional.
En este estudio no se describió ninsún efecto adverso consecuencia del tratamiento.

Síndrome del túnel carpiano 3 54.0
Anatomía de interés: (Fig. 12-1, Fig.l2-2)
PO5ICION DEL PACIENTE
r Decúbito supino sobre la mesa de exploración.

r Codo ligeramente flexionado con la muñeca en supinación.
r A continuación, la muñeca se coloca en una postura de ligera hiperextensión, mediante la colo-
cación de algodones absorbentes o toallas por debajo de la muñeca en supinación.
PUNTOS ANATÓMICOS DE REFERENCIA
e Identificar y marcar el pliegue palmar distal tal como se muestra (Fig. l2-3).
r ldentificar y mareaÍ el trayecto de los tendones del palmar menor (palmaris longus) y el palmar
mayor (flexor carpi radialis).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Extremidad superior
Nerv¡o med¡ano
Tendón del oalmar menor
Tendón del palmar mayor
(flexor carpi radialis)
Figura 12-1 Sección de la muñeca

derecha a nivel de la articulación
radiocubital distal. (ndaptado de Putz R,
Pabst R. Sobota Atlas of Human Anatomy,
13th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins, 2001:255)
Radio
Palmar mayor
(flexor carpi radialis)
Nervio mediano
Aderia radial
Flexor común superficial de
los dedos
Palmar menor
(palmaris longus)
Figura 12-2 Muñeca derecha, cara volar. (Adaptado de Agur A, Lee MJ. Grant's Atlas of Anatomy,
1Oth ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:481)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 12 . Síndrome deltúnel carpiano
i
/.
tl i
l' i'É
I- '
Figura 12-3 Anatomía superficial en un caso de túnel carpiano en la muñeca derecha
a Marcar un punto a 4 crn del pliegue palmar distal en sentido distal y situado entre los tendones.
a Este punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolígrafo. La marca realizada
ArufiSTE5EA
o Se utiliza anestesia local cutánea mediante un vaporizador refrigerante tópico.
F,4ATf;RIAL
r Jcringa de 3 ml
r I ml de lidocaína al l% sin epinefiina
o I ml de solución de esteroide (40 rng de acetónido de triamcinolona)
. Algodón con Betadinco
o Gasas estériles
TFC¡'{iCA
l. Preparar el punto de inserción limpiando con alcohol y Betadineo.

2. Conseguil'una anestesia tópica adecuada utilizando un vaporizador refrigerante.
3. Utilizando una técnica estéril, introducir la aguja en el punto de inserción. Avanzar lentamen-
te la aguja hacia la muñeca siguiendo un ángulo de introducción muy agudo (10-20 grados
respecto al antebrazo), tnanteniendo la aguja entre los tendones del palmar menor y el palmar
mayor (Fig, 12-4).
ERRNVPHGLFRVRUJ
Extremidad superior
Fiqura 12-4 Infiltración en un caso de túnel carpiano en la muñeca derecha
4. Ante cualquier signo de doloq parestesia o adormecimiento local, retirar la aguja ligeramente
y corregir la dirección de la aguja modificando algunos grados el ángulo de su trayectoria,
5. Una vez introducida la aguja completamente, depositar lentamente la solución de esteroide de
forma rápida (bolus) en las proximidades del nervio mediano.
de infiltración.
8. Volver a examinar el codo transcurridos 5 minutos para confirmar qne el paciente ya no sicn-
te dolor, y comprobar si existe adormecimiento en la zona de distribución correspondiente al
nervio cubital. debido ai anestésico local.
a''-'. , t. :-. ,i i- :
a Evitar que el paciente se lesione adicionalmente.
a Recomendar al paciente que utilice durante la noche una muñequera especial para el túnel car-
piano que evite la flexión y extensión de la muñeca.
a Administrar AINE, frío y/o fisioterapia, si es necesano.
a Considerar la conveniencia de una revisión al cabo de 2 sernanas.
Código CPT:20526 Infiltración del tunel carpiano

ERRNVPHGLFRVRUJ
ítulo l2 . Síndrome deltúnel carpiano
PT.¡NTOS CLAVE
a Este abordaje es fácil de practicar y apenas implica efectos adversos.

a Las infiltraciones de esteroides en el tunel carpiano pueden lesionar el nervio mediano.
't Advertir al paciente que es posible que la aguja contacte con el nervio mediano al practicar
esta técnica. Se pedirá al paciente que indique cualquier sensación dolorosa o de tipo descar-
ga eléctrica que pueda apreciar, Si ocurre, se retirará unos milímetros la aguja, antes de con-
tinuar el avance de la misma, desviando su trayecto ligeramente en sentido medial o lateral.
Dado que la infiltración se aplica imediatamente proximal respecto al tunel carpiano, no exis-
te riesgo de atravesar accidentalmente con la aguja la vaina tendinosa (retinaculum) de los fle-
xores.
ERRNVPHGLFRVRUJ
$]ii ij i{:l
La infiltración de la articulación de la muñeca representa uno de las patologías menos frecuentes

tratadas en las consultas de atención primaria. El dolor y derrame a nivel de esta articulación puede
deberse a traumatismos, osteoartritis, infecciones o trastorlos inflamatorios, como la artritrs reu-
matoide. En ocasiones, puede ser preciso extraer una pequeña cantidad de líquido sinovial. Cuando
no es necesario extraer líquido, se utiliza una aguja de pequeño diámetro para inyectar corlicoste-
roide.

Dolor en la muñeca 719.43
Esguince en la muñeca 842.00
Artritis de la muñeca '716.91
Artrosis de la muñeca 115.94
&nntcrní* dc Bnter*s: (Fig. l3-l)
P*s¡etütd sFÉ- Pee!ÉrdTF

o Codo ligeramente flexionado con posición neutral de la muñeca en pronación.
PI.!fü:"#S AruATÜM¡E*5 NE RFFFfiTruEIA
I Identificar el punto de mayor sensibilidad y/o derrame localizado sobre la porc:ión dorsal de la
articulación de la muñeca.
I E,ste punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolígrafo. La marca realizada
AruESTESIA
IUATERIAL
a Jeringa de 3 ml
a Jeringa de 10 ml -
para aspiración opcional
ERRNVPHGLFRVRUJ
eapítulo 13 . Articulación de la muñeca
Metacarpiano
Articulación carpomeiacarpiana
del dedo pulgar
Disco articular Articulación carporradial
Articulación radiocubital distal
Figura 13-1 Muñeca derecha en posición de supinación. (Adaptado de Agur A, Lee MJ. Grants
Atlas of Anatomy, 'l0th ed Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:510)
+ Aguja de calibre 20, dc 3 cm de longitud - para aspiración opcional

o Hemostato para infiltración opcional tras aspiración
r 0,5 ml de lidocaína al l% sin epinefrina
i 0,5 ml de solución de esteroide (20 mg de acetónido de triamcinolona)
r Algodón con Betadinea
r Gasas estériles
TE{FügCA
l. Prcparar el punto dc inserción limpiando con alcohol y Betadines.

2. Conseguir una anestesiafópica adecuada utilizando un vaporizador refrigerante.
3. Utilizandounatécnicaestéril,introducirlaagulaenelpuntodeinserción. Avanzar laaguja
descendiendo hasta la articulación (Fig. 13-2).
21. En caso de realizar aspiración, extraer el líquido utilizando una aguja de calibre 20, de 3 cm
de longitud" con una jeringa de 10 ml y, a continuación, inyectar utilizando la misma jeringa.
5. En caso de infiltración exclnsivamente, se uÍiliza una aguja de calibre 25, de 3 cm de longi-
tud con jeringa de 3 ml.
6. Cuando se realiza una infiltración tras la aspiración,se sostiene la aguja con el hemostato, se
retira 1a jeringa de mayor tamaño y, a continuación, se acopla la jeringa de 3 ml que contiene
la solución de corticosteroide.
resistencia, se avanzará o retrocederá ligeramente la aguja antes de realtzar un nuevo intento
de infiltración.
ERRNVPHGLFRVRUJ
a
z"
s-
Figura 13-2 infiltración en la cara dorsal de la muñeca derecha

9. Desplazar la muñeca del paciente describiendo
suavemente el arco completo de movimiento.
De este modo, el movimiento ayuda a distribuir la solución inyectada a través de todo el espa-
cio articular.
10. Volver a examinar el codo transcurridos 5 minutos para confirmar que el paciente ya no sien-
te dolor.
CUIFAFÚs P*sTERI*RE5
a Considerar la utilización de una muñequera.
a Evitar que el paciente utilice excesivamente esta articulación durante las siguicntcs dos
semanas.
a Administrar AINE, frio ylo fisioterapia, si es necesarro.
Código CPT 20605 Artrocentesis, aspiración y/o infiltración de una articulación o bolsa arti-
cular de tamaño intermedio.
PUI{TÜ5 CLAVT
I Dentro del complejo formado por la articulación del carpo, existen numerosos septos que
crean múltiples compartimentos dentro de la articulación.
La administración correcta de la solución de corticosteroide exige precisión y puede requerir
múltiples infiltraciones en una misma sesión.
Se trabajará sobre la porción dorsal de la muñeca. La porción volar contiene la arteria radial,
el nervio mediano y la arteria cubital. Estas estructuras deben evitarse.
Cuando se llevan a cabo varias infiltraciones, no debe administrarse en total más de 1 ml de
solución de esteroide (40 mg de acetónido de triamcinolona) por sesión.
ERRNVPHGLFRVRUJ
i. ;,1¡ii rrir¡
La infiltración de corticostcroide para el tratamiento de la tenosinovitis de De Quervain represen-

ta uno de los procedimientos más frecuentes realizados en las consultas de atención primaria. Se
trata cle una tenosinovitis estenosante de la porción radial de la muñeca. Los tendones del exten-
sor corto y abductor largo del pulgar discurren paralelos entre sí y comparten una vaina tendinosa
común. Este proceso patológico suele estar producido por los movimientos excesivos que impli-
can extensiones y abducciones repetidas del pulgar. No obstante, puede existir un proceso infla-
matorio subyacente.

Ténosinovitis de De Quervain 72',7.04
Anatomía de interés: (Fig. la-l)
r Decúbito supino sobre la mesa de exploración,

r La muñeca y la mano afectadas se mantienen en posición neutral. El pulgar se coloca dirigido
hacia arriba en posición neutral entre las posturas de supinación y pronación.
PUNTOS ANATOMICOS DE REFERFE$CIA
o Identificar los puntos sensibles localizados en la vaina tendinosa que contiene los tendones del
abcluctor largo y el extensor corto del pulgar. El punto de infiltración se localiza directamente
entre ambos tendones.
o Este punto se marca presionando con firmeza con Ia punta de un bolígrafo. La marca realizada
ANESTESIA
r Se utiliza anestesia local cutánea mediante un vaporizador refrigerante tópico.

ERRNVPHGLFRVRUJ
Extensor corto
del dedo pulgar
Abductor largo
del dedo pulgar Extensor largo
del dedo pulgar
Hueso escafoides
Apfisis estiloides
Arteria radial
Figura 14-'l Anatomía de la mano derecha. (Adaptado de Agur A, Lee MJ. Grant's Atlas of Anatomy,
1Oth ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:503)
MATERIAL
I Jeringa de 3 ml
I Aguja de calibre 25, de 3 cm de longitud
o 0,5 ml de lidocaína al I % sin epinefrina
. 0,5 ml de solución de esteroide (20 mg de acetónido de triamcinolona)
. Algodón con alcoho,
e Algodón con BetadineR
I Gasas estériles
I Vendaje adhesivo estéril
TECNICA
l. Preparar el punto de inserción limpiando con alcohol y Betadine@.

ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítuüo tr4 . Tenosinovitis de De Quervain
Figura 14-2 Puntos anatómicos de referencia para la infiltración en la tenosinovitis de De

Quervain
3. Utilizando una técnica estéril, introducir la aguja en el punto

de inserción. Avanzar lentamen-
te y con cuidado la aguja entre ambos tendones (Fig. 1a- 2).
.1. lnyectar lenta y uniformemente la solución de esteroide en la vaina tendinosa. Debe obser-
varse un pequeño abultamiento con forma de salchicha en la vaina tendinosa.
6. Volver a examinar la mano y la muñeca transcurridos 5 minutos para confirmar que el pacien-
te ya no siente dolor.
f¿i¿*Á**É F*gTs*t*Fa5
Evitar que el paciente flexione o realice una pronación excesiva de la muñeca durante las
siguientes dos semanas, mediante la colocación de una espica o férula muñeca-pulgar.
Código CPT: 20550 - Infiltración de una única vaina tendinosa
FUI'+?*5 üLA.,Jil
La infiltración de corticosteroides en la tendosinovitis de De Quervain es superficial, espe-

cialmente en las personas delgadas.
El depósito de corticosteroides en los tejidos subcutáneos puede dar lugar a una atrofia e
hipopigrnentación de la piel. La infiltración de De Quervain se caracteriza por la probabili-
dad de desarrollar esta complicación.
Evitar la formación de una ampolla subdérmica en toda infiltración de soluciones de corti-
costeroides.
ERRNVPHGLFRVRUJ
i, : :: r¡ :r li ¡.] il : ;.
La aspiración de líquido y posible infiltración de corticosteroide en un ganglión o quiste ganglio-

narlocalizado en la muñeca representa uno de los procedimientos más frecuentes realizaclos eu las
consultas de atención primaria. Se trata de quistes de paredes delgadas que contienen un líquido
claro y mucilaginoso. Se originan a partir de la articulación de la muñeca o de una vaina tendino-
sa. Una de las localizaciones más frecuentes es a lo largo del radial corfo (extensor carpi radialis
brevis) a su paso sobre la parte dorsal de la articulación de la muñeca. Aunque se observan gene-
ralmente a nivel de la muñeca, los quistes ganglionares pueden localizarse también cn el pie,

Quiste ganglionar articular 727.41
Quiste ganglionar en vaina tendinosa 727,42
Quiste ganglionar, inespecífico 727.43
POSIEIGR{ DEI. PACIENTE

o Cuando el paciente presenta un quiste gangiionar sobre la superficie dorsal de la muñeca, debe
mantenerse la misma en posición de pronación y ligeramente flexionada. Cuando el quiste se
situa en la superficie volar, se coloca la muñeca en supinación y ligeramente extendida.
PL¡r\¡T05 ANATOMICOS DF REFñRENCIA
I Identificar la estructura fluctuante del quiste sobre la ntuñeca.

o El punto de infiltración se localiza directamente sobre el quiste.
I Este punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolígrafo. La marca realizada
ANESTESIA
MATERIAL
a Jeringa de 20 ml
a Jennga de 3 ml - para la infiltración opcional
a Hemostato -para la infiltración opcional tras la aspiración
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 15 . Quiste ganglionar
a 0,25 ml de lidocaína al I % sin epinefrina para la infiltración opcional

a 0,25 ml de solución de esteroide (10 mg de acetónido de triamcinolona) para la infiltración
opcional
a Algodón con Betadinee
a Gasas estériles de 5 x 5 cm
a Vendaj e adhesivo estéril
TECN¡CA
l. Preparar cl punto de inserción limpiando con alcohol y Betadine@.

3, Utilizando una técnica estéril, introducir la aguja en el punto de inserción. Avanzar rápida-
mente pero con cuidado la aguja hasta penetrar en el quiste (Fig, 15-l).
4. Succionar con laleringa para extraer una pequeña cantidad del líquido claro (Fig. l5-2).
5. Extraer la aguja.
6. Con la mano protegida por guantes, presionar con los dedos firmemente sobre los tejidos
que rodean el quiste puncionado. Limpiar el líquido vertido al exterior con gasas estériles
(Fig. 1s-3)
7. Cuando se desea inyectar corticoide tras la aspiración, no se extrae la aguja. Se sostiene la
aguja de calibre 18 con el hemostato, se retira la jeringa de mayor tamaño y, a continuación,
se acopla la jeringa de 3 ml conteniendo la solución de esteroide. En este caso, no debe pre-
sionarse posteriormente alrededor del quiste para extraer líquido.
8. Inyectar lenta y uniformemente la solución de esteroide en el quiste ganglionar.
9, Aplicar un vendaje adhesivo estéril.
Figura 15-1 Aspiración en un caso de un quiste ganglionar en la cara dorsal de la muñeca

izquierda
ERRNVPHGLFRVRUJ
Extremidad superior
Figura 15-2 Quistes ganglionares múltiples
o Considerar la inmovilización de la muñeca con una férula durante dos semanas.

o Considerar la conveniencia de una revisión al cabo de 2 semanas
Código CPT: 20550 Infiltración de un quiste ganglionar.
. E,l CPT@ 2005 incluye pautas especificas pafa los casos de rrúrltiples quistes gangliolrarcs, cotr
aspiración/infiltración. Se utilizaría el código 20612 con el apéndice 59.
Figura 15-3 Expulsión mediante presión del contenido de un quiste ganglionar en el pie
ERRNVPHGLFRVRUJ
PUNTOS C E
Deben extremarse las precauciones en caso de que el quiste ganglionar se encuentre locali
zado sobre la cara volar de la muñeca. Suele afecta¡ al área más próxima al nervio radial. Si
se punciona accidentalmente esta arteia con una aguja de calibre 18, las consecuencias pue-
den ser desastrosas.
El tratamiento inicial de un quiste ganglionar sintomático tan sólo suele requerir la aspiración
del líquido contenido, seguido de la presión manual para extraer el contenido restante.
El tratamiento de los quistes recurrentes puede requerir la infiltración de una pequeña canti-
dad de corticosteroide.
A pesar de utilizarse una técnica eficaz, los quistes ganglionares recurren frecuentemente, por
1o que, en ocasiones, es preciso la remisión del paciente al servicio de cirugía para su trata-
miento definitivo.
i
ERRNVPHGLFRVRUJ
lx il¡,¡{s¡
La articulación carpometacarpiana (CMC) del dedo pulgar representa una de las patologías relati-
vamente frecuentes tratadas en las consultas de atención orimaria. Esta articulación es TalocaIiza-
ción más frecuente de la osteoartritis de la mano. Se utiliza una aguja de pequeño calibre, ya quc
exclusivamente se van a inyectar corticosteroides en esta localización. Nunca se van a realtzar
aspiraciones en la articulación CMC.

Dolor en la articulación CMC del dedo pulgar 119.44
Artritis en la articulación CMC del dedo pulgar 716.94
Artrosis de la articulación CMC del dedo oulsar 715.91
As'¡atornía de !nterés: (Fie. l6-1)
p*stetér'i DEt PAet EtdTH
a Decúbito supino sobre la mesa de exploración.

a La muñeca y la mano de la extremidad afectada se mantienen en posición neutral entre los
movimientos de suoinación v oronación.
PilJFdTSS ÁTüATSfu4lEOs DE RHFEft Éf{CEA
Identificar la articulación CMC mediante palpación del hueso rnetacarpiano del dedo pulgar en
sentido desde la zona distal hacia la proximal. En la porción proximal del primer metacarpiano
se aprecia sensibilidad cuando el médico pasa su dedo sobre este punto y, después, alcanza la
afiiculación CMC. Esta articulación se localiza entre el hueso primer metacarpiano y el hueso
trapecio. El paciente siente dolor en este punto.
El punto de infiltración se localiza exactamente sobre la articulación CMC. Este punto se marca
presionando con firmeza con la punta de un bolígrafo. La marca reahzada representa el punto
de entrada de la aguja.
Aru€5TEg;A

ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 16 . Articulación carpometacarpiana del primer dedo
Apófisis estiloides del radio

Escafoides
Trapecio
Articulación carpometacarpiana
del dedo pulgar
Metacarpiano del primer dedo
Articulación metacarpofalán gica

del dedo pulgar
Falange proximal
Falange distal
Articulación MCF del dedo

I
Falange proximal
Figura 16-1 Muñeca derecha Falange media
en posición de pronación.
(Adaptado de Putz R, Pabst R.
Sobotta Atlas of Human Anatomy, Falange distal
13th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2001:180)
MATERIAL
r Jeringa de 3 ml
+ 0,5 ml de lidocaína al 1% sin epinefrina
| 0,5 ml de solución de esteroide (20 mg de acetónido de triamcinolona)
o Algodón con Betadine@
o Gasas estériles
o Algodón limpio no estéril absorbente
TÉCNICA

3. Utilizando una técnica estéril, introducir la aguja en el punto de inserción. Avanzat la aguja
descendiendo hasta la articulación (Fig. l6-2).
resistencia, se avanzará o retrocederá ligeramente la aguja antes de rcalizar un nuevo intento
de infiltración.
ERRNVPHGLFRVRUJ
\
Figura 15-2 Mano izquierda. infiltración en la articulación carpometacarpiana del primer dedo
6. Desplazar el dedo pulgar del paciente describiendo suavemente el arco completo de movi-
miento. De este modo, el movimiento ayuda a distribuir la solución inyectada a través de todo
el espacio articular.
7 Volver a examinar la articulación CMC transcurridos 5 minutos para confirmar que el pacien-
CUIDADO5 POSTERIORES
o Evitar que el paciente utilice excesivamente esta articulación durante las siguientes dos sema-
nas.
o Considerar la utilización de una espica o férula para el dedo pulgar.
o Considerar la conveniencia de una revisión al cabo de 2 semanas.
Código CPT: 20600 - Infiltración de una articulación de pequeño tamaño.
PUNTOS CLAVE
o La aplicación de tracción sobre el dedo pulgar en sentido distal, tal como se observa en la
Figura 16-2, favorcce la apertura de la articulación para acomodar la entrada de la aguja.
ERRNVPHGLFRVRUJ
il*riu
Las articulaciones metacarpofalángicas (MCF) de la mano representan localizaciones muy poco

frecuentes de infiltración en las consultas de atención primaria. Las articulaciones MCF pueden
presentar inflamación debida a osteoatritis o artrotis de tipo inflamatorio o de tipo séptico. Se uti-
lizauna aguja de pequeño calibre, ya que exclusivamente se van a inyectar corticosteroides en esta
localización. Nunca se van a realtzar aspiraciones de derrames en la articulación CMC en ausen-
cia de infección.

Dolor en la articulación MCF 719.14
Esguince de la articulación MCF 842.12
Artritis en la articulación MCF 716.94
Artrosis de la articulación MCF 7 t5.94
PGSIC¡Óru DEL PAC¡EF\ITE
a Decúbito supino sobre la mesa de exploración.

a La muñeca y la mano de la extremidad afectada se mantienen en posición neutral con la muñe-
ca en pronación. Se pedirá al paciente que mantenga el puño abrerto.
FUNTGS F{f€ATOMleüS DE REFERENCIA
r Identificar la articulación MCF afectada.

+ El punto de infiltración se localiza exactamente sobre la articulación MCF.
r El punto de entrada se localiza irunediatamente radial o cubital con respecto al tendón del exten-
sor. Este punto se marca presionando con ftrmeza con la punta de un boligrafo. La marca rea-
lizada representa el punto de entrada de la aguja.
ANFSTESIA
MATERIAL
a Jeringa de 3 ml
a 0,5 ml de lidocaína al l% sin epinefrina
a 0,5 ml de solución de esteroide (20 mg de acetónido de triamcinolona)
ERRNVPHGLFRVRUJ

a Algodón con Betadine€.
a Gasas estériles
TECFJICA
l. Preparar el punto de inserción limpiando con alcohol y Betadine€.

2. Conseguir una anestesia tópica adecuada utilizando un vaporizador refrigerantc.
3. Utilizando una técnica estéril, introducir la aguja en el punto de inserción. Avanzar la aguja
descendiendo hasta la articulación (Fig. l7-l).
de infiltración.
6. Desplazar la articulación MCF del dedo del paciente describiendo suavemente el arco com-
pleto de movimiento. De este modo, el movimiento ayuda a distribuir la solución inyectada a
través de todo el espacio articular.
7. Volver a exaurinar la articulación MCF transcurridos 5 minutos para confirmar que el pacien-
CUIDADGS PCISTFRIGRES
Evitar que el paciente utilice excesivamente esta articulación y toda la mano durante las siguien-
tes dos semanas.
a Considerar la utilización de una férula volar parala muñeca.
a Considerar la conveniencia de una revisión ai cabo de 2 semanas.
Figura 17-1 Infiltración de la articulación metacarpofalánoica

ERRNVPHGLFRVRUJ
Código C 20600 - Infiltración de una articulación de pequeño tamaño.

- =:-
r puÑlos c E
: o La articulación MCF se aborda dorsalmente, pero debe evitarse la inserción de la aguja atra-
: vesando el tendón extensor.
, . nvitur la formación de una ampolla subdérmica durante la infiltración. Ello indica depósito
; de la solución de corticosteroide, lo que puede causar atrofia e hipopigment¿ción de la piel.
ERRNVPHGLFRVRUJ
. il.*.{
Dedo en resorte o en gatillo es el término utilizado para definir la tendinosis de los tendones fle-
xores de los dedos de la mano. La tendinopatía con formación nodular se produce generalmcntc
como resultado de lesiones compresivas reiteradas. Es más frecuente en pacientes con diabetes y
artritis reumatoide. En este trastorno se produce la formación de un nódulo en el trayecto del ten-
dón flexor sobre la cabeza del hueso metacarpiano o, con menos frecuencia, en la articulación car-
pometacarpiana del dedo pulgar. Durante la flexión del dedo, el nódulo se desplaza sobre el borde
proximal de la polea A1 de la vaina tendinosa, quedando atrapado. Aunque se trata de un procedi-
miento poco frecuente para los médicos de atención primaria, las infiltraciones discretas de corti-
costeroide representan una opción de tratamiento eficaz y no quirurgica de esta lesión.

Dedo en resorte 727.03
PüSIC¡üru DEL PACIEÍ'JTT

I La muñeca y la mano de la extremidad afectada se mantienen en posición neutral.
I La muñeca se coloca en postura de máxima supinación.
P* I\iTO5 ATdATÓfu5ECü5 MF REFüREruCIA
o Identificar el nódulo doloroso localizado en el tendón flexor del dedo v su vaina. Dcbc cncon-
trarse en el pliegue palmar distal.
I El punto de infiltración se localiza inmediatamente distal respecto al nódulo.
I E,ste punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolígrafo. La marca realizada
AflüÉ5TF58A
MATERIA[-
a Jeringa de 3 ml
a 0,5 ml de lidocaína al 1% sin epinefrina
a 0,5 ml de solución de esteroide (20 mg de acetónido de triamcinolona\
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítnlo 18 . Dedo en resorte
FiguralS-1 Infiltración
en un caso de dedo en
gatillo
Algodón con alcohoi

a Algodón con Betadines'
a Gasas estériies
,' Vendaje adhesivo estéril
a Algodón lirnpio no estéril absorbente
Trflf,\lt{A
L Preparar el punto de inserción limpiando con alcohol y Betadine@.

2. Conseguir Llna anestesia tópica adecuada utilizando un vaporizador refrigerante.
con un ángulo de 45 grados. Dirigir la aguja lentamente y con cuidado desde la parte distal en
sentido proximal (Fig. 1B-1).
4. Inyectar lentamente 1a solución de esteroide alrededor del nódulo dentro de la vaina tendino-
sa. Se observará un pequeño abultamiento en forma de salchicha en la rlisma.
6. Volver a cxaminar la mano transcurridos 5 r¡inutos para confirrnar que el paciente ya no sien-
te dolor.
CUEDAffi#s PÚsTXRI#ffif;5
o Evitar qtte el paciente utilice excesivamente la mano realizando movimientos prensiles durante
las siguientes dos scmanas.
r Administrar AINE, frío y/o fisioterapia, si es necesario.
r Considerar la convcniencia de una revisión al cabo de 2 semanas.
Código CPT: 20550 - lnfiltración de una única vaina tendinosa.
PUNT*S {IAVE
El abordaje del nódulo del tendón flexor puede realizarse en sentido distal o proximal. Sin
embargo, resulta más sencillo inyectar en sentido proximal desde la posición distal.
ERRNVPHGLFRVRUJ
.l . if¡t!i¡
*
ffi
e
ffi
La infiltración en los puntos reflexógenos musculares representa una técnica relativamente fre-
cuente en las consultas de atención primaria. Los puntos reflexógenos son áreas focales de isque-
mia, espasmo e inflamación de los músculos de cualquier localización, pero, generalmente , en los
músculos de la espalda. Se presentan con mayor frecuencia en pacientes con fibromialgia/fibro-
miositis. Aunque es frecuente la administración local de preparaciones de corticosteroides, tam-
bién resultan eficaces las técnicas de acupuntura.

tensión
Cefalea por 307.81
raquídea
Entesopatía 720.1
Dolor cervical 123.1
Reumatismo inespecífico y fibrositis 729.0
Fibromialgia/fibromiositis y mialgia 129.1
Neuralgia, neuritis y radiculitis '729.2
F*si{t#ru *FL tuñ{áfi*4T[
I Decúbito prono sobre la mesa de exploración.
FUruE-*5'qldesT#tuff Efl,ql$ *H *f lf ñf, ru{iÉx
o Identificar los nódulos sensibles, que generalmente se localizan en los músculos romboides y
trapeclo.
o El punto de infiltración se localiza exactamente sobre el/los nódulo(s).
o Estos puntos se marcan presionando con firmeza con la punta de un bolígrafo. La marca reali-
zada representa el punto de entrada de la aguja.
AF'if.ST'*giA
r Generalmente no es necesaria, aunque puede utilizarse anestesia local cutánea mediante un

vaporizador refrigerante tópico.
FxqATf RFAg-
r Jeringa de 3 ml
I I ml de lidocaína al 1% sin epinefrina
o Aleodón con alcohol
ERRNVPHGLFRVRUJ
üapltul* trS . Puntos reflexógenos musculares
FiEura 19-1 Inf iltración

en un punro muscutar
ref lexógeno
. Algodón con Betadinee

+ Gasas cstórilcs
o Vendale adhesivo estéril
r Algodón linrpio no estér'il absorbente
L Preparar el punto de inserción lirnpiando con alcohol y Betadinec.

Ientamente y con cuidado hasta el nódulo (Fig. 19-1).
4. Inyectar lentamente la solución de esteroide en esta fuea. Utllizando una técnica en abanico
para inycctar cn múltiples localizaciones del nódulo.
6. Volvcr a cxaminar el área de afectación transcurridos 5 minutos para confirmar que el pacien-
te ya no srente dolor.
o Administrar AINE, frío y/o fisioterapia, si es necesano.

. Tratar Ia causa subyacente.
r Considerar la conveniencia de una revisión al cabo de 2 semanas.
Código CPT
20552 - Infiltración en punto(s) reflexógeno(s) en 1-2 grupos musculares
20553 - Infiltración en punto(s) reflexógeno(s) en 3+ grupos musculares.
E,stos códigos deben figurar una sola vez en cada sesión, independientemente del número de infil-
traciones lealizadas.
t'i':?:::"li '' i:':f i:
r Evitar inyectar a demasiada profundidad en el nódulo, debido al riesgo de neumotórax.

ERRNVPHGLFRVRUJ
., fi¡.r*¡.:
La inflamación de la articulación sacroilíaca (SI) representa uno de los procesos relativamente fre-
cuentes tratados en las consultas de atención primaria. El dolor en esta zona puede deberse a trau-
matismos o a trastornos inflamatorios. La articulación SI posee gran tamaño y su identificación es
sencilla, aunque el acceso puede resultar complicado.

Dolor en la articulación SI 124.6
Esguince en la articulación SI 846. I
Sacroiliítis 720.2
Artritis en la articulación SI 116.95
Artrosis de la articulación SI I15.95
POs¡CIÓN DEL PACIENTE
I Decúbito prono sobre la mesa de exploración.
PUNTOS AT\¡ATéMICOs DE REFERENCIA
a Identificar las zonas sensibles sobre la articulación SI.

a El punto de infiltración se localiza exactamente sobre la articulación.
a Este punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolígrafo. La marca realizada
Af{E5TE5IA
I Generalmente no es necesaria, pero puede utilizarse anestesia local cutánea mediante un vapo-
rizador refrigerante tópic o.
MATERIAL
I Jeringa de 3 ml
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 20-1 AnatomÍa sacroilíaca. Es importante el ángulo de inserción
o I ml de lidocaína al 1% sin cpinefrina

r I ml dc solución de estcroide (40 mg de acetónido de triamcinolona)
r Algodón con alcohol
. Algodón con Betadine3
r Gasas cstériles
TE(.NiCA
l. Preparar el punto de inserción limpiando con alcohol y Betadine'.

2. Conseguir una anestesia tópica adecuada utilizando un vaporizador refrigerante, si se desea.
3. Utilizando una técnica estéril, introducir la aguja en el punto de inserción. Colocar la aguja
fornando r.rn ángulo de 30 grados lateralmente, con respecto al plano sagital, y l5 grados infe-
riormente, con respecto al plano transversal (Fig. 20-2).
4. Avanzar la agula lcntamente y con cuidado hasta el interior de la articulación.
5. lnyectar lentamente la solución de esteroide,
6. Volver a exarninar la zona afectada transcurridos 5 minutos para confirmar que el paciente ya
no sientc dolor.
{U!DAD*5 FOSTÉRE*RE5
r Administrar AINE, frío y/o fisioterapia, si es necesarro.

r Tratar la causa subyacente.
r Considerar la convenicncia de una rcvisión al cabo de 2 semanas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 20-2 Infiltración en la articulación sacroilÍaca
Código CPT 20610 -Artrocentesis, aspiración y/o infiltración de una articulación o bolsa arti-
cular de gran tamaño.
ptiFlT*5 {LAVfr
I En ocasiones, es necesario guiar la trayectoria de la aguja mediante ecografia para su empla-

zamlento correcto.
ERRNVPHGLFRVRUJ
. itr¡l
La artritis de cadera representa uno de los procesos patológicos más frecuentes tratados en las con-
sultas de atención primaria. Actualmente, la artritis séptica infantil es un trastorno poco habitual,
debido al desarrollo de vacunas frente a hemófilo (H. influenzae) y neumococos. Dado el posible
riesgo de necrosis avascular de la cabeza femoral, los médicos de atención primaria rara vez infil-
tran corticosteroides en la articulación de la cadera.
lndicaciones Códi9o CIE-9

Dolor en la cadera 719.45
Capsulitis de cadera 726.5
Artritis de cadera 716.95
Artrosis de cadera 715.95
Anatomía de interés: (Fig. 21-1)
FO5¡CIONü DEL PACIENTE
o Decúbito lateral sobre la mesa de exploración, apoyando la cadera no afectada.
PIJNTOs ANATéMICOs DF REFERENCIA
+ Identificar el trocánter del fémur.

o Marcar el punto situado a I cm de distancia del trocánter femoral en sentido proximal.
+ Este punto se marca presionando con firmeza con 1a punta de un bolígrafo. La marca realizada
Af\¡ESTESIA
e Generalmente no es necesaria, aunque puede utilizarse anestesia local cutánea mediante un

vaporizador refrigerante tópico.
MATTRIAI-
+ Jeringa de 20 ml - para la aspiración

o Jeringa de 3 ml - para la infiltración de la mezcla de corticosteroide/anestesia local
a Aguja de calibre 25, de 9 cm de longitud para columna vertebral si sólo se va a inyectar
o Aguja de calibre 20, de 9 cm de longitud para columna vertebral - parc aspiración e infiltración
ERRNVPHGLFRVRUJ
Espina iliaca superior ¿¡{s¡i6¡
-
Borde del acetábulo
Esoina iliaca inferior anterior +
Cabeza del fémur
Recto anterior del muslo

(rectus femoris)
Ligamento iliofemoral
Trocánter mayor
Figura 21-1 lmagen anterior de la articulación de la cadera derecha. (Adaptado de Agur A,

MJ. Grant's Atlas of Anatomy, 1Oth ed Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:336)
I 1 ml de lidocaína al l% sin epinefrina

. Algodón con Betadine'i
o Gasas estériles
Ef {F$ICA
L Preparar el punto de inserción limpiando con alcohol y Betadirrei.

2. Conseguir una anestesia tópica adecuada utilizando un vaporizador refrigcrante.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 21-2 Infiltración en la articulación de la cadera. Abordaje lateral
-1. Utilizando rura técnica estéril, introducir verticahrente la aguja de calibre 20 para columna
vertebral en el purnto de inserción. Avanzar la aguja hasta tocar hueso en la articulación de la
cadera (Fig. 2 l-2).
,1. Retirar la aguja 1-2 r'ull.
-5. La aspiración resulta sencilla cuando existe derralrle articlllar.
6. Cuando se opta por inyectar corticoide tras la aspiración, se sostiene la agqa con Lrn her¡os-
tato, se separa dc la agu¡a espinal la jcringa de rnayor tamaño y, a continuaciórr. se le acopla
la jeringa dc 3 ml contcniendo la solución dc csteroide.
B. lnyectar la solución de esteroide en la cápsula de la articulación de la cadera. La solución debe
fluir unifonrenleute en el espacio articulal sin encontrar resistencia E,n caso de apreciarse
cierta tesisLencia, se avanzará o retrocederá ligerarlente la aguja antes de realizar un nuevo
intcnto de in filtración.
7. Aplicar un verrdaje adhesivo estéril, seguido de un vendaje compresivo elástico.
8. Volver a examinar cl área de afectación transcurridos 5 minutos para confinnar que el pacien-
r*il ¡ tlÁ t:il1 I P**"i[ Ht ti il f-. i
r Evitar que el paciente apoye excesivarnente la carga sobre la cadera af'ectada, o realice movi-
nrientos excesivos de la r¡isnra durante las siguientes 2 semanas.
o Adrninistrar AINE, frío y/o fisioterapia, si es necesano.
Código CPT: 20610 - Artrocentesis, aspiración, y/o infiltlación de una articulación o bolsa alti-
cular de flran tamaño
¡)!..i l,JTü l; ll. L,(\i[:
r En individuos de constitución grande, puede utilizarse ecografia o radioscopia con el fin de

guiar correctamente la aguja hasta la articulación.
ERRNVPHGLFRVRUJ
{-: {{' lq¡
La infiltración de corticosteroides para el tratamiento de la bursitis trocantérea representa uno de

los procedimientos más frecuentes realizados en las consultas de atención primaria. Se trata de una
lesión por exceso de movimiento, producida por la fricción repetida de la inserción del glúteo
mayor al discurrir sobre el trocánter del fémur, por ejemplo, por abuso de ejercicios, como subir
repetidamente escaleras o caminar ascendiendo una rampa. Se utilizan agujas de pequeño diáme-
tro, ya que no llega a producirse acúmulo de líquido.

Bursitis trocantérea 726.5
A¡:atornía de interés: (Fig.22-l)
FGSICIéN DEL PAEIENTE
I Decúbito lateral sobre la mesa de exploración, apoyando la cadera no afectada-
PUhITOS ANATéMiCOs DE REFERENCIA
I Identificar el punto de máxima sensibilidad sobre la bolsa articular trocantérea.

I Este punto se marca presionando con firmeza con la pr-rnta de un bolígrafo. La marca realizada
AI'dEsTf;5IA
o Generalmente no es necesaria, aunque puede utilizarse anestesia local cutánea mediante un

vaporizador refri gerante tópico.
MATERNAL
I Jeringa de 3 ml
o Gasas estériles
ERRNVPHGLFRVRUJ
Gapítulo 22 . Bursitis trocantérea
Cápsula articular
Cabeza del fémur
Trocánter mayor
Tendón del glúteo mayor
Bolsa articular trocantérea

del glúteo mayor
Bolsa articular trocantérea

del glúteo medio
Banda íliotibial
Figura22-1 lmagen anterior de la cadera derecha, con la bolsa articular trocantérea. (Adaptado
de Putz R, Pabst R. Sobotta Atlas of Human Anatomy, 13th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
2001:280)

TFCNICA

lrasta tocar el hueso que corresponde al trocánter femoral (Fig. 22-2).
4. Retirar la agqa 1-2 mrn.
5. Inyectar uniformemente la solución de corticosteroide en esta zona. En caso de apreciarse
cierta resistencia, se ayarrzará o retrocederá ligeramente la aguja antes de realizar un nuevo
intento de infi ltración.
6. Aplicar un vendaje adhesivo estéril, seguido de un vendaje compresivo elástico.
7. Volver a examinar la bolsa articular trocantérea transcurridos 5 minutos para confirmar que el
paciente ya no siente dolor.
f,IJ¡DADO5 FOSTERiÜRT5
Evitar que el paciente realice movimientos excesivos con la cadera durante las siguientes 2
selnanas.
a Administrar AINE, fiío y/o fisioterapia, si es necesano.
Código CPT: 20551 - lnfiltración en el origen o inserción de un tendón

ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 22-2 Inf iltración en un caso de bursitis trocantérea
PIJNTOS CTAVE
I Considerar la conveniencia de seguir una pauta de infiltración en abanico con el fin de drs-
tribuir la solución de corticosteroide en una zona de rnayor amplitud.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Las técnicas de aspiración e infiltración de la articulación de la rodilla representan procedimientos

frecucntes realizados cn las consultas de atención primaria. El abordaje suprarrotuliano de la arti-
culación de la lodilla es el más sencillo y de mayor aceptación por parte de los pacientes. Este se
coloca tumbado en decúbito sr.rpino sobre la mesa de exploración, por lo que no observa [a aproxi-
mación de la aguja al telido, disminuyendo la posible ansiedad. Este tipo de abordaje es seguro, ya
que en las proxirnidades del trayecto de la aguja no se encuentra ningún nervio o arteria importan-
tc. Al emplearse una técnica suprarrotuliana, el abordaje no se considera intra-articular, aunque la
aguja penetra en el espacio articular. Por tanto, es posible extraer líquido de su interio¡ así como
inyectar soluciones de corlicosteroide sin lesionar con la aguja en ningún caso el cartílago articular.

rodilla
Dolor en la 719.46
Esguince de rodilla, localización inespecífica 844.9
Artritis o artropatía de rodilla 116.96
Artrosis de rodilla, primaria 715.16
Artrosis de rodilla, secundaria 115.26
La infiltración de un agente anestésico local facilita al médico la identificación de la causa del

dolor de rodilla. Una vez eliminado el dolor como factor que complica el proceso, es necesario
volver a examinar la articulación de la rodilla para comprobar la integridad de los ligamentos y
menlscos.
Anatomía de interés: (Fie. 23-l)
POSICION ÜEL PACIENTE
r Decúrbito supino sobre la mesa de exploración, con ambas rodillas en extensión.

r La rodilla afectada puede permanecer flexionada ligeramente apoyada sobre una toalla doblada
o compresas absorbentes, para que el paciente adopte una postura cómoda.
PUNTOS AruATOMICOS DE REFERENCIA
. Aunque pueden utilizarse tanto el abordaje lateral como el medial, es preferible el abordaje late-
ral, ya que permite mayor espacio al médico, evita que el paciente golpee accidentalmente al
médico con la extremidad no afectada durante el procedimiento y resulta menos embarazosa
para el paciente, especialmente en el caso de pacientes de sexo femenino.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cuadríceps femoral
Fdrrrur
Bolsa articular
suprarrotul¡ana (cuadríceps)
Bolsa articular
prepatelar
it: Rótula
Ligamento colateral
peroneo
Menisco lateral
Ligamento rotuliano
Peroné
-
Figura 23-1 lmagen lateral de la rodilla derecha. Distensión de la cápsula articular. (Adaptado
de Agur A, Lee MJ. Grant's Atlas of Anatomy, 1Oth ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:358)
a En primer lugar, se identifica la superficie superior de la rótula.

a Setraza una línea horizontal a una distancia de un dedo sobre el marsen suDerior de la rótuia
(Fig.23-2).
a A continuación, se identifica el borde posterior de la rótula y se dibLrja una línea vertical.
a Se identifica el punto de intersección de ambas líneas trazadas.
a Este punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolígrafo. La marca rcalizada
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 23 . Rodilla. Abordaje suprarrotuliano lateral
Figura 23'2 lmagen lateral de la rodilla derecha con las lÍneas de referencia trazadas
Ah¡gsTE5IA
' Se utiliza anestesia local y vasoconstricción cutánea y de las estructuras blandas administrando
l0 ml de lidocaína al 106 con epinefrina.
MATf;ftIAL
. Jeringa de l0 ml - para la anestesia

r Jeringa de 20-60 ml - para la aspiración
o Jeringa de 10 ml - para la infiltración de la mezcla de corticosteroide/anestesia local
o Aguja de calibre 25, de 4 cm de longitud _ para la anestesia
r Aguja de calibre 18, de 4 cm de longitud _ para la aspiración
o Hemostato - para la infiltración opcional tras la aspiración
r l0 ml de lidocaina al 106 con epinefrina
-parala anestesia local
r 8 rnl de lidocaína al l% sin epinefrina para diluir el corticosteroide
' Agente de viscosuplementación de elección - si estuviera indicado
. Gasas estériles
r Vendaje adhesivo esté¡il
r Algodón limpio no estéril absorbente
TgCNICA
I ' Preparar el punto de inserción limpiando con alcohol y Betadine@.

2' Utilizando una técnica estéril, introducir la aguja para inyectar el anestésico ¡ocal en punto
el
de inserción.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 23-3 Infiltración en la rodilla derecha. Abordaje suprarrotuliano lateral
3. A continuación, inyectar un total de 10 ml de lidocaína al 1%o con epinefrina, para corrseguir

la anestesia local adecuada. El anestésico se deposita dcbajo de lapiel, en los tejidos blandos
y sobre el periostio.
4 Una vez logrado el efecto anestésico adecuado, se inserta una aguj a de aspiración cle calibre I B
en sentido paralelo al suelo y formando un ángulo recto con las líneas fiazadas sobre Ia piel.
Avanzar la aguja con cuidado mientras se succiona simultáneamente con la jeringa (Fig. 23-3)
En el caso de que la aguja contacte con la porción antcrior del fémur antes de recoger líquiclo
articular en la jeringa, debe corregirse el trayecto de la aguja y pasar por encima del fémur
hasta penetrar en el espacio articular.
Figura23-4 Aspiración en la rodilla derecha. Abordaje suprarrotuliano lateral

ERRNVPHGLFRVRUJ
eapítule 23 . Rodilla. Abordaje suprarrotuliano lateral
Figura 23-5 Aspiración hemorrágica de la rodilla
6. Una vez alcanzado el espacio articular, el líquido penetrará en la jeringa (F19. n-q. Puede ser
preciso r.rtilizar varias jeringas para conseguir drenar todo el liquido sinovial.
7. Si sc opta por inyectar corticosteroide tras la aspiración, se sostiene la aguja con un hemosta-
to, se separa de la aguja de calibre 18 la jeringa de mayor tamaño y, a continuación, se le aco-
pla la jeringa de 10 ml conteniendo la solLLción de esteroide.
8. Inyectar la solución de esteroide en el espacio articular de la rodilla (Figs. 23-5 y 23-6'). La
solución inycctada debe fluir uniformemente en el espacio articular sin encontrar resistencia.
9. Se ertrae la aguja con la jeringa acoplada.
-t0. Aplicar un vendaje adhesivo estéril.
Figura23-6 Infiltraciónparaviscosuplementación
ERRNVPHGLFRVRUJ
I l. Desplazar cuidadosamente la rodilla del paciente en toda su amplitud de movimiento, con el

fin de facilitar la distribución de la solución de esteroide en toda la cavidad articular.
t2 Volver a examinar la rodilla al cabo de 5 minutos.
I Evitar que el paciente realice movimientos excesivos con la rodilla afectada durante las siguien-
tes 2 semanas.
I Considerar la utilización de un vendaje compresivo parala rodilla.
I Administrar AINE, frio ylo fisioterapia, si es necesario.
r Considerar la conveniencia de una revisión al cabo de 2 semanas.
Código CPT 20610 -Artrocentesis, aspiración y/o infiltración de una articulagión o bolsa arti-
cular de sran tamaño
PUNTOS CLAVE
Si el clínico se encuentra en la situación poco frecuente de experimentar dificultades para

localizar la cápsula articular, puede intentar alguna de las siguientes opciones:
r Presionar la cara interna de la rótula y desplazarla en sentido ascendente; de este modo,
desplaza el líquido articular y ocupa la porción superior del espacio articular.
I Corregir la dirección de la aguja en sentido distal, con el fin de alcar:;ar la superficie infe-
rior de la rótula (F19.23-6). No obstante, esta técnica puede dar lugar a una lesión del car-
tílago rotuliano.
Se utiliza el mismo tipo de abordaje cuando el médico inyecta una solución de corticosteroi-
de, o bien, un agente para viscosuplementación.
ERRNVPHGLFRVRUJ
.,*
ii" i.i Lillil: .ñ$n
Las técnicas de aspiración e infiltración de la articulación de la rodilla representan procedimientos

frecuentes realizados en las consultas de atención primaria. El abordaje infrarrotuliano o infrapate-
lar de la articulación de la rodilla es más complicado de realizar que el abordaje suprarrotuliano.
Así mismo, su grado de aceptación es menor por parte de los pacientes, ya que el paciente se colo-
ca sentado y puede observar la aproximación de la aguja al tejido. Ello incrementa la posible ansie-
dad del paciente respecto al procedimiento, existiendo mayor riesgo de experimentar una reacción
vasovagal y caída desdc la mesa de exploración. Este tipo de abordaje se considera intra-articular,
por Io que el cartílago articular puede resultar lesionado por la aguja empleada, de calibre 18.

Dolor en la rodilla 1t9.46
Esguince de rodilla, localización inespecífica 844.9
Artritis o artropatía de rodilla 116.96
Artrosis de rodilla. primaria 11s.16
Artrosis de rodilla. secundaria 715.26
La infiltración de un agente anestésico local facilita al rnédico la identificación de la causa del dolor
de rodilla. Una vez eliminado el dolor como factor que complica el proceso, es posible volver a exa-
minar la articulación de la rodilla para comprobar la integridad de los ligamentos y meniscos.
Anatemía de interés: (Fig.24-r)
PÜS¡CÉéÍU MEL PÁC NTE
a Decúbrto supino sobre la mesa de exploración, con ambas rodillas en extensión.

a La rodilla afectada puede permanecer flexionada ligeramente apoyada sobre una toalla doblada
También puede realizarse con el paciente sentado sobre la mesa de exploración, o en silla de
ruedas, con arnbas rodillas flexionadas 90 grados.
PUruTüS A¡\üATÓMICOS EE REFERET,ICIA
. Aunque pueden utilizarse tanto el abordaje lateral como el medial, es preferible el abordaje late-
ral, ya que permite mayor espacio al médico, evita que el paciente golpee accidentalmente al
médico con la extremidad no afectada durante el procedimiento y resulta menos embarazosa
para el paciente, especialmente en el caso de pacientes de sexo femenino
ERRNVPHGLFRVRUJ
a En primer lugar, se identifica el tendón rotuliano.

a Desplazarse unos 1-2 cm en sentido lateral respecto al tendón. En este punto suele apreciarse
generalmente una depresión.
I Este punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolígrafo. La marca realizada
AhI*STüS!A
I Se utiliza anestesia local y vasoconstricción cutánea y de las estructuras blandas administrando

10 ml de lidocaína al l0lo con epinefrina.
MATEffi!A¡-
a Jeringa de 3 ml para la anestesia

a Jeringa de 20-60 ml - para la aspiración
a Jeringa de 10 ml
- para la infiltración de la mezcla de corticosteroide/anestesia local
a Aguja de calibre 25, de 4 cm de longitud para la anestesia
a Agqa de calibre 18, de 4 cm de longitud para la aspiración
a Hemostato para 1a infiltración opcional tras la aspiración
a 3 ml de lidocaína al 1oA con epinefrina para la anestesia local
a 8 ml de lidocaína al 1% sin epinefrina
- para diluir el corticosteroide
a 1 ml de solución de esteroide (40 rng de acetónido de triamcinolona)
a Agente de viscosuplementación de elección si estuviera indicado
a Algodón con Betadine'E'
a Gasas estériles
THf,FSle$i
l.
Preparar el punto de inserción limpiando con alcohol y Betadines.
2. Utllizando una técnica estéril, introducir la aguja para inyectar el anestésico local en el punto
de inserción.
3. A continuación, inyectar un total de 3 ml de lidocaína al 1%o con epinefrina, para conseguir ia
anestesia local adecuada y vasoconstricción.
4. Una vez logrado el efecto anestésico adecuado, se inserta una aguja de aspiración de calibre
18 inclinando ligeramente la aguja en sentido medial. Avanzar la aguja con cuidado mientras
se succiona simultáneamente con la jeringa.
5. Una vez alcanzado el espacio articular, el líquido penetlará en lajeringa. Puede ser preciso trti-
lizar varias jeringas para conseguir drenar todo el 1íquido sinovial.
6. Si se opta por inyectar corticosteroide tras la aspiración, se sostiene la agLrja con un hernosta-
to, se separa de la aguja de calibre 18 la jeringa de mayor tamaño y, a continuración. se le aco-
pla la jeringa de 10 ml conteniendo la solución de esteroide.
7. Inyectar la solución de esteroide en el espacio articular de la rodilla. La sohición inyectada
debe fluir uniformemente en el espacio articular sin encontrar resistencia (Fig. 2a- I ).
8. Se extrae la aguja con lajeringa acoplada.
10. Desplazar cuidadosamente la rodilla del paciente en toda su amplitud de movimiento, con el
fin de facilitar la distribución de la solución de esteroide en toda la cavidad articular.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 24-1 lnfiltración en la rodilla izquierda. Abordaje infrarrotuliano lateral
1 1. Volver a examinar la rodilla al cabo de 5 minutos.
{u9FA*#5 P*5TEiq'*R*S
Evitar que el paciente realice movimientos excesivos con la rodilla afectada durante las siguien-
tcs 2 semanas.
] Considerar la utilización de un vendaje compresivo para la rodilla.
t Considerar Ia conveniencia de una revisión al cabo de 2 semanas.
Código CPT: 20610 - Artrocentesis, aspiración, y/o infiltración de una articulación o bolsa arti-
cular de cran tamaño
PUTdTü5 {tÁUf
Debido al riesgo de lesionar con la aguja el cartílago articular, el abordaje infrarrotuliano
debe ser reservado exclusivamente para aquellas circunstancias en las que resulta imposible
el abordaje suprarrotuliano. Esta circunstancia ocurre en los pacientes con celulitis local,
lesiones de estructuras blandas locales o en pacientes confinados en silla de ruedas, que no
pueden desplazarse con facilidad a la mesa de exploración.
Se utiliza el mismo tipo de abordale cuando el médico inyecta una solución de corticosteroi-
de, o bien, un agente para viscosuplementación.
ERRNVPHGLFRVRUJ
r .t:..--.
aal.la: il.. lX rt,...
La bursitis prepatelar o prerrotuliana representa un proceso patológico relativamente frecuente,

susceptible de tratamiento mediante infiltración y aspiración en la consulta de atención primaria.
La técnica de aspiración suele ser sencilla, ya que la localización de la bolsa es fácilmente identi-
ficable. La bolsa articular prepatelar es subcutánea y, al inflamarse, se observa acúmulo de líqui-
do cuando es sometida a excesiva presión o fricción. El líquido es sanguinolento cuando la causa
es un traumatismo agudo, o bien, de tipo mucoide, espeso y rico en proteínas, tras las lesiones
repetidas; si la bolsa se encuentra infectada, el líquido es purulento. Cuando se sospecha de una
causa infecciosa, nunca deberá inyectarse corticosteroides en la bolsa articular. Se utiliza una aguja
de gran calibre, con el fin de aspirar un volumen considerable de líquido. En ocasiones, el médi-
co puede optar por la infiltración de una solución de esteroides, siempre que el líquido recogido
oreviamente excluva la causa infecciosa.

Bursitis prepatelar 726.65
Anetomía de interés: Véase la Figura 23-1 (Rodilla. Abordaje suprarrotuliano lateral)
FffiS!{Éüzu mHL pACtÉr*Tr
. Decúbito supino sobre la mesa de exploración, con ambas rodillas en extensión.

I La rodilla afectada puede permanecer flexionada ligeramente apoyada sobre una toalla doblacla
FUfrJTOS ANATOMIEOS DE ñEFERENCIA
o Se identifica el punto de mayor fluctuación de la bolsa articular.

o Este punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolígrafo. La marca realizada
A'{ESTESIA

ERRNVPHGLFRVRUJ
fu$ATgR!AL
a Jeringa de 20 ml
a Jeringa de 3 ml - para la infiltración opcional
a Hemostato para la infiltración opcional tras la aspiración
o 1 ml de lidocaína al I % sin epinefrina

- para la infiltración opcional
a 1 nrl de soh-ición de esteroide (40 mg de acetónido de triamcinolona) para Ia infiltración
opcional
t Algodón con alcohol
a Algodon con Betadineu
a Gasas estériles
TÉ{Tü}CA
l. Preparar el punto ile inserción limpiando con alcohol y Betadine@.

2 Conseguir la adecuada anestesia local cutánea mediante un vaporizador refrigerante tópico.
hasta el centro de la bolsa articular.
4. La extracción dc líquido debe realizarse con facilidad (Fig. 25-l). Si el volumen de líquido
acumulado es considerable, pueden utilizarse vanas Jenngas.
5. Si se opta por inyectar corticosteroide tras la aspiración, se sostiene la aguja con un hemosta-
to, se separa de la aguja de calibre 1B la jeringa de mayor tamaño y, a continuación, se le aco-
pla la jeringa de 3 ml conteniendo la solución de esteroide.
6. Inyectar la solución de esteroide en el espacio de la bolsa articular prepatelar. La solución
inyectada debe fluir uniformemente en el espacio de la bolsa sin encontrar resistencia. En caso
de apreciarse cierta resistencia, se avanzará o retrocederá ligeramente con la aguja antes de
continuar inyectando la solución.
7. Aplicar un vendaje adhesivo estéril seguido de un vendaje compresivo elástico.
Figura 25-1 Aspiración en un caso de bursitis prepatelar

ERRNVPHGLFRVRUJ
8. Volver a examinar la rodilla al cabo de 5 minutos, para confirmar que el dolor sintomático ha
desaparecido.
I Evitar que el paciente realice movimientos excesivos con la rodilla afectada durante las siguien-
tes 2 semanas.
I Administrar AINE, frío y/o fisioterapia, si es necesarro.
Código CPT:.20605 - Aspiración, y/o infiltración de una bolsa articular de tamaño intermedio
NOTAS
PUIUTOS ELAVE
a Cuando la bursitis prepatelar es de origen infeccioso, o consecuencia de un evento hemorrá-

gico agudo, nunca la aspiración deberá acompañarse de una infiltración posterior de corti-
costeroide.
Las infiltraciones de corticosteroides se reservan casi exclusivamente Dara las bursitis recu-
rrentes.
ERRNVPHGLFRVRUJ
La infiltración de corticosteroides para el tratamiento de la bursitis anserina representa un proce-

dimiento que rara vez se realiza en la consulta de atención primaria. La pata de ganso (pes anseri-
nus) es Ia inserción común de los tendones de los músculos sartorio, recto interno del muslo (gra-
cilis) y semitendinoso. Se localiza sobre la porción medial del extremo proximal de la tibia. Se uti-
liza una aguja de pequeño calibre, ya que apenas existe acúmulo de líquido en la bolsa articular.

Bursitis anserina 726.61
AnatomÍa de interés: (Fig. 26-l)
o Decúbito supino sobre la mesa de exploración, con ambas rodillas en extensión.

+ La rodilla afectada puede permanecer flexionada ligeramente, apoyada sobre una toalla dobla-
da o compresas absorbentes, para que el paciente adopte una postura cómoda.
PU NTOS ANATÓft4tcos DE REFERET\JCIA
r Se identifica el punto de mayor sensibilidad situado sobre la porción anterior medial del extre-
mo proximal de la tibia.
r Este punto se marca presionando con firrneza con la punta de un bolígrafo. La marca realizada
AF]E5TE5IA
e Se utiliza anestesia local cutánea mediante un vaporizador refrigerante tópico.
MATERIAL
r Jeringa de 3 ml
r I ml de lidocaína al l% sin epinefrina
o I ml de solución de esteroide (40 mg de acetónido de triamcinolona)
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tendón del recto interno

Sartorio del muslo (gracilis)
Tendón del semitendinoso
Pata de ganso
(pes anserinus)
Figura 26-1 Músculos mediales de la rodilla derecha. (Adaptado de Putz R, Pabst R Sobotta Atlas
of Human Anatomy, 13th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001:328)
I Gasas estériles
I Vendaje adhesivo estéril
T**Fir{F,
l. Preparar el punto de inserción limpiando con alcohol y Betadine¡.

2. Conseguir la adecuada anestesia local cutánea mediante un vaporizador refrigerante tópico.
3. Utilizando una técnica estéril, introducir la aguja en el pllnto de inserción. Avanzar la aguja
hasta el hueso que corresponde a la parte medial del extremo proximal de la tibia (F|g. 26-2).
4. Retirar la aguja 1-2 mm.
5. Inyectar la solución de esteroide uniformemente en esta zona. En caso de apreciarse cierta
resistencia, se avanzará o retrocederá ligeramente con la aguja antes de continuar inyectando
la solución.
6. Aplicar un vendaje adhesivo estéril seguido de un vendaje compresivo elástico.
7. Volver a examinar la bolsa articular transcurridos 5 minutos, para confirmar que el dolor ha
desaparecido.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítr"¡lo 26 . Bursitis anserina
Figura 26-2 Infiltración en la rodilla izquierda en un caso de bursitis anserina
f,Lj ¡ *A*É:5 P*5T€ fr i*iifl 5
r Evitar que el paciente realice movimientos excesivos de extensión y aducción de la rodilla afec-
tada durante las siguientes 2 semanas.
r Considerar la colocación de una rodillera compreslva.
o Administrar AINE, fiío y/o fisioterapia, si es necesarro.
Código CPT: 20551 Tnfiltración del origen o inserción de un único tendón
5U#r*i {l=évg
La bolsa articular anserina tiene una localización superficial; por tanto, la infiltración de cor-
ticosteroide puede dar lugar a complicaciones como la atrofia e hipopigmentación de la piel
de la zona. Se evitará la formación de una ampolla subdérmica al ser inyectada la solución de
corticosteroi de.
Dado 1o escasamente habitual de este proceso patológico, se considerará la posibilidad de
otros diagnósticos más frecuentes, como el desgarro de menisco, fractura condral u osteone-
crosis tibial.
ERRNVPHGLFRVRUJ
{.. ! x}*, ,
La infiltración de corticosteroides para el tratamiento del síndrome de fricción de la banda ilioti-

bial representa un procedimiento frecuente que se realiza en la consulta de atención primaria, espe-
cialmente, en pacientes corredores de largas distancias. Se trata de un proceso causado por el exce-
so de ejercicio, que da lugar a la fricción del tracto iliotibial enlazona donde se localiza, por cnci-
ma del cóndilo lateral del fémur. Se utiliza una aguja de pequeño calibre, ya que apenas existe acú-
mulo de líquido.

Síndrome de la banda iliotibial 728.89
I Decúbito supino sobre la mesa de exploración, con ambas rodillas en extensión.

r La rodilla afectada puede permanecer flexionada ligeramente, apoyada sobre una toalla dobla-
da o compresas absorbentes, para que el paciente adopte una postura cómoda.
PUNTOS ANATOMICOS DE REFERENCIA
I Se identifica el punto de mayor sensibilidad situado sobre el cóndilo lateral del fémur.
I Este punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolígrafo. La marca rcalizada
ANESTESIA
MATERIAL
o Jeringa de 3 ml
o I ml de lidocaína al 1% sin epinefrina
o I ml de solución de esteroide (40 mg de acetónido de triamcinolona)
I Algodón con alcohol
o Alsodón con Betaciine@
ERRNVPHGLFRVRUJ
eapítulo 27 . Síndrome de fricción de la banda iliotibial
Vasto lateral
Banda iliotibial
Bíceps crural,
cabeza corta
Peroné, cabeza
Figura2T-1 Músculos laterales de la rodilla derecha. (Adaptado de Putz R, Pabst R. Sobotta Atlas
of Human Anatomy, 13th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001:316)
.?
Gasas estériles
a Algoclón limpio no estéril absorbentc
?f;{ruie,e
1. Preparar el punto de inserción limpiando con alcohol y BetadineiD.

atravesando la banda iliotibial, hasta el hueso que corresponde al cóndilo lateral del fémur
(Fig.27-2'¡.
4 Retirar ia agu¡a l-2 mm.
-5 lnyectar la solución de esteroide uniformemente en esta zona. E,n caso de apreciarse cierta
resistencia, se avanzará o retrocederá ligeramente con la aguja antes de continuar inyectando
la solución.
6. Aplicar un vendajc adhesivo estéril seguido de un vendaje compresivo elástico.
7. Volver a examinar la porción lateral de la rodilla transcurridos 5 minutos, para confirmar que
el clolor ha clesaparecido.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 27-'l Infiltración en la banda iliotibial de la rodilla izquierda
TUEFADGS PTSTERIÜRE5
a Reposo relativo, evitando el exceso de ejercicio durante las siguientes 2 semanas

a Considerar la colocación de una rodillera compreslva.
a Recomendar al paciente ejercicios de estiramiento de la banda íliotibial.
a Administrar AINE, frío y/o fisioterapia, sl es necesarro.
Código CPT: 20551 Infiltración del origen o inserción de un único tendón
FUT'JT#5 {LAVS
La banda iliotibial puede ser una estructura superficial, especialmente en las personas de
constitución delgada. Por tanto, la infiltración de corticosteroide puede dar lugar a complica-
ciones como la atrofia e hipopigmentación de la piel de la zona.
Se evitará la formación de una amoolla subdérmica al ser invectada la solución de corticos-
teroide.
ERRNVPHGLFRVRUJ
il;rpftwl+*
La infiltración en la articulación del tobillo es uno de los procedimientos menos frecuentes que se
llevan a cabo en la consulta de atención primaria. El dolor en esta articulación puede deberse a un
traumatismo o ser un síntoma en procesos como la osteoartritis, gota articular, artritis reumatoide
u otros trastornos de origen inflamatorio. Se utiliza una aguja de pequeño calibre, ya que esta téc-
nica se ullliza casi exclusivamente para infiltrar corticosteroide en esta articulación del tarso. En
ocasiones, es necesario aspirar una pequeña cantidad de líquido acumulado.

Dolor en la articulación del tobillo 119.47
Esguince de tobillo, localización inespecífica 845.00
Artritis de tobillo 716.97
Artrosis de tobillo 115.97
POSICIÓN DEL PACIENTE
+ Decúbito supino sobre la mesa de exploración.

o La pierna y el tobillo del lado afectado permanecen apoyados sobre una toalla doblada o effo-
llada.
r El tobillo mantiene una nostura neutral.
PUNTOS ANATÓMICOS DE REFEREÍ\¡CIA
r Se marca un punto situado inmediatamente por encima del astrágalo y medial respecto al ten-
dón del tibial anterior. En esta zona se aprecia una depresión.
e Este punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolígrafo. La marca realizada
AI{E5TE5IA
r Se utiliza anestesia local cutánea mediante un vaporizador refrigerante tópico.

ERRNVPHGLFRVRUJ
Extensor largo del dedo gordo

Maléolo lateral Maléolo tibial
Tibial anterior
Retináulo extensor
inferior
Nervio peroneo profundo
Afteria pedia (dorsalis pedis)
Figura 28-1 lmagen anterior del tobillo derecho. (Adaptado de Agur A, Lee MJ. Grant-s Atlas of
Anatomy, 1Oth ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:368)
MATERIAL
I Jeringa de 20 ml - para la aspiración opcional

o Jeringa de 3 ml parala infiltración opcional
o Aguja de calibre 20, de 4 cm de longitud - para la aspiración opcional
I Aguja de calibre 25, de 4 cm de longitud - cuando no se va a extraer líquido
I Hemostato -para la infiltración opcional tras la aspiración
o Alsodón con Betadineu
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 28 . Articulación deltobillo
. Gasas estériles
+ Aigodón limpio no estéril absorbente
Tf;f,NEEA
L Preparar el punto de inserción limpiando con alcohol y Betadineo.

3. Utiiizando una técnica estéril, introducir la aguja en el punto de inserción.
4. Avanzar la aguja hasta llegar a la articulación del tobillo. La punta dela aguja debe situarse
entre la porción distal de la tibia y el peroné, a nivel del tobillo (Fig. 28-2).
5. En caso de realizarse un aspiración, se extrae el líquido utilizando una aguja de calibre 18, y
Iongitud 4 cm, con una jeringa acoplada de 20 ml.
6. Si sólo se trata de inyectar esteroide, el calibre de la aguja utllizada es 25, y de 4 cm de lon-
gitud, con jerrnga de 3 ml.
7. Cuando se opta por inyectar tras la aspiración, se sostiene la aguja por su eje con el hemosta-
to, se retira la jeringa de mayor tamaño que tiene acoplada y se coloca a continuación la jerin-
ga de 3 ml conteniendo la solución de esteroide.
8. Inyectar la solución de esteroide uniformemente en el espacio articular del tobillo. El líquido
debe t-luir con facilidad. En caso de apreciarse cierta resistencia, se avanzará o retrocederá
ligeramente con la aguja antes de continuar inyectando la solución.
10. Desplazar el tobillo del paciente todo el arco completo de movimiento. De este modo, se favo-
rece la distribución de la solución inyectada en el espacio articular.
11. Volver a examinar el tobillo transcurridos 5 minutos, para confirmar que el dolor ha desapa-
recido-
tLF¡rJf1**1 F*5TF*1*fr É5
Figura 28-2 Inf iltración en la articulación del tobillo derecho

ERRNVPHGLFRVRUJ
I Considerar la colocación de una tobillera.

I Evitar el exceso de ejercicio con esta articulación durante las siguientes 2 semanas.
Código C 20605 Artrocentesis, aspiración y/o infiltración de una articulación o bolsa arti-
cular de tamaño intermedio
NOTA
PUNTOS C E
c La agltja debe insertarse en un punto medial respecto al tendón del tibial anterior, con el fin
de evitar lesionar la arfeia tibial anterior, la vena tibial anterior o el nervio peroneo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
La infiltración de cortosteroides para el tratamiento de la tendinitis del tendón peroneo lateral

corto es uno de los procedimientos menos frecuentes que se llevan a cabo en la consulta de aten-
ción primaria. Los tendones de los músculos peroneo lateral largo y lateral corto se lesionan fre-
cuentemente en los esguinces de tobillo por inversión. Estas lesiones pueden dar lugar a una sublu-
xación crónica de los mismos. Así mismo, existen lesiones por exceso de ejercicios repetidos de
flexión plantar forzada y eversión del pie con resrstencta.

Tendinitis del peroneo lateral corto 726.79
PSs¡CIÓN DEL PACIENTE

a La pierna y el tobillo del lado afectado permanecen apoyados sobre una toalla doblada o effo-
llada.
o El tobillo mantiene una oostura neutral.
PUhITOS ANATÓMICOs DE REFERENE|A
r Con el pie colocado en una postura de eversión activa, se identifica Ia zona sensible situada en
la cabeza del hueso metatarsiano del quinto dedo y área inmediatamente proximal.
o El punto de infiltración se situa en la inserción del tendón del peroneo lateral corto en la cabe-
za del mefafarsiano del quinto dedo.
. Este punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolígrafo. La marca realizada
ANESTESIA
¡ Se utiliza anestesia local cutánea mediante un vaporizador refrigerante tópico.
MATERIAL
a Jeringa de 3 ml
ERRNVPHGLFRVRUJ
Retináculo superior
(peroneo)
Retináculo inferior
(peroneo) Peroneo lateral largo
Figura29-1 ,:, lmagenlateral del piederecho.(AdaptadodeAgurA,LeeMJ Grant'sAtlasofAnatomy,

10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:370)

I Gasas estériles
TÉCNICA

3. Utilizando una técnica estéril, introducir la aguja en el punto de inserción (Fig.29-2).
4. Depositar la mitad del volumen de corticosteroide a nivel de la inserción del tendón peroneo
lateral corto enla cabeza del metatarsiano del quinto dedo.
5. En el tratamiento de la tendinitis, avanzar la ag$a lentamente y con cuidado en sentido distal
a lo largo del tendón peroneo lateral corto, a nivel de la inserción del peroneo lateral corto en
el metacarpiano del quinto dedo.
6. Cuando se trata de acceder alavaina tendinosa del peroneo lateral corto y del lateral largo, se
avanzalaagla lenta y cuidadosamente en sentido proximal a lo largo del tendón peroneo late-
ral corto. En este caso, se inyecta lentamente la solución de esteroide alrededor del tendón.
Unavez inyectada, la vaina tendinosa hace prominencia bajo 1a piel, en forma de salchicha.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 29 . Tendinitis peronea
Figura29-2 Infiltración en la inserción del tendón del peroneo lateral corto del pie derecno
8. Volver a examinar el tobillo transcurridos 5 minutos, para confinnar que el dolor ha desapa-
recido.
CUiffiAM#5 POSTÉR{ÜRÉ*
r Evitar el excesivo movimiento dc flexión plantar durante las siguientes 2 semanas, utilizando
una ferula rígida para el tobillo y pie, o mediante enyesado.
r Administrar AINE, frío y/o fisioterapia, si es necesano.
r Considerar la conveniencia de rtna revisión al cabo de 2 semanas.
Código CPT: 20550 Infiltración dc una única vaina rendinosa
íui:?¿
FLlt¡l'*1 {i-AVF
r La ftayectoria del tendón peronco lateral corto es superficial. Por tanto, la infiltración de cor-
ticosteroides puede dar lugar a las complicaciones de atrofia e hipopigmentación de la piel.
Dr-rrante la infiltración, debe evitarse la formación de una ampolla subdérmica.
ERRNVPHGLFRVRUJ
-i1 '' u
La infiltración de cortosteroides para el tratamiento de la fascitis plantar es uno de los procedi-

mientos menos frecuentes que se llevan a cabo en la consulta de atención primaria. La lesión se
produce por movimientos repetitivos en el origen de la aponeurosis plantar, a nivel del tubérculo
medial del hueso calcáneo. En general, está producida por un movimiento excesivo de pronación
del pie, especialmente en las personas que padecen pie plano. El dolor característico de esta lesión
empeora con la carga sobre esta zona, después de un período de reposo.

Fascitis plantar 728.71
Anatomía de interés: (Fig. 30-l)
I Decúbito supino sobre la mesa de exploración, con la cadera en posición de rotación externa
máxima, la rodilla ligeramente flexionada y el tobillo en posición neutral.
' otra opción consiste en colocar al paciente sobre la mesa de exploración en decúbito lateral,
apoyado sobre el lado afectado. con la rodilla ligeramente flexionada v el tobillo en posición
neutral.
PUNTOS A¡\IATOMICOS DE REFERENCIA
I Identificar el punto de máxima sensibilidad situado sobre la planta del pie. Generalmenre, se
localiza inmediatamente medial respecto a la linea media, en el extremo distal del calcáneo.
: Trazar una línea vertical que descienda desde el borde posterior de la tibia.
; Trazar una línea horizontal a un dedo de distancia por debajo de la superficie plantar.
o Marcar el punto de intersección de ambas líneas sobre la superficie medial del pie.
o Este punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolígrafo. La marca ¡ealizada
ANESTESIA
o Se utiliza anestesia local cutánea utilizando un vaporizador refriserante tópico.

ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 30 . Fascitis plantar
Calcáneo
Cuadrado plantar
Almohadilla adioosa
olantar
Figura 30-1 Corte sagital del pie derecho. (Adaptado de Putz R, Pabst R. Sobotta Atlas of Human
Anatomy, 13th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001:370)
MATERIAL
o Jeringa de 3 ml
o Agúa de calibre 25, de 4 cm de longitud
o Gasas estériles
TECNICA

3. Utilizando una técnica estéril, introducir la aguja en el punto de inserción.
4. Dirigir la aguja en sentido medial a lateral, con un ángulo de 90 grados respecto a las líneas
trazadas previamente (Fig. 30-2).
5. Avanzar la aguja completamente y, a continuación, inyectar lentamente la solución de corti-
costeroide en el origen de la fascia plantar.
ó. Aplicar un vendaje adhesivo estéril.
7. Pedir al paciente que apoye el peso corporal sobre el pie,para facilitar la distribución del cor-
ticoide inyectado.
8. Volver a examinar el pie transcurridos 5 minutos, para confirmar que el dolor ha desaparecido.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 30-2 Infiltración en un caso de fascitis plantar en el pie derecho
{# #É.*#5*
I F#STq ft tf}R E S
I AdministrarAINE,, frío y/o fisioterapia, si es necesarto.

I Explicar al paciente una tabla de ejercicios de estiramiento para el talón, que debc rcalizar cna-
tro veces al día.
I Recomendar al paciente el uso de un calzado adecuado u ortopédico, si fuera necesario.
o Considerar la conveniencia de utilizar una férula de tracción durante el sueño.
Código CPT: 20550 Infiltración de una aponeurosls
Pliru]"*C fL{aVÉ
La técnica de infiltración en la fascia plantar puede resultar muy dolorosa para el paciente.
Especialmente, cuando se inyecta a través de la planta del pie. El abordaje medial descrito en
estas páginas consigue minimizar el dolor producido en este procedimiento.
En el dibujo anatómico, destaca el espesor del tejido adiposo de la almohadilla plantar. La
infiltración debe realizarse por encima de la almohadilla, con el fin de evitar la atrofia adi-
posa en esta zona de gran importancia.
ERRNVPHGLFRVRUJ
La articulación metatarsofalángica (MTF) del primer dedo del pie es uno de los puntos de infil-
tración y aspiración relativamente frecuente en la consulta de atención primaria. Esta articulación
está muy relacionada con el trastorno de gota articular y, a menudo, se ve afectada también por los
procesos artríticos.

Dolor en la articulación MTF del primer dedo 119.41
Artritis de la articulación MTF del primer dedo 116.91
Artrosis de la articulación MTF del primer dedo 115.91
Artritis gotosa de curso agudo 274.0
Anatornía de interés: (Fig. 3l-l)
POsIEIÓN DEt PACIENTE
r Decúbito supino sobre la mesa de exploración

o La rodilla colocada en extensión máxima.
r El tobillo mantiene una oostura neutral.
P,UNTOS ANATÓMIEÜS ÜE REFEREh¡CIA
o Localizar la articulación MTF del primer dedo mediante la palpación simultánea y

flexión/extensión de 1a falange proximal del dedo gordo del pie. El paciente sentirá dolor a este
nivel, pudiendo observarse también eritema y edema.
. El punto de infiltración se sitúa directamente sobre la articulación MTF del primer dedo.
r E,ste punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolígrafo. La marca realizada
AzuE5TE5¡A
I Se utiliza anestesia local cutánea utilizando un vaporizador refrigerante tópico.
MATERIAN-
o Jeringa de 3 ml
o Jeringa de l0 ml para aspiración opcional
ERRNVPHGLFRVRUJ
Asirágalo
Articulación metatarsofaláno ica

del orimer dedo
Calcáneo
Figura 31-1 Anatomía ósea del pie derecho. lmagen medial. (Adaptado de Agur A, Lee MJ. Grant's
Atlas of Anatomy, 'lOth ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:390)

. Aguja de calibre 20, de 3 cm de longitud - para aspiración opcional
o Hemostato para infiltración opcional tras aspiración
. 0,5 ml de lidocaína al 1% sin epinefrina
. 0,5 ml de solución de esteroide (20 mg de acetónido de triamcinolona)
o Algodón con Betadine@
I Gasas estériles
TECNICA

2. Conseguir la adecuada anestesia local cutánea mediante un vaporizador refrigerante tópico,
3. Utilizando una técnica estéril, introducir la aguja en el punto de inserción. Avanzar la agula
hasta alcanzar el espacio articular (Fig. 3l-2).
4. En caso de aspiración, extraer el líquido utilizando la aguja de calibre 20 y de 3 cm de longi-
tud de longitud, con jeringa de l0 ml.
5. Si tan solo se trata de inyectar corticosteroide, la aguja empleada es de calibre 25, de 3 cm de
longitud con jeringa de 3 ml.
6. Si se opta por inyectar corticosteroide tras la aspiración de líquido, se sostiene ej eje de la
aguja con el hemostato, se retira la jeringa de 10 ml de la aguja de calibre 20,y a continua-
ción, se inserta la aguja de 3 ml conteniendo la solución de esteroide.
7. Inyectar el volumen contenido en lajeringa en el espacio articular. La solución inyectada debe
fluir uniformemente sin encontrar resistencia. En caso de apreciarse resistencia, se avanza o
se retira la aguja ligeramente antes de continuar la infiltración del medicamento.
9. Pedir al paciente que desplace la articulación del dedo gordo del pie completando su amplinrd
de movimiento, con el fin de facilitar la distribución de la solución de esteroide en la cavidad
articular.
10. Volver a examinar la articulación MTF del primer dedo transcurridos 5 minutos, para confir-
mar que el dolor ha desaparecido.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 31 . Articulación metatarsofalángica del primer dedo
Figura 31-2 Infiltración en la articulación MTF del primer dedo en el pie derecho
o Evitar el excesivo movimiento de esta articulación durante las siguientes 2 semanas.
. Administrar AINE, frío y/o fisioterapia, sr es necesaflo.
. Considerar el empleo de una férula de tobillo-pie o calzado de suela de madera.
Código CPT: 20600 - Infiltración de una articulación de pequeño tamaño
PUNTOS CLAVE
o La aplicación de una fuerza de tracción sobre el dedo gordo del pie en sentido distal puede
ayudar a abrir Ia articulación y facilitar la colocación de la aguja.
ERRNVPHGLFRVRUJ
'i. : :i:i:,t,,,
La compresión de los nervios interdigitales del pie puede dar lugar a un trastorno muy doloroso
denominado neuroma de Morton. Se trata de un proceso patológico relativamente frecuente en las
consulta de atención primaria. Se trata de una lesión reiterativa por compresión que da lugar al
aumento de tamaño del nervio interdigital. La irritación del neuroma produce síntomas de dolor
lacerante y disestesia durante el apoyo, especialmente cuando el paciente utiliza calzado de pun-
tera estrecha. Generalmente, el neuroma se sitúa entre las cabezas del tercer y cuarto, o segundo y
tercer metatarsianos.
lndicaciones Códi9o CIE-9

Neuroma de Morton 355.6
POSICION DEL PAEIENTE

I La rodilla flexionada 90 grados.
I El tobillo mantiene una postura neutral.
PUF.ITOS ANATÓMEEO5 DE REFERENCIA
¡ Localizar el punto de máxima sensibilidad. Suele situarse entre las cabezas de los metatarsia-
nos, con más frecuencia, entre el segundo y tercer dedo.
o El punto de infiltración se localiza en la porción dorsal del extremo distal del pie, directamen-
te sobre lazona de mayor sensibilidad. Puede identificarse un nódulo doloroso en esta zona.
. Este punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolígrafo. La marca realizada
ANESTESIA
I Se utiliza anestesia local cutánea utilizando un vaporizador refrigerante tópico,

ERRNVPHGLFRVRUJ
eapítulo 32 . Neuroma interdigital de Morton
Nerv¡os y arterias
digitales plantares
Nervios digitales plantares
Aponeurosis plantar
reflejada
Figura 32-1 lmagen plantar del pie derecho. (Adaptado de Agur A, Lee MJ. Grant's Atlas of
Anatomy, 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999:383)
;",'ti.1.:h F: iéii=.
+ Jeringa de 3 ml
. 0,5 rnl de lidocaína al 1% sin epinefrina
e 0,5 ml de solución de esteroide (20 mg de acetónido de triamcinolona)
r Algodón con Bctadineu
o Gasas estériles
ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura32-2 Infiltración en un caso de neuroma de Morton
'f5{P*i{,,q
1. Preparar el punto de inserción limpiando con alcohol y Betadines.

2. Conseguir la adecuada anestesia local cutánea mediante un vaporizador refrigcrante tópico.
3. Utilizando una técnica estéril, introducir la aguja de calibre 25, de 3 cm dc longitud en el punto
de inserción.
4. Inclinar la aguja 90 grados respecto al dorso del pie (Fig. 32-2).
5. Avanzar la aguja entre las cabezas de los metatarsianos.
6. La solución inyectada debe fluir uniformemente sin encontrar resistencia. En caso de apre-
ciarse resistencia, se ayarrza o se retira la aguja ligeramente antes de continuar la rnfiltración
del medicamento.
8. Pedir al paciente que mantenga presionado el punto de infiltración, qon el fin de facilitar la
distribución de la solución de esteroide en la zona.
9. Volver a examinar el pie transcurridos 5 minutos, para confirmar que el dolor ha desaparecido.
{us#A*ü5 F#STilñt#ffif,5
a Evitar el calzado con puntera estrecha.
a Considerar el empleo de una almohadilla o cojín ortopédico.
Código CPT: 64450 Infiltración, bloqueo nervioso, terapéutico, otros nervios periféricos o sus
ramas
ERRNVPHGLFRVRUJ
A olécranon, 37-40
Abanico, infiltraciones en, 10 prepatelar, 94-96
Abono y codificación,17-72, 13 trocantérea, 82-84
Abordaje posterior, en la infiltración del
espacio subacromial, l4-1 8 c
Abordaje suprarrotuliano lateral, para la Cadera, infiltración/aspiración, 79-8 I
infiltración de la rodilla, 85-90 Carpometacarpiana, infiltración
Acromioclavicular, infiltración, 28-30 de la articulación, 66-68
Alérgicas, reacciones, 10 Celestone Soluspan, 6, 7
Anestesia tópica,4-5 Codificación, para el abono, 1l-12,13
Anestésicos locales, 4-5 Codo, aspiración/infiltración en la articulación
corticosteroides con, l0 de,34-36
tamponado de, 5 Complicaciones, 10-11
Anticoagulantes, complicaciones hemorrágicas Congelantes, vaporizadores, 5
y,4 Consentimiento informado, 12

Área anatómica, visión tridimensional de, 7-2 modelo de, 119-120
Aseguradora, codificación y abonado Consentimiento, 12
para, I 1-12, 13 modelo de, 119-120
Aspiración. tr/éanse también articulaciones y Contraindicaci ones, 3 -4
entidades patológicas especfficas Corticosteroides, 6-7
complicaciones de, l0-l I ampolla mezcladora, 10
dolor posterior a, 1 I con anestésicos locales, 10
material, B-9 dosificación, 6-7
pautas posteriores en, I l, 121-122 efectos secundarios de, 6-7
técnica de, 9-10 efrcacia de, 12
formulaciones de, 6
B frecuencia de empleo de, 6
Banda iliotibial, síndrome de fricción infiltración de, 9-10
de,100-102 mecanismo de acción de, 6
Betametasona, 6 precipitación de, 10
Bupivacaína, 5 reacción frente a esteroides y, l0-1 I

Bursitis Cristales, en la aspiración de líquido, 3
anserina, 97-99 Cutáneos, refrigerantes, 5

ERRNVPHGLFRVRUJ
ndice
D I
De Quervain, tenosinovitis de, 59-61 Indicaciones, 2-3

Decadron LA, 6,7 Infección, prevención de, 4
Dedo pulgar, infiltración, articulación Infiltración(e s). Vé an s e t ambi én lo c aliz ac io n e s
carp ometacar piana, 6 6 - 68 y entidades patológicas específicas.
Depo-Medrol, 6, 7 complicaciones de, 10-1 1
Desembolso de la tercera partida, codificación dolor posterior a, 1 1

y abono, ll-12, 13 marcado del punto de, 2
Dexametasona, 6 material de, 8-9
Dolor pautas posteriores en,
anestesia local para, 4-5, l0 11, t2t-122
posterior al procedimiento, 1l técnica de,9-10
Infrarrotuliano, abordaje, infiltración de la
E rodilla,9l-93
E&M código, l2 Instrucciones, folleto de, para pautas
Epicondilitis posteriores, 121-122
Iatenl,4l-44 Investigación, estudios de, 12
medial,45-41
Espacio subacromial, infiltración de, abordaje )
posterior, 14-18 J códigos, 12, l3
Estéril, técnica,4
Esternoclavicula¡ infiltración, 3I -33 K
Esteroides. e Corticosteroides
Véas Kenalog, 6, 7
Etilo, cloruro de, 5
Evaluación y tratamiento (E&M) L
código, 12 Lidocaína, 5
Líquido sinovial
F análisis de, 3
Fascitis plantaq 1 l0-1 12 aspiración de. Véase Aspiración
Frío, aplicación de, 5 Líquido, aspiración, análisis de, 3
G M
Ganglionar, quiste, 62-65 Material, 8-9
Gatillo, dedo en,72-73 Metacarpofalángica, infiltración de la
Glenohumeral, infiltración de la articulación articulación, 69-71
abordaj e anteior, 23 -27 . Metatarsofalángica, infiltración de la
abordaje posterior, 19-22 . .articulación, 1 l3-l 15
.Metilparáteno, reacción infl amatoria hacia,

H 10.'l 1
.:. ,
Hemorragia, anticoagulantes y. 4 :
,Metilprednisolona, 6, 7
Hialurónico, 7-8 Mezcladora,,ampolla, 1 0
Hidrocortisona, 6 Morton, neuroma interdigital de,
Hilo, prueba del, 3 ll6-118
Hipersensibilidad, reacciones de, 10 Mufeca, infiltración/aspiración en la
Hyalgan, 7-8 articulación de la, 56-58
infiltración de, 85-86 Musculares, puntos reflexógenos, 7 4-l 5
ERRNVPHGLFRVRUJ
ndice
N abordaj e infrarrotulian o, 9 | -93

Nervios, infiltración accidental de, 4 abordaje suprarrotuliano lateral, 85-90
Neumotórax, 1l
Neuroma interdigital de Morton, I 16-l l8 s
Sacroilíaca, infiltración de la articulación, 7 6-
P 18
Paciente, folleto de instrucciones para, I2l- Seguridad, pautas de, 4
122 Supartz, 7-8
Pautas posteriores, 1 I infiltración de, 85-90
folleto de instrucciones de, l2l-122 Synvisc, 7-8
Pautas post-procedimiento infiltración de, 85-90
folleto de instrucciones, 121-122
tratamiento del dolor en, 1l T
Plantar. fascitis. I l0-l 12 Técnica, 9-10
Primer dedo, infiltración de la articulación Tendinitis peronea, 107- 109
carpometacarpiana, 6ó-68 Tendón, infiltración accidental de, 4
Primer dedo. infiltración de la articulación Tenosinovitis de De Quervain, 59-61
tarsometatarsiana, I l3-1 l5 Tobillo, infiltración/aspiración, 103-106
Puntos anatómicos de referencia, Triamcinolona, acetónido de, 6, 7, 9
identificación de,2 Triamcinolona, hexacetónido, 6
Puntos, técnica en, para infiltraciones, 10 Túnel carpiano, síndrome de, 5l-55
Túnel cubital, síndrome de,48-50
a
Quiste, ganglionar, 62-65 U
Úrico, cristales de ácido, 3
R
Reembolso, codificación y abono para, ll-12, V
13 Vaporizador refrigerante, 5
Reflexógenos, puntos, 74-75 Viscosuplementos, 7-8
Refrigerantes, vaporizadores, 5 infiltración de. 85-90
Resorte. dedo en.72-73
Resultados, estudios de, 12 W
Rodilla. infiltración/asoiración Warfarina, complicaciones hemorrágicas y, 4
a ERRNVPHGLFRVRUJ
Extremidad superior
Infiltración de1 espacio subacromial. Abordaje posterior
Articulación glenohumeral. Abordaje posterior
Articulación glenohumeral. Abordaje anterior
Articulación acromioclavicular
Articulación esternoclavicular
Articulación del codo
Bursitis olecraneana
Epicondilitis lateral
Epicondilitis medial
Síndrome de1 túne1 cubital
Síndrome del túnel carpiano
A¡ticulación de la muñeca
Tenosinovitis de De Quervain
Quiste ganglionar
Articulación carpometacarpiana del primer dedo
Articulación metarcarpofalángica
Dedo en resorte
Tronco
Puntos refl exógenos musculares
Articulación sacroilíaca
Extrernidad inferior
Cadera
Bursitis trocantérea
Rodilla. Abordaje suprarrotuliano lateral
Rodilla. Abordaj e infrarrotuliano
Bursitis prepatelar
Bursitis anserina
Sindrome de l'ricción de la banda iliotibial
Articulación de1 tobillo
Tendinitis peronea
Fascitis plantar
Articulación metatarsofalángica del primer dedo
Neuroma interdigital de Morton
Apéndice l:
Consentimiento informado para 1a aspiración con agula ylo infiltración lsBN 84-71 01-479-3
Apéndice 2:
Cuestionario de pautas para e1 paciente tras la infiltración o aspiración
8847
8,4 5

Infiltraciones y aspiraciones musculoesqueléticas: técnicas y procedimientos

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Infiltraciones y aspiraciones musculoesqueléticas: técnicas y procedimientos

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I

CONOCIMIENTO DE LA REGIÓN ANATOMICA DE FORMA TRIDIMEN5IONAL

Introducción y conceptos fundamentales

En cada procedimiento de infiltración o aspiración, el médico debe identiflcar los correspondien-

*:"';ll*,"!"!,r;",' r ' ::1,,' " íll1a",ffdi"i;fr)"j-:;:.pt1i:ij.:-.qri.tffTli

:¡.;a]¡1. ni- !f;1$.;

Introducción y conceptos fundamentales

CapÍtulo 1 . Introducción y conceptosfundamentales

Introducción y conceptos fundamentales

TABLA 1-1 Propiedades de los corticosteroides inyectables

Capítulo 1 . Introducción y conceptos fundamentales

TAtsI-A 1.2 Dosis equivalentes de los corticosteroides inyectables

Preparado de corticosteroide Dosis/volumen equivalente

Kena log@ (triamcinolona) 40 mg/ml

En general, el número de infiltraciones de corticosteroide está limitado a cuatro anuales. Este

La concentración y espesor del hialurónico endógeno queda reducida en el proceso de osteoartri-

Introducción y conceptos fundamentales

Figura 1-1 Material oara las técnicas de infiltración y aspiración

lntroducción y conceptos fundamentales

l. Establecer el diagnóstico clínico y tener en cuenta el posible diagnóstico diferencial.

E,xiste la creencia errónea de clue la administración de un corticosteroide en una zona extensa

Introducción y conceptos fundamentales

Se ulilizan 1-2 cc de aire

Figuta 1-2 Ampolla de mezcla

Capítulo t . Introducción y conceptos fundamentales

'. :..ra.. ...':.,l. .:'.jt:-i ;¡¡-,.I :i:,: ;

.¡i iif l:! i,:'r ..ii **! ii i=¡¿i,; l; i:

Introducción y conceptos fundamentales

20610 artrocentesis, aspiración y/o infiltración; articulación o bolsa articular de gran

{#lE5Hn\éTlM lf; zuT* $f\¡ Füft MAS*

Capítulo 1 . Introducción y conceptosfundamentales

TAFLA i.3 Códigos J para esteroides inyectables

Código J Material Unidad

J330 1 Kena log@(triamcinolona) 10 mg

MIDICINA gA5ADA EN LA E\IIDEITCIA

Las infiltraciones intraarticulares y de partes blandas son procedimientos frecuentes llevados a

A menudo, el paciente acude al médico de atención primaria aquejado de dolor en el hombro. La

Indicaciones Código CIE-9

Anatomía de interés: (Fig. 2-1, Fig. 2-2)

POSICIÓN DEL PACIENTE

o Sentado en la mesa de exploración.

Capítulo 2 . Infiltración del espacio subacromial. Abordaje posterior

PUNTOS ANATÓMICOS DE REFERENCIA

. El paciente permanece sentado en la mesa de exploración, y el médico se coloca de pie, en posi-

Oapítulo 2 . Infiltración del espacio subacromial. Abordaje posterior

_T-<-- Plt'irt riicre

Figura 2-3 Puntos anatómicos de referencia para la infiltración en el hombro derecho

. Algodón con alcohol

1. Preparar el punto de inserción limpiando con alcohol y Betadines.

Figura 2-4 Infiltración en el espacio subacromial del hombro derecho

La articulación glenohumeral representa un sitio poco frecuente de infiltración en la consulta de

lndicaciones Código CIE-9

Anatomía de interés: (Fig. 3-1, Fig. 3-2)

POSIfION DEL PACIENTE

PUhtTos ANATéMICOs DE REFERENCIA

r El paciente permanece sentado en la mesa de exploración, y el médico se coloca de pie, en posl-

l. Preparar el punto de inserción limpiando con alcohol y BetadineF.

Figura 3-3 Inf iltración en la articulación glenohumeral - abordaje posterior

:_1.j I l?_4 t::+.', li:].iT il* i * il:

La articulación glenohumeral representa un sitio poco frecuente de infiltración en la consulta de

Indicaciones Código CIE-9

Anatornía de interésl (Fig. 4-1, Fig.4-2)

:"';ll,"!"!,r;",' r ' ::1,,' " íll1a",ffdi"i;fr)"j-:;:.pt1i:ij.:-.qri.tffTli

tit-É 1 ::. c":3 1; rÉT I H g