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Arztbrief: Die Kommunikation optimieren

Dtsch Arztebl 2013; 110(37): A-1672 / B-1478 / C-1454

Unnewehr, Markus; Schaaf, Bernhard; Friederichs, Hendrik

Der Arztbrief als wichtiges Kommunikationsmittel wird in seiner Bedeutung für die
Patientenversorgung in Forschung und Lehre nicht adäquat widergespiegelt.

Jede fachärztliche Behandlung in der Praxis oder Klinik erfordert einen Bericht an den
Hausarzt und an andere weiterbehandelnde Ärzte. Diese Kommunikation findet meist in
Form des Arztbriefs statt und nur vereinzelt in Kombination mit einem persönlichen
Gespräch. Form und Inhalt dieses aufwendigen ärztlichen Berichts gehen dabei in der Regel
über die Anforderungen an die eigene Dokumentation hinaus (1).

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Viele Arztbriefe weisen erhebliche Defizite auf. Bemerkenswert ist, dass das Thema
„Arztbrief“ – gemessen an Bedeutung und Arbeitsaufwand – einen auffällig geringen
Stellenwert in der ärztlichen Fachwelt sowie in Aus-, Weiter- und Fortbildung hat. Das
Verfassen von Arztbriefen ist als Lernziel weder im Medizinstudium noch in der ärztlichen
Weiterbildung fester Bestandteil. Fortbildungen der Ärztekammern zum Arztbrief sind selten
und fokussieren auf die elektronische Erstellung und Versendung. Deutsche Leitlinien oder
Empfehlungen von Fachgesellschaften zum Arztbrief gibt es nicht (2–7).

 Funktion und Ziele

Der Zeitdruck in Klinik und Praxis lässt das Studium langer, unübersichtlicher und nicht sofort
verständlicher Arztbriefe kaum zu. Eine fehlende Struktur erschwert das Lesen ebenso wie
eine komplizierte Sprache, unleserliche Handschrift und unbekannte Abkürzungen.
Lesbarkeit ist kein triviales, sondern ein übergeordnete Ziel, ohne das alle nachfolgenden
Ziele nicht erreicht werden können (8).

Die Übermittlung von verständlichen Diagnose- und Behandlungsinformationen von Arzt zu


Arzt ist die wesentliche Funktion des ärztlichen Berichts. Der Arztbrief ist zumeist die
umfangreichste und detaillierteste Darstellung des Behandlungsverlaufs. Somit spielt er auch
in der Dokumentation, besonders bei der Versorgung von Patienten mit langen
Krankheitsverläufen, eine wichtige Rolle (9).

Das Verfassen des Arztbriefs, speziell das Diktieren, zwingt zu einem erneuten Durchdenken
des Patientenfalls. Nicht selten können jetzt noch rechtzeitig unklare Zusammenhänge oder
fehlende Informationen geklärt werden. Da ein Arztbrief Facharztstandard erfüllen sollte,
wird er im Krankenhaus in der Regel vom Arzt in Weiterbildung erstellt und vom Oberarzt
und/oder Chefarzt korrigiert und validiert. Dieses Verfahren ist ein wichtiges Lernelement
und Mittel der Qualitätssicherung. Der Arztbrief ist zudem wichtig für die Außendarstellung
der eigenen Praxis, Klinik und Person – er ist sozusagen die „Visitenkarte“ (10–12).

 Inhalt, Struktur und Form


Die inhaltliche Gewichtung eines Arztbriefes ist natürlich abhängig vom Fach und von der
Einrichtung. Ärztliche Berichte werden in der Regel in Form eines Briefes erstellt;
tabellarische oder andere Darstellungen sind ebenfalls üblich (13).

Folgende Punkte sollte der Arztbrief enthalten:

1. Adressaten

2. Patientendaten einschließlich Aufenthaltszeit

3. Diagnosen, Eingriffe, Operationen

4. Epikrise

5. Therapieempfehlung

6. Befunde im Anhang.

Diese Reihenfolge ist sinnvoll, weil sie dem logischen Gedankenverlauf des Lesers folgt, den
vor allem das Ergebnis der fachärztlichen Untersuchung interessiert (14).

 Adressaten, Patientendaten

Die heutzutage übliche elektronische Form der Berichterstellung fügt diese Informationen
automatisch ein. Es ist selbstverständlich, die Adressaten mit ihren vollständigen und
korrekten Bezeichnungen anzugeben. Neben dem Hausarzt sind dies in erster Linie
weiterbehandelnde Fachärzte und der einweisende Arzt. Es hat sich bewährt, dem Patienten
eine Kopie des Arztbriefes zukommen zu lassen (15).

 Diagnosen

Die Liste aller im Behandlungsverlauf erhobenen Diagnosen sollte vollständig und korrekt
sein. Stadien und Schweregrade sind nach den aktuellen Einteilungen zu berücksichtigen. An
erster Stelle steht in der Regel die Hauptdiagnose, da der logische Lesefluss dies erwartet.
Die weiteren Diagnosen werden nach klinischer Bedeutung gegliedert, um dem Leser das
Zurechtfinden zu erleichtern. Kausal klar zusammenhängende Diagnosen sollten in der
Gliederung erkennbar sein. Ebenfalls sollten relevante Operationen und Eingriffe hier
erwähnt werden, gegebenenfalls in einem zusätzlichen Absatz unter den Diagnosen. Bei
komplexen und langen Behandlungsverläufen muss im Sinne der Übersichtlichkeit
abgewogen werden, was in der Diagnoseliste aufgeführt wird. Befunde und Symptome
sollten hier nur genannt werden, wenn sich keine Diagnose stellen lässt; dies muss in der
Epikrise näher erläutert werden.

 Epikrise

Die zusammenfassende Beurteilung ist der aufwendigste Teil des Arztbriefes. Es hat sich
bewährt, die Epikrise mit dem Aufnahmeanlass in Form eines kurzen Begriffs oder Satzes
einzuleiten („Die stationäre Aufnahme erfolgte wegen akuter Dyspnoe.“). Die ausführliche
Anamnese wird aus Gründen der Lesbarkeit nicht an dieser Stelle, sondern im Befundteil
wiedergegeben.

Die richtungsweisenden Befunde, die zur Diagnose führten, werden nun logisch
nachvollziehbar abstrahiert zusammengefasst und gegebenenfalls abwägend bewertet.
Spezielle Therapieentscheidungen und Unklarheiten müssen diskutiert werden. Eine
Aneinanderreihung aller nicht relevanten auffälligen und unauffälligen Befunde sowie
Verlaufsdetails sind entbehrlich. Dem Leser bekannte übliche Standardtherapien müssen
meistens nicht en detail beschrieben werden.

Wichtig ist eine Stellungnahme, inwieweit die erhobenen Befunde die Beschwerden oder
den Grund der Behandlung erklären. Denn dies ist der Arbeitsauftrag, den der Patient oder
der zuweisende Arzt stellen. Es ist ärgerlich und nicht selten patientengefährdend, wenn
Fachärzte sich einer Beurteilung schwieriger und unklarer Symptome durch eine fehlende
Erklärung entziehen.

 Therapieempfehlung

Die vorgeschlagenen Behandlungen sind Empfehlungen und sollten so formuliert werden:


adressatenbezogen, verständlich und für den weiterbehandelnden Kollegen praktikabel.
Schließlich muss er die Therapie inhaltlich und auch wirtschaftlich vertreten. Eine
Medikamentenliste muss vollständig sein und gegebenenfalls die Einnahmedauer und
Besonderheiten umfassen.

 Anhang mit Befunden

Die wesentlichen Informationen erhält der Leser aus den oben genannten Absätzen. Im
Anhang befinden sich die detaillierten Befunde, wie Anamnese, körperlicher
Untersuchungsbefund, Befunde von Bildgebungen, Histologien et cetera in einer
übersichtlichen Ansicht. Einrichtungen, die ganz auf die Befunddarstellung verzichten, bieten
oft den Versand der Befunde auf Anfrage an. Hilfreich ist es, komplizierte Originalbefunde,
wie zum Beispiel Laborergebnisse, dem Brief in Kopie beizulegen (14).

 Erstellung

Nach der Krankenhausentlassung oder dem Facharztbesuch sucht der Patient üblicherweise
schon sehr bald seinen Hausarzt auf. Da jetzt die Entscheidungen für das weitere Vorgehen
gefällt werden, sollte der Patient einen Bericht mit möglichst allen Informationen für den
weiterbehandelnden Arzt erhalten haben. Einen „Kurzbrief“ zu schreiben und wenig später
einen zweiten, ausführlichen Bericht nachzuschicken, ist sehr arbeitsaufwendig. Bewährt hat
es sich, den Arztbrief vor der geplanten Entlassung zu erstellen und dem Patienten mit dem
Vermerk „vorläufiger Entlassungsbericht“ mitzugeben. Fehlende Befunde werden ergänzt;
der vollständige Brief wird gegebenenfalls nach der hausüblichen Korrektur und Vidierung
innerhalb der nächsten Tage versandt. Verzögerungen führen zu einer schlechteren
Versorgungsqualität.

Unleserliche handgeschriebene Arztbriefe sind obsolet. Das Diktat ist nach einer kurzen
Eingewöhnungsphase deutlich effizienter, als selbst zu schreiben. Der didaktische Aspekt ist
vor allem für Ärzte in Weiterbildung wichtig: Das Diktat als eine mündliche Kurzvorstellung
des Patientenfalls schult strukturiertes medizinisches Denken, Verbalisierungskompetenz
und Präsentationsfähigkeit. Diese Fähigkeiten müssen erst erlernt werden; daher bereitet
das Arztbriefschreiben Berufsanfängern oft große Schwierigkeiten und wird als ungeliebte
Aufgabe empfunden. Zusätzlich führt das Fehlen systematischer Lehrinhalte zu einem
unstrukturierten, ineffizienten und zunächst auch fehlerhaften „Learning-by-doing“. Hilfreich
sind hier ein strukturiertes Vorgehen, spezielle Schulungen und die Verwendung einer
Checkliste (5, 18–20) (Tabelle 1).

Tabelle 1
Dortmunder Arztbrief-Checkliste

Ein lesbarer Arztbrief sollte immer möglichst kurz sein. Besonders betrifft dies die für den
Leser wichtigsten Teile Diagnosen, Epikrise und Therapieempfehlung. Für Leser und Ersteller
des Briefes gleichermaßen bedeutet ein knapper Stil einen Zeitgewinn. Ohne auf
Informationen zu verzichten, lassen sich selbst längere Behandlungsverläufe mit einer
Epikrise von einer halben bis einer Textseite zusammenfassen, indem der Text sprachlich
optimiert wird. Indem Redundanzen und Überflüssiges weggelassen werden, lässt sich der
Arztbrief problemlos kürzen. Prägnante, präzise und passende Formulierungen sind
gleichzeitig effizient, da sie zeitintensive Nachfragen vermeiden. Es gibt keine hohen
Anforderungen an seine stilistische Schönheit. Allerdings wirkt das oft zu beobachtende
Abgleiten in einen pseudo-juristischen gestelzten Stil mit vielen Substantiven,
Schachtelsätzen und Blähwörtern unprofessionell und nicht selten albern (11, 14, 21–23, 29)
(Tabelle 2).
Tabelle 2
Typische sprachliche Schwierigkeiten in Arztbriefen

Außerdem lässt sich mit einer Beschäftigung mit der Sprache die eigene medizinische
Denkweise verbessern. Interesse und Motivation für das Arztbriefschreiben steigen dadurch.
Da dem Thema Arztbrief die kontinuierliche kritische Weiterentwicklung in der Fachwelt
fehlt, setzen sich inhaltliche und stilistische Fehler leider fort: „Der schlechte Stil ist tradiert.“
(21, 22). Der Dokumentationsaufwand im ärztlichen Alltag ist enorm und geht zulasten der
Patientenversorgung. So ist es nur konsequent, sich neben Überlegungen zur Reduktion des
allgemeinen Dokumentationsaufwandes auch Gedanken zur inhaltlichen Optimierung und
effizienteren Erstellung von Arztbriefen zu machen. Ein Schritt in die richtige Richtung wäre
der Entwurf eines nationalen Lernzielkatalogs für das Medizinstudium in Deutschland, in
dem das „Schreiben oder Diktieren von Epikrisen/Arztbriefen“ als Kernlernziel gefordert wird
(24–26).

Nicht zuletzt ist der Aspekt der Patientensicherheit relevant. Eine bessere Qualität des
Arztbriefes hilft, Fehler zu vermeiden und die Versorgungsqualität zu steigern. Ebenfalls hat
der Arztbrief juristische Bedeutung. Nach der gängigen Rechtsprechung darf sich der
weiterbehandelnde Arzt auf die Richtigkeit des Arztbriefs verlassen. Der vorbehandelnde
Arzt darf von der Befolgung seiner Empfehlungen ausgehen. Ist der Arztbrief falsch, unklar,
nicht vollständig oder zu spät erstellt, haftet der Ersteller des Briefes, falls dem Patienten ein
Schaden entsteht. Mit einer wachsenden Bedeutung des Arztbriefs für medizinjuristische
Auseinandersetzungen ist zu rechnen (9, 18, 27).

 Zitierweise dieses Beitrags:


Dtsch Arztebl 2013; 110(37): A 1672−6
Typische sprachliche Schwierigkeiten in Arztbriefen (11, 22, 23, 28, 29)

http://www.aerzteblatt.de/archiv/145890/Arztbrief-Die-Kommunikation-optimieren