ANAMNESIS INFANTO JUVENIL

FICHA Nº:____________ FECHA: __________________

I. IDENTIFICACIÓN

Nombre : ___________________________________________________
Fecha de Nacimiento :_______________
Escolaridad :_______________ Edad: ____________________
Derivado : _____________________________________

Descripción del niño

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

II. INFORMANTE

Nombre : __________________________________________________
Relación con el niño : _______________________ Edad: ____________________
Descripción informante: __________________________________________________

III. MOTIVO DE CONSULTA

Padres : ______________________________________________________________

Menor : _____________________________________________________________
Principal :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Secundario :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Hipótesis problema actual (Inicio, factores precipitantes):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Descripción del niño por el informante:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Cómo han intentado superar las conductas o comportamientos problemas:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

En caso de los fracasos de los intentos, a qué lo atribuye:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

A qué atribuyen los padres o tutores las causas del posible problema:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

EMBARAZO: Deseado - controlado - inicio controles - intento de aborto -

enfermedades infecciosas - síntomas de pérdida - ingesta de
medicamentos -condiciones del embarazo (emocionales) - a qué edad -
otros (especificar datos).
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
PARTO: de término - prematuro - uso de fórceps - vacum - cesárea - peso y
talla
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

PERIODO DE RECIEN NACIDO: anoxia - ictericia - recambio sanguíneo -

incubadora - otros.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ALIMENTACIÓN: lactancia natural - artificial - duración - actitud - horario -
indicadores de desnutrición ( primer año especialmente ).
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

SUEÑO: tranquilo - inquieto - horarios - inversión - ciclos - otros.

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

CONDUCTA: cómo era cuando chica (se pueden encontrar indicadores de

daño orgánico).
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

DESARROLLO PSICOMOTOR (Edad de adquisición )

Sujetar cabeza : ___________________________________

Sentarse solo : ___________________________________
Caminar : ___________________________________
Lenguaje: Balbuceo (7-9 m) : ___________________________________
Primeras pal. (1 á ) : ___________________________________
Palabra frase (1 - 1 ½ á ) : ___________________________________
Frases simples (1 ½ á ---> ) : ___________________________________

Control de esfínteres: Entrenamiento - cómo se hizo - edad - duración -

actitud de los padres. :

Diurno: _____________________________ Nocturno: _________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 HISTORIA ESCOLAR
Edad ingreso a la educación formal (sala cuna -->) - cambios de colegios
- repitencias - dificultades académicas y adaptación social:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

ANTECEDENTES MÓRBIDOS

Enfermedades graves - hospitalizaciones (edad, duración, por qué)-

trastornos del desarrollo- epilepsia- traumatismos- trastornos del
aprendizaje- etc.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

V. ANTECEDENTES FAMILIARES

Grupo familiar (todos quienes viven bajo un mismo techo): actividad, salud,
relación entre ellos, escolaridad, antecedentes mórbidos, familia extendida
tb.
(Epilepsia, RM, OH, psicosis, trastornos del lenguaje, trastornos aprendizaje,
otros), edad miembros, profesiones, alianzas, problemas económicos,
problemas relacionales.

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 VI. EVALUACION POTENCIALIDAD AGENTES DE CAMBIO

Evalúe la potencialidad de padres o tutores para actuar como agentes de

cambio, emita un juicio. (Incluso desde el punto de vista económico).
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________