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Los desafíos de la clínica actual

La clínica nos confronta todos los días con síndromes cada vez más frecuentes en su aparición; trastornos de la
alimentación, distintos tipos de adicciones, perturbaciones psicosomáticas, cuadros narcisistas, etc. Sin embargo no
podríamos decir que se trata de patologías “actuales”.

Existe una diferencia muy importante entre hablar de patologías actuales o de modos actuales de pensar las
patologías. Tal vez lo actual sea el reconocimiento de que se pueden establecer transferencias que difieren de las
que se presentan en las neurosis y que se ha podido pensar en otros modos de abordaje, lo que condiciona un cambio
en la concepción de lo que es analizable o inanalizable.

Es inherente a nuestro oficio, el pensar y pensarse, el interrogar e interrogarse como así también operar en un campo
donde podamos alcanzar una producción que no se aleje del objetivo: aliviar el sufrimiento de ese paciente singular
que nos consulta y que está inmerso en una realidad. Para el psicoanalista, los vaivenes culturales, sociales,
económicos, políticos, no pueden estar ausentes, forman parte de sus interrogantes.

Hoy y a pesar de haber transcurrido más de un siglo del advenimiento del psicoanálisis, el punto de partida posible a
fin de responder algunas de las preguntas que nos formulamos, son los parámetros seguidos por Freud, quien ha
dejado los caminos abiertos para que otros continúen su investigación, aún cuando ellos deban extenderse.

A partir de 1914, comienza a producirse un giro en la teoría que plantea la modificación de algunos conceptos, a la
vez que enriquecen e influyen el campo de la clínica y la teoría del aparato psíquico porque plantean la complejidad
de la subjetividad como producto de las identificaciones, asimismo, introducen nuevos niveles que tiene que ver con
el desarrollo del sujeto: dependencia-independencia, amor a sí mismo-amor objetal, la construcción de ideales o ser
él mismo su propio ideal, como arma sus valores, etc., ya no se trata exclusivamente del conflicto entre las pulsiones
y las prohibiciones provenientes de la cultura. Los términos yo, libido y objeto sufren una extensión conceptual que
va a tener impacto incluso en estudios posteriores.

El concepto de yo toma una significación distinta, pasa de ser sólo la parte cultural y coherente a constituir la
representación del sujeto, la imagen que tiene de sí mismo.

El término objeto que antes era un elemento del mundo, externo al sujeto, relacionado con la primera experiencia
de satisfacción, ahora es una especie de estructura que surge del propio sujeto, que se diferencia a partir de cierto
momento evolutivo e implica una serie de influencias sobre las condiciones intersubjetivas.

El gran desafío de la clínica de hoy, tiene un hilo conductor; esto es, la compleja problemática que nos impone las
vicisitudes del narcisismo.

Cuando se producen fallas en el narcisismo y en las identificaciones éstas conducen al vacío psíquico que busca ser
llenado no importa con qué de un escaso mundo imaginario. El “auxilio ajeno” que debió rescatar al sujeto de su
indefensión, que debió libidinizar, significar, al estar ausente crea un vacío mental en el sujeto que impide la
constitución de una fantasmática.

En las psicosis, donde se detecta una percepción ausente se puede colocar una alucinación, en neurosis se puede
elaborar un pensamiento, en estas patologías predomina el vacío psíquico (representacional y afectivo) Es en este
sentido que nos encontramos con pacientes que están en silencio y no por efecto de la represión.

Si el otro de la seducción implanta la sexualidad; el otro narcisista, factor de unificación, engendra investidura
narcisista. Se proyecta sobre el objeto una imagen de sí-mismo, de lo que se ha sido, lo que se querría ser o lo que
fueron las figuras idealizadas, son, por supuesto, distintas modalidades. El yo se construye y junto con el yo se
construye el objeto como otro, es la posibilidad de reconocer la alteridad del otro.

El sentimiento de identidad, es un dato esencial de la vida psíquica y la conservación de esta identidad puede ser
considerada como una necesidad psíquica primordial ya que preserva al sujeto contra la muerte psíquica. La
identidad se apuntala en la construcción identificatoria, pero es un tejido de lazos complejos y variables, a lo largo
de la historia de un sujeto, en donde no sólo se articulan las identificaciones, sino también narcisismo y vida pulsional.
La identidad es sostenida desde una matriz básica de identificaciones que actúa como sostén y organización del yo.
La subjetividad es un proceso que parte de la indiferenciación narcisista hasta la aceptación de la alteridad y que por
otro lado, se modifica constantemente dado que es posible seguir identificándose a lo largo de toda la vida. Si esto
no fuera así nos encontraríamos con una clausura que está del lado de la pulsión de muerte, en tanto
desinvestimiento de objetos.

Pensar al sujeto como un sistema abierto a lo intersubjetivo, no sólo en el pasado sino en la actualidad, exige
reflexionar sobre las tramas relacionales y sus efectos constitutivos en la subjetividad. Las relaciones intersubjetivas
implican que hay intercambio de información y funciones entre el sujeto y el objeto.

Establecer un diagnóstico nos conduce siempre al entrecruzamiento entre lo fenomenológico descriptivo y el rigor
de lo metapsicológico como requisito indispensable, aún cuando, como en el caso de estas patologías las
modalidades clínicas sean diversas, las diferencias no impiden cierto hilo conductor que las engloba.

Teniendo en cuenta que la transferencia es la vía regia de abordaje para un posible tratamiento que conlleve alguna
transformación en el sujeto, en estos casos se trata de una transferencia narcisista que pone de manifiesto la
especularidad a consecuencia de la no discriminación yoica.

Si en la neurosis, la capacidad para desarrollar la transferencia depende de una catexia de objeto indemne, la
organización narcisista, que no es ajena a la cuestión libidinal, nos plantea tanto la problemática de las relaciones de
objeto como también la de ser uno sin la existencia del Otro, o sea diferenciarse, separarse.

El diagnóstico que realizamos durante el proceso de análisis, va implicar la observación de los cambios psíquicos, los
efectos de la elaboración, el grado de trabajo de duelo, la permeabilidad con el inconsciente, las transformaciones
del narcisismo, etc. Afinar el instrumento diagnóstico es afinar la clínica.

Laplanche (1980) plantea que la situación analítica puede ser creada, construída, lo que conlleva ponerla en
concurrencia con la instauración del espacio analítico. o que se impone es la flexibilización de la técnica
(modificaciones del encuadre, uso o no del diván, número de sesiones, etc.) y de una práctica definida en el interior
de variables metapsicológicas, a fin de lograr construir la situación analítica, que si bien debe tener cierta
permanencia, pueda ser variada durante el proceso de análisis, de acuerdo al momento que esté atravesando el
paciente.

Durante el proceso de análisis no excluimos la realidad actual en beneficio de lo pensado. En los relatos de los
pacientes, tenemos en cuenta tanto el tiempo del verbo como las relaciones cronológicas que son esenciales a la
constitución de nuestro nexo con la realidad y que forman su trama. La función del lenguaje verbal es expandirlo
como tal, proporcionarle un relanzamiento; al igual que con el juego en el análisis de niños. El juego es un decir en la
medida que es simbolización. Se trata de encontrar relaciones entre las circunstancias reales responsables de
experiencias significativas en la historia de un sujeto y las circunstancias fantasmáticas que acompañan su
representación mediante la realidad psíquica y por ella.

La realidad histórica es el conjunto de esas experiencias que jalonan la primera infancia de todo sujeto, las que, según
los casos, serán reprimidas y siempre reconstruidas cuando persista el recuerdo. El trabajo analítico podrá permitirle
al sujeto transformar la significación de esas experiencias, imputarles otras causalidades. Nos referimos a la
retroacción que es central en la concepción de la temporalidad y de la causalidad psíquica, en tanto las experiencias
que fueron inscriptas son modificadas por lo actual, adquiriendo un sentido nuevo y eficacia psíquica. El trabajo de
construcción-reconstrucción permanente de un pasado es necesario para investir el presente. La historización de lo
vivido permitirá, a su vez, investir el tiempo futuro.

El establecimiento de la transferencia será el punto de partida posible para comprender a ese ser humano singular y
poder crear, nuevas ediciones de una historia a escribir, en aquellos lugares que quedaron vacíos. Sólo a posteriori
podrá haber fragmentos de una vieja historia a resignificar.

si de defensa hablamos, resalta el hecho de haberse constituido como defensa frente a un dolor arcaico, que remite
a la primera relación madre-hijo, y como reacción frente a la pérdida de ésta. Entonces se tratará de colmar ese lugar
vacío, la añoranza de lo perdido y el desamparo que éste produce. La estrategia para enfrentar ese dolor son defensas
arcaicas, aunque no le sean beneficiosas o consoladoras, en razón de impregnar, en distintos ámbitos, toda la vida
del sujeto. Las defensas son contra la realidad, no contra las pulsiones: la renegación o desmentida cuya consecuencia
es la escisión, la idealización, la fusión con el otro, el pasaje al acto, la exclusión a lo somático por fallas en la
simbolización; por lo tanto se deriva por otras vías, en lugar de tomar la vía representacional. Otras defensas se
dirigen a la destrucción del sujeto, (¿o del objeto?), como los intentos de suicidio, trastornos de la alimentación
(bulimia y anorexia), adicciones.

Alternan con otras propios de la neurosis, como la represión, la proyección y/o el aislamiento. Es por ello, que lograr
la remoción de estas defensas, en el vínculo terapéutico (transferencia), puede contribuir a la implementación de
otras más exitosas, que estén en el orden de la sublimación y la creatividad, más sin exigirles ni exigirnos,
narcisísticamente, una transformación para la que nada en su constitución psíquica lo ha preparado. Para ello, es
necesario evaluar con qué recursos cuenta el paciente.

En la neurosis nos proponemos la rectificación del principio de placer por el principio de realidad, la sustitución del
proceso primario por el proceso secundario, de la satisfacción autoerótica (síntoma) o autoplástica por las
satisfacciones objetales o aloplásticas, la transformación de la repetición por el recuerdo y la reelaboración, el pasaje
de un super-yo tanático a un super-yo posibilitador.

En estas patologías tendríamos que proponernos, en primera instancia, la transformación de la pulsión de muerte
o desligazón en pulsión de vida o ligazón; es decir, pasar del predominio de lo pulsional a la simbolización, a través
del entramado representacional; articular lo escindido para permitir una dialéctica entre las distintas corrientes
que coexisten en el yo, que permita alguna elaboración; pasar de lo indiferenciado (simbiosis) a lo diferenciado,
de los vínculos narcisistas con el yo, a las relaciones de objeto, no narcisistas. Sustituir el principio de Nirvana
(pulsión de muerte) por el principio de placer, a través de la creatividad, para luego caminar hacia el principio de
realidad.

Metas ambiciosas y optimistas por cierto, que parecen ajustarse más a nuestros propios deseos que a una realidad
clínica. Tal vez nuestra tarea resida entonces, con un buen criterio, en poder atemperar o aminorar su sufrimiento,
levantar algunas inhibiciones y disminuir las repeticiones, a través de sostenerse y sostener al paciente en esa
experiencia inédita que se produce entre paciente y analista.