GENERALIDADES DEL TRAUMA

Manejo inicial de un paciente con trauma

En todos los traumas se va a hablar de la evaluación inicial del paciente con trauma
En el TRIAGE se encuentra la clasificación de pacientes basado en sus necesidades
terapéuticas según el color
 Pero estos colores se invierten o cambian cuando estamos frente a un desastre
¿QUÉ ES UN DESASTRE DESDE EL PUNTO DE VISTA DE TRAUMA?
Es cuando se rebasa la capacidad instalada hospitalaria o de respuesta sanitaria, que puede
tener. Cuando se rebasa esta infraestructura estamos hablando de un desastre

Cuando estamos frente a un desastre los pacientes que deberían ser prioridad número uno
[los de rojo] Pacientes Grave, que necesitan atención urgente
 Pero es atención urgente lleva de su mano gran cantidad de equipo médico tanto
personal como de insumos médicos
 Estos pacientes no se los atiende en un desastre [los de rojo]
El ABC se hace en la fase prehospitalaria
El A B C D E se hace en la fase hospitalaria
 No se puede perder tiempo [hora de oro]
 En menos de un minuto se hace la identificación de ¿Qué hacer con el paciente?
E: Exposición
Desvestir al paciente ¿Qué tiempo se demora en de vestir a un paciente?
Depende de la práctica
 No se debe desvestir a un paciente en un ambiente frío
Pero siempre se debe de vestir y colocar mantas térmicas para evitar hipotermia

Todo depende de Donde esté el paciente, subirlo, o empezar a hacer algo más

Ejemplo En Trauma Grave

Agarrar al paciente, estabilizar el cuello, el ABC rápido, ponerle la tabla rígida y treparlo
a la ambulancia
 Aquí se puede hacer una revisión secundaria rápida para determinar si hay una
patología que ponga en peligro inmediato de ese paciente

 Todo paciente se lo inmoviliza en bloque, [se saca el casco]

 Se lo pone en decúbito lateral se ingresa la tabla y se lo fija la tabla

Técnica de intubación
 Con la mano izquierda se coge el laringoscopio
 Se dirige al lado derecho, se agarra la lengua y con la paleta se la lleva a otro lado
 Y con el filo se va a la epiglotis
 Se ve la epiglotis, se tira hacia arriba, se ven las cuerdas vocales y se entuba el
paciente
Aunque es difícil entubar pacientes
 Con cuello corto
 Por la lesión
 Sangrado activo -se debe succionar para ver las cuerdas vocales
 Pacientes con trauma a nivel cervical
En ellos hacer CRICOTIROTOMÍA es eficaz
NO HACER UNA TRAQUEOTOMÍA, porque?
 Está dura de 15 a 20 minutos
 La cricotirotomía es más fácil, rápida de hacer, dura menos de 3 minutos
 Se usa en pacientes que no se puede entubar y se necesita rápidamente colocar un
tubo

 En la fibrobroncoscopia se traga anestesia local

 El video laringoscopio es para facilitar la intubación

A: vía aérea
Se pregunta al paciente cuál es su nombre? que pasó?
 Sí responde Significa vía aérea libre y permeable, ningún riesgo en la vía aérea,
respiración ventilación, ni neurológico aparentemente
Pero sí responde inadecuadamente [no coordina] Puede ser porque tiene:
 Trauma cráneo cefálico
 shock hipovolémico [no perfunde a nivel cerebral]
Pueden estar afectado varios sistemas, en la siguiente revisión se enfoca en cada cosa

En pacientes mayores
 Buscar la presencia de prótesis dentales
 Y sacarlas en la evaluación rápida
 Para evitar que se tragué y sea la causa de muerte

El LAVADO PERITONEAL
Identifica presencia de líquido a nivel abdominal tórax o a nivel cardíaco
Desventajas del lavado peritoneal
 No sabremos que órgano está afectado, si viene positivo,sangre positiva
 No sabremos si a ese paciente podremos hacerle tratamiento no operatorio O no

El lavado peritoneal se está quedando de lado por el eco Fast, la hemodinamia del
paciente y el uso de tac

En la PRIMERA FASE [rápida]

Debemos descartar cualquier situación que ponga en peligro eminente la vida del
paciente, sin eso no podemos pasar a la a la segunda fase
 Revisar rápidamente
 Neumotórax, No se diagnostica con la radiología, se diagnostica con la clínica,
preferible poner un tubo o catéter, que esperar a que esté paciente se muera

TRÍADA DE BECK para el diagnóstico de taponamiento cardiaco

1) Alejamientos de ruidos cardíacos-ruidos apagados
2) Ingurgitación yugular
3) hipotensión
Nota No porque el paciente llegué esté hemodinámicamente estable, no le encuentro
nada nivel pulmonar, con abdomen blando y depresible,
 No hay que olvidar ese paciente al paciente, hay que seguirlo reevaluando,
  Este paciente puede deteriorar si tiene un trauma craneocefalico
Ejemplo hematoma epidural, el paciente llega consiente y en 10-15 se deteriora
Estar muy atentos a estos pacientes
 En irritabilidad, pensar en hemorragia subaracnoidea

Es importante indagar a la gente que trajo al paciente traumatizado, como fue el trauma?
Cómo cayó?, etcétera.
 Para orientar en la actuación
Ejemplo: trauma cerrado de abdomen pensar en lesión de bazo o ruptura de bazo

TRAUMA DE ESÓFAGO
Solución de continuidad: ruptura o irrupción
Perforación esofágica: es la solución de continuidad de las tres capas del esófago
El esófago tiene tres regiones
 Cervical
 Torácica
 Abdominal
Estrecheces anatómicas propias del esófago
 Músculo cricoides
 Botón aórtico
 Bifurcación izquierda del bronquio
 Estrechamiento diafragmático
¿Cuáles son las bacterias que se encuentra cuando se perfora el esófago?
Las Gram positivas, es decir las bacterias de la flora de la boca

 El esófago se localiza en el mediastino, separado de los pulmones por las pleuras

 Cuando hay una perforación a nivel de esófago torácico lo que mata a ese paciente es
la mediastinitis
 Lo que salva a ese paciente es drenar el mediastino
Porque todo lo que se está escapando de la perforación se está coleccionando en el
mediastino, lo que se hace es exteriorizarlo

El paciente inestable, que no se puede hacer mayor cosa, es abrir el mediastino, que drene
hacia el tórax, poner tubo de tórax y que todo salga al exterior

 Si estuviese abierto ese mediastino probablemente pasé al pulmón

Y con un tubo y Mientras se esté drenado, más antibióticos no ocurre mayor afectación

También hay pacientes que se deben llevar a cirugía y reparar la lesión que tienen
La mediastinitis tiene una mortalidad del 50%

En un ABSCESO CERVICAL
 Lo que se observaría en una placa de RX un nivel de líquido a nivel cervical,
 Indirectamente tiene que tener el antecedente
 la forma, la tumefacción, hipertermia, rubicundez que me haga sospechar de un
absceso
Para diagnosticar una patología hay que sospecharla, una placa, se correlaciona con la
clínica y antecedente de trauma

En la clasificación general de trauma de esófago

El 70% de sus causas es iatrogenia:
 Instrumentales
 Quirúrgicas
QUÉ TIPO DE MEDIO DE CONTRASTE SE USA EN PERFORACIÓN
ESOFÁGICA?
 hidrosoluble
Porque siempre que se sospeche que existe algún tipo de perforación,se debe hacer con
medios hidrosolubles, no con bario,
PORQUE?
El barrio va a provocar una irritación química del lugar donde esté la perforación
Ejemplo
Perforación a nivel torácico provoca mediastinitis química
Perforación a nivel abdominal provoca peritonitis química
A más de la de la salida de saliva

Los medios hidrosolubles es el medio que deberíamos pedir cuando estemos sospechando
de una perforación de cualquier víscera hueca

Los estudios de imágenes son los que van a comandar el diagnóstico del paciente
sumando con una correcta historia clínica al inicio, al determinar el cuadro, Cómo fue el
mecanismo lesional del paciente que nos haga sospechar de una lesión a nivel esofágico

ENFISEMA SUBCUTÁNEO
 Si tengo un hematoma en el cuello lo primero que debería Buscar a la palpación
la presencia o no de enfisema,
 Si tengo ruptura en el esófago o en la vía aérea lo que se va a encontrar a nivel del
cuello es ENFISEMA SUBCUTÁNEO
 Es un signo de alarma que hace pensar que debe tener una perforación a nivel
esofágico o a nivel de vía aérea
 Nos va hacer sospechar del mecanismo lesional
 Nos va a permitir imaginar el diagnóstico diferencial para pedir los exámenes que
nos indicarán la ausencia o no de lo que se está sospechando

Ejemplo: lesión a nivel torácico más enfisema pensar en perforación esofágica

 Al estar haciendo un procedimiento invasivo (una endoscopia) y el endoscopista
tiene la duda qué hizo una perforación esofágica
Qué pedir?
1. RX salida de aire
 Localización de la lesión
 Determinar presencia de aire
Deberíamos saber dónde voy a buscar ese aire, que es lo que tengo que buscar en la RX
El esófago está pegado a la columna cervical normalmente, entre la columna cervical y
el esófago no debe haber columnas de aire
Si tengo una columna de aire prevertebral mente sospechar en perforación esofágica
2. Confirmar Si tengo la duda
  Se le hace tragar al paciente un medio de contraste hidrosoluble
 Tomar una rx
 Se evidencia la lesión o no

Lo mismo ocurre en el mediastino, siempre para llegar a un diagnóstico debemos

sospechar

 Paciente con un trauma de abdomen se pide también RX de tórax, se observa

neumoperitoneo pequeño, no se interpreta bien y no se supo cómo abordar, porque
nunca se sospecho

Las afectaciones pleural en el trauma de esófago generalmente se dan del LADO

IZQUIERDO, porque?
Porque a nivel torácico el esófago se dirige hacia el lado izquierdo de la línea media

En una Tac de un paciente con trauma es importante determinar la presencia de nivel

pudiendo ser líquido o sangre

AZUL DE METILENO se usa cuando ya se ha intervenido al paciente, este debe verse

 no es para diagnóstico inicial

Ejemplo una lesión a nivel esofágico se reparó y el paciente no anda, se usa para ver si se
puede alimentar, es decir si se cerró
 se le da azul de metileno, tiene un pequeño Dren
 Y si el azul de metileno sale por el Dren significa que todavía hay perforación o
una pequeña fuga y no se puede dar de comer al paciente porque podría empeorar
el cuadro

A nivel torácico se interviene quirúrgicamente el mediastino se lo comunica al pulmón,

el pulmón tendría un tubo o avenamiento pleural o tubo de toracotomía mínima colocado,
se le da azul de metileno, si no sale por el drenaje se cerró la perforación

Si no está drenado no se utiliza el azul de metileno

El azul de metileno más se lo usa

 Para el seguimiento,
 Para ver si ya hubo sellamiento de la lesión
 Para dar la alimentación o no

LAVADO PERITONEAL se hace si se sospecha de lesión a nivel de esófago abdominal

(perforación)
 El paciente tendrá antecedentes de trauma cerrado de abdomen o penetrante de
abdomen
1. En donde exista un rx de pie con visualización de aire diafragmatico
 Buscar aire a nivel subdiafragmatico derecho
 Hígado diafragma
 Diafragma y base de pulmón
2. Se verá una hilera negra positiva que indicará la presencia de aire
Dependiendo de la localización de la lesión se pide una u otro examen

3. Ese aire indica que se perforó una víscera hueca es sinónimo de laparotomía

EN TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN con radiología se puede decir si el paciente

tiene una perforación a nivel abdominal o no por la presencia de aire libre en la cavidad
abdominal
 Existen ciertas excepciones en trauma cerrado con lesión del duodeno
(perforación)
Sólo la primera porción del duodeno es peritoneal y las otras dos tres cuatro son
retroperitoneales

Se puede no tener un neumoperitoneo en las primeras horas, el aire libre se está yendo
al retroperitoneo, no está nivel abdominal
 Si se sospecha se busca el aire a nivel duodenal o mediante una Tac Buscar el aire
en el retroperitoneo
 Todo va a depender de la sospecha de la clínica y del mecanismo lesional del
individuo para pensar en el diagnóstico posible

Lesión identificable mayor de 12 horas

 No se da nada por vía oral, y no hay nada como la nutrición enteral,
 Sí sé que no se va a dar de comer por algunos días, se realiza una gastrostomía y
yeyunostomía de alimentación
 Porque la alimentación parenteral tiene sus contraindicaciones riesgos sus
infecciones y alteraciones metabólicas

En la reconstrucción se usan los músculos intercostales

Si no se trata el esófago a tiempo el paciente puede morir

A nivel torácico la complicación más frecuente es la mediastinitis y está en 24- 48 horas

el paciente se muere si no se trata

El 100% de los pacientes con trauma esofágico se los trata quirúrgicamente

 No se recomienda la medida expectante
 Hay que curar al paciente
 Suturar la lesión
 Aislar el tránsito esofágico
Ejemplo lesión a nivel de esófago torácico, mediastino torácico, hay que hacer una
desviación del esófago para que toda la saliva no se vaya al esófago sino que se aísle
ESOFAGOSTOMA A NIVEL CERVICAL LATERAL

1. Monto el esófago con una bandita de vidrio, se hace una apertura y es apertura sobre
su labio se borda con la piel, donde se va extraer la saliva hacia el exterior
Es como un ostomía
2. Y el esófago de extremo distal se cierra con unos puntos, no se corta solo se cierra el
extremo distal
3. Cuando se vea que a nivel del mediastino cicatrizó bien la lesión, el esofagostoma se
corta el hilito que quedó en el extremo distal y se dilata, y se cierra el de nivel lateral.
Siempre se debe aislar todos los contenidos que vayan hacia el esófago es decir a la
lesión esofágica

No se trata no operatoriamente desde un inicio

OJO puede haber una posibilidad, pero fue porque no se identificó la lesión
tempranamente (inicialmente) y evolucionó favorablemente

Una lesión de esófago es100% quirúrgica y se realiza lo más pronto posible, si se demora
aumenta la morbimortalidad y un mal pronóstico

Para hacer una cirugía por un trauma cáustico

Indicaciones
 Estabilizar a un paciente
 Se le hace una esofagectomía y se acompaña comúnmente de neumotórax bilateral

PERFORACIÓN DE ESÓFAGO
1. Estabilizar al paciente
2. Si no se puede hacer nada, se le hace una Esofagostomia, drenar el extremo proximal
a lo dañado al exterior

3. Un paciente grave y tiene indicación de ESOFAGECTOMÍA, no se puede esperar,

el paciente con mediastinitis y probablemente este séptico con disfunción
multiorgánica y no se debe tardar mucho tiempo en quirófano

 Si tengo la lesión donde se perforó, se corta la porción necrótica y la parte

proximal se trae hacia el tórax y se exterioriza para evitar que la saliva no siga
infectando al mediastino

El extremo distal no existe problema porque no hay secreción

4. Después de la esofaguectomia, se sube el estómago y se conecta con el esófago

cervical
Tipo Sleeve gastrico o manga gástrica, se corta, se lleva toda la curvatura mayor y
queda un tubo el estómago y ese tubo se lleva hacia arriba
Y el esófago es reemplazado por el estómago y se hace una anastomosis a nivel
cervical

Estos pacientes tendrán sus comorbilidades complicaciones pero van a sobrevivir

Cuando se usa el colon en lugar del estómago, no quedaría perfecto, pero esta sería la
segunda opción para la reconstrucción, el paciente tendrá disfagia más otras situaciones
pero va a aprender a vivir con estas situaciones
 Quedaría como un tubo de bypass para el paso de los alimentos

El estómago tiene la fuente arterial de 5 tipos

 Arteria vasos cortos
 Arteria gástrica izquierda
  Arteria gástrica derecha
 Arteria gastroepiploica izquierda
 Arteria gastroepiploica derecha

Para el momento del ascenso gástrico, tiene 4 buenos aportes vasculares para que irriguen
el estómago
Se empieza a liberar esas uniones, la gastroepiploica izquierda y derecha y sólo se lo deja
con la gástrica y se la lleva al estómago hacia arriba y queda una buena irrigación y no se
deja a tención, obviamente se le da forma, lo liberas y lo llevas hacia arriba.

 Asciende 15 cm el estómago aproximadamente

 No habría vaciamiento gástrico rápido, porque se está perseverando el píloro

Si se sabe que se puede producir una iatrogenia a nivel del esófago, se usa un balón de
blackmore o Sonda de sengstakenblakemore se tiene a la mano esto.
Ejemplo varices sangrando, comprimiría la pared y Se va a evitar que el sangrado sea
abundante y:
 Se le ponen drogas para evitar sangrados
 Se transfunde sangre
 Luego se saca y otra vez se evita el sangrado