Irrigantes: efectos sobre

el tejido dental y periapical

José Luis Alvarez

Maríalaura Aguilar

Paula Emilia Canales

Erika Reyes

INTRODUCCIÓN
Uno de los objetivos principales de la terapia endodóntica no quirúrgica, es lograr la desinfección
completa del sistema de conductos radiculares previo a su obturación, lo que se consigue mediante la
preparación quimiomecánica, que permite eliminar microorganismos, sus productos y sustrato (1).

Aunque se reconoce el papel que tiene la preparación mecánica del conducto radicular, a través de
instrumentos manuales y/o rotatorios, como método primario para el debridamiento de los conductos,
es fundamental el papel coadyuvante de la irrigación, a través del empleo de diversas sustancias
químicas, para asegurar la eliminación bacteriana y la disolución de tejido orgánico remanente, que
no pudieran ser removidos a través de la instrumentación (1,2,3).

Este conjunto de intervenciones técnicas (preparación e irrigación), que permiten preparar el

conducto radicular para su ulterior obturación, es a lo que algunos autores denominan Preparación
Biomecánica (4) o Quimiomecánica (5,6) para resaltar la importancia de la acción química del
irrigante. Esta preparación ejerce efectos mecánicos, químicos y biológicos sobre la estructura dental,
los cuales pueden ser benéficos y/o dañinos (7, 8).

La persistencia de bacterias y tejido necrótico dentro del intrincado sistema de conductos, es la mayor
causa de fracaso de la terapia endodóntica convencional (6,8,9,10), de ahí que el objetivo básico de la
irrigación consiste en el lavado y aspiración de todos los restos y sustancias que puedan estar
contenidos en la cámara pulpar y/o conductos radiculares, incluyendo aquellas irregularidades
anatómicas como istmos estrechos, deltas apicales y conductos laterales, sitios en los cuales no sería
posible conseguir una limpieza adecuada si sólo se recurre a la instrumentación mecánica (2,3,11).

En esta fase de la terapia endodóntica, es necesario tener en cuenta que no sólo se debe eliminar el
tejido pulpar necrótico y contaminado, sino también los restos orgánicos e inorgánicos (barrillo
dentinal) que se acumulan sobre la superficie del conducto como producto de la instrumentación, sea
ésta manual o mecanizada, por lo que se deben utilizar soluciones irrigantes que disuelvan de manera
progresiva el tejido orgánico y ayuden a eliminar los detritos inorgánicos, generalmente contenidos
en el barrillo dentinal (3,9).

Durante el empleo de las sustancias irrigantes, si no se siguen ciertos lineamientos o protocolos de

uso, eventualmente se puede producir su sobrepaso fuera del ápice, con el subsecuente efecto
citotóxico sobre los tejidos periapicales, de manera que es posible que se genere retardo en la
reparación y/o reacciones inflamatorias severas sobre estos tejidos(12).

También es importante considerar los posibles efectos que el irrigante puede ejercer sobre la dentina
remanente, alterando sus propiedades físicas por ejemplo, lo que podría tener implicación sobre la
conservación de la estructura dental o sobre procedimientos restaurativos sobre el diente con
tratamiento endodóntico.

El propósito de la presente revisión bibliográfica es describir el efecto biológico, químico y mecánico

de algunas sustancias irrigantes utilizadas durante la terapia endodóntica, tanto sobre los tejidos
periapicales así como sobre el tejido dental, de manera que el clínico pueda conceptuar las
propiedades y características de las sustancias irrigantes, así como establecer ciertos parámetros y
protocolos de irrigación.

Irrigación - Objetivos
La irrigación consiste en el lavado y aspiración de todos los restos y sustancias que
puedan estar contenidos en la cámara o conductos radiculares (11). A pesar de que
actualmente se dispone de diferentes agentes para la irrigación del sistema de conductos
radiculares, entre ellos hipoclorito de sodio, clorhexidina, solución de EDTA, agua
oxigenada y MTAD, entre otros, no existe el irrigante ideal, ya que ninguno es capaz de
ejercer como agente único la remoción simultánea de los detritos orgánicos e
inorgánicos, así como tampoco ninguno de esos agentes puede ser al mismo tiempo
bactericida y biocompatible con los tejidos periapicales y/o sin efecto deletéreo sobre
las propiedades físicas de la estructura dental. Por lo tanto, se debe recurrir a una
combinación de sustancias irrigantes, con el fin de conseguir una irrigación ideal (1).

Con la irrigación y la aspiración, lo que se pretende lograr es la eliminación por

remoción y/o disolución de los detritos existentes dentro del conducto, sean
preexistentes (restos pulpares) o se formen como producto de la instrumentación
(barrillo dentinal), ya que estos tienden a acumularse a nivel apical del conducto. Estos
detritos acumulados pueden llegar a obstruirlo e incluso ser impulsados hacia los tejidos
periapicales, con las inherentes consecuencias (2).

Otros objetivos de la irrigación incluyen prevención de la pigmentación del diente,

destrucción de las bacterias y sus productos antigénicos a través de la acción química de
la sustancia utilizada, así como mantener las paredes del conducto hidratadas y actuar
como lubricante para facilitar la acción conformadora de los instrumentos (2,5)
debridando las zonas del conducto no instrumentadas y por ende contaminadas (7).

Propiedades de un irrigante ideal

Según los conceptos de los diversos autores, es posible llegar a establecer una serie de
características o propiedades ideales de una sustancia irrigante ideal:

 Máximo efecto antibacterial, destruyendo los microorganismos y neutralizando sus

productos antigénicos (bactericida)
 Máxima capacidad de disolución del tejido pulpar vital y necrótico, tanto en el
conducto principal como en todas las irregularidades del sistema de conductos
 Poseer pocos o nulos efectos tóxicos sobre el tejido periapical, lo que sin embargo
contradice su capacidad de disolver matriz orgánica así como su acción antibacteriana
 Ser lubricante, para facilitar el deslizamiento de los instrumentos y mejorar su
capacidad de corte
 Ser biocompatible con los tejidos dentarios y periapicales
 No pigmentar la estructura dentaria
 Tener acción blanqueadora por la presencia de oxígeno
 Poseer baja tensión superficial, para facilitar el flujo mecánico de la solución y la
humectancia de las paredes dentinarias
 Capacidad para eliminar la capa de barrillo dentinal de las paredes del conducto
 No debe ser costoso y deber ser de fácil disponibilidad (1,5,6,11,13,14).

Como se menciona anteriormente, no existe una solución irrigadora ideal, por lo que se debe
combinar dos o más irrigantes para tratar de conseguir las características citadas.

La limpieza y desinfección del sistema de conductos son procedimientos altamente

dependientes de los efectos mecánicos y químicos de los irrigantes. Los efectos mecánicos
estarán determinados por el flujo y salida de los irrigantes dentro del conducto.
Independientemente del tipo de irrigante utilizado, los microorganismos dentro del conducto
serán reducidos de manera significativa por los efectos mecánicos del irrigante
(concentración y volumen utilizado), pero los compuestos con efecto antibacteriano
muestran mayor eliminación de la carga bacteriana (4,6).

Sin embargo, a pesar de una preparación quimiomecánica óptima, ciertos tratamientos

pueden eventualmente fracasar porque quedan zonas del sistema de conductos (sobre todo
a nivel apical) que no son alcanzadas por la instrumentación o la acción química del irrigante,
por lo que la complejidad anatómica juega un papel relevante en los resultados de dicha
preparación (7,15,16).(Figura 1)

Figura 1. Ramificaciones del conducto radicular. Tomado

de Ingle JI, Bakland LK. Endodoncia. McGraw Hill. 5ª
Edición. México 2002. pág 503-12

Figura 1

Biocompatibilidad de las sustancias

irrigantes
La biocompatibilidad se define como la habilidad que posee un material de funcionar en
una situación específica, pero permitiendo una respuesta apropiada del huésped y sin
posibilidad de riesgos para éste (17).

Los irrigantes, según la biocompatibilidad y de acuerdo a muchos parámetros como

genotoxicidad, mutagenicidad, carcinogénesis, citotoxicidad histocompatibilidad y
efectos microbianos, pueden clasificarse dentro de aquellos materiales utilizados para la
desinfección del conducto junto con los medicamentos intraconducto (17).

El uso de los irrigantes como complemento de la instrumentación, normalmente es bien

tolerado por el tejido periapical, siempre y cuando el irrigante se mantenga dentro del
conducto radicular pero, si este es extruido hacia los tejidos periapicales, sea de manera
inadvertida o forzada, el daño que se produce sobre el tejido periapical puede ser
realmente severo y tóxico, generando un proceso inflamatorio, debido a la presión del
fluido y a la composición química del irrigante (3,13,14).

Los peligros que puede generar la irrigación, dependen de varios factores como el área
apical, tamaño y tipo de aguja, distancia entre la punta de la aguja y el foramen apical,
concentración utilizada del irrigante, susceptibilidad individual, posibilidad de
atascamiento de la aguja en el conducto y, la presión apical ejercida durante la irrigación
(18)

Cuando la solución irrigante entra en contacto con los tejidos periapicales, la respuesta
inflamatoria es de tipo aguda, y principalmente de carácter protector, con el objetivo de
eliminar del tejido la causa que produce la lesión celular, la cual inicialmente se
manifiesta con eventos de tipo vascular, los cuales se pueden resumir en:

1. Alteración en el calibre de los vasos sanguíneos para aumentar el riego sanguíneo.

2. Cambios estructurales en la microvascularización que permiten a las proteínas
plasmáticas y leucocitos salir de la circulación hacia el tejido periapical
3. Migración de leucocitos desde la microcirculación y su acumulación en el sitio
agredido (foco de la lesión) (3,19)(Figura 2)

Figura 2. Manifestaciones locales de la respuesta

inflamatoria aguda. Tomado de Cotran RS, Kumar V,
Collins T. Robbins Patología estructural y funcional.
McGraw Hill Interamericana. 6a Edición. Mexico. 2000

Figura 2

Como todo proceso de inflamación aguda, este implica fundamentalmente cuatro

mediadores bioquímicos:

 Aminas Vasoactivas: siendo la histamina y serotonina, las principales sustancias

liberadas por los mastocitos, basófilos y plaquetas. Ambas producen dilatación de los
capilares y aumento de la permeabilidad vascular (22).-
 Sistema de Quininas: encargadas de la producción de varios de los signos
característicos de la inflamación, siendo la bradiquinina su principal representante. A
esta, se le ha atribuido un papel importante como factor quimiotáctico de las células
inflamatorias, dilatación de arteriolas periféricas y aumento de la permeabilidad
vascular. Igualmente se ha evidenciado su rol en la producción de dolor por acción
directa sobre las fibras nerviosas (activación de nociceptores) (19,22).-
 Sistema del Complemento: compuesto por 20 proteínas, (la mayoría encontradas en
el plasma), que son capaces de interactuar entre si y con otros sistemas produciendo
una variedad de efectos. Funciona con el sistema inmunológico innato y adaptativo. No
sólo es capaz de causar lisis de la célula infectada sino también tiene la habilidad de
intensificar la fagocitosis, aumentar la permeabilidad vascular y actuar como factor
quimiotáctico para granulocitos y macrófagos (19,22).-
 Metabolitos del Ácido Araquidónico: que derivan de la membrana de las células
destruidas en el proceso inflamatorio. La oxidación enzimática sobre los fosfolípidos de
membrana por parte de la fosfolipasa A 2 (producida por los PMN), permite la producción
de ácido araquidónico. La degradación enzimática de éste ácido por parte de
ciclooxigenasas o lipooxigenasas, permite que se generen prostaglandinas y
leucotrienos, respectivamente, siendo ambos agentes proinflamatorios (19,22).

Todos estos mediadores químicos son formados en el plasma o en las células. Los que
se encuentran en el plasma, como el complemento y el sistema de quininas, están
presentes en su forma precursora y deben ser activados para que adquieran sus
propiedades biológicas. Mientras que los que se originan en las células, se encuentran
dentro de gránulos intracelulares que necesitan ser secretados (histamina) o son
sintetizados de novo (prostaglandinas) en respuesta a un estímulo. Las células que
producen estos mediadores son: plaquetas, neutrófilos, monocitos/macrófagos y
mastocitos, además de células mesenquimales y epiteliales (19,22).

Soluciones Irrigadoras
Hipoclorito de Sodio
Es considerado el irrigante de elección en la práctica moderna, debido a su alto poder de
disolución de tejidos, propiedades antibacteriales y de lubricación (20). Es la solución
irrigadora que más se acerca a las condiciones ideales por su efectividad para eliminar
tejido vital y no vital, además de poseer un amplio efecto antibacteriano, eliminando
rápidamente bacterias, esporas, hongos y virus (VIH, y hepatitis A y B) (6,13).

La solución de hipoclorito de sodio fue introducida en la medicina por Semmelweis en

1847, para la desinfección de las manos. En 1915, durante la primera guerra mundial, el
médico Henry Dakin propone el uso de una solución de hipoclorito de sodio al 0,5%
(solución de Dakin), para el lavado de las heridas de los soldados, obteniendo buenos
resultados. (21) Para 1918, Carrel y De Nelly desarrollaron la técnica de irrigación de
los campos operatorios con soluciones cloradas. (4) Pero es hasta 1920, cuando Crane
describe por primera vez el uso de la solución de Dakin al 0.5% en la terapia
endodóntica, como parte del debridamiento y desinfección del sistema de conductos
(21, 22).

Entre los años 1930 y 1940, se hizo común la utilización de sustancias consideradas
como enzimas proteolíticas (por su propiedad de disolver los tejidos) en la terapia
endodóntica, tales como el ácido clorhídrico al 30% y ácido sulfúrico al 50%. Pero estas
sustancias no obtuvieron una amplia aceptación, debido a que se pudo demostrar que
poseían poca capacidad para disolver el tejido necrótico dentro del sistema de conductos
radiculares. Para 1940, el agua destilada era el irrigante endodóntico habitualmente
utilizado, debido a que era bien tolerado por los tejidos y no producía complicaciones.
Hacia 1940 se introducen soluciones como el peróxido de hidrógeno sólo o combinado
con el hipoclorito de sodio, para obtener una mejor limpieza del conducto (11). Para
1941, Grossman populariza la irrigación del sistema de conductos radiculares con
peróxido de hidrógeno, combinándolo con hipoclorito de sodio y aplicándolo en forma
alternada, consiguiendo de esta manera una mayor limpieza, por efervescencia del
oxígeno naciente que libera el agua oxigenada (4,11,21).

Las soluciones de hipoclorito de sodio son más conocidas como soluciones de Dakin
(0,5%), solución de Dakin-Carrel, solución quirúrgica de soda clorada, soda doblemente
concentrada, solución de Milton (hipoclorito al 1%) y licor de Labarraque (hipoclorito
de sodio al 2.5%) (4).

Actualmente, la más utilizada es la solución de hipoclorito de sodio al 5.25% de cloro

libre por cada 100ml. Además de su poder germicida de acción rápida, actúa como
solvente sobre los tejidos vivos, necróticos, pus, exudados y determinadas proteínas de
elevado peso molecular (4).

Figura 3. Hipoclorito de sodio al 5%.

Tomado de www.eufar.com

Figura 3

Químicamente, el hipoclorito de sodio (NaOCl), es una sal formada por la unión de dos
compuestos químicos, el ácido hipocloroso y el hidróxido de sodio. Es una sustancia
con un pH alcalino de aproximadamente 11 a 12, por lo que resulta tóxico para los
tejidos por su poder de oxidación de proteínas (23,24).

Mecanismo de Acción
El mecanismo de acción de esta sustancia irrigante ha sido estudiado a través de sus
diversas propiedades tales como:

Disolución de tejidos
Fueron Grossman y Meiman en 1941, quienes reportaron el efecto positivo de la
solución de hipoclorito de sodio al 5.25% sobre la disolución de tejido pulpar
remanente: al dejar una pulpa recién extraída en un vaso dappen lleno con esta solución
al 5.25%, fue posible observar su disolución al cabo de 20 a 30 minutos (14,25).

La eficacia en la disolución de tejidos del hipoclorito de sodio se ve influenciada por la

integridad estructural de los componentes del tejido conjuntivo de la pulpa, de manera
que si la pulpa está descompuesta, los restos tisulares se disuelven rápidamente,
mientras que si la pulpa está vital y hay poca degradación estructural, el hipoclorito
necesita más tiempo para disolver este tejido (25).

Esta propiedad de disolución de tejidos es particularmente importante en aquellas zonas

del conducto que quedan sin instrumentar. Por ejemplo, mediante el MEB se ha
demostrado que el NaOCl actúa disolviendo tejido orgánico (predentina), observándose
claramente los calcosferitos, pues son áreas a las que no llegó la instrumentación
mecánica, pero que si fueron alzanzadas por el agente irrigante (figura 4) (67).

Figura 4. En zonas del conducto no instrumentadas, el

hipoclorito de sodio puede exponer los calcosferitos,
debido a su capacidad de disolución del tejido pulpar.
Tomado de Teixeira C, Felippe M, Felippe W. The effect
of application time of EDTA and NaOCl on intracanal
smear layer removal: a SEM analysis. Int Endod
Figura 4 J.2005;38:285-290.

Sin embargo, como es conocido, la disolución no selectiva de tejido vital y no vital,

resulta no beneficiosa en casos de inyección inadvertida de NaOCl hacia los tejidos
periapicales, causando dolor insoportable, así como severo daño tisular y reacciones
inflamatorias agudas, particularmente al usar soluciones concentradas de hipoclorito
(13,26,27).

El NaOCl actúa sobre el tejido orgánico degradando los ácidos grasos, transformándolos
en sales de ácidos grasos (jabones) y glicerol (alcohol), lo que reduce la tensión
superficial de la solución remanente. A esto se conoce como reacción de saponificación
(28).

También al reaccionar con el tejido orgánico, el NaOCl libera ácido hipocloroso

(HOCl), que actúa como solvente sobre la materia orgánica y libera cloro, el cual a su
vez se combina con el grupo amino de las proteínas para formar cloraminas (reacción
de cloraminación), generando degradación de los aminoácidos, hidrólisis, así como
daño estructural y funcional sobre las bacterias (1,28).

A pesar de su capacidad de disolver el tejido pulpar, el NaOCl es un agente irritante para

el tejido periapical (24) y, por si sólo no es capaz de remover la capa de desecho
dentinario, ya que solo actúa sobre la materia orgánica de la pulpa y predentina (5).
Efecto antibacterial
El efecto antibacterial del hipoclorito de sodio se debe a la formación de ácido
hipocloroso, una vez que la sustancia entra en contacto con el tejido orgánico. El ácido
hipocloroso ejerce su efecto por oxidación irreversible e hidrólisis de los grupos
sulfhidrilos de enzimas bacterianas esenciales, lo que provoca disrupción de importantes
reacciones metabólicas y genera la muerte de la bacteria por salida del fluido
intracelular (ósmosis), dada la hipertonicidad de la solución (17,28,29).

Igualmente, se ha demostrado que el pH alcalino del hipoclorito de sodio neutraliza la

acidez del medio y por lo tanto crea un ambiente inadecuado para el desarrollo
bacteriano (17,24); sin embargo ciertos autores consideran que esta propiedad añade un
componente tóxico a la solución (25).

El alto pH (iones hidroxilo) del NaOCl tiene relevancia en la eficacia antimicrobiana de

éste, pues ocasiona peroxidación lipídica y daño a la membrana celular bacteriana
(degradando los fosfolípidos de membrana), la cual ejerce roles esenciales en el
metabolismo, transporte de iones, crecimiento y división celular, resultando en daño
estructural y funcional de los microorganismos (28).

El hipoclorito de sodio reacciona con los residuos orgánicos en el conducto radicular y

de esta forma facilita su limpieza, pero se ha podido observar que éste contacto
“consume” el cloro disponible, lo cual va inactivando químicamente al NaOCl y reduce
entonces su capacidad antibacteriana. De ahí que la irrigación debe ser profusa para
permitir un recambio constante, esto es, una solución fresca de NaOCl debe ser aplicada
frecuentemente dentro del conducto radicular para reactivar la reacción química y la
remoción de los detritos (6,10,30,31).

Las concentraciones clínicas disponibles varían entre el 0,5% al 12%, pero a medida
que la dilución es menor, disminuye de manera significativa la propiedad antibacteriana,
la propiedad de disolución del tejido y la propiedad de debridamiento del conducto, al
igual que disminuye su toxicidad (6).

Siqueira y colaboradores, compararon los efectos antibacterianos producidos con la

irrigación con hipoclorito de sodio al 1%, 2,5% y 5,25%, concluyendo que los cambios
regulares y el uso de grandes cantidades del irrigante deben mantener la efectividad
antibacteriana del hipoclorito de sodio, compensando los efectos de concentración en las
soluciones menos concentradas (1 y 2,5%). Sin embargo este estudio in vitro demostró
que el hipoclorito de sodio al 5,25% fue el más efectivo, pues al analizar los efectos
inhibitorios de las diferentes concentraciones (mediante test de difusión de agar), la
solución al 5,25% produjo las mayores zonas o halos de inhibición (6). (Tabla 1)

Solución Irrigadora Halo de Inhibición (mm)

Solución salina 0
 NaOCl 1% 18.5

NaOCl 2,5% 21.5

NaOCL 5.25% 31

Tabla 1. Diámetro promedio de las zonas de inhibición producido por los irrigantes
sobre el E. faecalis. Tomado de Siqueira JF, Rôças IN, Favieri A, Lima KC.
Chemomechanical reduction of the bacterial population in the root canal after
instrumentation and irrigation with 1%, 2,5% and 5,25% sodium hypochlorite. J Endod
2000;26(6):331-4

Se puede asumir entonces que el efecto antibacteriano del NaOCl es tiempo

dependiente, y que una aplicación extendida o concentraciones altas serían requeridas
para alcanzar un pleno efecto bactericida (28).

Algunos autores no obstante señalan que la reducción de la carga bacteriana no es

significativamente mayor con NaOCl al 5% respecto a soluciones menos concentradas
como al 0,5% (32,30). La irrigación profusa permite que NaOCl fresco penetre
constantemente a través del sistema de conductos, por lo que se ha sugerido que la
concentración no tendría un papel decisivo. Las áreas que no son debridadas por la
preparación quimiomecánica, obedece más a la incapacidad de la soluciones irrigadoras
para físicamente alcanzar estas áreas, que a la concentración de las soluciones (10).

Walton, recomienda diluir el hipoclorito de sodio al 5,25% en partes iguales con agua
para obtener una solución de 2,5%, afirmando que ésta es tan eficaz como la solución a
toda su capacidad, pero más segura y más agradable para usar (22).

Al estudiar la efectividad del hipoclorito al 4%, con tres métodos diferentes de

irrigación (agitación por medio de limas manuales, agitación con ultrasonido y
alternando el hipoclorito con peróxido de hidrógeno), fue posible observar que esta
concentración no es totalmente eficaz en la eliminación del Enterococcus faecalis. Las
conclusiones al respecto plantean que los efectos antibacteriales dependen más de la
solución de NaOCl utilizada, que del método de irrigación empleado (30). La activación
ultrasónica del NaOCl ha dado resultados no concluyentes, tanto en términos de
limpieza como de reducción de la carga bacteriana, aunque hay que considerar que la
energía ultrasónica resulta en elevación térmica, lo que podría volver ligeramente más
activo al NaOCl (10).

El hipoclorito de sodio tiene acción bactericida sobre diferentes especies bacterianas

como microaerófilicos, aerobios y anaerobios facultativos y anaerobios estrictos y,
gracias a su eficacia sobre la disolución de tejidos y alto poder proteolítico, se convierte
en el irrigante de elección. (6) Sin embargo, se ha reportado que su efectividad
bactericida depende también del tipo de bacterias contenidas dentro de los túbulos
dentinarios (8).

Debido a su baja tensión superficial, el hipoclorito de sodio penetra a todas las

concavidades del conducto radicular, al mismo tiempo que crea las condiciones para la
mayor eficacia del sellado tridimensional del conducto y permite la eficacia de los
medicamentos intraconductos en caso de ser necesaria su utilización (4).

Al emplear soluciones de hipoclorito de sodio al 3.0%, 5.1% y 7.3%, no existe

diferencia estadísticamente significativa respecto a los valores de tensión superficial en
la porción cervico-proximal, según lo demostraron Goldsmith y colaboradores (34).

En vista de que el hipoclorito de sodio no cumple con dos propiedades como son baja
toxicidad y eliminación de la capa de barrillo dentinario, es necesario combinarlo con
agentes quelantes u otros agentes irrigantes para poder lograr los objetivos de la
irrigación del sistema de conductos (3). La irrigación combinada del hipoclorito de
sodio al 5% con EDTA al 17% se ha recomendado como un método efectivo para
remover el barrillo dentinario (35).

No hay duda que cuando el hipoclorito de sodio es extruído hacia el periápice, este
puede ser destructivo e irritar los tejidos (34), debido a que la disolución no selectiva de
tejido vital y necrótico del hipoclorito es nociva, y dicho efecto se ve aumentado en
dientes necróticos y en dientes con ápice abierto, por lo que los materiales de irrigación,
así como los de obturación se extruyen con mayor facilidad hacia el periápice. (6)

Por último, hay que tener presente que factores como la temperatura, concentración, luz,
aire, tiempo y tipo de almacenamiento afectan la eficacia de la solución de NaOCl
(22,36,37).

1- Efecto de la temperatura

Al aplicar calor al hipoclorito de sodio, se produce un aumento del cinetismo molecular, por lo que las moléculas
contactarán más rápido y se producirá la desintegración del tejido sobre el que actúa en un tiempo menor; además la
elevación térmica produce una disminución de la tensión superficial, favoreciendo la penetración del NaOCl hacia los
túbulos dentinarios y diversas irregularidades del sistema de conducto. Este aumento de la temperatura tiene un efecto
positivo sobre la acción disolvente del NaOCl: temperaturas de 35,5°C provocan el aumento del poder de disolución
sobre los tejidos necróticos mientras que en los tejidos vitales este efecto se obtiene a 60°C y 5,25% de concentración
(9,36,37). Esto puede tener relación con el incremento en la cantidad de cloro disponible que genera la elevación
térmica (10,23,37)

Se ha demostrado que el NaOCl al 5,25% y 2,6% son igualmente eficaces en la disolución de colágeno a una
temperatura de 37°C, sin embargo a temperatura ambiente (21°C), la solución al 2,6% resulta menos eficaz. El
calentamiento de la solución aumenta también el efecto bactericida, pero se debe tener cuidado al calentarla, ya que
permanece estable por no más de 4 horas antes de degradarse, de manera que se recomienda no recalentar la solución.
Se recomienda igualmente tener precaución con la temperatura de calentamiento del hipoclorito de sodio, ya que no
se conoce el daño que puede causar a los tejidos periapicales si la misma pasa de manera inadvertida hacia estos
tejidos (22,36,37,38).

Estudios demuestran que al emplear NaOCl a 50 ºC, el barrillo dentinario es menos delgado y desorganizado, al
compararlo con una temperatura de 21 ºC, permitiendo entonces que el NaOCl actúe de una mejor forma y tenga
mayor penetración en el sistema de conductos radiculares, así como en los túbulos dentinales, lo que proporciona una
ventaja para la acción bactericida y solvente del irrigante (31).

Para calentarlo se pueden utilizar calentadores en los que se coloca agua que se mantiene a una temperatura de 37°C,
donde posteriormente se colocan las jeringas con el hipoclorito de sodio (10,23,37), o emplear calentadores eléctricos
(figura 5).
 Figura 5. Calentador de jeringas eléctrico.
Tomado de www.spencermead.com

Figura 5

2- Dilución
Se ha propuesto la dilución del NaOCl concentrado (5,25%) para reducir el olor y el
potencial de toxicidad sobre los tejidos perirradiculares. Al respecto otros autores
opinan que, la dilución del NaOCl al 5,25% disminuye significativamente su eficacia
antimicrobiana y poder de disolución de tejidos (39).

Se ha comprobado que la dilución del NaOCl al 5,25%, aumenta el tiempo de

exposición necesaria para destruir los microorganismos, de manera que una dilución 1 a
1 a una concentración de 2,6% aproximadamente, requiere el triple de tiempo de
exposición necesaria para la destrucción bacteriana. No se recomienda por lo tanto la
dilución de NaOCl; sin embargo, si se determina diluirlo, se ha reportado que no debe
utilizarse en una dilución mayor de 1 a 1 de la concentración al 5,25% con agua
destilada estéril. El hipoclorito de sodio es más eficaz en la disolución de tejido vital
desvitalizado y fijado, al utilizarse en concentraciones de 5,25% que al 2,6, 1 y 0,5%
(40).

El factor de dilución afecta la cantidad de cloro de la solución de NaOCl, pues a mayor

dilución existe menor cantidad de cloro disponible, y también afecta ligeramente los
valores de pH (23). (Tablas 2 y 3) Por otro lado, la eficacia del NaOCl se incrementa
con una baja del pH, debido a que se incrementa la concentración de HOCl no
disociado; sin embargo, se requiere un pH alcalino para la estabilidad de la solución
(41).
 Tabla 2

Tabla 2. Cloro disponible en relación al factor de dilución. Tomado de Frais S, NG YL,

Gulabivala K. Some factors affecting the concentration of available chlorine in
commercial sources of sodium hypochlorite. Int Endod J 2001; 34:206-15

Marca Comercial Dilución Valores de pH

Sainsbury’s Thin No diluido 12.19

1:1 12.28
Cloro de uso casero
1:2 12.14

1:3 12.15
No diluido 11.84
Cloro Tesco Value
1:1 11.45

1:2 11.02

1:3 10.76
No diluido 12.18
Cloro Tesco (etiqueta roja)
1:1 12.19

1:2 12.17

1:3 12.05
No diluido 11.98
Cloro safeway savers
1:1 11.68
 1:2 11.20

1:3 10.86

Tabla 3. Efecto de la dilución sobre el pH de la solución de hipoclorito de sodio.

Tomado de Frais S, NG YL, Gulabivala K. Some factors affecting the concentration of
available chlorine in commercial sources of sodium hypochlorite. Int Endod J 2001;
34:206-15

3- Aire, luz, tiempo y tipo de almacenamiento

Debido a que el hipoclorito de sodio es degradado por la luz, el aire, los metales y los
contaminantes orgánicos, se cree que la pérdida de estabilidad química de la solución,
es un factor que puede alterar sus propiedades (37).

Todas las soluciones muestran degradación con el tiempo y ésta es más rápida en
soluciones que contienen cloro al 5%, almacenadas a temperaturas de 24 °C que cuando
se almacenan a 4 °C. Se ha demostrado que, con el tiempo, las soluciones más
concentradas son más inestables que las diluidas (23).

El contenido de cloro de las soluciones tiende a disminuir una vez que los envases se
han abierto, es por esto que se recomienda el uso de soluciones frescas o recientes
(37,43). La solución de hipoclorito de sodio bien conservada puede mantener el 90% de
su pureza original por al menos seis meses. Se ha reportado que una solución diluida
aumenta la concentración de cloro en más de 3% en frascos abiertos por más de 5 horas,
y que el contenido de las jeringas expuestas a la luz solar muestra la pérdida más rápida
del contenido de cloro. Por lo tanto, los envases deben ser fuertemente cerrados y
almacenados lejos de la luz, prefiriendo los envases color ámbar sobre los plásticos
opacos (8,23,43).

Respecto al tiempo de acción del NaOCl, éste requiere un tiempo de permanencia

adecuado dentro del conducto para alcanzar su potencial antimicrobiano, aunque éste no
ha sido del todo establecido. Hoy en día, la instrumentación con los diversos sistemas
rotatorios ha reducido el tiempo de la preparación quimiomecánica, lo que si bien es
confortable para paciente y profesional, podría afectar las propiedades del NaOCl (10).

Efectos del Hipoclorito de Sodio sobre

el tejido dental
La eficacia del hipoclorito de sodio en altas concentraciones, ha hecho que sea muy
aceptado al 5,25%, lo cual si bien hace más efectiva la disolución tisular por parte de
este irrigante, podría tener un efecto deletéreo sobre la estructura y propiedades físicas
de la dentina del diente tratado endodónticamente, aspectos que sin embargo no han
sido extensamente estudiados (44,45).

Aunque no hay evidencia epidemiológica concluyente, ciertos autores mencionan que

éstos dientes quedan “debilitados” y más susceptibles a la fractura que los dientes
vitales (44), en tanto que otros no refieren tal situación (46). Si se tiene en cuenta que el
NaOCl, especialmente en altas concentraciones, al ser de naturaleza proteolítica degrada
además de los restos pulpares la matriz colágena de la dentina (10,47,48,49), y que ésta
contiene un 20% de materia orgánica, (colágeno tipo I), que a su vez contribuye
considerablemente en las propiedades mecánicas de la dentina, es razonable asumir que
la acción del NaOCl puede afectar la estructura así como las propiedades mecánicas de
la dentina (44,50,51).

Algunos estudios in vitro han demostrado que el NaOCl (3-5,25%) reduce

significativamente la fuerza flexural y módulo de elasticidad de barras de dentina luego
de 2 horas de inmersión, lo que sugiere que el NaOCl podría contribuir al debilitamiento
de los dientes tratados endodónticamente (44,50), aunque cuando se empleó al 0,5%, no
hubo diferencia estadísticamente significativa respecto al grupo control (solución salina)
(44).

Los hallazgos antes citados contrastan con los reportados en otro estudio, en el que
diferentes concentraciones de NaOCl (5.25,2.6,1.3 y 0,6%) con el mismo tiempo de
inmersión (2 horas), no produjeron mayores alteraciones respecto al grupo control,
señalando los autores que la discrepancia se puede deber a diferencias en el sustrato
dentinario, pues distintos dientes pueden tener diferencias en su estructura y
propiedades físicas y, además refieren que las condiciones de almacenaje de los dientes
previo al análisis de las pruebas (fuerza flexural y módulo de elasticidad) puede influir
en los resultados. En los estudios anteriores los dientes fueron almacenados en formol
salino al 4%, en tanto que en este estudio se hizo con cloramina T (45).

Algunos estudios reportan reducción significativa en la microdureza de la dentina luego

del empleo de NaOCl (48,51,52). En uno de ellos se estudió el efecto de la irrigación
con NaOCl en dos concentraciones (2.5 y 6%), durante diferentes períodos de tiempo
(5,10,20 minutos) sobre la microdureza de la dentina, valorándola a diferentes
profundidades (500, 1000 y 1500 µm del lumen del conducto). En todas las distancias
hubo disminución en los valores de la microdureza, lo que ocurrió de manera más
acentuada con la concentración al 6% respecto a la de 2,5%; además, la reducción fue
directamente proporcional con el tiempo, aunque sin diferencia estadísticamente
significativa (48).

La reducción de la fuerza flexural es importante clínicamente porque indica que se

requiere menos fuerza para que ocurra falla en las uniones cohesivas de la dentina,
predisponiendo el diente a la fractura (44). Por otro lado, dientes previamente
debilitados por pérdida de tejido pueden tener disminuida su resistencia a la fractura
debido a la pérdida de resilencia de la dentina al emplear NaOCl (34). Por esto, ciertos
autores sugieren emplear una concentración que tenga los menores efectos posibles
sobre las propiedades físicas de la dentina y que al mismo tiempo permita alcanzar un
debridamiento adecuado, con la menor citotoxicidad (44,48).

Hay que tener en cuenta también que el NaOCl, además de disolver materia orgánica,
remueve también ciertos minerales de la dentina (magnesio y carbonato) (48) y, si se
recuerda que los cristales de hidroxiapatita están contenidos en la matriz colágena de la
dentina (47), se entiende que el NaOCl afecta también el componente inorgánico de
ésta.

Si se opta por restaurar el diente tratado endodónticamente con sistemas adhesivos, hay
que considerar que se ha reportado que el empleo de NaOCl disminuye la fuerza de
unión de cementos (53) o adhesivos de resina (49) con la dentina radicular, lo que puede
deberse a la acción proteolítica del NaOCl sobre las fibras colágenas de la dentina
(10,48), cuya integridad es fundamental para la estabilidad de la capa híbrida (47,48).

Se ha citado que, después de la aplicación del NaOCl durante la fase de preparación

quimiomecánica, queda en la subsuperficie algo de NaOCl residual, lo cual podría
resultar en una incompleta polimerización de los monómeros de la resina a nivel de la
interfase resina-dentina, que a su vez podría comprometer la fuerza de unión (42). Esto
se podría solventar neutralizando ese hipoclorito residual con una solución de tiosulfato
de sodio, el cual es empleado en estudios donde se toma muestras para cultivo luego de
la aplicación del NaOCl (15).

Finalmente, hay que tener presente que se ha sugerido que existen 3 factores principales
como causa de fracturas en dientes tratados endodónticamente, que interactúan de
manera acumulativa : (7,44)

 pérdida de la estructura dental; rebordes marginales de molares,

particularmente
 alteración de las propiedades físicas de la dentina
 alteración de la propiocepción/nocicepción, debido a la pérdida de la
vitalidad pulpar, lo cual predispone al diente a mayores cargas funcionales,
incrementando la posibilidad de fractura.

Efecto del Hipoclorito de Sodio sobre el

tejido periapical
Durante la irrigación de los conductos radiculares, puede eventualmente producirse el
sobrepaso inadvertido de la solución de hipoclorito de sodio más allá del ápice del
diente, produciendo en el paciente una manifestación inmediata, con los siguientes
síntomas: (24,54) (Tabla 4)

Manifestaciones por accidente de hipoclorito de sodio

1. Dolor severo inmediato
2. Edema inmediato de los tejidos blandos vecinos
3. Posible extensión del edema hacia la cara (labios, mejillas y/o región infraorbitaria)
4. Sangrado profuso a través del conducto radicular
5. Sangrado intersticial con hemorragia de piel y mucosas (equimosis)
6. Sabor a cloro e irritación de la garganta cuando se produce inyección inadvertida en
el seno maxilar
7. Posible infección secundaria
8. Anestesia reversible o posible parestesia

Tabla 4. Manifestaciones por accidente de hipoclorito de sodio. Tomado de Hulsmann

M, Hahn W. Complications during root canal irrigation literature review and case
reports. Int Endod J 2000; 33:186-93

Como anteriormente se ha citado, el hipoclorito de sodio tiene un pH aproximadamente de

11 a 12 y causa daño principalmente por oxidación de las proteínas (21,55,56), lo cual
puede desencadenar una reacción inflamatoria severa y ser muy citotóxico (56,57).

La inyección inadvertida de hipoclorito de sodio dentro de los tejidos blandos puede

desencadenar una respuesta inflamatoria violenta y dramática, la cual puede tener una
secuencia de eventos que incluyen dolor inmediato e insoportable de variada duración,
hinchazón o edema (21,55) del tejido del área involucrada, así como posterior formación de
hematoma extenso secundario a la lisis tisular (figura 7), (55) que puede involucrar el tejido
conectivo subyacente, con episodios de hemorragia profusa a través del sistema de
conductos radiculares (2,21,26,57). Algunos casos reportados presentan síntomas de dolor
extremo descrito como una sensación de quemazón, además presentan hinchazón inmediata
de labios y carrillos en el área involucrada (figura 6) (27,58).

Figura 7
Figura 6

Figura 6. Edema inmediato del labio Figura 7. Formación de hematoma a los cuatro
inferior dias

Tomado de Gernhardt C. Toxicity of concentrated sodium hypochlorite used as an

endodontic irrigant.International Endodontic Journal. 2004. 37:272-280

Puede existir equimosis de la mucosa adyacente con posible necrosis, así como
(27,55,57,59) pérdida de sensación temporal o definitiva, por largos periodos de tiempo
y, en algunos casos infección secundaria (59,60).

En otros casos, se desarrollan episodios alérgicos con síntomas de urticaria, que

consisten en reacción con erupciones al contacto de la sustancia la solución de
hipoclorito sobre la piel intacta. Esta reacción puede abarcar desde una urticaria local a
una forma general pudiendo progresar hasta episodios de asma. Las personas que
exhiben urticaria por contacto, la cual es primordialmente un fenómeno de tipo vascular,
pueden tener concomitantemente sensibilidad epidérmica y eczema (59).

El paciente puede mejorar luego de 10 días, recobrando el contorno y coloración facial

normal, aunque puede persistir una decoloración de tejido debido a manchas de
hemosiderina, por un periodo más prolongado. La mayoría de los casos presentan
resolución completa luego de dos semanas, mientras que algunos pocos pueden
presentar parestesia por largos periodos de tiempo (26,57). En ocasiones se presenta
edema severo con extensión hacia el párpado, mejillas, espacios submandibulares y/o
submentales. Estas circunstancias pueden llevar a la hospitalización del paciente para
que sea drenado, por posible infección bacteriológica secundaria (26).

En los casos de inyección inadvertida de hipoclorito de sodio dentro del seno maxilar se
desarrolla congestión y sensación de quemazón, sin presentar signos de edema extraoral
ni intraoral, con hemorragia dentro del conducto. En este caso es necesaria la
neutralización de la sustancia irrigadora que se encuentra dentro del seno maxilar con
solución salina o agua destilada, a través del conducto y posterior tratamiento
analgésico y antibiótico (57).

En algunas ocasiones puede llegar a requerirse intervención quirúrgica, para permitir la

descompresión y facilitar el drenaje del seno maxilar, creando un ambiente que
conduzca a la cicatrización (55).

Es prioritario evitar este tipo de accidentes, pero cuando ocurre un episodio como éste,
el tratamiento va encaminado a cuidados paliativos, (21,60) los cuales se deben centrar
inicialmente en el alivio del dolor y el edema.

Recomendaciones para prevenir el

accidente por hipoclorito de sodio
 Realizar una historia medica cuidadosa antes del procedimiento endodóntico e
indagar acerca de alergias que pueda padecer el paciente (54).
 Se debe mantener la calma y apoyar al paciente, explicando lo sucedido y sus
posibles complicaciones, así como la necesidad de realizar controles para monitorear la
evolución del accidente (21,60).
 Colocar topes de caucho a 2 mm menos de la longitud de trabajo en la aguja de la
jeringa para irrigación (54).
 Llevar la solución irrigadora sin ejercer excesiva presión, con movimientos de
bombeo suave y despacio, con una aguja delgada preferiblemente, (27) teniendo el
cuidado que esta quede libre dentro del conducto (21,55,57,60).
 Es aconsejable el empleo de agujas con salida lateral como la Monoject (figura 8) o
Max- probe (figura9) (5,21,54,57,60).
 Cerciorarse que exista retorno de flujo de la solución irrigante (60).
 Utilizar una solución irrigante alternativa no irritante en pacientes con historia de
sensibilidad, como por ejemplo: clorhexidina (54).
 Tener precaución en los casos de dientes que presenten ápices amplios,
reabsorciones y perforaciones apicales (55).
 Figura 8 Figura 9

Figura 8. Vista intraconducto de la punta de Figura 9. Orificio de salida lateral en una

una aguja Monoject Tomado de aguja Max-I-Probe
www.dentrek.com/tutorials Tomado de Canalda C, Brau E.
Endodoncia Técnicas Clínicas y Bases
Científicas

Sustancias Quelantes
El término quelar proviene del vocablo griego “chele”, que significa garra, ello para
hacer alusión a la habilidad que tienen las sustancias quelantes para unirse y/o “atrapar”
iones metálicos. En el campo médico, estas sustancias tienen aplicación terapéutica en
el tratamiento de ciertas enfermedades por intoxicación con metales; mientras que en la
odontología su aplicación es bastante amplia debido a su capacidad para quelar iones de
calcio de la estructura dentaria, este mecanismo ha sido especialmente aprovechado en
el campo endodóntico sobre todo en la eliminación de la capa de barrillo dentinario (ver
figura 12) (61).

El barrillo dentinario, es una capa de detritos que queda depositada sobre las paredes del
conducto como resultado de la instrumentación manual o mecanizada, ocluyendo la
entrada de túbulos dentinarios y conductos accesorios laterales (figura 10) Fue descrita
por primera vez por McComb y Smith (62) y, consta de una fase orgánica e inorgánica.
La orgánica consta de residuos de tejido pulpar como células sanguíneas, colágeno,
procesos odontoblásticos, proteínas coaguladas, bacterias y sus productos; la fase
inorgánica está compuesta por minerales derivados de la dentina instrumentada
(61,63,64).

Aunque el barrillo dentinario tiene ambas fases, su mayor componente parece ser
inorgánico, debido a que se ha demostrado que la irrigación con NaOCl tiene escaso
efecto en la remoción de esta capa (61).

Consta de una capa superficial de 1-5 µm de espesor y, una intratubular que puede
penetrar hasta 40 µm, la cual se encuentra fuertemente adherida a la dentina (figura
11) (7,65,66,67).
 Figura 10 Figura 11

Figura 10. Densa capa de barrillo cubriendo Figura 11. Esquema de las capas superficial
la superficie de las paredes del conducto e intratubular del barrillo dentinario
Figura 10. Tomado de Texeira CS, Felipe MCS, Felipe WT. The effect of application time
of EDTA and NaOCl on intracanal smear layer removal: a SEM analysis. Int Endod J
2005; 38:285-90.

Figura 11. Tomado de Beer Rudolf. Atlas de Endodoncia.1998

Durante tiempo ha existido mucha controversia sobre la conveniencia o no de eliminar

esta capa, sin embargo hay varios argumentos para soportar su remoción (61):

1. Puede alojar bacterias y sus metabolitos, lo que no es adecuado ya que está bien
establecido que la persistencia bacteriana es la mayor causa de tratamientos
endodónticos fallidos (6). Las bacterias residuales sobreviven y se multiplican dentro del
barrillo dentinario (61).
2. Su presencia dificulta la penetración y difusión de las sustancias irrigantes y/o
medicación intraconducto hacia los túbulos dentinarios, conductos accesorios o
irregularidades del conducto, lo que podría afectar la efectividad en la desinfección, pues
se ha demostrado la invasión bacteriana hacia estos sitios (61,68).
3. Actúa como una fase porosa entre la dentina y los cementos selladores y /o los
materiales de obturación del sistema de conductos, por lo que podría promover la
microfiltración. Estos elementos tienen una mejor adaptación a las paredes dentinarias
cuando se elimina el barrillo dentinario (10,61).
4. Puede actuar como una barrera protectora al biofilm adherido a las paredes del
conducto (10).

Por estas razones, actualmente existe un amplio consenso a favor de su eliminación

mediante soluciones quelantes (5,69).

Los primeros reportes del uso de un agente quelante sobre el diente datan de 1951,
cuando es introducido el empleo del EDTA (ácido etilendiamino-tetraacético) en
Odontología, pero en el campo endodóntico éste fue introducido hacia 1957 por
Nygaard Østby (61).

Otro agente quelante utilizado en endodoncia es el Ácido cítrico (C6H8O7), el cual ha

sido estudiado y aplicado en diversas concentraciones (1,5,10,19,25 y 50%),
reportándose muy diversos resultados de efectividad en relación con variaciones en su
concentración y, al ser comparado con el EDTA los resultados no son del todo
concluyentes(35,69,70,71) Algunos estudios reportan que si bien el acido cítrico posee
mayor capacidad quelante que el EDTA, asimismo causa mayor erosión dentinaria (72),
aunque ello depende del tiempo de aplicación, pues con 20 segundos se han obtenido
buenos resultados (69). Por otro lado, debido a su bajo pH de 2.2 al 1% y de 1,8 al 10%,
podría tener un efecto irritante sobre los tejidos periapicales (73,74).

Acido Etilen Diamino Tetraacético

(EDTA)
El EDTA es una sal disódica dihidratada de uso generalizado en endodoncia, por lo que
ha sido aceptado como el agente quelante y lubricante más efectivo. Como irrigante es
una sustancia fluida con un pH neutro de 7,3 y, se ha empleado en concentraciones del
10 al 17%, siendo ésta última la más empleada (figura 13). Su fórmula condensada es
C10H14N2Na2O8.2H2O (17,24,61,73). (Figura 12)

Figura 12.Estructura Química del EDTA Mecanismo de quelación.

Tomado de Hulsmann M, Heckendorff M, Lennon A. Chelating agents in root canal
treatment: mode of action and indications for their use. Review. Int Endod J 2003;
36:810-30

El EDTA fue introducido por Østby como coadyuvante para reblandecer la dentina
durante la preparación de conductos estrechos y calcificados. Hoy en día muchos
fabricantes recomiendan el empleo de EDTA en forma de gel, como lubricante durante
el uso de instrumental rotatorio de Ni-ti para prevenir la fractura de éste. Pero su
aplicación más difundida es en una concentración al 17%, como agente irrigante durante
la fase de irrigación final para eliminar la capa de barrillo dentinario
(61,69,74,75,77,78,79,80), lo cual permite limpiar y desinfectar las paredes dentinales,
así como “acondicionar” la superficie dentinaria para una mejor adhesión de los
materiales de obturación. (61,75,79,81)

El EDTA al 17% y pH 7.3, se consigue a partir de la fórmula original propuesta por

Østby:

 Sal disódica de EDTA (17 g)

 Solución 5 M de hidróxido de sodio (9.25 ml)
 Agua destilada (100 ml) (61)
 Figura 13. Solución de EDTA al 17%.
Tomado de www.vista-dental.com

Figura 13

Efecto del EDTA sobre el tejido dentario

Durante la desmineralización del tejido dental por parte del EDTA se establece el
equilibrio entre la solución de sal saturada y el precipitado consolidado; porque los
iones del precipitado se diluyen constantemente y al mismo tiempo, los iones de la
solución se precipitan como sólidos. La concentración de la sal se mantiene constante, y
por lo tanto el producto de las concentraciones de los iones en la solución a una
temperatura dada (el producto soluble) permanece estable (61).

A través de la quelación, los iones de calcio pasan a un estado más soluble en forma de
complejos calcio-EDTA (77). Cuando todos los iones de calcio disponibles han sido
quelados, se forma un equilibrio y no hay más disolución de la dentina. Se cree que este
efecto autolimitante se debe a los cambios de pH durante la desmineralización de la
dentina. (61). También se ha sugerido que la acción desmineralizante del EDTA sobre la
dentina expone la matriz orgánica, lo que se convierte en un factor limitante de su
mecanismo de acción (76).

La limitación en el efecto quelante del EDTA está además relacionada con el hecho de
que cada molécula de éste puede quelar únicamente un ión calcio, (Figura 12) de
manera que cuando todas sus moléculas están ligadas, la reacción se detiene (61).

En condiciones normales el quelante tiene un pH neutro, y el 99% se presenta como

EDTAHNa3. El intercambio de calcio de la dentina por hidrógeno, resulta en una
subsecuente disminución del pH. Se cree que por la liberación resultante de ácido, la
eficiencia del EDTA disminuye con el tiempo; por otro lado, la reacción del ácido con la
hidroxiapatita afecta la solubilidad de la dentina. (61)

Químicamente dos reacciones se llevan a cabo: la formación de complejos (ecuación 1)

y la protonización (ecuación 2) (61).
Como se observa en las reacciones, el ácido se acumula, pero la protonización
prevalece, por lo que va decreciendo el grado desmineralización. El EDTA tiene cuatro
grupos carboxilo, y la disociación toma lugar en cuatro pasos, cada uno con su propia
constante de disociación, lo que significa que la disolución por parte del EDTA se da en
diferentes rangos de pH (61,82). Sin embargo otro estudio, no reporta cambios en el pH
del EDTA durante su acción de desmineralización sobre la dentina; no obstante en este
estudio se emplearon mayores volúmenes de quelante (80).

Estudios recientes han mostrado que la solución neutra de EDTA reduce no sólo el
contenido mineral sino también las proteínas no colágenas y fosfoproteinas dentinarias,
provocando ablandamiento de la superficie dentinaria, pero sin erosionarla (83). A nivel
apical el contenido de las proteínas no colágenas disminuye, lo que podría explicar en
parte el menor grado de descalcificación en esta parte del diente (61).

Múltiples estudios han demostrado que después de la irrigación con EDTA al 17% se
observan paredes de conducto libres de detritos y, se obtienen túbulos dentinarios
limpios y abiertos, claramente permeables (61,64,69,75,84,85) (Figura 14). Esto puede
ser un beneficio clínico debido a que se puede mejorar la unión micromécanica de los
materiales adhesivos que requieren la presencia de irregularidades en las superficies en
las cuales el adhesivo pueda penetrar, permitiéndose una buena adaptación y adhesión
de los materiales de obturación (35,72) Teixeira utiliza una irrigación final con EDTA
para mejorar la unión del material policaprolactano (Resilon) a la superficie dentinal de
la raíz (86).

Figura 14. Túbulos dentinarios expuestos luego de la

remoción del smear layer mediante irrigación con EDTA.

Tomado de Texeira CS, Felipe MCS, Felipe WT. The

effect of application time of EDTA and NaOCl on
intracanal smear layer removal: a SEM analysis. Int
Endod J 2005; 38:285-90
Figura 14

Se ha establecido que no hay ningún irrigante que disuelva el material orgánico y

desmineralice las paredes de los conductos, por eso la combinación de las soluciones de
NaOCl y EDTA son recomendadas en la fase de irrigación final. Se debe anotar que
varios estudios reportan que la acción de limpieza del EDTA, y de los irrigantes en
general, se reduce desde coronal hacia apical, teniendo menor eficacia a nivel apical
(87,88,89,90,91).

La entrada de los túbulos dentinarios se agranda por disolución de la dentina peritubular

e incluso en algunos estudios se ha detectado erosión de los túbulos dentinales, sin
embargo hay que tener en cuenta para este efecto erosivo la concentración, pH y tiempo
de aplicación del EDTA, así como el irrigante empleado para neutralizar el efecto de
este agente quelante (NaOCl, por ejemplo). Otros factores que influyen en la eficacia
del quelante son tamaño del conducto, dureza de la dentina, penetración del irrigante.
(75,92,93)

Efectos de la concentración, pH y tiempo

sobre el EDTA
Como agente irrigante el EDTA ha sido empleado con diversas concentraciones
(10,15,17,19%), pH (7.3-7.7-9.0) y tiempos de aplicación (1,2,3,5,10 y15 minutos), sin
que todavía exista un verdadero consenso respecto a su aplicación en este sentido
(61,72,64,80)

Al analizar el efecto desmineralizante del EDTA a diferentes concentraciones (10 y

17%), pH (7,5-9,0) y tiempos de aplicación (1, 3, 5, 10 ó 15 minutos), se ha podido
establecer que este efecto se incrementa a mayor concentración y tiempo de aplicación,
y que es más efectivo con pH neutro (7,5) que con pH alcalino (9.0) (94).

Otro estudios que incluyen la evaluacion de la cantidad de fosforo liberado por medio
de espectrofotometría, corroboran los resultados del estudio anterior, reportándose
además que no hubo cambios significativos en el pH de la solución durante el estudio, y
que el máximo efecto quelante fue en el primer minuto de aplicación, lo que podría
explicar la eficacia del EDTA en la remoción del barrillo dentinario. De manera que a
los 15 minutos, el efecto desmineralizante sólo se duplicó, en tanto que a los 25 minutos
ya no hubo un incremento significativo (94) (figura 15)

Figura 15.Efecto de la concentración, tiempo y pH del EDTA en la quelación de la

dentina, considerando la cantidad de fósforo liberado. Tomado de Parmar G, Chhatariya
A. Demineralising effect of EDTA at different concentration and pH – A
Spectophotometer study. Endodontology 2004;16:54-7
 Se ha recomendado aplicar el EDTA al 17% en un período de tiempo no mayor a un
minuto, tiempo en el cual remueve eficazmente el barrillo dentinal, en tanto que en
tiempos mayores (10 minutos) causa erosión peritubular e intertubular (75), o bien
emplearlo en menor volumen o concentración (75,95) Sin embargo hay que considerar
que en estudios que reportan esta erosión, se emplea NaOCl (5-6%) luego de la
irrigación con EDTA (75,93) lo que generaría la erosión tubular citada, pues en casos de
irrigación final sólo con EDTA (1-3 minutos), no se reporta tal erosión (95).

Se ha demostrado que el pH del EDTA juega un rol importante en sus propiedades de

limpieza, y que la desmineralización del tejido duro es más efectiva a un pH neutro que
uno ácido o alcalino (80,94). Con valores de pH muy alcalinos, el exceso de iones
hidroxilo dificulta la disociación iónica de la hidroxiapatita, limitando la disponibilidad
de iones Ca 2+, en tanto que a pH bajo o neutro, la unión con el calcio tenderá a
incrementar la disociación de la hidroxiapatita, facilitando la quelación (90).

En un estudio comparativo, se analizó los cambios en la superficie dentinaria durante la

desmineralización con EDTA, EDTAC y ácido cítrico, empleando para el efecto
microscopía de fuerza atómica, que permite obtener imágenes en tiempo real durante la
acción de estos quelantes sobre la dentina, con una topografía tridimensional de ésta. Al
analizar la acción del EDTA al 17% (pH 7,7) durante 10 minutos, se observó que hay
una saturación de su efecto alrededor de los 3 minutos (figura 16), lo que confirmaría la
naturaleza autolimitante de éste quelante. Las imágenes obtenidas con la aplicación de
EDTAC mostraron un patrón similar al del EDTA, aunque la desmineralización fue
menos intensa, en tanto que el ácido cítrico (10%-pH1,4) tuvo un efecto mucho más
fuerte, causando desde los 50 segundos una extensa desmineralización y erosión
dentinaria (peritubular e intertubular), a diferencia del EDTA (72).

Figura 16
Figura 16. Imágenes en tiempo real, empleando microscopía de fuerza atómica. Hay una clara
saturación del efecto quelante del edta aprox. a los 3 minutos. Tomado de De-Deus G, Paciornick S,
Pinho MH, Prioli R. Real-time atomic force microscopy of root dentine during demineralitazion when
subjected to chelanting agents. Int Endod J 2006; 39:683-92
En otro reporte se analizó la influencia del tiempo en la remoción del barrillo dentinario
de acuerdo al número de túbulos dentinales abiertos, después de la irrigación con 3
diferentes soluciones quelantes, incluyendo EDTA al 17%, encontrándose que al
aumentar el tiempo (10-15 minutos) no se logra un mayor efecto descalcificante, siendo
un periodo de tiempo de 3 minutos efectivo para alcanzar el efecto quelante óptimo.
Una posible explicación para la gran cantidad de túbulos dentinales abiertos por mm²
que se consigue a los 3 minutos, puede ser el hecho de que después de transcurrido este
tiempo, se da una saturación de la solución dentro de los túbulos, lo que resulta en la
precipitación de los componentes orgánicos, que a su vez obliteran los túbulos
dentinales abiertos y limitan la acción del EDTA. (66)

Efecto Antibacteriano
El EDTA tiene un limitado efecto antibacteriano, que se piensa es generado por la
quelación de los cationes de la membrana externa de las bacterias. Se ha reportado que
el uso de una solución de EDTA al 10% resulta en la formación zonas de inhibición de
crecimiento bacteriano; las propiedades antibacterianas del EDTA dependen de su
concentración y pH. No obstante, el referido efecto antibacteriano del EDTA sólo se
mantiene mientras el quelante no forme uniones con los iones metálicos. (61,96).

Posee un pequeño efecto antibacterial sobre ciertas especies bacterianas como

Porphyromonas gingivalis y Staphylococcus aureus (61) y, tiene un alto efecto
antimicótico debido a su capacidad de quelar iones calcio, mismos que son esenciales en
el metabolismo, adhesión y crecimiento de hongos como la Candida albicans. El EDTA
tiene mayor efecto antimicótico que el NaOCl y la clorhexidina (97).

Cambios en la Dureza y Permeabilidad

de la dentina
Se ha reportado que los agentes quelantes alteran la relación calcio-fósforo de la
dentina, generando cambios en la relación de los componentes orgánico e inorgánico, lo
que a su vez genera cambios en la permeabilidad, solubilidad y, puede también afectar
la adhesión de los materiales dentales (35), aunque se ha reportado que el EDTA
prácticamente no altera la matriz colágena de la dentina (47).

La acción quelante del EDTA disminuye el componente mineral de la dentina, lo que

genera cambios físicos y químicos que inducen una reducción de la microdureza de la
dentina (35,48). En un estudio se comparó el efecto de EDTA al 17% y Ácido cítrico al
19% sobre la microdureza, reportándose valores de 53.11 y de 46.35, respectivamente,
en tanto que para el grupo control (agua destilada) fue de 69.73, lo que da cuenta de la
reducción de la microdureza con los quelantes, no obstante en este estudio se efectuó
una irrigación final con NaOCl al 5,25% (35). También, hay que tener en cuenta que
durante los primeros minutos de aplicación tiene lugar el efecto quelante óptimo del
EDTA (remoción del barrillo dentinario), sólo después comienza el efecto sobre la
estructura dentinaria (94)
Normalmente la dureza de la dentina se incrementa desde la pared del conducto hacia la
unión cementodentinaria y, decrece desde coronal hacia apical. Los agentes quelantes
pueden reducir esta dureza alrededor de 20 HV (dureza de Vickers), ocurriendo los
cambios máximos en la dentina inmediatamente adyacente al lumen del conducto,
debido a la mayor densidad de túbulos dentinarios a este nivel .El efecto de
reblandecimiento es menor en conductos estrechos, lo que podría explicarse debido a
que en éstos no puede proveerse un volumen de irrigación adecuado, sobre todo a nivel
apical (35,61).

La remoción del barrillo dentinario permite incrementar la permeabilidad dentinaria así

como reducir la microfiltración entre la pared dentinaria y la obturación del conducto.
El aumento en la permeabilidad puede facilitar la actividad de otros irrigantes y/o
medicamentos intraconducto, si se opta por el empleo de éstos últimos. Hay que tener
en cuenta que a medida que la densidad de túbulos disminuye de coronal hacia apical,
de igual manera decrece la permeabilidad dentinaria y, también hay que considerar que
la dentina apical es por lo general más esclerosada y mineralizada, por lo que la eficacia
del EDTA puede verse disminuida a este nivel. (61).

Efectos del EDTA sobre el tejido

periapical
Aunque hay reportes de que esta sustancia es altamente biocompatible (10), la extrusión
de EDTA hacia el periápice no produce daño tisular y no es capaz de degradar el
colágeno, otros estudios refieren que la extrusión de solución de EDTA hacia los tejidos
periapicales, incluso de baja concentración, resulta tanto en descalcificación irreversible
del hueso periapical así como en alteraciones sobre los mecanismos regulatorios del
sistema neuroinmune, teniendo en cuenta que estos efectos dependen de la
concentración y tiempo de acción (98).

Se ha investigado el efecto del EDTA en la unión del péptido intestinal vasoactivo (VIP)
a macrófagos, el cual tiene un rol importante en la comunicación entre nervios y células
inmunes, regulando la función de varias de éstas células, particularmente de los
macrófagos, que juegan un importante papel en la defensa del tejido periapical. El
EDTA inhibe la unión del VIP a los macrófagos, inclusive en concentraciones más bajas
que las comúnmente usadas en endodoncia, pudiéndose modificar la función de estas
células en mecanismos de reparación o defensa (17,61).

En un estudio comparativo in vitro, se evaluaron los efectos citotóxicos de soluciones

neutras y alcalinas de EDTA contra soluciones de NaOCl, por conteo celular; todas las
soluciones evaluadas mostraron citotoxicidad de moderada a severa y, esta tuvo relación
directamente proporcional a la concentración de la sustancia irrigadora. El EDTA
produce una reacción inflamatoria leve al contacto con tejido blando, mientras que al
contacto con tejido óseo reacciona en forma similar que cuando actúa sobre dentina
(79).

Compuestos a base de EDTA

Al EDTA se le han incorporado sustancias detergentes con la finalidad de disminuir aún
más su tensión superficial y con ello potenciar su efecto de limpieza como agente
irrigante. Entre estos tenemos:

 EDTAC (15% de EDTA), que tiene incorporado Cetavlón, que es un compuesto de

amonio cuaternario.
 REDTA, que es una solución de EDTA al 17% a la que se ha incorporado Cetrimide,
además de 5 M de hidróxido de sodio.

1. EDTA-T, que consiste en EDTA al 17% adicionado de Tergentol (lauril sulfato éter
de sodio) (61).

A pesar de las sugeridas ventajas de estos aditivos, varios estudios no reportan un

aumento significativo en la eficacia del EDTA (61, 72). Además hay que considerar que
la solución de EDTA al 17% por si sola, en su estado puro, posee una baja tensión
superficial (46 dinas/cm), cuyo valor se aproxima a los valores de tensión superficial del
NaOCl al 2,5% (41 dinas/cm) o 5 % (43 dinas/cm) y, es muy superior al valor del agua
destilada (70 dinas/cm) (99).

Uso combinado de EDTA e Hipoclorito

de Sodio
Se sabe que no existe ningún irrigante que por si sólo disuelva eficazmente el material
orgánico e inorgánico del sistema de conductos, razón por la que se recomienda el uso
combinado EDTA-NaOCl como protocolo de irrigación final, puesto que el EDTA actúa
disolviendo los componentes inorgánicos del barrillo dentinario, en tanto que el NaOCl
remueve los remanentes orgánicos. (67,75,100) Está bien establecido que el método más
efectivo para remover el barrillo dentinario es realizar una irrigación final del sistema de
conductos con 10 ml de EDTA al 17% seguido de 10 ml de NaOCl al 5%, pues al
observar los túbulos dentinarios en el microscopio electrónico de barrido, estos se ven
completamente limpios (Figura 5) (64). Aunque realizando este protocolo se ha
reportado erosión de los túbulos dentinarios en ciertos estudios (93), no obstante hay
que considerar que en este efecto, como ya se citó antes, tienen estrecha relación la
concentración, tiempo de aplicación del EDTA, e irrigante utilizado para neutralizar a
éste quelante (75,93).

En un estudio con MEB, se analizó el grado de erosión dentinaria luego de la irrigación

final con EDTA-NaOCl, empleándose al 17% y 6% respectivamente, aclarando que
durante la instrumentación se empleó sólo NaOCl al 6%. En los grupos que fueron
irrigados sólo con EDTA, ya sea durante 1 o 3 minutos, se observó dentina intertubular
y peritubular “suaves” y planas, así como túbulos dentinarios sin erosión, en tanto que
en los grupos que fueron irrigados con NaOCl (2 minutos) luego de la aplicación del
EDTA (1 ó 3 minutos), se observó dentina con aspecto rugoso, túbulos irregulares con
diámetros aumentados, erosionados e incluso fusionados (figura 17), concluyendo los
autores que la irrigación final con NaOCl acelera la erosión dentinaria, aunque permite
una mejor eliminación de detritos (93).
 Figura 17

Figura 17. Erosión de la dentina peri e intertubular luego de la irrigación con NaOCl y
previa irrigación con EDTA. Tomado de Niu W, Yoshioka T, Suda H. A scanning electron
microscopic study of dentinal erosion by final irrigation with EDTA and NaOCl solutions.
Int Endod J 2002; 35:934-9

Debido a estos hallazgos, se sugeriría entonces irrigar con agua destilada luego de la
aplicación del EDTA, para neutralizar la acción de éste y remover por flujo mecánico el
barrillo removido. Además, no se conoce todavía las implicaciones que dicha erosión
pueda llegar a ejercer sobre las propiedades mecánicas de la dentina y por ende, en la
aplicación de sistemas adhesivos, cuando se empleen éstos para restaurar el diente
tratado endodónticamente.

Otro estudio en el que se empleó durante la instrumentación manual una irrigación

alterna NaOCl-EDTA, y una irrigación final con agua destilada, reporta el efecto
erosivo sobre las superficies dentinarias no instrumentadas (75).

Por otro lado, el estudio realizado por Çalt y Serper, recomienda el uso de 10 ml de
EGTA al 17% (Ácido Etilenbisglicol-tetraacético) combinado con 10 ml de NaOCl al
5,25%, debido a que el EGTA es un quelante menos fuerte que el EDTA y, es efectivo
en la remoción de la capa de desecho aunque, igualmente estos investigadores afirman
que el EDTA no es tan efectivo a nivel apical, pero no induce erosión en los túbulos
dentinarios, por lo que se pudiera considerar un quelante alternativo para la remoción
del barrillo dentinario. (95)

En otro estudio se concluyó que la asociación NaOCl-EDTA provee una efectiva

remoción del barrillo dentinario a nivel de los tercios cervical y medio para los tiempos
de aplicación evaluados (1,3 y 5 minutos), pero a nivel del tercio apical el grado de
remoción fue mucho menor, sobre todo con 1 minuto de aplicación (67), lo cual
coincide con similares resultados encontrados en otros estudios (62,87,88,89,90,91).

Por otro lado, tanto la acción de limpieza como el efecto antimicrobiano del NaOCl y
EDTA, se incrementa más cuando se usan en combinación que cuando se emplean solos
(30,75). El EDTA podría ayudar a “disgregar” el componente orgánico (de modo
análogo a su empleo en la disgregación de células de tejidos) facilitando la acción del
NaOCl. El estudio en el que se midió el valor de la tensión superficial de 10 soluciones
irrigadoras diferentes a través de imágenes en el microscopio electrónico de barrido,
señala que la combinación de EDTA-NaOCl obtuvo el valor más bajo (35,1 dinas/cm),
de penetración de la solución hacia los túbulos dentinarios. (75)
Se comprende mejor la eficacia de la irrigación EDTA-NaOCl si se compara con el
valor de tensión superficial del agua destilada (70 dinas/cm) o de la solución salina (66
dinas/cm). La baja tensión superficial obtenida con el empleo alterno EDTA-NaOCl,
puede deberse a la baja tensión superficial de estos irrigantes, pues el EDTA al 17%
posee un valor de 46 dinas/cm, en tanto que para el NaOCl es de 41 dinas/cm (2,5%) o
de 43 dinas (5%) (99).

Es conveniente que un irrigante posea una baja tensión superficial, pues mientras menor
sea ésta, mayor será la humectancia, esto se traduce en un mayor contacto del irrigante
con las paredes dentinarias y los detritos, favoreciendo el flujo de arrastre mecánico del
irrigante, así como su penetración hacia los túbulos dentinarios, conductos accesorios y
diversas irregularidades anatómicas no instrumentadas. Además, la eficiencia de un
irrigante puede mejorarse reduciendo la tensión superficial, lo cual ha sido reportado
con la incorporación de agentes detergentes al NaOCl, Clorhexidina o EDTA (99).

Se ha demostrado que el EDTA retiene su habilidad de quelar calcio en presencia de

NaOCl (61), pero en cambio el NaOCl en presencia de EDTA pierde su capacidad para
disolver tejidos y, no se detecta la presencia de cloro disponible, lo que sugiere que
estos irrigantes deben usarse por separado, no debiendo entonces ser usados de manera
alterna durante la instrumentación de los conductos (101).

Sin embargo, ciertos estudios (76) y profesionales reportan el empleo alterno de estos
irrigantes, sugiriendo una relación de 4:1 (NaOCl-EDTA) para “compensar” los efectos
negativos del EDTA sobre el NaOCl, así como calentar la solución de NaOCl.

Por último, tras el empleo de un quelante en solución o tipo gel, eventualmente quedan
cristales en las paredes del conducto que deben eliminarse con una última irrigación,
con agua destilada por ejemplo, la cual neutraliza la acción de los irrigantes previamente
utilizados y previene la formación de precipitados (76).

MTAD (Mixture of Tetracycline isomer,

Acid and Detergent)
Recientemente ha sido introducida una nueva sustancia irrigadora con propiedades
quelantes que mejora la limpieza de los conductos radiculares y promueve la remoción
del barrillo dentinario, sugiriéndose como sustancia irrigadora final. Distribuida
comercialmente por la casa comercial Tulsa Dentsply, el Biopure-MTAD ha sido
desarrollado por Mahmoud Torabinejad y colaboradores, en la Universidad de Loma
Linda, California. (45,102,103,104)

Efecto del MTAD sobre el tejido

dentinario
El MTAD (figura 18), es una solución ácida con un pH de 2.15, formada por una mezcla
de un isómero de tetraciclina (doxiciclina), un ácido (ácido cítrico) y un detergente
(Tween 80). Su principal acción consiste en la efectiva remoción del barrillo dentinario,
posterior al empleo de NaOCl. (45,92,102,103,104,105,106, 107,108,109).

Figura 18. Presentación comercial del

MTAD. Tomado de www.tulsadental.com

Figura 18

Las tetraciclinas, entre las que se incluye la doxiciclina, son antibióticos de amplio
espectro. Su naturaleza bacteriostática, bajo pH, capacidad para quelar calcio y su
actividad anticolagenasa, les confieren sus efectos antibacterianos; la sustantividad que
poseen permite que sean absorbidas y liberadas gradualmente de la dentina. (92,104) En
el MTAD, la concentración de doxiciclina utilizada es relativamente alta, (105) llegando
a establecerse que se necesitan al menos 5 ml de doxiciclina y ácido cítrico con una
acción de al menos 1 a 5 minutos para lograr la reducción efectiva del barrillo
dentinario. (92).

Si bien la doxiciclina que contiene el MTAD tiene una alta afinidad por la dentina, lo
que permite un efecto antibacterial más prolongado (45,103,104,108), hay que tener
presente que las tetraciclinas son sólo bacteriostáticas, lo cual no resulta tan ventajoso si
se tiene en cuenta la resistencia por parte de bacterias aisladas del sistema de conductos
(10)

El ácido cítrico del MTAD tiene como función remover el barrillo dentinario y, permite
que esta solución produzca una superficie de adhesión similar a la que se obtiene con la
desmineralización ácida (103,107).

Al comparar el efecto del EDTA y el MTAD, ambos son eficientes en la remoción del
barrillo dentinario, sin embargo el EDTA ha demostrado que su acción se localiza
principalmente a nivel del tercio medio y cervical, mientras que se ha reportado que el
MTAD es efectivo a lo largo de todo el conducto, especialmente en el tercio apical y,
causa menos erosión sobre los túbulos dentinarios (92,102,104,109).

El detergente utilizado en esta solución, llamado Tween 80 (polisorbato 80), es una

sustancia surfactante de tipo hidrofílico no iónico (110,111) que promueve la difusión
de la solución irrigadora dentro del conducto radicular y hacia los túbulos dentinales, ya
que actúa disminuyendo la tensión superficial de la solución, lo que promueve el
aumento de la propiedad antimicrobiana del antibiótico dentro del conducto (107). Los
estudios piloto del MTAD demostraron que la mezcla de doxiciclina, ácido cítrico y
Tween 80, removía el barrillo dentinario de una manera más eficaz al compararse con la
mezcla única de los dos primeros (92).

Al escoger un irrigante, la biocompatibilidad debe ser uno de los parámetros

fundamentales a tener en consideración; es necesario por lo tanto, estudiar las
propiedades antibacterianas y citotóxicas del irrigante en diferentes diluciones, para
poder escoger aquel que posea las mejores propiedades. (42) El MTAD ha demostrado
ser un material biocompatible, con efectos similares sobre la pulpa y la dentina en
comparación con el EDTA (45,103).

Se ha demostrado que al emplear bajas concentraciones de NaOCl (1,3%) y MTAD

como irrigante final, es posible obtener una superficie de adhesión similar a la obtenida
por la desmineralización ácida, lo cual supone una ventaja en la aplicación de sistemas
adhesivos en los dientes tratados endodónticamente (103).

El MTAD ha resultado ser efectivo contra bacterias resistentes como el E. faecalis en

diluciones de hasta 200 veces, mientras que el NaOCl deja de ser efectivo cuando
alcanza 32 diluciones. (45,103,104,107) Estos resultados, demuestran la capacidad que
tiene este irrigante como sustancia única para remover el barrillo dentinario y eliminar
bacterias que comúnmente requieren el uso de medicamentos intraconducto y otras
combinaciones de irrigantes más irritantes para los tejidos periapicales (45,103,105).

Inicialmente se pensó que el MTAD podía reemplazar el empleo del NaOCl, sin
embargo los estudios realizados, han demostrado que el uso combinado de éste antes del
uso de MTAD como irrigante final, es mucho más efectivo en la limpieza de los
conductos radiculares. Se ha sugerido como protocolo de uso clínico, el empleo de
NaOCl en bajas concentraciones (1.3%) por 20 minutos, seguido de 2-5 minutos de
MTAD (45,103,105).

El uso previo del NaOCl permite entonces la remoción de restos pulpares y la porción
orgánica del barrillo dentinario, mientras que el MTAD actúa sobre la porción
inorgánica de éste. Adicionalmente, la presencia de doxiciclina en la solución de MTAD
provee un amplio efecto antibacteriano que se supone elimina la necesidad de altas
concentraciones de NaOCl y reduce el riesgo de efectos adversos en casos de
extrusiones accidentales de la solución a los tejidos periapicales (103,108,109).

No produce cambios estructurales sobre las paredes de la dentina, pues se ha reportado

que no afecta propiedades físicas de la dentina como fuerza flexural y módulo de
elasticidad, incluso por períodos de hasta 20 minutos, lo que sugeriría su uso clínico de
una manera segura (45,92,103).

Cuando se analiza la relación de la sustancia irrigadora con el material de obturación, es

posible observar que el MTAD no produce ningún efecto adverso sobre estos
materiales, por el contrario es posible observar que existe una reducción en los niveles
de microfiltración debido a que el barrillo dentinario es completamente removido y
permite que el material sellador penetre dentro de los túbulos dentinarios, promoviendo
una mejor adhesión por aumento de la superficie de contacto entre la dentina y el
material obturador. (111)

A pesar de todas las supuestas ventajas citadas, el MTAD es un agente irrigante

complementario del NaOCl durante la irrigación final.

Clorhexidina
Es una bisbiguanida catiónica con acción antimicrobiana, con un pH entre 5,5 a 7,0,
tiene molécula simétrica compuesta por dos anillos clorofenólicos y dos grupos de
bisguanida, conectados por un puente central de hexametileno (figura 19). Este
compuesto es una base fuerte y dicatiónica, con dos cargas positivas en cada extremo
del puente de hexametileno. La naturaleza dicatiónica de la clorhexidina la hace
extremadamente interactiva con los aniones, lo cual es relevante para su eficacia,
seguridad, y efectos secundarios locales (13,17,113,114,115).

Figura 19

Figura 19. Estructura química de la clorhexidina. Tomado de www.rxroots.com

La clorhexidina ha sido utilizada desde la década de 1950 a diferentes concentraciones

como antiséptico oral en forma de enjuague, irrigante subgingival y en terapias de
prevención de caries. Es posible encontrarla en forma digluconato, gluconato o acetato
de clorhexidina, sin que parezcan existir diferencias en cuanto al mecanismo de acción
en estas diferentes formas químicas, aunque sí se han encontrado en cuanto a su
concentración (13,17,113,114)

Es deseable que los irrigantes posean entre sus propiedades, actividad antimicrobiana,
disolución de tejidos orgánicos, biocompatibilidad, así como ayudar en el debridamiento
de detritos del sistema de conductos radiculares. Muchos estudios reportan la menor
toxicidad de la clorhexidina respecto al hipoclorito de sodio, su potente efecto
antimicrobiano, biocompatibilidad, pero una gran desventaja es el hecho de que no
disuelve el tejido pulpar. (13,17,58,113,116), e incluso su actividad se ve reducida en
gran parte en presencia de materia orgánica (117).

Efecto Antibacteriano
Como irrigante endodóntico la clorhexidina es utilizada al 0,12% o 2%, siendo una de
sus ventajas el amplio espectro antimicrobiano que posee, ya que actúa sobre bacterias
Gram- y Gram+ y, es particularmente efectiva sobre el Enterococcus faecalis (figura 20),
el cual como ya se ha mencionado está directamente relacionado con el fracaso de la
terapia endodóntica, ya que es resistente a un amplio rango de agentes antimicrobianos.
Es activa sobre esporas bacterianas, virus lipofílicos, hongos como Candida albicans y,
se ha citado que es bacteriostática a bajas concentraciones en tanto que es bactericida a
altas concentraciones (15,41,114,116).
 Figura 20. Se observa colonias de E. faecalis en lumen
del conducto y en el interior de los túbulos dentinarios.

Tomado de Bergmans et al. Microscopic observation of

bacteria: review highlighting the use of environmental
SEM.Int Endod J.2005;38:775-788
Figura 20

Se ha reportado su mejor efecto antimicrobiano sobre ciertas especias anaerobias, al

compararse con el NaOCl (13,17). No obstante en un estudio comparativo, se valoró
mediante RT-PCR la disminución de la carga bacteriana empleando NaOCl al 2,5% o
Clorhexidina al 2%, encontrándose una reducción significativamente mayor con el
NaOCl (117).

Como ya se ha mencionado, la clorhexidina actúa sobre la C. albicans alterando su

capacidad de adhesión. Este hongo ha sido encontrado en infecciones endodónticas
primarias, pero está especialmente implicada en casos de fracaso a la terapia
endodóntica convencional (sobre todo asociados a lesión periapical) e infecciones
persistentes, lo que puede obedecer a sus propiedades dentinofílicas (requiere calcio
para su metabolismo y adhesión), habilidad para invadir los túbulos dentinarios,
adaptabilidad a cambios de su microambiente, capacidad de adhesión a las superficies y
formación de biofilms, entre otros factores patogénicos (97,118). El NaOCl también
tiene efecto antimicótico, pero la capacidad de absorción a la dentina y sustantividad de
la clorhexidina podrían ofrecer ventajas adicionales. Se ha reportado que la C. albicans
es más resistente a la acción del NaOCl que el E.faecalis, sobre todo en presencia de
barrillo dentinario (97).

Por otro lado, al evaluar la efectividad antimicrobiana in vitro del NaOCl al 4% sobre el
E.Faecalis, se puede observar que existen aproximadamente un 40% de cultivos
positivos, con o sin empleo de ultrasonido, aunque los autores mencionan que las
bacterias alojadas en sitios inaccesibles a la acción del NaOCl y/o del ultrasonido,
podrían ser las responsables de dichos cultivos positivos (41). En contraste la
clorhexidina al 2 ó 0,12% es significativamente más efectiva frente al E.Faecalis que el
NaOCl al 5% (17).

La clorhexidina tiene la capacidad de adsorción hacia la dentina, gracias a su habilidad

para unirse de manera reversible con la hidroxiapatita, lo que le permite ejercer sus
propiedades antibacteriales a “largo plazo”, a lo que se conoce como sustantividad
(capacidad para liberar gradualmente los niveles terapéuticos). Su liberación continúa
por un período de 48 a 72 horas posterior a la instrumentación (1,116,117) La irrigación
con clorhexidina sin embargo, no afecta el sellado apical de la obturación (113)

Las investigaciones de Leonardo y colaboradores sugieren que en dientes preparados e

irrigados con gluconato de clorhexidina al 2% existe una sustantividad de 48 horas en
los túbulos dentinarios situados en áreas inaccesibles a la preparación biomecánica
(114). Debido a la sustantividad, se ha citado entonces que los conductos quedan menos
susceptibles a la reinfección, lo que podría representar una ventaja frente a una eventual
filtración coronal (13).

El estudio realizado por White y colaboradores permitio valorar el efecto residual de la

clorhexidina sobre la dentina a dos concentraciones distintas, luego de instrumentar e
irrigar conductos de dientes monorradiculares recién extraídos, obteniendo resultados
excelentes en cuanto a la inhibición del crecimiento bacteriano, hasta 72 horas con la
concentración de 0,12% y por más de 72 horas con la concentración al 2,0%, efectos
que además sugieren el empleo de la clorhexidina como medicamento intraconducto
entre citas para controlar la infección (119).

Figura 21. Clorhexidina al 2%. Foto cortesía del Dr. José Luis
Álvarez

Figura 21

Debido a que la clorhexidina no disuelve el tejido orgánico, si se opta por su empleo, es

necesario complementarla con otros irrigantes o vibración ultrasónica. En un estudio
comparativo con hipoclorito y solución salina, el efecto de limpieza dado por la
clorhexidina no fue diferente de manera estadísticamente significativa al efecto de dicha
solución salina (120)

Al emplear de manera alterna 1,5 ml de NaOCl al 2,5% con 1,5ml de gluconato de

clorhexidina al 0,2% se observa gran reducción de la flora microbiana anaerobia
(84,6%) cuando se compara con el uso individual del NaOCl al 2,5%(59,4%) o el
gluconato de clorhexidina al 0,2% (70%) (58)

Las posibles razones para un mejor efecto en la reducción bacteriana al combinar el

empleo de hipoclorito y clorhexidina, son:

 La clorhexidina es una base, capaz de formar sales con un número de ácidos

orgánicos.
 El NaOCl es un agente oxidante, capaz de oxidar el gluconato de la clorhexidina a
ácido glucónico. El grupo cloro puede ser adicionado al componente guanidina de la
molécula de clorhexidina, formando "cloruro de clorhexidina". Estas reacciones
descritas serían las siguientes: (58)
Estas reacciones permiten incrementar la capacidad ionizante de la molécula de
clorhexidina y, la solución combinada puede elevar su pH de la siguiente manera: el
NaOCl 2.5% tiene un pH de 9, el gluconato de clorhexidina al 0.2% tiene un pH de 6.5,
la combinación de las ambas soluciones resulta en un pH 10. Además, es bien conocido
que las sustancias ionizadas ejercen un mejor efecto antimicrobiano que las no ionizadas
(58).

Sin embargo, al irrigar con clorhexidina inmediatamente luego de haber irrigado con
NaOCl, la formación de ese precipitado (cloruro de clorhexidina), produce una
pigmentación marrón indeseable de las paredes de cámara y conducto pulpar, por lo
que, antes de aplicar la clorhexidina, se debe secar el conducto o irrigar con agua
destilada.

Figura 22. Al mezclar NaOCl y clorhexidina se forma un

precipitado que pigmenta las paredes dentinarias.
Tomado de www.rxroots.com

Figura 22

Las características antimicrobianas de la clorhexidina, pueden fundamentarse en tres

mecanismos:

1. Adsorción. Debido a la naturaleza catiónica (carga positiva) de la clorhexidina, ésta

se une rápidamente a la pared celular, que está cargada negativamente, especialmente
a grupos fosfato de los LPS y a los grupos carboxilo de las proteínas. La cantidad
absorbida, depende de la concentración utilizada, por lo que a mayor concentración,
mayor acción sobre los microorganismos (69,115).
2. Daño a nivel de la pared y membrana celular. Mediante uniones electrostáticas con
sitios bacterianos cargados negativamente, la clorhexidina altera la presión osmótica,
movilidad electroforética y el intercambio iónico, originando trastornos metabólicos y/o
muerte bacteriana (69,96,118,121).
3. Precipitación proteica en el citoplasma bacteriano. La sustancia después de actuar
sobre los componentes de la membrana bacteriana puede ocasionar disociación de los
componentes intracelulares, logrando una precipitación e inactivando sus procesos
reproductivos y vitales (69,115,119,121).

La clorhexidina puede ser usada como una alternativa en la irrigación durante la terapia
endodóntica. Dadas sus excelentes propiedades antibacterianas y menor potencial de
toxicidad, podría ser un buen sustituto en pacientes alérgicos al hipoclorito de sodio, en
dientes con ápices muy abiertos o inmaduros, dientes deciduos y, en casos de
perforaciones. La irrigación con NaOCl en estos casos puede eventualmente generar una
extrusión más allá del ápice y causar una inflamación periapical excesiva.
(1,113,122,123)

Otra característica de la clorhexidina es su baja tensión superficial, por lo que puede

penetrar en conductos accesorios y túbulos dentinales hasta una profundidad de 100mm,
sobre todo si es aplicada luego del EDTA, sin ser cáustica como el NaOCl y,
relativamente inocua, de fácil almacenamiento y manipulación (114,124,125).

La potencia antimicrobiana, sustantividad, baja toxicidad, biocompatibilidad, y acción

sobre los lipopolisacáridos (LPS), han permitido establecer a la clorhexidina como una
sustancia irrigante opcional o complementaria, recalcando sin embargo su incapacidad
para disolver el tejido pulpar (113,114,116,120,126)

Protocolo de Irrigación Sugerido

1. Se recomienda el uso del hipoclorito de sodio como irrigante principal, realizando
una profusa irrigación entre cada instrumento durante la preparación quimiomecánica de
los conductos.
2. Una vez terminada la instrumentación, se debe realizar una irrigación con una
solución quelante para remover el barrillo dentinario, siendo el EDTA al 17% y pH 7,3 la
más empleada, en volumen de 5 a 10 ml, durante un tiempo máximo de 3 minutos.
3. Como irrigación final se aconseja el empleo Clorhexidina al 2%, en razón de su
capacidad antimicrobiana y sustantividad, especialmente en casos de retratamiento,
debido al potencial de bacterias residuales resistentes a la preparación quimiomecánica
en estos casos. Si existe todavía solución de NaOCl dentro del conducto, previo a la
irrigación con clorhexidina, se debe secar el conducto con puntas de papel o irrigar con
agua destilada, caso contrario la clorhexidina forma un precipitado café rojizo que
pigmenta el diente (10).

Aspectos técnicos de la irrigación

Dentro de la eficacia que pueda ejercer el flujo mecánico de la sustancia irrigante para
remover los detritos, tiene un rol importante el diámetro de la aguja en relación con el
tamaño de la preparación, su profundización, así como la presión ejercida durante la
irrigación del conducto (10,87). Se ha demostrado in vitro que las agujas de menor
calibre son más efectivas en la remoción de detritos que las de mayor calibre, y además
las agujas delgadas tienen la ventaja de ser flexibles, pudiendo ser “preformadas” en
casos de conductos curvos (5,87). (Tabla 5)
 Diámetro del Conducto Calibre de la aguja

80 21

70 23

60 23

55 23

50 23

45 25

35 25

30 30

Tabla 5. Calibre de aguja sugerido de acuerdo al diámetro apical. Tomado de Chow T.

Mechanical effectiveness of root canal irrigation. J Endod 1983; 9:475-9

El estudio in vitro en el que se estudió la influencia de la profundización de la aguja

durante la irrigación, mediante imágenes en tiempo real obtenidas por la emisión
fotónica generada por bacterias luminiscentes, confirmó lo encontrado en estudios
previos (87), esto es, que la proximidad de la aguja con respecto al ápice radicular juega
un papel importante en la remoción de detritos. Se demostró que a una profundidad de 1
mm de la LT (longitud de trabajo) (ver 1c de figura 23), se eliminan más bacterias que si
se coloca la aguja a 5 mm de la LT (ver 2c); igualmente se confirmó que el volumen de
irrigación empleado influye de manera significativa en la remoción bacteriana, pues se
obtuvo menor carga bacteriana a mayor volumen (ver 1d y 2d) (figura 23) (127).

Figura 23. Influencia de la profundización de la aguja y

volumen del irrigante. Tomado de Sedgley CM, Nagel
AC, Hall D, Applegate B. Influence of irrigant needle
depth in removing bioluminescent bacteria inoculated
into instrumented root canal using real-time imaging in
vitro. Int Endod J 2005; 38:97-104

Figura 23

A pesar de estas afirmaciones, es necesario en la práctica clínica tener precaución con el

grado de profundización, de manera que la aguja no quede “trabada” en las paredes del
conducto para permitir el reflujo de la solución irrigante, ejerciendo además movimientos de
bombeo, que pueden prevenir la eventualidad de extruir el irrigante hacia el periápice, sobre
todo en el caso de dientes con ápice abierto (5, 67).

Es importante tener en cuenta que varios estudios refieren que, respecto a los tercios
coronal y medio, el tercio apical del conducto no es adecuadamente desinfectado por las
técnicas de preparación quimiomecánica, sea ésta manual o rotatoria (10,64,67,128). La
dificultad en conseguir la limpieza en el tercio apical puede deberse al menor diámetro a este
nivel, con la consecuente disminución del flujo del irrigante, así como a la serie de
irregularidades encontradas a este nivel, tales como conductos accesorios, deltas, áreas de
reabsorción, dentículos libres o adheridos, istmos, entre otras irregularidades del intrincado
sistema de conductos radiculares (128,129,130).

Estudios con microtomografía computarizada (figura 24) han permitido establecer que luego
de la preparación mecanizada o manual de los conductos, queda sin instrumentar una gran
superficie, que va del 35-53% inclusive, áreas sobre las cuales podría llegar a actuar
únicamente el irrigante, de ahí la importancia del empleo de la/s sustancias irrigadoras,
tanto en volumen como en tiempo de acción, durante la fase de preparación
quimiomecánica (7,131,132,133,134).

Figura 24.Imagen mediante microtomografia

computarizada de un molar, despues de la preparación
con instrumental Ni-Ti rotatorio;en rojo las zonas
instrumentadas y en verde las no instrumentadas.

Tomado de Hübscher et al. Root-canal preparation with

FlexMaster: canal shapes analysed by micro-computed
tomography. Int Endod J. 2003;36:740-747

Figura 24

Por otro lado, varios reportes sugieren que el tamaño de la instrumentación apical final
puede tener un papel importante en la remoción de las bacterias contenidas en el conducto,
encontrándose que con instrumentos de mayor diámetro quedan menos bacterias
remanentes, y se consigue una reparación más rápida (135,136,137). Si además se
considera que el último milímetro apical es el más difícil de limpiar, se comprende aún más el
papel que ejerce la profundización de la aguja, que se favorecería con un diámetro apical
mayor, permitiéndose un mayor flujo de la sustancia irrigante.

Debe tenerse en cuenta que se ha demostrado que el irrigante no llega más allá de 1 mm de
la punta de la aguja, por lo que el tamaño de la preparación se convierte en algo muy
relevante. Se ha sugerido que, al emplear una aguja de calibre 30, la preparación apical
debería corresponder a un diámetro ISO entre 35 y 40, para asegurar una adecuada limpieza
del área apical (10,135).

Por último, hay que considerar el hecho de que a pesar de un óptimo tratamiento
endodóntico “radiográfico”, realizado con una adecuada preparación quimiomecánica, en
ciertos casos se producirá el fracaso mediato de la terapia endodóntica convencional, que en
la literatura se ha relacionado con la presencia de biofilm extrarradicular (figura 25), entre
otros agentes causales, siendo la indicación en dichos casos refractarios la cirugía
endodóntica, pues no existe en la actualidad ninguna técnica o agente irrigante que por vía
ortógrada sea capaz de eliminar este biofilm, el cual brinda protección a las bacterias
contenidas en él. En la literatura hay diversos estudios respecto a éste tema
(138,139,140,141,142,143).
 Figura 25. Biofilm extrarradicular, en la proximidad del
foramen apical.

Tomado de Siqueira J, Lopes H. Bacteria on the apical

root surfaces of untreated teeth with periradicular lesions:
a scanning electron microscopy study. Int Endod
J.2001;34:216-220
Figura 25

Nuevos desarrollos en la desinfección

del conducto radicular
La solución de hipoclorito de sodio al 2.5 o 5.25%, llevada dentro del conducto con
jeringa y aguja, o con ayuda de ultrasonido, es como ya se ha mencionado, el irrigante
de elección en el tratamiento de los conductos radiculares; sin embargo son varios
problemas asociados con su uso entre estos:

 Su alta toxicidad, sobre todo si este es extruído o llevado más allá del ápice
radicular hacia los tejidos periapicales provoca dolor y necrosis de estos tejidos
 Su naturaleza corrosiva, que produce deterioro del instrumental con el que este es
llevado sobre todo si se realiza con ayuda de ultrasonidos
 El sabor inaceptable de la solución para el paciente, y el vapor que este produce,
por lo que es un irritante para los ojos del especialista
 Su naturaleza de acción, la cual disminuye la capacidad de adherencia de los
macrófagos por lo que la cicatrización de los tejidos periapicales puede verse retrasada
o disminuida (144,145).

Adicionalmente, como ya se citó, el hipoclorito de sodio a pesar de tener una excelente

habilidad antimicrobiana y de disolución del tejido orgánico, no es capaz de disolver o
remover el barrillo dentinario (146,147) y, altera las propiedades físicas de la dentina
(148). Debido a esto, la investigación ha ido desarrollando nuevas formas de obtener
desinfección, incluyendo estas nuevas alternativas el uso del ozono, la desinfección
fotoactivada con láser de baja intensidad, agua electroquímicamente activada y, empleo
de pulsos eléctricos de alta frecuencia. (10,102,149).

Ozono
El ozono (O3) es un fuerte agente oxidante que ha sido utilizado por muchos años en la
industria del agua y alimentos debido a que es efectivo en la eliminación de las
bacterias. Es una molécula triatómica de oxígeno, que a temperatura ambiente es un gas
azul con un olor característico. Altamente inestable desde el punto de vista endotérmico
y termodinámico, dependiendo de condiciones específicas de temperatura y presión,
este se descompone en oxígeno puro de corta vida. (148,150).

Cuando se produce la descomposición del ozono, a parte de las moléculas de oxigeno,

se produce oxigeno atómico, el cual es altamente reactivo y produce la oxidación de
todos los metales no nobles, de manera que ataca diversos componentes no orgánicos en
forma de radicales libres (150).

Ha sido utilizado por más de cien años, en el campo de la medicina para la

descontaminación de áreas clínicas, debido a sus comprobadas propiedades
microbiológicas, como bactericida, fungicida y viricida. Adicionalmente, como efecto
terapéutico, se ha demostrado que facilita la cicatrización de las heridas y el aumento en
el riego sanguíneo. (148,150,151).

En el área odontológica, su uso ha sido comprobado en el tratamiento de enfermedades

periodontales crónicas, durante cirugías, implantes, e infecciones pos-exodoncias,
avulsión dental, caries dental y radioterapia, lesiones por aftas, micosis y recientemente
en la desinfección del conducto radicular, debido a su demostrado amplio espectro
microbiológico y su fuerte efecto desinfectante, superior al agua clorada (148,150).

Figura 26. Equipo productor de ozono (HEALOZONE)

de la casa KaVo

Tomado de www.kavo.com

Figura 26

El ozono puede ser aplicado en forma de gas o ser disuelto en agua. Cuando el ozono es
disuelto en agua, este es relativamente inestable, de manera que su descomposición a
través de una serie de reacciones químicas es muy rápida (segundos u horas); todo
dependerá entonces de la calidad del agua, pH y las condiciones de temperatura, tanto
del agua, como de la unidad dispensadora. (146,148). Se ha demostrado que la
efectividad del ozono disminuye rápidamente con el tiempo y cuando es almacenado a
temperatura de 22oC (148,150,151).

Cuando el ozono es disuelto en agua, este se vuelve altamente inestable a través de una
serie de reacciones en cadena y, como resultado se producen radicales hidroxilo (OH-)
que actúan como segundos oxidantes, haciendo que el proceso de oxidación del ozono
sea mucho más rápido (148,150). Las reacciones del ozono con los diferentes
componentes del sistema acuoso, involucran entonces reacciones directas del ozono
molecular y reacciones mediadas a través de los radicales libres (148).

Las ventajas de utilización del ozono en forma acuosa, se basan en su potencia, fácil
manejo, falta de mutagenecidad, efectos microbiológicos rápidos y capacidad de
utilizarse como solución de remojo para instrumentos médicos y dentales. (151). Se ha
propuesto la irrigación con NaOCl ozonizado durante la preparación quimiomecánica,
con el fin de optimizar la acción antimicrobiana;el ozono es aplicado mediante una
cánula delgada y, un aditamento de silicona mantiene un cierre hermético sobre la
corona del diente (figuras 27 y 28) (152).

Figura 17

Figura 27.Pieza de mano, punta de silicona y Figura 28.Selle hermético mediante un

cánula empleadas para introducir el ozono en el aditamento de silicona
conducto

Tomado de Gaines S, Serota K. The new frontier:minimally invasive dentistry and ozone
aerotherapy.Oral Health.2005-Nov;47-62.

El mecanismo de acción del ozono sobre los microorganismos, consiste en la oxidación

de los grupos sulfihidrilos de las enzimas (como el NaOCl), péptidos, proteínas y ciertas
lipoproteínas contenidas en las membranas citoplasmáticas de los microorganismos;
esto provoca el aumento en la permeabilidad de las mismas (inhibición de la capacidad
metabólica), lo que facilita la entrada del ozono, y la acumulación de otros productos
intermedios como radicales libres y peróxido que inducen la muerte bacteriana
(150,151). De manera similar, la acción antiviral del ozono, se debe a la capacidad que
posee para cambiar la cápside del virus y provocar daño irreversible del ADN viral
(150).

Los estudios realizados para analizar, la capacidad antimicrobiana del ozono disuelto en
agua sobre especies endodontopatógenas, concluyen que las especies bacterianas gram
negativas como la P. endodontalis, son mucho más sensibles, que aquellas bacterias
gram positivas como los Streptococos y la C. albicans, demostrando el uso efectivo del
ozono en enfermedades orales infecciosas (151).

Sin embargo, al estudiar la efectividad del ozono sobre microorganismos resistentes

como el E. faecalis, dentro del conducto radicular, los resultados no fueron nada
favorecedores para este nuevo irrigante, demostrando que sólo después de 240 segundos
de aplicación es posible observar una disminución en la viabilidad de las células
microbianas, por lo que al comparar la eficiencia del ozono con el hipoclorito de sodio,
este último resulta mucho más eficaz (148).

Agua Electroquímicamente Activada

(AEA)
Desarrollada hace más de 28 años por científicos del Instituto Ruso de Ingeniería
Médica, el Agua Electroquímicamente Activada representa un nuevo paradigma
científico (144,146) Su uso es altamente aceptado en la mayoría de los hospitales rusos,
donde para el año 2000 se reportaban más de 20000 unidades productoras y más de 300
patentes por este invento, habiendo sido comprobada su eficacia en áreas clínicas como
la desinfección, esterilización, el lavado de las heridas y como agua de consumo, sin
mostrar evidencias de riesgo para el humano. (144,146).

El AEA es una tecnología basada en el proceso de transferencia de los líquidos a un

estado metaestable a través de la acción de una vía electroquímica unipolar (ánodo y
cátodo) mediante el uso de un elemento reactor (146). Se obtiene mediante la
combinación de agua “de llave”, solución salina y una unidad especial que posee un
módulo de flujo electrolítico (reactor) (figura 29) (144,145).

El módulo de flujo electrolítico está compuesto por tres partes: el ánodo, el cátodo y el
diafragma.

 El ánodo, consiste en un cilindro sólido de titanio, cubierto con óxido de rutenio,

iridio y platino, el cual encaja de manera coaxial dentro del cátodo.
 El cátodo está hecho de un cilindro hueco también elaborado en titanio y está
recubierto por una capa de pirocarbono y vidrio de carbono.
 El diafragma que separa el ánodo del cátodo, permite la ultrafiltración de las
reacciones electrocatalíticas, consiste en una membrana cerámica de zirconio,
itrio, aluminio y óxido de niobio (145,146).

El tratamiento electroquímico en el ánodo y el cátodo permite la transformación

del agua y las soluciones minerales a un estado metaestable caracterizado por la
modificación de los parámetros físico químicos, como el pH y el potencial de
oxidorreducción (146).
 Figura 29

Figura 29. Reactor y equipo de producción de agua electroquímicamente activada.

Tomado de www.rxroots.com

La naturaleza química y física del agua electroquímicamente activada no es

completamente entendida (144,145), pero se conoce que esta solución permanece en un
estado metaestable o de desequilibrio hasta por 48 horas después de su producción, ya
que contiene una gran cantidad de radicales libres, moléculas e iones, que le confieren
su alto poder de oxidorreducción. Después de las 48 horas estos parámetros cambian y
la solución regresa de manera espontánea a una condición equilibrada, que se le define
como período de relajación (144,145,146).

Existen dos tipos de soluciones producto de la activación electroquímica del agua,

dependiendo del sitio donde se produzcan:

 Solución Anolítica: producida en el ánodo, tiene un alto poder de oxidación que está
entre los 400 y 1200 milivoltios. Tiene un olor semejante al cloro (pues posee iones y
moléculas de cloro) y, dependiendo de su pH (2-9), la solución puede ser ácida, neutra
o básica. La primera solución en utilizarse fue la solución anolítica ácida, sin embargo
en los últimos años se ha recomendado el uso clínico de las soluciones neutra y básica
(144,145,146).

La solución anolítica es altamente antimicrobiana, con efectos sobre bacterias, virus,

hongos y protozoarios, (144,145) entre los que se incluyen la E. coli, P. aeruginosa, S.
aureus, C. difficile, H. pylori, C. albicans, micobaterias y VIH-1, demostrando una
reducción de hasta un 99.9 % en aplicaciones de menos de 2 minutos, y sin efectos
tóxicos al contacto de la solución con los tejidos vivos (146).

La solución anolítica neutra, por su parte, tiene un pH de 6 y potencial de óxido

reducción de 600 a 900 mv. Sus principales agentes reactivos son HOCl, ClO -Cl2, H2O2.
Su efecto antimicrobiano se debe a la presencia de cloro, el cual es un fuerte agente
oxidante (146).-
 Solución Catolítica: producida en el cátodo, es una solución alcalina con un pH de 7
a 12 y un poder de óxido reducción de -80 a -900 mv. Sus principales agentes son OH -,
H2O2 y NaOH, por lo que es una solución sin olor pero es “jabonosa”, debido a que
posee un fuerte efecto detergente, de manera que puede disolver tejido necrótico sin
producir daño sobre los tejidos vitales (144,146).

Ha sido demostrado el efecto de las soluciones electroquímicamente activadas en el

tratamiento de piel y mucosas, debido al poder de limpieza, desinfección y
esterilización que poseen las soluciones cloradas. En el caso de las soluciones
 anolíticas, estas concentraciones son tan bajas que no causan efectos tóxicos sobre el
tejido vital, por lo que las reacciones alérgicas asociadas con el uso de estas soluciones
son casi nulas con respecto a otro tipo de soluciones irrigantes. (146).

Estos resultados, han permitido la utilización de este tipo de soluciones en la irrigación

de los conductos radiculares. La solución anolítica ha sido propuesta para la remoción
del debris y barrillo dentinario, mientras que la solución catolítica puede usarse para
obtener un efecto de limpieza sobre el tejido necrótico. (144,146,153).

Al estudiar el efecto de las soluciones electroquímicamente activadas es posible

observar que el grado de eliminación del debris con estas soluciones, es similar o
incluso mejor al obtenido con el NaOCl al 2,5% activado ultrasónicamente, sin embargo
el AEA también permite la remoción del barrillo dentinario (de forma similar al EDTA al
15%), lo cual no sucede con el NaOCl. El AEA provee un mayor efecto de limpieza
sobre las paredes del conducto y puede ser alternada con la irrigación convencional con
hipoclorito de sodio. Luego de la irrigación con AEA, quedan expuestas fibras de
colágeno dentinario (figura 30), lo que sugiere que la dentina es descalcificada de
cierto modo, no obstante no llega a producir los efectos deletéreos generados por el
NaOCl sobre la estructura dentaria (144,146,153).

Figura 30

Figura 30. Luego de irrigación ultrasónica con AEA, se obervan permebles los túbulos
dentinarios, y se observa (derecha) las fibrillas colágenas dentro de un túbulo.Tomado de
Marais JT. Cleaning efficacy of a newroot canal irrigation solution: a preliminary
evaluation. Int Endod J 2000;33:320-5

De manera similar, científicos japoneses reportan el uso de lo que ellos denominan

Agua Potencialmente Oxidativa (APO), para el tratamiento de las infecciones en los
conductos radiculares y, todas las evidencias llevan a pensar que se trata de las mismas
soluciones y la misma tecnología para su obtención, pero con ciertas variaciones
(144,153).

El agua potencialmente oxidada ha sido ampliamente utilizada en Japón, de manera

doméstica y en la agricultura, debido a sus efectivos y seguros efectos bactericidas. De
acuerdo con los fabricantes, sus efectos antimicrobianos y antivirales son tan poderosos
que eliminan patógenos como S. aureus y HIV. Las bases científicas sobre las que
soportan su afirmación tienen que ver con la no sobrevivencia de los microorganismos
en medios acuosos ácidos en un pH menor a 3 y el alto poder de óxido de reducción que
provee la solución (147,153,154).

Conclusiones
 Las soluciones irrigantes ejercen efectos mecánicos, químicos y biológicos sobre el
sistema de conductos, constituyendo una piedra angular de la preparación
 quimiomecánica y del éxito de la terapia endodóntica. Para resaltar las funciones de
limpieza y desinfección de estos agentes, se ha llegado a citar inclusive que “es más
importante lo que se saca del conducto que lo que se coloca dentro de él”.
 No existe una solución irrigadora única ideal, por lo que se recomienda el empleo de
dos o más soluciones irrigadoras, particularmente si se considera que luego de la
preparación quimiomecánica siempre quedan zonas sin instrumentar, que
eventualmente serán alcanzadas precisamente por las soluciones irrigadoras.
 El NaOCl se recomienda como el agente irrigante principal, pues reúne gran parte
de las propiedades de un irrigante ideal, en tanto que las soluciones quelantes y/o
clorhexidina son agentes irrigantes complementarios durante la fase de irrigación final.
 Factores como temperatura, dilusión, grado de pureza, aire, luz, tipo y tiempo de
almacenamiento afectan las propiedades del NaOCl.
 El agente quelante más recomendado y utilizado en endodoncia es el EDTA al 17%
de concentración y pH 7.3, aplicado durante 1-3 minutos.
 La complejidad anatómica del sistema de conductos, particularmente a nivel apical,
juega un papel relevante en la eficacia de la preparación quimiomecánica, además de
aspectos como diámetro y profundización de la aguja de irrigación, volumen y
recambio del irrigante, adecuado diámetro de preparación apical y conveniente
conicidad del conducto.
 Para prevenir posibles accidentes debido a inyección inadvertida de NaOCl, se debe
tener en cuenta aspectos técnicos de la irrigación como tamaño y tipo de aguja
idóneos, ejercer suave presión y movimiento de “bombeo” durante la irrigación sin
posibilidad de atascamiento de la aguja, medir en la aguja la longitud de trabajo,
verificar el reflujo del irrigante y, considerar parámetros como posibles alergias y la
variabilidad individual.
 Se debe considerar clínicamente los efectos que tienen el NaOCl y las sustancias
quelantes sobre las propiedades físicas de la dentina, sobre todo si el diente tratado
endodónticamente va a ser restaurado con sistemas adhesivos.
 No existen estudios clínicos controlados aleatorizados respecto al papel de las
soluciones irrigantes sobre el éxito de la terapia endodóntica, por lo que el
conocimiento disponible se basa en los diversos estudios in vitro e in vivo.
 Las nuevas soluciones o agentes de irrigación constituyen interesantes alternativas,
no obstante requieren más estudios y evidencia clínica.

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COMPARACION DE TRES SOLUCIONES

IRRIGANTES UTILIZADAS EN
ENDODONCIA
Dra. María Mercedes Azuero H.

Dra. Andrea Fernanda Ordóñez

Dra. Vanessa Tinjacá M.

INTRODUCCIÓN
La irrigación en endodoncia se define como la introducción de una o mas soluciones en la
cámara pulpar y en los conductos radiculares y su posterior aspiración (1).
Es un complemento fundamental de la instrumentación puesto que residuos de tejido pulpar,
bacterias y restos de dentina pueden permanecer en el conducto aún después de haber hecho
una meticulosa preparación biomecánica.
Con la instrumentación por si sola no se llega a ciertas variaciones en la anatomía de los
conductos tales como presencia de conductos en C, S, elípticos, conductos accesorios y
laterales los cuales no son evidentes a simple vista y en donde se alojan dichos residuos; por lo
tanto es necesario el uso de varias soluciones irrigantes antes, durante y después de la
instrumentación (2).

La irrigación es un paso en la terapia endodóntica tan importante como lo son la correcta

instrumentación y obturación. La sustancia irrigante escogida debe permitir la neutralización e
inactivación de toxinas bacterianas mediante un completo debridamiento y desinfección del
espacio del conducto radicular lo cual es fundamental para el éxito del tratamiento, al igual que
una completa obturación de este (3, 4).
Los objetivos de la irrigación de los conductos consisten en realizar una limpieza o arrastre
físico de tejido orgánico e inorgánico, con el fin de evitar el taponamiento del conducto, reducir
las bacterias existentes en los conductos radiculares por el acto mecánico del lavado y por la
acción antibacteriana de la sustancia utilizada, mantener las paredes dentinarias hidratadas y
ejercer una acción lubricante facilitando la acción conformadora de los instrumentos
endodónticos (5, 6)

Es por esto que la solución irrigante ideal debe tener propiedades que le permitan cumplir con
la mayoría de objetivos tales como:

 Ser disolvente de tejidos tanto orgánico como inorgánico (2,3,5,7,8,9,10,11,12).

 Proveer efecto antimicrobiano, ya que se ha demostrado que cuando no se usa irrigante
durante la instrumentación, aproximadamente un 70% de detritos y remanentes dentinarios
quedan en el conducto radicular en relación con conductos que si han sido
irrigados(2,3,5,7,8,9,10,11,12).
 Ser biocompatible para no causar irritación a los tejidos periapicales (2,3,5,7,8,9,10,11,12).
 Dar humectabilidad a las paredes de los conductos; esta propiedad depende de que el
irrigante endodóntico tenga baja tensión superficial, para su penetración a través del conducto
principal, conductos laterales y túbulos dentinales (2,3,5,7,8,9,10,11,12).
 Ser de fácil manipulación y proporcionar una acción rápida y sostenida
(2,3,5,7,8,9,10,11,12).

Numerosas soluciones han sido utilizadas en endodoncia para llevar a cabo un efecto químico
deseado, pero ninguna de estas ha logrado cumplir con todos los requisitos de un irrigante ideal
por lo tanto, el propósito de éste artículo es comparar tres de las soluciones irrigantes mas
utilizadas en endodoncia tales como Hipoclorito de sodio, Gluconato de clorhexidina y ácido
cítrico en cuanto a sus propiedades fundamentales como son su efectividad antimicrobiana,
disolución de tejidos y citotoxicidad y determinar cual se acerca más a las características de un
irrigante ideal.

Hipoclorito de sodio
El hipoclorito de sodio cuya fórmula química es NaOCl fue introducido durante la primera
guerra mundial. Dakin introdujo el uso del hipoclorito de sodio al 0.5% y 0.6% como
antiséptico en heridas infectadas (2, 13,14). Basado en este reporte, el NaOCl fue recomendado
como irrigante por Coolidge en 1919. En 1936, Walker inició el uso del NaOCl al 5% como
irrigante de conductos (2). Desde entonces el NaOCl se ha postulado como el irrigante más
popular en endodoncia por su capacidad para disolver tejido y por su amplio espectro
antimicrobiano, ya que este elimina rápidamente formas vegetativas de bacterias, esporas,
hongos y virus (Fig.1) (9).
 Fig. 1 Hipoclorito de sodio al 2.5% utilizado en la clínica de endodoncia en la facultad de
odontología de la Pontificia Universidad Javeriana.

El NaOCl ejerce su acción antibacteriana por medio del contacto directo con el
microorganismo o por vaporización. No se ha demostrado experimentalmente como destruye
exactamente el microorganismo, pero la eficacia en la desinfección depende de la
concentración del ácido hipocloroso (HClO) no disociado en solución. El HClO ejerce su
efecto germicida por medio de una acción oxidativa en el grupo sulfidril de las enzimas de las
bacterias, estas enzimas esenciales son inhibidas y posteriormente se va a presentar un
rompimiento de las reacciones metabólicas, dando como resultado la muerte celular de las
bacterias (7); el cloro también puede combinarse con componentes citoplasmáticos de las
bacterias formando complejos tóxicos que destruyen al microorganismo (15).

Una característica del NaOCl es que tiene un pH de aproximadamente 10 – 12, por su pH

alcalino neutraliza la acidez del medio evitando el desarrollo bacteriano (16). Los reportes
acerca del NaOCl se refieren a la concentración y pH adecuado para la acción bactericida. Por
ejemplo existen reportes donde al usar una concentración de 5.25% con pH de 11 a 12 ejerce su
acción antibacteriana inmediatamente. Una concentración del 1% con pH de 8.9 fue capaz de
eliminar la mayoría de microorganismos presentes en pulpas necróticas. Sin embargo en otro
estudio se encontró que el efecto antibacteriano del NaOCl contra el Estreptococo faecalis cayó
dramáticamente cuando una concentración del 5.25% fue diluida a un 1% (17).

El NaOCl también presenta propiedades negativas como la corrosión del instrumental

endodóntico, inefectividad para algunos microorganismos cuando es utilizado a bajas
concentraciones, por sí solo no remueve el barro dentinario ya que sólo actúa sobre la materia
orgánica de la pulpa y la predentina; además presenta el riesgo de sobrepaso de NaOCl a los
tejidos periapicales y es potencialmente alérgico y citotóxico (7, 8, 9,18)

Gluconato de clorhexidina
El gluconato de clorhexidina es una bisbiguanida catiónica, compuesta de dos anillos
clorofenólicos, y dos grupos de biguanida conectados por un puente central de hexametileno,
con dos cargas positivas en cada extremo del puente. Contiene 0.12% de gluconato de
clorhexidina en un base que contiene agua, 11.6% de alcohol, glicerina y agentes saborizantes
(19). Ha sido utilizada desde 1950 a diferentes concentraciones como antiséptico oral en forma
de enjuagues, irrigante subgingival, gel y crema dental. En endodoncia se ha utilizado como
solución irrigante, pero siempre en presentación líquida, la presentación en gel se ha evaluado
como medicamento intraconducto mostrando también buenos resultados (7).

Como irrigante endodóntico es utilizado al 0.12% o 2%, demostrando propiedades

antibacterianas como el hipoclorito de sodio, pero a diferencia de éste, continúa su liberación
por un período de 48 a 72 horas posterior a la instrumentación (20). Su prolongada presencia
dentro del conducto puede favorecer la acción antibacteriana en caso de que fuera necesario
dejarlo como medicamento intraconducto, demostrando así eficientes características clínicas
debido a que va a estar mayor tiempo en contacto con el tejido, esto en el caso de que la
endodoncia no pueda ser realizada en una sola cita (21).

La clorhexidina presenta un amplio espectro contra bacterias gram positivas y gram negativas,
esporas bacterianas, virus lipofílicos y dermatofitos (3,4); actúa sobre la membrana
citoplasmática de la bacteria a un pH de 5.5-7.0 desintegrándola y provocando de esta manera
la salida de los componentes intracelulares al perderse el balance osmótico (3,4,16,18,19,22). A
bajas concentraciones de clorhexidina, sustancias de bajo peso molecular salen, especialmente
potasio y fósforo, provocando de esta forma el efecto bacteriostático. Por lo contrario, a altas
concentraciones, la clorhexidina tiene efecto bactericida debido a la precipitación y/o
coagulación del citoplasma (18,19, 23).
Dentro de sus grandes desventajas tenemos que la clorhexidina presenta inhabilidad para
disolver tejido orgánico lo cual ha sido un problema, por lo tanto se ha visto la manera de usar
una combinación de clorhexidina e hipoclorito en baja concentración(23), ya que se
incrementaría la capacidad ionizante de la molécula de clorhexidina y la solución podría elevar
su pH al usar 2.5% de NaOCl con pH de 9 y 0.2% de gluconato de clorhexidina con pH de 6.5,
obteniendo una solución con pH de 10 y de esta forma contribuir a una acción antimicrobiana
adicional con una propiedad de disolución de tejido mejor que la obtenida con el gluconato de
clorhexidina solo. Sin embargo la combinación de clorhexidina y NaOCl no supera la eficacia
del uso de NaOCl solo en alta concentración. (24)

Ácido cítrico
Este ácido es una sustancia irrigante clasificada como un quelante que por su bajo pH reacciona
con los iones metálicos en los cristales de hidroxiapatita para producir un quelato metálico que
reacciona con las terminaciones del agente quelante al remover los iones de calcio de la dentina
formando un anillo. La dentina se reblandece cambiando las características de solubilidad y
permeabilidad del tejido especialmente la dentina peritubular rica en hidroxiapatita,
incrementando el diámetro de los túbulos dentinales expuestos. El quelante también tiene una
gran afinidad por los álcalis ferrosos de la estructura dental (25, 26), además éste se encuentra
naturalmente en el cuerpo, lo cual lo hace biológicamente más aceptable que otros ácidos (27,
28).
Neuman WF y Newman en 1958, mostraron que el ácido cítrico es efectivo en alterar la
solubilidad de la hidroxiapatita (29, 7). Se ha utilizado en varias concentraciones de 0.6-50%,
su efecto es aparentemente muy rápido, ya que se requiere solo 5 segundos de aplicación de un
6% de solución sobre discos de dentina para remover la capa de barrillo dentinario (17).

En endodoncia, la irrigación con solución del 10 al 50% ha sido efectiva para la remoción de
calcio (17). Se ha recomendado como irrigante final debido a su habilidad para remover el
barrillo dentinario que se genera durante la instrumentación (30). El barrillo dentinario es de
estructura de adherencia débil y está compuesto por material orgánico e inorgánico que permite
la viabilidad bacteriana; para removerlo se requiere de una combinación de NaOCl (solvente
orgánico) y substancias activas que actúen sobre el componente inorgánico, incluyendo agentes
quelantes o ácidos para remover ambos componentes, orgánico e inorgánico (31).

Se puede pensar que el ácido cítrico posee habilidad antimicrobiana o ayuda a esta, debido a su
capacidad de remoción de la capa de barrillo dentinario por medio de descalcificación (Fig.2).
Se debe tener en cuenta que el ácido cítrico no es una sustancia químicamente activa que posea
efecto antimicrobiano como tal, sino que el remover dicha capa hace que los microorganismos
sean barridos con ella permitiendo la limpieza del sistema de conductos radiculares. Al reducir
el barrillo dentinal se va a reducir la microflora asociada a endotoxinas, se aumenta la
capacidad de selle de los materiales de obturación y se disminuye el potencial de las bacterias
para sobrevivir y reproducirse (31).

A B

Fig.2. A. Conducto radicular que no ha sido tratado con ácido, donde se observan los túbulos
obstruidos con detritus. B. Conducto radicular tratado con ácido cítrico donde se observa
superficie libre de detritus. Tomada de Ingle J. Endodontics. 4ta edición, 1994.
Se han realizado numerosos estudios para evaluar propiedades tales como el efecto
antimicrobiano, disolución de tejidos y biocompatibilidad del NaOCl, clorhexidina y ácido
cítrico con el fin de determinar cual de ellas es la más eficaz durante el tratamiento de
conductos. Durante años el NaOCl ha sido el irrigante por elección en el tratamiento
endodóntico por lo tanto los estudios apuntan a comparar los efectos de este con relación a la
clorhexidina y el ácido cítrico.

Efecto antimicrobiano
Es importante tener en cuenta que la eficacia de la irrigación también depende de la
vulnerabilidad de las especies involucradas. Se ha demostrado que los microorganismos y sus
productos, toxinas y subproductos son la principal causa para el desarrollo y persistencia de una
lesión pulpar y periapical (3). Algunos microorganismos como el Enterococo faecalis se ha
relacionado con los signos y síntomas de las patologías endodónticas, considerándolo una de
las especies resistentes en cavidad oral y una de las posibles causas del fracaso endodóntico (2).
En infecciones endodónticas persistentes, estos microorganismos invaden canales dentinales y
canales laterales del conducto principal, por lo tanto para lograr una completa desinfección de
las paredes, la aplicación local de las sustancias irrigantes debe penetrar dentro de la dentina a
altas concentraciones para eliminar las bacterias invasoras (32).

Efecto antimicrobiano del NaOCl

El efecto antimicrobiano del NaOCl ha sido evaluado a diferentes concentraciones. Algunos
estudios no han encontrado diferencias significativas en el efecto antibacterial entre el 0.5% y
5% de NaOCl, sin embargo se ha reportado que el efecto antibacterial del NaOCl se reduce
después de diluirlo (33). Al utilizar el NaOCl a bajas concentraciones se va a reducir la
infección endodóntica más no se disuelve todo el remanente pulpar en un tiempo razonable,
además microorganismos como el Staphylococcus Aureus no son eliminados, pero si es
utilizado en concentraciones altas su efecto será lo necesariamente dañino para eliminar las
bacterias que comúnmente están presentes en el conducto radicular, lo cual fue corroborado por
Spangberg y col en 1973 quienes evaluaron tanto In vivo como In Vitro el NaOCl 5.25% y
reportaron que este presenta excelentes propiedades antimicrobianas pero a su vez esta
concentración es altamente tóxica e irritante (15,34). Hand también demostró que el NaOCl al
5.25% aparte de ser un potente antimicrobiano es un disolvente de tejido pulpar muy eficaz
(35).

Siqueira y col en el 2000 evaluaron in vitro la reducción bacteriana de 40 conductos a los que
les fue inoculado 1ml de Enterococo Faecalis, posteriormente fueron instrumentados con limas
Nitiflex e irrigados con 7ml de NaOCl al 1%, 2.5% y 5.25%. Los efectos inhibitorios de las tres
concentraciones de NaOCl sobre el Enterococo Faecalis fueron evaluados por medio del test de
difusión en agar, encontrando que no hubo diferencias significativas entre las tres
concentraciones ya que todas redujeron el número de bacterias en el conducto, con las tres
concentraciones se evidenciaron largas zonas de inhibición contra el Enterococo Faecalis. Se
concluyó en éste estudio que el uso regular y la abundante cantidad de irrigante mantiene la
eficacia antibacteriana del NaOCl (33).

De acuerdo a los resultados obtenidos en los reportes en cuanto al efecto antimicrobiano del
NaOCl y la concentración utilizada se puede concluir que a una mayor concentración se va a
obtener una amplia eliminación de los microorganismos que comúnmente están presentes en el
conducto radicular.

Efecto antimicrobiano del Gluconato de

clorhexidina Vs NaOCl
La clorhexidina apareció como una alternativa de irrigante con menor efecto citotóxico y
buenas propiedades antimicrobianas. Es por eso que el efecto antimicrobiano de la clorhexidina
ha sido evaluado a diferentes concentraciones y comparado en algunos estudios con el NaOCl.
Estudios In Vitro utilizando gluconato de clorhexidina al 2% como solución irrigante durante la
instrumentación de conductos han demostrado su eficiencia antimicrobiana y su actividad
residual 72h después de la instrumentación. La utilización de clorhexidina como solución
irrigante con base en estudios in vivo muestra que al usarla a bajas concentraciones (0.12-
0.2%) es menos efectiva que si se usan altas concentraciones de NaOCl (3).

En un estudio se evaluó la efectividad del gluconato de clorhexidina en varias concentraciones

al compararlo con NaOCl al 1% como irrigante de conductos, encontrando que esta penetraba
en dentina y pulpa bovina e inhibía el crecimiento del Enterococo faecalis desde las 24 horas
hasta una semana después pero no había diferencias significativas en relación con el NaOCl,
sin embargo en otra investigación se encontró que al usar clorhexidina al 0.2% en 60 conductos
con pulpas necróticas su efectividad fue mucho menor en comparación con el uso de
hipoclorito de sodio al 2.5% el cual eliminó sepas aeróbicas y anaeróbicas. Tal vez los
resultados de estos dos estudios difieren debido a las concentraciones de hipoclorito usadas ya
que en uno de los estudios se usó al 1% y en el otro al 2.5% donde se encontró que el NaOCl
era mejor, este resultado quizás se obtuvo porque al utilizar el NaOCl a mayor concentración su
efectividad antimicrobiana también será mayor. Cuando se utilizó NaOCl a baja concentración
1% no hubo diferencias significativas, pero si se emplea al 2.5% el efecto del NaOCl sigue
siendo mucho mejor que con la clorhexidina (17,18).

El gluconato de clorhexidina al 2.0% ha mostrado ser tan efectivo como el NaOCl al 5.25% en
cuanto a su acción antimicrobiana en conductos radiculares, ya que posee un amplio y
sostenido espectro bactericida, debido a que se absorbe en la célula por la carga negativa de la
pared celular bacteriana. La cantidad absorbida, depende de la concentración utilizada, luego, a
mayor concentración, mayor acción sobre los microorganismos; cualidad que no tienen otras
sustancias irrigantes, por lo tanto su prolongada presencia quizás hace que se mantenga su
acción antimicrobiana (36). Por otro lado, Ringel en 1982, comparó la eficacia de la
clorhexidina al 0.2% y el NaOCl al 2.25% en 30 dientes con necrosis pulpar y lesión periapical,
encontrando mayor efectividad con el NaOCl lo cual fue atribuido a su capacidad de disolución
de tejido (4, 37).

También se han realizado comparaciones in vitro en cuanto a la actividad antimicrobiana del

NaOCl y la clorhexidina en concentraciones similares encontrando que ambos son igualmente
efectivos como agentes antibacterianos, sin embargo en cuanto a la toxicidad, la clorhexidina
ha demostrado ser mas biocompatible que el NaOCl por lo cual se ha sugerido como substituto
únicamente en aquellos pacientes que son alérgicos al NaOCl (16).

Por otra parte, se ha comparado la actividad antimicrobiana de la clorhexidina en gel y solución

a diferentes concentraciones de NaOCl contra algunos microorganismos de las patologías
endodónticas, por medio del método de difusión en agar; la clorhexidina en gel fue más
eficiente que la líquida en las mismas concentraciones, sin haber diferencias significativas.
Además la inhibición de crecimiento producida por las dos presentaciones de clorhexidina al
2% fue significativamente mayor en comparación con la producida por el NaOCl incluyendo
concentraciones del 5.25%. Todas las especies bacterianas fueron sensibles a la clorhexidina al
2% tanto en gel como líquida. Ayhan en 1999 evalúo el efecto antimicrobiano de varios
irrigantes de conducto tales como NaOCl 5.25%, alcohol 21%, NaOCl 0.5%, clorhexidina al
2% y solución salina usados contra microorganismos presentes en conductos infectados,
encontrando que el NaOCl 5.25% fue efectivo contra todas las cepas microbianas al comparar
su habilidad antimicrobiana con los otros irritantes utilizados. También se encontró que al
reducir la concentración del NaOCl de 5.25% a 0.5% resulta en la disminución significativa de
su efecto antimicrobiano (15). Kuruvilla en 1998 evaluó la clorhexidina al 0.2% y el NaOCl al
2.25% en 40 dientes con lesiones periapicales, encontrando que la clorhexidina reducía los
microorganismos en un 70% comparado con un 60% que reducía el hipoclorito, lo cual no fue
estadísticamente significativo (24). En otro estudio realizado por Jeansonne en 1994, se evaluó
hipoclorito al 5.25% y clorhexidina al 2% en 20 dientes extraídos; después del tratamiento se
evidenció que era mejor la clorhexidina sin embargo la diferencia no fue significativa con el
NaOCl (37). Vahdaty compraró la eficacia antibacterial de la clorhexidina al 0.2% y 2% con el
NaOCl 0.2% y 2% cuando eran utilizados como irrigantes en túbulos dentinales infectados In
Vitro. Los resultados indicaron que tanto la clorhexidina como el NaOCl en concentraciones
similares reducen el número de bacterias encontradas en la capa superficial de los túbulos
dentinales (100um) (4).

Al analizar los estudios comparativos del NaOCl y la clorhexidina concluimos que tanto el uno
como el otro poseen excelente actividad antimicrobiana siempre y cuando se utilicen en altas
concentraciones. El NaOCl además de tener esta propiedad, tiene la capacidad de disolver
tejido pulpar haciéndolo más eficaz mientras que la clorhexidina no tiene ésta propiedad; sin
embargo, como el NaOCl puede causar reacciones alérgicas, si se está frente a un paciente
alérgico, la clorhexidina es el irrigante de elección en estos casos ya que su actividad
antimicrobiana es semejante al NaOCl; a pesar de todo el NaOCl seguirá siendo el irrigante
ideal en cualquier tipo de paciente.

Efecto antimicrobiano del NaOCl con ácido

cítrico
Con el efecto antimicrobiano se logra la eliminación de bacterias y la neutralización de toxinas
dentro del conducto radicular, sin embargo en ocasiones no se obtiene desinfección total del
conducto debido a las variaciones anatómicas y a la deficiencia de la solución irrigante en
disolución ya sea de tejido orgánico e inorgánico. Se sabe que al irrigar solamente con NaOCl
la eliminación de la capa de barrillo dentinario no es total, por tal motivo se aconseja hacer dúo
con un quelante o un ácido como el cítrico para que este elimine dicha capa inorgánica y se
aumente la penetración del NaOCl (23,38). El efecto antimicrobiano, se acrecenta ante
condiciones bajas de pH, debido a la alta concentración de HOCl no disociado lo que muestra
que la acidificación del NaOCl gracias al ácido cítrico durante un uso combinado de estas
sustancias puede teóricamente incrementar la capacidad antimicrobiana del NaOCl (2).

Se ha comprobado la eficacia al hacer dúo del NaOCl con el ácido Cítrico durante el
procedimiento de irrigación (Fig. 3). Por ejemplo Di Lenarda en su estudio encontró que la
solución de ácido cítrico 1mol L-1 es efectiva en remover el barrillo dentinario cuando se
utiliza en combinación con el NaOCl (31), lo cual se corrobora con lo reportado por Loel quién
demostró que el ácido cítrico es efectivo como irrigante de conductos cuando se usa
alternamente con el NaOCl. Wayman encontró que el ácido cítrico en concentraciones de 10,
25,50% limpia las paredes de los conductos y abre los túbulos dentinales, mientras que el
NaOCl al 5.25% ocluye los túbulos cuando es usado como irrigante en la preparación
biomecánica del conducto. Baumgartner encontró que los regímenes de irrigación del ácido
cítrico o una combinación de éste con el NaOCl son más efectivos que cuando se utiliza el
NaOCl solo, en remover el barrillo dentinal (9).

Fig.3. Superficie del conducto radicular vista al microscopio electrónico de barrido tras la
irrigación con ácido cítrico al 6% combinado con NaOCl al 2%. Tomada de Beer R. Atlas de
endodoncia, 1998.

El efecto antimicrobiano del ácido cítrico al 50% se ha encontrado altamente eficaz contra las
sepas bacterianas excepto contra la cándida albicans. En un estudio in vitro realizado por Smith
se evaluó el efecto antimicrobiano del ácido cítrico utilizando tres diferentes microorganismos
(Bacillus sp, Enterococo faecalis, candida albicans); dicho efecto fue comparado con el
obtenido con NaOCl y solución salina estéril. Para realizar la prueba las puntas de papel
contaminadas fueron colocadas en un medio de cultivo y expuestas a las soluciones de prueba
durante 5-15 minutos, posteriormente se incubaron y subcultivaron. La presencia o ausencia de
crecimiento después de 72h fue determinada basados en la turbidez de la solución y la
confirmación del crecimiento fue obtenido de subcultivos en agar sangre. Los resultados de este
estudio reportan que el NaOCl 5.25% fue más efectivo como agente antimicrobiano, el ácido
cítrico no presento efectividad antimicrobiana contra Cándida albicans, contra el
Estreptococcus faecalis demostró actividad antimicrobiana la cual disminuyó cuando la
concentración y el tiempo de exposición iban decreciendo, y contra el Bacillus sp fue 100%
efectivo (9). En otro estudio realizado por Nikolaus se evaluó la eficacia del ácido cítrico al
50% y el NaOCl al 5.25% sobre microorganismos anaerobios tales como B melaninogeniccus,
Bacteroides fragilis, Clostridium perfrigens hallando que los dos irrigantes eliminaron todas las
cepas después de 15 minutos (39). Georgopoulou comparó la acción antimicrobiana del ácido
cítrico al 25% con el NaOCl al 2.5% contra la flora anaeróbica del conducto radicular
encontrándose que el ácido cítrico es menos efectivo que el NaOCl al 2.5% (27). Masataka en
su estudio evaluó el efecto antibacterial del ácido cítrico encontrando que soluciones de 0.5, 1 y
2M mostraron efectos antimicrobianos contra los anaerobios facultativos y obligados (28).
Es preciso concluir que un uso combinado del NaOCl y el ácido cítrico incrementa la capacidad
antimicrobiana del NaOCl, ya que al eliminar el barrillo dentinario por medio del ácido se
aumenta la penetración del NaOCl.
Disolución de tejido orgánico e inorgánico
La disolución de tejidos es otra propiedad fundamental en una solución irrigante ideal. El
NaOCl tiene la capacidad de ser disolvente de tejido la cual lo ha hecho importante ya que se
incrementa potencialmente la limpieza del conducto radicular; a diferencia de este irrigante, la
clorhexidina y el ácido cítrico no disuelven el tejido pulpar.
Zehnder sugiere que la cantidad de cloro del NaOCl es la responsable de la propiedad de
disolución de tejidos (13), puesto que el efecto proteolítico del NaOCl es dependiente de la
cantidad de cloro libre el cual se va agotando al reaccionar con la sustancia inorgánica; tanto
una concentración alta o baja de NaOCl siempre va a liberar cloro en menor o en mayor
cantidad durante su reacción dependiendo de la concentración usada (16).

Por otra parte, la temperatura también tiene relación con la disolución de tejido y las
propiedades antimicrobianas del NaOCl, ya que se ha encontrado que al aumentar la
temperatura del NaOCl se va aumentar la eficacia solvente de dicho irrigante aunque existen
autores que reportan que la estabilidad química y las propiedades de este, son por lo contrario
afectadas por la exposición a altas temperaturas (16,40). Se ha visto que al aumentar la
temperatura de esta solución a 35.5°C se aumenta el poder de disolver tejido necrótico en ratas.
En el estudio de Gambarini donde se tenían botellas de hipoclorito a temperatura ambiente
(20°C ) las cuales se calentaban cada 12 horas durante 30 minutos a 50°C con el fin de medir el
contenido de cloro remanente, pH, y densidad a los 3,7,14,21 y 30 días; se encontró que no
hubo efecto adverso en la estabilidad química de la solución después de 30 días ya que el pH se
mantuvo con una disminución mínima, la densidad no aumentó significativamente y la
disminución de cloro en la solución fue baja. Estos hallazgos nos demuestran que al calentar el
NaOCl no se pierde la buena estabilidad química, manteniendo las capacidades antimicrobianas
y de disolución de tejido, debido a que al aumentar la temperatura se logra una disminución en
la tensión superficial de NaOCl permitiendo que éste tenga mayor penetración en los
tejidos(Fig.4) (40).

A B

A. B.
Fig.4. A. SEM fotografía que muestra dos canales laterales y túbulos irrigados con NaOCl libre
de detritos. B. SEM fotografía que muestra conductos irrigados con NaOCl caliente, donde se
observa mayor limpieza. Tomada de Cohen S. Path ways of the pulp. 8 edición.2002.

Al analizar la propiedad de disolución de tejidos se concluye que el aumento de la temperatura

del NaOCl, aumenta el efecto bactericida, la capacidad disolutoria del tejido y mejora el
desbridamiento sin afectar la estabilidad química de la solución.

Citotoxicidad
Es de vital importancia que el irrigante a usar sea biocompatible con los tejidos. Se sabe que el
NaOCl ha sido utilizado durante mucho tiempo a diferentes concentraciones (0.5-5.25%)
durante la instrumentación, encontrando que a altas concentraciones, es citotóxico para los
tejidos (3, 7, 8,18) y a bajas concentraciones es relativamente menos citotóxico pero en cuanto
a su efectividad antimicrobiana, microorganismos como el Enterococo faecalis son resistentes a
ésta concentración (7).
Al utilizar concentraciones altas se aumenta la citotoxicidad por lo tanto para disminuir ésta se
podría realizar una irrigación frecuente con bajas concentraciones de NaOCl para lograr el
mismo efecto proteolítico como el que se alcanza con concentraciones más altas. Estudios
como el de Pashley (1995) demuestran la citotoxicidad del NaOCl al utilizar tres modelos
biológicos independientes encontrando, que a concentraciones bajas como 1: 1000 (v/v) causa
una completa hemólisis de los glóbulos rojos in vitro debido a su efecto de oxidación sobre la
membrana celular. En proporción 1:10 (v/v) produce de moderada a severa irritación al colocar
inyecciones intradérmicas en los ojos de conejos, y causó ulceraciones en la piel cuando la
disolución del NaOCl fue de 1:2,1:4,1:10 (v/v) (16).

Se debe tener en cuenta la técnica de irrigación seleccionando la aguja adecuada (Fig. 5),
preferiblemente de calibre 27 ya que posee el potencial de penetrar con mayor profundidad en
el conducto proporcionando una mayor distribución de la solución; a medida que la preparación
se acerca a la constricción apical la frecuencia de irrigación debe aumentar realizando siempre
movimientos de bombeo (Fig.6). Se ha encontrado que el volumen apropiado del irrigante debe
ser de 1 a 2ml cada vez que es irrigado el conducto. Se sabe que durante la irrigación si se usa
una excelente técnica no se van a afectar los tejidos periapicales puesto que el irrigante no los
debe sobrepasar (29, 35).
 Fig.5. Aguja Calibre 27. Para irrigación de conductos. Cortesía Dra. Maria Mercedes Azuero.

Fig. 6. Pasos de una correcta irrigación de conductos. Tomada de Goldberg F. Endodoncia

Técnica y fundamentos.2002.

Al comparar la clorhexidina y el NaOCl se ha visto que tanto la clorhexidina y el hipoclorito

son buenos agentes antimicrobianos, pero la clorhexidina tiene la ventaja clínica sobre el
hipoclorito de ser según estadísticas, significativamente menos citotóxica sobre los tejidos
vitales debido a su baja concentración, por lo tanto esto puede influenciar la decisión de usar
clorhexidina en dientes con perforaciones o ápices abiertos (19,36). Aunque se debe tener en
cuenta que al usar concentraciones bajas del irrigante no vamos a obtener tan buen desempeño
de las propiedades antimicrobianas y de disolución de tejido en el conducto radicular, por lo
tanto el uso de la sustancia a mayor concentración es la que ha mostrado mejores resultados
aunque haya más probabilidad de citotoxicidad.
Otra de las ventajas de la clorhexidina es que se puede usar en pacientes que son alérgicos al
hipoclorito de sodio Si es utilizada al 0.2% causa mínima toxicidad al tejido, sin embargo ésta
no disuelve el tejido pulpar (19).

Ante todo el clínico debe poner en una balanza el factor riesgo-beneficio teniendo en cuenta la
importancia de las propiedades de una solución irrigante ya que mediante un uso adecuado y
controlado de la técnica de irrigación se pueden obtener excelentes resultados con el NaOCl.

CONCLUSIONES
 La propiedad de humectabilidad depende de que un irrigante endodóntico tenga baja
tensión superficial, para su penetración a través del conducto principal, conductos laterales y
túbulos dentinales.
 El aumento de la temperatura del NaOCl disminuye su tensión superficial permitiendo una
mayor penetración en el conducto, mejorando sus propiedades.
 La eficacia antimicrobiana de una sustancia irrigante es directamente proporcional a la
concentración que se use, a mayor concentración se obtendrá mejor efecto.
 Para remover el barrillo dentinal se requiere de una combinación de hipoclorito de sodio
(solvente orgánico) y substancias activas que actúen sobre el componente inorgánico,
incluyendo agentes quelantes o ácidos para remover ambos componentes tanto orgánico como
inorgánico.
 El irrigante que hasta el momento presenta más y mejores propiedades es el NaOCl, por lo
tanto sigue y seguirá siendo el irrigante de elección en el tratamiento de conductos radiculares.

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ÍNDICE
 Desarrollo
Bibliografía
Versión PDF

Rodrigo
Licéaga,
Cirujano oral
y maxilofacila
Hospital
Juárez de
México
Revista
Mexicana de
Odontología
Clínica
Año 2/ Núm.
7/ 2008

Desarrollo

Resumen

La complicación más común en cirugía dentoalveolar es la alveolitis. Aunque existen distintos

tratamientos, la prevención seguirá siendo la mejor opción. El uso posoperatorio de enjuagues de
gluconato de clorhexidina puede disminuir la incidencia de este padecimiento, ya que es
sumamente efectivo y tiene mínimos efectos colaterales.
Palabras clave: enjuagues de clorhexidina, alveolitis.

Los antisépticos son sustancias antimicrobianas que se aplican a un tejido vivo o sobre la piel
para reducir la posibilidad de infección, a diferencia de los antimicrobianos, que se encargan de
la eliminación de microorganismos dentro del cuerpo y de los desinfectantes, que destruyen
microorganismos presentes en objetos no vivos.

Algunos antisépticos son auténticos bactericidas, mientras que otros son bacteriostáticos y
solamente previenen o inhiben su crecimiento. Uno de los antisépticos más efectivos es el
gluconato de clorhexidina, que es un agente antiséptico antimicrobiano tópico que se utiliza para
enjuagues bucales en el tratamiento de la gingivitis y de la enfermedad periodontal, y
tópicamente en la preparación de la piel del paciente antes de una operación quirúrgica, lavado
de heridas y tratamiento del acné.

A pesar de haber identificado múltiples factores que predisponen a la osteítis alveolar, como el
tabaquismo, lograr eficientemente que el paciente suspenda el uso del cigarro varios días antes y
varios días después del procedimiento es una realidad prácticamente imposible. Conocer a fondo
los elementos que disminuyen más eficazmente la incidencia de alveolitos, permitirá prevenir en
muchos casos este padecimiento a pesar de que el paciente presente alguno de los factores
predisponentes.

Entre las múltiples medidas terapéuticas que previenen de manera más efectiva la alveolitis
están la medicación intraalveolar y los enjuagues de clorhexidina. La medicación intraalveolar se
basa en la aplicación tópica de una sustancia antibiótica que proporciona niveles adecuados de
medicamentos contra los microorganismos bucales patógenos y que incrementa la fuerza
mecánica del coágulo, sobre todo cuando se usa con una esponja reabsorbible, lo cual reduce la
probabilidad de que éste sea lisado o desplazado del alveolo.
Esta terapia tiene la gran ventaja de que puede aplicarse de manera conjunta con los colutorios
de clorhexidina en aquellos pacientes que además de los factores de riesgo mencionados cursen
con un procedimiento de mayor grado de dificultad o mayor sangrado transoperatorio.

Alveolitis

La alveolitis (osteítis alveolar, alveolo seco, fibrinólisis alveolar y osteítis fibrinosa) es un proceso
fibrinolítico alveolar con pérdida del coágulo sanguíneo posterior a una extracción dental. Se
presenta por lo general tres días después del procedimiento y se manifiesta clínicamente con
dolor intenso que se irradia y que no responde a la administración de analgésicos, con
exposición clínica del hueso alveolar sin la presencia de coágulo sanguíneo y que puede
presentar fluido de olor desagradable, mismo que es el responsable de la halitosis y mal sabor
que siente el paciente. La fibrinólisis del coágulo alveolar es la que provoca la exposición directa
de las terminaciones nerviosas alveolares, lo que ocasiona el intenso dolor.

Entre los factores de riesgo, los más importantes son la toma de contraceptivos orales,
tabaquismo y deficiente higiene oral, ya que todos ellos incrementan la fibrinólisis oral. Los
anticonceptivos orales elevan los niveles séricos de estrógenos que, como consecuencia,
incrementan la actividad fibrinolítica, aumentando de dos a tres veces el riesgo de padecer
alveolitis. Esta actividad fibrinolítica es mayor entre los días 1 y 22 (tomando el día 22 como el
último de influencia de estrógeno), por lo que es recomendable, en caso de que la paciente tome
este tipo de medicamentos, que cuando los procedimientos sean electivos se realicen entre los
días 23 y 28 del ciclo de toma de las tabletas.

El tabaquismo aumenta hasta ocho veces más la posibilidad de padecer alveolitis que en los no
fumadores. Para disminuir esta posibilidad, idealmente el paciente debe dejar de fumar al menos
tres días antes del procedimiento y durante siete días después del mismo. Esto también se
relaciona con la habilidad y la experiencia del cirujano, la dificultad del procedimiento, el tiempo
operatorio, el sexo y la edad del paciente.

Sin utilizar ningún método de prevención, la incidencia de alveolitis es entre 4 y 20%. Aunque
puede presentarse después de la extracción de cualquier diente, es más común en la extracción
de terceros molares mandibulares, principalmente cuando están retenidos parcial o totalmente.

Clorhexidina

La clorhexidina es un antiséptico potente y noble. Normalmente se usa en concentraciones de

0.2 y 0.12%, a las cuales tiene una excelente actividad como bactericida, pero baja actividad
como fungicida. Es necesario que la clorhexidina sea protegida de la luz, ya que se descompone
fácilmente. A temperaturas altas se descompone en cloroanilina, y la presencia de materia
orgánica la inactiva fácilmente.

El mecanismo de acción de la clorhexidina consiste en la disrupción de la membrana de la célula

microbiana. La clorhexidina precipita el citoplasma e interfiere con la función de la membrana,
además de que inhibe la utilización de oxígeno, lo que ocasiona una disminución de los niveles
de ATP y la muerte celular. Aunque esta molécula es de amplio espectro, tiene más efectividad
sobre gérmenes Gram positivos que sobre Gram negativos.

A bajas concentraciones, la clorhexidina exhibe un efecto bacteriostático, mientras que a altas

concentraciones es bactericida. Si bien esta molécula es de amplio espectro, es más efectivo
sobre gérmenes Gram positivos que para Gram negativos. No se ha demostrado un aumento de
la resistencia bacteriana ni desarrollo de infecciones oportunistas durante el tratamiento a largo
plazo con clorhexidina. Prácticamente no tiene efecto contra el bacilo de la tuberculosis y no es
fungicida a las concentraciones mencionadas.
La actividad del gluconato de clorhexidina depende del pH (5.5 a 7), aunque es neutralizada en
presencia de surfactantes iónicos, aniones inorgánicos (fosfato, nitrato o cloro). Debe ser
almacenado a temperatura ambiente, ya que altas temperaturas o muy bajas pueden abolir su
efecto. La vida media en envases adecuados puede ser de hasta dos años. La actividad
antiséptica de la clorhexidina es superior a la de la povidona, la espuma de alcohol y el
hexaclorofeno. La clorhexidina es un antiséptico tópico ideal, debido a su persistente actividad
sobre la piel con el uso continuo, un efecto muy rápido y una mínima absorción.

Se han reportado casos de urticaria y dermatitis aguda generalizada y también se han observado
casos de angioedema y de anafilaxia por clorhexidina, ya que también es utilizado como
antiséptico de superficies como para la colocación de catéteres en unidades de terapia intensiva.
La dosis sugerida normalmente es de 15 ml. El fabricante aconseja usar en enjuague por 30
segundos sin diluirlo para no reducir su potencia. No debe tragarse.

Es tóxica cuando se instila en el oído medio y produce daño de córnea cuando se instila en los
ojos. La clorhexidina produce la sensación de un sabor amargo después de realizar el enjuague.
Este sabor puede durar por varias horas, pero a medida que continúa con el uso del
medicamento, esta sensación desaparece. Un efecto adicional a su uso prolongado es una ligera
disminución en el gusto, el cual se recupera totalmente una vez que se suspende el enjuague.
También puede aumentar la sensibilidad dental a los cambios de temperatura. La clorhexidina
ocasiona pigmentación dental, que es completamente reversible con una profilaxis dental
convencional. Si existe una prolongada exposición o uso excesivo del antiséptico, ocasiona
pigmentación de tejidos duros y tejidos blandos. Esta pigmentación se puede observar desde una
semana posterior al tratamiento, no es permanente y puede ser removida con una profilaxis. Esta
pigmentación es más notoria en quienes acumulan más placa dentobacteriana.

No se ha establecido la seguridad de la clorhexidina durante el embarazo y se desconoce si ésta

se excreta en la leche materna, por lo que debe evitarse su uso a menos que los beneficios
clínicos sobrepasen los riesgos. Las reacciones de hipersensibilidad a la clorhexidina por vía oral
son muy raras.

Prevención

El gluconato de clorhexidina al 0.12 o al 0.20% es utilizado como antiséptico prototipo para los
procedimientos quirúrgicos orales. Su mayor eficacia se obtiene mediante 15 ml como colutorio
por 30 segundos dos veces al día hasta una semana antes y una semana después del
procedimiento. Algunos estudios sostienen que es suficiente con el uso posoperatorio en
pacientes sin factores de riesgo.

Si se emplea el gluconato de clorhexidina se puede lograr una reducción de hasta 60% de

incidencia de alveolitis sin que se detecten complicaciones o efectos adversos, ya que su uso se
ve limitado a un par de semanas como máximo.

Es importante mencionar que como parte del tratamiento en caso de que se presente la osteítis
alveolar, debe evitarse rellenar el alveolo, pues aunque se eliminara la sintomatología, esto
evitará la formación de tejido de granulación y la adecuada cicatrización alveolar. Un apropiado
régimen de analgésicos asociado a lavados suaves con clorhexidina sin remover el tejido del
alveolo es suficiente para promover la cicatrización y eliminar la sintomatología asociada.

Conclusiones

Identificar a los pacientes con factores de riesgo es el primer paso para disminuir la incidencia de
este padecimiento. Utilizar los colutorios de gluconato de clorhexidina como parte fundamental de
la terapia de prevención de alveolitis permitirá reducir la incidencia de esta patología y
complementará la higiene bucal en general, lo que, sin duda, es indispensable para una buena
cicatrización.

Si se establece como rutina el empleo de los enjuagues de clorhexidina en el posoperatorio

después de todas las extracciones dentales, puede evitarse la medicación innecesaria de
antimicrobianos que frecuentemente se recetan en procedimientos que no lo requieren, y que por
su condición de antiséptico de amplio espectro reduce mucho la posibilidad de infección
posoperatoria. No podemos pasar por alto la importancia de la revisión y la valoración clínica del
paciente en caso de que no presente mejoría clínica, pues la posibilidad de una infección
odontogénica severa está siempre presente.