CARDIOPATIA ISQUEMICA

DEFINICION. Parte del miocardio reciba cantidad insuficiente de sangre y

oxigeno, es un desequilibrio entre circulación y ocsasiona perfusión insuficiente.
EPIDEMIOLOGIA. Relación con la alimentación, grasas, carbohidratos,
tabaquismo y vida sedentaria. La obesidad, resisdetencia a la insulina son
factores de riesgo.
FISIOPATOLOGIA. El aporte y la necesidad de oxigeno del miocardio, por una
deficiente perfusión a través de una coronaria causan la aparición de isquemia e
infarto. Los factores determinantes en la necesidad de oxigeno son la DC y la
contractibilidad del miocardio y la tensión arterial. El ejercicio y el estrés cambian
las necesidades de oxigeno.
Cuando se reduce la liz de las coronarias, la ateroesclerosis limita el aumento de
perfusión cuando hay aumento de demanda. El flujo coronario también se afecta
por la presencia de trombos, espasmos, anomalías congénitas, hipertrofia
ventricular izquierda frecuentemente por hipertensión , reducción de aporte de
oxigeno secundaria a ateroesclerosis y anemia.
ATEROESCLEROSIS CORONARIA
Las coronarias epicardicas son el sitio principa, de ateroesclerosis, LDL elevadas
y HDL disminuidas, tabaco, HTA y DB y la formación de placas ateroescleróticas
en sitios de mayor turbulencia. La placa expuesta en la sangre activa la
agregación plaquetaria y la cacada de coagulación… el tormbo compuesto de
aggregados plaqueatarios y fibrina reduce el flujo y se manifiesta la isquqemia
de miocardio. El incremento de la demanda de oxigeno pueden precipitar la
isquemia. Que se manifiesta por angina o depresión ECG del segmento ST.
EFECTOS DE LA ISQUEMIA cuando hay hipoperfusión, la tensión de oxigeno
desciente. Otras alteraciones son la acinesia segmentaria o discinesia que
reducen eficacia de la la bomba del musculo cardiaco. . cuando hay una oclusión
completa o parcial se produce bruscamente una isquemia grave con la
consecuente interrupción de la ocntraccion y relajación del musculo. Cuando los
episodios isquémicos son transitorios se asocian con la angina de pecho y si son
prolongados pueden ocasionar necrosis y cicatrización del miocardio.
La gravedad se define por el tiempo en el que hubo desequilibrio entre aporte y
demanda siendo reversible menor a 20 minutos y permanente cuando es mayor.
Una depresión transitoria del segmento ST manifiesta isquemia subendocardica,
una elevación por isquemia transmural.
Una consecuencia de la isquemia muchas veces es la taquicardia o fibrilación
ventricular, causando muchas muertes
CARDIOPATIA ISQUEMICA ASINTOMATICA Y SINTOMATICA las pruebas de
esfuerzo muestran cambios electrocardiográficos inducidos por el ejercicio que
NO se acompanan de angina. Muchos pctes acuden por cardiomegalia e IC
secundaria a lesión isquémica del miocardio deel ventrículo izquierdo que no
produjo síntomas, a esto se llama “miocardiopatía isquémica”.
ANGINA DE PECHO ESTABLE
Debido a isquemia miocárdica transitoria
HISTORIA CLINICA La mayoría son varones, mayores 50 años, molestias en el
torax sensación de opresión, asfixia ubicada en el esternón o subesternal (signo
de Levine). Tipo “creciente-decreciente” con una duración 2-5min muchas veces
irradia a hombros o brazos, cuello y epigastrio.
Por lo general la angina surge por episodios de esfuerzo físico o estrés, también
pero también puede producirse reposo “angina de decúbito” muchas veces es
despertado por disnea y molestias toracidas acompañada de taquicardia.
Cuando se logra identificar el umbral de esfuerzo físico se llama “angina de
esfuerzo estable”
Por lo general desaparece con el reposo. La clasificación funcional por la NYHA:
I Tiene cardiopatía no hay consecuencias Caminar o subir escaleras no
que llimiten actividad fisica causan angina
II Cardiopatía que impone limitación leve Caminar o subir escaleras
limitación leve
III Imitaciones considerables a la actividad Caminar una o dos cuadras
fisica
IV Impide realizar actividades fisicas Imposibilidad de realizar
cualquier actividad

En pacientes con angina también se debn buscar arteriopatia periférica, ACV o

isquemia transitoria, otras enfermedades como diabetes, hiperlipidemia, HTA
tabaquismo.
EXPLORACION FISICA suele ser normal, se puede hallar anemia, problemas
tiroideos, manchas de nicotina, agrandamiento cardiaco, a la auscultación soplos
arteriales un tercer o cuarto ruido y un soplo sistólico, estenosis aortica,
hipertensión pulmonar.
ESTUDIO DE LABORATORIO orina para descartar diabetes y patología rena.,
sangre medición lípidos, glucosa, creatinica, Htco, función tiroidea. Rx torax
ELECTROCARDIOGRAMA de 12 derivaciones en reposo es normal en 50% de
lospacientes, pero las anormalidades en la onda T y segmento ST son sugestivas
además de la hipertrofia de ventrículo izquierdo. Una depreseion del segmento
ST mayor a 2mm (0,8segundos) taquiaaritmias.
PRUEBA DE ESFUERZO ECG registro de 12 derivaciones antes durante y
después del ejercivio y la PA la cual debe aumentar, en casos sde isquemia baja.
Además de otros síntomas como disnea fatiga mareos. Un resultado negativo no
excluye enfermedad coronaria pero reduce probabildad de angina. Las
contraindicaciones son angina en reposo, inestable, estenosis aortica grave,
miocarditis, hipertensión pulmonar. Respuesta normal comprende aumento
frecuencia cardiaca y presión arterial.
PRUEBAS DE IMÁGENES Tomografia por emisión de positrones contribuye a
evaluar perfusión en casos en los q los resultados sean dudosos o no pueda
realizar la prueba de esfuerzo, en vez del ejercicio se administra adenosina o
dipirridamol que origina un “robo coronario”. Las placas ateroescleróticas se
calcifican por lo que medicar calcio coronario se usa ocmo índice de presencia
de ateroesclerosis coronaria.
ARTERIOGRAFIA CORONARIA se ve la luz coronaria detectando o excluyendo
obstrucción coronaria grave
Indicada en pacientes con angina crónica y estable pero con síntomas
pronunciados a pesar del tto. Individuos con síntomas y dificultades de
diagnostico. Angina de pecho posibles o conocida que ha sobrevivido a Infarto.
Dolor retroesternal pero pruebas dudosas o negativas, pacientes hospitalizados
con sospecha de síndrome coronario agudo, pctes que se van a someter a
cirugía de corazón
PRONOSTICO edad, estado funcional del ventrículo izquierdo, ubicación y
gravedad de estenosis coronaria y gravedad, sea reciente o inestable, si aparece
inmediatamente desoues del infarto, que no responde tto, edema, presencia de
tercer ruido, incapacidad realizar ejercicio durante 6min, alteraciones en el ECG.
En el cateterismo cardiaco las elevaciones de la presión telediastolica del
ventrículo izquierdo y del volumen son signos de disfunción ventricular y de mal
pronostico. La arteriopatia coronaria obstructiva deteriora la función ventricular
izquierda. Y el numero y gravedad de los factores de riesgo además incremento
PCR calcificación coronaria.
ANGINA DE PECHO ESTABLE
Control de síntomas y prevención de infarto y muerte. Explicar al paciente el
problema, identificar los cuadros que agravan factores de riesgo y administrar
farmacoterapia además de tener la posibilidad de una revascularización.
EXPLICACION Y ACTITUD rehabilitación y perder peso corporal
IDENTIFICACION Y TTO DE FACTORES AGRAVANTES como la valvulopatia
aortica y la miocardiopatía hipertrófica, además de factores de riesgo.
TTO DE LOS FACTORES DE RIESGO buscar factores corregibles como
hiperlipidemia, hipertensión, diabetes, obesidad además reducción consumo
acidos gradsos saturados, el consumo de cigarrillos acelera la ateroesclerosis
coronaria incrementa riesgo de trombosis. HTA mayor riesgo de complicaciones
como ACV e hipertrofia ventricular izquierda. Diabetes que acelera
ateroesclerosis coronaria y periférica.
Dislipidemia.- imprescidible dieta, ejercicio y perdida de peso, las estatinas
(inhibidores de la reductasa de hidroximetilglutaaril coenzima A) reducen el
coleterol LDL aumental HDL y reducen triglicéridos
Reduccion del riesgo en mujeres con cardiopatía isquémica.- después de la
menopausia usanndose bloqueadores beta después del infarto y cirugía de
revascularización
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO disminuyen la frecuencia de episodios
anginosos, reducir aumento FC y PA. También se administra AAS p clopidogrel
como tto antiplaquetario
Nitratos.- efecto venodilatacion sistémica con disminución PA y mayor flujo
sanguíneo liberal oxido nítrico. Eficaces alivio rápido de angina, mejoran
tolerancia al esfuerzo. El: Nitroglicerina
Nitratos de acción prolongada.- con el tiempo el pcte genera tolerancia y pierde
la eficacia Ef: Dinitrato de isosorbide, mononitrato de isosorbine, nitroprusiato de
sodio
Bloqueadores adrenérgicos beta.- reducen la demanda de oxigeno por inhibir el
aumento de FC, PA y la contractibilidad asociada a actividad adrenérgica. Alivio
de la angina y la isquemia, contraindicado en pacientes asma enfermedad
pulmonar. Ej: Atenolol, labetalol, metoprolol, propanolol
Antagonistas del calcio.- vasodilatadores coronarios disminuyen necesidad de
oxigeno por parte del miocardio la contractilidad y la PA. El verapamilo NO se
debe adminsitrar junto a bloqueadores beta por riesgo de bloque total y paro
cardiaco. Ej Amlodipina, Nifedipina, Diltiazem, Verapamilo
Eleccion entre bloqueadores beta y antagonistas de calcio.- se ha demostrado
que los bloqeuadores beta mejoran la esperanza de vida después de un infarto
agudo de miocardio. Los antagonistas del calcio pueden utilizarse en caso de
fallo terapéutico o contraindicación a los bloqueadores
Antiplaquetarios.- el acido acetilsalicílico con dosis de 75mg reduce episodios
coronarios . el clopidogrel con dosis inicial de 300mg y 75 de mantenimiento
Otros tratamientos. IECAs se han utilizado en pacientes con cardiopatía
isquémica con mayor riesgo en particular si padecen de diabetes mellitus o
disfunción LV. No disminuye frecuencia de episodios. AINEs se acompaña de
mayor riesgo de sufrir infarto
ANGINA E INSUFICIENCIA CARDIACA la insuficiencia ventricular izquierda
transitoria con angina se regular con nitratos el tto con IECA diuréticos y digoxina
reducen la isquemia y la angina. La angina nocturna con nitratos.
REVASCULARIZACION CORONARIA
INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA comprende la dilatación con
balón endoprotesis coronaria de tres vasos en especial en pacientes con
diabetes. Cuando hay estenosis de la coronaria principal izquierda y arteriopatia
coronaria.
Indicaciones.- angina de pecho y como tto de estenosis de las coronarias. Se
debe administrar un antiagregante plaquetario y un antitrombotico
Eficacia es de 95 % logrando un éxito primario alivio de la angina
DERIVACION AORTOCORONARIA se realiza una anstomosis de una o ambas
arterias mamarias internas o de la arteria radial con la arteria coronaria distal a
la lesión obstructiva, la supervivencia mejora conla cirugía, disminuye morbilidad
y acorta convalecencia,
Elección entre intervención coronaria percutánea y derivación aortocoronaria
elegibles desde el punto de vista recnico, la reaparición de angina, es menor la
mortalidad en la intervención coronaria percutánea, los pacientes con angina
extrema es mejor la revascularización coronaria.
ISQUEMIA ASINTOMATICA
La enfermedad coronaria obstructiva en infarto agudo de miocardio y la isquemia
miocárdica transitoria son asintomáticos. La monitorización ECG continua revela
mayores riesgos cuando hay alteraciones. Los episodios frecuentes de isquemia
aumentan la probabilidad de eventos coronarios adversos, el tratamiento debe
estar sometido a criterios como la prueba de esfuerzo la fracción de expulsión
ventricular izquierda, las derivaciones en el ECG, la edad, profesión control de
los factores de riesgo. La administración de AAS, bloqueadores beta y estatinas
reducen las ocmplicaciones clincas y mejoran la evolución en enfermos
asintomaticos