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OSTOMIAS

Estoma, deriva del griego y significa boca o abertura

Una ostomía es una derivación quirúrgica del aparato digestivo o del aparato
urinario para eliminar los residuos del organismo.

De acuerdo al segmento exteriorizado es la denominación que reciben, Ej.:


colostomía, ileostomía, esofagostomía, gastrostomía y yeyunostomia.

Las ostomias las podemos dividir en dos grupos según el tiempo de permanencia:

Temporales: si una vez resuelta la causa que la origino se puede restablecer el


tránsito.

Definitivas: si no existe solución de continuidad, ya sea por amputación total del


órgano afectado o cierre del mismo.

Tipos de ostomias
Colostomía: abocamiento quirúrgico del colon al exterior

Ileostomía: abocamiento quirúrgico del íleon al exterior

Urostomía: abocamiento de los uréteres al exterior bien de forma directa


(urostomía) o bien a través de un segmento intestinal (ileoureterostomia)

TIPO DE
TIPOS DE OSTOMIA ACCION
FLUIDO

Ileostomía Liquido Irritante

(presencia enzimas
digestivas

Cecostomia Liquido Irritante

Colostomía ascendente Semilíquido Irritante

Colostomía transversa Semilíquido Irritante

Colostomía Heces formadas No irritantes


descendente

Sigmoidostomia Heces solidas No irritantes


POR SU TIEMPO QUIRURGICO

Tiempo de evolución de la obstrucción y además del compromiso.

En 1 Tiempo: Son aquellas cirugías en las que la patología se logra extirpar y se


realiza la anastomosis o en las que la patología involucra demasiado tejido y se
realiza una ostomía en forma definitiva.

Por ej.: Operación de Miles o amputación abdominogenital.

En 2 Tiempos: Son aquellas cirugías en las que se extirpa la patología, se


confecciona una ostomía en forma temporal.

Se realiza tratamiento y se espera tiempo recomendable para la reconstrucción


del tránsito intestinal.

Por ej: Hartman e Ileostomías en asa o a cabos divorciados.

En 3 Tiempos: Se realiza en pacientes que han demorado su tratamiento y hay


demasiado compromiso de las estructuras abdominales.

Se realiza una ostomía descompresiva, se establece tratamiento para lograr que el


paciente este hemodinámicamente estable, una vez logrado se realiza la cirugía
para extirpar el tumor.

Meses después se programa la reconstrucción del tránsito intestinal.

REOPERACION – COMPLICACIONES

 Ileo Adinámico: Alteración funcional del peristaltismo que produce oclusión


intestinal
 Ileo dinámico con oclusión mecánica: El ileo condicionado por una causa
mecánica que puede ser por
 estrangulación de asa de orificio anormal
 estenosis por enterorrafia
 vólvulo por torsión del mesenterio.
 Fistula
 Obstrucción mórbida – adherencias.

POR SU FUNCIÓN

Descompresión: Consiste en la evacuación de sólidos, líquidos y gases con


vaciamiento parcial o total hacia el exterior del tránsito intestinal, lo emplean
todas las ostomías.

Desfuncionalización: Consiste en excluir totalmente el tránsito en la porción del


colon distal a la ostomía.
POR SU CONSTRUCCION

En asa: Es un procedimiento que permite desviar el tránsito intestinal en forma


temporal.

Se usa para proteger anastomosis difíciles, proporciona buena descompresión sin


des funcionalización total.

El tramo que se exterioriza se asegura con un vástago de vidrio, que se mantiene


de 7-10 días para que la serosa del colon se adhiera a la pared abdominal

Su cierre requiere menos tiempo y es técnicamente más sencillo y usualmente es


temporal.

Nombre del procedimiento quirúrgico: Wagensteen

Caño de escopeta o Cabos divorciados: El colon es seccionado y los dos


extremos se fijan a la piel, juntos o dejando un puente cutáneo entre ellos.

Su realización requiere más tiempo pero proporciona des funcionalización y


descompresión.

En estos casos el asa proximal toma el nombre de ostoma funcionante y el asa


distal toma el nombre de fistula mucosa.

Nombre del procedimiento quirúrgico: Devine (Cabos divorciados) o Mikulicz


(Caño de escopeta)

Cabo terminal: Se indica cuando el cabo distal no puede exteriorizarse. Por ej


por necrosis.

Colostomía terminal (permanente o temporal) depende del proceso patológico,


esto es bueno de explicar porque depende que el cuadro clínico de base logre
resolución. Debería ser realizada en un lugar de fácil manejo para el paciente y lo
más distal posible.

Nombre del procedimiento quirúrgico: Hartmann


COMPLICACIONES
La piel actúa como barrera aislando nuestro organismo del medio externo
realizando funciones como protección y termorregulación. La confeccion de un
estoma rompe la solución de continuidad, por ello se ha de cuidar para afrontar
esta nueva situación. Los factores que van a determinar la aparición de lesiones
en la piel periostomal obedecen en la mayoría de los casos a:

 Una mala utilización del dispositivo, que no recoge el efluente y esté está
en contacto continuo con la piel sana.
 Una reacción alérgica del dispositivo
 Una irritación continúa del dispositivo sobre la piel
 Un aumento de la humedad y maceración por la constante oclusión de la
piel.

COMPLICACIONES EN LAS OSTOMÍAS

INMEDIATAS A LA CIRUGÍA:
Ocurren en el postoperatorio inmediato.

ISQUEMIA O NECROSIS: Está relacionada con problemas vasculares. Se puede


presentar hasta 34 horas después de la cirugía. La causa puede ser una sección
arterial durante la intervención o una sutura inadvertida de algún vaso. Se
identifica por el cambio progresivo del color rosado al gris verdoso o al negro en el
estoma y que los bordes no sangran.
Es importante establecer la extensión de la isquemia, ya que si afecta al colon
intraperitoneal, el riesgo de perforación y peritonitis es muy alto.
Hay que controlar el color, funcionalidad y el aspecto del estoma; para ello
usaremos una bolsa transparente.
Consultar con el cirujano para efectuar una nueva ostomía, hay riesgo de
perforación.

HEMORRAGIA: Ocurre en las primeras horas del post-operatorio, sobre todo en


las ileostomías.
Se manifiesta por la salida de sangre al interior de la bolsa y se corrige mediante
la aplicación de una gasa con adrenalina, siendo en raras ocasiones necesaria la
sutura bajo anestesia.
La causa principal es la lesión de un vaso sanguíneo por la sutura del intestino a
la pared abdominal en las primeras horas del postoperatorio y como complicación
tardía por heridas al limpiar el estoma o por alteración de los factores de
coagulación del paciente.
Se valorará cantidad de la pérdida, el origen (venoso o arterial) y el estado
hemodinámico. Se realizará hemostasia local con nitrato de plata o compresión
manual y bolsa transparente.

DEHISCENCIA: Es la separación que se produce entre el estoma y la piel


peristomal que puede afectar a parte o a todo el estoma con el riesgo de filtración
de heces.
Valoraremos la localización y la extensión de la dehiscencia para un mejor control
evolutivo. Se curará como cualquier herida quirúrgica aplicando una crema
barrera para evitar la filtración del efluente y facilitar la cicatrización por segunda
intención. Colocar bolsa colectora de dos piezas y derivar a cirugía si mala
evolución

EDEMA: Es la inflamación fisiológica de la mucosa intestinal por aumento de


componente hídrico. Se produce por la manipulación y movilización del propio
acto quirúrgico. Puede durar 1 o 2 semanas.
Vigilar el edema, ya que podría ocluir el intestino y comprometer la funcionalidad
de la ostomía. Valorar el aspecto y coloración de la mucosa. Se limpia con suero
hipertónico frio. No utilizar nunca hielo y debe ser valorado por cirugía.
Se presenta en el post-operatorio inmediato, se puede dar por la dimensión
inadecuada del orificio del estoma o en caso de las colostomías en asa por una
tracción excesiva.
En el caso de surgir en la vida ulterior puede producirse por obstrucción por
restos alimentarios y la aparición de recidivas de la enfermedad.
Desde el punto de vista morfológico el estoma presenta mayores dimensiones y
color pálido.

INFECCIONES PERIOSTOMALES: Causada por la contaminación precoz de la


herida que puede ocasionar una celulitis o un absceso. También puede provocar
dehiscencia parcial o total del estoma. Da un cuadro inflamatorio, con fiebre,
dolor, calor y rubor en la piel circundante.
Vigilar estado de herida en curas locales asépticas. Desbridamiento y
antibioterapia oral si precisa.

OCLUSIÓN: Es el estrechamiento del intestino causado por la aparición de un


retorcimiento normal de las asas intestinales (vólvulo).
Para ensanchar la luz del intestino pondremos una sonda, vigilados por el
cirujano.
PERFORACIÓN Y/O FISTULACIÓN: Es debida a problemas con la técnica
quirúrgica, yatrogenia en la manipulación de la estoma durante sondajes o por
recidiva de la enfermedad inflamatoria.
Deberemos evitar el contacto con los bordes de los dispositivos, con crema
barrera o apósitos de hidrocoloides. Detección precoz de los signos de infección
locales. Valorar las características del exudado realizándose un cultivo
bacteriológico.

COMPLICACIONES TARDÍAS:
Suelen aparecer una vez que el paciente es dado de alta en el hospital.

PROLAPSO/EVISCERACIÓN: La evisceración es una exteriorización brusca de un


tramo intestinal a través del estoma. La evisceración puede ser inmediata y
tardía.
Si bien esta aparece de forma súbita y el paciente se impresiona para
solucionarlo basta con reducirlo manualmente presionando la punta del intestino
hacia la colostomía.
Ocurre con mayor frecuencia en las colostomías en asa y la causa es una
confección defectuosa al dejar un orificio aponeurótico demasiado grande y un
colon proximal redundante sin fijarlo a la pared.
En ocasiones el prolapso puede tener compromiso vascular, lo que requiere de
reparación inmediata.
Protegeremos con campo estéril, humedecido con gasas y suero fisiológico tibio, y
derivación al hospital para reparación quirúrgica (situación de emergencia)
Los prolapsos que ocurren en ostomias temporales se resuelven al reanudar el
tránsito intestinal; en cambio los que se presentan en ostomias permanentes,
requieren de corrección quirúrgica local o la fabricación de una nueva ostomía.
El prolapso es la profusión de una asa intestinal a través del orificio del estoma.
Es similar a la evisceración pero de menor tamaño. A las causas le sumamos el
llanto o la tos a la hipertensión intraabdominal. Es más frecuente en ileostomías.
Valoraremos y realizaremos maniobras de reducción colocando al paciente en
decúbito supino y presionando el extremo del estoma hacia el interior del orificio
abdominal con suaves movimientos circulares. Se modificará la dieta si es
necesario para prevenir el estreñimiento.

ESTENOSIS: Es el estrechamiento del orificio del estoma. Puede originar cuadros


oclusivos presentando dificultades en la evacuación.
Como actuación enfermera realizaremos dilataciones periódicas. Se puede irrigar
suero fisiológico tibio para evitar fecalomas. Valoración por cirugía para
corrección quirúrgica
Esta puede ocurrir a nivel de la piel o de la aponeurosis; aparecen después de
isquemia del segmento exteriorizado, infección local o una apertura en la piel
demasiado pequeña.
Es la disminución progresiva de la luz del estoma, suele ser secundaria a otras
complicaciones como la obesidad, una deficiencia en la irrigación del intestino,
nuevos brotes de la enfermedad de base.
La clínica se manifiesta por la aparición de dolores cólicos en el momento de la
evacuación.

GRANULOMA: Son protuberancias epidérmicas periestomales, por irritación


cutánea persistente causada por puntos de suturas no retirados a tiempo o por el
uso de dispositivos incorrectos (bolsas).
Controlaremos la retirada de puntos de sutura, evitar fugas del efluente usando
el dispositivo adecuado, con cremas barrera o niveladoras. Se puede usar nitrato
de plata para evitar su crecimiento.

RETRACCIÓN: Es el hundimiento del intestino hacia el interior del abdomen.


Puede ocurrir por una inadecuada movilización del colon, pared abdominal
gruesa o mesenterios cortos o por un aumento excesivo de peso del paciente post-
operatorio.
Se debe poner más atención al cambio de la bolsa debido a la retracción el
contenido entérico se puede poner en contacto con la piel y causar irritación.
La remodelación del estoma, volviendo a fijar el íleon a la pared abdominal es la
solución quirúrgica, sino se pueden utilizar accesorios convexos.

DERMATITIS PERIOSTOMAL: La dermatitis inducida por las heces era la


complicación más habitual de la piel periostomal antes que se dispusieran de
dispositivos adhesivos.
Muchas de estas complicaciones deben ser anticipadas por el cirujano, realizando
la ostomía en un lugar de fácil acceso y visibilidad para el paciente.
Es una irritación de la piel alrededor del estoma. Puede ser tanto inmediata como
tardía. Son las complicaciones más frecuentes por lo que es importante mantener
la integridad de la piel ya que repercute en el bienestar y la calidad de vida del
paciente. La cantidad, consistencia y pH de las heces así como la higiene general
de la zona y material inadecuado influirá en la aparición de ésta. La mayoría de
los casos se deben a ostomías mal confeccionadas, contaminación de las heces
(más frecuente en ileostomías), o por uso de materiales inadecuados.
La prevención de las dermatitis se basa en evitar los traumatismos físicos y
químicos en la piel periostomal. Evitar los traumatismos físicos significa no frotar
ni rascar, despegando los dispositivos con sumo cuidado y sólo cuando sea
necesario. Evitar los traumatismos químicos significa evitar el agua caliente, los
jabones fuertes, los desinfectantes, el alcohol…

Dermatitis de contacto: Es una reacción inflamatoria de la piel provocada por la


acción de un agente físico o químico interno o externo.
Dermatitis de contacto alérgica: Es una respuesta de sensibilización a una
sustancia que actúa como alérgeno siendo por lo general en las ostomias una
alergia a algún componente del dispositivo.
Dermatitis de contacto irritativa: Esta originada por el contacto directo de la piel
con un agente irritante durante un tiempo prolongado, en este caso heces u
orina.

SEPARACION MUCOCUTANEA: Es una solución de continuidad parcial o total,


en la línea de sutura del estoma con la piel.
Es secundaria a excesiva tensión en la sutura, a la técnica quirúrgica, a mala
cicatrización y/o infección.
Esta complicación se produce generalmente en pacientes operados de urgencia
por Colitis ulcerosa o Enfermedad de Crohn; surgen en el curso de la primera
semana del post-operatorio.
Se debe cubrir la zona con un material de relleno (pasta o polvo) y si las heridas
son profundas con materiales absorbentes (alginato de calcio), realizándose una
curación por segunda intención.
Si la dehiscencia afecta a toda la circunferencia será preciso volver a suturar
porque corren el riesgo de provocar una peritonitis por infiltración de materia
fecal.

HERNIAS PARAOSTOMICAS: Ocurre por una apertura de la fascia o aponeurosis


demasiado grande o por localizar la ostomía por fuera del musculo recto
abdominal, tienen en general poca tendencia a complicarse, pero son molestas
para el paciente en la medida que no logran adecuar bien la bolsa de colostomía.
El tamaño puede variar y puede aparecer por aumento de presión intrabdominal
producido por esfuerzos físicos, obesidad, tos, etc.
La reparación puede ser local, reparando el orificio herniario colocando una malla
alrededor de la colostomía o simplemente reubicando la colostomía en otro sitio.
CONDICIONES GENERALES PARA EL CIERRE DE UNA OSTOMIA

El paciente debe estar en buenas condiciones, se recomienda para ello entre 1 o 3


meses que es el tiempo necesario para que disminuyan los cambios inflamatorios.

Antes el intestino se encuentra edematoso y congestivo lo que dificulta el cierre.

La preparación consiste en la limpieza mecánica, dieta baja en residuos,


profilaxis antibiótica.

Cierre extraperitoneal: Es aplicable en ostomía en asa o en doble boca o caño


de escopeta.

Consiste en ejecutar el cierre sin abrir la cavidad peritoneal, deja el colon


adosado a la pared abdominal.

Cierre intraperitoneal: Puede ser a través de la ostomía o de una incisión


independiente.

No deja el colon adosado a la pared abdominal.

ANASTOMOSIS

 Conexión quirúrgica de dos estructuras.


 Estado hemodinámico
 Estado nutricional
 Enfermedad (quimioradiacion, anemia, diabetes, etc.)
 Factores sistémicos (Uso de AINES)
 Suministro deficiente de sangre
 Sepsis

TERMINO-TERMINAL: Es la variante utilizada con mayor frecuencia. Consiste en


la sutura cabo a cabo de dos superficies de sección completa.

Técnicamente es más sencilla, más fisiológica y provoca menos estenosis.

LATERO-LATERAL Se inciden los bordes antimesentéricos (bordes sin irrigación


de la arteria mesentérica) de dos asas y se afrontan.

Esta técnica se emplea en los bypass entéricos.


TERMINO-LATERAL: Se aproxima el extremo de un asa seccionada en forma
completa con la cara lateral de otra.

Esta opción habitualmente se emplea en las derivaciones en Y de Roux y en los


casos en que el intestino presenta un calibre reducido.

CIRUGIAS UBICACIÓN DE LA RESECCION Y


LESION ANASTOMOSIS
Tumor entre el ciego y Últimos 20cm del íleon,
Hemicolectomía el ángulo hepático ciego ascendente y mitad
derecha del colon transverso.
Ileotransversostomía.
Tumor entre la mitad Últimos 20cm del íleon,
Hemicolectomía superior del colon ciego, ascendente,
derecha ampliada ascendente y el colon transverso y ángulo
transverso esplénico.
Ileodescendostomía
Enfermedad Últimos 20 cm del íleon,
inflamatoria que afecta ciego, ascendente,
Colectomía subtotal el colon. Tumor entre la transverso y descendente
mitad del colon hasta la unión
transverso o próximo al descendosigmoidea.
ángulo esplénico. Ileosigmoideostomia.
Enfermedad Últimos 15cm del íleon,
inflamatoria que afecta ciego, ascendente,
Colectomía total el colon. Tumor entre la descendente, sigmoideo y
mitad del colon recto (a nivel del
transverso y colon promontorio).
descendente. Anastomosis ileorrectal
con ileostomía temporaria.
Enfermedad Últimos 15cm del íleon,
inflamatoria que asienta ciego, ascendente,
Protocolectomía total en colon y recto. transverso, descendente,
sigmoideo y recto. Cierre
del periné. Ileostomía
definitiva.

Resección segmentaria Enfermedad diverticular Resección parcial del


sigmoidea o neoplasia en el colon sigmoideo.
sigmoideo. Descendosigmoideostomia.
Tumor entre el ángulo Mitad del colon
esplénico y el tercio transverso, ángulo
Hemicolectomía inferior del colon esplénico, descendente y
izquierda sigmoideo sigmoideo hasta la unión
rectosigmoide. El límite es
la reflexión peritoneal del
recto.
Anastomosis colon
transverso y recto.

Tumor entre la porción Porción distal del colon


inferior del colon descendente, sigmoideo y
Resección anterior sigmoideo y la porción recto superior.
baja superior del recto por Anastomosis descenso-
arriba de la reflexión rectal.
peritoneal. El límite En ocasiones se acompaña
inferior está a 8cm del de una colostomía
borde anal. transversa.
Tumor entre la porción Porción distal del colon
inferior del colon descendente, sigmoideo y
Operación de sigmoideo y la porción recto superior.
Hartmann superior del recto por Cierre del muñón rectal.
arriba de la reflexión Colostomía descendente.
peritoneal.
El límite inferior está a
8cm del borde anal.
Cáncer rectal por Mitad del sigmoideo, recto
Resección debajo del nivel de y ano.
abdominoperitoneal. 7,5cm. Cierre del periné.
Operación de Miles Colostomía sigmoidea
definitiva.

QUE HAGO Y USO ?


En las colostomías

Cual bolsa y porque?

En general las ostomias del lado izquierdo (colostomías) se manejan con bolsas
cerradas, ya sea adheridas directamente a la piel (1 pieza) o acopladas a una base
y/o placa (2 piezas).

Estas bolsas se eligen porque corresponden al tipo de descarga de las ostomias


izquierdas, pastosas o compactas.

Cual tratamiento para las dermatitis?

Si bien las descargas de las colostomías no son excesivamente irritativas para la


piel; cuando aparece una lesión, debemos diagnosticar la causa que la provoco.
Es frecuente que un recorte inadecuado del adhesivo; mayor al necesario y que
deja la piel permanentemente en contacto con la materia fecal, provoque una
dermatitis química.

Como siempre lo más importante es actuar en la prevención, en este sentido se


recomienda el uso de pastas hidrocoloides.

Desaconsejamos el uso de pastas en pieles ulceradas ya que el contenido


alcohólico de las mismas genera gran disconfort en el paciente.

Se propone la utilización de polvo que por ser hidrocoloide actúa con el exudado
generando un ambiente óptimo de cicatrización sobre el que se adhiere la bolsa.

Si la lesión fuese más profunda se sugiere combinar el uso de polvo con apósito
de hidrocoloide sobre el que se colocara la bolsa.

En las ileostomías

Cual bolsa y porque?

La bolsa para ileostomía es una bolsa drenable, que se abre para vaciar el
contenido sin retirarla completamente. A diferencia de las bolsas cerradas, las
drenables se utilizan 2 o 3 días.
Pueden usarse directamente adheridas a la piel o acopladas a una base y/o
placa.

Actualmente las bolsas drenables presentan filtro de gases y cierre de bolsa


incorporado.

Una pieza: Son aquellas bolsas que se pegan directamente a la piel; llena incluido
el adhesivo. Se recortan a la medida del ostoma, se retira el film protector del
adhesivo y se pegan a la piel.

Dos piezas: Constan de dos partes, Una placa o base que incluye el adhesivo para
pegar a la piel y la bolsa propiamente dicha, que se acopla al disco o placa. Este
sistema nos permite cambiar la bolsa sin tener que despegar de la piel el
adhesivo.

Cual tratamiento para la dermatitis?

Como siempre lo más importante es actuar en la prevención, dado que la


descarga de una ileostomía es altamente agresiva para la piel y que la aparición
de lesiones es excesivamente rápida una vez que la piel entra en contacto con el
efluente, aconsejamos usar siempre un producto de protección adicional de la
piel.

En este sentido se recomienda el uso de pastas de hidrocoloides.

Cuando la lesión aparece es indispensable conocer la etiología.

Desaconsejamos el uso de pastas en pieles ulceradas ya que el contenido


alcohólico de las mismas genera gran disconfort en el paciente.

Se propone para su reparación el uso de polvo Stomahesive que por ser


hidrocoloide actúa con el exudado generando un ambiente óptimo de
cicatrización sobre el que se adhiere la bolsa.

Si la lesión fuese más profunda se sugiere combinar el uso de polvo con apósito
de hidrocoloide sobre el que se colocara la bolsa.

Colostomía difícil

Si bien un ostoma correctamente construido y ubicado garantiza un óptimo


rendimiento del producto elegido (siempre que se trate de tecnologías adecuadas),
la existencia de complicaciones que no se corregirán quirúrgicamente colocan a
las Empresas ante verdaderos desafíos, en cuanto a la producción de accesorios
que resuelvan la dificultad presente.

OSTOMA RETRAIDO: Se recomienda el uso de convexidad.

Cuando dicho ostoma está situado en zona plana la convexidad puede ofrecerla
una placa/base (2piezas) o una bolsa convexa de una pieza.

PROLAPSO: En los prolapsos recomendamos la utilización de un cinturón, para


traccionar la bolsa hacia el abdomen del paciente y compensar la acción del
ostoma prolapsado que empuja la bolsa, despegándola.
SEPARACION MUCOCUTANEA: Cuando la herida producida por la dehiscencia
de los puntos de fijación del ostoma a piel cicatrizara por segunda, se recomienda
el uso de alginatos de calcio para acelerar el proceso (Cura húmeda). Sobre este
producto se recomienda colocar la bolsa de una pieza ya que el momento de
cambio será pautado por el tiempo de duración del alginato y no por el contenido
de la bolsa.

HERNIA O EVENTRACION: Recomendamos el uso de bolsas de una pieza, ya


que la adaptabilidad y la delgadez del adhesivo colabora con la estética y la
comodidad del ostomizado.

GRANULOMAS: Con el objeto de proteger los granulomas del contacto con la


materia fecal que pueden provocar su irritación e inflamación, recomendamos
cubrirlos con pasta; sino se hubiera indicado otro tratamiento médico.

GRACIAS, si tenes dudas o algún paciente para que te ayude

MONICA KALAFATIS 15-6841-3645