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Epidemiología
Las mujeres mayores de 45 años que presentan o presentarán algún grado de déficit
estrogénico en corto plazo comprenden un gran grupo poblacional. Según el censo nacional
del año 2005, la población nacional fue de 27 millones de habitantes, las mujeres mayores de
45 años representaron más de 2 700 000. Por tal motivo, es necesario comprender los cambios
en esta etapa de la vida de la mujer, de manera de propiciar las mejores estrategias de
prevención y tratamiento de las manifestaciones clínicas para este grupo de personas. Se
estima, además, que la población mayor de 45 años aumentará en los próximos años.
Las mujeres mayores de 45 años que presentan o presentarán algún grado de déficit
estrogénico en corto plazo comprenden un gran grupo poblacional. Según el censo nacional
del año 2005, la población nacional fue de 27 millones de habitantes, las mujeres mayores de
45 años representaron más de 2 700 000. Por tal motivo, es necesario comprender los cambios
en esta etapa de la vida de la mujer, de manera de propiciar las mejores estrategias de
prevención y tratamiento de las manifestaciones clínicas para este grupo de personas. Se
estima, además, que la población mayor de 45 años aumentará en los próximos años.
En los EE UU, más de 30% de la población femenina es posmenopáusica; con el tiempo, este
porcentaje deberá incrementarse. En Europa, se estima que 12,3% de habitantes tiene más de
64 años.
1
Medline plus. Menopausia [sede Web]*. EEUU: Adams; 2017 [fecha de actualización 04 de junio del
2018; fecha de acceso 10 de julio de 2018]. Dirección electrónica:
https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000894.htm
2
Gustavo Gómez Tabarez. Menopausia, Definición y Descripción Inicial del Problema. Encolombia [en
línea].2016 [fecha de acceso 10 de julio de 2018]; 2(1); 5. Disponible en:
https://encolombia.com/medicina/revistas-medicas/menopausia/vol-2196/meno_definicion_meno2-1/
Por estos datos, es importante que este sector de la población sea el centro de atención de
ginecólogos, epidemiólogos, cardiólogos, reumatólogos, psiquiatras, geriatras, entre otros.
Fisiopatología
Ciclo menstrual normal Durante el ciclo menstrual normal, el ovario produce una secuencia de
hormonas para que ocurra el sangrado menstrual. Esta secuencia es inducida por las
gonadotropinas de la hipófisis. Bajo la influencia de la hormona luteinizante (LH), el colesterol
es convertido en la teca del folículo ovárico en pregnenolona; ella es el sustrato para todas las
hormonas sexuales del ovario y, bajo la influencia de enzimas, en la teca, granulosa y las células
luteales se producen estrógenos, andrógenos y progestágenos. La producción de estas
hormonas sexuales depende de la presencia de ovocitos viables, de un estroma ovárico normal
y de la producción de FSH y LH en cantidades suficientes (4-8).
Existen una variedad de estrógenos naturales; los más importantes son el estradiol, la estrona y
el estriol. La estrona es producida a partir de la androstenediona, en tanto que el estradiol es un
derivado de la testosterona. En ambos procesos, interviene un sistema enzimático irreversible
dependiente de la aromatasa. Sin embargo, entre ellas existe un mecanismo de reconversión
dependiente de la enzima 17 β hidroxiesteroide deshidrogenasa, cuyo equilibrio se inclina a
producir más estradiol (3-8).
Los estrógenos tienen efectos muy diversos. En el ovario, estimulan la síntesis de receptores
para la hormona folículo estimulante (FSH), de modo que contribuyen al desarrollo y
crecimiento de los folículos. En el endometrio, inducen a la proliferación del epitelio y el
crecimiento de la capa esponjosa y compacta, favoreciendo el desarrollo de glándulas, de los
vasos sanguíneos del tejido estromal.
Los estrógenos también participan en muchos procesos metabólicos, como la retención de agua
y sodio en los tejidos; producen hiperglicemia, hipercetonemia, elevan el colesterol HDL,
reducen los triglicéridos. Desde el punto de vista vascular, estimulan la circulación periférica,
producen hemodilución por retención hídrica y dismuyen la hemoglobina y el número de
eritrocitos. En los huesos, estimulan la fijación y mineralización de la matriz ósea promueven el
depósito de calcio, estimulan el cierre de las epífisis. Tienen acción trófica sobre la piel,
favoreciendo el desarrollo de las fibras elásticas. En el sistema nervioso central, las acciones son
muy complejas, activan la catecolaminas, los catecolestrógenos, dopamina, noradrenalina y
endorfinas. En cuanto a los progestágenos, sus efectos más importantes se ven en el
endometrio, donde desencadena la fase secretora, que facilita la nidación ovular. También,
inhibe la contractibilidad uterina, cierra el canal endocervical, modifica el moco cervical,
tornándolo más espeso y viscoso. En las trompas de Falopio, estimulan los movimientos
centrípetos, que contribuyen al desplazamiento del óvulo hacia el útero. En la glándula mamaria,
inducen la proliferación de los acinos glandulares.
Los andrógenos, en la mujer, tienen una acción antagónica con los estrógenos, cuya importancia
depende de los niveles circulantes de ambas hormonas. Antes de la menopausia, carecen de
valor clínico importante, mientras cuando descienden los estrógenos en la posmenopausia,
inducen cierto grado de masculinización, que se manifiesta en la atrofia de los labios mayores y
menores, el crecimiento del clítoris, la aparición de vello, cambios de la tonalidad de la voz. A
nivel metabólico, estimulan la síntesis proteica, la elevación del glucógeno hepático, disminuyen
la cetogénesis e incrementan la retención de agua y sodio.3
Etapas de la menopausia
La menopausia es un cambio natural en la vida de la mujer que se caracteriza por la paulatina
disminución de la función ovárica y de los niveles de estrógenos, representando el paso de la
edad fértil a la vejez.
- Premenopausia
- Perimenopausia
- Menopausia
- Postmenopausia
La premenopausia
LA MUJER SIGUE SIENDO FÉRTIL
El término premenopausia es usado, a menudo, de manera ambigua para referirse al año o los
dos primeros años que preceden a la menopausia o refiriéndose a todo el periodo fértil de la
mujer hasta el momento de la menopausia, este segundo significado es el recomendado por la
OMS (Organización Mundial de la Salud).
Aun así, algunos expertos establecen la premenopausia como una fase previa a la
perimenopausia, donde se producen una serie de cambios de intensidad variable.
3
jorge Salvador. climaterio y menopausia: epidemiología y fisiopatología. Revista peruana de
ginecología y obstetricia. 2008 ;54: 71-78
PREMENOPAUSIA DURACIÓN VARIABLE
SÍNTOMAS
Sin síntomas vasomotores o muy leves.
Posibles problemas de fertilidad
Posible síndrome premenstrual
CICLO MENSTRUAL
Normal y regular
HORMONAS
Sin cambios o cambios muy leves
La perimenopausia
HAY UN DESCENSO GRADUAL DE ESTRÓGENOS
El prefijo peri-, significa “alrededor de”, por lo tanto se trata del periodo que precede a la
menopausia.
- Sofocos
- Irregularidades en el periodo
- Sequedad vaginal
- Cambios de humor
CICLO MENSTRUAL
Regulares (prácticamente sin cambios)
HORMONAS
Nivel de estrógenos normales o elevados
CICLO MENSTRUAL
Irregulares:
o Hipermenorrea
o Oligomenorrea
o Metrorragias, etc.
HORMONAS
Nivel de estrógenos variable
PERIMENOPAUSIA FASE FINAL (1 año desde la última menstruación)
SÍNTOMAS
Síntomas neurológicos y vasomotores, nocturnos y diurnos con mayor
frecuencia
Deterioro óseo evidente
Incremento riesgo cardiovascular
Alteraciones menstruales
Síntomas atrofia urogenital
CICLO MENSTRUAL
Amenorrea (ausencia definitiva de flujo menstrual)
HORMONAS
Nivel de estrógenos en disminución
La menopausia
LOS OVARIOS DEJAN DE LIBERAR ÓVULOS
El término menopausia proviene del griego mens- que significa mensualmente y -pausi que
significa cese.
La menopausia es un periodo natural dentro de la vida de la mujer que abarca desde el fin de
la edad fértil hasta el comienzo de la etapa senil.
La menopausia suele presentarse entre los 45 y 55 años, si sucede antes de los 40 se considera
precoz y si es después de los 55 años se considera tardía. La media de edad en la mujer
española es de 48±3 años.
- Menopausia Prematura: Se produce cuando por cualquier causa los ovarios dejan de liberar
óvulos de manera prematura y se producen cambios en la producción de estrógeno y
progesterona. Si se produce antes de los 40 años, se considera fallo ovárico prematuro, que a
diferencia de la menopausia prematura, no es siempre permanente.
Asimismo, puede hablarse de una menopausia artificial por tratamiento con quimioterápicos,
irradiación de la pelvis o cualquier otro proceso que reduzca el aporte sanguíneo a los ovarios.
Finalmente, se puede hablar de menopausia normal como aquella en que los síntomas que
presenta son leves o inexistentes y menopausia patológica como la que se presenta con
síntomas moderados o graves.
La postmenopausia
MUCHOS SÍNTOMAS EMPIEZAN A DISMINUIR
Sofocos: son el síntoma más frecuente y más precoz de la menopausia. Son crisis de
vasodilatación cutánea, con sensación de calor que asciende desde el tórax al cuello y a la cara,
acompañadas de enrojecimiento cutáneo y sudoración profusa.
Su frecuencia y duración son variables (desde unos segundos hasta una hora), son más
frecuentes durante la noche, y se acompañan de una sensación de malestar indeterminado.
Pueden aparecer unos años antes que la menopausia y durar hasta unos 5 años después,
aunque su intensidad va disminuyendo con el paso de los meses.
o Palpitaciones
o Insomnio
o Cefalea
o Sudoraciones
o Vértigos
Síntomas locales
Algunos síntomas menopaúsicos se localizan en zonas muy concretas del aparato reproductor
femenino:
4
Flavia plus. Las etapas de la menopausia [sede Web]*.España: Flavia; 2015 [fecha de acceso10 de
junio del 2018]. Dirección electrónica. http://www.flaviamenopausia.com/etapas-menopausia
o Debido a estas alteraciones, es más frecuente la aparición de prolapsos genitales, así
como incontinencia urinaria a causa de las modificaciones en músculos y ligamentos.
La densidad mineral del hueso alcanza su pico máximo a los 30-35 años; a partir de este
momento, va disminuyendo de forma gradual cada año (se pierde aproximadamente un 0,5-
1,0% de masa ósea anualmente). Esto ocurre tanto en hombres como en mujeres, pero en la
época de la menopausia esta pérdida se acelera, llegando a alcanzar el 3% en los primeros 5
años. Posteriormente, una vez pasada la menopausia, el descenso de masa ósea anual se
iguala al de los hombres.
La explicación a esta pérdida más acelerada durante los años del climaterio es la disminución
de los estrógenos, ya que estos juegan un papel muy importante en la densidad ósea y, con su
descenso en sangre, se obtiene un balance negativo de calcio y una mayor pérdida de hueso.
La prueba que más se emplea para medir la densidad ósea es la densitometría, de tal forma
que gracias a ella se puede observar si existe una osteoporosis, o si se trata de una osteopenia
(disminución de masa ósea en menor grado).5
5
Silvia Chacón Alves. Menopausia. Revista de salud y bienestar [en línea]. 2018. [fecha de acceso 10 de
julio de 2018].disponible en: https://www.webconsultas.com/salud-al-dia/menopausia/sintomas-de-la-
menopausia
Diagnostico
El diagnóstico de la menopausia suele ser retrospectivo aunque debido a los síntomas requiera
tratamiento previo.
- Citología vaginal
- Citología de cérvix
- Ecografía vaginal
TRATAMIENTOS
Los tratamientos de la menopausia deben estar enfocados hacia el alivio de los síntomas y la
prevención de las complicaciones asociadas a este periodo.
- Fitoestrógenos
- Hierbas medicinales
- Tratamientos alternativo
- Estrógenos.
- Estrógenos combinados con progestágenos (se ha visto que esta terapia combinada
disminuye el riesgo relativo de padecer cáncer de endometrio en mujeres con útero).
- Tibolona: hormona sintética con actividad similar a las hormonas sexuales femeninas.
Tanto los estrógenos como los progestágenos pueden ser naturales o sintéticos.
- Geles
- Cremas vía vaginal, indicada en casos en los que predomina la atrofia urogenital
- Vía intranasal
La THS a corto plazo funciona sobre los síntomas vasomotores (sofocos, sudoración nocturna,
palpitaciones) y sobre la atrofia urogenital (atrofia de los tejidos de la vagina, uretra y vejiga)
pero los efectos sobre las alteraciones psiquiátricas no son satisfactorios. A largo plazo
previene la osteoporosis y la cardiopatía isquémica.
Esta administración de estrógenos debe reducirse a la mínima dosis eficaz y el menor tiempo
posible. Esta mínima dosis se irá ajustando a la necesidad del tratamiento cada doce meses.
Por ello, la necesidad de realizar tratamientos individualizados para cada caso.
La relación entre THS y riesgo de padecer cáncer de mama y endometrio está muy discutido.
Hay estudios que defienden que incrementa el riesgo relativo de padecerlos y hay otros que
defienden que no existe tal relación.
- Hepatopatía activa
- Insuficiencia renal avanzada
Se han realizado varios ensayos clínicos, donde se han evaluado otros fármacos distintos a la
terapia hormonal, tales como los antidepresivos y el hipotensor clonidina. Aunque de
momento, solo se han probado en un reducido grupo de pacientes, por lo que, no se pueden
extrapolar los resultados al grueso de mujeres menopausicas.
o FITOESTRÓGENOS
Los fitoestrógenos son compuestos químicos no esteroideos que se encuentran en los
vegetales
- Isoflavonas
- Lignanos
- Cumestranos
- Otros
Los fitoestrógenos tienen acción estrogénica debido al parecido estructural con el estrógeno
animal, también tienen acción antioxidante. El fitoestrógeno más estudiado y usado son las
isoflavonas.
Las isoflavonas son los fitoestrógenos más activos, presentan un grupo con más de 230
estructuras, pero las más conocidas son la Genisteína y la Daidzeína. Se encuentran sobre
todo, en la soja y el trébol rojo.
Las isoflavonas que se toman en la dieta o en los complementos alimenticios son unas formas
no activas, están conjugadas con un azúcar y son la Genistina y la Daidzina. Para que puedan
absorberse, es necesaria la acción de las bacterias intestinales que dejan en el medio
Genisteína y Daidzeina (formas activas). Es por esto, que en procesos en los que se están
tomando antibióticos o en enfermedades intestinales, la flora intestinal está alterada y la
absorción de las isoflavonas se ve disminuida.
Una vez absorbidas la Genisteína y la Daidzeína pasan al hígado donde son metabolizadas y
transportadas a todo el organismo. Su excreción es a través de la orina y la bilis.
- Receptores alfa, presentes en las mamas, útero, ovarios, testículos e hígado. La unión
continuada de los estrógenos a estos receptores predisponen al desarrollo de tumores; son
pro-cancerígenos. Los fitoestrógenos que se unen a los receptores alfa evitan que los
estrógenos se unan a ellos, funcionan como bloqueadores de estos receptores, por tanto,
ayudan a reducir el riesgo de padecer cáncer.
La afinidad de las isoflavonas por estos receptores está determinada por la estructura química,
que aún no siendo derivado del colesterol, es muy parecida a la de los estrógenos animales.
La actividad estrogénica de los diferentes fitoestrógenos comparada con la del Estradiol es: de
la Genisteína es del 8,4%, la de la Daidzeína del 1.3% y la del Equol (resultante de siguientes
procesos de metabolización de la Daidzeína) del 6.1%.
o SERM
Los SERM se definen como Moduladores Selectivos de los Receptores Estrogénicos. Son un
grupo de compuestos de estructura química diversa pero similar a los estrógenos y que se
unen a los receptores de estrogénicos. Funcionan, según el tejido, como agonistas o como
antagonistas de dichos receptores.
Los hay de primera y segunda generación y cada uno tiene diferentes efectos, por tanto han de
evaluarse de forma individual.
o HIERBAS MEDICINALES
Toda mujer que desee su uso, no debe olvidar consultar con su médico sobre su posible
indicación.
o TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS
Existen una serie de técnicas en las que se ha demostrado una efectividad a la hora de
disminuir los síntomas vasomotores como son las técnicas de relajación, la acupuntura y la
reflexoterapia.
Hay fenómenos que son coincidentes con la llegada de la menopausia, ésta los acentúa y se
comporta como un factor más de riesgo:
- Alteraciones óseas
- Alteraciones cardiovasculares
- Alteraciones emocionales
Alteraciones óseas
Aproximadamente hasta los 30-35 años, el organismo genera más masa ósea de la que se
pierde, este proceso de renovación del hueso es llevado a cabo por unas células llamadas
osteoclastos, que eliminan pequeñas porciones de hueso viejo, dejando un hueco que será
rellenado de tejido óseo nuevo por otras células llamadas osteoblastos.
Desde los 35-40 años, en ambos sexos, comienza un proceso de pérdida de masa ósea, que se
acentúa en las mujeres con la llegada de la menopausia. Los estrógenos inhiben la resorción
ósea, con la disminución de estas hormonas, la resorción aumenta y produce un efecto
negativo en la densidad ósea.
- Cuello de fémur
- Costillas
- Cadera
- Columna vertebral
- Antebrazos
Es la alteración más significativa relacionada con la menopausia, ya que afecta a un 30% de las
mujeres mayores de 60 años. Es una enfermedad que a menudo, se desarrolla de manera
asintomática, por lo que no se detecta hasta que se produce una fractura.
- Peso y estructura ósea: mujeres delgadas y de bajo peso, corren un mayor riesgo
debido a que tienen menor cantidad de masa ósea que perder.
- Etnicidad: las investigaciones han demostrado que las mujeres caucasianas y asiáticas
son más propensas a desarrollar osteoporosis.
- Edad: después de alcanzar el máximo nivel de masa ósea (alrededor de los 30-35
años), ésta comienza a descender con la edad.
- Menopausia precoz.
Para obtener información sobre el estado de la salud ósea se realizan medidas de la densidad
mineral ósea (DMO) mediante el uso de rayos-X de muy baja radiación. La realización de estas
medidas está recomendada, entre otras, para:
Las HDL o "colesterol bueno" son unas lipoproteínas que se encargan de transportar el
colesterol desde los diferentes tejidos al hígado. Niveles por debajo de 40mg/dl suponen un
riesgo de padecer enfermedades cardíacas y niveles superiores a 60mg/dl constituyen un
factor de protección frente a estas enfermedades.
Las LDL o "colesterol malo" son lipoproteínas que transportan el colesterol desde el hígado a
los diferentes tejidos. Los niveles menores de 100mg/dl son los óptimos, pero es a partir de los
160mg/dl cuando se dice que existe riesgo de que se fijen a las paredes arteriales formando las
placas de ateroma.
Alteraciones emocionales
Durante la menopausia, las mujeres suelen experimentar ciertos malestares como dolores de
cabeza y sensación de fatiga.
Es bastante común que las mujeres experimenten una súbita sensación de calor que surge del
pecho, aumentando el flujo sanguíneo hacia el cuello, cara y tórax. Esto acompañado de
sudoración y palpitaciones que suelen durar solo unos minutos.6
6
Flavia plus. Las etapas de la menopausia [sede Web]*.España: Flavia; 2015 [fecha de acceso10 de
junio del 2018]. Dirección electrónica. http://www.flaviamenopausia.com/etapas-menopausia