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Fisiopatología Renal: AKI

Unidad funcional de los riñones: Nefrona

 Cada riñón humano contiene alrededor de 800.000 a 1.000.000 de nefronas,


NEFRONA: GLOMÉRULO + TÚBULO
El glomérulo contiene una red de capilares glomerulares de presión hidrostática alta (de unos 60
mmHg)  Componente vascular.
Los capilares glomerulares están revestidos de células epiteliales y todo el glomérulo está
cubierto por la cápsula de Bowman, que es donde parte el sistema tubular.
La sangre necesita ser filtrada de desechos tóxicos. Además se filtran iones, aminoácidos, glucosa,
bicarbonato, etc. La parte tubular rescata lo que sirve.

El ultrafiltrado comienza en la cápsula de Bowman y termina en la vejiga con la orina.


Presiones involucradas:
Presión hidrostática o hidráulica: Ejercida por los líquidos que pasan por los túbulos.
Presión oncótica: Ejercida por las proteínas.
Existen nefronas glomerulares y yuxtaglomerulares.
Túbulo proximal: reabsorción de agua, glucosa, aminoácidos, sodio,
Túbulo contorneado:
Asa de Henle: Allí se concentra la orina. Se reabsorben iones necesarios.
Asa de Henle ascendente segmento grueso: Comienza el filtrado
Túbulo distal: Sigue el filtrado. Entra con contacto con el glomérulo donde forma la mácula densa. Lo
resultante se llama aparato yuxtaglomerular. Aquí ocurre secreción de potasio y reabsorción de
agua.
Junta al túbulo distal, se encuentran las células de la mácula densa que se encuentran en relación a
las células granulosas encargadas de liberar renina, que están próximas a la arteriola aferente.

Acoplamiento
físico.

Aparato
yuxtaglomerular

Túbulo conector: Conecta el túbulo distal con el túbulo colector cortical.


Túbulo colector: Hay acuaporinas, que son proteínas que responden a ADH, encargadas de
reabsorber agua.
Entradas de filtración glomerular
Barrera de filtración glomerular (semipermeable):
- Capilares glomerulares con paredes con fenestraciones (para permitir el paso del ultrafiltrado).
- Podocito: El cuerpo del podocito emite prolongaciones (pedicelos) que abrazan el capilar
glomerular. De este modo, los podocitos impiden el paso de sustancias desde el capilar hacia
la cápsula de Bowman. No obstante, quedan espacios libres, denominados rejillas de
filtración.
- Membrana basal: compuesta por proteínas de la matriz que son de carga negativa (igual
que las proteínas que circulan en nuestro organismo a pH fisiológico). Esto genera una barrera
aniónica.
Ej: La albúmina (60kD), no pasa por la barrera de filtración glomerular, debido a su carga.
En presencia de algunas patologías, se afecta la carga de la barrera aniónica. Cuando falla la barrera,
pasa la albúmina.
Hay proteínas que si pasan, aquellas menores de 60kD. Por ejemplo, la amilasa (17kD). Esta es usada
para darle el seguimiento a la pancreatitis. En mieloma múltiple hay producción de
inmunoglobulinas, y sus cadenas livianas filtran generando proteinuria de Bence Jones.

Funciones del riñón


 Formación de la orina
Desde la cápsula de Bowman.
 Regulación de la presión arterial
A través del sistema renina-angiotensina-aldosterona y reteniendo, eliminando electrolitos
según corresponde
 Excreción de productos de deshechos
Ácido úrico, fármacos hidrosolubles, etc.
 Regulación del equilibrio electrolítico
 Regulación del equilibrio acido base
Reabsorción de bicarbonato.
 Producción de eritropoyetina
Producida por las células intersticiales.
 Formación de la 1,25 hidroxivitamina D3
 Síntesis de glucosa
Gluconeogénesis

Formación de orina
Resulta por 3 procesos: filtración glomerular, reabsorción tubular y secreción tubular.
3. Secreción de urea

Filtrado glomerular: Corresponde al líquido que filtra a través del glomérulo, desde los capilares
glomerulares hacia el espacio de Bowman.
- Velocidad de filtración glomerular: 125 ml/min (esto en personas jóvenes, ya que aumenta
con el paso de los años en la medida que se pierden nefronas. Esto también ocurre con
pacientes con algunas patologías como HTA).
Se filtran 180 litros de sangre, más del 99% de este filtrado es reabsorbido en los túbulos y el resto
forma parte de la orina.
Fuerzas de Starling:

Equilibrio entre las presiones


hidrostáticas y glomerulares.

Kf: Medida del producto de la


conductividad hidráulica y el
Favorece la Desfavorece área superficial de los capilares
filtración filtración glomerulares. Grosor de la
membrana de filtración
Desfavorece glomerular.
la filtración
𝐓FG
=𝐊𝐟×[𝐏𝐂𝐆+𝛑𝐂𝐁−(𝐏𝐂𝐁+𝛑𝐂𝐆)]

*Ecuación directamente
proporcional

*La presión oncótica de la


cápsula de Bowman no cuenta
para la ecuación puesto que ahí
no hay proteínas.

Autorregulación de la FSR (flujo sanguíneo renal) y VFG

Se
mantienen
constantes
FSR y VFG

¿Cómo se regula la VFG?


Factores intrínsecos
- Reflejo miogénico: las arterias y las arteriolas renales responden de forma directa al
aumento de la presión arterial sistémica mediante constricción, con lo que mantienen una
presión de filtración constante en los capilares glomerulares.
Tras esto, disminuye el
flujo sanguíneo y
disminuye el filtrado
glomerular.

- Feedback tubuloglomerular *A pesar del aumento de la presión arterial.

En túbulo distal, hay un cotransportador NKCC2 (NaK2Cl). Allí se censa sodio y cloruro, generándose
una despolarización que libera calcio produciendo vasoconstrictores. Ej: ATP, adenosina en arteriola
aferente, tromboxano.
Factores extrínsecos
- Regulación nerviosa
- Regulación hormonal
Cuando baja la presión arterial, la renina juega un rol importante en la compensación. Cuando
disminuye PA, disminuye la presión del capilar glomerular y a su vez la FG. Baja el NaCl. Esto estimula
la liberación de renina.
Además se activa la angiotensina II que actúa en la arteriola eferente. Al producir eso, aumenta la
presión hacia el capilar aferente y en general la PA.
Exámenes para medir función renal
 Creatinina plasmática
 Clearence de creatinina
o Sustancia endógena liberada de manera constante por el musculo esquelético
pero un cierto % se secreta por los túbulos y se sobreestima el verdadero valor.
o Por esta razón, se usa en conjunto con la Creatinina en el plasma, en la orina y el
volumen.
o Se requiere sangre y orina de un paciente. La orina debe ser recolectada en 24hrs.
También es engorroso.
o Hoy en día no se realiza en clearence directo. Hoy en día se utilizan fórmulas.
 MDRD4 (Peso, sexo, edad, creatinina plasmática)  recomendada por MINSAL
y usada en Chile. El valor de corte es 60ml
La inulina es una sustancia exógena que se debe inyectar al paciente y hospitalizar para poder medir
la función renal, ya que se filtra y excreta en un 100%.  Manera directa de medir la FG. Este método
es muy engorroso y caro.
Insuficiencia Renal aguda o AKI
Corresponde a la incapacidad del riñón para excretar los productos de desecho a través del
filtrado glomerular; este defecto se acompaña, en mayor o menor grado, del deterioro de otras
funciones renales, como la pérdida de la regulación del equilibrio hidrosalino y acido-básico, la
producción de eritropoyetina o la síntesis de vitamina D.
Se eleva la urea plasmática, ácido úrico y creatinina.
Incluye desde
pequeñas
alteraciones asta
daño renal.
En relación a
la orina.

Manifestaciones de AKI
Deterioro rápido (horas o días) del filtrado glomerular
Caracterizado por:
1. Retención de productos de desecho (urea y creatinina)
2. Alteración del equilibrio hidrosalino
Puede haber
3. Alteración del equilibrio ácido-básico
- En la mayoría de las ocasiones la insuficiencia renal aguda es reversible
- El riñón tiene capacidad para recuperarse de una pérdida aguda de su función
Clasificación según causa
1. Pre-renal: Caída severa y repentina de la presión sanguínea o interrupción del flujo
sanguíneo renal  hipoperfusión. El parénquima se encuentra indemne.
- Disminuye la FG
- Disminuye la presión hidrostática de los capilares glomerulares.
2. Renal: Daño directo de los riñones por inflamación, toxinas, drogas, infecciones.
3. Post-renal: Obstrucción del flujo urinario debido a inflamación prostática, cálculos renales,
tumores vesicales o injuria

IRA Pre-renal
Se produce con un parénquima renal normal. El defecto ocurre por una insuficiencia global
circulatoria. Se puede producir por:
1. Disminución de la presión de perfusión tisular (intoxicación con fármacos vasodilatadores)
2. Descenso de la presión arterial
Existe una disminución de la perfusión renal en las siguientes condiciones:
 Deshidratación (ancianos, diarrea).
 Hipotensión arterial. Hipoperfusión renal
 Hemorragia aguda.
 Insuficiencia cardiaca congestiva. Riñón responde
 Hipoalbuminemia severa.
 Otros. IRA cuando los mecanismos son
sobrepasados

Hipoxia
Demora en corrección

NTA
La hipoperfusión renal prolongada, es la causa más frecuente de Necrosis tubular aguda (NTA), se
observa en pacientes sometidos a:
 Cirugía mayor
 Trauma
 Hipovolemia severa
 Sepsis  debido a la disminución de la PA. Se evalúa constantemente la creatinina
 Quemados
Otros mecanismos compensatorios
Respuesta neurohumoral:
 Liberación no osmótica de ADH para ahorrar agua.
 Estimulación simpática con ahorro de sodio y vasoconstricción renal.
 Activación del eje renina, angiotensina, aldosterona para retener sodio y vasocontraer la
arteriola eferente, manteniendo de esta forma la presión de filtración en el capilar glomerular.
Necrosis Tubular Aguda (NTA)
La forma más severa de IRA es la necrosis tubular aguda (NTA) y se caracteriza por la lesión de las
células tubulares, principalmente en las porciones distales del túbulo proximal y en la porción
ascendente gruesa del asa de Henle. En la fisiopatología de la isquemia renal aguda están
implicados factores hemodinámicos, lesión tubular y procesos inflamatorios.

IRA renal o intrínseca


Causas:
 Glomerulopatías (glomerulonefritis post estreptocócica)
 Nefropatías túbulo- intersticiales
 Oclusión de vasos renales
 Necrosis tubular isquémica

Sustancias nefrotóxicas
Toxinas endógenas:
 Hemoglobina (en hemólisis) daña los túbulos debido a la presencia de hierro. Se produce la
reacción de Fenton (proceso de oxidación que genera radicales libres).
 Mioglobina, en trauma, loxoscelismo.
Toxinas exógenas:
 Fármacos nefrotóxicos, AINEs, ATBs, AntiCa derivados del platino, ciclosporina A.

*Quienes tienen susceptibilidad para hacer ERC, también la tienen para desarrollar AKI.
Causas de insuficiencia renal aguda
 Enfermedad tubular aguda: toxicidad directa en el epitelio tubular
 Nefritis intersticial: medicamentos que producen reacción de hipersensibilidad,
obstrucción tubular por cristalización del medicamento. Inflamación+ reclutamiento de células
inflamatorias.
 Glomerulonefritis aguda
Necrosis tubular isquémica
La zona más afectada es la porción gruesa de la rama ascendente del asa de Henle, por hallarse
en la médula renal, región que en condiciones normales ya recibe menos sangre que la corteza.

Los túbulos distales


secretan una
mucoproteína llamada de
Tamm Horsfall. Esta
precipita y genera una
“jalea” que se elimina por
la orina. Se puede
visualizar en el examen
de orina completa dentro
del sedimento urinario.
En el aparecen cilindros
(proteínas de TM
coagulada con detritos
celulares en su interior).
La integridad del detritus
dirá el tipo de cilindro. En
NTA hay células
epiteliales y los cilindros
se llaman igual.
Necrosis tubular aguda intersticial
La nefritis túbulo-intersticial aguda (NTIA) se define como la inflamación aguda de los túbulos e
intersticio renales. La causa más frecuente de NTIA es farmacológica, fundamentalmente la
NTIA ligada a antibióticos (hasta en un tercio de los casos), aunque también puede asociarse con
trastornos autoinmunes (debido a que la sangre se filtra en el riñón), infecciosos o neoplásicos.
Mecanismo de daño de los medios de contraste: tienen peso molecular muy elevado.

Medio de ↑
↑ Presión ↓ Flujo Injuria Aumento
contraste Viscosidad
intersticial peritubular isquémica de ROS
tubular
r
Nefrotoxicidad por
aminoglicósidos

Los AMG sufren una


filtración y una pequeña
porción, pero
toxicológicamente
importante del AMG total
filtrado, es reabsorbido
por las células de los
túbulos proximales. Esta
reabsorción implica la
unión de los AMG a
fosfolípidos con carga
negativa, situados en el
ribete en cepillo de las
Ej: Gentamicina  respuesta inmune innata. membranas de los
túbulos renales con
posterior internalización
por pinocitosis.

EDEMA
EM

Aumenta la presión
hidrostática de la cápsula de
Bowman
AKI post-renal
Puede ser producido por tumores de región abdominal o cercanos al sistema renal, cálculos,
malformaciones, infecciones, etc.
Las fuerzas de Starling se materializan en el aumento de la presión hidrostática de la cápsula de
bowman.
La obstrucción puede ocurrir a nivel de uréter, uretra, vejiga, próstata, etc.

Obstrucción entre el cuello vesical y el meato uretral o en ambos uréteres.


 Se produce por un aumento de la presión hidrostática de los túbulos renales que afecta
hasta el espacio de Bowman.
 También se produce vasoconstricción arteriolar renal y un descenso del coeficiente de
ultrafiltración.

OLIGURIA más
probable de
encontrar en falla
pre-renal. Además
hay más creatinina
en orina que en
plasma. Orina más
aumentada en
todos sus solutos.
Cilindros hialinos: Formados exclusivamente por proteínas de Tamm horsfall. Este tipo de cilindros
también pueden aparecer en estados de deshidratación y ejercicio intenso.

Hematuria

(Sd. Nefrítico y nefrótico)