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ASAMBLEA NACIONAL CONSTITUYENTE 2017 1 de 2

CONSTITUYENTE LISTA SECTORIAL


Estado DISTRITO CAPITAL Municipio BOLIVARIANO LIBERTADOR
PREPOSTULACIÓN
SERIAL Co17-01-01-64-4-00000-0049549
Impreso el 01 de 06 de 2017 a las 11:34:02 AM

Ciudadano PRESIDENTE Y DEMÁS MIEMBROS DE LA JUNTA MUNICIPAL ELECTORAL, quien suscribe, identificada(o) a continuación:

CÉDULA APELLIDOS Y NOMBRES CARGO EN LA ORG. FIRMA


- Iniciativa Propia Iniciativa Propia

Venezolana o Venezolano, mayor de edad, inscrita o inscrito en el Registro Electoral, actuando en representación de “Iniciativa
Propia”, suficientemente autorizado en este acto, postulo a la siguiente ciudadana o ciudadano, como candidato principal de Lista a
“CONSTITUYENTE LISTA SECTORIAL”, quien reúne los requisitos de ley para dicha postulación.

Nro CÉDULA APELLIDOS y NOMBRES NOMBRE EN BOLETA FIRMA 1 2 3


Ppal 1 V-6019014 SILVIA LASTENIA HERNANDEZ SILVIA LASTENIA HERNANDEZ
HOYOS HOYOS

Y yo, antes identificada o identificado, inscrita o inscrito en el Registro Electoral, mayor de 18 años, de estado seglar, declare que
acepto encabezar la lista de la postulación que se me hace en este acto, y entiendo que se completará dicha postulación en actos
posteriores.

DOMICILIO DEL POSTULANTE:


TELÉFONO(S): , CORREO ELECTRÓNICO:

SERIAL:Co17-01-01-64-4-00000-0049549
RECAUDOS POR LA POSTULACIÓN RECAUDOS POR CADA POSTULADO
[ ] FIRMAS DE MANIFESTACIONES DE VOLUNTAD. 1 -FOTOCOPIA DE LA CÉDULA DE IDENTIDAD DE LA CANDIDATA O CANDIDATO.
2 -CONSTANCIA DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO ELECTORAL.(VER PÁGINA 2)
3 -DECLARACIÓN JURADA DE COMPROBACIÓN DE RESIDENCIA.

OBSERVACIONES ____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________

Ante la no consignación de los recaudos faltantes en el tiempo estipulado para ello, la postulación se tendrá como NO PRESENTADA. Sirva la presente como notificación.

SÓLO PARA SER LLENADO POR LA JUNTA MUNICIPAL ELECTORAL AL DECIDIR SOBRE ESTA POSTULACIÓN
NOMBRE DEL PRESIDENTE ** 1.-INTERNET 2.-RECIBIDA 3.-PRESENTADA

4.-ADMITIDA 5.-RECHAZADA 6-IMPUGNADA


CÉDULA: FIRMA
7- NO PRESENTADA 8- MODIFICADA

NOMBRE DEL SECRETARIO FIRMA

FIRMA HORA SELLO


CÉDULA:

DATOS DE RECEPTOR:

NOMBRE RECEPTOR: CÉDULA: FECHA: HORA: FIRMA: SELLO


(1)ORIGINAL: ONPOES (2)DUPLICADO: JUNTA MUNICIPAL ELECTORAL (3)TRIPLICADO: Postulante
No se aceptarán planillas con enmiendas o tachaduras.
Esta solicitud NO tendrá validez hasta ser consignada ante la JUNTA MUNICIPAL ELECTORAL respectiva.
ASAMBLEA NACIONAL CONSTITUYENTE 2017 2 de 2
CONSTITUYENTE LISTA SECTORIAL
Estado DISTRITO CAPITAL Municipio BOLIVARIANO LIBERTADOR
PREPOSTULACIÓN
SERIAL Co17-01-01-64-4-00000-0049549
Impreso el 01 de 06 de 2017 a las 11:34:02 AM

DATOS DEL REGISTRO ELECTORAL


CÉDULA: V-6019014, NOMBRE: SILVIA LASTENIA HERNANDEZ HOYOS
CENTRO: UNIDAD EDUCATIVA DISTRITAL LEONCIO MARTINEZ DIRECCIÓN: SECTOR EL GUARATARO DERECHA CALLE EZEQUIEL
ZAMORA. IZQUIERDA CALLE LEONCIO MARTINEZ. FRENTE CALLE NEGRO PRIMERO FRENTE A LA CALLE NEGRO PRIMERO DEL
GUARATARO. A LA IZQUIERDA CALLE EZEQUIEL ZAMORA. CASA NUMERO 1 CASA
ESTADO: DISTRITO CAPITAL, MUNICIPIO: BOLIVARIANO LIBERTADOR, PARROQUIA: SAN JUAN