Sie sind auf Seite 1von 20

CATATAN KEMAJUAN

Tanggal Keadaan Umum Keadaan klinis Terapi dan diet Tindakan


Tanda Vital
30/9/2015 Hasil lab
19.00 Hb = 11,9 GDS = 69
Ht = 35,8 Ur/Cr = 42/0,5
L= 13.000
Tr = 111.000
Na/K/Cl/Ca =130/4,8/9,7/2,18
Diffcount = E2/B0/St1/Sg67/L28/M2
GDT = hipersegmentasi neutrofil, limfosit
teraktivasi (+)

20.30 Hasil swab tenggorok


Pengecatan gram:
Diplococcus gram +  (+)
Kuman bentuk batang gram +  (+)
Leukosit  0-1/LP
Neisser:
c. diphtherie  (+)
1/10/2015 Keluhan : nyeri telan Kepala : Mesosefal - Infus D51/2NS Program:
HP : 1 (+) Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-) 480/20/5 tpm - Monitoring KU, TV,
BB : 16 kg Telinga : discharge (-/-) - ADS 80.000 unit tanda-tanda sumbatan
01.30 KU: sadar, nafas Hidung : Nafas cuping (-),discharge (-/-), dalam 200cc NaCl jalan nafas
spontan adekuat epistaxis (-) 0,9% dalam 4 jam di - Usul: konsul nutrisi
Mulut : Sianosis (-), T3-3, hiperemis (+) UGD metabolik
TV: pseudomembran (+), mudah - Inj. Penicillin prokain
HR = 110 x/menit berdarah (+) 50.000-100.000 IU/
RR = 20 x/menit Leher : Pembesaran nnll (+/+), edema kgBB/ 24 jam i.m
N = regular, i/t cukup jaringan (+/+), bullneck (-) - p.o paracetamol syr
t = 37oC 11/2 cth tiap 4-6 jam

18
Sa O2 = 98% Dada : Simetris statis dan dinamis, retraksi jika demam ≥ 38oC
(-), iga gambang (+) - Diet lunak 3x sehari
Pulmo :SD vesikuler (+/+), wheezing(-/-), - susu 3 x 200ml
ronkhi (-/-), hantaran(-/-)
Jantung : BJ I-II normal, reguler, bising(-),
gallop (-)
Abdomen: Datar, supel, bising usus (+)
normal, nyeri tekan (-), hepar
dan lien tidak teraba
Genital : laki-laki
Ekstremitas Sup. Inf
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill < 2”/< 2” < 2” /< 2”
Muscle wasting + +

Assesment :
Tonsilitis difteri
Gizi buruk perawakan normal
Hiponatremi

19
07.00 Keluhan : nyeri telan Kepala : Mesosefal - Infus D5 ½ NS + Program:
(+) Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-) NaCl 3% 3 meq (66ml) - Evaluasi KU, TV,
Telinga : discharge (-/-) menjadi 500 ml D5 ½ distres respirasi
KU: sadar, nafas Hidung : Nafas cuping (-),discharge (-/-), NS 720/30/8 tpm - Cek urin rutin
spontan adekuat epistaxis (-) makro - EKG
Mulut : Sianosis (-), T3-3, hiperemis (+) - Inj. Penicillin prokain - Konsul dan raber
TV: pseudomembran (+), mudah 1.500.000 unit/ 24 jam nutrisi metabolik,
HR = 104 x/menit berdarah (+) i.m (H.1) THT – KL
RR = 24 x/menit Leher : Pembesaran nnll (+/+), edema PO : - Tunggu hasil
N = regular, i/t cukup jaringan (+/+), bullneck (-) - Paracetamol syr 11/2 pengecatan gram,
t = 37,2oC Dada : Simetris statis dan dinamis, retraksi cth tiap 4-6 jam jika Neisser dan kultur
Sa O2 = 98% (-), iga gambang (+) demam ≥ 38oC swab tenggorok
Pulmo :SD vesikuler (+/+), wheezing(-/-), - Fenobarbital 15 mg/ - Lapor Dinas
ronkhi (-/-), hantaran(-/-) 12 jam Kesehatan untuk
Jantung : BJ I-II normal, reguler, bising(-), penelusuran kontak
gallop (-) dan profilaksis
Abdomen: Datar, supel, bising usus (+) keluarga
normal, nyeri tekan (-), hepar
dan lien tidak teraba
Ekstremitas Sup. Inf
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill < 2”/< 2” < 2” /< 2”
Muscle wasting + +

Assesment :
Tonsilitis difteri
Gizi buruk perawakan normal
Hiponatremi (130)

18.00 Hasil lab:

20
CKMB = 46 u/L
SGOT = 74 u/L
SGPT = 59
LDH = 546 u/L
19.30 Hasil swab tenggorok - usul evaluasi ulang
Pengecatan gram:
Diplococcus gram +  (+)
Kuman bentuk batang gram +  (+)
Neisser:
c. diphtherie  (+)
2/10/2015 Keluhan : demam (-), Kepala : Mesosefal - Infus D5 ½ NS + Program :
HP:2 sesak (-), batuk (-), Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-) NaCl 3% 3 meq (66ml) - Evaluasi KU, tanda
BB : 15,5 kg nyeri telan (+) Telinga : discharge (-/-) menjadi 500 ml D5 ½ vital, distress
07.30 Hidung : Nafas cuping (-),discharge (-/-), NS 720/30/8 tpm respirasi, Jackson
KU: sadar, kurang epistaxis (-) makro - Swab tenggorok
aktif Mulut : Sianosis (-), T3-3, hiperemis (+) - Inj. Penicillin prokain harian (oleh
pseudomembran (+), mudah 1.500.000 unit/ 24 jam mikrobiologi klinik)
TV: berdarah (+) i.m (H.2) dan dibersihkan
HR = 92 x/menit Leher : Pembesaran nnll (+/+), edema PO : dikorek hingga
RR = 24 x/menit jaringan (+/+), bullneck (-) - Paracetamol syr 11/2 berdarah
N = regular, i/t cukup Dada : Simetris statis dan dinamis, retraksi cth tiap 4-6 jam jika - Tunggu swab
t = 36,9oC (-), iga gambang (+) demam ≥ 38oC tenggorok hari ini
Pulmo :SD vesikuler (+/+), wheezing(-/-), (11.00)
ronkhi (-/-), hantaran(-/-) - Tunggu hasil kultur
Jantung : BJ I-II normal, reguler, bising(-), swab tenggorok
gallop (-) (30/9/2015)
Abdomen: Datar, supel, bising usus (+) - Usul konsul
normal, nyeri tekan (-), retraksi kardiologi
epigastrial (-), hepar dan lien - Pasang NGT
tidak teraba  diet: 2 x ½ lunak
Ekstremitas Sup. Inf 6x200ml F75
Sianosis -/- -/-

21
Akral dingin -/- -/- - Vitamin A 200.000
Capillary refill < 2”/< 2” < 2” /< 2” IU singe dose
Muscle wasting + + - Asam folat H.1 5mg/
24 jam, selanjutnya
Assesment : 1mg/ 24 jam
Tonsilitis difteri
Gizi buruk perawakan normal
Hiponatremi (130)

15.00 Hasil swab tenggorok:


c. diphtherie  (+)
3/10/2015 S: nyeri telan (+), Kepala : Mesosefal - Infus D5 ½ NS + Program :
HP:3 minum susu habis Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-) NaCl 3% 3 meq (66ml) - Evaluasi KU, tanda
BB : 15,5 kg ±400cc (target Telinga : discharge (-/-) menjadi 500 ml D5 ½ vital, distress
07.30 1000cc), BAK I hari Hidung : Nafas cuping (-),discharge (-/-), NS 720/30/8 tpm respirasi, Jackson
pampers penuh, BAB epistaxis (-) makro - Swab tenggorok
hari ini (-) Mulut : Sianosis (-), T3-3, hiperemis (+) - Inj. Penicillin prokain harian (oleh
pseudomembran (+), mudah 1.500.000 unit/ 24 jam mikrobiologi klinik)
KU: sadar, kurang berdarah (+) i.m (H.3) dan dibersihkan
aktif Leher : Pembesaran nnll (+/+), edema PO : dikorek hingga
jaringan (+/+), bullneck (-) Paracetamol syr 11/2 berdarah
TV: Dada : Simetris statis dan dinamis, retraksi cth tiap 4-6 jam jika - Tunggu swab
HR = 100 x/menit (-), iga gambang (+) demam ≥ 38oC tenggorok hari ini
RR = 24 x/menit Pulmo :SD vesikuler (+/+), wheezing(-/-), (09.00)
N = regular, i/t cukup ronkhi (-/-), hantaran(-/-) - Tunggu hasil kultur
t = 36,8oC Jantung : BJ I-II normal, reguler, bising(-), swab tenggorok
gallop (-) (30/9/2015)
Abdomen: Datar, supel, bising usus (+) - Kardiologi  usul
normal, nyeri tekan (-), hepar rontgen thorax
dan lien tidak teraba - Pasang NGT
Ekstremitas Sup. Inf  diet: 8x200ml F75
Sianosis -/- -/- (coklat)

22
Akral dingin -/- -/- - Asam folat 1mg/ 24
Capillary refill < 2”/< 2” < 2” /< 2” jam
Muscle wasting + +

Assesment :
Tonsilitis difteri
Gizi buruk perawakan normal
Hiponatremi (130)

14.00 Hasil swab tenggorok


Pengecatan gram:
Diplococcus gram +  (+)
Kuman bentuk batang gram +  (+)
Leukosit  0-1/LP
Neisser:
c. diphtherie  (+)
18.00 Hasil x foto thorax AP supine-lateral
Kesan:
Cor tak membesar
Infiltrat pada parakardial kanan
4/10/2015 S : demam (-), batuk Kepala : Mesosefal - Infus D5 ½ NS + Program :
HP:4 (-), sesak (-), nyeri Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-) NaCl 3% 3 meq (66ml) - Evaluasi KU, tanda
HS: 13 menelan (+) Telinga : discharge (-/-) menjadi 500 ml D5 ½ vital, distress
BB : 15,5 kg Hidung : Nafas cuping (-),discharge (-/-), NS 720/30/8 tpm respirasi, Jackson
08.30 KU: sadar, kurang epistaxis (-) makro - Swab tenggorok
aktif Mulut : Sianosis (-), T3-3, hiperemis (+) - Inj. Penicillin prokain harian (oleh
pseudomembran (+), mudah 1.500.000 unit/ 24 jam mikrobiologi klinik)
TV: berdarah (+) i.m (H.4) - Tunggu hasil kultur
HR = 96 x/menit Leher : Pembesaran nnll (+/+), edema PO : swab tenggorok
RR = 22 x/menit jaringan (+/+), bullneck (-) Paracetamol syr 11/2 (30/9/2015)
N = regular, i/t cukup Dada : Simetris statis dan dinamis, retraksi cth tiap 4-6 jam jika - via NGT
t = 36,8oC (-), iga gambang (+) demam ≥ 38oC

23
Pulmo :SD vesikuler (+/+), wheezing(-/-),  diet: 8x200ml F75
ronkhi (-/-), hantaran(-/-) (coklat)
Jantung : BJ I-II normal, reguler, bising(-), - Asam folat 1mg/ 24
gallop (-) jam
Abdomen: Datar, supel, bising usus (+)
normal, nyeri tekan (-), hepar
dan lien tidak teraba
Ekstremitas Sup. Inf
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill < 2”/< 2” < 2” /< 2”
Muscle wasting + +

Assesment :
Tonsilitis difteri
Gizi buruk perawakan normal
Hiponatremi (130)
5/10/2015 S : demam (-), batuk Kepala : Mesosefal - Infus D5 ½ NS + Program :
HP:5 (-), sesak (-), nyeri Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-) NaCl 3% 3 meq (66ml) - Evaluasi KU, tanda
HS: 14 menelan (+), tidak Telinga : discharge (-/-) menjadi 500 ml D5 ½ vital, distress
BB : 15,5 kg mau makan, hanya Hidung : Nafas cuping (-),discharge (-/-), NS 720/30/8 tpm respirasi, Jackson
06.30 minum epistaxis (-) makro - Swab tenggorok
Mulut : Sianosis (-), T3-3, hiperemis (+) - Inj. Penicillin prokain harian dan korek
KU: sadar, kurang pseudomembran (+), mudah 1.500.000 unit/ 24 jam pseudomembran (oleh
aktif berdarah (+) i.m (H.5) mikrobiologi klinik)
Leher : Pembesaran nnll (+/+), edema PO :  jam 19.00
TV: jaringan (+/+), bullneck (-) Paracetamol syr 11/2 - Tunggu hasil kultur
HR = 92 x/menit Dada : Simetris statis dan dinamis, retraksi cth tiap 4-6 jam jika swab tenggorok
RR = 22 x/menit (-), iga gambang (+) demam ≥ 38oC (30/9/2015)
N = regular, i/t cukup Pulmo :SD vesikuler (+/+), wheezing(-/-), - via NGT
t = 37oC ronkhi (-/-), hantaran(-/-)  diet: 8x200ml F75
(coklat)

24
Jantung : BJ I-II normal, reguler, bising(-), - Asam folat 1mg/ 24
gallop (-) jam
Abdomen: Datar, supel, bising usus (+)
normal, nyeri tekan (-), hepar
dan lien tidak teraba
Ekstremitas Sup. Inf
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill < 2”/< 2” < 2” /< 2”
Muscle wasting + +

Assesment :
Tonsilitis difteri
Gizi buruk perawakan normal
Hiponatremi (130)
6/10/2015 S : demam (-), batuk Kepala : Mesosefal - Infus D5 ½ NS + Program :
HP:6 (-), sesak (-), nyeri Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-) NaCl 3% 3 meq (66ml) - Evaluasi KU, tanda
HS: 15 menelan (+) Telinga : discharge (-/-) menjadi 500 ml D5 ½ vital, distress
BB : 16 kg berkurang, belum Hidung : Nafas cuping (-),discharge (-/-), NS 720/30/8 tpm respirasi, Jackson
07.00 mau makan epistaxis (-) makro - Swab tenggorok
Mulut : Sianosis (-), T2-2, hiperemis (+) - Inj. Penicillin prokain harian (oleh
KU: sadar, kurang pseudomembran (-), mudah 1.500.000 unit/ 24 jam mikrobiologi klinik)
aktif berdarah (-) i.m (H.6) - Tunggu hasil swab
Leher : Pembesaran nnll (+/+), edema tanggal 5/10/2015
TV: jaringan (+/+), bullneck (-) - Tunggu hasil kultur
HR = 98 x/menit Dada : Simetris statis dan dinamis, retraksi swab tenggorok
RR = 22 x/menit (-), iga gambang (+) (30/9/2015)
N = regular, i/t cukup Pulmo :SD vesikuler (+/+), wheezing(-/-), - diet: 8x200ml F75
t = 37oC ronkhi (-/-), hantaran(-/-) (coklat)
Jantung : BJ I-II normal, reguler, bising(-), - Usul cek elektrolit
gallop (-) (post maintenance

25
Abdomen: Datar, supel, bising usus (+) NaCl 3% 3 meq 5
normal, nyeri tekan (-), hepar hari)
dan lien tidak teraba - Asam folat 1mg/ 24
Ekstremitas Sup. Inf jam
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill < 2”/< 2” < 2” /< 2”
Muscle wasting + +

Assesment :
Tonsilitis difteri
Gizi buruk perawakan normal
Hiponatremi (130)
11.30 Hasil swab tenggorok
Pengecatan gram:
Diplococcus gram +  (+)
Kuman bentuk batang gram -  (+)
Leukosit  0-2/LP
Neisser:
c. diphtherie  (-)
7/10/2015 S : demam (-), batuk Kepala : Mesosefal - Infus D5 ½ NS + Program :
HP:7 (-), nyeri menelan (+) Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-) NaCl 3% 3 meq (66ml) - Evaluasi KU, tanda
HS: 16 berkurang, minum Telinga : discharge (-/-) menjadi 500 ml D5 ½ vital, distress
BB : 16 kg susu per oral hanya Hidung : Nafas cuping (-),discharge (-/-), NS 720/30/8 tpm respirasi, Jackson
06.30 bisa 1x sedotan epistaxis (-) makro - Swab tenggorok
Mulut : Sianosis (-), T2-2, hiperemis (+) - Inj. Penicillin prokain harian oleh
KU: sadar, kurang pseudomembran (-), mudah 1.500.000 unit/ 24 jam mikrobiologi klinik
aktif berdarah (-) i.m (H.7) - Usul cek DR,
Leher : Pembesaran nnll (-/-), edema - Asam folat 1mg/ 24 diffcount, GDT,
TV: jaringan berkurang, bullneck (-) jam elektrolit besok
HR = 98 x/menit Dada : Simetris statis dan dinamis, retraksi - diet:
RR = 24 x/menit (-), iga gambang (+)

26
N = regular, i/t cukup Pulmo :SD vesikuler (+/+), wheezing(-/-), 6x200ml pediasure
t = 36,9oC ronkhi (-/-), hantaran(-/-) coklat
Jantung : BJ I-II normal, reguler, bising(-), 2x½ porsi lunak
gallop (-)
Abdomen: Datar, supel, bising usus (+)
normal, nyeri tekan (-), hepar
dan lien tidak teraba
Ekstremitas Sup. Inf
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill < 2”/< 2” < 2” /< 2”
Muscle wasting + +

Assesment :
Tonsilitis difteri
Gizi buruk perawakan normal
Hiponatremi (130)
16.30 Hasil swab tenggorok
Pengecatan gram:
Diplococcus gram +  (+)
Kuman bentuk batang gram -  (+)
Leukosit  0-1/LP
Pewarnaan jamur:
Yeast cell  (-)
Neisser:
c. diphtherie  (-)
8/10/2015 S : demam (-), batuk Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-) - Infus D5 ½ NS + Program :
HP:8 (-), nyeri menelan (+) Telinga : discharge (-/-) NaCl 3% 3 meq (66ml) - Evaluasi KU, tanda
HS: 17 berkurang Hidung : Nafas cuping (-),discharge (-/-), menjadi 500 ml D5 ½ vital, distress respirasi
BB : 16 kg epistaxis (-) NS 720/30/8 tpm - Swab tenggorok
07.00 KU: sadar, kurang makro harian oleh
aktif - Inj. Penicillin prokain mikrobiologi klinik

27
Mulut : Sianosis (-), T2-2, hiperemis (-) 1.500.000 unit/ 24 jam - Tunggu hasil DR,
TV: pseudomembran (-), mudah i.m (H.8) diffcount, GDT,
HR = 110 x/menit berdarah (-) - Asam folat 1mg/ 24 elektrolit
RR = 24 x/menit Leher : Pembesaran nnll (-/-), edema jam - diet:
N = regular, i/t cukup jaringan berkurang, bullneck (-) 6x200ml pediasure
t = 36,7oC Dada : Simetris statis dan dinamis, retraksi coklat
(-), iga gambang (+) 2x½ porsi lunak
Pulmo :SD vesikuler (+/+), wheezing(-/-),
ronkhi (-/-), hantaran(-/-)
Jantung : BJ I-II normal, reguler, bising(-),
gallop (-)
Abdomen: Datar, supel, bising usus (+)
normal, nyeri tekan (-), hepar
dan lien tidak teraba
Ekstremitas Sup. Inf
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill < 2”/< 2” < 2” /< 2”
Muscle wasting + +

Assesment :
Tonsilitis difteri
Gizi buruk perawakan normal
Hiponatremi (130)
09.30 Hasil lab:
Hb = 11,9
Ht = 35,3
Leu = 10.000
Tr = 796.000
Na/K/Cl = 136/5,2/103
GDT :
Eritrosit :

28
Anisositosis ringan (normositik,
mikrositik)
Poikilositosis ringan (pear shape, tear
drop, ovalosit)
Trombosit :
Estimasi jumlah meningkat
Bentuk besar (+)
Leukosit:
Estimasi jumlah normal
Limfosit atypical (+)
Hipergranulasi (+)
13.00 Hasil swab tenggorok
Pengecatan gram:
Diplococcus gram +  (+)
Kuman bentuk batang gram -  (+)
Leukosit  0-1/LP
Neisser:
c. diphtherie  (-)
9/10/2015 S : demam (-), batuk Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-) - Infus D5 ½ NS + Program :
HP:9 (-), nyeri menelan (+) Telinga : discharge (-/-) NaCl 3% 3 meq (66ml) - Evaluasi KU, tanda
HS: 18 berkurang, anak tidak Hidung : Nafas cuping (-),discharge (-/-), menjadi 500 ml D5 ½ vital, distress respirasi
BB : 16 kg mau minum susu per epistaxis (-) NS 720/30/8 tpm - pindah ruang
06.30 oral Mulut : Sianosis (-), T2-2, hiperemis (-) makro  stop perawatan biasa
pseudomembran (-) - Ganti infus D5 ½ NS - diet:
KU: sadar, kurang Leher : Pembesaran nnll (-/-), edema 720/30/8 tpm makro 6x200ml pediasure
aktif jaringan berkurang, bullneck (-) - Inj. Penicillin prokain coklat
Dada : Simetris statis dan dinamis, retraksi 1.500.000 unit/ 24 jam 2x½ porsi lunak
TV: (-), iga gambang (+) i.m (H.9)
HR = 110 x/menit Pulmo :SD vesikuler (+/+), wheezing(-/-), - Asam folat 1mg/ 24
RR = 22 x/menit ronkhi (-/-), hantaran(-/-) jam
N = regular, i/t cukup Jantung : BJ I-II normal, reguler, bising(-),
t = 36,8oC gallop (-)

29
Abdomen: Datar, supel, bising usus (+)
normal, nyeri tekan (-), hepar
dan lien tidak teraba
Ekstremitas Sup. Inf
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill < 2”/< 2” < 2” /< 2”
Muscle wasting + +

Assesment :
Tonsilitis difteri
Gizi buruk perawakan normal

10/10/2015 S : demam (-), batuk Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-) - Infus D5 ½ NS Program :
HP:10 (-), nyeri menelan (+) Telinga : discharge (-/-) 720/30/8 tpm makro - Evaluasi KU, tanda
HS: 19 berkurang, anak tidak Hidung : Nafas cuping (-),discharge (-/-), - Inj. Penicillin prokain vital, distress respirasi
BB : 16,5 kg mau minum susu per epistaxis (-) 1.500.000 unit/ 24 jam - diet:
08.00 oral Mulut : Sianosis (-), T2-2, hiperemis (-) i.m (H.10) 6x200ml pediasure
pseudomembran (-) - Asam folat 1mg/ 24 coklat
KU: sadar, kurang Leher : Pembesaran nnll (-/-), edema jam 2x½ porsi lunak
aktif jaringan berkurang, bullneck (-) - Saran : aff infus 
Dada : Simetris statis dan dinamis, retraksi acc dr. Anam
TV: (-), iga gambang (+)
HR = 120 x/menit Pulmo :SD vesikuler (+/+), wheezing(-/-),
RR = 24 x/menit ronkhi (-/-), hantaran(-/-)
N = regular, i/t cukup Jantung : BJ I-II normal, reguler, bising(-),
t = 37oC gallop (-)
Abdomen: Datar, supel, bising usus (+)
normal, nyeri tekan (-), hepar
dan lien tidak teraba
Ekstremitas Sup. Inf
Sianosis -/- -/-

30
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill < 2”/< 2” < 2” /< 2”
Muscle wasting + +

Assesment :
Tonsilitis difteri
Gizi buruk perawakan normal

11/10/2015 S : demam (-), batuk Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-) - Inj. Penicillin prokain Program :
HP:11 (-), nyeri menelan (+) Telinga : discharge (-/-) 1.500.000 unit/ 24 jam - Evaluasi KU, tanda
HS: 20 berkurang, anak tidak Hidung : Nafas cuping (-),discharge (-/-), i.m (H.11) vital, distress respirasi
BB : 16,5 kg mau minum susu per epistaxis (-) - Asam folat 1mg/ 24 - diet:
08.00 oral, infus aff Mulut : Sianosis (-), T2-2, hiperemis (-) jam 6x200ml pediasure
pseudomembran (-) coklat
KU: sadar, kurang Leher : Pembesaran nnll (-/-), edema 2x½ porsi lunak
aktif jaringan berkurang, bullneck (-)
Dada : Simetris statis dan dinamis, retraksi
TV: (-), iga gambang (+)
HR = 100 x/menit Pulmo :SD vesikuler (+/+), wheezing(-/-),
RR = 24 x/menit ronkhi (-/-), hantaran(-/-)
N = regular, i/t cukup Jantung : BJ I-II normal, reguler, bising(-),
t = 36,8oC gallop (-)
Abdomen: Datar, supel, bising usus (+)
normal, nyeri tekan (-), hepar
dan lien tidak teraba
Ekstremitas Sup. Inf
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill < 2”/< 2” < 2” /< 2”
Muscle wasting + +

Assesment :

31
Tonsilitis difteri
Gizi buruk perawakan normal

12/10/2015 S : demam (-), batuk Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-) - Inj. Penicillin prokain Program :
HP:12 (-), nyeri menelan (-), Telinga : discharge (-/-) 1.500.000 unit/ 24 jam - Evaluasi KU, tanda
HS: 21 minum susu sedikit- Hidung : Nafas cuping (-),discharge (-/-), i.m (H.12) vital, distress respirasi
BB : 16,5 kg sedikit per oral, epistaxis (-) - Asam folat 1mg/ 24 - diet:
06.30 makan bias sedikit- Mulut : Sianosis (-), T2-2, hiperemis (-) jam 6x200ml pediasure
sedikit pseudomembran (-) coklat
Leher : Pembesaran nnll (-/-), edema 2x½ porsi lunak
KU: sadar, kurang jaringan (-), bullneck (-) - Edukasi pemberian
aktif Dada : Simetris statis dan dinamis, retraksi nutrisi per oral
(-), iga gambang (+) - EKG ulang hari ini
TV: Pulmo :SD vesikuler (+/+), wheezing(-/-),
HR = 120 x/menit ronkhi (-/-), hantaran(-/-)
RR = 22 x/menit Jantung : BJ I-II normal, reguler, bising(-),
N = regular, i/t cukup gallop (-)
t = 37oC Abdomen: Datar, supel, bising usus (+)
normal, nyeri tekan (-), hepar
dan lien tidak teraba
Ekstremitas Sup. Inf
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill < 2”/< 2” < 2” /< 2”
Muscle wasting + +

Assesment :
Tonsilitis difteri (perbaikan)
Gizi buruk perawakan normal

32
14.00 Hasil lab:
CKMB = 42
LDH = 668
18.00 Konsulan dr. Anindita Soetadji, SpA(K) - Evaluasi EKG tiap 24
Kesan: masih mungkin suatu tanda awal jam
karditis
13/10/2015 S : demam (-), batuk Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-) - Inj. Penicillin prokain Program :
HP:13 (-), nyeri menelan (-), Telinga : discharge (-/-) 1.500.000 unit/ 24 jam - Evaluasi KU, tanda
HS: 22 sudah mulai makan Hidung : Nafas cuping (-),discharge (-/-), i.m (H.13) vital, distress respirasi
BB : 16,5 kg dan minum sedikit- epistaxis (-) - Asam folat 1mg/ 24 - EKG ulang tiap 24
06.30 sedikit Mulut : Sianosis (-), T2-2, hiperemis (-) jam jam  konsul
pseudomembran (-) kardiologi
KU: sadar, kurang Leher : Pembesaran nnll (-/-), edema - diet:
aktif jaringan (-), bullneck (-) 6x200ml pediasure
Dada : Simetris statis dan dinamis, retraksi coklat
TV: (-), iga gambang (+) Nasi 2x1 porsi
HR = 124 x/menit Pulmo :SD vesikuler (+/+), wheezing(-/-), Modisco 1x
RR = 20 x/menit ronkhi (-/-), hantaran(-/-)
N = regular, i/t cukup Jantung : BJ I-II normal, reguler, bising(-),
t = 36,8oC gallop (-)
Abdomen: Datar, supel, bising usus (+)
normal, nyeri tekan (-), hepar
dan lien tidak teraba
Ekstremitas Sup. Inf
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill < 2”/< 2” < 2” /< 2”
Muscle wasting + +

Assesment :
Tonsilitis difteri (perbaikan)
Gizi buruk perawakan normal

33
13/10/2015 Hasil konsul EKG dr. Anindita Soetadji,
SpA(K)
Kesan : anatomi dan fungsi jantung dalam
batas normal
14/10/2015 S : demam (-), batuk Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-) - Inj. Penicillin prokain Program :
HP:14 (-), nyeri menelan (-), Telinga : discharge (-/-) 1.500.000 unit/ 24 jam - Evaluasi KU, tanda
HS: 23 sudah mulai makan Hidung : Nafas cuping (-),discharge (-/-), i.m (H.14) vital, distress respirasi
BB : 16,5 kg dan minum sedikit- epistaxis (-) - PO : prednisone - EKG ulang tiap 24
06.30 sedikit Mulut : Sianosis (-), T2-2, hiperemis (-) 7,5mg/8jam jam  konsul
pseudomembran (-) - Asam folat 1mg/ 24 kardiologi
KU: sadar, kurang Leher : Pembesaran nnll (-/-), edema jam - diet:
aktif jaringan (-), bullneck (-) 6x200ml pediasure
Dada : Simetris statis dan dinamis, retraksi coklat
TV: (-), iga gambang (+) 2x1 porsi nasi
HR = 126 x/menit Pulmo :SD vesikuler (+/+), wheezing(-/-), Modisco 1x
RR = 20 x/menit ronkhi (-/-), hantaran(-/-)
N = regular, i/t cukup Jantung : BJ I-II normal, reguler, bising(-),
t = 36,7oC gallop (-)
Abdomen: Datar, supel, bising usus (+)
normal, nyeri tekan (-), hepar
dan lien tidak teraba
Ekstremitas Sup. Inf
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill < 2”/< 2” < 2” /< 2”
Muscle wasting + +

Assesment :
Tonsilitis difteri (perbaikan)
Gizi buruk perawakan normal

34
15/10/2015 S : demam (-), batuk Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-) - Inj. Penicillin prokain Evaluasi KU, tanda
HP:15 (-), nyeri menelan (-), Telinga : discharge (-/-) 1.500.000 unit/ 24 jam vital, distress respirasi
HS: 24 makan sudah banyak Hidung : Nafas cuping (-),discharge (-/-), i.m (H.14)  stop - EKG ulang tiap 24
BB : 16,5 kg epistaxis (-) - PO : prednisone jam  saran
08.00 KU: sadar, kurang Mulut : Sianosis (-), T2-2, hiperemis (-) 7,5mg/8jam kardiologi
aktif pseudomembran (-) - Asam folat 1mg/ 24 - diet:
Leher : Pembesaran nnll (-/-), edema jam 6x200ml pediasure
TV: jaringan (-), bullneck (-) coklat
HR = 126 x/menit Dada : Simetris statis dan dinamis, retraksi 2x1 porsi nasi
RR = 20 x/menit (-), iga gambang (+) Modisco 1x
N = regular, i/t cukup Pulmo :SD vesikuler (+/+), wheezing(-/-),
t = 36,9oC ronkhi (-/-), hantaran(-/-)
Jantung : BJ I-II normal, reguler, bising(-),
gallop (-)
Abdomen: Datar, supel, bising usus (+)
normal, nyeri tekan (-), hepar
dan lien tidak teraba
Ekstremitas Sup. Inf
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill < 2”/< 2” < 2” /< 2”
Muscle wasting + +

Assesment :
Tonsilitis difteri (perbaikan)
Gizi buruk perawakan normal

16/10/2015 S : demam (-), batuk Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-) - PO : prednisone - Evaluasi KU
HP:16 (-), nyeri menelan (-), Telinga : discharge (-/-) 7,5mg/8jam - Evaluasi EKG tiap
HS: 25 makan sudah banyak Hidung : Nafas cuping (-),discharge (-/-), - Asam folat 1mg/ 24 24 jam
BB : 16,5 kg epistaxis (-) jam - Boleh pulang dengan
08.00 edukasi.

35
KU: sadar, kurang Mulut : Sianosis (-), T2-2, hiperemis (-) - diet:
aktif pseudomembran (-) 3x200ml pediasure
Leher : Pembesaran nnll (-/-), edema coklat
TV: jaringan (-), bullneck (-) 3x1 porsi nasi
HR = 126 x/menit Dada : Simetris statis dan dinamis, retraksi Modisco 2x
RR = 20 x/menit (-), iga gambang (+)
N = regular, i/t cukup Pulmo :SD vesikuler (+/+), wheezing(-/-),
t = 36,9oC ronkhi (-/-), hantaran(-/-)
Jantung : BJ I-II normal, reguler, bising(-),
gallop (-)
Abdomen: Datar, supel, bising usus (+)
normal, nyeri tekan (-), hepar
dan lien tidak teraba
Ekstremitas Sup. Inf
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill < 2”/< 2” < 2” /< 2”
Muscle wasting + +

Assesment :
Tonsilitis difteri (perbaikan)
Gizi buruk perawakan normal

10.00 Pasien boleh pulang Obat pulang:


prednisone 7,5 mg/8
jam

36
37