PESQUISA
tratamento de acupuntura para dor: revisão sistemática de ensaios
Nordic Cochrane Centre,
Rigshospitalet, Departamento 3343,
Blegdamsvej 9, DK-2100 Copenhagen,
Dinamarca
Correspondência para: Um Hr ó bjartsson
ah@cochrane.dk
Citam isso como: BMJ 2009; 338: A3115
doi: 10.1136 / bmj.a3115
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clínicos randomizados com acupuntura, acupuntura placebo, e não há
grupos de acupuntura
Matias Vested Madsen, médico, Peter C Gøtzsche, diretor, Asbjørn Hro'bjartsson, pesquisador sênior
ABSTRATO
Objetivos Para estudar o efeito analgésico de acupuntura e placebo
acupuntura e para explorewhether o tipo de acupuntura placebo está
associada com o efeito estimado de acupunctura.
desenhar revisão sistemática e meta-análise de três ensaios clínicos
randomizados armados.
Fontes de dados Cochrane Library, Medline, Embase, Biological
Abstracts, e PsycLIT.
extracção de dados e análise diferenças médias normalizadas fromeach
ensaio wereused toestimate theeffect de acupuntura e acupuntura
placebo. Os diferentes tipos de acupuntura placebo foram classificados
de 1 a 5 de acordo com a avaliação da possibilidade de um efeito
fisiológico, e essa classificação wasmeta-regrediram com o efeito de
acupunctura.
síntese de dados Treze ensaios (3025 pacientes) que envolvem uma
variedade de condições de dor eram elegíveis. A atribuição de pacientes foi
adequadamente oculto em oito ensaios. Os clínicos gerir a acupunctura e
acupuntura placebo cego treatmentswerenot inanyof os ensaios. Um estudo
claramente periféricas (70patients) foi excluída. asmall diferença foi
encontrada entre acupuntura e acupuntura placebo: diferença média
padronizada - intervalo de confiança de 0,17 (95% - 0,26 a - 0,08),
correspondendo a 4mm (2 mm a 6 mm) sobre uma escala análoga visual de
100 mm. N estatisticamente significativa heterogeneidade estava presente (P
= 0,10, I 2 = 36%). Amoderatedifferencewas acupuntura foundbetweenplacebo e
sem acupuntura: a diferença média padronizada - 0,42 ( - 0,60 a - 0,23). No
entanto, a heterogeneidade considerável (P <0,001, I 2 = 66%) foi também
encontrada, como grandes ensaios relatados tanto pequenos e grandes efeitos
de placebo. Nenhuma associação foi observada entre o tipo de acupuntura
placebo e o efeito de acupuntura (P = 0,60).
conclusões Encontrou-se uma pequena efeito analgésico de acupuntura, que
parece não ter relevância clínica e não pode ser claramente distinguida da
polarização. Se agulhamento em pontos de acupuntura, ou em qualquer local,
reduz a dor independentemente do impacto psicológico do ritual de tratamento
não é clara.
INTRODUÇÃO
Acupuntura é vulgarmente utilizado para o tratamento da dor. Na
medicina tradicional chinesa os conceitos de
“ meridiano ” e a energia vital “ Qi ” fazem parte da base teórica para
agulhamento em pontos de acupuntura específicos. 1 2 Estudos
indicam que a penetração de uma agulha através da pele, quer seja
num ponto de acupunctura ou não, tem efeitos fisiológicos. 5/3 o “ teoria
da comporta ” e a libertação de opióides endógenos têm sido
sugeridos como explicações para o efeito analgésico aparente de
acupunctura. 8/6
Em 2005, dois grandes ensaios clínicos de alta qualidade em
pacientes com dor de cabeça encontrado pouca diferença entre os
efeitos das acupunctureandplaceboacupuncturebut uma diferença
substancial entre a acupuntura placebo e não acupunctura. w2 w1 Este
resultado difere do que uma grande revisão sistemática comparando
todas as intervenções placebo com nenhum tratamento que se encontra
apenas uma pequena a moderada efeito analgésico do placebo, o que
não podia ser claramente distinguida da polarização relatando devido à
inevitável falta de mascaramento do não há grupos de tratamento . 9 10 Por
isso, queria analisar todos os ensaios de acupuntura para dor que tinha
dois grupos de controle consistingof
placeboacupunctureandnoacupuncture. Nossos objetivos foram estudar
o efeito analgésico da acupuntura e acupuntura placebo e para explorar
se o tipo de acupuntura placebo está associada com o efeito estimado
da acupuntura.
MÉTODOS
Nós sistematicamente avaliação de ensaios clínicos de tratamento para a dor que
acupuntura distribuídos aleatoriamente os pacientes para a acupunctura,
acupuntura placebo, ou noacupuncture.
estratégia de busca
As pesquisas bibliográficas eram muito abrangente e foram
descritos na revisão Cochrane do efeito de intervenções placebo. 11
Nós procurou a Biblioteca Cochrane, Medline, Embase, Biological
Abstracts, e PsycLIT. A última pesquisa incluiu todos os ensaios
publicados antes de 1 de Janeiro de 2008.
Critério de inclusão
Foram incluídos todos os ensaios que marcaram a intervenção
“ acupuntura “- por exemplo, acupuntura tradicional e
electro-acupunctura. Foram excluídos os estudos que usaram
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Acupuntura acupuntura placebo

Tentativas Significar SD Não Significar SD Não diferença média Peso (%) diferença média
padronizada (95% CI) padronizada (95% CI)

Brinkhaus w11 34,5 28,5 10 43,7 29,8 10 9,3 -0,32 (-0,61 a -0,03)

Fanti W5 2,0 1.3 113 2,8 1,6 115 1.0 -0,53 (-1,42 a 0,37)

Adotivo w9 6,38 4.1 23 5,98 4.3 23 11.5 0 0,09 (-0,16 a 0,35)

Kotani w13 2,5 2,3 140 5.6 1,2 70 -1,66 (-2,34 a -0,98)

Leibing w12 -2,7 2.2 35 50 -2.1 2.2 40 3.7 -0,27 (-0,73 a 0,19)

Lin w3 30,6 23,5 138 34,5 23,5 25 3,4 -0,16 (-0,65 a 0,32)

Linde w2 3.7 2,0 119 3,6 2.1 78 10.0 0,05 (-0,23 a 0,33)

Melchart w1 2,9 1,6 58 3.1 1,7 58 7,9 -0,12 (-0,44 a 0,19)

Molsberger w10 26,0 21,0 315 36,0 19,0 58 5,7 -0,50 (-0,87 a -0,13)

Scharf W8 3,0 2,3 10 50 3,3 2.4 10 33,7 -0,13 (-0,28 a 0,02)

Sprott w4 6,9 5.6 145 7,9 5,7 358 1.0 -0,17 (-1,05 a 0,71)

Wang w6 44,5 24,5 48,0 22,0 25 3,4 -0,15 (-0,63 a 0,33)

Witt w7 24,4 16,9 33.2 17.1 73 9,5 -0,52 (-0,80 a -0,23)

1206
(IC 95%) de teste para heterogeneidade total: 943
χ 2 = 17,23, df = 11, P = 0,10, I 2 = 36% 100.0 -0,17 (-0,26 a -0,08)

Teste de efeito geral: Z = 3,80, P <0,001

-2 -1 0 1 2

favorece a favorece placebo

acupuntura acupuntura

Figura 1 | Meta-análise de acupuntura contra acupuntura placebo

A estimulação do nervo eléctrica transcutânea e acupuntura Avaliação de risco de viés

manual. Um autor (AH) avaliou o risco de polarização nos ensaios, e outro autor
Sem definição clara da acupuntura placebo existe, por isso, aceitou (PCG) verificou. Notamos se a atribuição de pacientes em cada ensaio foi
as intervenções placebo utilizados pelos autores dos relatórios de adequadamente oculto, se os pacientes tinham sido descrito como cego

ensaios, tais como inserção de agulhas em pontos não-acupuntura ou (ou mascarado), e se o abandono era inferior a 15% .que considerado tais

uso de agulhas não-penetrante. Foram excluídos os ensaios em que o ensaios para ter um baixo risco de polarização. Foram avaliados viés
pequeno tamanho da amostra, com parcelas de funil. 12
grupo não acupuntura receberam um cuidado intendedbasic que diferiu
da prevista para os grupos de acupuntura acupuntura e placebo - por
exemplo, se um programa educacional foi parte da assistência básica
pretendido no grupo sem acupuntura, mas não nos outros grupos. Análise de dados

Foram incluídos ensaios se a dor tinha sido estimado pelos pacientes
(auto dor relatado) em uma escala visual analógica ou de outra escala
de classificação. Quando várias escalas de dor tinha sido utilizado,
theywere apresentado para dois dos autores (AH e GPC) que, cego
para os resultados, escolheu o mais relevante, de preferência, uma
escala visual analógica como esta é a escala mais utilizada no estudo
da dor. Quando a dor tinha sido avaliada em vários pontos vez que
escolheu o primeiro ponto de tempo após o final do tratamento. Todos
os autores avaliaram a elegibilidade dos ensaios, resolução de
desacordos por discussão.
Extração de dados
Um autor (MVM) extraíram os dados, e os outros autores
verificou-los. Observamos o tipo de problema clínico que causaram a
dor, das escalas de dor tipo, número de pacientes, duração do
tratamento, o número de sessões, e da natureza de qualquer
tratamento realizado concomitante descrito em detalhe o tipo de
acupuntura e tipo de intervenção placebo em cada tentativa.
Observou-se a dor médio após o fim do tratamento, e o desvio
padrão, ou alterações da linha de base usados ​se estes dados não
estavam disponíveis.
Para cada ensaio, foi calculada a diferença média padronizada, que é
a diferença entre os meios dividido pelo desvio padrão combinado. Em
três casos nos quais os desvios padrão não estavam disponíveis e
não poderia ser derivada para um estudo em particular, w3-W5 estimou-se
a desvio padrão na base dos valores nos outros ensaios. Foi calculado
o desvio padrão / média para estes ensaios, seleccionado o valor
mediano, e multiplicada com a média a partir do ensaio com um desvio
padrão em falta. Em dois casos em que foi utilizado mais do que um
grupo de acupuntura, w6 w3 tais como de alta frequência e o tratamento
de acupuntura de baixa frequência, que combinados os resultados de
ambos os grupos em uma média ponderada e uma variância reunidas. 13
Depois da nossa extração de dados inicial, tornou-se ciente de que
para um ensaio que tínhamos escolhido uma escala que
primarilymeasured qualidade da dor (Schmerzempfindungsskala) e
não a intensidade da dor. w7 Por isso, foram utilizados dados da única
outra escala elegível, o Western Ontario e McMaster Universities dor
subescala.
Nós reunidas as diferenças médias normalizadas dos ensaios por
utilização de um meta-análise, comparando o efeito de acupuntura
com que de acupuntura placebo e o efeito de acupuntura placebo com
que de nenhuma acupunctura.

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Em uma análise de sensibilidade pré-planejada, foram utilizados os RESULTADOS

autores ' resultado primário. 14 Em análises de sensibilidade não planejada,
que também estudou o impacto da qualidade metodológica dos ensaios e do
tipo de acupuntura. Assumiu-se que os ensaios com atribuição claramente
escondida, cegueira explícito de pacientes, e uma taxa de desistência
abaixo de 15% tinha um menor risco de polarização do que outros ensaios. 9
10 13 Nós também assumido que os ensaios em que experimentou
A pesquisa incluiu 234 ensaios elegíveis para nossa revisão Cochrane
atualizado (em andamento) de todos os tipos de intervenções placebo. 9
10 Desta amostra foram identificados 20 estudos potencialmente
elegíveis para esta revisão. Foram excluídos sete ensaios - seis, porque
eles estudaram estimulação elétrica nervosa transcutânea e um, porque
a intervenção foi acupressão manual. Foram incluídos 13 ensaios de

acupunturistas foram autorizados a utilizar os pontos de acupuntura acupuntura para dor (3025 pacientes) (tabela 1). W1-W13

escolhidos individualmente (além de vários pontos fixos) podem diferir no

efeito de outros ensaios.

As condições clínicas foram osteoartrite do joelho, w7-w9

tipo de dor de cabeça de tensão, w1 enxaqueca, w2 dor lombar, w10-
Nós, além disso, estudaram se a diferença entre a acupunctura w12 fibromialgia, w4 dor cicatriz abdominal, w13 dor pós-operatória, w6 w3 e

e placebo acupuntura foi relacionado com o tipo de placebo, dor processual durante a colonoscopia. W5

usando metaregression. Para este propósito, um autor (GPC), que
desconhecia os resultados, avaliadas as intervenções placebo em
uma escala de classificação de 1 a 5, onde 1 representado um
tratamento com placebo que provavelmente podem produzir efeitos
fisiológicos e 5 representou o oposto. Para esta avaliação, foram
considerados ponto de inserção, o tamanho da agulha, inserção
A duração do tratamento variou de um dia a 12 semanas
(Tabela 1).
Oito estudos tinham claramente ocultou a alocação dos pacientes. w1
w2 w13 w7-w11 Nenhum estudo relataram cegueira dos clínicos que gerem os
tratamentos de acupuntura e de acupuntura placebo, ao passo que
cegueira dos pacientes foi explicitamente relatado em 10 tentativas. W1-W3

depthof, penetrationof a pele, a realização de Qi, e estimulação w6-w12

manual. Outro autor (AH) verificada essa avaliação. Finalmente,
fizemos uma análise suplementar subgrupo inwhichwe comparou o
efeito da acupuntura sobre a base de haver ou não a acupuntura
placebo penetrou na pele.
Em cinco ensaios o tratamento de acupuntura envolveu várias
sessões com acupunturistas experientes que poderiam escolher
pontos de acupuntura adicionais a seu critério. w1 w2 w4 w7 w11
A Tabela 2 descreve os tratamentos com placebo. Em dois ensaios os
procedimentos de placebo consistiu de agulhagem sem penetração. w9 w4 Em 11
ensaios o procedimento placebo penetrado na pele: sete ensaios utilizados

Usamos Review Manager 5 e Stata 8.2 para análises finais. agulhamento superficial em não-acupuncturepointswithfineneedles,

Utilizou-se um modelo de efeitos aleatórios se existia heterogeneidade (P estimulação andmanual avoidingQi, e quatro ensaios utilizadas outras formas

<0,10) e um modelo de efeito fixo de outra forma. de agulhamento penetração. w3 w5 w6 w13

tabela 1 | Características de ensaios

tamanho julgamento - Sem randomizado A duração do tratamento

Tentativas problema clínico (N;% desistências) cegando Ocultação de alocação escala de dor (Nenhum de sessões) *

Melchart w1 Cefaleia tensional 270 (30; 11%) Pacientes randomização telefone escala de classificação (1-10) 8 semanas (12); avaliação às 12
centralizado semanas

Linde w2 Enxaqueca 302 (20; 7%) Pacientes randomização telefone escala de classificação (0-10) 8 semanas (12); avaliação às 12
centralizado semanas

Scharf W8 osteoartrite 1039 (57; 5%) Pacientes randomização Central WOMAC (0-10) 6 semanas (10); avaliação às 13
semanas

Witt w7 osteoartrite 300 (14; 5%;) Pacientes randomização telefone WOMAC (0-10) 8 semanas (12)
centralizado

Adotivo w9 osteoartrite 352 (19; 5%) Pacientes telefone Central randomização WOMAC (0-10) 3 semanas † ( 6); avaliação com 6

semanas

Brinkhaus w11 dor lombar 301 (17; 6%) Pacientes randomização telefone EVA (0-100 mm) 8 semanas (12)
centralizado

Molsberger w10 dor lombar 186 (12; 6%) Pacientes randomização telefone Central EVA (0-100 mm) 4 semanas (12)

Leibing w12 dor lombar 150 (36; 24%) Pacientes obscuro mudança de VAS (0-10 cm) 12 semanas (20)

Wang w6 dor pós-operatória 101 (claro) Pacientes obscuro EVA (0-100 mm) 1 dia (1)

Lin w3 dor pós-operatória 100 (claro) Pacientes obscuro EVA (0-100 mm) 1 dia (1)

Fanti W5 Colonoscopia 30 (claro) obscuro obscuro escala de classificação (1-5) 1 dia (1)

Sprott w4 fibromialgia 30 (claro) obscuro obscuro VAS (0-10) 3 semanas (6)

Kotani w13 dor Scar 70 (claro) obscuro Sequencialmente selado envelopes VAS (0-10 cm) 4 semanas (20)
opacos

EVA = escala visual analógica; WOMAC = Western Ontario e McMaster Universities dor subescala.
* O sincronismo de avaliação é idêntica à duração do tratamento, se não especificado de outro modo.
† grupos de acupuntura e acupuntura placebo receberam três semanas de agulhamento durante o programa de tratamento padrão seis semanas.

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Em todos os ensaios, todos os pacientes foram fornecidos com o
tratamento padrão. Este tratamento concomitante, também dado ao
grupo não acupuntura, tipicamente consistiu de analgésicos (n = 13) e
fisioterapia (n = 5). Em geral, os pacientes dos grupos de acupuntura
não utilizado tratamento concomitante mais do que os pacientes nos
grupos de placebo e de acupuntura acupuntura, sem diferença clara
entre os últimos grupos mencionados (Quadro 2).
Acupuntura contra acupuntura placebo
heterogeneidade substancial estava presente na comparação entre
acupuntura e acupuntura placebo (P <0,001, I 2 = 66%). Um ensaio
por Kotani et al era uma clara
outlier - diferença média padronizada - intervalo de confiança de 1,66
(95% - 2,34 para - 0,98). w13 Este teste, realizado no Japão, incluiu 70
pacientes (2% da amostra), envolveu um procedimento de agulhagem
invulgar em cicatrizes dolorosas, e se os pacientes no acupuntura
placebo e os grupos de acupuntura estavam cegos não era clara; de
um terço dos pacientes no grupo não tratado se queixou de dor
causada por injecções repetidas de anestésicos locais. Foram
excluídos deste estudo de todas as análises posteriores, após o que
a heterogeneidade foi significativamente reduzida (P = 0,10, I 2 = 36%).
Encontrámos uma diferença estatisticamente significativa entre a
acupunctura e acupuntura placebo (P <0,001) - reunidas diferença
média padronizada

mesa 2 | Tipo de intervenções

Sem acupuntura (apenas tratamento diferenças de potencial em terapias concomitantes

Tentativas padrão) Acupuntura + tratamento padrão Placebo acupuntura + tratamento padrão

Melchart w1 Tratamento de dores de cabeça agudas como a inserção de agulha em “ básico ” aponta bilateralmente; pontos agulhamento superficial em pontos não-acupuntura Nenhum grupo acupuntura teve mais dias com os
as actuais orientações necessárias seguintes adicionais escolhidos individualmente; realização de “ Qi ” e usando agulhas finas; evitada Qi e estimulação manual analgésicos que o grupo acupuntura (P <0,001); grupos
estimulação manual, pelo menos uma vez por sessão nodifferencebetweenother (P = 0,12)

Scharf W8 visitas 10clinical; oralNSAID; até seis pontos de acupuntura locais, segundo a teoria da síndrome Bi, agulhamento superficial em pontos de acupuntura não-; Nenhum grupo acupuntura teve mais visitas a fisioterapia e
sessões de fisioterapia como pontos obrigatórios; Além disso, dois dos 16 pontos de profundidade até 0,5 cmwithout Qi; sem estimulação; mais utilização de analgésicos do que os grupos de
acupuntura definidos poderia ser escolhido mesmo tipo de agulhas usadas acupuntura e de acupuntura placebo; nenhum significado
estatístico dos dados relatados

Linde w2 Tratamento de dores de cabeça agudas como inserção da agulha bilateral em pontos de base; pontos agulhamento superficial em pontos de acupuntura não-; Nenhum grupo acupuntura tinha mais uso de analgésicos do
as actuais orientações necessárias seguintes adicionais escolhidos individualmente de acordo com agulhas finas utilizados; Qi e estimulação manual evitado que o grupo de acupuntura (P <0,01); nenhuma diferença entre
pacientes ' sintomas; realização de Qi andmanual stimulationat os grupos de acupuntura acupuntura e placebo (p = 0,65)
menos uma vez por sessão

Brinkhaus w11 NSAID, se necessário pontos locais e distantes bilateralmente; pontos adicionais agulhamento superficial (agulhas 20-40 mm) em pontos de Ambos acupuntura placebo (P = 0,009) e não há grupos de
escolhidos individualmente; realização de Qi andmanual acupuntura não-; agulhas finas utilizados; Qi e estimulação acupuntura (P <0,001) tiveram mais tempo do que o grupo de
stimulationat menos uma vez por sessão manual evitado analgésicos acupuntura

Witt w7 NSAID, se necessário pontos locais e distantes; pontos adicionais podem ser agulhamento superficial em pontos de acupuntura não-; Não houve diferença estatisticamente significativa no dia com
escolhidos; realização de Qi e estimulação manual, pelo agulhas finas utilizados; estimulação manual e Qi drogas entre os três grupos
menos uma vez por sessão evitado

Adotivo w9 Aconselhamento e exercício pelo 6-10 pontos de 16 pontos locais e distais; manipulações agulhagem sem penetração; nenhuma tentativa para alcançar Qi Nodifference inuseof visitas analgesicdrugsor para clínico
fisioterapeuta; AINE dose fixa para conseguir Qi geral

Molsberger w10 AINE oral, escola de volta, Os pontos padronizados na região lombar e pontos (Profundidade <1 cm) agulhamento superficial em pontos No grupo da acupuntura teve menos uso de
fisioterapia, exercício físico, distais; ligeira a manipulação forte dependendo da dor; nonacupuncture; aparentemente Qi e manipulação evitado analgésicos; nenhum significado estatístico relatado
máscaras de lama e terapia realização de Qi
infravermelha

Leibing w12 Continuação de drogas existentes; há acupuntura corpo e acupuntura auricular, 1030 mm; agulhamento superficial em pontos de acupuntura não-; As diferenças na utilização de tratamento concomitante não

novos medicamentos; 26 sessões de realização de Qi e estimulação manual. agulhas não estimulados (sem Qi) relataram

fisioterapia

Sprott w4 Paracetamol, exercício, Os pontos de acupuntura agulhado de acordo com a paciente ' s Desligado “ Laser Sonde ” realizada sobre pontos de sintomas; As diferenças na utilização de tratamento concomitante não

aquecimento, arrefecimento, e sintomas nenhuma pressão mecânica relataram

electroterapia

Fanti W5 midazolam em doses intravenosas agulhamento bilateral nos pontos de acupuntura A inserção de agulha em pontos não-acupuntura com Nenhum grupo acupuntura tinha midazolam em doses mais
de encomenda, e uma dose antes considerados relevantes tanto para sedação e distensão estimulação eléctrica adicionais do que grupo de acupuntura e acupuntura grupo
de colonoscopia abdominal; estimulação eléctrica de placebo (P = 0,01)

Lin w3 Uma dose de petidina agulhamento bilateral em pontos Zusanli; após a A inserção de agulha nos pontos de acupuntura, mas sem Nenhum grupo acupuntura teve mais morfina entregue do
intramuscular; morfina intravenosa realização de estimulação eléctrica Qi corrente; luz indicadora que outros grupos (P <0,05)
sob demanda

Kotani w13 Infiltração de anestésicos locais; A inserção de agulha em pontos dolorosos; agulhas mantido no lugar A inserção de agulha em pontos não-dolorosos Nenhum grupo acupuntura teve um maior consumo de
AINE oral, antes e após o por 24 horas analgésicos do que o grupo de acupuntura (P <0,001); 30% dos
tratamento pacientes não há acupuntura encontrado infiltração de
anestésicos locais dolorosas

Wang w6 hidromorfina intravenosa sob eléctrodos cutâneos colocados no ponto Hegu, à mão, e A inserção de agulha nos pontos de acupuntura, mas sem Nenhum grupo acupuntura tinham mais do que
demanda; midazolam pré-operatório em ambos os lados da incisão; estimulação eléctrica estimulação elétrica; indicador de luzes acesas hidromorfina entregue grupo acupuntura (P <0,05)
alternada

NSAID = droga não-esteróide anti-inflamatório.

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acupuntura placebo Sem acupuntura

Tentativas Significar SD Não Significar SD Não diferença média Peso (%) diferença média
padronizada (95% CI) padronizada (95% CI)

Brinkhaus w11 43,7 29,8 10 58,6 25,1 10 9.9 -0,54 (-0,87 a -0,21)

Fanti W5 2,8 1,6 115 2,7 1,4 105 3,5 0,06 (-0,81 a 0,94)

Adotivo w9 5,98 4.3 23 6,86 4,2 24 11,2 0 -0,21 (-0,47 a 0,06)

Kotani w13 5.6 1,2 70 6,3 1,7 74 -0,47 (-1,05 a 0,11)

Leibing w12 -2.1 2.2 40 -1.0 1,7 39 7,9 -0,55 (-1,00 a -0,10)

Lin w3 34,5 23,5 25 33,9 18,3 25 6,4 0,03 (-0,53 a 0,58)

Linde w2 3,6 2.1 78 5.6 2.1 66 9,7 -0,95 (-1,29 a -0,60)

Melchart w1 3.1 1,7 58 4,6 1.5 63 9.1 -0,93 (-1,31 a -0,56)

Molsberger w10 36,0 19,0 58 39,0 21,0 58 9.4 -0,15 (-0,51 a 0,22)

Scharf W8 3,3 2.4 10 4.3 2,3 10 13.2 -0,42 (-0,58 a -0,27)

Sprott w4 7,9 5,7 358 7,4 4,5 309 3,5 0,09 (-0,78 a 0,97)

Wang w6 48,0 22,0 25 44,0 32,0 26 6,4 0,14 (-0,41 a 0,69)

Witt w7 33.2 17.1 73 44,9 17.2 67 9,8 -0,68 (-1,02 a -0,34)

(IC 95%) de teste para heterogeneidade total:943 876

τ 2 = 0,06, χ 2 = 32,51, df = 11, P <0,001, 100.0 -0,42 (-0,60 a -0,23)

I 2 = 66%
-2 -1 0 1 2

Favorece acupuntura Favorece

Teste para o efeito global: z = 4,39, P <0,001
placebo nenhuma acupuntura

Figura 2 | Meta-análise de acupuntura placebo versus nenhum acupuntura

- 0,17 ( - 0,26 a - 0,08) (fig 1). Por inspecção visual, a trama funil era
simétrico com um pico claro (dados não mostrados).
acupuntura placebo versus nenhum acupuntura
heterogeneidade substancial existia na comparação entre acupuntura
placebo e não acupuntura (P <0,001, I 2 = 66%) (Fig 2). Encontrámos uma
diferença estatisticamente significativa entre o placebo e a acupunctura
não acupuntura (P <0,001) - reunidas diferença média padronizada - 0,42
( - 0,60 a - 0,23). Por inspecção visual, a trama funil tinha um pico largo,
como grandes ensaios relatados ambas as pequenas e grandes efeitos
de placebo; Além disso, pequenos ensaios tendem a relatar efeitos
pequeno (dados não mostrados).
alsopresent na acupunctura comparisonbetweenplacebo
semelhante e não acupuntura (P = 0,001, I 2 = 72%). O reunidas
diferença média normalizada era - 0,54 ( - 0,75 a - 0,33) (P <0,001).
Quando se restringido a análise para as cinco ensaios que
envolveram múltiplas sessões de tratamento de acupunctura com
acupunturistas experientes que poderiam escolher os pontos de
acupuntura adicionais à sua discrição, também encontramos
heterogeneidade na comparação entre acupuntura e acupuntura
placebo (P = 0,07, I 2 = 53%). O reunidas diferença média normalizada
era - 0,23 ( - 0,45 a - 0,01) (P = 0,04). Heterogeneidade também existia
na acupunctura comparisonbetweenplacebo semelhante e não
acupuntura (P = 0,09, I 2 = 49%). O reunidas diferença média
normalizada era - 0,71 ( - 0,96 a - 0,45) (P <0,001).

análises secundárias

Em dois ensaios, w4 w3 que não podia definir os autores ' Tipo de acupuntura placebo

desfecho primário, de modo que a análise de sensibilidade incluiu Nós classificou as diversas intervenções de acupuntura placebo numa
10 ensaios. Em dois ensaios, w12 w5 nossos chosenoutcomewas a escala 1-5, onde 1 representa um tratamento com placebo thatwasmost
mesma que a dos autores (tabela 1). heterogeneidade substancial efeitos provável toproducephysiological. Nós ficou em agulhamento em
existia na comparação entre acupuntura e acupuntura placebo (P pontos de acupuntura sem estimulação elétrica, mas indicador luzes
<0,001, I 2 = 73%). O reunidas diferença média normalizada era - 0,26 acesas como 1 w3 W6; agulhamento em pontos não-acupuntura com
( - 0,46 a - 0,07) (P <0,001). Para a comparação de acupuntura estimulação eléctrica como dois W5; agulhamento superficial em pontos

placebo sem acupuntura, heterogeneidade substancial também nonacupuncture (20-50 mm) evitando Qi e estimulação manual como

estava presente (P <0,001, I 2 = 59%). O reunidas diferença média três w1 w2 W7 W8 w10-w12; não penetrante da agulha como quatro w9; e o laser

normalizada era - 0,48 ( - 0,65 a - 0,30) (P = 0,009). Quando se desligado, realizada sobre os pontos sintomáticos sem o uso de qualquer
pressão mecânica, 5. w4
restringido a análise dos sete ensaios com atribuição claramente
escondida, cegueira explícita dos pacientes, e taxa de abandono
menos do que 15%, a heterogeneidade substancial existia na
comparação entre acupuntura e acupuntura placebo (P = 0,01, I 2 = 63%). Uma meta-regressão dos 12 ensaios encontrada nenhuma relação
O reunidas diferença média normalizada era - 0,19 ( - 0,35 a - 0,02) (P estatisticamente significativa entre o tipo de intervenção do placebo e o
= 0,03) .Heterogeneitywas efeito de acupuntura (P = 0,60). As análises de subgrupo complementar
encontrada uma diferença estatisticamente significativa no efeito de
acupuntura entre os dois ensaios utilizando sem penetração

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agulhas placebo (diferença standardisedmean reunidas
0,07, - 0,18-0,32) e os 10 ensaios utilizando agulhas penetrantes
placebo (diferença standardisedmean reunidas
- 0,21, - 0,30 a - 0,11) (P = 0,04). Assim, towhat contrário seria
esperado, a tendência era para efeitos maiores de acupuntura
quando o procedimento placebo comparativo foi penetração.
DISCUSSÃO
Encontrámos uma diferença pequena entre a acupunctura e
acupuntura placebo e uma diferença moderada entre acupuntura
placebo e não acupunctura. O efeito da placeboacupuncturevaried
consideravelmente.
Forças e fraquezas
A nossa avaliação é a primeira que identifica e analisa três ensaios
armadas de acupuntura para a dor, proporcionando, assim, uma
estimativa do efeito analgésico geral de acupuntura e sua comparação
directa com o efeito analgésico de acupuntura placebo. A revisão é
bastante grande, inclui vários ensaios de alta qualidade metodológica, e
abrange uma ampla gama de condições dolorosas comuns. Além disso,
os principais resultados foram semelhantes aos encontrados nos
subgrupos de ensaios com baixo risco de viés, em ensaios utilizando
várias sessões de acupunctura experientes escolhendo os pontos de
acupuntura à sua discrição, e quando foram analisados ​os resultados
preliminares dos ensaios (em vez da resultado que tínhamos escolhido).
Todos os ensaios incluídos providedvarious typesof tratamento padrão
para os pacientes, e foram excluídos os ensaios com diferentes
standardcare pretendido para thenoacupuncture grupo em comparação
com os grupos de acupuntura acupuntura e placebo. 15-17 Assim, os
nossos resultados estão limitados ao efeito aditivo de acupuntura
placebo e acupunctura. O tratamento padrão era improvável que
resultaram em uma “ efeito teto ” impedindo a detecção de qualquer efeito
benéfico de acupuntura, porque descobrimos um efeito de acupuntura
placebo para além de que o tratamento padrão.
A nossa análise metarregressão encontrada nenhuma associação
entre o tipo de placebo e efeito de acupuncture.We se encontrar um
maior efeito de acupuntura nos 10 ensaios com agulhas placebo
penetração em comparação com os dois únicos ensaios que placebo
utilizadas agulhas sem penetração (P = 0,04 ). Isto é contrário ao que
seria haveexpected, andwe considerá-la como uma oportunidade
finding.We note que basedona classificação subjetiva
ourmeta-regressionwas da possibilidade de um efeito fisiológico de
placebo, e que tanto a análise de subgrupo ea meta-regressão são
observacionais em natureza. No entanto, os nossos resultados são
semelhantes aos de um estudo randomizado relato de nenhuma
diferença em efeito analgésico entre três tipos de acupuntura
placebo: acupuntura considerados específicos para uma outra
doença, a inserção da agulha em pontos não-acupuntura, 18
Encontrámos uma tendência para um aumento da utilização de
drogas analgésicas não nos grupos de acupuntura comparedwith os
grupos de placebo e de acupuntura, o que tenderia a subestimar o
efeito do placebo
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acupuncture.We encontrada nenhuma tendência para qualquer diferença na
utilização de tratamento concomitante entre os grupos de placebo e os grupos
de acupunctura. Nossas análises de sensibilidade dos autores ' resultados
primários encontrados efeitos ligeiramente maiores de acupuntura e placebo,
bem como os resultados mais heterogéneos. No entanto, os ensaios tiveram
resultados primários muito diferentes (tais como dias com dor de cabeça e o
número de doses analgésicas) andprimary resultados em ensaios clínicos são
frequentemente alteradas retrospectivamente. 14 Foram excluídos um ensaio
como um outlier clara, mas a proporção de pacientes excluídos foi pequeno e
teve pouco efeito sobre nossas estimativas de efeito.
outros estudos
A nossa descoberta de limitado, na melhor das hipóteses, efeitos
analgésicos da acupuntura corresponde com a de sete Cochrane
comentários sobre acupuntura para vários tipos de dor, whichall
concluiu que noclear evidenceexistedof um efeito analgésico da
acupuntura. 19-25 A maioria destacou as deficiências metodológicas dos
estudos incluídos. A nossa descoberta de uma diferença moderada
entre a acupuntura placebo e sem acupuntura
(standardisedmeandifference - 0,42) concorda fairlywell withour anterior
avaliação do efeito de um placebo de um modo geral. 9 10
Embora anteriormente encontraram uma diferença global na diferença
standardisedmean de - 0,25 para dor, vimos também uma tendência
para efeitos maiores quando a intervenção placebo foi processual - por
exemplo, uma agulha de acupuntura placebo (diferença média
padronizada
- 0,33) - e não apenas um comprimido de placebo (diferença média
padronizada - 0.20).
Significado da nossa revisão
Interpretação uma diferença média padronizada clinicamente pode
ser um desafio. Com base themean desvio padrão a partir dos
ensaios que tinha utilizado escalas analógicas visuais, o efeito de
acupuntura (diferença média padronizada - 0,17, - 0,26 a - 0,07)
corresponde a um reductionof 4 (2 TO6) mmona100mmscale. O
efeito de acupuntura placebo (diferença standardisedmean
- 0,42 ( - 0,60 a - 0,23), corresponde toa reductionof 10 (6-15) mm.
As tentativas de definir uma melhora da dor clinicamente mínima
chegaram a conclusões muito diferentes e muitas vezes relataram
melhora percentual e não um tamanho absoluto efeito que nós temos. 26
27 No entanto, um relatório de consenso caracterizada um
10mmreduction em uma escala analógica visual de 100 mm, o que
representa um
“ mínimo ” alterar ou “ pouca mudança. ” 27 Assim, o efeito analgésico
aparente de acupuntura parece ser inferior a uma melhoria da dor
clinicamente relevante. O nosso efeito combinado de acupuntura
placebo (diferença média padronizada - 0,42) baseia-se em ensaios
com efeitos que varymuchmore que é expectedbychance. Alguns dos
grandes estudos relatam um efeito da acupuntura placebo, que é de
relevância clínica evidente - por exemplo, diferença standardisedmean - 0,95,
w2 correspondendo a 24mmon uma escala analógica 100mmvisual
- enquanto outros acham efeitos que parecem ser de limitada
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O QUE JÁ SE SABE SOBRE ESSE TÓPICO
Acupuntura é vulgarmente utilizado para o tratamento de dor
Acupuntura envolve uma interacção estreita paciente-provedor com componentes sugestivos de cegueira pacientes e,
especialmente, os provedores de tratamento em ensaios de acupuntura é um desafio
O QUE este estudo acrescenta
O efeito analgésico da acupuntura é pequeno e não pode ser distinguida de polarização resultante do cegueira
incompleta
O efeito analgésico da ismoderate placebo acupuntura mas muito variável como algumas grandes estudos relatam efeitos
substanciais
O efeito de acupuntura parece não estar relacionado com o tipo de acupuntura placebo usado como controle
relevância clinica - por exemplo, diferença média padronizada - 0,21, w9
correspondente a 5 mm. considerável heterogeneidade existiu (I 2 = 66%)
quando comparado com o placebo acupuntura não acupuntura,
mas não quando comparado com o placebo acupuntura acupuntura
(I 2 = 36%), embora ambas as análises foram com base nos mesmos
ensaios e os mesmos resultados e cerca de um terço dos pacientes
eram idênticos (aqueles nos grupos de placebo). Assim, mais
variação parece ocorrer nas não há grupos de acupuntura que nos
grupos de acupunctura.
A falta de mascaramento é inerente nas não há grupos de
acupunctura. 28 Variações em viés de informação, na utilização
de tratamento concomitante, e na interacção entre o doente e o
prestador de cuidados pode explicar alguma da variação
observada no efeito de placebo. cegueira insuficiente é também
um problema para a comparação entre a acupunctura e
acupuntura placebo. Em todos os ensaios, o acupunturista
sabia o que constituiu verdadeira acupuntura e acupuntura
simulada. Além disso, em alguns ensaios, uma diferença
perceptível entre a existiu acupuntura e a acupuntura placebo,
na maior parte dos casos porque a acupuntura placebo não
envolvem a estimulação manual e tentativas de induzir Qi.
Estreita interação entre paciente e terapeuta é típico de
acupuntura e, muitas vezes, envolvem componentes sugestivas.
Por exemplo, whenpatients são askedwhether eles feelQi ahigh
proporção de pacientes vai dizer sim, 29 A cegueira incompleta
dos pacientes, e a interacção entre o acupunturista totalmente
não cego e os pacientes, pode explicar parte de - ou talvez todos -
o pequeno efeito observado.
Perguntas não respondidas e pesquisas futuras
Nossos resultados questionam tanto o fundamento tradicional de
acupuntura, que se baseia na existência de meridianos e Qi sensações, e
a hipótese predominante de que a acupuntura tem um efeito importante
sobre a dor em geral. Se esta hipótese estiver errada, e nossos resultados
apontam para que, em seguida, a acupuntura parece ser pouco provável
que tenha um efeito sobre a dor relacionada apenas para
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PESQUISA
certas condições, mas mais estudos podem examinar esta questão.
Em algumas situações acupuntura placebo está associada com
grandes efeitos analgésicos, mas em outras situações procedimentos
semelhantes causar nenhuma, ou apenas um pequeno, efeitos. Assim,
considerar acupuntura placebo como um universalmente eficaz “ Super
placebo ” seria inapropriado. heterogeneidade importante permanece
inexplicado e solicita mais estudos sobre os mecanismos subjacentes
dos efeitos da acupuntura placebo e placebo em geral.
Nós sugerimos que os futuros ensaios sobre acupuntura para dor foco
em duas estratégias. Em primeiro lugar, os pesquisadores poderiam tentar
reduzir viés, garantindo ofuscante quando possível. Por exemplo,
ofuscante do profissional de saúde pode ser alcançado por ter o
agulhamento feito pela acupuntura na Eu ve clínicos cegos para a hipótese
do ensaio. Em segundo lugar, os investigadores poderia tentar separar os
efeitos envolvidas: o efeito fisiológico de agulhagem em locais de
acupuntura ou em outros locais e efeito thepsychological do ritual
tratamento ou da interacção paciente-provedor de forma mais ampla. 30
Conclusão
Encontramos um pequeno efeito analgésico da acupuntura que parece não
ter relevância clínica e não pode ser claramente distinguidos agulhamento
frombias.Whether nos pontos de acupuntura, ou em qualquer local, reduz a
dor independentemente do impacto psicológico do ritual de tratamento não
é clara.
contribuintes: AH e PCG teve a ideia para o estudo. PCG fez analisa os primeiros dados, e AH
fez as análises finais. MVM escreveu o primeiro rascunho do protocolo e do papel. AH escreveu
a versão final do documento e fez as pesquisas bibliográficas. Todos os autores contribuíram
para a extração e interpretação de dados e de rever o protocolo e manuscrito. AH e PCG são
os avalistas.
Financiamento: Nenhum.
Interesses competitivos: Nenhum declarado.
Aprovação ética: Não é necessário.
Procedência: Não encomendado; externamente revisados.
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