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ANGINA DE PECHO

INTRODUCCIÓN

Unas de las causas más frecuentes de muerte en los países desarrollados es la


cardiopatía isquémica ocasionada por un déficit de riesgo sanguíneo coronario.

Las principales manifestaciones sintomáticas de esta patología son:

- Angina de pecho.
- Infarto agudo de miocardio.
- Muerte súbita.

DEFINICIÓN

La angina se define como el color, opresión o malestar, por lo general torácico,


atribuible a la isquemia miocárdica transitoria.

ETIOLOGÍA

La causa es generalmente una obstrucción arterial coronaria crítica por:

Arteriosclerosis: El espasmo (idiopático o debido a la cocaína) o raramente una


embolia coronaria puede ser la causa.

Enfermedades distintas de la aterosclerosis (Por ejm. estenosis aortica calificada,


regurgitación aortica, estenosis bubaórtica hipertrófica) pueden causas directamente
la angina (por aumento del trabajo cardiaco) o en combinación con una A.C.

PATOLOGÍA Y PATOGENIA

Habitualmente, en la utopsia de los enfermos con angina de larga duración se


encuentra una extensa aterosclerosis coronaria con fibrosis miocárdica en parches.
Puede haber evidencia macro o microscópica de un I.M. antiguo.
La angina de pecho se presenta cuando el trabajo cardiaco y la demanda miocárdica
de O2 superan la capacidad de las arterias coronarias para aportar sangre
oxigenada.

La frecuencia cardiaca, la tensión sintética o la presión arterial y la contractilidad son


los principales determinantes de la demanda miocárdica de O2. El aumento de
cualquiera de estos factores en un ambiente de perfusión coronaria reducida puede
provocar la angina.

En consecuencia el ejercicio en el paciente con un grado critica de estenosis


coronaria provoca la angina que se alivia con el reposo.

A medida que el miocardio se va haciendo isquémico el plt de la sangre del seno


coronario desciende, se produce una pérdida de K celular, aparecen alteraciones
ECO y se deteriora la función ventricular.

La presión diastólica ventricular izquierda (VI) frecuentemente aumenta durante la


angina en ocasiones hasta niveles que provocan comprensión pulmonar y disnea. Se
cree que las molestias de la angina de pecho son una manifestación directa de la
isquemia miocárdica y de la acumulación resultante de metabolitos hipoxicos.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Las molestias de la angina de pecho generalmente no se perciben como dolor.


Puede ser un dolorimiento vago, escasamente molesto, o puede convertirse
rápidamente en una grave e intensa sensación precordial de opresión. Su
localización es variable, pero la mayoría de las veces se nota detrás del esternón.

Puede irradiarse al hombro al hombro izquierdo y hacia abajo, por el interior del
brazo izquierdo, incluso hasta los dedos directamente a través de la espalda a la
garganta, mandíbulas y clientes y en ocasiones hacia abajo, por el interior del brazo
derecho.
Como la molestia raramente tiene lugar en la región de la punta del corazón, el
enfermo que señala esta zona concreta o describe sensaciones fugaces, angina o de
calor, en general no tiene angina.

La angina de pecho se desencadena típicamente por la actividad física y por lo


general no persiste más de unos minutos, desapareciendo con el reposo.

La angina puede presentarse por la noche (angina nocturna) precedida de un sueño


que va acompañado de llamativos cambios en la respiración, frecuencia cardiaca y
P.A. la angina nocturna puede ser también un signo de insuficiencia recurrente del VI
un equivalente de la disnea nocturna.

Los ataques pueden variar desde varios días a episodios ocasionales, con intervalos
de semanas, meses o años, libres de síntomas.

La angina puede presentarse espontáneamente en reposo (angina de decúbito).


Acompañado por lo general por pequeños aumentos de la frecuencia cardiaca y una
elevación de la P.A., que puede ser importante, si la angina no se alivia, la P.A. más
alta y la frecuencia cardiaca más rápida aumentan la necesidad miocárdica de O2 no
cubierta y hacen más probable el I.M.

DIAGNOSTICO

Se basa fundamentalmente en el interrogatorio del dolor.

El diagnostico se basa en una queja característica de molestias torácicas producidas


por el esfuerzo y que alivian con el reposo.

PRUEBA DE ECG

El diagnostico puede confirmarse si durante un ataque espontaneo, se ven cambios


ECG isquémicos reversibles.
Pueden aparecer una amplia variedad de cambios: descenso del segmento ST,
elevación del segmento ST, disminución de la altura de la onda R, alteraciones de
conducción intraventricular o de rama y arritmia.

PRUEBA ECG

- Cateterismo cardíaco. Coronariografía

Mediante la opacificación del ventrículo izquierdo y de las arterias coronarias, el


cateterismo cardíaco permite el análisis de la función ventricular y el conocimiento
del grado y la extensión de las lesiones coronarias.

- Ecocardiografía

Constituye un método sensible e incruento para el diagnóstico de los defectos


segmentarios de la contractilidad y la evaluación global de la función ventricular.

- Estudios radioisotópico.

Tiene una sensibilidad y una especificidad. Cuando el flujo coronario es normal, el


radioisótopo se distribuye de forma uniforme; si, por el contrario, la perfusión está
reducida en un área del miocardio, la gammagrafía muestra un defecto o "zona fría"
que permite localizar la zona isquémica.

CLASIFICACIÓN

La Sociedad Española de Cardiología distingue tres tipos de angina: angina de


esfuerzo, de reposo y mixta.

La angina de esfuerzo es provocada por la actividad física o por otras situaciones


que implican un aumento de la demanda miocárdica de oxígeno. Suele ser breve y
desaparecer al interrumpir el ejercicio o se denomina inicial si su antigüedad es
inferior a un mes.

La angina de reposo se produce de manera espontánea, sin relación aparente con


los cambios en el consumo de oxígeno del miocardio; su duración es variable y en
ocasiones los episodios son muy prolongados y el cuadro simula un infarto de
miocardio.

La angina mixta es aquella en la que coexisten la angina de esfuerzo y la de reposo,


sin un claro predominio de una de ellas.

TRATAMIENTO

A) Medidas generales

Primer paso debe ser el control de los factores de riesgo, el abandono del tabaco y la
modificación de la dieta, además deben corregirse, cuando existen situaciones como
la anemia o la hipoxemia, que favorecen la aparición de isquemia.

La educación del paciente ocupa un lugar importante en esta enfermedad; es


imprescindible informarle de su naturaleza e infundirle confianza, animándolo a
desarrollar una vida normal.

El paciente debe conocer los esfuerzos y las situaciones que le provocan angina
para evitarlos.

Los ejercicios isométricos deben desaconsejarse.

B) Farmacológicos

- Nitratos.
- B/ Bloqueantes.
- Antagonistas de calcio.
- Nicorandil.
- DAS.
- Heparina.
- Agregantes plaquetarios.
- Tromboliticos.
NITRATOS

1) Características químicas

Los nitratos más utilizados clínicamente son: trinitrato de glicerilo (nitroglicerina),


dinitrato de isosorbida y 5 mononitrato de isosorbida. Todos ellos contienen en su
estructura química uno o más esteres del ácido nítrico (C-O-NO2) que son esenciales
para el efecto antianginoso.

2. Mecanismo de la acción antianginosa

La actividad antianginosa de los nitratos en la angina típica o de esfuerzo depende


en gran medida de su capacidad para reducir la demanda de oxígeno por el
miocardio, mediante los efectos sobre la circulación sistémica que disminuyen la
precarga y la poscarga. La intensa venodilatación que originan los nitratos produce
una reducción del retorno venoso y de la presión y del volumen telediastólicos
ventriculares, con la consiguiente disminución de la precarga. Además, la
vasodilatación arterial disminuye la tensión sistólica de la pared ventricular y la
poscarga.

Los nitratos no aumentan el flujo coronario total en los pacientes con angina de
esfuerzo, pero al parecer causan una redistribución del flujo sanguíneo cardíaco
desde la zona subepicárdica a la subendocárdica, con el consiguiente aumento de
oxigenación del territorio subendocárdico isquémico. Los factores hemodinámicos
responsables de estos hechos no son totalmente conocidos, aunque se ha
demostrado la participación de la dilatación de los vasos colaterales epicárdicos e
intramúrales, el aumento del gradiente de presión para la perfusión a través de la
pared ventricular ^ocasionado por la disminución de las presiones telediastólica y
sistólica ventriculares) y la recuperación del mecanismo de autorregulación
anteriormente expuesto.

En la angina causada por vasoespasmo coronario, la actividad vasodilatadora directa


de los nitratos probablemente representa el mecanismo más importante de su acción
antianginosa, pues permite normalizar el aporte de oxígeno disminuido. No obstante,
la disminución de la demanda de oxígeno por el miocardio también desempeña un
papel relevante en este caso.

Independientemente del tipo de angina, las consecuencias finales de la acción de los


nitratos consisten en una disminución o la abolición del dolor anginoso ya instaurado
y en un aumento del tiempo de ejercicio o grado de estrés soportado sin que
aparezcan dolor o signos de isquemia miocárdica en el electrocardiograma (ECG).

I.1. NITRATO DE GLICERILO

Nitroglicerina

FARMACOCINÉTICA

Se absorbe rápidamente en la mucosa oral. También se absorbe bien en el tubo


digestivo y a través de la piel. La biodisponibilidad es inferior al 100% después de la
administración por cualquiera de estas vías, debido al aclaramiento pre-sistémico. La
biodisponibilidad es más reducida después de la administración oral, debido a un
extenso metabolismo de primer paso en el hígado. El efecto terapéutico es aparente
en 1-3 min de la administración de comprimidos sublinguales, aerosol sublingual o
comprimidos bucales; en 30-60 min de la administración de una pomada o parche
fransdérmico; y en 1 -2 min después de la administración intravenosa.

La duración de la acción es de aproximadamente 30-60 min con aerosoles o


comprimidos sublinguales, y de 3-5 h con comprimidos bucales de liberación
modificada.

Se distribuye ampliamente con un gran volumen aparente de distribución. Pasa a las


células del musculo esquelético de los vasos sanguíneos y el grupo nitrato se une a
nitrito inorgánico y después a óxido nítrico y se metaboliza rápidamente en el hígado
por glutatión nitrato orgánico reductasa a dinitratos y mononitratos.

INDICACIONES Y ADMINISTRACIÓN
Empleado en el tratamiento de la angina de pecho, insuficiencia cardíaca e infarto de
miocardio. Otras indicaciones incluyen inducción de la hipotensión y control de la
hipertensión durante la cirugía.

La nitroglicerina se puede administrar por vía sublingual, bucal, oral, transdérmica o


intravenosa. La dosis y la elección de la formulación dependen de la situación clínica.

En el tratamiento de angina aguda, la nitroglicerina se administra como comprimido


sublingual, aerosol sublingual, o comprimido bucal, que producen un inicio rápido del
efecto terapéutico y dan lugar a un alivio rápido del dolor anginal. El comprimido
sublingual (dosis normal 300-600 ng) se coloca debajo de la lengua. Los
comprimidos bucales de nitroglicerina se colocan entre el labio superior y las encías.
Una dosis de 1 o 2 mg es suficiente normalmente, aunque pueden ser necesarios 3
mg en algunos casos.

En el tratamiento a largo plazo de angina estable, la nitroglicerina se administra como


comprimidos o cápsulas de liberación modificada, formulaciones en el tratamiento de
angina inestable, la nitroglicerina se puede administrar por infusión intravenosa. Las
guías de los fabricantes para la dilución de la inyección de nitroglicerina especifican,
como diluyentes, glucosa al 5% o cloruro sódico al 0,9%. Durante la administración
intravenosa de nitroglicerina.

- Cálculos biliares.
- Disfunción eréctil. La disfunción eréctil (p. 1845) se ha tratado con una
inyección en el pene de fármacos como papaverina o alprostadil, aunque
actualmente se dispone de un tratamiento oral con sildenafilo.
- Fisura anal. Debido a su capacidad para relajar el esfínter anal. La aplicación
tópica de una pomada de nitroglicerina a concentraciones de 0,2-0,8% ha
aliviado el dolor y ha ayudado a la curación de las fisuras anales tanto en
estudios no controlados.
- Hemorragia varicosa.
- Hipertensión pulmonar.
- Infarto de miocardio.
- Obstetricia y ginecología.
- Trastornos de la motilidad esofágica.

EFECTOS ADVERSOS

Rubor en la cara, vértigo, taquicardia y cefalea con dolor de tipo pulsátil. Dosis
elevadas causan vómitos, ansiedad, visión borrosa, hipotensión (que puede ser
grave), síncope, raramente cianosis y metahemoglobinemia. Puede producirse
insuficiencia respiratoria y bradicardia. Se ha descrito dermatitis de contacto en
pacientes que empleaban preparaciones tópicas de nitroglicerina. También, puede
producirse irritación local y eritema.

Efectos sobre el corazón. Taquicardia, hipotensión y bradicardia.

Efectos sobre el gusto. Un hombre de 61 años experimentó pérdida de las


sensaciones amargas y saladas del gusto.

Hipersensibilidad. Dermatitis de contacto.

TRATAMIENTO DE LOS EFECTOS ADVERSOS

El síncope y la hipotensión deben tratarse con el paciente en posición acostada con


la cabeza bajada. Puede ser necesaria la administración de oxígeno, con respiración
asistida, en intoxicación grave y pueden requerirse la infusión de expansores de
plasma o soluciones de electrolitos adecuadas para mantener la circulación. Si se
produce metahemo-globinemia, debe administrarse por vía intravenosa azul de
metileno. En el caso de intoxicación grave con comprimidos, debe hacerse un lavado
de estómago.

PRECAUCIONES

No debe emplearse en pacientes con hipotensión grave, hipovolemia, marcada


anemia, insuficiencia cardíaca debida a obstrucción o presión intracraneal
aumentada debida a un trauma en la cabeza o hemorragia cerebral.
INTERACCIONES

Los efectos hipotensores de la nitroglicerina pueden aumentar por acción del alcohol
y de vasodilatadores y otros fármacos con efectos hipotensores. La efectividad de las
preparaciones de comprimidos sublinguales o bucales se pueden reducir por
fármacos que causan xerostomía, ya que la disolución puede retrasarse.

Antimuscarínicos. Se ha descrito retraso en la disolución de comprimidos de


nitroglicerina debido a xerostomía en un paciente que tomaba imipramina y en un
paciente tratado con atropina.

Sildenafilo. El empleo concurrente de nitratos y sildenafilo está contraindicado.


Puede producirse una significativa hipotensión debida a que las acciones
vasodilatadoras de los nitratos pueden potenciarse por el sildenafilo. Se han descrito
muertes debido a una posible interacción.

I.2. DINITRATO DE ISOSORBIDA

- Farmacocinética

Absorbe rápidamente a través de la mucosa oral. Absorbe también rápidamente por


vía oral, pero, debido al metabolismo intenso de primer paso hepático y al
aclaramiento presistémico, reduce su biodisponibilidad. El dinitrato de isosorbida
también se absorbe a través de la piel formulado como pomada. Después de la
administración por vía sublingual, el efecto antiangina es eficaz entre los 2-5 min, y
dura hasta 2 h. Después de la administración por vía oral de comprimidos
convencionales, la actividad antianginosa se presenta en menos de 1 h, y dura entre
4-6 h. se distribuye ampliamente, con un gran volumen de distribución aparente. Es
captado por las células de la musculatura lisa de los voso*: sanguíneos, y el grupo
nitrato se transforma en nitrato inorgánico, y después se transforma en óxido nítrico.
Se metaboliza también rápidamente en el hígado a sus metabolitos activos
principales: 2-mono-nitrato de isosorbida y 5-mononitrato de isosorbida.
Después de la administración por vía sublingual, el dinitrato de isosorbida tiene una
semivida plasmática de 45-60 min. Se han señalado semividas plasmáticas de 20
min y 4 h después de la administración intravenosa y oral, respectivamente. Durante
períodos de administración prolongada, la semivida se incrementa debido a la
acumulación de 5-mononitrato de isosorbida, metabolito que reduce la eliminación
hepática del dinitrato de isosorbida. Ambos metabolitos primarios tienen una
semivida superior a la del compuesto inicial.

- Indicaciones y administración

Se usa en el tratamiento de la angina de pecho y de la insuficiencia cardíaca.


También se ha investigado su uso en el infarto de miocardio.

Por vía intravenosa en caso de angina inestable. La dosis se ajusta de acuerdo con
las necesidades del paciente. Normalmente, se usan dosis de 2-12 mg/h pero se
puede llegar a dosis de 20 mg/h en algunos pacientes. El plástico usado en el equipo
de infusión puede absorber el dinitrato de isosorbida, lo cual debe estudiarse la
compatibilidad entre el envase y el producto.

El dinitrato de isosorbida se usa también en el tratamiento de la insuficiencia


cardíaca. Se administra en dosis de 5-15 mg por vía sublingual cada 2-3 h, o en
dosis orales de 30-160 mg/día en dosis fraccionadas.

- Efectos adversos, tratamiento y precaución

Igual que Nitroglicerina.

Cefalea. Suele desaparecer después de unos días.

Edema.

Efectos sobre la sangre. Hemolisis en pacientes con déficit de deshidrogenasa


glucosa-6-fosfato durante un tratamiento con dinitrato de isosorbida.

Hipersensibilidad. Edema de laringe.


I.3. MONONITRATO DE ISOSORBIDA

- Farmacocinética

Absorbe rápidamente a través del aparato digestivo. Después de la administración


oral de comprimidos convencionales, el rico plasmático se alcanza al cabo de 1 h. El
inicio de la actividad aparece dentro de los primeros 20 min y dura hasta 8-10 h. Al
contrario que con el dinitrato de isosorbida, el mononitrato de isosorbida no sufre
metabolismo de primer paso hepático y su biodisponibilidad es cercana al 100%. El
mononitrato de isosorbida se distribuye ampliamente con un volumen importante de
distribución aparente. Se absorbe por las células de los vasos sanguíneos de la
musculatura lisa y el grupo nitrato se transforma a nitrito inorgánico y después a
óxido nítrico. El mononitrato de isosorbida se transforma en metabolitos inactivos,
incluidos la isosorbida y el glucurónido de isosorbida. Solamente el 2% del
mononitrato de isosorbida se excreta sin cambios en la orina. Se ha descrito que
tiene una semivida de eliminación de aproximadamente 4-5 h.

- Indicaciones y administración

Usa en el tratamiento a largo plazo de la angina de pecho y de la insuficiencia


cardíaca. También se ha investigado su uso para el infarto de miocardio.

La dosis oral habitual es de 20 mg 2 o 3 veces al día, aunque se administran dosis


diarias de 20-120 mg/día. Se han elaborado preparaciones orales de liberación
controlada para su uso en la angina.

Finalización del embarazo. Para la maduración del cuello uterino antes de la


finalización del embarazo.

Infarto de miocardio.

Varices hemorrágicas.
- Efectos adversos, tratamiento y precauciones

Igual que Nitroglicerina.

- Interacciones

Igual que Nitroglicerina.

II. β / BLOQUEANTES

MECANISMOS DE ACCIÓN

El efecto beneficioso de los β-bloqueantes en la angina de esfuerzo deriva


fundamentalmente de su capacidad para reducir la demanda de oxígeno por el
miocardio, al disminuir la estimulación simpática característica de las situaciones
desencadenantes del ataque. Concretamente, la reducción del trabajo y del consumo
de oxígeno cardíacos que ejercen estos fármacos se debe a su capacidad de
disminuir la frecuencia cardíaca, la contractilidad miocárdica y la presión arterial.
Además, causan una redistribución del flujo coronario desde la zona subepicárdica
hacia la subendocárdica, por lo que favorecen el aporte de oxígeno a las zonas peor
perfundidas y con mayor riesgo de isquemia. El incremento del flujo sanguíneo
subendocárdico parece debido al aumento del tiempo de perfusión diastólica (por la
bradicardia) y a la disminución de la compresión sistólica endocárdica, causada por
la reducción de la contractilidad cardíaca y de la presión arte-rial.

Pero no todas las acciones de los β-bloqueantes son beneficiosas, puesto que, sobre
todo a dosis altas, sus efectos cronotrópico e inotrópico negativos aumentan el
volumen ventricular telediastólico y prolongan el tiempo de eyección sistólica. Estos
efectos incrementan los requerimientos de oxígeno y contrarrestan parcialmente su
acción antianginosa. Los p-bloqueantes también pueden reducir el flujo coronario
total y aumentar la resistencia vascular coronaria en los pacientes con angina de
reposo con un componente vaso-espástico, lo que explicaría su ineficacia en estos
pacientes.
II.1. ATENOLOL

1. Farmacocinética

El atenolol no se absorbe por completo en el tubo digestivo; después de la


administración oral se absorbe aproximadamente el 50%. La concentración
plasmática máxima se alcanza en 2 a 4 h. El atenolol es poco liposoluble. Atraviesa
la barrera placentaria y se distribuye en la leche materna, en la que las
concentraciones son más elevadas que las alcanzadas en el plasma materno. Se ha
descrito que sólo pequeñas cantidades atraviesan la barrera hematoencefálica y la
unión a proteínas plasmáticas es mínima. La semi vida plasmática es de unas 6 a 7
h. El atenolol experimenta un pequeño o nulo metabolismo hepático y se excreta
principalmente por la orina.

2. Indicaciones y administraciones

Se utiliza en el tratamiento de la hipertensión, angina de pecho, arritmias cardíacas


e infarto de miocardio. También se utiliza en el tratamiento profiláctico de la migraña.

En la hipertensión el atenolol se administra por vía oral en una dosis de 50 a 100


mg/día, como dosis única, aunque normalmente son adecuados 50 mg/día. El efecto
total suele ser evidente en 1 a 2 semanas.

La dosis habitual para la angina de pecho es de 50 a 100 mg/día por vía oral.

Arritmias cardíacas, se utiliza también en el tratamiento precoz del infarto de


miocardio agudo.

En la profilaxis de la migraña cabe utilizar una dosis de 50 a 100 mg/día.

3. Efectos adversos

Más frecuentes y graves de estos fármacos están relacionados con su actividad


bloqueante β-adrenérgica insuficiencia cardíaca, bloqueo cardíaco y broncospasmo.
Algunos efectos secundarios subjetivos son fatiga y enfriamiento de las
extremidades. Las reacciones pueden ser más graves después de la administración
intravenosa.

Los efectos cardiovasculares son bradicardia e hipotensión.

Los efectos sobre el SNC son depresión, mareos, alucinaciones, confusión y


trastornos del sueño, incluidas pesadillas. Se han descrito coma y convulsiones.

Los efectos adversos gastrointestinales son náuseas y vómitos, diarreas,


estreñimiento y calambres abdominales.

Los β-bloqueantes interfieren en el metabolismo de los hidratos de carbono y lípidos,


y pueden producir hipoglucemia, hiperglucemia y alteraciones de las concentraciones
sanguíneas de los triglicéridos y el colesterol.

4. Precauciones

Los β-bloqueantes no deben administrarse a pacientes con broncospasmo o asma, o


con antecedente de enfermedad obstructiva de las vías respiratorias. Esta
contraindicación se aplica incluso a los p-bloqueantes considerados cardioselectivos.
Sin embargo. Otras contraindicaciones son acidosis metabólica, arteriopatía
periférica grave, bradicardia sinusal y bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer
grados.

5. Interacción

Farmacodinámicas suceden con fármacos cuyas acciones aumentan o antagonizan


los distintos efectos de los β-bloqueantes en los receptores β1 y β2 incluidos su efecto
antihipertensivo, efecto cardiodepresivo, efecto sobre el metabolismo de los hidratos
de carbono o efectos sobre los receptores β2 bronquiales. Las características de los
β-bloqueantes. Los fármacos que aumentan los efectos antihipertensivos de los β-
bloqueantes, como los IECA, los antagonistas del calcio y la clonidina son útiles en el
control de la hipertensión. Los fármacos que causan hipotensión como la
aldesleukina y los anestésicos generales también aumentan los efectos
antihipertensivos de los β-bloqueantes mientras que otros fármacos, por ejemplo los
AINE, antagonizan los efectos antihipertensivos. El uso de β-bloqueantes con otros
depresores cardíacos como antiarritmicos y antagonistas del calcio de velocidad
limitada pueden desencadenar bradicardia y bloqueo cardíaco.

Las interacciones farmacocinéticas se producen con fármacos que alteran la


absorción o el metabolismo de los β-bloqueantes. Los fármacos que reducen la
absorción son sales de aluminio.

III. ANTAGONISTAS DEL CALCIO

1. Mecanismo de la acción antianginosa

La acción antianginosa está directamente relacionada con su capacidad para


bloquear la entrada de calcio (a través de los canales de calcio dependientes del
voltaje tipo L) a las células cardíacas y las de la musculatura lisa vascular coronaria y
sistémica. A diferencia de los nitratos, los antagonistas del calcio ejercen una acción
vasodilatadora que afecta en mayor medida a las arterias que a las venas, por lo que
no aumentan la capacitancia venosa ni reducen el retorno venoso cardíaco. Además,
no todos los antagonistas del calcio afectan por igual a la función cardíaca y
vascular. Así, las dihidropiridinas producen una marcada vasodilatación, pero ejercen
poco o ningún efecto depresor sobre los nodos sinoauricular y auriculoventricular. La
vasodilatación que provocan desencadena una respuesta simpática compensatoria
con taquicardia y aumento de la contractilidad cardíaca, lo que incrementa el
consumo de oxígeno miocárdico y contrarresta parcialmente la acción antianginosa.
La respuesta simpática compensatoria es particularmente manifiesta con los
preparados de liberación normal de las dihidropiridinas de corta duración (p. ej.,
nifedipino) y mucho menos evidente con los preparados retará o las dihidropiridinas
de larga duración (p. ej., amlodipino), por lo que estos últimos son preferibles. El
verapamilo y el diltiazem tienen un mayor efecto depresor sobre los nodos cardíacos
que las dihidropiridinas. En general, la vasodilatación que producen se acompaña de
una pequeña bradicardia y la contractilidad cardíaca no se modifica o está
ligeramente reducida. Esto se debe a que la respuesta simpática compensatoria a la
vasodilatación no es capaz de revertir totalmente los efectos cronotrópico e
inotrópico negativos de estos fármacos. Estas diferencias explican que la elección
del antagonista del calcio idóneo dependa de la situación clínica del enfermo, su
patología adicional a la angina y otros posibles tratamientos farmacológicos que
reciba. No obstante, en general, se considera que los preparados de liberación
normal de las dihidropiridinas de corta duración no deberían administrarse a
pacientes con angina de pecho, ya que su uso implica un riesgo potencial de agravar
la angina.

La acción antianginosa de los antagonistas del calcio se debe a sus efectos


hemodinámicos que restauran el equilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno
cardíacos. Mejoran el aporte de oxígeno al miocardio al producir una vasodilatación
coronaria (especialmente si existe vasoespasmo) que aumenta el flujo sanguíneo
hacia las zonas isquémicas; además, el verapamilo y el diltiazem aumentan el tiempo
de perfusión endocárdica al reducir la frecuencia cardíaca. Disminuyen la demanda
miocárdica de oxígeno por la vasodilatación arterial (que reduce la poscarga) y, con
los fármacos no dihidropiridínicos, por la reducción de la frecuencia y contractilidad
cardíacas.

III.1. NIFEDIPINA

- Farmacocinética

El nifedipino se absorbe rápida y casi totalmente en el tubo digestivo, pero


experimenta un extenso metabolismo de primer paso hepático. La biodisponibilidad
tras la administración oral de cápsulas de gelatina blanda llenas de líquido está entre
el 45 y el 75%, pero es menor para las fórmulas de acción más prolongada. Tras la
administración oral se ha descrito que se llega a las concentraciones sanguíneas
máximas después de 30 min con cápsulas llenas de líquido.

El nifedipino se une aproximadamente entre un 92 y 98% a proteínas plasmáticas.


Se distribuye en la leche materna. Se metaboliza extensamente en el hígado y entre
un 70 y 80% de la dosis se excreta por la orina casi totalmente en forma de
metabolitos inactivos. La semivida es aproximadamente de 2 h tras la administración
por vía intravenosa o mediante cápsulas llenas de líquido.

- Indicaciones y administración

El nifedipino se utiliza en el tratamiento de la hipertensión; en la profilaxis de la


angina de pecho.

El nifedipino se administra normalmente por vía oral. La dosis de nifedipino depende


del preparado empleado.

En el tratamiento de la angina de pecho, el nifedipino se administra como un


preparado de acción prolongada en dosis de 10 a 40 mg 2 veces al día o de 30 a 90
mg. Una vez al día dependiendo del preparado.

- Efectos adversos

Los efectos adversos más frecuentes del nifedipino se asocian a su acción


vasodilatadora y a menudo disminuyen con el tratamiento continuado. Son mareo,
enrojecimiento, cefalea, hipotensión, edema periférico, taquicardia y palpitaciones.
También se han producido náuseas y otros trastornos gastrointestinales, aumento de
la frecuencia de micción letargia, dolor de ojos y depresión mental. A veces se
presenta un incremento paradójico del dolor torácico isquémico en el inicio del
tratamiento y en unos pocos pacientes un descenso excesivo de la presión arterial
provoca una isquemia cerebral o miocárdica o ceguera transitoria.

Ha habido informes de erupciones cutáneas, fiebre y anomalías de la función


hepática, incluida colestasis, debido a reacciones de hipersensibilidad. Se ha descrito
hiperplasia gingival, mialgia, temblor e impotencia.

- Edema
- Efectos sobre el aparato respiratorio.
- Hiperplasia gingival.
- Isquemia cerebral.
- Menorragia.
- Insomnio, hiperexcitabilidad, agitación y depresión en un paciente.
- Distorsión del gusto y del olfato.
- Erupción cutánea, prurito, urticaria, alopecia y dermatitis exfoliativa.

- Tratamientos de los efectos adversos

En la sobredosificación reciente con nifedipino por la vía oral puede hacerse un


lavado de estómago; también se administra carbón adsorbente.

- Precaución

El nifedipino debe emplearse con precaución en los pacientes hipotensos, en


enfermos cuya reserva cardíaca es mala y en los que tienen insuficiencia cardíaca,
pues se ha descrito un empeoramiento de la insuficiencia cardiaca. El nifedipino no
debe emplearse en el shock cardiogénico, en pacientes que han sufrido
recientemente un infarto de miocardio o presentan angina inestable aguda. El
nifedipino no debe utilizarse para tratar la crisis anginosa en la angina estable
crónica.

- Interacción

El nifedipino potencia los efectos antihipertensivos de otros fármacos


antihipertensivos como los p-bloqueantes aunque la combinación se tolera bien en
general. También sé observan efectos antihipertensivos potenciados por el uso
concomitante de fármacos como la aldesleukina y antipsicóticos que causan
hipotensión. El nifedipino modifica también las respuestas a la glucosa y la insulina
(v. Efectos sobre el metabolismo de los hidratos de carbono, antes) y por ello los
pacientes diabéticos pueden necesitar un ajuste del tratamiento antidiabético cuando
reciben nifedipino. El nifedipino se metaboliza extensamente en el hígado por el
sistema enzimático del citocromo y se producen interacciones con otros fármacos,
como la quinidina, que comparte la misma vía metabólica, y con inductores de
enzimas, como la carbamazepina, fenitoína y rifampicina, e inhibidores de enzimas,
como la cimetidina y eritromicina.