OBSTETRICIA.
DRA TIÑINI CESÁREA, la inserción baja o lateral puede ir a parto,
TEMA 1
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO
Estas son las patologías más frecuentes, que nos van a
causar hemorragias
CAUSAS
→Placenta previa, es la principal
→Desprendimiento Prematuro de Placenta
Normalmente insertada o Abruptio placentario o
DPPNI o Accidente de Boudeloque
→Rotura uterina.
→Rotura de vasa previa
¿QUÉ ES LA PLACENTA PREVIA?
Es la inserción anómala de la placenta en el segmento
inferior del útero.
La frecuencia es de 1 por cada 200 o 300 embarazos.
Más frecuente en multíparas que en las nulíparas
Y más frecuente en aquellas mujeres mayores a 35 años
Va estar asociado en un15% a acretismo placentario, se
va a asociar también a malformaciones congénitas y
presentaciones fetales anormales, como la presentación
pelviana y la presentación transversa.
CLASIFICACION:
Puede clasificarse de acuerdo a: Su Ubicación: Entonces
aquí tenemos el gráfico, fíjense la placenta está insertada
de bajo, DEBERIA INSERTARSE EN EL FONDO
UTERINO QUE ES LO NORMAL, pero busca un lugar
favorable y se inserta en las partes bajas, en el gráfico
fíjense que está ocluyendo el OCI, entonces tendremos:
→Placenta previa TOTAL: cuando hay una oclusión
total de la placenta en el orificio cervical interno (OCI)
→Placenta previa PARCIAL: cuando hay una oclusión
placentaria parcial del OCI
→Placenta previa MARGINAL: Acá no está
ocluyendo, si no que está en el margen del OCI
→Placenta previa de INSERCIÓN BAJA o lateral: El
borde placentario se encuentra muy cerca al OCI, a unos
10cm de este.
Entonces esa es la clasificación de acuerdo a su
ubicación; LA PLACENTA PREVIA TOTAL Y
PARCIAL, SON INDICACION ABOLUTA DE
pero la placenta previa marginal es relativa, indicación
relativa de cesárea.
Esta clasificación no es estática y puede variar
dependiendo de:
1.-De la edad gestacional en cuando la diagnosticamos.
2.- En el trabajo de parto que se encuentra.
3.- Grado de dilatación.
¿Por qué no va ser estática?
Esto debido a la teoría de la migración interna o
“migración placentaria” porque con el crecimiento del
útero (el útero tenia la forma piriforme y cuando ya
existe el embarazo este a cambiando, volviéndose
esférico o globuloso) y la formación y distensión del
segmento inferior del útero (entonces tanto el
crecimiento del útero y la formación del segmento
inferior, tiende a ascender la placenta, por lo tanto deja
de llamarse placenta previa) siempre y cuando nosotros
realicemos el diagnostico en edades tempranas.
FACTORES DE RIESGO
Es más frecuente en pacientes con:
→Cicatrices uterinas anteriores: cesárea, miomectomías
→Legrados recurrentes, AMEU
→Multíparas
→Endometritis
→Embarazo gemelar
→Eritroblastosis fetal
→Diabetes
→Mayores de 35 años de edad
→Antecedentes de abortos
→Anemia
→Periodo intergenésico corto
→Consumidoras de tabaco y cocaína
ETIOLOGIA:
Son dos principales:
1.- Capacidad de fijación del endometrio disminuida.
Es la principal, debido a que el endometrio está
desgastada por antecedentes de: proceso de
ENDOMETRITIS post aborto, presencia de cicatrices
quirúrgicas, LEGRADOS anteriores, miomas, mucosas
agotadas por sucesivos partos previos
(MULTIPARIDAD), antecedentes de cesáreas anteriores
o cicatrices uterinas, todo eso hace que ese endometrio
no sea favorable, por eso la placenta busca un lugar más
favorable y lo hace en lugares más bajos.
Ante la mala calidad del endometrio en el lugar de su
implantación placentaria (fondo uterino), el huevo lo
implantaría en lugares poco frecuentes.
2.-Tardía aparición de la capacidad de fijación del
trofoblasto.
SÍNTOMAS
→Hemorragia rojo rutilante sin coágulos, sin dolor,
comienzo insidioso, puede ser de escasa cantidad
→Si el sangrado es abundante da lugar a anemia y shock →Laboratorios básicos +coagulograma / Ecografía
hipovolémico obstétrica.
→Tono uterino conservado, el útero está bien, por eso →En casos con dilatación de 4cm o mas y es PP no
no hay dolor. oclusivas, podrá intentarse ammiorrexis (método de
→No hay repercusión fetal ni materna, pero si la Puzos, romper membranas) disminuye sangrado por la
hemorragia fuese abundante hay compromiso materno compresión de la presentación rechaza el borde
fetal y conduciría a un shock y muerte fetal placentario o la comprime
Al examen, El tacto vaginal está prohibido, porque es
peligroso, se debe realizar examen con especulo OTRA RAZON DE HEMORRAGIA ES EL:
El DIAGNOSTICO en un 90% se lo hace con la DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTA
ecografía. Pero la clínica también es mandatoria, por las NORMALMENE INSERTADA
características de la hemorragia.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Es muy importante saber diferenciar, nos podemos
confundir con otro tipo de hemorragias, como ser:
→Desprendimiento de placenta normoinserta.
→Cervicitis hemorrágica.
→Presencia de masas, pólipos endocervicales.
→Erosiones cervicales
→Úlceras cervicales
→Cáncer de cuello de útero.
→Rotura de varices vaginales
Es por eso que es muy importante realizar el examen con
el espéculo en el cuello uterino, y ahí podemos ver de
dónde proviene ese sangrado, si viene de OCE y está
Fíjense que la placenta es normalmente insertada, pero
embarazada el diagnóstico… hemorragia de la segunda
de forma prematura se desprende, ¿En qué momento se
mitad del embarazo, placenta previa…
desprende la placenta en el trabajo de parto? En el 3er
periodo en el antramir, (1ro dilata borra, 2do hay
COMPLICACIONES:
destrucción y luego el antramir), pero aquí no ha
→Anemia.
sucedido eso ni ha dilatado ni borrado, ni se ha
→Hemorragia Obstétrica, shock hipovolémico.
expulsado el feto y la placenta ya se está desprendiendo
→Compromiso materno e incluso muerte fetal
y de ahí el termino desprendimiento de la placenta
→Amenaza de parto o partos prematuros
normalmente insertada, está separación de la placenta
puede ser PARCIAL o TOTAL. Después de la sem 22
TRATAMIENTO
de embarazo o antes del nacimiento.
→Independientemente de la edad gestacional (así fuese
un embarazo prematuro, feto a término) y si la
FACTORES DE RIESGO
hemorragia es grave se debe interrumpe en forma
→Hipertensión arterial, Antecedente de DPPNI
inmediata el embarazo por vía cesárea, (no hay que dejar
→Traumatismos directo – indirectos
que se complique con, un shock hipovolémico).
→Rotura Prematura de Membranas
→Si se trata de un embarazo pretérmino (<36 sem) y el
Otras…
sangrado es escaso, se debe iniciar maduracion pulmonar
→Iatrogénicas; Versión externa, mal uso oxitocina,
(betametasona) siempre y cuando la hemorragia no es
misoprostol.
muy importante y las condiciones maternas sean
→Edad materna avanzada.
aceptables
→Multiparidad.
UNA VEZ INDENTIFICADO LA CAUSA, se debe
→Distensión uterina; Embarazos gemelar, polihi-
internar a la paciente y poner:
dramnios.
→Vía venosa periférica: soluciones cristaloides P.M.V y
→Deficiencia o deterioro vascular, Vasculopatías,
si el sangrado fuese abundante a chorro 2 vías.
trombofilias, DM
→Reposo absoluto
→Cordón umbilical corto o cordón circular.
→Si es pretérmino, Maduración pulmonar, betametasona
→Anomalías o tumores uterinos
12mg IM STAT luego C/12hrs (2 dosis)
→Tabaquismo, alcoholismo, consumo cocaína
→Úteroinhibidores y relajantes uterinos.
Deficiencia Ac. Fólico, Vit. C, Vit. A, calcio y proteínas
→Tratamiento anemia: Transfusión sanguínea, 1 o 2
unidades de sangre en depósito para la emergencia
La Dra. Leyó les siguientes diapositivas haciendo
mención a la FSP (léanlo bien)
FISIOPATOLOGIA.
→La cantidad de sangre que sale al exterior a través del
OCE no refleja la perdida hemática total (NO REFLEJA
LA CANTIDAD REAL) puesto que se acumula en otros
espacios anatómicos (por Ej en la VAGINA) y por esa
razón a penas se puede ver machitas de sangre, pero sin
embargo en sangramiento puede ser brutal.
→Hipertonía uterina (Cel. Deciduales VAN A
LIBERAR LISOSOMAS, que van a modifican la
estabilidad celular, produciendo liberación de
fósfolipasas y éstas van a dar origen a la síntesis de
prostaglandinas. ¿Qué hacen las prostaglandinas?
Contribuye a que haya contracción uterina y se produce
una Hipertonía uterina.
→Ya dijimos que una extravasación sanguínea que
infiltra el míometrio y por debajo de la serosa del útero,
también puede difundir hacia la serosa de las trompas,
ovarios, ligamento ancho y cavidad peritoneal, formando
el cuadro de APOPLEJÍA ÚTERO PLACENTARIA DE
COUVELAIRE.
Ahora el desprendimiento placentario puede ser:
→TOTAL
→PARCIAL
MANIFESTACIONES
Pueden ser siempre una:
→Hemorragia externa: (80%) casos , da sangrado
externo, generalmente ocurre cuando es desprendimiento
parcial y sus complicaciones son menos graves que
aquella hemorragia oculta.
→Hemorragia interna u oculto Es generalmente rara
(20%) de casos, no da sangrado externo, (Pero en la
clínica la paciente va estar; PALIDA, TAQUICARDIA,
HIPOTENSA, ÚTERO HIPERTÓNICO) y puede tener
toda la placenta desprendida, sus complicaciones son
graves
CLASIFICACION
1.- POR SU LOCALIZACIÓN DE
DESPRENDIMIENTO.- Puede ser:
→CENTRAL: En el cual el centro de la placenta se
separa del cuerpo uterino (generalmente la paciente no
va presentar sangrado vaginal y va estar estable), la
sangre queda atrapada entre la placenta y la pared
uterina.
→MARGINAL: Cuando el sangrado pasa a la vagina
(porque se va desprender la parte vaginal de la placenta,
HABRÁ UNA HEMORRAGIA EXTERNA, vamos a
visualizar el sangrado) La paciente puede tener dolor
uterino y el sangrado es a menudo más oscuro que el de
la placenta previa.
→COMPLETO: Toda la placenta está desprendida, es
el más SEVERO; la placenta se separa totalmente de la
pared uterina y produce sangrado vaginal masivo,
presenta signos de shock , en este caso de shock
hipovolémico (HIPOTENSION, TAQUICARDIA,
PULSO FILIFORME, PEL SUDOROSA Y FRÍA).
Puede haber muerte materna y muerte fetal.
2.- DE ACUERDO AL GRADO DE
DESPRENDIMIENTO.- De acuerdo al grado de
superficie placentaria que se desprende del útero:
→GRADO I (LEVE): Nos indica que del 10 al 30%
de la superficie placentaria se ha desprendido del
útero. La paciente tiene muy actividad uterina o no
puede tener, el sangrado es escaso y puede haber dolor
uterino leve. El feto y la madre permanecen estables.
→GRADO II (MODERADO): Nos indica que del 30
al 50% de la superficie placentaria se ha desprendido
del útero.. La mujer tiene dolor uterino y sangrado
vaginal, permanece estable, pero se empieza a evidenciar
alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal, hay
repercusiones hemodinámicas en el feto, el estado fetal
es insatisfactorio (92% de los casos). El volumen de
sangrado perdido es de 150 a 500 cm3.
→GRADO III (SEVERO): Desprendimiento de toda
la placenta o más del 50% de la superficie
placentaria. La madre presenta hipertonía uterina, con
signos de shock hipovolémico, el feto está muerto. Este
grupo se puede subdividir en:
-GRADO III A: con coagulación intravascular
diseminada.
-GRADO III B: sin coagulación intravascular
diseminada.
CLINICA
→Hemorragia de inicio súbito, brusco, abrupto, es
oscura abundante con presencia de coágulos, doloroso,
la cantidad de sangrado no guarda relación con el
grado de desprendimiento.
→Hipertonía uterina, el útero está tetanizado o leñoso,
(imposible de realizar maniobras de leopold)
→Repercusión materno fetal (muerte materna y fetal)
alteración del flujo placentario.
→Puede haber también los signos de “Trastorno de la
coagulación” (la mujer puede presentar gingivorragias,
petequias, que nos hace sospechar de CID), shock de
rápido progreso
Aquí la ecografía tiene muy poca utilidad, por eso EL
DX ES BASICAMENTE CLINICO 100% clínico
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
→Placenta previa
→Rotura uterina
→Rotura de vasa previa
COMPLICACIONES
Shock hipovolémico, insuficiencia pre renal, necrosis
tubular aguda, Necrosis Hipofisiaria (S. Sheehan),
Sufrimiento o Muerte fetal, Coagulopatía C.I.D,
Apoplejía Útero placentaria, Muerte Materna
TRATAMIENTO
Primero debemos de tratar la hemorragia, el shock y
CID
→Controlar signos vitales más hemorragia genital cada
15 min.
→Vía venosa Periférica (2 vías) Cristaloides o
expansores plasmáticos
→Oxigenoterapia.
→Transfusión sanguínea y/o plasma fresco congelado
cuando sospechamos CID.
→Sonda Foley, control de diuresis horaria
→Laboratorios básicos, Pruebas función renal, hepática
coagulograma y plaquetas y también laboratorios para
toxemia.
→Comunicar a UTI
→Programar para cesárea
ROTURA UTERINA
Perdida de la integridad de la pared del útero, por una
solución de continuidad que puede producirse durante el
embarazo o durante el trabajo de parto.
Tiene una repercusión sobre la madre y feto, la
mortalidad materna 10-40%, mortalidad perinatal 50%
Frecuente 1/1000.
Puede romperse de forma:
ESPONTÁNEA: En un trabajo de parto obstruido
TRAUMÁTICA: Fármacos oxitócicos, Traumatismos o
maniobras como los forceps
IATROGÉNICA: Versión externa
FACTORES DE RIESGO
¿En quienes se puede romper? En pacientes con:
→Cirugía uterina previa – , iterativas
→DCP (desproporción céfalo pélvica)
→Traumatismos
→Mal uso de oxitócicos o prostaglandinas, empleo de
mates caseros orégano, chocolate
→Parto precipitado.
→Sobredistencion uterina
→Parto instrumentado: uso de forceps
→Maniobras obstétricas: Versión externa, Kristeler
→Situación trasversa con trabajo de parto
CLASIFICACION
LA ROURA PUEDE SER POR SU EXTENSION:
→COMPLETA: Ruptura del todo el grosor de la pared
uterina, (miometrio y peritoneo) existe por lo tanto
comunicación entre la cavidad uterina con la cavidad
abdominal
→INCOMPLETA: Abarca toda la pared uterina, pero
NO hay comunicación directa con cavidad abdominal, el
peritoneo permanece integro.
LA ROURA PUEDE SER POR SU UBICACIÓN:
DEL SEGMENTO INFERIOR
Completa
Incompleta
Complicada
CORPORAL
Completa
Incompleta
SEGMENTO - CORPORAL
EVOLUCION DE LA ROTURA UTERINA
→INMINENCIA DE ROTURA UTERINA o
Amenaza de rotura uterina (síndrome de Bandl-
Frommel- Pinard)
DOLOR importante, agudo, intenso,
CONTRACCIONES UTERINAS INTENSAS,
AGITACION, IRRITADA, inquietud LOS VITALES
VAN A ESTAR NORMALES, sin signos de shock ni
anemia.
PERO VAMOS A ENCONTRAR SIGNOS:
→Signo de BANDL: No es nada más que “la distención
del segmento inferior y elevación del anillo de Bandl”
(límite superior del segmento inferior) fácilmente
palpable hasta ubicarse cerca del ombligo
→Signo de FROMMEL: Tensión de los ligamentos
redondos, se palpa cordones duros y dolorosos
→Signo de PINARD: Presencia de sangrado vaginal
escasa y de color oscuro.
Feto difícil mente palpable, por el cuello esta contraído y
esta doloroso y hay edema de cuello.
Y finalmente va a evolucionar a una rotura propiamente
dicha o consumada
ROTURA CONSUMADA
Cese de las contracciones uterinas, dolor agudo súbito,
feto en el abdomen fácilmente palpable, Ausencia de
FCF, útero como un tumor lateral, tenesmo urinario,
hemorragia vaginal, con signos de: anemia, shock, (la
paciente estará somnolienta, tranquila)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
→Por la hemorragia externa, diferenciar de la placenta
previa y DPNI.
→Por la hemorragia interna, diferenciar la ruptura de
cualquier víscera o vaso del abdomen, hemiperitoneo.
PRONOSTICÓ: Muy grave. Para la madre depende si la
ruptura es inminente o consumada, completa o
incompleta, complicada o no. Pero para el feto siempre
es grave.
CONDUCTA
El manejo que vamos a realizar
Medidas Generales:
→Vía venosa periferia (soluciones cristaloides,
expansores plasmáticos)
→Oxigeno
→Solicitar sangre 4-5 unidades de sangre
→Control de diuresis horaria por sonda Foley
→Referir a Hospital con capacidad resolutiva si es que
estoy en provincia.
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
→Ante la sospecha de ruptura inminente proceder a
cesárea de emergencia en quirófano.
→Ante la sospecha de rotura consumada realizar
laparotomía exploratoria.
→Si hay riesgo de la vida de la madre realizar
Histerectomía.
→Si no hay riesgo de vida y la mujer desea tener hijos
intentar suturar el desgarro.
RUPTURA DE VASA PREVIA
Es menos frecuente
→Los vasos sanguíneos del feto que cruzan el segmento
inferior y se colocan por delante de la presentación.
→Es un causa rara de hemorragia obstétrica pero de alto
riesgo obstétrico
→Asociado a placenta de inserción baja, velamentosa o
lobulo succentoriado
CLINICA
→Sangrado vaginal tiene que coincidir con la ruptura de
membranas ovulares.
→Evidencia de estrés fetal agudo (sufrimiento fetal),
alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal.
DIAGNOSTICO
→Ecografía Doopler
→Tacto vaginal
→Detección de sangre fetal (colocar 5ml de agua en 2
tubos, añadir 6 gotas de KOH al 10%, luego en un tubo
se añade 3 gotas de sangre vaginal y en el otro 3 gotas de
sangre materna, al cabo de 2min se observa:
Sangre materna: se pinta verde amarillenta, si es fetal se
pinta rosa)