Código QP-PSSO.05.

001
Version 01
QUIMPAC SA Inspección de unidades de transporte
Fecha 2/26/2015
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Información
Nombre del Conductor: _______ Castillo Lindo Alex Elmer Licencia: _ Q15861568 D.N.I.: __ 15861568
Ayudante / Copiloto: ___________________________________________________________________________________________
Empresa transportista: ______ Sucesion Indivisa pantoja Aguirre Ricardo
Lugar de Salida: _________________ Qumpac Hora Salida: ______________________
Lugar de Destino: ________________Panamericana Norte KM 168 Vegueta Huaura Lima Guía de Remisión Remitente. N°: ____115-0098208
Descripción de Carga: ____________Sal Alimentasal Guía de Remisión Transportista N°: __0003-011207
Placa del tracto: __ D4W 842 Año de fabricación: _____ 2008
Placa de la carreta:Z2A 990 Kilometraje: __390349Km
Tipo de unidad: Fecha: 7/18/2018

x Plataforma Camión Cisterna Tolva Carrotanque Isotanque Furgón Otros

Documentos

Estado (Cerrado /
Documentos C NC N.A. Observación Acción a implementar Fecha
Abierto)

1 .- Tarjeta de Propiedad A0001093408 2008

2 .- SOAT 05-15944843 1/6/2018
3 .- Poliza SCTR 1779850 7/30/2017
4 .- Registro de Inscripción al MTC 1579027CNG 2/12/2018
5 .- Certificado de Inspección Técnica Vehicular 2219 11/13/2017
6 .- Licencia de conducir del transportista Q15861568 ###
7 .- Carnet pasaporte de capacitación del transportista
8 .- Carnet de identificación y/o fotocheck del transportista
9 .- Copia del Plan de contingencia
10 .- Hoja de seguridad
11 .- Hoja resumen de seguridad
12 .- Certificado de mantenimiento interno y externo
13 .- Certificado de calidad de pintura ( para mantenimientos previos)

Controles al transporte

.- .- Estado (Cerrado /
Consideraciones a evaluar C NC N.A. Observación Acción a implementar Fecha
Abierto)
1 .- Higiene del personal transportista:
2 .- Accesorios ( Manta,Cubierta de Madera o polietileno,otros especificar )
3 .- Higiene del transporte:
4 .- Transporte con toldo y/o sin toldo (Nota: Para unidad de transporte de Mineral de hierro con
toldo)
5 .- Estado de vehiculo ( Plataforma/Contenedor y/o Tolva )
6 .- Otros

Equipo de Seguridad de Vehículo

Estado (Cerrado /
Partes y accesorios C NC N.A. Observación Acción a implementar Fecha
Abierto)

1 .- Extintor PQS
2 .- Kit de Primeros Auxilios
3 .- 04 Conos de Seguridad
4 .- Linterna
5 .- Cables para batería
6 .- Palana (Pala)
7 .- 2 Tacos o cuñas para llantas
8 .- Kit de para derrames (Paños absorventes, trapos y salchichas)
9 .- Radio o Telefono celular

Equipo de Protección Personal

Estado (Cerrado /
Partes y accesorios C NC N.A. Observación Acción a implementar Fecha
Abierto)

1 .- Casco
2 .- Lentes de Seguridad normal y solar
3 .- Respirador
4 .- Calzado de Seguridad
5 .- Chaleco reflectivo color naranja
6 .- Trajes de PVC
7 .- Botas de jebe
8 .- Guantes de nitrilo o neprene

Accesorios y Herramientas I

Estado (Cerrado /
Partes y accesorios C NC N.A. Observación Acción a implementar Fecha
Abierto)

1 .-
Limpia parabrisas
2 .-
Tanque combustible tapón y conexiones
3 .-
Tablero de control interno
4 .-
Llave de rueda
5 .-
Palanca
6 .-
Gata

V°B° de Seguridad Industrial

Nombre del supervisor:

Accesorios y Herramientas II

Estado (Cerrado /
Partes y accesorios C NC N.A. Observación Acción a implementar Fecha
Abierto)

1 .- Válvulas
2 .- Mangas de descarga

V°B° de Mantenimiento
Nombre del supervisor:

Inspección de cisterna

Material Estado Conclusión Acción a Estado (Cerrado /

Transporte Limpieza Observaciones Fecha
C NC NA Apto No apto Implantar Abierto)

Cisterna 1 - Revestimiento Interior en contacto con el producto

Man Hole 1
Man Hole 2
Manguera descarga

Cisterna 2 - Revestimiento Interior en contacto con el producto

Man Hole 1
Man Hole 2
Manguera descarga

V°B° de Laboratorio
C = Conforme; NC = No Conforme; NA = No aplica Nombre de analista:

Firma del conductor

Observaciones: ________________________________________________________________________ Nombre del conductor:
 QUIMPAC SA
Formato de Inspección de Vehículos
Información

Lugar de Salida: ______________________________________________________________ Hora Salida: ______________________

Lugar de Destino: _____________________________________________________________ G.R. Transp. N°: ___________________
Descripción de Carga: ___________________________________________________ Año de fabricación: ________________
Placa: __________________________ Kilometraje: ______________________ Empresa: __________________

Documentos

CIMTC SOAT Tarjeta de Propiedad Póliza SCRT Cert. Manejo Plan de Contingencia
Nombre del Conductor: _________________________________ Licencia: __________________ D.N.I.: ____________________
Ayudante / Copiloto: ___________________________________________________________________________________________

Plataforma Camión Volquete Camioneta Isotanque Otros

Equipos / Herramientas

EPP (botas de jebe, casco, lentes transparentes/oscuros, guantes de cuero o neoprene, chaleco reflectivo, mascara de media cara
con filtro para polvo o gases - de acuerdo a zona de trabajo)

Kit de herramientas del vehículo Botiquín Kit de derrames (paños, trapos y salchichas)

Vehículo

Fecha
Partes y accesorios C NC N.A. Observacion Accion correctiva
comprometida

1 .- Registro de último mantenimiento de la unidad

2 .- Luces (altas y bajas)
3 .- Luces direccionales
4 .- Luces neblineros
5 .- Limpiaparabrisas / sistema de agua
6 .- Parabrisas
7 .- Sistema de dirección
8 .- Alarma de retroceso
9 .- Luz de freno
10 .- Frenos (estacionamiento y regulares)
11 .- Luz de faro pirata
12 .- Verificacion de fugas de liquidos
13 .- Llanta de repuesto (especificar cantidades)
14 .- Llanta con cocada >= a 6 mm
15 .- Extintores de 12 Kg PQS (unidades de carga)
16 .- Conos con cinta reflectiva (2)
17 .- Tacos
18 .- Espejos retrovisores
19 .- Pala y pico
20 .- Cable de remolque
21 .- Cable de bateria
22 .- Manguera de aire
Kit de herramientas: Gata, llave de rueda, palanca, alicate,
23 .-
llaves mixtas, dados, etc
24 .- Botiquin implementado
25 .- Luz de cabina
26 .- Indicadores de tablero (velocidad, RPM, °T, AMP,
27 .- combustible,
Cinturones deaire)
seguridad (de 3 puntos)
28 .- Linterna y pilas
29 .- Equipo de comunicación radial
30 .- Tapasol
31 Clacson
32 .- Rombo NFPA y UN
33 .- Plataforma limpia y libre de sustancias deslizantes
34 .- Cuenta con barreras de protección en buen estado
Isotanques
35 .- Placa consolidada de datos
36 .- Marcas de altura
37 .- Marca preventiva de peligro eléctrico
38 .- Condiciones de los esquineros
39 .- Rieles de la estructura
40 .- Travesaños
41 .- Escalera
42 .- Pasillo (zona de transito parte superior)
43 .- Manhole
44 .- Manometro
45 .- Valvula de alivio
46 .- Indicador de temperatura
47 .- Poste de tierra
C = Conforme; NC = No Conforme; NA = No aplica

Revisado por: _____________________________________ Evaluado por: _________________________________

Observaciones: _______________________________________________________________________________________________

Firma del conductor V°B° del Supervisor

Nombre del conductor: Nombre del supervisor: