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Nro.

08 ZEC FOTO
Fecha: __________
1. IDENTIFICACIÓN DEL ALUMNO:
Nombres y Apellidos: _______________________________________ CI: ____________________
Edad: ______ Sexo: ______ Fecha de Nacimiento: ____/____/______ Dirección de Habitación:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Grado que cursa:_____ Sección o Aula:____ Estudiante Regular:_____ Diversidad Funcional: _____
Realiza actividad Remunerada Si___ No ___ Indique: ___________________Número de la Cuenta
Corriente Social Banco de Venezuela: _______________________________
2. DATOS DEL PLANTEL
Nombre del Plantel: __________________________________ Municipio: _________________
Dirección del Plantel: ___________________________________________________________________
_____________________________________________ Teléfono: __________________________
3. GRUPO FAMILIAR:
a) Identificación de la Madre:
Vive: Si ____ No: ____
Nombres y Apellidos:__________________________________________ CI: ___________________
Edo. Civil: S__ C__ V__ Nacionalidad: V__ E__ Grado de Instrucción:_____________ Teléfono de
Habitación:________________ Celular:__________________ Profesión u Oficio:
______________________________ Dirección del Trabajo: ___________________________________
____________________________________________________________________________________
Teléfono:____________________ Sueldo Actual Bsf _____________ Semanal ____ Quincenal ___
Mensual ___ ¿Vive con el Alumno? Si: ______ No: ______ Dirección de Habitación:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Existe otro Beneficiario en el grupo familiar Si___ No ___ Indique: ________________ Colabora con el
Programa de Alimentación Escolar (Madre Colaboradora): Si: _____ No: ______

b) Identificación del Padre:


Vive: Si ____ No: ____
Nombres y Apellidos:__________________________________________ CI: ___________________
Edo. Civil: S__ C__ V__ Nacionalidad: V__ E__ Grado de Instrucción:_____________ Teléfono de
Habitación:________________ Celular:__________________ Profesión u Oficio:
______________________________ Dirección del Trabajo: ___________________________________
____________________________________________________________________________________
Teléfono:____________________ Sueldo Actual Bsf _____________ Semanal ____ Quincenal ___
Mensual ___ ¿Vive con el Alumno? Si: ______ No: ______ Dirección de Habitación:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Existe otro Beneficiario en el grupo familiar Si___ No ___ Indique: ________________ Colabora con el
Programa de Alimentación Escolar (Madre Colaboradora): Si: _____ No: ______

c) Representante (Este espacio será llenado solo si el padre o la madre no son los representantes del
alumno)
Nombres y Apellidos:__________________________________________ CI: _______________ Edo.
Civil: S__ C__ V__ Nacionalidad: V__ E__ Grado de Instrucción:_____________ Teléfono de
Habitación:________________ Celular:__________________ Profesión u Oficio:
______________________________Dirección de Habitación: ______________________________
________________________________________________________________________________
Filiación con el alumno: hermano (a) ____ Tío (a) ____ Abuelo (a)____ Otro ______________ Existe otro
Beneficiario en el grupo familiar Si___ No ___ Indique: ________________
d) Constelación Familiar:
Nombres y Apellido Edad Sexo Nexo con el Alumno Ocupación
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7-
8-
9-
10-
4. SITUACION FISICO-AMBIENTAL
a)Ubicación de la Vivienda:
Zona Urbana ______ Zona Rural _____ Zona Foránea: ______
b) Tipo de Vivienda:
Rancho ______ Habitación ______ Casa _____ Quinta _____ Apartamento _____ Anexo_____
c)Tenencia:
Alquilada: _______ Propia: ________ A Cuido: _______ Pagando: _______Gratuita: ________
d) Servicios Públicos:
Transporte: _____ Luz: _____ Agua: _____ Aseo Urbano: _____ Teléfono: _____ Escuela: ___
Liceo: ____ Modulo Policial: ____ Consejo Comunal: ____ CCPDE: ____ Áreas Deportivas: ___
e)Medios que utiliza el alumno para llegar al plantel:
A pie: ____ Transporte Escolar: ______ Autobús: _____ Carro Particular: _____ Otro: ____
f) Distancia entre el hogar y el plantel: _____________________________________
g) Artefactos que posee:
Televisión: ___ Radio: ___ Lavadora: ___ Secadora: ___ Cocina gas: ___ Cocina eléctrica___ Cocina
kerosén ___ Calentador: ___ Equipo de Sonido: ___ Nevera ___Otros: (especifique):
____________________________________________________________________________
5. SITUACION SOCIO-ECONOMICA
Ingresos: __________________
Egresos: ___________________
Número de personas que dependen económicamente del ingreso total: ______
Disfruta de otro beneficio económico concedido por organismos públicos o privados: Ministerios: ____
Gobernaciones: ____ Alcaldías: ____ Otros: ____ Indique: ______________
En relación al Pago:
Hizo efectivo los dos (2) pagos correspondiente al 2013: Si: _____ No: _____. Si la respuesta es No
indique el por qué: _____________________________________________________________________
6. Opinión del Encuestador:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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______________________ _________________________
Funcionario que efectuó el Informe Firma del Representante
C.I ________________ C.I ________________
__________________________
Firma del Director de Plantel
C.I ________________ SELLO