ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. M DENGAN STROKE HEMORAGIK

DI RUANG KEMUNING RS MARGONO SOEKARJO

A. PENGKAJIAN
Nama Pengkaji : Yasinta Pratiwi Nugraheni
NIM : P1337420216015
Tanggal dan waktu : 26 Juli 2018 pukul 10.30 WIB
Ruang : Kemuning

1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Ny. M
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Sarwadadi 01/06 Kawunganten
Pekerjaan : Petani
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik
No RM : 02062030
Tanggal Masuk : 26 Juli 2018

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. B
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam

1
 Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Sarwadadi 01/06 Kawunganten
Hubungan dengan pasien : Suami

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Keluarga pasien mengatakan sebelum dibawa kerumah sakit pasien
mengeluhkan sakit kepala dan muntah-muntah.
b. Keluhan Tambahan
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sudah tidak BAB semenjak
dibawa kerumah sakit.
c. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dari IGD RSMS pada tanggal 25 Juli 2016 dengan
keadaan sudah tidak sadarkan diri,pasien sebelumnya dibawa ke
Puskesmas terlebih dahulu.
d. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sebelumnya tidak pernah
dirawat dirumah sakit dengan keluhan yang sama.
e. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa dikeluarga pasien tidak ada yang
mempunyai penyakit hipertensi,DM dan jantung.

2
 f. Struktur keluarga (genogram)

Keterangan :

: Meninggal A : Anak adopsi

: Perempuan : Garis pernikahan

: Laki-laki : Garis keturunan

: Tinggal serumah : Pasien

3. Pola Fungsional Gordon

a. Pola persepsi kesehatan
DS : Keluarga pasien mengatakan bahwa apabila sakit pasien langsung
meminum obat atau pergi ke fasilitas kesehatan terdekat karena pasien
mengerti bahwa kesehatan itu penting.
DO : Pasien dibawa ke RS Margono Soekarjo
b. Pola Nutrisi
DS : Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien selalu
makan teratur sebanyak 3x sehari maupun 2x sehari karena sering puasa

3
 senin-kamis namun selama sakit kesadaran pasien menurun sehingga
pasien hanya berbaring ditempat tidur.
DO : Pasien memperoleh nutrisi lewat selang NGT
c. Pola Eliminasi
DS : Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum sakit BAK dan BAB
pasien lancar dan teratur namun selama sakit pasien tidak BAB,BAK
lewat selang kateter.
DO : Pasien terpasang kateter dengan frekuensi urine sebanyak 500 cc
d. Pola istirahat dan tidur
DS : Keluarga pasien mengatakan bahwa selama sakit pasien hanya
tidur dan sebentar terbangun. Sebelum sakit pasien terbiasa tidur selama
6-7 jam.
DO : Pasien terlihat sebentar tidur dan sebentar terbangun.
e. Pola aktivitas dan latihan
DS : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien saat ini tidak bisa
melakukan aktivitas apapun karena pasien hanya bisa tiduran saja.
DO : Pasien terlihat berbaring lemah di tempat tidur.
Kemampuan 0 1 2 3 4
perawatan diri
Makan/minum ✔
Mandi ✔
Toileting ✔
Berpakaian ✔
Mobilitas ✔
ditempat tidur
Berpindah ✔

Keterangan :
0 : Mandiri

4
 1 : Dibantu alat
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu alat dan orang lain
4 : Ketergantungan total

f. Pola Persepsi kognitif

DS : Keluarga pasien mengatakan bahwa kemampuan mendengar
pasien sudah mulai menurun dan kemampuan memori pasien juga sudah
mulai menurun.
DO : Pasien terlihat masih bisa melihat namun tertidur kembali.
g. Pola persepsi dan konsep diri
DS : Keluarga pasien mengatakan bahwa ingin pasien cepat sembuh dan
pulang kerumah
DO : Pasien dan keluarga pasien cukup kooperatif dengan tindakan
keperawatan.
h. Pola seksual dan reproduksi
DS : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sudah menikah dan
sudah memiliki anak dan cucu,
DO : Pasien berjenis kelamin perempuan
i. Pola peran dan hubungan
DS : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien masih berhubungan
baik dengan keluarganya
DO : Pasien selalu ditemani keluarganya (suami maupun anak-anaknya)
j. Pola Koping dan pertahanan diri
DS : Keluarga pasien mengatakan bahwa apabila pasien memiliki
keluhan tentang kesehatannya pasien selalu mengatakan kekeluarganya.
DO : Pasien dinawa ke RSMS atas inisiatif dan musyawarah dari
keluarga.
k. Pola Nilai dan keyakinan

5
 DS : Keluarga mengatakan bahwa sebelum sakit pasien rajin beribadah
(solat dan puasa) setelah sakit pasien belum solat karena keadaannya
sekarang yang hanya bisa berbaring saja.
DO : Pasien adalah seorang muslim.

4. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan umum : Tidak sadar
2) Kesadaran : Somnolen
3) TTV : TD : 180/100 mmHg RR : 23x/mnt
N : 89x/mnt S : 37,6oC

b. Pemeriksaan fisik head to toe

1) Pemeriksaan kepala,rambut : rambut hitam dan ada yang beruban
2) Mata : Tidak ada katarak,konjungtiva tidak
anemis,pupil isokor,sklera non ikterik.
3) Telinga/hidung : Simetris,tidak ada serumen/polip.
4) Mulut dan gigi : Bibir dan mukosa kering.
5) Leher : Simetris, tidak ada perbesaran
thyroid

6) Thorax :
Bentuk : Simetris
Jejas : tidak ada
Retraksi : tidak ada
Krepitasi : tidak ada
7) Jantung : BJ I > BJ II
Irama : Reguler
Bunyi : Normal
8) Paru-paru : Sonor
Bunyi nafas paru : vesikuler

6
 9) Abdomen
Bentuk : Simetris
Nyeri tekan : Tidak ada
Bising usus : 14x/menit
Lesi : Tidak ada
10) Repreduksi
Keadaan genetalia : Bersih,terpasang pampers
Lesi : Tidak ada
Kateter : Terpasang kateter
Hemoroid : Tidak ada
11) Ektremitas
Atas : Terpasang infus Ringer Laktat ditangan kiri
Bawah : Pergerakan tidak terbatas,reflek otot normal.
5. Data Penunjang
Hematologi
Darah Lengkap
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 12.6 g/dL 11.7-15.5
Leukosit 18340 (H) U/L 3600-11000
Hematokrit 38 % 35-47
Eritrosit 4.6 10^6/uL 3.8-5.2
Trombosit 443.000 (H) /uL 150.000-
440.000
MCV 84.0 fL 80-100
MCH 27.6 pg/cell 26-34
MCHC 32.9 % 32-36
ROW 14.6 (H) % 11.5-14.5
MPV 9.6 fL 9.4-12.3
Hitung Jenis
Basophil 0.2 % 0-1

7
 Eosinophil 0.3 (L) % 2-4
Batang 1.1 (L) % 3-5
Segmen 84.8 (H) % 50-70
Limfosit 9.3 (L) % 25-40
Monosit 4.3 % 2-8

Kimia Klinik
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Ureum darah 51.87 mg/dL 14.98-38.52
Kreatinin darah 1.30 mg/dL 0.55-1.02
Glukosa sewaktu 140 mg/dL <= 200
Natrium 146 mmol/L 134-146
Kalium 3.5 mmol/L 3.4-4.5
Klorida 107 mmol/L 96-108

6. Terapi Obat
a. Nacl 0.9 % 20 tpm
b. Ranitidin 2x1 amp
c. Citicholin 2x500 mg
d. Mecobalamin 1x1 amp
e. Kalnex 3x500 gr
f. Manitol 4x125 cc
g. Paracetamol infus 3x1 gr
h. Perdipine 7cc/jam

B. Analisa Data
No Data fokus Etiologi Problem
1. DS : Keluarga pasien Aliran darah ke Ketidakefektifan
mengatakan bahwa pasien otak terhambat. Perfusi jaringan
sudah mengalami serebral

8
 penurunanan kesadaran
sejak sehari sebelum dibawa
kerumah sakit.
DO : Kesadaran pasien
somnolen,pasien hanya bisa
berbaring saja.
2. DS : Keluarga pasien Gangguan Defisit perawatan
mengatakan bahwa pasien neuromuskular diri;
belum bisa melakukan mandi,berpakaian,
aktivitas fisik karena makan
keadannya sekarang
DO : Pasien hanya berbaring
saja,untuk kebersihan diri
dibantu oleh keluarga
dengan tindakan yang
sederhana.
3. DS : Keluarga mengatakan Gangguan Hambatan
bahwa pasien hanya bisa neuromuskular mobilitas fisik
tidur dan bangun
sebentar,sehingga belum
bisa melakukan aktivitas
tertentu
DO : Pasien terlihat
berbaring saja dan kesadaran
pasien somnolen namun
terkadang pasien bisa
bergerak.
4. DS : Keluarga pasien Faktor risiko : Risiko infeksi
mengatakan karena Pemasangan
keterbatasan gerak maka

9
 pasien dipasang kateter,NGT Kateter,NGT dan
dan oksigen oksigen.
DO : pasien terpasang
kateter,NGT,oksigen dan
infus.

C. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d Aliran darah ke otak
terhambat.
2. Defisit perawatan diri; mandi,berpakaian, makan b.d Gangguan
neuromuscular
3. Hambatan mobilitas fisik b.d Gangguan neuromuscular
4. Risiko infeksi. Faktor risiko : Pemasangan selang Kateter,NGT dan oksigen.

D. Intervensi
DX NOC NIC Paraf
I. NOC : Status Neurologi Monitor neurologi
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tingkat
keperawatan selama 2x24 jam kesadaran
diharapkan pasien mampu 2. Monitor tanda-
meningkatkan status neurologinya tanda vital
dengan kriteria hasil : 3. Monitor reflek
Skala batuk dan
Indikator
Awal Tujuan muntah
Kesadaran 2 4 4. Catat keluhan
Pola 2 4 sakit kepala.
gerakan
mata
Pola 2 4
bernapas

10
 Pola 2 4
istirahat
tidur
Tekanan 2 4
darah
Tekanan 2 4
nadi

Keterangan :
1 : Sangat terganggu
2 : Banyak terganggu
3 : Cukup terganggu
4 : Sedikit terganggu
5 : Tidak terganggu
II. NOC : Perawatan diri : Kebersihan NIC : Bantuan
Setelah dilakukan tindakan perawatan diri:
keperawatan selama 2x24 jam Mandi/kebersihan
diharapkan pasien mampu 1. Fasilitasi pasien
meningkatkan kebersihan tubuhnya dan keluarga
dengan kriteria hasil : untuk
menggosok gigi
Skala dengan tepat
Indikator
Awal Tujuan 2. Monitor
Menggunakan 3 4 kebersihan kuku
pembalut sesuai dengan
Mempertahankan 2 4 kemampuan
kebersihan mulut merawat diri
Mempertahankan 2 4 3. Memberikan
kebersihan tubuh dukungan
Keterangan : kepada keluarga

11
 1 : Sangat terganggu pasien untuk
2 : Banyak terganggu menjaga
3 : Cukup terganggu kebersihan
4 : Sedikit terganggu pasien selama
5 : Tidak terganggu dirawat dirumah
sakit.
III. NOC : Pergerakan NIC : Manajemen
Setelah dilakukan tindakan lingkungan
keperawatan selama 2x24 jam 1. Mengidentifikasi
diharapkan pasien mampu kekuatan otot
meningkatkan pergerakannya pasien
dengan kriteria hasil : 2. Singkirkan
Skala bahaya
Indikator
Awal Tujuan lingkungan
Koordinasi 2 4 (karpet yang
Gerakan otot 2 4 longgar dan
Gerakan 2 4 kecil)
sendi 3. Lindungi pasien
dengan
Keterangan : pegangan pada
1 : Sangat terganggu sisi/bantalan
2 : Banyak terganggu 4. Sediakan selang
3 : Cukup terganggu yang cukup
4 : Sedikit terganggu panjang untuk
5 : Tidak terganggu memungkinkan
pasien untuk
bergerak
5. Hindarkan atau
cegah

12
 kebisingan yang
tidak diinginkan
6. Batasi
pengunjung.
IV. NOC : Kontrol infeksi : proses NIC : Perlindungan
infeksi infeksi
Setelah dilakukan tindakan 1. Batasi jumlah
keperawatan selama 2x24 jam pengunjung
diharapkan pasien dan keluarga 2. Anjurkan asupan
mampu mencegah infeksi dengan cairan dengan
kriteria hasil : tepat
Skala 3. Ajarkan pasien
Indikator
Awal Tujuan dan keluarga
Mengidentifikasi 2 3 mengenai gejala
gejala infeksi infeksi
Menggunakan 2 3 4. Ajarkan pasien
alat pelindung dan keluarga
diri tentang cara
Mencuci tangan 2 3 menghindari
infeksi
Keterangan :
1 : Tidak pernah menunjukkan
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang-kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : Secara konsisten menunjukkan

E. Implementasi
Tanggal,jam DX Implementasi Respon Pasien Paraf

13
Kamis,26 Juli
2018

10.30 WIB I 1. Monitor tingkat 1. Kesadaran

kesadaran pasien pasien
somnolen,
2. Monitor tanda- 2. TD :
tanda vital 180/100
pasien mmHg,N :
89x/mnt,
RR :
24x/mnt S :
37.6oC

II 1. Memberikan Keluarga
dukungan menyanggupi
kepada keluarga untuk sering
pasien untuk mengganti
menjaga pampers
kebersihan pasien.
pasien selama
dirawat dirumah
sakit

III 1. Mengidentifikasi Keluarga

kekuatan otot mengatakan
pasien bahwa pasien
sekarang sudah
bisa melepas
genggamannya

14
 tadinya
menggenggam
kuat dan
matanya
terbuka
sebentar

2. Memasang bed Keluarga

rail pasien pasien
dengan benar mengikuti
caranya.

IV 1. Mengajarkan Keluarga
pentingnya cuci pasien
tangan kepada kooperatif
keluarga pasien

Jumat,27 Juli
2018

22.00 IV Mengajarkan Keluarga

pentingnya cuci pasien
tangan kepada kooperatif
keluarga pasie

III Memasang bed rail Keluarga

pasien dengan benar pasien

15
 mengikuti
caranya.

24.00 I 1. Monitor tingkat 1. Kesadaran

kesadaran pasien pasien
2. Monitor tanda- somnolen,
tanda vital GCS :
pasien E2M4V2
2. TD :
180/100
mmHg,N :
78x/mnt,
RR :
20x/mnt S
: 36.8oC

Sabtu,28 Juli
2018

06.00 II Memberikan Keluarga

dukungan kepada mengatakan
keluarga pasien bahwa pasien
untuk menjaga sudah diganti
kebersihan pasien pampersnya
selama dirawat dan sudah
dirumah sakit diseka.

07.10 I 1. Monitor tingkat Kesadaran

kesadaran pasien pasien
menurun, GCS
:3

16
 2. Monitor tanda- Sudah tidak
tanda vital teraba nadi dan
pasien tidak ada
nafas. Pasien
dinyatakan
meninggal.

F. Evaluasi
Tanggal DX Catatan Perkembangan Paraf
Kamis,26 I S : Keluarga pasien mengatakan bahwa
Juli 2018 pasien masih sering tertidur dan jarang
membuka mata.
O : Kesadaran pasien somnolen
TD : 180/100 mmHg,N : 89x/mnt, RR :
24x/mnt S : 37.6oC
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Skala
Indikator
Awal Tujuan Akhir
Kesadaran 2 4 2
Pola 2 4 2
gerakan
mata
Pola 2 4 2
bernapas
Pola 2 4 2
istirahat
tidur

17
 Tekanan 2 4 2
darah
Tekanan 2 4 2
nadi

Keterangan :
1 : Sangat terganggu
2 : Banyak terganggu
3 : Cukup terganggu
4 : Sedikit terganggu
5 : Tidak terganggu

II S : Keluarga mengatakan bahwa keluarga

siap untuk menjaga kebersihan pasien
dengan cara mengganti pampers dan menjaga
kebersihan mulutnya.
O : Keluarga pasien kooperatif
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Skala
Indikator
Awal Tujuan Akhir
Menggunakan 3 4 3
pembalut
Mempertahankan 2 4 2
kebersihan mulut
Mempertahankan 2 4 3
kebersihan tubuh

Keterangan :
1 : Sangat terganggu

18
 2 : Banyak terganggu
3 : Cukup terganggu
4 : Sedikit terganggu
5 : Tidak terganggu

III S : Keluarga mengatakan bahwa pasien

sekarang sudah bisa melepas genggamannya
tadinya menggenggam kuat dan matanya
terbuka sebentar
O : Kekuatan otot pasien lumayan kuat
namun belum bisa untuk beraktivitas.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Skala
Indikator
Awal Tujuan Akhir
Koordinasi 2 4 2
Gerakan 3 4 3
otot
Gerakan 3 4 3
sendi

Keterangan :
1 : Sangat terganggu
2 : Banyak terganggu
3 : Cukup terganggu
4 : Sedikit terganggu
5 : Tidak terganggu

19
 IV S : Keluarga mengatakan bahwa sudah
mengerti cara mencuci tangan dengan benar
agar terhindar dari infeksi.
O : Keluarga kooperatif dengan tindakan
keperawatan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Skala
Indikator
Awal Tujuan Akhir
Mengidentifikasi 2 4 3
gejala infeksi
Menggunakan 3 4 3
alat pelindung
diri
Mencuci tangan 3 4 3

Keterangan :
1 : Tidak pernah menunjukkan
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang-kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : Secara konsisten menunjukkan
Sabtu,28 I S : Keluarga pasien mengatakan bahwa
Juli 2018 pasien dari jumat malam tertidur terus
O : Kesadaran pasien menurun.
TTV terakhir jam 24.00 WIB hari jumat
didapatkan hasil
TD : 190/100 mmHg,N : 78x/mnt, RR :
20x/mnt S : 36.8oC

20
 Pasien dinyatakan meninggal pada hari sabtu
tanggal 28 Juli 2018 jam 07.10 WIB.
A : Masalah belum teratasi
P : Hentikan intervensi
Skala
Indikator
Awal Tujuan Akhir
Kesadaran 2 4 1
Pola 2 4 1
gerakan
mata
Pola 2 4 1
bernapas
Pola 2 4 1
istirahat
tidur
Tekanan 2 4 1
darah
Tekanan 2 4 1
nadi

Keterangan :
1 : Sangat terganggu
2 : Banyak terganggu
3 : Cukup terganggu
4 : Sedikit terganggu
5 : Tidak terganggu

II S : Keluarga mengatakan bahwa keluarga

sudah mengganti pampers klien dan sudah

21
 menyeka tubuh klien namun untuk
kebersihan mulut belum dilaksanakan.
O : Keluarga pasien kooperatif
A : Masalah belum teratasi
P : Hentikan intervensi
Skala
Indikator
Awal Tujuan Akhir
Menggunakan 4 4 4
pembalut
Mempertahankan 2 4 2
kebersihan mulut
Mempertahankan 4 4 4
kebersihan tubuh

Keterangan :
1 : Sangat terganggu
2 : Banyak terganggu
3 : Cukup terganggu
4 : Sedikit terganggu
5 : Tidak terganggu

III S : Keluarga mengatakan bahwa terakhir kali

pasien hanya bisa tertidur saja dan
kondisinya sangat lemah.
O : Kekuatan otot pasien didapati sudah
lemah.
A : Masalah belum teratasi
P : Hentikan intervensi
Skala
Indikator
Awal Tujuan Akhir

22
 Koordinasi 2 4 1
Gerakan 3 4 1
otot
Gerakan 3 4 1
sendi

Keterangan :
1 : Sangat terganggu
2 : Banyak terganggu
3 : Cukup terganggu
4 : Sedikit terganggu
5 : Tidak terganggu

S : Keluarga mengatakan bahwa sudah

IV mengerti cara mencuci tangan dengan benar
agar terhindar dari infeksi dan
mengaplikasikan bila mau bersentuhan
dengan pasien namun belum memakai alat
pelindung diri
O : Keluarga kooperatif dengan tindakan
keperawatan
A : Masalah belum teratasi
P : Hentikan intervensi
Skala
Indikator
Awal Tujuan Akhir
Mengidentifikasi 2 4 4
gejala infeksi
Menggunakan 3 4 3
alat pelindung
diri

23
 Mencuci tangan 3 4 4

Keterangan :
1 : Tidak pernah menunjukkan
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang-kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : Secara konsisten menunjukkan

24