Form - Ant Corporativo

Nombre de la Categoría / Proyecto
División DIVISION VENTANAS
Nombre de la Licitación SERVICIO DE MANTENCION Y REPARACIONES DE AISLACION TERMICA DIVISION VENTANAS
Código de proceso de precalificación 1400008491 GADM 2018 LICITACION SRM 1400008491

Sigla Proyecto /
Nro SRM Año (4 dígitos)
Gerencia usuaria
FORMULARIO ANT-01A
CORPORACIÓN NACIONAL DEL COBRE
CODELCO - CHILE
DIVISION VENTANAS
''SERVICIO DE MANTENCION Y REPARACIONES DE AISLACION TERMICA DIVISION VENTANAS''
LICITACION SRM 1400008491
Razón Social del Proponente "Nombre Empresa" Fecha 1/1/1900
Representante Legal "Nombre RL" Firma RL
IDENTIFICACION DEL PROPONENTE
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA

"Nombre Empresa"
NOMBRE DE FANTASÍA (SI LO TUVIERE)
RUT Nº 555 - K INICIO ACTIVIDADES
REPRESENTACIÓN LEGAL
Nombre: RUT N° 556 - K
TIPO DE EMPRESA (marque con una X) EN CASO DE SER CONSORCIO INDICAR NOMBRE DE CADA UNA
DE LAS EMPRESAS QUE LO COMPONEN CON SU RUT
( ) Sociedad de Personas Nombre Empresa en caso de Consorcio RUT N°
( ) Sociedad Anónima
( ) Sociedad Responsabilidad Limitada
( ) Consorcio Prometido
( ) Otra (Indicar)
CONDICIONES DE NACIONALIDAD
( ) Chilena
( ) Extranjera
( ) Filial
(Indicar país)
( ) Subsidiaria
( ) Otra (Indicar)
DOMICILIO LEGAL EN CHILE

Calle : Número: Depto N°:
Teléfonos : Casilla (Apartado Postal) Teléfono:

Fax:
Ciudad : País de Origen:
Comuna:
NOMBRE Y CARGO DE LAS PERSONAS DE CONTACTO

Nombre: Cargo: Teléfono:
email:
Nombre: Cargo: Teléfono:
email:
INSCRIPCIÓN EN REGIC
Empresa: Empresa:
( ) Por iniciar proceso de Inscripción en REGIC ( ) Por iniciar proceso de Inscripción en REGIC
( ) Ya iniciado proceso de Inscripción en REGIC ( ) Ya iniciado proceso de Inscripción en REGIC
( ) Ya inscrito en el REGIC ( ) Ya inscrito en el REGIC
Nota: En caso de Consorcio se debe indicar el estado de inscripción de cada empresa.

OBSERVACIONES:
ANT-01A _______________________________________________
2 de 24 FIRMA .
FORMULARIO ANT-01A
CODELCO - CHILE
DIVISION VENTANAS
ANT-01A _______________________________________________
3 de 24 FIRMA .
FORMULARIO ANT-01B
CODELCO - CHILE
VICEPRESIDENCIA DE PROYECTOS
DIVISION VENTANAS
CONSORCIO PROMETIDO
¿Estos antecedentes corresponden a empresa individual?

Sí
En caso de presentar ofertas como Consorcio, se debe presentar una declaración firmada por los representantes de las empresas que lo compongan, señalando:
1. Tipo de Sociedad Comercial

2. Capital del Consorcio.
3. Porcentaje de participación en las empresas que conformarán el Consorcio.
4. Empresa que asumirá como líder del Consorcio.
SE ADJUNTA
ANT-01B _______________________________________________
4 de 24 FIRMA .
FORMULARIO ANT-02A
CODELCO - CHILE
DIVISION VENTANAS
BOLETIN COMERCIAL
¿Tiene anotaciones vigentes en Boletín Comercial?

No
Boletín comercial con antigüedad no mayor a 30 días (Certificado Dicom Full Empresas o similar). Si el certificado registra información negativa, el
proponente deberá acreditar la aclaración o pago de cada uno de ellos, indicando la situación en que se encuentra actualmente y en caso de que no
hayan sido aclarados, el proponente deberá entregar un plan de acción, a lo más 1 (una) semana de plazo para solucionar dicha situación.
SE ADJUNTA
ANT-02A _______________________________________________
5 de 24 FIRMA .
FORMULARIO ANT-02B
CODELCO - CHILE
DIVISION VENTANAS
CERTIFICADO DE DEUDA FISCAL
¿Tiene deudas pendientes con Tesorería Gerenal de la República?

No
Se deberá entregar certificado emitido por la Tesorería General de la República, de una antigüedad no mayor a 30 días, en el que se acredite no tener
deudas pendientes, además de la información histórica de la empresa en esta materia, de existir. En caso de presentarse como Consorcio, cada una
de las empresas que lo conforman deberá entregar dichos antecedentes por separado.
Si el certificado registra información negativa, el proponente deberá acreditar la aclaración o pago de cada uno de ellos, indicando la situación en que
se encuentra actualmente y en caso de que no hayan sido aclarados, el proponente deberá entregar un plan de acción, a lo más 1 (una) semana de
plazo para solucionar dicha situación.
SE ADJUNTA
ANT-02B _______________________________________________
6 de 24 FIRMA .
FORMULARIO ANT-02C
CODELCO - CHILE
DIVISION VENTANAS
LIITIGIOS EN CURSOS
¿Tiene litigios vigentes?

No
Yo, "Nombre RL" , Rut N° 556 - K

como representante legal de la Sociedad "Nombre Empresa" RUT Nº 555 - K
vengo a declarar lo que se indica:
a , Declaro que no existen litigios con o de terceros vigentes, sean estos de empresas o particulares, en contra de nuestra empresa ni en contra de
Propietarios, Directores y Ejecutivos de la misma.
NOTA:
En caso de consorcios prometidos, adjuntar declaración actualizada para cada una de las empresas integrantes.
ANT-02C _______________________________________________
7 de 24 FIRMA .
FORMULARIO ANT-02D
CODELCO - CHILE
DIVISION VENTANAS
Razón Social del Proponente "Nombre Empresa"
Representante Legal "Nombre RL" Fecha 12/30/1899
CERTIFICADO DE INSPECCION DEL TRABAJO
¿Tiene obligaciones laborales y previsionales al día?

Sí
Se deberá acompañar Certificado emitido por la Dirección del Trabajo, de una antigüedad no mayor a 30 días, que acredite la situación de
cumplimiento de las obligaciones laborales y previsionales de la empresa proponente. En el caso de consorcios prometidos, se deberá adjuntar el
certificado antes señalado, para cada una de las empresas que constituyen el Consorcio
Si el certificado registra información negativa, el proponente deberá acreditar la aclaración o pago de cada uno de ellos, indicando la situación en que
se encuentra actualmente y en caso de que no hayan sido aclarados, el proponente deberá entregar un plan de acción, a lo más 1 (una) semana de
plazo para solucionar dicha situación.
SE ADJUNTA
ANT-02D _______________________________________________
8 de 24 FIRMA .
FORMULARIO ANT-02E
CODELCO - CHILE
DIVISION VENTANAS
CONTRATOS Y/U ORDENES DE COMPRA EN EJECUCION

Diferen
FECHAS SALDO POR
SUMINISTRO LUGAR MANDANTE MONTO USD AVANCE USD PARTICIPACIÓN % entre m
COMIENZO TÉRMINO EJECUTAR USD la orde
0 el avan
0
0
Valorización del En caso de co
0 indicar % de
avance de la orden de
compra, e.g.: pagos 0 participación
recibidos o montos 0
entregados.-
0
0
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0
ANT-02E _______________________________________________
9 de 24 FIRMA .
FORMULARIO ANT-02F
CODELCO - CHILE
DIVISION VENTANAS
CONTRATOS Y/U ORDENES DE COMPRA EJECUTADAS

FECHA FECHA RESPONSABLE DEL
MANDANTE SUMINISTRO MONTO USD LUGAR FONO CONTACTO
INICIO TÉRMINO MANDANTE
Debe disponer de documentos de respaldo en caso de ser solicitados
ANT-02F _______________________________________________
10 de 24 FIRMA .
FORMULARIO ANT-04
CODELCO - CHILE
DIVISION VENTANAS
Razón Social del Proponente
Representante Legal Fecha
ANTECEDENTES TECNICOS Y EXPERIENCIA

HH FECHA FECHA LUGAR DE RESPONSABLE DEL FONO
N° MANDANTE NOMBRE DEL CONTRATO MONTO US$
TOTALES INICIO TÉRMINO EJECUCIÓN MANDANTE CONTACTO
Se debe adjuntar certificación del Mandante en original
ANT-04 _______________________________________________
11 de 24 FIRMA .
FORMULARIO ANT-05
CODELCO - CHILE
DIVISION VENTANAS
DECLARACION DE CONFORMIDAD
La empresa [Nombre de la empresa] representada por el Sr./Srta./Sra. [Nombre del representante legal de la empresa], RUT Nº [RUT del
representante], representante legal de ella, declara, en relación a su oferta por el Contrato denominado "[Nombre del Contrato]" lo siguiente:
Por la presente carta declaramos haber visitado el terreno y examinado las bases y antecedentes técnicos de la propuesta de la referencia. Estos
documentos cuentan con nuestra conformidad y son suficientes para el estudio de la propuesta.
Estamos conformes con los antecedentes técnicos y administrativos suministrados.
Nos comprometemos a ejecutar los trabajos, objeto de esta propuesta, en caso que nos sea adjudicada por CODELCO, en conformidad con las
estipulaciones de las bases de la propuesta, a entera satisfacción de ustedes, en los valores señalados en nuestra oferta y en el plazo definido por
CODELCO, a contar desde la fecha en que se nos haga entrega del terreno, salvo las circunstancias de excepción indicadas en las mismas bases,
acreditadas en la forma y con las condiciones en ella establecidas.
La oferta que sometemos a su consideración, incluye por parte nuestra, impuestos, gastos generales, utilidades y todas y cada una de las actividades
y acciones necesarias para la completa y total ejecución de los trabajos estipulados en los documentos de nuestra propuesta y/o de aquellas
actividades que, tanto técnica como administrativamente, deban inferirse como pertenecientes a la propuesta.
No tenemos ninguna duda en cuanto a los equipos y materiales a emplearse en los trabajos, sean estos proporcionados por CODELCO o por
nosotros, en cuanto a sus tipos, calidades, dimensiones, condiciones físicas, oportunidades y condiciones de obtención, lugares de entrega, así como
su destinación y sistemas de uso o empleo de los mismos.
Dejamos constancia de habernos impuesto de todas las condiciones locales del lugar donde se ejecutarán los trabajos, así como de los riesgos y
otras condiciones especiales, las cuales podrían tener influencia en los costos del mismo. También estamos enterados de la coordinación que debe
realizarse con la operación o con otros Contratistas que pueden afectar los trabajos.
Confirmamos haber quedado satisfechos de la descripción de los trabajos y de las explicaciones emitidas por el representante de CODELCO y
comprender perfectamente el trabajo a realizar según lo especificado e implicado en su materialización.
Reconocemos de manera expresa el derecho de CODELCO, de asignar el Contrato a aquel proponente que en base a su metodo de evaluación
aporte el mayor valor a la Corporación.
Todos los gastos en que incurrimos en el estudio y presentación de esta propuesta son de nuestro exclusivo cargo.
Así mismo, declaramos haber tomado conocimiento sobre el Codigo de Conducta de Codelco, el que hemos obtenido desde el sitio
www.codelco.com, al cual adherimos en su totalidad.
[Lugar o ciudad], [DÍA] de [MES] de [AÑO]
Firma del Representante Autorizado (1) :
Nombre del Representante Autorizado (1) :
Identificación o Razón Social del Proponente :
Razón Social de las empresas integrantes (2 :
NOTAS:
(1) : Representante Legal en el caso de sociedades individuales.
ANT-05 _______________________________________________
12 de 24 FIRMA .
FORMULARIO ANT-05
CODELCO - CHILE
DIVISION VENTANAS
(2) : Sólo en los casos de consorcios prometidos.

(3) : Se deberá entregar sólo una Declaración de Conformidad por Proponente.
ANT-05 _______________________________________________
13 de 24 FIRMA .
FORMULARIO ANT-06A
CODELCO - CHILE
DIVISION VENTANAS
DECLARACION JURADA DE PERSONAS JURIDICAS RELACIONADAS

(PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO NCC 18 - ANEXO 2)
¿Tiene relaciones con personal de Codelco?

No

Sin ninguna responsabilidad para Codelco-Chile, y para los efectos de dar cumplimiento a su normativa sobre “Negocios con Personas Relacionadas”, la
que conozco, vengo a declarar lo que se indica en la letra a) – b) siguientes (tarjar lo que no corresponda):
a) Declaro que en esta empresa no existen vinculaciones de familia, propiedad y/o gestión que involucren al personal de Codelco que se identifica al
reverso de esta declaración, ni a sus padres, hijos, cónyuges o parientes hasta el segundo grado de consanguineidad y/o afinidad.
b) Declaro que en esta empresa existen vinculaciones de familia, de propiedad y/o gestión con [Nombre de la persona vinculada], quien ocupa el
cargo de [Cargo de la persona vinculada].
La citada relación se establece a través de [Nombre de la persona vinculada] por la siguiente relación de propiedad del [Porcentaje de
participación] %. (Indicar si se trata del propio trabajador de Codelco o de algún pariente y el porcentaje de participación en caso de una
relación de propiedad).
Finalmente, declaro conocer y aceptar las disposiciones de la Corporación, en las que se establece que la omisión, error o falsedad de la
información entregada precedentemente, puede ser causal de no adjudicación del contrato u orden de compra o de su término anticipado, sin
derecho a indemnización o compensación de ninguna especie.
NOTAS:
- En caso de consorcios prometidos, adjuntar declaración actualizada para cada una de las empresas integrantes.
- Llenar una hoja por cada relación a declarar.
ANT-06A _______________________________________________
14 de 24 FIRMA .
FORMULARIO ANT-06A
CODELCO - CHILE
DIVISION VENTANAS
PERSONAL DE CODELCO QUE DEBE DECLARARSE
● Miembro del Directorio de Codelco

● Presidente Ejecutivo
● Vicepresidentes
● Miembros del Condeso de Administración Divisiones
● Gerente General Divisiones
● Gerentes de Área Casa Matriz o Divisiones
● Directores de Área Divisiones
● Superintendentes Divisiones
● Jefes Departamento Divisiones
● Personal con facultades para resolver la licitación o la adjudicación
RELACIONES QUE DEBEN DECLARARSE
Relación de Familia
● Empresas en las cuales tengan relación de propiedad.

● Los parientes del personal de Codelco que debe declararse, hasta el segundo grado de consanguinidad o afinidad (padres, hijos, abuelos,
hermanos, nietos, cónyuges y a las personas con igual parentesco de éste último).
● Hijos propios, adoptados o hijastros.
● Personas con las que se mantenga una vida matrimonial estable sin estar unidos en matrimonio.
● No se considerarán Relaciones de Familia cuando dichos parientes sean empleados de la empresa sin relación de propiedad en ella y no
participen en la gestión o materialización del negocio que se esté realizando con la Corporación.
Relación de Propiedad
● Empresas en las cuales el personal de Codelco que debe declararse, su cónyuge o hijos dependientes participen en la propiedad de ella, en
forma directa o a través de otras sociedades.
● No se considerará Relación de Propiedad respecto de empresas públicas en las cuales el Estado de Chile o Codelco tenga participación en
su propiedad o sociedades anónimas con participación menor a un 10% del Capital Accionario.
Relación de Gestión
●
Empresas en las cuales el personal de Codelco que debe declararse pueda ejercer algún grado de control sobre las decisiones de esa
empresa que redunden en su beneficio o de sus familiares directos descritos en las Relaciones de Familia, en cargos tales como director,
gerente, socio o tenga poder para asegurar la mayoría de los votos en las Juntas de Accionistas y/o elegir a la mayoría de los directores.
ANT-06A _______________________________________________
15 de 24 FIRMA .
FORMULARIO ANT-06B
CODELCO - CHILE
DIVISION VENTANAS
DECLARACION JURADA DE PERSONAS NATURALES RELACIONADAS


No

Sin ninguna responsabilidad para Codelco-Chile y para los efectos de dar cumplimiento a su normativa sobre actividades relacionadas, la que conozco,
vengo a declarar lo que se indica en la letra a) - b) - c) siguiente (tarjar lo que no corresponda):
a) No tengo parentesco alguno con Directores, Presidente Ejecutivo, u otras personas que trabajen en Codelco, como tampoco relaciones por
intermedio de Sociedades en que dichas personas tengan interés en la propiedad o gestión de esas sociedades, incluyendo para los efectos de la
relación de parentesco o por intermedio de sociedades, a mis hijos (cualquiera sea su condición) y cónyuge.
b) Relación de Familia:
Tengo parentesco con don (doña) (1) [Nombre de la persona], quien actualmente, a esta fecha, ocupa el cargo de [Cargo de la persona],
derivada de mi condición de (2) [Indicar condición de parentesco].
c) Relación de Propiedad o Gestión:

Tengo vinculación directa y/o por intermedio de mi (2) [Indicar condición de parentesco] don (doña) (1) [Nombre de la persona], quien en
Codelco ocupa el cargo de [Cargo de la persona], por participación en la propiedad / gestión (tarjar lo que no corresponde) de la Sociedad (3)
[Nombre de la sociedad], RUT: [RUT de la sociedad].
Observaciones:
(1) Al identificar a la persona de Codelco, sírvase indicar nombre completo, cargo y centro de trabajo (División o Casa Matriz).
(2) Explicite la relación familiar con la persona que trabaja en Codelco: cónyuge, hijos o cualquier parentesco hasta el 2° grado de consanguinidad o afinidad con
aquella, según corresponda.
(3) Identifique la Sociedad en la cual el declarante y/o la persona de Codelco tienen participación en la propiedad o en la gestión.
ANT-06B _______________________________________________
16 de 24 FIRMA .
FORMULARIO ANT-06C
CODELCO - CHILE
DIVISION VENTANAS
DECLARACION JURADA DE PERSONAS JURIDICAS RELACIONADAS


No

sin ninguna responsabilidad para la Corporación Nacional del Cobre de Chile (Codelco Chile), para efecto de dar cumplimiento a su normativa de
actividades, vinculaciones y negocios con personas relacionadas, vengo a declarar lo siguiente (tarjar la que no corresponda):
a) Declaro que en esta empresa NO EXISTEN vinculaciones de propiedad, gestión, asociación o subcontratación de Propietarios, Directores,
Ejecutivos y otras personas de nuestra empresa con otras empresas inscritas en el Registro de Contratistas de Codelco Chile.
b) Declaro que en esta empresa EXISTEN vinculaciones de propiedad, gestión, asociación o subcontratación con la empresa
_________________________________________ RUT ________________________.
La relación de propiedad se establece porque nuestro ___________________________ Señor __________________________, posee el

_____________% del capital de esa empresa.
La relación de gestión se establece porque nuestro ___________________________ Señor _____________________________, se desempeña en

esa empresa como ______________________________.
La relación de asociacion / subcontratación en contrato_______________________________________ suscrito

con__________________________________________.
PERSONAL DE CODELCO QUE DEBE DECLARARSE
- Gerente General
- Gerentes de Área
- Directores
- Auditor Interno
- Asesor Jurídico
- Superintendentes
- Jefes Departamento
- Contralos
- Personal con facultades para resolver la licitación o la adjudicación.
RELACIONES QUE DEBEN DECLARARSE
ANT-06C _______________________________________________
17 de 24 FIRMA .
FORMULARIO ANT-06C
CODELCO - CHILE
DIVISION VENTANAS
Relación de Familia
Empresas en las cuales tengan relación de propiedad.

● Los parientes del personal de Codelco que debe declararse, hasta el segundo grado de consanguinidad o afinidad (padres, hijos, abuelos,
hermanos, nietos, cónyuges y a las personas con igual parentesco de éste último).
● Hijos propios, adoptados o hijastros.
● Personas con las que se mantenga una vida matrimonial estable sin estar unidos en matrimonio.
No se considerarán Relaciones de Familia cuando dichos parientes sean empleados de la empresa sin relación de propiedad en ella y no
participen en la gestión o materialización del negocio que se esté realizando con la Corporación.
Relación de Propiedad
● Empresas en las cuales el personal de Codelco que debe declararse, su cónyuge o hijos dependientes participen en la propiedad de ella, en
forma directa o a través de otras sociedades.
● No se considerará Relación de Propiedad respecto de empresas públicas en las cuales el Estado de Chile o Codelco tenga participación en
su propiedad o sociedades anónimas con participación menor a un 10% del Capital Accionario.
Relación de Gestión
●
Empresas en las cuales el personal de Codelco que debe declararse pueda ejercer algún grado de control sobre las decisiones de esa
empresa que redunden en su beneficio o de sus familiares directos descritos en las Relaciones de Familia, en cargos tales como director,
gerente, socio o tenga poder para asegurar la mayoría de los votos en las Juntas de Accionistas y/o elegir a la mayoría de los directores.
ANT-06C _______________________________________________
18 de 24 FIRMA .
FORMULARIO ANT-06D
CODELCO - CHILE
DIVISION VENTANAS
DECLARACION P.E.P.
¿Tiene personal expuesto políticamente?

No
Declaración de Vinculo con Personas Expuestas Políticamente (PEP)

Este formulario debe ser suscrito por un representante legal
Identificación de la Empresa:
Razón Social "Nombre Empresa"
RUT o Pasaporte 555-K
Pais
Identificación del Declarante:

Nombre completo "Nombre RL"
RUT o Pasaporte
Nacionalidad
Declaración:
Respecto de las siguientes funciones, cargos e investiduras:

Tabla 1:
1 Presidente de la República, Senadores, diputados y alcaldes

2 Ministros de la Corte Suprema y de las Cortes de Apelaciones
Ministros de Estado, subsecretarios, intendentes, gobernadores, secretarios regionales ministeriales, embajadores,
3
jefes superiores
Comandantes ende servicios
Jefe de las tanto centralizados
Fuerzas como descentralizados
Armadas, General (*)
Director de Carabineros, Director General de
4
Investigaciones (*)
5 Directores y ejecutivos principales de empresas estatales, según lo definido en la Ley Nº 18.045
6 Directores de sociedades anónimas nombrados por el Estado o sus organismos.
7 Miembros de las directivas de los partidos políticos.
8 Fiscal Nacional del Ministerio Público y Fiscales Regionales
9 Contralor General de la República.
10 Consejeros del Banco Central de Chile.
11 Presidente y Consejeros del Consejo de Defensa del Estado.
12 Ministros del Tribunal Constitucional.
13 Ministros del Tribunal de la Libre Competencia.
14 Integrantes titulares y suplentes del Tribunal de Contratación Pública.
15 Miembros del Consejo de Alta Dirección Pública.
Candidatos no elegidos de elecciones presidenciales, parlamentarias y de alcalde, a lo menos hasta un año de
16
finalizada la respectiva
Administradores elección.
de campañas y demás personal de staff de candidatos, registrados en el Servicio Electoral en
17
distritos y circunscripciones en la zonas de influencias de Codelco, hasta un año de finalizada la respectiva elección.
18 Centros de Estudios relacionados con partidos políticos, y/o sus directivos.
(*) Inclusive el directivo superior inmediato que deba subrogar a cada uno de ellos.
Declaro:
En la Empresa indicada, la cual represento en mi calidad de Representante Legal, existen / no existen (tarjar lo que no corresponda) entre sus
controladores(1) personas que actualmente, o en los últimos 3 años, anterior a la suscripción del presente instrumento:
____________________________________________
(1) Se entiende por control: tener la mayoría de los derechos sociales o acciones de una sociedad, o tener la capacidad de elegir o designar a la mayoría de sus directores o administradores o, por último,
tener poder para influir decisivamente en la administración de la sociedad.
En base a lo anterior, se consideran que tienen control sobre una empresa:
• Los dueños/socios
• Miembros de Directorios (si existen)
• Ejecutivos Principales (varía según el tipo y tamaño de empresa. En Codelco por ejemplo son ejecutivos principales: Presidente, Vicepresidentes, Gerentes Generales, Consejero Jurídico Corporativo y
Auditor General. En empresas de menor tamaño se consideran el Gerente General y los Gerentes con poder de representación legal).
• Representantes Legales (si no estuvieren incluidos en los puntos anteriores)
ANT-06D _______________________________________________
19 de 24 FIRMA .
FORMULARIO ANT-06D
CODELCO - CHILE
DIVISION VENTANAS
En caso afirmativo, especificar la o

las personas y su cargo en la
Empresa.
Desempeñan o han desempeñado una o algunas de las funciones, cargos o

investiduras indicadas en la tabla 1 del presente formulario.
Tienen una relación de parentesco con una o alguna persona que tiene/tuvo alguno
de los cargos/funciones indicadas en la tabla 1 del presente formulario (Cónyuge o
Pariente hasta el 2° grado de consanguinidad / 1° grado de afinidad).
Han celebrado un pacto de actuación conjunta mediante el cual tienen poder de

voto suficiente para influir en sociedades constituidas en Chile, con una o alguna
persona que tiene/tuvo alguno de los cargos/funciones indicadas en la tabla 1 del
presente formulario.
ANT-06D _______________________________________________
20 de 24 FIRMA .
FORMULARIO ANT-06E
CODELCO - CHILE
DIVISION VENTANAS
DECLARACION P.E.C.
¿Tiene personal ex CODELCO?

No
Declaración de Vinculo con Personas Expuestas Políticamente (PEC)

Este formulario debe ser suscrito por un representante legal
Identificación de la Empresa:
Razón Social "Nombre Empresa"
RUT o Pasaporte 555-K
Pais
Identificación del Declarante:

Nombre completo "Nombre RL"
RUT o Pasaporte
Empresa
Cargo
Declaración:
Respecto de los siguientes cargos y funciones en Codelco (Corporación Nacional del Cobre de Chile)
1 Miembros del Directorio de la Corporación
Alta Administración:
- Presidente Ejecutivo
- Vicepresidentes
2
- Gerente Generales de Divisiones
- Gerente de Proyectos Estructurales
- Consejero Jurídico
- Auditor General
Ejecutivos, Directivos, y Jefaturas de Línea
3 - Gerentes (tanto de áreas funcionales como proyectos)

- Directores, Subgerentes y Jefes de Departamento u otros cargos de Jefatura (hasta el cuarto nivel jerárquico).
Otros cargos y funciones
- Asesores: del Directorio, Presidente Ejecutivo, Vicepresidentes y Gerentes Generales

4
- Todo el personal que deba emitir recomendaciones y o tenga facultades para resolver licitaciones, adjudicaciones,
incluidas las operaciones de ventas o decidir la venta, compra o contratación de bienes y servicios.
Declaro:
En la Empresa indicada, la cual represento en mi calidad de Representante Legal, existen / no existen (tajar lo que no corresponda) entre sus
controladores(1) personas que:
____________________________________________
• Miembros de Directorios (si existen) _______________________________________________
ANT-06E 21 de
• Ejecutivos Principales (varía según el tipo y tamaño de empresa. En Codelco por ejemplo son ejecutivos 24
principales: Presidente, Vicepresidentes, Gerentes Generales, Consejero Jurídico Corporativo y
Auditor General. En empresas de menor tamaño se consideran el Gerente General y los Gerentes con poder de representación legal). FIRMA .
FORMULARIO ANT-06E
CODELCO - CHILE
DIVISION VENTANAS
____________________________________________
• Miembros de Directorios (si existen)
• Ejecutivos Principales (varía según el tipo y tamaño de empresa. En Codelco por ejemplo son ejecutivos principales: Presidente, Vicepresidentes, Gerentes Generales, Consejero Jurídico Corporativo y
Auditor General. En empresas de menor tamaño se consideran el Gerente General y los Gerentes con poder de representación legal).
Pregunta: Respuesta Instrucciones de Llenado:
En el pasado han desempeñado algún cargo o función dentro de Codelco,

Indicar SI o NO
mediante un vínculo laboral, entre aquellos indicados:
Nombres y Apellidos:
_______________________
RUT:
_______________________
En caso afirmativo, la(s) persona(s) es la que se indica, con el último cargo
Indicar, sólo Si aplica.
o función desempeñado y el Centro de Trabajo (División):
Cargo:
_______________________
División:
_________________________
En caso de desvinculación contractual, fue producto de un plan de retiro: Si aplica, Indicar SI o NO
La última desvinculación contractual o cese de funciones fue dentro de los Indicar SI o NO; en caso afirmativo,
Fecha:
últimos 18 meses desde la suscripción del presente formulario. indicar Fecha.
ANT-06E _______________________________________________
22 de 24 FIRMA .
FORMULARIO ANT-07
CODELCO - CHILE
DIVISION VENTANAS
CERTIFICADO DE RESULTADOS DE SEGURIDAD
Se deberá acompañar Certificado emitido por la mutualidad a la que esté adherida la empresa, en que refleje los últimos 3 años de sus tasas de
accidentabilidad, frecuencia y gravedad. En el caso de consorcios prometidos, se deberá adjuntar el certificado antes señalado, para cada una de las
empresas integrantes.
SE ADJUNTA
ANT-07 _______________________________________________
23 de 24 FIRMA .
FORMULARIO ANT-08
CODELCO - CHILE
DIVISION VENTANAS
CARTA ACEPTACIÓN CORREO ELECTRÓNICO

CONSORCIO PROMETIDO
Yo, xxxxxxxxxxxx, RUT xxxxxxxxxxx, sin ninguna responsabilidad para la Corporación Nacional del Cobre de Chile (Codelco Chile), y para los efectos
de dar cumplimiento a su normativa sobre actividades relacionadas, vengo a declarar lo siguiente:
Por la presente declaramos aceptar como parte integrante de un Proceso de Licitación los correos electrónicos que intercambiemos como empresa
oferente con la Corporación Nacional del Cobre de Chile.
a) Nos comprometemos a enviar la información necesaria, oportuna y fidedigna que nos sea solicitada en los plazos que se establezcan a la dirección
electrónica indicada en las Bases u otra informada por la Corporación Nacional del Cobre de Chile.
b) Aceptamos se nos envíen documentos y se nos solicite la información necesaria para aclarar cualquier materia en que la Corporación Nacional del Cobre
de Chile, necesite aclaración a través de correo electrónico.
c) La(s) dirección(es) que se adjunta(n) en el formulario ANT-01 es (son) la (s) que nuestra empresa ha destinado para este propósito. Nos comprometemos,
por tanto a informar en forma oportuna la Corporación Nacional del Cobre de Chile, cualquier cambio que se produzca en esta, siendo exclusiva
responsabilidad nuestra el actualizar esta información cuando sea necesario.
ANT-08 _______________________________________________
24 de 24 FIRMA .

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Nombre de la Categoría / Proyecto

División DIVISION VENTANAS

Nombre de la Licitación SERVICIO DE MANTENCION Y REPARACIONES DE AISLACION TERMICA DIVISION VENTANAS

Código de proceso de precalificación 1400008491 GADM 2018 LICITACION SRM 1400008491

''SERVICIO DE MANTENCION Y REPARACIONES DE AISLACION TERMICA DIVISION VENTANAS''

LICITACION SRM 1400008491

Razón Social del Proponente "Nombre Empresa" Fecha 1/1/1900

Representante Legal "Nombre RL" Firma RL

IDENTIFICACION DEL PROPONENTE

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA

RUT Nº 555 - K INICIO ACTIVIDADES

DOMICILIO LEGAL EN CHILE

Teléfonos : Casilla (Apartado Postal) Teléfono:

NOMBRE Y CARGO DE LAS PERSONAS DE CONTACTO

Nota: En caso de Consorcio se debe indicar el estado de inscripción de cada empresa.

''SERVICIO DE MANTENCION Y REPARACIONES DE AISLACION TERMICA DIVISION VENTANAS''

LICITACION SRM 1400008491

''SERVICIO DE MANTENCION Y REPARACIONES DE AISLACION TERMICA DIVISION VENTANAS''

LICITACION SRM 1400008491

Razón Social del Proponente "Nombre Empresa" Fecha 1/1/1900

Representante Legal "Nombre RL" Firma RL

¿Estos antecedentes corresponden a empresa individual?

1. Tipo de Sociedad Comercial

''SERVICIO DE MANTENCION Y REPARACIONES DE AISLACION TERMICA DIVISION VENTANAS''

LICITACION SRM 1400008491

Razón Social del Proponente "Nombre Empresa" Fecha 1/1/1900

Representante Legal "Nombre RL" Firma RL

¿Tiene anotaciones vigentes en Boletín Comercial?

''SERVICIO DE MANTENCION Y REPARACIONES DE AISLACION TERMICA DIVISION VENTANAS''

LICITACION SRM 1400008491

Razón Social del Proponente "Nombre Empresa" Fecha 1/1/1900

Representante Legal "Nombre RL" Firma RL

CERTIFICADO DE DEUDA FISCAL

¿Tiene deudas pendientes con Tesorería Gerenal de la República?

''SERVICIO DE MANTENCION Y REPARACIONES DE AISLACION TERMICA DIVISION VENTANAS''

LICITACION SRM 1400008491

Razón Social del Proponente "Nombre Empresa" Fecha 1/1/1900

Representante Legal "Nombre RL" Firma RL

¿Tiene litigios vigentes?

Yo, "Nombre RL" , Rut N° 556 - K

''SERVICIO DE MANTENCION Y REPARACIONES DE AISLACION TERMICA DIVISION VENTANAS''

LICITACION SRM 1400008491

Razón Social del Proponente "Nombre Empresa"

Representante Legal "Nombre RL" Fecha 12/30/1899

CERTIFICADO DE INSPECCION DEL TRABAJO

¿Tiene obligaciones laborales y previsionales al día?

''SERVICIO DE MANTENCION Y REPARACIONES DE AISLACION TERMICA DIVISION VENTANAS''

LICITACION SRM 1400008491

Razón Social del Proponente "Nombre Empresa" Fecha 1/1/1900

Representante Legal "Nombre RL" Firma RL

CONTRATOS Y/U ORDENES DE COMPRA EN EJECUCION

''SERVICIO DE MANTENCION Y REPARACIONES DE AISLACION TERMICA DIVISION VENTANAS''

LICITACION SRM 1400008491

Razón Social del Proponente "Nombre Empresa" Fecha 1/1/1900

Representante Legal "Nombre RL" Firma RL

CONTRATOS Y/U ORDENES DE COMPRA EJECUTADAS

Debe disponer de documentos de respaldo en caso de ser solicitados

LICITACION SRM 1400008491

Razón Social del Proponente

Representante Legal Fecha

ANTECEDENTES TECNICOS Y EXPERIENCIA

Se debe adjuntar certificación del Mandante en original

''SERVICIO DE MANTENCION Y REPARACIONES DE AISLACION TERMICA DIVISION VENTANAS''

La relación de propiedad se establece porque nuestro _ Señor , posee el

La relación de gestión se establece porque nuestro _ Señor ___, se desempeña en