Alvaro BENITES ORDERIQUE

HISTORIA CLÍNICA

I. ECTOSCOPIA

Estado de Gravedad: Aparente estado de no gravedad.

Edad Aparente: 55

Signos destacados: Ninguno.

II. ANAMNESIS

1. FILIACIÓN

a. Nombres y Apellidos: J. H. C.

b. Edad: 51 años.

c. Fecha de Nacimiento: 15/01/66

d. Sexo: Masculino

e. Raza: Mestiza

f. Religión: Católica

g. Estado Civil: Soltero

h. Grado de Instrucción: Secundaria completa

i. Ocupación: Sin ocupación actualmente por discapacidad

j. Lugar de Nacimiento: Mocupe

k. Procedencia: Lambayeque.

l. Fecha de Realización de la HC: 03/04/2017

m. Fecha de Ingreso al H: 29/03/2017

n. Dirección: ---
 o. Persona Responsable: Hermanos

p. Tipo de Anamnesis: Directa

2. ENFERMEDAD ACTUAL

a. Motivo de Consulta: Hematuria

b. Tiempo de Enfermedad: 28/03/2017

c. Forma de Inicio: Brusco

d. Curso de la Enfermedad: Progresivo

e. Signos y Síntomas Principales: Orina concentrada, piuria,

disuria.

f. Relato Cronológico:

Paciente varón de 51 años con antecedentes de ITU.

Día 28 de Marzo: Refiere presentar disuria y ardor al

miccionar. Se empezó a automedicar con AINES sin
respuesta alguna.

Día 29 de Marzo: Refiere presencia de hematuria y piuria.

Ingresando al servicio de emergencia del Hospital Almanzor
Aguinaga Asenjo. Donde se le trato con antibióticos, suero
fisiológico y se le realizó un hemograma y un urocultivo.

g. Funciones Biológicas
 Apetito: Normal.
 Sed: Normal.
 Sueño: Normal.
 Diuresis: Regular.
 Deposiciones: Normales
 Variación Ponderal: Normal
3. ANTECEDENTES

3.1 PERSONALES

GENERALES

- Residencias Anteriores: Ninguna

- Aspecto Socioeconómico:
 Vivienda: Material de adobe.
 Servicios: Cuenta con luz, agua y desagüe
 Crianza de Animales: Cuyes y pollos
 Vestimenta: Adecuada para la estación.
 Alimentación: Variada rica en grasas, glúcidos, y proteínas.
 Hábitos nocivos: Ninguno

FISIOLÓGICOS

- Desarrollo físico: Sin problemas natales.

- Desarrollo psíquico: Buen desarrollo psíquico en cada una de las

etapas de su vida.

PATOLÓGICOS

- Inmunizaciones: Todas

- Enfermedades eruptivas: Niega

- Enfermedad de transmisión sexual: Niega

- Alergia a Medicamentos: Ningún medicamento

- Antecedentes de Enfermedades: Parálisis fácil

- Traumatismo: 3 accidentes, dos en el trabajo con lesiones en las
manos y un accidente automovilístico

- Intervenciones quirúrgicas: Cirugía en las manos por lesiones

ocupacionales y en las piernas por accidente de tránsito.

- Hospitalizaciones previas: Debido a los accidentes.

- Medicación actual: Piperacilina

- Transfusiones: Niega

3.2. FAMILIARES

- Padre: ---
- Madre: DM
- Hermanos: DM