Uma Característica Esquecida dos Planos de Saúde

1Dr Luiz Roberto Londres

A discussão a respeito dos planos de saúde exclui de sua pauta

mecanismos essenciais para se chegar a uma situação mais equânime
que contemple vantagens legítimas para todos os lados. Destes o
principal, nunca perdendo de visto o seu objetivo maior, é a essência
comercial que rege os planos de saúde.

O objetivo maior é função do que necessitam aqueles que recorrem aos

planos, ou seja, os pacientes (e não os consumidores que compram os
planos); e é prioritariamente em função desse objetivo que as soluções
devem ser encontradas. As pessoas procuram, essencialmente a
cobertura dos grandes riscos, dos riscos que poderiam colocar em
perigo as finanças familiares. O lucro de qualquer empresa que lide
com a saúde deve depender e respeitar esse objetivo. A não ser que a
assistência médica não tenha mais valor humano, apenas financeiro.

Mas há um ponto pouco falado em todas as discussões, que diz

respeito à essência comercial dos planos de saúde. Em uma relação
de compra e venda estão envolvidas duas partes, a do comprador que
deseja um bem ou serviço e a do vendedor que dispõe desse bem ou
serviço. Nessa díada estão depositadas todas as nuanças da
transação comercial. Um deseja, decide, paga e se beneficia e outro
dispõe, oferece e recebe. E tudo fica resolvido no momento da
transação, entre apenas duas partes.

A complexidade que envolve a situação comercial dos planos de saúde

está longe do quadro acima. Para começar temos dois momentos
diferentes do tomador, o primeiro como consumidor ao aderir ao
plano e o segundo como paciente, usuário dos serviços cujo direito
adquiriu. A mesma pessoa em dois momentos de diferenças, e por que
não dizer, antagonismos volitivos.

Além desta defasagem temporal temos a interposição de dois ou três

participantes: o primeiro, o médico, que é quem dá as ordens e toma
as decisões do que deve e onde devem acontecer os procedimentos. O
segundo, o plano da saúde (intermediário financeiro) que aceita ou
cerceia e paga (parte ou todo) ou mesmo não paga. E o terceiro,
freqüente, também intermediário, a empresa à qual pertence o
tomador que tem um único ou um reduzido número de planos de
saúde.

1 Diretor Presidente da Clínica São Vicente – Rio de Janeiro

Do lado do consumidor, procurando sempre o menor custo, está (quase
sempre) a empresa do qual ele faz parte e o plano de saúde. Do lado
do paciente, querendo o melhor tratamento costumam estar os
médicos e hospitais e laboratórios diversos.

Vemos artigos, brasileiros e americanos, falando da satisfação dos

consumidores em relação aos seus planos. Estes artigos não
costumam falar da insatisfação desses mesmos consumidores quando
se tornam pacientes. A economia declarada e bem-vinda do
consumidor é tantas vezes em função da economia oculta e malquista
do paciente. Economia financeira na bonança às custas de economia
de recursos médicos na necessidade. Os antagonismos estão presentes
seja no espaço (entre os participantes do esquema), seja no tempo do
tomador e do vendedor, justamente aqueles que estão distantes do ato
médico.

O tomador (consumidor) não participa do ato médico pois ainda não é

paciente; o vendedor (o plano) nunca participa do ato médico, mas
apenas o paga. Do ato médico participam o médico e o paciente, por
vezes em consultório, por vezes em uma instituição. E o que acontece
com freqüência é o fato do paciente se ver lesado com promessas
(como também o plano se sentir lesado com abusos).

Existe um lado construtivo na apreensão do ato médico pelo lado dos

custos: é crescente a conscientização de profissionais e instituições
da área da saúde de que o simples repasse de abusos e desperdícios
não é mais possível financeira ou moralmente. Preços mais baixos às
custas de maior eficiência é o lado positivo; interferência de terceiros
tais como burocratas, administradores e financistas no ato médico é o
lado negativo. E um fato negativo maior é a tentativa da
transferência do interesse prioritário do médico das necessidades dos
pacientes para os ganhos ou perdas financeiras pessoais, preocupado
com punições ou recompensas em função de suas ações.

Uma medida que viria trazer um pouco mais de harmonia entre as

partes seria passar para cada um dos participantes mercantis
(comprador e vendedor), parte das responsabilidades de seus atos
finais como participantes do ato médico, pois assim o comprador
(consumidor) se obrigaria a participar em parte do pagamento através
de uma franquia nas quantias devidas e o vendedor (plano de saúde)
se responsabilizaria juridicamente pelos eventos que ocorressem
através dos médicos, hospitais e laboratórios que fizessem parte de
sua lista. Haveria mais cuidado do paciente em não gastar o que não
necessita e do plano em não indicar profissionais ou instituições que
pudessem lhe acarretar danos financeiros através de ações de
pacientes mal atendidos.