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16.dic.2017
MODULO DE CAPACITACION
PARA EQUIPOS DE SALUD DE LOS DIFERENTES NIVELES DE
ATENCIÓN
“CONSIDERANDO LA
DESCENTRALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
(TARV)”
MANUAL AUTOFORMATIVO
2017
Versión final
16.dic.2017
MÓDULO DE CAPACITACIÓN DE EQUIPOS DE SALUD DE LOS DIFERENTES NIVELES
DE ATENCIÓN CONSIDERANDO LA DESCENTRALIZACIÓN DEL TARGA
EN LA MODALIDAD DE PASANTIAS
PROGRAMA:
“Expansión de la Respuesta Nacional al VIH en Poblaciones Clave y
Vulnerables de Ámbitos Urbanos y Amazónicos del Perú”
Fondo Mundial
Elaborado por:
Participaron en la revisión:
INDICE DE CONTENIDOS
UNIDAD I
ASPECTOS GENERALES Y CARACTERISTICAS DE LA INFECCIÓN POR VIH
1. ASPECTOS GENERALES DE LA INFECCIÓN POR VIH
1.1. EPIDEMIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN POR VIH
1.2. MECANISMOS DE TRANSMISIÓN
1.3. PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN DEL VIH
2. CARACTERISTICAS DE LA INFECCIÓN POR VIH
2.1. ¿QUÉ ES EL VIH?
2.2. PATOGENIA
2.3. HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN POR VIH
2.4. PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO
3. CLASIFICACIÓN DEL PACIENTE ADULTO CON VIH/SIDA
4. DEFINICIÓN DE CASO Y NOTIFICACIÓN DEL ADULTO CON VIH
UNIDAD II
ATENCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE ADULTO CON INFECCIÓN POR VIH
1. ATENCIÓN INTEGRAL
1.1. DEFINICIÓN Y ALCANCES
1.2. FINANCIAMIENTO DE LA ATENCIÓN INTEGRAL
2. ORGANIZACIÓN DEL EQUIPO MUTIDISCIPLINARIO BASICO PARA LA ATENCIÓN IN-
TEGRAL DE LA PERSONA CON VIH
2.1. ¿QUIÉNES CONFORMA EL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO?
2.2. RESPONSABILIDADES DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
3. MANEJO PREVENTIVO
3.1. CONSEJERÍA PRE Y POST TEST, PREVENCIÓN POSITIVA
3.2. PROFILAXIS PARA INFECCIONES OPORTUNISTAS
3.3. INMUNIZACIONES
4. DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓNPOR VIH
5. EVALUACIÓN INICIAL DEL ADULTO CON INFECCIÓN POR VIH
5.1. EVALUACIÓN MEDICA
5.2. EVALUACIÓN POR EL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
6. NIVELES DE ATENCIÓN Y PRESTACIONES
UNIDAD III
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL (TARV)
1. FUNDAMENTOS DEL TARV
1.1. ANTECEDENTES
1.2. ¿QUÉ SON LOS ANTIRRETROVIRALES?
1.3. ¿QUÉ ES EL TARV?
1.4. OBJETIVOS DEL TARV
1.5. ¿QUIÉNES DEBEN INICIAR TARV?
1.6. INICIO “MÁS PRONTO” DEL TARV
1.7. FLUXOGRAMA PARA EL INICIO DEL TARV
2. ¿QUE ESQUEMAS UTILIZAR?
2.1. ESQUEMAS DE PRIMERA LÍNEA DE ELECCIÓN
2.2. ESQUEMAS DE PRIMERA LÍNEA ALTERNATIVOS
2.3. MANEJO DEL TARV EN PACIENTES QUE FALLAN A ESQUEMAS PRIMERA LÍNEA
3. EVALUACIÓN PARA EL INICIO DEL TARV
4. MONITOREO DEL PACIENTE CON VIH EN TARV.
4.1. ¿QUÉ DEBO EVALUAR EN CADA VISITA DE MONITOREO?
4.2. VISITAS DE MONITOREO: FRECUENCIA
4.3. LA CARGA VIRAL COMO MARCADOR DE LA RESPUESTA AL TARV
UNIDAD IV
RESISTENCIA AL TARV Y ADHERENCIA
1. RESISTENCIA A LOS ANTIRRETROVIRALES
1.1. ¿QUÉ SON LAS RESISTENCIAS Y POR QUÉ SE PRODUCEN?
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UNIDAD V
TARV EN CONDICIONES ESPECIALES Y REFERENCIA DE PACIENTES
1. INICIO DE TARV EN PACIENTES CON INFECCIONES OPORTUNISTAS (IO)
2. PRINCIPALES PROBLEMAS CLINICOS ASOCIADOS A IO.
3. SIGNOS DE ALARMA Y REFERENCIA DE PACIENTES CON VIH
3.1. DISFAGIA Y ODINOFAGÍA
3.2. DIARREA
3.3. TOS Y DISNEA
3.4. CEFALEA
4. TARV y TUBERCULOSIS
4.1. ¿CUÁLES SON LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS MÁS IMPORTANTES DE TB EN
PACIENTES CON VIH?
4.2. TRATAMIENTO DE TB EN PACIENTES CON VIH
4.3. ¿CUÁL ES EL MEJOR MOMENTO PARA INICIAR EL TARV EN EL PACIENTE CON
VIH Y TB?
4.4. ¿CUÁL ES EL ESQUEMA DE TARV EN EL PACIENTE CON VIH EN TRATAMIENTO
ANTI-TB?
5. TARV Y HEPATITIS B
6. SINDROME INFLAMATORIO DE RECONSTITUCIÓN INMUNOLOGICA (SIRI)
UNIDAD VI
MANEJO DE REACCIONES ADVERSAS E INTERACCIONES A MEDICAMENTO ANTIRRE-
TROVIRALES
1. MANEJO DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES.
NOTIFICACIÓN
1.1. GRADUACIÓN DE LAS REACCIONES ADVERSAS
1.2. REACCIONES ADVERSAS MÁS FRECUENTES A MEDICAMENTOS ANTIRRETRO-
VIRALES
1.3. REPORTE DE REACCION ADVERSA A MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES.
2. MANEJO DE INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS.
3. MANEJO DE LA MUJER CON VIH
UNIDAD VII
DERECHOS HUMANOS, ENFOQUE DE GÉNERO E INTERCULTURALIDAD EN LA ATEN-
CIÓN DE PERSONAS CON VIH
1. ASPECTOS CONCEPTUALES
2. DERECHOS HUMANOS Y SALUD
3. DERECHOS HUMANOS EN PERSONAS VIVIENDO CON VIH
4. ENFOQUE DE GENERO EN LA ATENCIÓN DE PACIENTES CON VIH
5. INTERCULTURALIDAD EN LA ATENCIÓN DE PACIENBTES CON VIH
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INTRODUCCIÓN
Es tiempo de descentralizar…
El presente manual autoformativo tiene la finalidad de servir como instrumento para las
actividades de capacitación del personal de salud del Ministerio de Salud (MINSA) de
los diferentes niveles de atención, en el marco de la propuesta de descentralización de
la atención de la persona con infección por VIH, con especial énfasis de la administra-
ción del tratamiento antirretroviral (TARV) en el primer nivel de atención.
Al preguntarnos ¿Por qué es necesaria esta intervención? ¿Qué está ocurriendo para
que se tenga que involucrar un mayor número de profesionales de la salud en la aten-
ción del paciente con VIH?, tenemos como respuesta que son múltiples las circunstan-
cias que hacen perentoria la necesidad de descentralizar el tratamiento antirretroviral:
Un TARV exitoso trae como consecuencia una mayor sobrevida de pacientes clínica-
mente estables que, aunque se van sumando en número, tienen procesos de salud
relativamente sencillos de controlar y que requerirán atenciones de menor complejidad
y costo. A mediano plazo, si se ha sido eficiente en el tamizaje de la población y si el
sistema de salud ha sido empático con la persona afectada, el número de pacientes
nuevos se reducirá paulatinamente. Por ello, el desempeño de la labor de los equipos
multidisciplinarios del TARV descentralizado es crucial para alcanzar el objetivo de
lograr el control de la epidemia de VIH en nuestra población.
diagnóstico y evaluación del paciente con VIH; Unidad III: trata el inicio del TARV y sus
fundamentos; la Unidad IV: explica la falla del TARV y la importancia de la adherencia
al tratamiento; la Unidad V: muestra el manejo TARV en condiciones especiales, iden-
tificación de signos de alarma y referencia de pacientes a establecimientos de salud de
mayor capacidad resolutiva; la Unidad VI aborda el manejo de las reacciones adversas
e interacciones medicamentosas; y finalmente la unidad VII presenta los derechos
humanos, el enfoque de género e interculturalidad en la atención de pacientes con VIH.
3. Analizar y reflexionar sobre los casos clínicos y responder las interrogantes que
se plantean, buscando soluciones y/o explicaciones basadas en su experiencia
y conocimiento personal. Luego encontrar las repuestas en la lectura del texto
correspondiente.
LOS AUTORES
Versión final
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MODULO DE CAPACITACIÓN
COMPETENCIAS
1. Conoce la situación epidemiológica de la epidemia de VIH/SIDA en el Perú y en el mundo, sus princi-
pales características clínicas en lo relacionado a su transmisión, prevención, patogénesis, historia na-
tural, clasificación, pruebas de diagnóstico y seguimiento.
2. Aplica la definición de caso, clasificación y notificación del adulto con infección por VIH.
3. Aplica el modelo de atención integral acorde con los lineamientos del MINSA.
4. Participa activamente en la organización del proceso de atención integral del paciente adulto con VIH.
según su nivel de competencia (médico, enfermera, trabajadora social, psicología, etc.).
5. Conoce los fundamentos del tratamiento antirretroviral.
6. Identifica y evalúa a las personas con VIH que deben iniciar TARV.
7. Aplica los lineamientos de la normatividad vigente en la administración y monitoreo del TARV en el
paciente con VIH.
8. Conoce y asume la importancia de la adherencia al TARV en la prevención de la falla virológica.
9. Participa activamente en la promoción de la adherencia al TARV según su nivel de competencia
(médico, enfermera, trabajadora social, psicología, etc.).
10. Conoce los principales problemas clínicos asociados a infecciones oportunistas en pacientes con
infección por VIH.
11. Identifica signos de alarma asociados a infecciones oportunista agudas y/o condiciones especiales
que requieren atención en un hospital de referencia.
12. Aplica adecuadamente los conceptos, métodos, estrategias y normas para el manejo del TARV en
pacientes con infecciones oportunistas agudas, tuberculosis y hepatitis B.
13. Identifica, maneja y notifica las principales reacciones adversas a medicamentos antirretrovirales.
14. Identifica y maneja las principales interacciones medicamentos asociadas al TARV.
15. Conoce y aplica los lineamientos para la atención de la mujer con VIH.
16. Respeta y promueve el respeto a los derechos humanos y de género de las personas con VIH/SIDA.
17. Respeta y asume la interculturalidad en la atención de las personas con VIH/SIDA.
UNIDADES
Unidad I : Aspectos generales y características de la infección por VIH.
Unidad II : Atención integral del paciente adulto con infección por VIH.
Unidad III : Tratamiento antirretroviral (TARV).
Unidad IV : Resistencia al TARV y adherencia.
Unidad V : TARV en condiciones especiales y referencia de pacientes.
Unidad VI : Manejo de reacciones adversas e interacciones a medicamento antirretrovirales.
Unidad VII : Derechos humanos, enfoque de género e interculturalidad en la atención de personas VIH
PRODUCTOS ESPERADOS
Portafolio conteniendo: actividades aplicativas, control de lectura y las autoevaluacio-
nes desarrolladas.
Plan de implementación o mejora del TARV en su establecimiento.
Plan de réplica de la capacitación.
TIEMPO DE ESTUDIO
PRE PASANTIA: 04 semanas, 3 horas diarias x 20 días = 60 Hrs.
PASANTÍA: 05 días x 08 horas diarias = 40 Hrs.
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ESQUEMA DE LA UNIDAD I
COMPETENCIA
Conoce los aspectos epidemiológicos más importantes de la infección por VIH.
Conoce las principales características de la infección por VIH en lo relacionado a
su transmisión, prevención, patogénesis, historia natural, clasificación, pruebas de
diagnóstico y seguimiento.
Aplica la definición de caso, clasificación y notificación del adulto con infección por
VIH
CONTENIDOS
BIBLIOGRAFIA
ACTIVIDAD APLICATIVA
LECTURA SELECCIONADA
CONTROL DE LECTURA
AUTOEVALUACIÓN
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16.dic.2017
UNIDAD I
Personas que viven con el VIH
En el 2016, 36,7 millones de per‐
sonas vivían con el VIH, de los
cuales:
34,5 millones son adultos
17,8 millones son mujeres (ma‐
yores de 15 años)
2,1 millones niños (menores de
15 años)
FUENTE: ONUSIDA: Hoja Informativa jul2017
Al inicio de la epidemia en un país, el VIH afecta a la población que tiene un alto re-
cambio de parejas sexuales: HSH, trabajadores(as) sexuales, personas privadas de su
libertad, usuarios de drogas; según trascurre el tiempo mientras más se disemina pro-
gresivamente involucra a más miembros de la población general, como mujeres y sus
hijos. Actualmente casi la mitad de los afectados por el VIH en el mundo son mujeres.
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La trasmisión vertical (materno infantil) se encuentra en una lenta reducción por efecto
del tratamiento antirretroviral (TARV).
En América Latina, el número de nuevas infecciones
por el VIH en 2014 fue un 17% menor que en 2000.
2000 ‐‐‐‐‐‐‐‐ 100 000 [88 000–120 000]
2014 ‐‐‐‐‐‐‐‐ 87 000 [70 000–100 000]
Las muertes relacionadas con el sida han disminuido
en un 31% en América Latina.
2000 ‐‐‐‐‐‐‐‐‐60 000 [43 000–120 000]
2014 ‐‐‐‐‐‐‐‐‐41 000 [30 000–82 000]
Fuente: ONUSIDA: SIDA EN CIFRAS 2015
La población clave es aquella que, al presentar determinados comportamientos de
alto riesgo, tiene una mayor probabilidad de contraer la infección por VIH por vía se-
xual, independientemente del tipo de epidemia y del contexto local. A menudo también
existen aspectos legales y sociales relacionados con esos comportamientos que in-
crementan su vulnerabilidad al VIH. Los miembros de la población clave incluye a los
trabajadores sexuales, los usuarios de drogas inyectables, personas transgénero, per-
sonas privadas de su libertad y los HSH, así como sus parejas sexuales; ellos repre-
sentaron el 45% de todas las nuevas infecciones por el VIH en 20154.
La transmisión por vía sexual es el más prevalente con 97.5% de casos, seguido por la
trasmisión vertical (2%) y la sanguínea (0.48%)9. La prevalencia del VIH en la pobla-
ción general se encuentra alrededor del 0.4%, mientras que en HSH es de 12% y mu-
jeres transgénero 20.8%; por ello se considera que el Perú presenta una “Epidemia
Concentrada”. La relación hombre/mujer se encuentra relativamente estable en los
últimos 5 años, siendo 3.67 en el año 2016.
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Gráfico N°2
Situación del VIH/SIDA en el Perú, enero 1983- octubre 2017
FUENTE: Boletín VIH. Octubre2017. Centro Nacional de Epidemiología, prevención y Control de Enfermedades ‐MINSA
*Casos de infección VIH incluye todos los estadios de la infección
**Casos de sida, los cuales están a su vez incluidos en la curva de casos de infección por VIH.
Las gestantes reactivas a las pruebas de tamizaje para VIH en el Perú muestran un
porcentaje de 0.2%. Con el incremento de la cobertura de pruebas para VIH en ges-
tantes (de 20% el 2001 a 85% en el 2014) y el tratamiento antirretroviral en gestantes
seropositivas, la transmisión materno infantil se ha reducido de 15% el año 2005 a
4.5% en el 2014. La meta para el año 2021 es que sea menor del 2%.
1.3.2. Condones
Se ha demostrado que el uso continuo de los preservativos de látex (masculinos) es
eficaz para prevenir la transmisión del VIH tanto a escala poblacional como individual,
siempre que se use en forma constante y adecuada. Estudios determinaron la eficacia
para prevenir la transmisión heterosexual del VIH en 87% (rango 60%-96%). Los pre-
servativos femeninos también protegen adecuadamente.
Figura N°1
ESTRUCTURA DEL VIH
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2.2. PATOGENIA
El VIH se ha adaptado a infectar linfocitos T CD4 en los que se replica agresivamente.
Este linfotropismo provoca una progresiva y profunda inmunosupresión en el huésped,
tanto por la destrucción de linfocitos T CD4 como por distintos mecanismos de interfe-
rencia con el sistema inmunitario. La consecuencia de ello es la infección por gérme-
nes oportunistas, el desarrollo de tumores y la afectación neurológica que definen el
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida). La patogenia del sida es un proceso
extraordinariamente complejo en que se encuentran implicados mecanismos patogéni-
cos diversos.
Figura N°2
CICLO REPLICATIVO DEL VIH
Fuente: https://infogeneral.weebly.com/ciclo-de-replicacion-del-virus.html
El ciclo de replicación viral se inicia con el ingreso del virus a las células que expre-
san el receptor CD4 (predominantemente linfocitos T CD4, células dendríticas, micro-
glías etc.) y se realiza por interacción entre este receptor, los correceptores CCR5,
CXCR4 y las glicoproteínas virales gp120 y gp41. El ARN viral incluido ahora en el
citoplasma por acción de la transcriptasa reversa es utilizado para la síntesis de ADN
viral, el que ingresa al núcleo celular y por acción de la enzima integrasa pasa a formar
parte del genoma de la célula (DNA proviral). Mientras el linfocito infectado es quies-
cente (inactivo) no produce partículas virales, pero cuando es estimulado, sobre todo
por efecto de la misma respuesta inmune, hace que se transcriba el ADN viral, se sin-
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Gráfico N°3
ESQUEMA DE LA HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN POR VIH
les) y presentada a los linfocitos CD4 en el tejido linfático de la mucosa, migrando lue-
go el virus a los linfáticos regionales, donde se replica y disemina sistémicamente a los
tejidos linfoideos, en especial al tejido linfático asociado al intestino (GALT). Desde
esos tejidos ocurre una replicación masiva de virus alcanzando un crecimiento expo-
nencial, mientras que ocurre una disminución marcada de linfocitos T CD4 por su des-
trucción debido a infección directa del virus o por apoptosis (al final de la tercera se-
mana se pierden el 80% de linfocitos T CD4 del GALT.
Al final de la primera semana partículas del RNA viral pueden ser detectadas en suero,
y el antígeno viral p24 puede ser encontrado a partir de la tercera semana. Los anti-
cuerpos específicos alcanzan un nivel que puede ser detectado por las pruebas dispo-
nibles produciéndose la seroconversión. Durante este período se construye la res-
puesta inmune específica (humoral y celular) frente al VIH que va limitando la replica-
ción viral paulatinamente, alcanzando al final de este período un equilibrio entre el vi-
rus y su sistema inmunitario. La carga viral alcanzada alrededor del sexto mes (set
point) puede en parte predecir el curso posterior de la infección. Una carga viral eleva-
da (set point elevado) indicará una evolución más rápida a la inmunodeficiencia en
comparación a tener una carga viral más reducida en dicho momento (set point bajo).
Clínicamente, más del 70% de pacientes presentan algún síntoma o signo de la infec-
ción primaria. La mitad o dos tercios de ellos presentan el síndrome retroviral agudo,
conjunto de manifestaciones clínicas variadas e inespecíficas que puede comprender
fiebre, adenopatías cervicales, tos seca no productiva, rash en tronco y hepa-
to/esplenomegalia. En ocasiones este síndrome puede acompañarse de cuadros neu-
rológicos como encefalitis, neuropatía periférica o Sindrome de Guillián Barré. Por lo
general, el paciente se recupera completamente. La reducción de la respuesta inmune
por la depleción temporal de linfocitos T CD4 puede ocasionar la activación de infec-
ciones oportunistas como esofagitis candidiásica, meningitis criptococósica o neumo-
nía por Pneumocystis jirovecci.
Tabla N° 1
SÍNTOMAS Y SIGNOS DEL SINDROME RETROVIRAL AGUDO EN 209 PACIENTES
SÍNTOMA O SIGNO PREVALENCIA (%)
Fiebre 96
Adenopatía 74
Faringitis 70
Exantema 70
Mialgia o artralgia 54
Trombocitopenia 45
Leucopenia 38
Diarrea 32
Cefalea 32
Nauseas, vómitos 27
Elevación de transaminasas 21
Hepato esplenomegalia 14
Candidiasis 12
Neuropatía 6
Encefalopatía 6
Adaptada de Niu MT, Stein DS, Primary human immunodeficiency virus type 1 infection: review of pathogenesis and early treat‐
ment intervention in human and animal retrovirus infection. J Infect Dis. 1993; 168:1490‐1501
En esta fase se hace evidente la incapacidad del sistema inmune de controlar la repli-
cación viral y la aparición de la progresiva inmunodeficiencia de tipo celular. Procesos
patológicos que se manifiestan con síntomas o signos pueden ser encontrados en esta
fase, y ocurren debido directamente a inmunodepresión (infecciones oportunistas), por
procesos asociados (por ejemplo: púrpura trombocitopénica) o debido a la acción di-
recta del virus (por ejemplo: Encefalopatía por VIH). La carga viral se incrementa y el
recuento CD4 se reduce en promedio 100 células/año. Procesos comprendidos en los
estadíos 2 y 3 de la clasificación de OMS 2007 se incluyen en este periodo.
El tiempo estimado de evolución desde la infección primaria hasta el sida ha sido cal-
culado en 9 a 10 años en población homosexual en Estados Unidos, y 7 años para los
receptores de transfusiones. En el Perú no hay estudios que aporten al respecto, aun-
que algunos expertos opinan que podría ser de 6 a 7 años.
b. Inmunofluorescencia indirecta
Los resultados son comparables al Western blot, pero por ser más rápidos, sencillos y
baratos son adecuados para su uso en laboratorios de menor complejidad. Los resul-
tados se emiten como “POSITIVO”, “NEGATIVO” o “INDETERMINADO”. En caso de
resultados “NEGATIVO” o “INDETERMINADO” se realiza Western blot para definir el
diagnostico.
c. Genotipo
El test de genotipificación es una prueba de amplificación genética por PCR, de las
regiones del genoma del virus implicadas en el desarrollo de resistencia a los antirre-
trovirales, para luego analizar su secuencia nucleotídica. Es realizada por el INS, los
resultados y su interpretación son emitidos a través del SISTEMA NETLAB. Las muta-
ciones encontradas indicarán el grado de resistencia a determinados antirretrovirales o
familias de los mismos. Se puede utilizar bases de datos en línea para una mejor in-
terpretación del patrón de resistencia de una muestra de genotipo; el más utilizado es
el HIV Drug Resistance Database de la Universidad de Stanford
(https://hivdb.stanford.edu/hivdb/by-mutations/). De esta manera se puede diseñar un
nuevo esquema plenamente efectivo.
d. Otros: Genexpert
Mediante esta prueba de PCR en tiempo real en el punto de atención puede determi-
narse la carga viral del VIH en corto tiempo utilizando kits de bajo costo y equipamien-
to limitado. Permite descentralizar la realización de la prueba ya que no requiere labo-
ratorio de alta complejidad.
El médico, como parte de la atención del paciente con infección por VIH, realiza la
evaluación médica inicial completa del paciente y determina el estadío de la infección
por VIH en que se encuentra, para lo cual el MINSA recomienda el uso de los criterios
establecidos por la OMS en el año 2007 (Anexo 1 de la NTS N° 097–
MINSA/2017/DGIESP-V.03). Consta de una clasificación inmunológica que se divide
en cuatro etapas según el número de linfocitos T CD4, y una clasificación clínica que
sitúa al paciente en ESTADÍOS CLÍNICOS 1, 2, 3 y 4. Es útil para ubicar al paciente
en la evolución de la historia natural, como parte de su evaluación inicial, para estable-
cer su plan de manejo clínico individual y para efectos de notificación por tratarse de
una infección sujeta a vigilancia epidemiológica.
Pérdida moderada de peso idiopática* (menos de 10% del peso corporal presumido o medido)
**
Infecciones recurrentes de las vías respiratorias (sinusitis, amigdalitis, faringitis, otitis media).
Herpes zóster.
Queilitis angular.
Úlceras orales recurrentes.
Erupciones papulares pruriginosas.
Dermatitis seborreica.
Onicomicosis.
ESTADIO CLÍNICO 3
Pérdida grave de peso idiopática (más de 10% del peso corporal presumido o medido)
Diarrea crónica idiopática durante más de un mes
Fiebre persistente idiopática (mayor de 37,5ºC, intermitente o constante, durante más de un
mes).
Candidiasis oral persistente.
Leucoplasia oral vellosa.
Tuberculosis pulmonar.
Infecciones bacterianas graves (como neumonía, empiema, piomiositis, osteomielitis, artritis,
meningitis, bacteriemia).
Estomatitis, gingivitis o periodontitis ulcerativa necrotizante aguda.
Anemia (< 8 g/dl), neutropenia (< 0,5 x 109/l) y/o trombocitopenia crónica (< 50 x 109/l) idiopá‐
tica.
ESTADIO CLÍNICO 4***
Síndrome de consunción por VIH.
Neumonía por Pneumocystis.
Neumonía bacteriana grave recurrente.
Infección crónica por herpes simple (orolabial, genital o anorrectal de más de un mes de dura‐
ción, o visceral de cualquier duración).
Candidiasis esofágica (o candidiasis de la tráquea, los bronquios o los pulmones).
Tuberculosis extrapulmonar.
Sarcoma de Kaposi.
Infección por citomegalovirus (retinitis o infección de otros órganos).
Toxoplasmosis del sistema nervioso central.
Encefalopatía por VIH.
Criptococosis extrapulmonar (incluyendo meningitis).
Infección diseminada por micobacterias no tuberculosas.
Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
Criptosporidiasis crónica.
Isosporiasis crónica.
Micosis sistémica (histoplasmosis extrapulmonar, coccidioidomicosis).
Septicemia recurrente (incluyendo por Salmonella no tifoidea).
Linfoma (cerebral o de células B, no Hodgkin).
Carcinoma cervical invasivo.
Leishmaniosis atípica diseminada.
Nefropatía sintomática asociada al VIH o miocardiopatía asociada al VIH.
* Idiopática se refiere a la condición que no puede ser explicada por otra causa.
** En la evaluación del peso en la embarazada se debe considerar la ganancia de peso esperada.
*** En las clasificaciones regionales también pueden incluirse algunas afecciones adicionales específicas (como
la reactivación de la tripanosomiasis americana [meningoencefalitis o miocarditis] en la Región de las Américas,
la penicilliosis en Asia y la fístula rectovaginal asociada al VIH en África).
NOTIFICACIÓN
Todo personal de salud que identifica un caso de VIH/SIDA o ITS de acuerdo con las defini‐
ciones de caso establecidas, debe comunicarlo al responsable de vigilancia epidemiológica
y al responsable de la Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de ITS/VIH‐SIDA o el que
haga sus veces en el establecimiento de salud. Esto incluye a los servicios de Laboratorio y
Bancos de Sangre de los establecimientos de salud.
El responsable de la Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de ITS/VIH‐SIDA en el
establecimiento de salud, en coordinación con el responsable de Epidemiologia o el que
haga sus veces en el establecimiento de salud, debe llenar la FICHA DE NOTIFICACIÓN DE
CASO dentro de las 48 horas de detectado del caso. Luego la ficha debe ser entregada al
Responsable de Epidemiología o al que haga sus veces en el establecimiento de salud
BIBLIOGRAFIA
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2. Global AIDS update 2016. Geneva: UNAIDS; 2016 (http://www.unaids.org/en/resources/
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adapting guidance to meet the challenges. Curr Opin HIV AIDS. 2013;8:12–8.
4. http://www.unaids.org/es/resources/presscentre/featurestories/2016/november/20161121_k
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Human Inmunodeficiency Virus type 1. N. Engl J Med. 2000; 342: 921-929
7. Anderson PL, Glidden DV, Liu A, Emtricitabine-tenofovir concentrations and pre-exposure
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8. WHO: Consolidated Guidelines on the use of Antiretroviral Drugs for Treating and Prevent-
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9. Situación Epidemiológica del VIH/SIDA en el Perú. Boletín epidemiológico mensual. Octu-
bre 2017. Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades
http://www.dge.gob.pe/portal/index.php?option=com_content&view=article&id=362&Itemid=
362
10. Arévalo J, Alvarezcano J. Causas de mortalidad en pacientes con Infección por VIH/SIDA
1986-1996. Hospital Nacional Dos de Mayo. Presentado en el Congreso de la Sociedad
Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales. 1998.
Versión final
16.dic.2017
ACTIVIDAD APLICATIVA
En base a la información disponible en su establecimiento y los indicadores estableci-
dos en la NTS N° 097 - MINSA/2017/DGIESP-V.03 y con la ayuda del texto realice la
siguiente actividad:
Numerador: Número de personas que reciben TARV a
Porcentaje de diciembre del año evaluado (dato acumulativo).
personas que Avances en el incremento y ……………………………………………………………
viven con VIH que provisión TARV Denominador: Número de personas que viven con el VIH
recibe TARV que conoce su diagnóstico / Número estimado de perso‐
nas que viven con VIH
Porcentaje de Numerador: Número de personas con VIH con carga viral
Avances en la eficacia del suprimida (< 1000 copias/mL) en los últimos 12 meses.
personas que tratamiento, niveles de ……………………………………………………………
viven con VIH con adherencia y riesgo de Denominador: Número de personas que viven con el VIH
supresión virológi‐ transmisión que conoce su diagnóstico / Número estimado de perso‐
ca
nas que viven con VIH
Porcentaje de Numerador: Número de personas con VIH que inician con
personas que Avances en el diagnóstico y un recuento de CD4<200 células/mm3 a diciembre del
viven con VIH que vinculación temprana al año evaluado
inician con un TARV ……………………………………………………………
recuento de CD4 < Denominador: Número de personas con VIH con un
200 células/mm3 recuento de CD4 a diciembre del año evaluado
Numerador: Número de personas que viven con VIH que
Porcentaje de abandonaron TARV por un periodo mayor a 30 días (con‐
personas que Avances en estrategias de tados a partir del día de su cita de control).
vinculación y optimización ……………………………………………………………
viven con VIH que de adherencia Denominador: Número personas que personas que viven
abandonan TARV con VIH en TARV (enrolados + transferidos) en los últimos
12 meses.
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16.dic.2017
LECTURA SELECCIONADA
IAS 2017: La investigación en prevención biomédica del VIH continúa
ofreciendo resultados concluyentes
La PrEP “a demanda” confirma su potencial en hombres gais y otros HSH que mantienen
pocas relaciones sexuales; y la indetectabilidad viral protege del VIH a los miembros serone‐
gativos de parejas serodiscordantes gais
Juanse Hernández, desde París (Francia) ‐ 25/07/2017
La investigación en prevención biomédica del VIH se encuentra en plena efervescencia. Prueba
de ello son las numerosas sesiones, presentaciones orales y posters que la IX Conferencia so‐
bre la Ciencia del VIH de la Sociedad Internacional del Sida (IAS, en sus siglas en inglés) ha
querido dedicar a este tema. Durante el día de hoy, se han dado a conocer, entre otros mu‐
chos estudios, los resultados de un sub‐análisis de un ensayo que evaluó el uso de PrEP “a de‐
manda” y de un estudio que ha evaluado el tratamiento como prevención en parejas serodis‐
cordantes de hombres gais.
PrEP “A DEMANDA”: RESULTADOS DE UN SUBESTUDIO DEL ENSAYO ANRS IPERGAY
El ensayo clínico IPERGAY fue puesto en marcha por la Agencia Nacional de Investigación sobre
Sida y las Hepatitis Virales (ANRS en sus siglas en francés), y dio comienzo en febrero de 2012
en seis sedes francesas y una canadiense. En el estudio, se dividió de forma aleatoria a los par‐
ticipantes (hombres gais y mujeres transexuales en riesgo de infección por VIH) en dos grupos:
uno que recibió TENOFOVIR‐DF/EMTRICITABINA (Truvada®) y otro grupo que recibió placebo.
En este estudio, los participantes no tomaron PrEP de forma diaria, sino sólo cuando anticipa‐
ron que iban a tener sexo, una pauta de dosificación denominada “a demanda”. La pauta con‐
sistía en tomar dos comprimidos orales de TENOFOVIR‐DF/EMTRICITABINA juntos durante las
2‐24 horas anteriores a la relación sexual y, si finalmente se producía esta relación, dos com‐
primidos más en los dos días siguientes ‐a las 24 y 48 horas posteriores a la primera toma–, lo
que suponía un total de 4 comprimidos. Los resultados de este estudio muestran una eficacia
de la PrEP de un 86% en hombres gais, HSH y mujeres transexuales sin el VIH en situación de
alto riesgo de adquirir la infección.
En el estudio IPERGAY, los participantes mantuvieron una mediana de 10 relaciones sexuales
al mes y tomaron una mediana de 15 comprimidos al mes. Los investigadores de este ensayo
se preguntaron si la PrEP a demanda también resultaría efectiva en hombres gais, HSH y muje‐
res transexuales que mantuviesen relaciones sexuales con menos frecuencia y que, por lo tan‐
to, tomasen menos comprimidos de TENOFOVIR‐DF/EMTRICITABINA al mes. Para ello, los in‐
vestigadores se centraron en analizar los períodos del ensayo IPERGAY en que los participantes
tomaron menos de 15 comprimidos al mes, pero haciéndolo de forma sistemática o a menu‐
do, lo que corresponde a una mediana de toma de PrEP de 9,5 comprimidos al mes y a una
mediana de 5 relaciones sexuales al mes.
De acuerdo con este análisis acotado, se produjeron 6 infecciones por el VIH, todas en el gru‐
po de personas que estaban recibiendo placebo, es decir, no se produjo ninguna infección
por el VIH en el grupo de personas cuya pauta de toma de PrEP “a demanda” era baja. Por lo
tanto, estos resultados apoyan y confirman la eficacia de PrEP “a demanda” en hombres gais,
HSH y mujeres transexuales que mantienen relaciones sexuales con menos frecuencia.
Tras los resultados de la fase de distribución aleatoria del ensayo ANRS IPERGAY, se puso en
marcha una fase de extensión abierta (IPERGAY OLE) en noviembre de 2014 en la que todos los
participantes recibieron TENOFOVIR‐DF/EMTRICITABINA “a demanda” con el fin de evaluar si
los beneficios clínicos observadas en la fase ciega se mantenían con el tiempo, y analizar la
seguridad a largo plazo, el efecto de la toma de PrEP sobre las conductas sexuales y
la incidencia de otras infecciones de transmisión sexual (ITS). Los resultados han sido publica‐
dos en la edición electrónica de The Lancet HIV coincidiendo con la celebración de la IX Confe‐
rencia de la IAS y muestran que, durante la fase de extensión abierta de 18 meses de dura‐
ción en la que participaron 362 voluntarios, solo se produjo una infección por el VIH en un
participante que interrumpió la toma de PrEP –lo que representa una incidencia de 0,19 por
100 persona‐años (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,01–1,08) y no se observó un au‐
mento en la incidencia de otras ITS. Estos datos confirman que la PrEP “a demanda” se tolera
bien y se muestra muy eficaz –una disminución relativa de un 97% [IC95%: 81–100]– a la hora
de reducir la incidencia del VIH en una población en situación de alto riesgo de infección.
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16.dic.2017
TRATAMIENTO COMO PREVENCIÓN EN PAREJAS GAIS SERODISCORDANTES: ESTUDIO OPPO‐
SITES ATTRACT
Los resultados de un estudio en el que han participado 343 parejas serodiscordantes gais, en
las que un miembro tiene el VIH y el otro no, revelan que no se ha registrado ningún caso de
transmisión dentro de las parejas tras haberse producido 16.889 relaciones sexuales anales
sin usar preservativo.
El estudio OPPOSITES ATTRACT examina si la tasa de transmisión del VIH en parejas serodis‐
cordantes gais en las que el miembro seropositivo tiene carga viral indetectable gracias al uso
del tratamiento antirretroviral. De acuerdo con este ensayo, el miembro con el VIH de la pare‐
ja tuvo carga viral indetectable el 98% del tiempo de seguimiento. El estudio inscribió a parejas
serodiscordantes en clínicas de Australia (Sydney, Melbourne y Brisbane), Bangkok (Tailandia)
y Río de Janeiro (Brasil).
Los resultados del estudio OPPOSITES ATTRACT confirman los hallazgos del estudio PARTNER
en el que tampoco se registró ningún caso de transmisión del VIH dentro de las parejas sero‐
discordantes heterosexuales y homosexuales –en las que el miembro seropositivo tenía la
carga viral indetectable– tras haberse producido al menos 58.000 relaciones sexuales con pe‐
netración sin usar preservativo. Tomados en su conjunto los resultados de estos dos ensa‐
yos, no se ha registrado ningún caso de transmisión del VIH en aproximadamente 40.000
relaciones sexuales anales sin preservativo en parejas serodiscordantes gais.
El estudio –tal como ya había mostrado anteriormente el estudio PARTNER– también ha pues‐
to de manifiesto que las personas con el VIH que están tomando un tratamiento antirretrovi‐
ral efectivo y tienen la carga viral indetectable, incluso teniendo otra ITS, no incrementan su
riesgo de transmitir el VIH a sus parejas seronegativas. En el estudio OPPOSITES ATTRACT, un
29,4% de los participantes con el VIH desarrollaron una ITS durante el período de seguimiento
lo que supone una incidencia de ITS de 23,2 por 100 persona‐años. El rol sexual (activo frente a
pasivo) tampoco supuso un factor diferenciador a la hora de transmitir el VIH; en el estudio
OPPOSITES ATTRACT, la persona con el VIH fue el miembro activo de la pareja durante un ter‐
cio del tiempo.
Durante este estudio, tres participantes contrajeron el VIH (tasa de incidencia de 0,51 por
100 persona‐años [IC95%: 0,16 – 1,57]), pero los análisis filogenéticos mostraron que estas
infecciones procedían de una tercera persona, distinta a la pareja principal, que tenía la carga
viral detectable.
Solo un 0,9% del total de relaciones sexuales anales sin preservativo se produjeron cuando el
miembro con el VIH de la pareja tenía todavía carga viral detectable y solo un 1,7% durante los
primeros seis meses tomando tratamiento antirretroviral. Aun así, no se registró ninguna
transmisión en las parejas que se encontraban en ambas situaciones.
Durante la rueda de prensa en la que se han presentado los resultados de este estudio, el in‐
vestigador principal, el Dr. Andrew Grulich ha señalado que, en la sede del estudio en Tailan‐
dia, un 40% de los hombres no estaban tomando tratamiento antirretroviral en el momento de
entrada al estudio, aunque la iniciaron de forma inmediata y lograron la indetectabilidad viral
rápidamente. El experto apunta que los participantes fueron instruidos para que utilizarán
preservativos y otras herramientas para evitar la transmisión del VIH mientras estuvieran de‐
tectables. Por este motivo, el número de relaciones sexuales sin preservativo con una pareja
con el VIH y carga viral detectable fue muy pequeño.
El estudio OPPOSITES ATTRACT arroja más evidencia al hecho de que las personas con el VIH y
carga viral indetectable difícilmente transmiten la infección a sus parejas sexuales. Estos resul‐
tados, sin duda, tienen un impacto muy positivo sobre la calidad de vida de las personas con el
VIH y sus parejas sexuales. Además, también estos hallazgos ponen en cuestión las políticas
punitivas existentes en muchos países contra las personas con el VIH en casos de posible expo‐
sición a terceras personas, incluso cuando se usan preservativos y la carga viral es indetecta‐
ble.
Fuente: (gTt‐VIH)
Referencias
Guillemette A, et al. On‐demand PrEP with TDF/FTC remains highly effective among MSM with in‐
frequent sexual intercourse: a sub‐study of the ANRS IPERGAY trial. 9th International AIDS Society
Conference on HIV Science, Paris, abstract TUAC0102.
Molina, Jean‐MichelMeyer, L et al. Efficacy, safety, and effect on sexual behaviour of on‐demand
pre‐exposure prophylaxis for HIV in men who have sex with men: an observational cohort study.
The Lancet HIV. http://dx.doi.org/10.1016/S2352‐3018(17)30089‐9.
Grulich A, et al. HIV treatment prevents HIV transmission in male serodiscordant couples in Austral‐
ia, Thailand and Brazil. 9th International AIDS Society Conference on HIV Science, Paris, abstract
TUAC0506LB.
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16.dic.2017
CONTROL DE LECTURA
Sírvase responder las siguientes preguntas a continuación:
AUTOEVALUACIÓN DE LA UNIDAD I
1.- Respecto a la Infección por VIH a nivel mundial, indique la respuesta correcta:
a) Se ha diseminado de forma homogénea en los diversos países
b) La prevalencia se ha reducido
c) El número de casos nuevos se ha incrementado
d) Afecta mayoritariamente a la población joven, económicamente activa
e) Al inicio de la epidemia en un país, afecta más a las mujeres y sus hijos
2.- “Población Clave” se denomina a aquellos que:
a) Presentan la Infección por VIH
b) Son los niños de las madres con VIH
c) Deben ser recluidos para evitar que diseminen la infección
d) Deben ser obligados a realizarse la prueba para VIH
e) Por sus comportamientos de alto riesgo, tienen una mayor probabilidad de con-
traer la infección por VIH por vía sexual
3.- Respecto a la Infección por VIH en el Perú, indique la respuesta correcta:
a) La mayor cantidad de personas con VIH viven en la sierra
b) Lima y Callao son las áreas menos afectadas
c) La mayoría de personas con VIH tienen entre 20 y 44 años
d) El riesgo de una mujer de infectarse es por tener múltiples parejas
e) Las gestantes tienen una prevalencia de 2%
4.- Indique la respuesta correcta
a) La prueba Western blot detecta la presencia de anticuerpos contra VIH y de an-
tígeno p24
b) El recuento de linfocitos T CD4 informa si el virus está desarrollando resistencia
c) La prueba de genotipificación es útil para determinar si el paciente ha fracasa-
do a la terapia
d) La carga viral mide la respuesta al tratamiento, el grado de infectividad y se
puede utilizar como método diagnóstico
e) Las pruebas rápidas son poco confiables
5.- En relación a la prevención de la Infección por VIH, indique la respuesta correcta:
a) Los condones son poco efectivos
b) El tratamiento antirretroviral está demostrando ser útil para prevenir el VIH tan-
to de manera individual como comunitaria
c) El manejo de las ITS no tiene relevancia en la prevención del VIH
d) Para la prevención no ocupacional, se debe iniciar el tratamiento luego de las
72 horas
e) La profilaxis en accidente ocupacional se indica por dos semanas
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ESQUEMA DE LA UNIDAD II
COMPETENCIA
Aplica el modelo de atención integral acorde con los lineamientos del MINSA
Participa activamente en la organización del proceso de atención integral del pa-
ciente adulto con VIH según su nivel de competencia (médico, enfermera, trabaja-
dora social, psicología, etc.).
CONTENIDOS
1. ATENCIÓN INTEGRAL
1.1. DEFINICIÓN Y ALCANCES
1.2. FINANCIAMIENTO DE LA ATENCIÓN INTEGRAL
3. MANEJO PREVENTIVO
3.1. CONSEJERÍA PRE Y POST TEST, PREVENCIÓN POSITIVA
3.2. PROFILAXIS PARA INFECCIONES OPORTUNISTAS
3.3. INMUNIZACIONES
BIBLIOGRAFIA
ACTIVIDAD APLICATIVA
LECTURA SELECCIONADA
CONTROL DE LECTURA
AUTOEVALUACIÓN
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UNIDAD II
CASO JAVIER
JAVIER, un varón de 36 años nacido en el Callao, vive en el Asentamiento Hu-
mano(AH) Villa María desde hace 8 años con sus dos menores hijas y CARMEN, su
esposa. Estudió sólo secundaria pero posee cualidades innatas para el comercio, acti-
vidad que realiza desde los 20 años, siendo viajero continuo a diversas ciudades del
país. Manifiesta que “como todo hombre” en algunos de estos viajes asistió con ami-
gos a festividades patronales en los pueblos visitados, allí conocía “amiguitas” con las
cuales en algunas ocasiones mantuvo relaciones sexuales, la mayor parte de veces
sin usar condón. En abril del 2014, a pocos días de haber regresado de uno de sus
viajes, JAVIER acude al "Centro de Salud de Villa María" (Nivel I.4) del AH Villa María
por presentar “una úlcera en el pene". En el EESS es atendido por JORGE, el médico
de turno, quien diagnostica una Infección de Transmisión Sexual (ITS) e indica el tra-
tamiento respectivo a base de Penicilina Benzatínica y Ciprofloxacino. JORGE cono-
cedor de que a toda persona con una ITS se le debe sugerir la prueba para VIH, indica
a JAVIER la prueba de ELISA para VIH.
Para recibir los medicamentos para la ITS, JAVIER debe acudir ante ROSA, enfermera
responsable de la Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de ITS/VIH SIDA del
establecimiento, encargada de registrar y administrarle el tratamiento. ROSA, logra
entablar una relación cordial y respetuosa con JAVIER, y mediante una consejería pre-
test, le explica los alcances de la prueba y le aconseja realizarse la prueba de VIH
solicitada por el médico, JAVIER acepta y firma su consentimiento. El día indicado por
ROSA, un poco ansioso por el resultado, JAVIER acude al establecimiento donde en
una consejería post-test, ROSA le comunica que el resultado de su prueba es REAC-
TIVA, recomienda una nueva cita con JORGE para una evaluación médica completa.
Sin embargo, luego de conocido su resultado JAVIER no retorna para recibir la aten-
ción médica correspondiente.
Meses después y por recomendación de un amigo que lo notaba muy preocupado
decide acudir al Hospital Sánchez Carrión, para una nueva evaluación, JAVIER tenía
dudas respecto al resultado de la prueba de ELISA para VIH que le hicieron en el CS
Villa María.
Las respuestas a las preguntas planteadas a cerca de los casos se presentan las en-
contrará a lo largo del desarrollo de la unidad.
1. ATENCIÓN INTEGRAL
Constituye uno de los lineamientos de la política del sector salud. Es considerada co-
mo la mejor estrategia para asegurar que una persona reciba una atención adecuada,
completa, continua y de calidad, ello incluye a las personas con VIH, en los diferentes
niveles de atención (PS, CS y hospitales) a nivel nacional. Dependiendo de su com-
plejidad y capacidad resolutiva los establecimientos de salud, deben ofrecer servicios
que satisfagan las necesidades de los pacientes con VIH en el curso de su enferme-
dad: prevención, tamizaje, diagnóstico, profilaxis, tratamiento antirretroviral, tratamien-
to para enfermedades oportunistas, manejo de ITS, etc.
ATENCIÓN INTEGRAL
Es la provisión continua y con calidad de una atención orientada hacia
la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en salud, para
Ias personas, en el contexto de su familia y comunidad. Dicha atención
está a cargo de personal de salud competente a partir de un enfoque
biopsicosocial, quienes trabajan como un equipo de salud coordinado
y contando con la participación de la sociedad.
La atención integral de las personas con infección por VIH se cubrirá según lo estipu-
lado en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). Todo paciente con infec-
ción por el VIH debe ser incluido al Seguro Integral de Salud (SIS), siempre que no
sea beneficiario de otras Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento
en Salud (IAFAS) como EsSalud, Sanidad de Fuerzas Armadas, Policía Nacional y
otras.
El tratamiento antirretroviral (TARV) para las personas con infección por VIH, así como
las pruebas de monitoreo (CD4, carga viral y exámenes complementarios basales) son
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16.dic.2017
MEDICO ENFERMERÍA
ATENCIÓN
INTEGRAL DEL
PACIENTE
TRABAJADORA PSICOLOGÍA
SOCIAL
EDUCADOR
DE PARES
Un licenciado en obstetricia,
Un licenciado en psicología,
Un licenciado en trabajo social,
Un químico-farmacéutico o técnico en farmacia y
Un tecnólogo médico o biólogo.
De acuerdo al nivel de complejidad del establecimiento, un ginecólogo, un pe-
diatra, un nutricionista, y otros
La NTS de Atención Integral del Adulto con Infección por el Virus de la Inmunodefi-
ciencia Humana (VIH) vigente establece las responsabilidades de cada miembro del
equipo multidisciplinario, así como los instrumentos que deben usar el cumplimiento de
sus funciones. Se presentan las responsabilidades del equipo básico:
RESPONSABILIDADES DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA
Realiza el PROTOCOLO DE ENTREVISTA DE ENFERMERÍA (Anexo 5 de la NTS
N°097‐ MINSA/2017/DGIESP‐V.03)
Brinda educación sanitaria y orientación al paciente, familia y agente de soporte.
Brinda consejería en prevención positiva y soporte, orientando al paciente adulto
con VIH sobre el uso correcto y consistente del condón (monitorea la entrega en
cada visita),
Brinda información sobre el TARV, importancia de la adherencia y la carga viral
indetectable.
Coordina con la Dirección de Inmunizaciones la administración oportuna de las
vacunas indicadas en los pacientes con VIH.
Monitorea el cumplimiento de la terapia preventiva para tuberculosis y la terapia
preventiva con trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) en el paciente con VIH.
Verifica el cumplimiento del tratamiento de enfermedades oportunistas
Inscribe al paciente en el registro de seguimiento de pacientes establecido por la
Dirección de Prevención y Control de VIH‐SIDA, Enfermedades de Transmisión
Sexual y Hepatitis (DPVIH).
Monitorea la administración de medicamentos antirretrovirales, mediante la
aplicación de la TARJETA DE CONTROL DE ASISTENCIA PARA LA ADMINISTRACIÓN
DEL TARV Y TERAPIA PREVENTIVA EN PACIENTES CON VIH. (Anexo 6 de la NTS
N°097‐ MINSA/2017/DGIESP‐V.03).
Identifica oportunamente y notifica signos y síntomas de RAM en pacientes con
infección VIH (Anexos 3 y 4 de la NTS N°097‐ MINSA/2017/DGIESP‐V.03).
Coordina el proceso de atención del paciente adulto con infección por VIH (antes
y durante la terapia antirretroviral) y su evaluación por todo el equipo multidisci‐
plinario.
Realiza el reporte mensual de pacientes con VIH en TARV en coordinación con
miembros del equipo multidisciplinario.
Coordina oportunamente las referencias y contrarreferencias o derivaciones de
los pacientes con infección por VIH con y sin TARV, aplicando el FORMATO DE
DERIVACIÓN DE PERSONAS CON INFECCIÓN POR VIH (Anexo 7 de la NTS N°097‐
MINSA/2017/DGIESP‐V.03).
RESPONSABILIDADES DE PSICOLOGÍA
Brinda consejería pos‐test, manejando el proceso inicial del paciente con VIH
recién diagnosticado.
Evalúa los aspectos psicológicos más importantes de los pacientes con VIH:
cognitivos, afectivos, conductuales, sexuales, psicopatológicos, entre otros.
Identifica factores de riesgo que afecten la adherencia, así como problemas de
adicción o abuso de sustancias en el adulto con infección por VIH.
Identifica al agente de soporte y de ser necesario lo entrevista.
Realiza el informe psicológico y archiva en el expediente TARV (Anexo 8, NTS
N°097‐ MINSA/2017/DGIESP‐V.03).
Elabora un plan de intervención, seguimiento y referencia para los casos nece‐
sarios.
Implementa la intervención psicológica con énfasis en el desarrollo de las si‐
guientes conductas: conocimiento emocional de sí mismo, autoestima, inde‐
pendencia, relaciones interpersonales, responsabilidad social y solución de
problemas, flexibilidad, tolerancia a la tensión, control de impulso y optimismo.
RESPONSABILIDADES DE OBSTETRICIA
Orienta a la mujer con VIH en edad fértil y sus parejas sobre la prevención de
embarazos no deseados, planificación familiar y uso de métodos anticoncepti‐
vos.
Promueve la doble protección en la mujer con VIH y sus parejas (uso correcto y
consistente del condón y anticonceptivo hormonal).
Realiza actividades de prevención y detección oportuna del cáncer de cuello
uterino y cáncer de mama en la mujer con VIH, de acuerdo a las normas vigen‐
tes.
Brinda consejería en prevención positiva y soporte, orientando a la gestante con
VIH sobre el uso correcto y consistente del condón.
Brinda educación sanitaria y orientación a la gestante con VIH.
Realiza el seguimiento y monitoreo clínico de la gestante con VIH en coordina‐
ción con el médico responsable de TARV del establecimiento.
Coordina con el área de Salud Sexual y Reproductiva y el Departamento de Gi‐
neco‐obstetricia del establecimiento de salud la implementación del protocolo
para la culminación del parto, según lo dispuesto en la Norma Técnica de Salud
para la Prevención de la Transmisión Madre – Niño del VIH y la Sífilis vigente o
la que haga sus veces.
Realiza el registro de la gestante con infección por VIH en los formatos y regis‐
tros determinados según Norma Técnica de Salud para la Prevención de la
Transmisión Madre – Niño del VIH y la Sífilis vigente o la que haga sus veces.
Participa en el seguimiento activo de la gestante con VIH en la comunidad con la
finalidad de disminuir los abandonos de TARV para la prevención de la transmi‐
sión materno infantil del VIH.
3. MANEJO PREVENTIVO
Las actividades incluidas en el manejo preventivo del paciente con VIH son:
dual o grupal se hará de acuerdo con los lineamientos de esta actividad estipulados
por la “Documento Técnico: Consejería en ITS/VIH y SIDA” aprobado por RM Nº 264-
2009/MINSA.
La prevención positiva está orientada a que las personas con VIH se protejan a sí
mismos de una ITS y de una reinfección con nuevas cepas de VIH; desarrollar destre-
zas y estrategias que permitan que los pacientes adopten nuevas conductas (autocui-
dado y una sexualidad saludable), y promover su responsabilidad de no transmitir el
virus y de contribuir activamente a detener la epidemia.
Los condones reducen el riesgo de transmisión de las ITS y el VIH; por lo que, previa
consejería en adultos sexualmente activos, se entregarán 20 condones masculinos o
10 condones femeninos por mes a las personas con VIH de acuerdo con la normativi-
dad vigente.
3.3. INMUNIZACIONES3
Las personas con diagnóstico de infección por VIH deberán ser inmunizadas según el
siguiente esquema:
Influenza (vacuna
0.5 mL IM Anualmente
inactiva)
Una dosis para pacientes con recuento
Anti neumocócica de linfocitos T CD4 > 200. Refuerzo a
polisacárida 0.5 mL IM los 5 años
De acuerdo al calendario del Esquema
Nacional de Vacunación
En los pacientes cuyo recuento de linfocitos CD4 sea <200 células/mm3, están contra-
indicadas las vacunas que contengan agentes vivos atenuados, tales como la vacuna
contra la fiebre amarilla, sarampión y contra varicela.
ESCENARIO 2
ESCENARIO 1 (Derivado con la
primera prueba ESCENARIO 3
(Preferente: Ofrece la prueba y el resulta‐ de banco de san‐ (Derivado con la primera prueba de
do en lapso no mayor de una hora en el
lugar de atención) gre, hospitaliza‐ banco de sangre, hospitalización, etc.)
ción, etc.)
En la primera visita al establecimiento, hay factores del paciente que deben ser toma-
dos en consideración para una evaluación adecuada. Por lo general, el paciente aún
está en proceso de aceptación del diagnóstico, tiene deficiente información sobre la
enfermedad, presenta alguna patología intercurrente y por ello tiene necesidad de
pronto inicio del tratamiento antirretroviral. Es común que acuda con muchas dudas
acerca de la historia natural del VIH, su pronóstico y la efectividad del tratamiento anti-
rretroviral. Se preguntará: ¿Cómo solicitar una cita? ¿Quiénes son los otros médicos a
los que puedo acudir? ¿Qué hacer en caso de problemas médicos o emergencias?
¿Cómo conseguir medicamentos si los pierde? ¿A quién puede llamar o enviar mensa-
jes si tiene dudas?. En la medida de lo posible debemos tener respuestas a estas in-
quietudes antes de iniciar la primera consulta.
La infección por VIH resulta en un amplio espectro de desórdenes que van desde una
infección aguda asintomática o sintomática, un largo periodo asintomático de fase cró-
nica, hasta estadios avanzados con gran deterioro clínico en el que aparecen signos y
síntomas en su mayoría dependientes de enfermedades oportunistas. Los pacientes
pueden llegar a buscar atención médica en cualquiera de estas fases de la histo-
ria natural del VIH.
La evaluación inicial del paciente infectado con VIH es el pilar sobre el que se constru-
ye el manejo del paciente, y con el cual se define el inicio del tratamiento antirretroviral,
el inicio de profilaxis, el manejo de enfermedades oportunista de ser el caso, etc. Una
buena evaluación médica también permite establecer el estadío de la infección.
Verificar que el paciente reúna los criterios de diagnóstico de infección por VIH
para inicio de atención según escenario. Si no ha completado las pruebas necesa-
rias coordinar su realización inmediata.
Determinar el estadio clínico usando los criterios de la OMS-2007
Solicitar todos los exámenes auxiliares basales y otros que pueda requerir el pa-
ciente dependiendo de su condición clínica.
Iniciar la terapia preventiva para tuberculosis (TPTB)
Evaluar la necesidad de ofrecer profilaxis con Trimetroprin/Sulfametoxazol para
prevenir otras infecciones oportunistas.
Evaluar la necesidad de iniciar tratamiento para enfermedades oportunistas agu-
das si estuvieran presentes.
Identificar signos de alarma asociados a enfermedades oportunistas que ameriten
su hospitalización o referencia a un establecimiento de salud de mayor capacidad
resolutiva.
Es muy importante evaluar en la primera consulta si el paciente estará en condi-
ciones iniciar “temprano” el TARV.
Versión final
16.dic.2017
El paciente debe ser evaluado por todos los profesionales del equipo multidisci-
plinario en el más corto plazo, de ser posible el primer día que acude al estable-
cimiento de salud.
ANAMNESIS
Interrogatorio inicial es similar al que se realiza rutinariamente en personas no
infectadas por VIH. Se incluye:
Revisión anamnésica por órganos y sistemas para detectar síntomas o
signos relacionados al VIH.
Síntomas constitucionales que pueden indicar progresión de la infección:
Fiebre, sudoración nocturna, fatiga, pérdida de peso sin causa aparente.
Manifestaciones cutáneas u orales, cambios visuales, disfagia, odinofa‐
gia, diarrea, problemas rectales, perdida de la memoria, cefalea, pares‐
tesias, tos, disnea, depresión/ansiedad
¿Cuándo se infectó? Tiempo aproximado de exposición, fuente de infec‐
ción, cuando tuvo la prueba positiva por primera vez, ¿se realizó alguna
vez linfocitos T CD4? ¿recibió ARV alguna vez?
ITS previas
Parejas sexuales, actividad sexual actual.
Riesgo de exposición o historia de infecciones latentes: VVZ, VHS, VHB,
VHC, VPH, Toxoplasmosis, TBC.
Residencia, viajes y trabajos anteriores. Mascotas
Historia de abuso de drogas y/o alcohol
Historia médica familiar: Alergias, Enf infecciosas, neoplasias
Factores de riesgo cardiovascular
Medicación actual, incluido vitaminas y productos “naturales”
EXAMEN FÍSICO
Incluye:
OJO: Fundoscopía si hay sintomatología ocular
OROFARINGE: Búsqueda de Candidiosis, Leucoplasia vellosa, nódulos. Af‐
tas. Evaluación odontológica
LINFÁTICOS: Crecimiento asimétrico, rápida evolución o con tamaños
mayores a 1 cm sugiere infección o neoplasia.
PIEL: Dermatitis Seborreica, psoriasis, foliculitis, Sarcoma de Kaposi, ve‐
rrugas vulgares, lesiones por Molluscum contagiosum y maniifestaciones
cutáneas de otras IO o neoplasias
REGIÓN ANO GENITAL: Lesiones herpéticas, condilomas, hemorroides,
fístulas y neoplasias.
EXAMEN CARDIOVASCULAR
EXAMEN DE APARATO RESPIRATORIO: Lesiones parenquimales y pleura‐
les
EXAMEN DE ABDOMEN: Visceromegalia, dolor, rigidez.
EXAMEN NEUROLÓGICO: Evaluación del estado neurológico general:
Signos meningeos, de focalización, hipertensión endocraneana; deter‐
minar grado de encefalopatía o daño cognitivo. Evaluación de la función
de nervios periféricos de miembros inferiores: Incluir reflejos y sensibili‐
dad vibratoria.
Versión final
16.dic.2017
Para efectos del presente manual se hace énfasis se hace énfasis en las intervencio-
nes a realizar por el médico, el personal de enfermería y la trabajadora social y/o psi-
cología.
En las siguientes ENTREVISTAS se debe verificar que el paciente este tomando los
medicamentos en forma correcta y a la dosis correcta. Evaluar la adherencia al TARV
en cada visita. Si el paciente no asiste a su cita programada, se le buscará en su do-
micilio, por ello es de suma importancia registrar su dirección e investigarlo desde la
primera entrevista, con conocimiento del paciente y con respeto a la confidencialidad.
Existen tres niveles en los que se puede realizar la intervención social: a) Nivel perso-
nal, b) Nivel familiar, c) Nivel comunitario, estos niveles muestran para cada paciente,
las personas con las que ha tenido la confianza de compartir su diagnóstico, su histo-
ria privada. Por ejemplo: Si María fue diagnostica de VIH hace varios años y no ha
querido contar su situación a ninguna persona, solamente contamos con el primer ni-
vel para realizar alguna intervención, ello significa que tenemos menos espacio para
poder ayudarlo. Sin embargo, debemos recordar que es su derecho decidir con quie-
nes compartir su diagnóstico.
Entre las estrategias de intervención para lograr una mayor adherencia la TARV tene-
mos:
a) Establecer canales adecuados de información, educación y comunicación, de
modo que el paciente con VIH en TARV tenga siempre a quien recurrir cuando ne-
cesita información o tenga alguna duda. Ejemplo: trabajador social, agente de so-
porte personal y/o agente de soporte familiar, educador de pares, agente de sopor-
te comunitario, etc.
b) Conformar una red de soporte social: agente de soporte personal y/o familiar,
educador de pares, agente de soporte comunitario, grupos de ayuda mutua:
Agente de soporte personal: persona identificada por el paciente y/o pro-
puesta por el equipo multidisciplinario que apoyará en la adherencia al
TARV. Puede ser un familiar, allegado, amigo(a), pareja, etc.
Agente de soporte comunitario: se trata de un miembro de la comunidad,
voluntario y/o cuidadores que se movilizan para brindar acompañamiento,
soporte emocional, supervisión y apoyo para la adherencia al TARV, edu-
cación sanitaria, etc.
Educadores de pares: personas con VIH que a partir de su propia experien-
cia y de los conocimientos adquiridos mediante capacitación contribuyen
con la educación de sus pares.
Grupos de ayuda mutua: conjunto de personas que viven con VIH, que se
reúnen para intercambiar vivencias y generar espacios de solidaridad que
fortalece el entorno social de los pacientes.
PRIMER NIVEL Categoría I – 1
DE Categoría I – 2
Categoría I – 3
ATENCIÓN Categoría I – 4
Establecimientos de salud de Atención General Categoría II – 1
SEGUNDO Categoría II – 2
NIVEL DE
ATENCIÓN Establecimientos de Salud de Atención Especializada Categoría II – E
ta. Son las siguientes: UPSS patología Clínica, UPSS Anatomía Patológica, UPSS
Medicina de Rehabilitación, UPSS Hemodiálisis, UPSS Centro de Hemoterapia,
UPSS Central de Esterilización, UPSS Diagnóstico por imágenes, UPSS Farmacia,
UPSS Nutrición y Dietética, UPSS Radioterapia y UPSS Medicina Nuclear.
Para el caso de la atención integral del paciente con VIH que acude a un estableci-
miento de salud dependiendo de la capacitada resolutiva del establecimiento y de los
recursos disponibles se ofrecerán las siguientes prestaciones o la referencia corres-
pondiente a fin de garantizar la continuidad de la atención integral del paciente:
Camas de sin hospitaliza‐
c/s hospitalización con hospitalización con hospitalización
hospitalización ción
ACTIVIDADES
Consejería pre y post Consejería pre y post test Consejería pre y post test
test VIH, consejería VIH, consejería de soporte, VIH, consejería de soporte,
Consejería pre
para VIH e ITS, conse‐ consejería para VIH e ITS, consejería para VIH e ITS.
y post test VIH,
Consejería jería de soporte, pre‐ prevención positiva. Prevención positiva.
consejería para
vención positiva. Con atención enfermería, Con atención enfermería,
VIH e ITS
c/s atención enferme‐ atención social y atención atención social y atención
ría y atención social psicología. psicología.
Diagnóstico de Prueba rápida, ELISA para Prueba rápida, ELISA para
Prueba rápida Prueba rápida
VIH VIH VIH
Diagnostico
Diagnostico sindrómi‐
sindrómico y Diagnóstico clíni‐
Diagnóstico de co/clínico. Reconoci‐ Diagnostico etiológico
reconocimien‐ co/etiológico. Reconoci‐
Infecciones miento de signos de (clínico‐laboratorial espe‐
to de signos de miento de signos de alarma
Oportunistas (IO) alarma para REFEREN‐ cializado)
alarma para para REFERENCIA
CIA
REFERENCIA
Tratamiento de Tratamiento Tratamiento empírico/ Tratamiento empírico/ etio‐
Tratamiento etiológico
IO empírico etiológico lógico
c/s Inicio de TARV c/s Inicio de TARV. Promo‐
(dependiendo de si ción y monitoreo de la adhe‐ Inicio de TARV. Promoción
hay médico). Promo‐ rencia y efectos secundarios y monitoreo de la adheren‐
Tratamiento REFERENCIA
ción y monitoreo de la (clínico y laboratorio). Mane‐ cia y efectos secundarios.
antirretroviral para inicio de
adherencia al TARV y jo de las complicaciones y Manejo de las complicacio‐
(TARV) TARV
efectos secundarios condiciones especiales de‐ nes y condiciones especia‐
(clínico, c/s laborato‐ pendiendo de su capacidad les.
rio) resolutiva o REFERENCIA
Fuente: Elaboración propia
Versión final
16.dic.2017
BIBLIOGRAFIA
1. Guía Nacional de Operativización del Modelo de Atención Integral de Salud, MINSA. Lima,
2004. RM Nº 696-2006/MINSA.
2. NTS N° 097 - MINSA/2017/DGIESP-V.03 “Norma Técnica de Salud de Atención Integral del
adulto con VIH”.
3. Documento Técnico: Consejería en ITS/VIH y SIDA”. RM Nº 264-2009/MINSA
4. Aportes para la Operativización del Modelo de Atención Integral de Salud. Medicus Mundi
Navarra y Salud Sin Límites Perú. Perú, mayo 2012
5. Decreto Supremo N° 008-2010-SA, que aprueba el Reglamento de la Ley N° 29344, Ley
Marco de Aseguramiento Universal en Salud y su modificatoria.
6. NTS N° 21-MINSA/DGSP-V.03 “Norma técnica de salud Categorías de Establecimientos del
Sector Salud” RM N° 546-2011/MINSA.
Versión final
16.dic.2017
ACTIVIDAD APLICATIVA
En reunión con los miembros equipo multidisciplinario responsable de la atención inte-
gral de pacientes con VIH de su establecimiento, en base a la lectura de la presente
unidad y los lineamientos establecidos en la NTS N° 097 - MINSA/2017/DGIESP-V.03
“Norma Técnica de Salud de Atención Integral del Adulto con VIH” realice la siguiente
actividad:
LISTA DE CHEQUEO: EVALUACIÓN MEDICA SI NO
Cumple con los criterios de diagnóstico de VIH según el escenario correspondiente
Se realizó la evaluación médica completa (anamnesis, examen físico, exa. Laboratorios basales,)
Se realizó la Clasificación (según criterios de OMS)
Se realizó la notificación correspondiente
Inicio TARV dentro de las dos semanas siguientes a su diagnóstico
Se aplicó el consentimiento informado para el inicio del TARV
Cuenta con los resultados de recuento de linfocitos T CD4 y carga viral basal
Se solicito carga viral al 3er. 6to. mes de TARV
Recibió terapia preventiva para tuberculosis
Recibió terapia preventiva con TNP/SMX
Cumplió con el esquema de inmunizaciones recomendado
Presentó alguna reacción adversa medicamentosa (RAM)
Se realizó la notificación de la RAM
LISTA DE CHEQUEO: EVALUACIÓN DE ENFERMERÍA SI NO
Se aplicó el protocolo de entrevista de enfermería
Cuenta con un plan de intervenciones de enfermería: educativas, prevención positiva, etc.
Se aplicó el consentimiento informado antes del tamizaje de VIH (Consejería pre y post test)
Realizó el monitoreo de la terapia preventiva y registra en la TARJETA DE CONTROL
Se educó respecto al uso adecuado del condón, se dispensó en cada visita
Se coordinó la aplicación de inmunizaciones
Realizó el monitoreo del TARGA y registra en la TARJETA DE CONTROL
Realizó evaluación de la adherencia en cada visita
Registro del paciente en el REGISTRO NOMINAL DE SEGUIMIENTO DE PACIENTES
Realiza el reporte mensual de pacientes con VIH en TARV en coordinación con miembros del
equipo multidisciplinario.
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16.dic.2017
LECTURA SELECCIONADA:
Orientación y educación para la salud
Dentro de este capítulo cabría referirnos de nuevo a los aspectos relativos al apoyo emocional
y social que hemos de brindar a la persona en nuestro primer encuentro con él, y que ya he‐
mos comentado anteriormente.
Como labor más específica del nivel de enfermería y auxiliares de enfermería, está la orienta‐
ción sobre normas de orientación y educación para la salud, dirigida tanto al paciente como a
su familia.
Dado que el seguimiento de las personas infectadas por el VIH se asemeja cada vez más al de
otros enfermos crónicos de larga y lenta evolución y sin posibilidades de tratamiento definitivo,
los diferentes profesionales (de la salud o no), deben intentar ayudar al paciente y a las perso‐
nas que le rodean (pareja, familiares...) a comprender la enfermedad y sus factores condicio‐
nantes, a aprender a convivir con ella y a entender la importancia del seguimiento, del trata‐
miento y de las recomendaciones médicas.
Para hacer esto posible es necesario establecer un tipo de relación que posibilite una continui‐
dad en los cuidados: exige asegurar una buena comunicación basada en la sinceridad, ponién‐
dose el trabajador de salud en el lugar del usuario, respetando y aceptando las diferencias,
manteniendo una congruencia en la información y evitando juicios de valor. Es importante
ofrecer accesibilidad para dar respuesta a dudas, dificultades y necesidades que surjan.
Desde que se sabe que la persona está infectada por el VIH, comienza un largo camino de co‐
laboración entre los diferentes niveles asistenciales, con el objetivo de atender de manera
integral al paciente con el VIH/sida.
Una vez realizado el diagnóstico y la valoración inicial, las visitas sucesivas se programarán con
una periodicidad acorde a las necesidades específicas de cada individuo. Como orientación
para las visitas de seguimiento, se propone una periodicidad de tres a seis meses, en consulta
programada, dejando siempre la puerta abierta a la consulta imprevista, para cualquier even‐
tualidad que pueda surgir.
En estas visitas de seguimiento, y en función de las peculiaridades de cada individuo y su evo‐
lución, se revisarán las actividades incluidas en la siguiente lista:
• Educación para la salud: refuerzo de comportamientos preventivos.
• Educación para la salud: potenciación de hábitos saludables.
• Valoración dietético‐nutricional y de cuidados.
• Normas generales de prevención de las infecciones oportunistas.
• Valoración clínica
• Cumplimiento del tratamiento antirretroviral.
• Apoyo psicosocial
En esta sección vamos a desarrollar las cuatro primeras actividades, que se consideran más
cercanas o propias de las labores del equipo de atención primaria de salud.
a. Educación para la salud: refuerzo de comportamientos preventivos
En el marco de educación para la salud debemos recordar y animar a mantener comporta‐
mientos preventivos y de autocuidado. Es el momento de plantearse la participación de la
familia (incluida la pareja) como elemento clave y fuente de confianza, refuerzo y seguridad,
así como para el abordaje de posibles conflictos de convivencia: temor al rechazo de la pareja
o de la familia, negativa a comunicar su seropositividad, aislamiento. Valorar estas cosas tam‐
bién es importante en aquellos casos en los que se toma contacto con el paciente mucho
tiempo después de haber sido diagnosticada la infección.
Los aspectos esenciales a retomar en cada visita son aquellos que refuerzan las conductas pre‐
ventivas que disminuyen el riesgo de transmisión a terceros y la reinfección del propio pacien‐
te. Pero no se debe olvidar todo lo que también se recomienda a otras personas en función de
su edad, sexo, antecedentes familiares, para mantener el mejor estado de salud posible, que
contribuirá a demorar la evolución de la enfermedad.
Hemos de hacer referencia a las principales vías de transmisión, reforzando conductas que
disminuyan el riesgo, y adecuando el consejo a las circunstancias individuales y conocimientos
previos de cada individuo.
Recomendaciones sobre relaciones sexuales más seguras
La infección por el VIH tiene un impacto importante sobre la sexualidad. Los pacientes pueden
experimentar sentimientos de culpa, miedo a infectar a la pareja, pérdida de la imagen corpo‐
ral, pérdida de la autoestima. Esto puede condicionar la aparición de reacciones negativas,
como conductas temerarias o de inhibición en la esfera sexual. Es importante hacer un aborda‐
je abierto sobre las prácticas sexuales del paciente para que éstas lleguen a ser de bajo riesgo,
intentando evitar que sean percibidas como relaciones sexuales limitantes que impliquen re‐
chazo.
Versión final
16.dic.2017
La intervención del profesional tiene como objetivo que el propio paciente aprenda a identifi‐
car sus conductas de riesgo, ayudándole a descubrir su capacidad para modificar dichas con‐
ductas disminuyendo el riesgo.
Se debe intentar:
• Motivar el cambio.
• Detectar dificultades.
• Colaborar en la estrategia para el cambio.
• Reforzar positivamente cualquier cambio realizado.
• Respetar la libertad de la persona.
Podemos reforzar comportamientos sobre relaciones sexuales más seguras con el siguiente
recordatorio:
• Lo más importante es que utilices siempre un preservativo en forma correcta en cada rela‐
ción con penetración, porque:
– Evitas la transmisión del VIH a tu pareja.
– Te proteges de nuevas infecciones por el VIH (reinfecciones), que pueden deteriora‐
más tu sistema inmunitario.
– Evitas otras infecciones de transmisión sexual.
• Realiza prácticas sexuales de menor riesgo que te permiten dar y obtener placer sin penetra‐
ción: fantasías, juegos eróticos, masturbación mutua, etc...
• Disminuye el número de parejas sexuales; la exposición al virus y el riesgo de transmisión de
la infección serán menores.
• Recuerda que ni la “marcha atrás”, ni la ducha vaginal, ni los anticonceptivos, ni el diafragma
ni los espermicidas protegen de la transmisión por el VIH.
• Si quieres evitar un embarazo, el preservativo puede ser un buen método aunque no es el
único. Sin embargo, el preservativo es la mejor barrera para evitar la transmisión del VIH.
Es importante el conocimiento previo sobre las prácticas sexuales del paciente infectado por el
VIH para llegar a modificar sus comportamientos de riesgo. Es importante escuchar al paciente
para poder eliminar creencias erróneas sobre prácticas de riesgo y para intentar que decida “lo
que tiene que hacer”. Es más efectivo discutir alternativas sobre relaciones sexuales más segu‐
ras que dar una lista de prohibiciones. Por ejemplo: “las prácticas que me cuentas (coito vagi‐
nal con pareja estable sin preservativo, o coito anal ocasional...) tienen un riesgo de contagio
porque... (Explicar que la mucosa rectal tiene mayor absorción). ¿Se te ocurre alguna manera
de poder reducir el riesgo?”
b. Educación para la salud: potenciación de hábitos saludables, normas de higiene y dietéti‐
cas
Fomentar el cuidado del estado físico
El ejercicio físico tiene efectos relajantes y estimulantes (abre el apetito), y en términos gene‐
rales mejora la calidad de vida. El tipo de ejercicio a realizar va a depender de la situación clíni‐
ca y del entrenamiento de la persona. En general, son más recomendables los deportes o acti‐
vidades de tipo aeróbico (andar rápido, correr, nadar, ciclismo, baile...). Pero, como mínimo, es
conveniente dar diariamente alguna caminata (30 a 60 minutos). Se mantendrá la actividad
deportiva que se venía realizando mientras sea posible. Es importante respetar un descanso
nocturno suficiente (de aproximadamente 8 horas) para poder mantener un adecuado nivel de
actividad.
Mejorar la higiene corporal
Es importante mantener una buena higiene corporal e hidratar la piel para protegerse de posi‐
bles infecciones (piel, cuero cabelludo, aparato genital).
Optimizar la higiene bucal
Buena higiene y cuidado dental previenen infecciones de la boca, facilita la masticación, esti‐
mula el apetito y mejora la nutrición al hacer más agradable comer. Los siguientes consejos
son imprescindibles para conseguir que los pacientes mantengan una higiene bucal adecuada:
• Lávate los dientes después de cada comida.
• Cepíllate con frecuencia la lengua y el paladar para extraer la saliva espesada.
• Utiliza un cepillo de dientes que no te haga daño.
• No compartas nunca el cepillo de dientes.
• Acude al dentista siempre que tengas molestias bucales y, si no, al menos una vez al
año.
En los infectados por el VIH suele ser más frecuente y grave la periodontitis. Con frecuencia los
pacientes tienen una muy mala salud dental por causas diversas: consumo intravenoso de
drogas, mala higiene, pocos cuidados, malos hábitos alimenticios (caramelos...).
Se le debe indicar al paciente que cuando acuda a un profesional (odontólogo, higienista den‐
tal...), debe informarle de su infección y asegurarse de que usa las medidas de protección ade‐
cuadas: guantes, mascarilla y gafas cuando haya posibilidad de salpicaduras, esterilizado ade‐
cuado del instrumental.
Versión final
16.dic.2017
Eliminar los hábitos tóxicos
Fomentar un estilo de vida saludable incluye abordar el consumo de sustancias como el al‐
cohol y el tabaco. A las razones habituales para recomendar moderación en el consumo de
alcohol, en el caso de personas infectadas por el VIH se añaden las siguientes consideraciones:
• El alcohol puede ser incompatible con los diferentes tratamientos farmacológicos an‐
tirretrovirales.
• La mayor parte de los fármacos antirretrovirales se metabolizan a través del hígado,
por lo que una ingesta excesiva de alcohol puede dañarlo, dificultando así el trata‐
miento de la infección.
• No es infrecuente que coexista una hepatopatía por otros virus (VHB, VHC).
• Puede además disminuir la capacidad de juicio y decisión en el seguimiento de acti‐
tudes y medidas preventivas.
Si existen problemas de abuso, se deben abordar y/o derivar para su adecuado tratamiento.
Como a cualquier persona, se recomienda no sobrepasar las cantidades de 40 gramos/día o
280 gramos/semana de alcohol en hombres y 25 gramos/día o 175 gramos/semana de alcohol
en mujeres. La abstención está indicada cuando se está recibiendo tratamiento farmacológico.
Fumar, además de ser un factor de riesgo para numerosas patologías, disminuye el apetito, la
resistencia pulmonar frente a infecciones y perjudica la higiene bucal. Se debe recomendar el
abandono del hábito (consejo antitabaco). Pero se tendrá en cuenta la existencia de otras sus‐
tancias cuyo abandono ha de ser prioritario: heroína, cocaína... Tratar de motivar, apoyar y
reforzar con las medidas necesarias el abandono del consumo.
c. Normas generales de prevención de las infecciones oportunistas
En este apartado no se revisarán todas las profilaxis específicas de todas las infecciones opor‐
tunistas, aspecto que se desarrolla en el capítulo B3.3., pero sí enunciar una serie de normas
que pueden encuadrarse dentro de las actuaciones destinadas a incrementar y mejorar la edu‐
cación para la salud.
Estas normas no son más que medidas generales y precauciones sencillas que se pueden man‐
tener en el domicilio y que disminuyen la exposición a los hongos, bacterias, micobacterias,
virus y parásitos responsables de las mismas. Para su correcta aplicación, es conveniente indi‐
vidualizar estas medidas en función de la situación inmunológica del paciente.
En las siguientes líneas quedan esbozadas las “Normas generales para la prevención de infec‐
ciones oportunistas”:
• Evita comer carne, pescado o marisco crudos “al natural”, o poco cocinados porque puede ser
vehículo de agentes infecciosos. Los alimentos deben estar bien cocinados para destruir los
posibles quistes tisulares de toxoplasma.
• No tomes leche o productos lácteos sin control sanitario. Evitarás, entre otras, la infección
por brucella. Observa las fechas de caducidad y descarta los productos que hayan caducado.
• Lava la fruta y verdura que se consume cruda en agua con unas gotas de lejía. Con esto dis‐
minuye el riesgo de infección por toxoplasma por ingestión de los quistes del germen, que
pueden ser eliminados por los gatos en sus heces. También elimina la posibilidad de ingestión
de huevos de algunos parásitos intestinales que pudiera contener el agua de riego contami‐
nada con excretas humanas.
• Usa guantes para manipular carne, pescado y verduras crudas.
• Lava todos los utensilios utilizados antes de comenzar a trabajar con otro alimento.
• No mezcles los jugos de alimentos sin cocinar con otros productos.
• Limpia el interior del refrigerador con agua y jabón con regularidad y comprueba su tempera‐
tura (0º ‐ 5ºC) y la del congelador (‐18ºC).
• Los alimentos ya cocinados no deben estar a temperatura ambiente por un período de tiempo
superior a dos horas.
• Evita las mayonesas, cremas, natas y otros alimentos que se estropean fácilmente, salvo que
estén recién preparados.
• Lávate las manos con agua y jabón después de tocar a los animales.
• Es importante que otra persona se encargue de la limpieza de los excrementos de los anima‐
les; si no es posible, usa guantes y lávate las manos después.
• Vacía y limpia regularmente tu cubo de basura.
• Cuando se manipule tierra o se hagan trabajos de jardinería conviene usar guantes.
• No viertas agua sucia en la pileta donde se preparan las comidas.
• Si alguna persona que convive con una persona infectada por el VIH presenta varicela o her‐
pes zóster o existe la posibilidad de exposición previa, debe evitar el contacto con el enfermo
y acudir al médico para valorar la administración de inmunoglobulina hiperinmune varicela‐
zóster.
Tomado de: “Manual de capacitación en el manejo integral de personas adultas que viven
con el VIH/sida para equipos de atención primaria y comunitarios en Latinoamérica y el Cari‐
be”. Washington, D.C: OPS, © 2004. Descargado de
https://www.ministeriodesalud.go.cr/gestores_en_salud/derechos%20humanos/sida/2004
ops1.PDF
Versión final
16.dic.2017
CONTROL DE LECTURA
Sírvase responder las siguientes preguntas a continuación:
1. ¿Qué características debe tener la relación que debe mantener el personal de sa-
lud con el paciente?
2. En relación a las prácticas sexuales más seguras para el paciente, ¿Que es más
adecuado, informarle sobre lo que es más conveniente u orientar el consejo de
acuerdo a lo que nos informe sobre sus preferencias en el sexo?
3. ¿Qué problemas puede tener la persona con VIH que bebe alcohol?
4. ¿Qué riesgos presenta la persona que no lava o desinfecta sus alimentos y los
consume crudos?
Versión final
16.dic.2017
AUTOEVALUACIÓN DE LA UNIDAD II
1.- Respecto al modelo de Atención Integral en salud, indique la respuesta correcta
a) Prioriza los daños y enfermedades específicas
b) implica la provisión de acciones coherentes y continuas al individuo, su familia
y su comunidad
c) Los establecimientos de salud deben ofrecer servicios independientemente de
su capacidad resolutiva
d) Su finalidad es potenciar las capacidades de los establecimientos de salud
e) De acuerdo al PEAS, todo paciente con VIH debe ser incluido al SIS, aún sien-
do beneficiario de otras Instituciones como Essalud.
2.- Sobre el Equipo Multidisciplinario (EMD), indique lo correcto
a) El EMD básico incluye personal de psicología obligatoriamente
b) Enfermería evalúa y define el momento adecuado de inicio de TARV
c) El médico siempre debe ser un especialista en enfermedades infecciosas
d) La trabajadora social es quien ofrece y coordina la afiliación al SIS del paciente
e) La conformación de la red de soporte social para el paciente es labor de En-
fermería
3.- Respecto al manejo preventivo en Infección por VIH, indique la respuesta correcta:
a) La prevención positiva está orientada a que las personas con VIH se protejan a
sí mismas de una ITS y de una reinfección
b) Paciente con recuento CD4 > 200 cel/mm3 debe siempre iniciar profilaxis con
trimetroprin/sulfametoxazol
c) La terapia preventiva para tuberculosis en VIH se indica solo a las personas
con riesgo de desarrollar la enfermedad
d) Inmunizaciones para Hepatitis B solo se debe utilizar en el paciente con CD4 <
200 cel/mm3
e) En caso de requerir desensibilización para trimetroprin/sulfametoxazol, este
puede realizarse en el primer nivel de atención
4.- Para iniciar la atención integral por VIH en una persona con VIH, indique en que
situación solicitaría necesariamente pruebas confirmatorias:
a) Primera prueba rápida reactiva más segunda prueba rápida reactiva
b) Prueba de ELISA reactiva más una prueba rápida reactiva
c) Prueba rápida reactiva más signos/síntomas de sida
d) Primera prueba rápida reactiva más segunda prueba rápida NO reactiva
e) En todos los casos
5.- En relación a la atención inicial del paciente con VIH, indique la respuesta correcta
a) En lo posible, en el primer día debe ser evaluado por todos los miembros del
equipo multidisciplinario
b) Si no se tienen los resultados de recuento linfocitario ni carga viral, no debe ini-
ciar aún el TARV
c) La coordinación de referencias o derivaciones corresponde a Servicio Social
d) En los exámenes de laboratorio básicos se incluye examen parasitológico de
heces
e) Para realizar una visita domiciliaria al paciente no es necesario un consenti-
miento previo
Versión final
16.dic.2017
COMPETENCIA
Conoce los fundamentos del tratamiento antirretroviral
Identifica y evalúa a las personas con VIH que deben iniciar TARV
Aplica los lineamientos de la normatividad vigente en la administración y monitoreo
del TARV en el paciente con VIH.
CONTENIDOS
1. FUNDAMENTOS DEL TARV
1.1. ANTECEDENTES
1.2. ¿QUÉ SON LOS ANTIRRETROVIRALES?
1.3. ¿QUÉ ES EL TARV?
1.4. OBJETIVOS DEL TARV
1.5. ¿QUIÉNES DEBEN INICIAR TARV?
1.6. INICIO “MAS PRONTO” DEL TARV
1.7. FLUXOGRAMA PARA INICIO DEL TARV
BIBLIOGRAFIA
ACTIVIDAD APLICATIVA
LECTURA SELECCIONADA
CONTROL DE LECTURA
AUTOEVALUCIÓN
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16.dic.2017
UNIDAD III
CASO KENNY
Kenny, paciente varón, de 20 años, HsH, natural de Ucayali y procedente del Callao
donde vive desde hace tres años, acude al Hospital San Sebastian el 05abr2016 refe-
rido de un Centro Médico Municipal con una prueba de ELISA para VIH “REACTIVA
realizada al hacer una consulta por molestias a nivel rectal y genital dos semanas an-
tes. Vive solo y trabaja como empleado en una imprenta, no tiene pareja estable, no
usa condón en sus RS. Es derivado a Medicina para ser atendido por el médico res-
ponsable de la atención de pacientes con VIH, le refiere que desde hace cuatro meses
presenta rectorragia todos los días en relación con la defecación, además mareos y
cefalea las últimas dos semanas. Al examen físico palidez marcada de piel y mucosas,
úlcera genital en glande y lesiones proliferativas ulceradas en región perianal, resto del
examen dentro de límites normales. El médico le solicita exámenes de laboratorio,
interconsulta con el gastroenterólogo y evaluación por el equipo multidisciplinario, le
prescribe Aciclovir, Sulfato ferroso y Ac. Fólico, le indica que retorne en siete días. Una
semana después (12abr2016) Kenny acude a su cita con todos sus resultados: Hm lec
7,200, linfocitos 31%, Plaquetas 350 000, Hb 6.5 gr/dL, hipocromía y microcitosis,
Creatinina 0.7, TGO 12U/L, Ex. Orina Normal, VDRL Reactivo “0 dil”, MHTP (-), HBsAg
(-) Anti HC (-), el resto de los exámenes normales, las lesiones ulcerativas de genitales
habían mejorado, pero persistía la lesión perianal y la rectorragia, aún no había sido
evaluado por el gastroenterólogo. El médico luego de explicarle los alcances del
TARV y hacerle firmar la “Hoja de consentimiento informado para el inicio del TARV en
el adulto con VIH” le prescribe: el TARV, le indica continuar con Sulfato ferroso + Ac.
Fólico y que continúe con su evaluación por el equipo multidisciplinario. Dos semanas
después acude a su control (26/abr/2017) refiere buena tolerancia a los medicamentos
y adherencia adecuada al tratamiento, Linfocitos TCD4 180 cel/mm3, CV 120,000 co-
pias/ml, Proctoscopia: úlceras rectales + pseudopólipos + fisura anal crónica+ hemo-
rroides externas, biopsia en curso; le prescribe su TARV, agrega PROFILAXIS y le
indica que continúe con Sulfato ferroso y Ac. Fólico y solicita un control hematológico.
1. ¿Kenny cumplió con los criterios de diagnóstico de infección por VIH pa-
ra el inicio de la atención integral? ¿Qué prueba correspondía solicitar en
la primera consulta en este escenario en el Hospital de San Sebastian?
2. ¿Qué criterio(s) utilizó el médico para decidir el inicio del TARV en el caso
de Kenny?
3. ¿Qué esquema indicaría en este caso?
4. ¿Existe alguna contraindicación para que Kenny pueda recibirlo?
5. ¿Qué profilaxis es necesario prescribir a Kenny además?
6. ¿Cuál sería el cronograma de monitoreo (evaluaciones médicas y de labo-
ratorio) durante el 1er. y 2do. año de TARV para Kenny?
7. ¿Cuáles serían las intervenciones más importantes de enfermería, de tra-
bajo social y de psicología como parte del plan de trabajo individual para
Kenny?
1.1. ANTECEDENTES
Zidovudina fue aprobado en el año 1987 como el primer fármaco para el tratamiento
de la infección por VIH. La sucesiva introducción de otros antirretrovirales, en particu-
lar los inhibidores de la proteasa dieron origen el 1996 a la “terapia combinada” ini-
Versión final
16.dic.2017
El TARV reduce la mortalidad y morbilidad entre las personas infectadas por el VIH, y
mejora su calidad de vida. Ha logrado prolongar la vida de las personas afectadas,
ofreciendo una expectativa de vida comparable a la de personas sin VIH. Los benefi-
cios de la TARV también incluyen la prevención de la transmisión del VIH mediante la
supresión de la replicación viral y su indetectabilidad.
Que el 90% de las personas que viven con VIH conozcan su estado serológico.
Que el 90% de las personas diagnosticadas con VIH reciban terapia antirretroviral
Que el 90% de las personas que reciben terapia antirretroviral logren supresión
viral
Este modelo sugiere que lograr estos objetivos antes del año 2020 permitirá a la co-
munidad mundial acabar con la epidemia de sida en 2030, generando grandes benefi-
cios económicos y sanitarios.
Los antirretrovirales actúan en varias etapas del ciclo de replicación del VIH:
la entrada,
la fusión,
la enzima transcriptasa reversa,
la enzima proteasa
la enzima integrasa,
Versión final
16.dic.2017
Los antirretrovirales se clasifican por familias dependiendo del lugar donde actúan blo-
queando o inhibiendo el ciclo de replicación (reproducción) del VIH dentro de las célu-
las del huésped (linfocitos T CD4 fundamentalmente). Lamentablemente los ARV no
pueden eliminar completamente el VIH del organismo, ya que la información genética
para su formación permanece en linfocitos inactivos denominados “reservorios”, los
cuales replicaran virus ante la ausencia de la presión de los anttirretrovirales.
ANTIRRETROVIRALES DISPONIBLES EN EL PERÚ Y SUS
MECANISMOS DE ACCIÓN
Inhibidores de Transcriptasa
Bloquean a la enzima transcriptasa reversa, evitando la formación de ADN viral a partir del ARN.
Reversa Nucleósidos (ITRN) Inhibidores de Transcriptasa
Reversa No Nucleósidos (ITRNN)
Zidovudina
Abacavir Efavirenz
Tenofovir (ITR nucleótido) Nevirapina
Lamivudina Etravirina
Emtricitabina
Inhibidores de Proteasa (IP)
Inhiben a las proteasas del VIH, lo que evita la escisión de las poliproteínas formadas en los ribo‐
somas, impidiendo la formación de proteínas estructurales y enzimas virales. Siempre se utilizan
en conjunto con ritonavir (otro IP indicado a dosis subterapéuticas) o cobiscistat, para potenciar
su efecto
________________________________________________________________________________
Lopinavir/ritonavir
Atazanavir/ritonavir
Darunavir/ritonavir
Inhibidores de Integrasa (INSTI en inglés)
Bloquean a la enzima integrasa del VIH en el núcleo celular, por lo que el ADN viral no se incluye
en el ADN de la célula humana
________________________________________________________________________________
Raltegravir
Dolutegravir
Versión final
16.dic.2017
Antagonista de correceptores CCR5
Se une al correceptor CCR5 celular, modificando su conformación e impidiendo su unión con la
glicoproteína 120 viral, lo que interfiere con la fusión de las membranas y el ingreso del virus a la
célula.
________________________________________________________________________________
Maraviroc
Inhibidor de fusión
Altera la estructura de la glicoproteína 41 de la envoltura viral, lo que impide la aproximación de
las membranas del virus y de la célula y su posterior fusión.
________________________________________________________________________________
Enfuvirtide (No disponible en el MINSA)
Fuente: Elaboración propia
Repercusión estimada del tratamiento del VIH en la supervivencia de una persona de 20 años que vive con
el VIH en un entorno de ingresos altos (en distintos periodos de tiempo)
FUENTE: Samji H et al., PLoS ONE, 2013
El TARV una vez iniciado debe ser continuado de por vida. La interrupción del trata-
miento se ha asociado con rebote en la viremia, empeoramiento de la función inmune
y aumento de la morbilidad y la mortalidad, a la vez aparición de mutaciones de resis-
tencia. Por ello el TARV no debe ser interrumpido en ningún momento, a menos que
haya riesgo para la vida. La erradicación del VIH del organismo en el momento actual
no es realista; el tratamiento es de por vida, lo que plantea retos que deben ser mane-
jados:
Versión final
16.dic.2017
La adherencia al TARV
La emergencia de resistencia a los ARV
La toxicidad a corto, mediano y largo plazo
Impacto en la calidad de vida de los pacientes
Los estudios TEMPRANO y START, pusieron fin al debate sobre cuando iniciar el
TARV, al concluir que el beneficio del TARV es independiente del nivel del recuento
linfocitario T CD4 con que inicia la terapia, por lo que en la actualidad se indica el
TARV a toda persona infectada por VIH de manera universal. En las guías más rele-
vantes para el manejo del paciente con VIH (OMS, BHIVA, DHHS, GeSIDA, IAS,
EACS) se considera que todo paciente con VIH debe iniciar tratamiento antirretroviral,
independientemente del valor del recuento de linfocitos T CD4 y la carga viral.
Concomitantemente y/o durante los días posteriores al inicio del TARV se debe conti-
nuar con la evaluación por miembros del equipo multidisciplinario y otras que se re-
quieran, dependiendo del criterio médico y las necesidades del paciente. La evalua-
ción por el equipo multidisciplinario incluye la entrevista de enfermería, evaluación so-
cial y evaluación psicológica, dependiendo de los recursos disponibles en el estable-
cimiento de salud.
Siendo la evaluación médica un requisito indispensable para el inicio del TARV, los
establecimientos de salud de cualquier nivel de atención que cuenten con un médico
como parte de un EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO BÁSICO, recursos de laboratorio y
abastecimiento de farmacia, estarán en condiciones de iniciar el TARV y hacer el se-
guimiento de todo paciente con VIH.
Si bien todo paciente debe iniciar TARV de manera expeditiva, puede haber circuns-
tancias (personales, sociales o del sistema de salud) que ocasionan retraso en el in-
greso del paciente al tratamiento. Por ello, el médico y el equipo multidisciplinario, en
la evaluación del paciente, deben tener en cuenta las condiciones que ameritan el
Versión final
16.dic.2017
inicio “más pronto” o “temprano” del TARV para acortar plazos y prevenir postergacio-
nes innecesarias.
El inicio “más pronto” del TARV se justifica en el paciente con inmunosupresión severa,
en la gestación por el beneficio de rápida reducción de la carga viral, o porque presen-
ta condiciones que no tienen tratamiento etiológico y que solo la recuperación inmuno-
lógica puede proporcionar mejoría (Ejemplo: leucoencefalopatía multifocal progresiva).
El médico y el equipo multidisciplinario deberá implementar estrategias para evitar que
pacientes en estas circunstancias posterguen el inicio del TARV.
Infección primaria
Gestación
Condiciones indicadoras de sida (incluida demencia asociada
a VIH y neoplasias)
Infecciones oportunistas
Bajo recuento CD4 (< 200 cel/mm3)
Nefropatía asociada al VIH
Coinfección con VHB y con VHC
Mayores de 50 años
ESQUEMA DE PRIMERA LINEA PARA PACIENTES NUEVOS
DE ELECCIÓN
Tenofovir/Emtricitabina/Efavirenz
(TDF/FTC/EFV)
1 tableta en dosis fija combinada (DFC), cada 24 horas al acostarse.
Siempre a la misma hora, con el estómago vacío. Tómese la tableta con agua.
CONDICIÓN
ESQUEMAS DE PRIMERA
DEL
LÍNEA Dosificación
PACIENTE
Tenofovir 300 mg (TDF)/
Emtricitabina 200 mg (FTC) 1 tableta de TDF/FTC (DFC) + 1 tableta
de EFV, cada 24 horas al acostarse.
NUEVO + Siempre a la misma hora.
Efavirenz 600 mg (EFV)
(paciente que
nunca recibió Tenofovir 300 mg. (TDF)
tratamiento con +
antirretrovira‐ 1 tableta de TDF + 2 tabletas de 3TC +
Lamivudina 150 mg. (3TC) 1 tableta de EFV, juntas cada 24 horas
les) + al acostarse. Siempre a la misma hora.
Efavirenz 600 mg. (EFV)
Otros medicamentos requeridos para esquemas de primera línea deberán ser evalua-
dos y autorizados por el Comité de Expertos de Atención Integral o quien haga sus
veces.
Los medicamentos disponibles como parte de los esquemas de segunda línea son
RITONAVIR (como potenciador), LOPINAVIR/RITONAVIR, ETRAVIRINA, DARU-
NAVIR, ATAZANAVIR, RALTEGRAVIR, DOLUTEGRAVIR y MARAVIROC.
Dependiendo del perfil de resistencia del virus que circula en la población, también se
puede utilizar la genotipificación para diseñar un esquema de inicio; sin embargo aún
no se recomienda en nuestro medio.
El protocolo de evaluación inicial para para el adulto infectado con VIH de reciente
diagnóstico, descrito en la Unidad II del presente manual, es el mismo que se aplica al
paciente para el inicio del TARV, considerando que en la actualidad se indica el TARV
a toda persona infectada por VIH de manera universal y expeditiva.
Comprobar que el paciente reúna los criterios del MINSA respecto a “Diagnóstico
de Infección por VIH para inicio de atención integral”. Si no ha completado estos
análisis coordinar su realización a la brevedad.
El paciente debe ser evaluado por todos los profesionales del Equipo Multidiscipli-
nario en el más corto plazo, de ser posible el primer día que acude al estableci-
miento. Esto incluye necesariamente la atención médica. Es muy importante definir
si se requiere iniciar “más pronto” el TARV y la necesidad de ofrecer terapia pre-
ventiva (profilaxis) o tratamiento para patologías oportunistas.
Si bien deben solicitarse basalmente, los análisis de carga viral, recuento de linfo-
citos T CD4, perfil lipídico, análisis de hepatitis B, C y HTLV 1, pueden ser evalua-
dos luego de iniciar el TARV. Sin embargo, no olvidar que el resultado de la carga
viral debe ser revisado si se va a utilizar ABACAVIR como parte del esquema, ya
que no se puede indicar si la carga viral es mayor a 100,000 copias/ml.
No olvidar tampoco que, una vez iniciado el TARV debe ser continuado sin inte-
rrupción de por vida.
La adherencia,
Los efectos adversos y
la respuesta al TARV (efectividad).
CRITERIO DE ÉXITO DEL TARV
Disminución de 1 log10 copias/mL de RNA‐VIH
entre la 1ra. y la 4ta. semana del inicio del TARV y, supresión máxima
(CARGA VIRAL “indetectable”) entre la 16 ‐24 semanas de tratamiento
Versión final
16.dic.2017
Una vez iniciado el TARV, se controlará la carga viral al tercer mes y después cada
seis meses, será el marcador principal de la efectividad del tratamiento. El objetivo es
que el paciente logre alcanzar una carga viral “indetectable” y que la mantenga en el
tiempo. La medición de la carga viral se realizará en el lugar de atención a través de
equipos portátiles, o los que se tengan disponibles.
4.2.2. Laboratorio
Primer control Al tercer mes
BIBLIOGRAFIA
ACTIVIDAD APLICATIVA
A continuación se presenta la situación de una paciente, lea detenidamente y conjun-
tamente con los miembros del equipo multidisciplinario de su establecimiento y/o de
acuerdo a su perfil profesional, responda las preguntas o enunciados que se solicitan,
los mismos que podrán ser discutidos durante la pasantía:
CASO ROSA
Rosa de 59 años, natural y procedente del Callao, madre de 05 hijos, viuda dos veces. Su se-
gunda pareja tenía adicción a drogas. Después del fallecimiento de su segunda pareja un año
antes, Rosa descuidó a su familia y se abandonó dedicándose al consumo de alcohol y drogas
(cocaína y PBC), múltiples parejas sexuales, sospechaba que podía estar infectada con VIH,
pero temía hacerse la prueba. El 17abr2015 es referida del CS Santa Fe al Hospital San Pedro
con Prueba rápida para VIH (+). En el Hospital es evaluada y se confirma su diagnóstico; al
examen médico el único hallazgo fue linfadenopatía cervical. Rosa no se realiza los exámenes
solicitados y ni acude al hospital hasta aproximadamente un año después el 11jun2016 en que
consulta por presentar diarrea recurrente, evaluada por el médico quien encuentra candidiasis
oral, indica Fluconazol 150 mg VO, terapia preventiva y solicita los exámenes auxiliares basa-
les para inicio de TARV. Rosa retorna el 23jun2016 mejorada, su médico luego de evaluarla y
revisar los exámenes solicitados, informa a Rosa que los resultados están dentro de los normal,
le explica la importancia de que inicie su tratamiento y la necesidad de que cambie su conducta,
prescribe el TARV, indica evaluación por el equipo multidisciplinario (enfermera, trabajadora
social y psicología) y evaluación por psiquiatría para manejo concomitante de la adicción a
PBC, cocaína y alcohol.
Acude a su siguiente control el 11jul2016 siendo evaluada por su médico quien le prescribe
TARV para tres meses. Rosa no acude a su siguiente control. La enfermera reporta a la traba-
jadora social que Rosa abandono el TARV y coordinan una visita domiciliaria e investigación de
caso. Ubicada, Rosa retorna a su al hospital es re-evaluada, reiniciando TARV el 14ene2017
que continua TARV en forma muy irregular por consumo activo de alcohol y drogas es abando-
nada por su familia, duerme en los parques o en la vía pública, en estas circunstancias aban-
dona nuevamente el TARV hasta 10jul/2017 en que acude al HNDAC y, luego de entrevistarse
con la Trabajadora Social es evaluada por el médico, quien indica reiniciar TARV con el mismo
esquema, indica evaluación por psiquiatría para manejo del síndrome de abstinencia. Rosa,
había dejado el alcohol y las drogas durante el último mes, se encontraba viviendo bajo la pro-
tección una amiga y había empezado a trabajar en lo que sabe hacer negocio ambulatorio de
comida con su amiga.
LECTURA SELECCIONADA
90‐90‐90
Un ambicioso objetivo de tratamiento para contribuir al fin de la epidemia de sida
Acabar con la epidemia de sida es más que un compromiso histórico con los 39 millones de personas
que han muerto a causa de esta enfermedad. También representa una oportunidad de gran trascenden‐
cia con la que sentar las bases de un mundo más sano, justo y equitativo para las generaciones futuras.
Acabar con la epidemia de sida impulsará esfuerzos más amplios en materia de salud y desarrollo, y
demostrará lo que se puede conseguir a través de la solidaridad mundial, las medidas empíricas y la
colaboración multisectorial. Aunque harán falta muchas estrategias para acabar definitivamente con la
epidemia de sida, una cosa está clara: será imposible terminar con la epidemia sin proporcionar el tra‐
tamiento del VIH a todos aquellos que lo necesiten.
Mientras el mundo reflexiona sobre el camino que se ha de seguir después de la fecha límite de 2015 en
lo que respecta a los objetivos y compromisos adoptados en la Declaración Política sobre el VIH/ sida de
2011, se hace necesario un objetivo para escribir el último capítulo de la epidemia de sida, promover la
responsabilidad y unir a las distintas partes interesadas en un esfuerzo común. Mientras que los anterio‐
res objetivos en materia de sida buscaban conseguir un incremento gradual en la respuesta, la meta
después de 2015 es nada menos que el fin de la epidemia de sida para el año 2030.
En diciembre de 2013, la Junta Coordinadora del Programa de ONUSIDA recurrió a ONUSIDA a fin de
respaldar los esfuerzos nacionales y regionales para establecer objetivos nuevos en materia de trata‐
miento del VIH después del 2015. A modo de respuesta, las partes interesadas han llevado a cabo una
serie de consultas sobre nuevos objetivos en todas las regiones del mundo. A escala mundial, las partes
interesadas se han reunido en negociaciones temáticas sobre sociedad civil, medicina de laboratorio,
tratamiento pediátrico antirretrovírico, adolescentes y otros asuntos clave. Ahora, un fuerte impulso
está llevando a reescribir el tratamiento del VIH y a considerar un objetivo final ambicioso pero a la vez
alcanzable:
Que en 2020 el 90% de las personas que viven con el VIH conozcan su estado serológico respec‐
to al VIH.
Que en 2020 el 90% de las personas diagnosticadas con el VIH reciban terapia antirretrovírica
continuada.
Que en 2020 el 90% de las personas que reciben terapia antirretrovírica tengan supresión viral
Cuando se alcance este triple objetivo, al menos el 73% de las personas que viven con el VIH en todo el
mundo tendrá supresión viral; un número de dos a tres veces mayor que las estimaciones actuales. La
modelización sugiere que lograr estos objetivos antes de 2020 permitirá a la comunidad mundial acabar
con la epidemia de sida en 2030, lo que a su vez generará grandes beneficios económicos y sanitarios. La
única manera de lograr este ambicioso objetivo es mediante una estrategia basada en los derechos
humanos, el respeto mutuo y la inclusión. Las estrategias coercitivas no solo violan los derechos huma‐
nos fundamentales, sino que también suponen un obstáculo a la hora de acabar con la epidemia de sida.
Como hemos podido comprobar empíricamente en repetidas ocasiones y en distintos lugares del mun‐
do, las estrategias coercitivas alejan a las personas de los servicios que tanto necesitan. El tratamiento
del VIH es una herramienta fundamental para acabar con la epidemia de sida, pero no es la única. A la
vez que se toman medidas para incrementar los efectos preventivos del tratamiento del VIH, se requie‐
ren también esfuerzos urgentes para poner en marcha otras estrategias de prevención esenciales, entre
las que se incluyen la eliminación de la transmisión materno infantil, las campañas de preservativos, la
profilaxis antirretrovírica antes de la exposición, la circuncisión masculina voluntaria y bajo supervisión
médica en los países prioritarios, los servicios de reducción de daños para personas que se inyectan
droga y los programas de prevención centrados en otras poblaciones clave. Con el fin de poner en mar‐
cha una respuesta completa para acabar con la epidemia, será necesario un esfuerzo conjunto a la hora
de eliminar el estigma, la discriminación y la exclusión social. Para acabar con el sida se requerirá un
acceso ininterrumpido a un tratamiento de por vida para decenas de millones de personas, además de
sistemas sanitarios y comunitarios fuertes y flexibles, programas de protección y promoción de los dere‐
chos humanos y mecanismos de autofinanciación capaces de costear programas de tratamiento a lo
largo de la vida de las personas que viven con el VIH. Se están desarrollando nuevas tecnologías, como
diagnósticos más simples y asequibles, antirretrovíricos más sencillos y tolerables, y antirretrovíricos
económicos y de mayor duración que ahorran la necesidad de una dosis diaria. Sin embargo, para po‐
tenciar estas nuevas herramientas se necesitará la voluntad política y la preparación del sistema así
como la adopción y la puesta en práctica a tiempo de unas orientaciones normativas a nivel mundial.
Podemos tomar como ejemplo lo que sucedió con la profilaxis para la neumonía por Pneumocystis cari‐
nii, que en los primeros años del sida resultó ser un puente hacia la era del tratamiento antirretrovírico
para millones de personas que vivían con el VIH. El mundo necesita mejorar la eficacia de las herramien‐
tas existentes para prolongar las vidas de los infectados hasta un periodo en el que estén disponibles
una cura o un tratamiento considerablemente más sencillo.
El tratamiento del VIH es una herramienta muy importante en la lucha contra el sida, pues previene
enfermedades y muertes, evita nuevas infecciones y supone un ahorro económico. En una estrategia
basada en derechos, los objetivos finales de acceso universal al tratamiento son esenciales, ya que las
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16.dic.2017
esperanzas de acabar con la epidemia de sida dependen en gran medida de la capacidad mundial de
proporcionar tratamiento del VIH a todos aquellos que lo necesiten.
El tratamiento del VIH previene las enfermedades relacionadas con el VIH
La OMS mencionó en el año 2013 que cada vez hay más pruebas de los beneficios clínicos del inicio
temprano del tratamiento, y recomendó elevar de 350 a 500 células/mm3 los umbrales de linfocitos
CD4 para el inicio del tratamiento del VIH. Los resultados obtenidos en el estudio HPTN 052 se analiza‐
ron de nuevo tras la publicación de las directrices, y se determinó que los participantes distribuidos al
azar en la sección de tratamiento temprano (linfocitos CD4 entre 250 y 500) tenían un mayor recuento
de linfocitos CD4 en los dos años de seguimiento. Además, tenían un 27% menos de posibilidades de
presentar un cuadro clínico primario, un 36% menos de sufrir un cuadro clínico definitorio de sida y un
51% menos de que se les diagnosticara tuberculosis.
El tratamiento del VIH evita las muertes relacionadas con el sida
Mientras que en la era anterior al tratamiento una persona que contraía el VIH tenía una esperanza de
vida de solo 12,5 años, ahora un joven que haya contraído el virus y proceda de un país industrializado
puede tener una esperanza de vida muy próxima a la normal (o cinco décadas adicionales) si recibe un
tratamiento del VIH ininterrumpido y de por vida. Cada vez hay más pruebas que indican que se pueden
obtener resultados similares en entornos con recursos limitados. Desde la generalización del tratamien‐
to del VIH, el número de muertes relacionadas con el sida en países de ingresos bajos y medios ha des‐
cendido significativamente. Al ampliar el acceso al tratamiento en los países de alta prevalencia durante
la última década, se comenzaron a revertir los devastadores efectos de la epidemia sobre la salud. Así, la
esperanza de vida aumentó notablemente en los países en los que se llevó a cabo una ampliación del
tratamiento del VIH. El hecho de que la esperanza de vida no haya alcanzado aún los niveles anteriores a
1990 subraya la necesidad de continuar con la ampliación del acceso a los servicios de tratamiento del
VIH.
El tratamiento del VIH previene nuevas infecciones
Atendiendo a los datos extraídos de las intervenciones de prevención analizadas hasta la fecha en ensa‐
yos aleatorios controlados, el tratamiento del VIH ha demostrado ser, con diferencia, el que más reper‐
cute en la incidencia del VIH. Los resultados provisionales del estudio PARTNER indican que, en 767
parejas serodiscordantes, tras haber mantenido un número aproximado de 40.000 relaciones sexuales,
no se ha dado ningún caso de transmisión del VIH cuando la persona que vive con el VIH tiene supresión
viral. Al tratarse de una herramienta de prevención, el tratamiento del VIH se debe considerar una pieza
clave de una combinación de enfoques empíricos (conocidos como "prevención combinada").
Los beneficios preventivos del tratamiento del VIH resultan evidentes a nivel de la población. En KwaZu‐
lu‐Natal (Sudáfrica), se ha descubierto que cada incremento del 1% en la cobertura del VIH conlleva una
reducción del 1,1% en la incidencia del VIH. Estos hallazgos son similares a los realizados en la provincia
canadiense de Columbia Británica, donde cada aumento del 1% en el número de personas con supresión
viral se ha asociado a una reducción del 1,2% en la incidencia estimada del VIH. Aunque es probable que
los efectos preventivos del tratamiento del VIH varíen según la fase y la naturaleza de la epidemia y cabe
la posibilidad de que no se prolonguen indefinidamente de manera lineal, hay datos que ponen de mani‐
fiesto que la ampliación del tratamiento genera importantes beneficios a nivel de la población. El trata‐
miento del VIH es, en resumen, una piedra angular en la prevención combinada del VIH. El tratamiento
del VIH supone un ahorro económico El inicio temprano del tratamiento aumenta los beneficios tanto
sanitarios como económicos. En Sudáfrica, por ejemplo, todos los supuestos de ampliación que toman
como referencia umbrales más elevados de linfocitos CD4 para iniciar el tratamiento han sido estimados
por modelos para generar simultáneamente beneficios sanitarios y económicos. Sin embargo, los bene‐
ficios más sustanciales se producen cuando el tratamiento está disponible para todas las personas que
viven con el VIH, independientemente del recuento de linfocitos CD4. Se prevé que una ampliación
rápida del tratamiento del VIH a todas las personas que viven con el virus evitará 3,3 millones de nuevas
infecciones por el VIH en Sudáfrica hasta 2050 y ahorrará 30.000 millones de dólares. Según otro ejerci‐
cio de modelización, invertir en la ampliación del tratamiento del VIH genera beneficios de más del do‐
ble si se tienen en cuenta los gastos médicos y el cuidado de huérfanos que se evitan, así como las mejo‐
ras en la productividad laboral. Además, no habrá que esperar durante décadas para ver los beneficios
económicos de las primeras inversiones en una ampliación rápida del tratamiento. En algunos países, se
advertiría de inmediato el ahorro procedente de invertir en la ampliación del tratamiento del VIH, mien‐
tras que, en aquellos países con una prevalencia elevada del VIH, el ahorro real de los costes emergería
algo más tarde. No obstante, en Sudáfrica, donde hay más personas que viven con el VIH que en ningún
otro país, las estimaciones indican que se alcanzaría un punto de equilibrio dentro de una década, tras
haber ampliado el tratamiento a todas las personas sin tener en cuenta el recuento de linfocitos CD4.
Tomado de “90‐90‐90 Un ambicioso objetivo de tratamiento para contribuir al fin de la epi‐
demia de sida”. ONUSIDA 2014. Disponible en
http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/90_90_90_es.pdf
Versión final
16.dic.2017
ESQUEMA DE LA UNIDAD IV
COMPETENCIA
Conoce y asume la importancia de la adherencia al TARV en la prevención de la
falla virológica.
Participa activamente en la promoción de la adherencia al TARV según su nivel de
competencia (médico, enfermera, trabajadora social, psicología, etc.)
CONTENIDOS
2. ADHERENCIA AL TARV
2.1. ¿QUÉ ES LA ADHERENCIA?
2.2. ¿QUÉ FACTORES AFECTAN LA ADHERENCIA LA TRATAMIENTO?
2.3. TECNICA PARA MEDIR LA ADHERENCIA
BIBLIOGRAFIA
ACTIVIDAD APLICATIVA
LECTURA SELECCIONADA
CONTROL DE LECTURA
AUTOEVALAUCIÓN
Versión final
16.dic.2017
UNIDAD IV
Como se puede apreciar en los resultados de las pruebas de monitoreo del tratamiento,
HECTOR estaba en falla del TARV. Recordar que SARA y HÉCTOR tienen historia de
uso irregular de condón. Ampliando la anamnesis encontramos que SARA había reci-
bido los siguientes antirretrovirales: ABC, 3TC, NVP, ATV, d4T siendo su actual es-
quema TDF+LPV/RTV+RAL. Ante los resultados que presenta HECTOR, su médico y
el equipo multidisciplinario insisten en fortalecer la adherencia, la prevención positiva y
educar a la pareja. El médico plantea a HECTOR la necesidad de hacerle una “prueba
especial” para realizar un cambio de esquema. De acuerdo con HÉCTOR y SARA so-
licita la prueba a través del sistema NETLAB y con el resultado prepara el Expediente
Técnico (abr2016) y realiza la consulta del caso ante el “Comité de Expertos en Aten-
ción Integral del adulto con VIH”, con las recomendaciones emitidas por el comité se
realiza el cambio de esquema a RALTEGRAVIR + LOPINAVIR/ RITONAVIR + TENO-
FOVIR (junio2016). Seis y doce meses después su CV se hace “no detectable”, con
incremento de linfocito T CD4 a 303 células/mm3.
(1) ¿Cuál es el significado de las cargas virales detectables al 3er. y 6to. mes
de TARV, con buena adherencia por parte de Héctor?
(2) ¿Cuál(es) es(son) el (los) criterio(s) para definir falla al TARV?
(3) ¿Qué tipo de resistencia probablemente desarrolló HÉCTOR? ¿Por qué?
(4) ¿Qué tipo de resistencia probablemente desarrolló SARA? ¿Cuál es la
causa principal?
(5) ¿Cuáles son los requisitos para solicitar una prueba de genotipificación?
¿HÉCTOR cumplía con dichos requisitos?
(6) ¿Qué intervenciones del equipo multidisciplinario (medico, enfermera,
trabajadora social y psicología) son necesarias para prevenir una nueva
falla al TARV?
Versión final
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El VIH se reproduce muy rápidamente, produciendo mil millones de virus nuevos cada
día. Dado que el virus a menudo comete equivocaciones cuando se copia a sí mismo,
cada nueva generación se diferencia un poco de la anterior. A estas pequeñas dife-
rencias en su estructura se les llama "mutaciones". Algunas “mutaciones” se producen
en las partes del VIH que los fármacos antirretrovirales eligen como blanco para actuar.
Como consecuencia de ello, pueden surgir cepas del VIH que hayan reducido drásti-
camente su sensibilidad a los fármacos ARV y por tanto se compromete la eficacia del
tratamiento, lo que se conoce como farmacoresistencia.
¿De qué manera puede influir la pérdida de una dosis en el desarrollo de resis-
tencias? está relacionado con la cantidad mínima necesaria de un fármaco en el
cuerpo para que, en combinación con el resto de fármacos prescritos, puedan atacar
el VIH. Perder sólo unas pocas dosis al mes puede ser motivo suficiente para que el
TARV fracase. Múltiples estudios consideran la necesidad de mantener una adheren-
cia superior al 90% y 95%, para prevenir la emergencia de resistencia.
Los niveles plasmáticos de carga viral, que han estado previamente indetectables,
presentan valores mayores de 40 copias/mL en dos mediciones efectuadas con un
intervalo de cuatro semanas como mínimo (resistencia adquirida).
Para interpretar debidamente los resultados de la carga viral y definir falla, es impor-
tante que el paciente haya tomado el TARV de forma correcta al momento de solicitar-
se los análisis de carga viral. Esto es obligatorio en la segunda muestra de carga viral,
debiendo asegurarse que el paciente este tomando correctamente los ARV y manten-
ga una buena adherencia por el tiempo mínimo de 8 semanas.
Para saber a qué ARV es resistente el virus de un paciente con falla virológica se utili-
zan pruebas de resistencia genotípica y fenotípica. La PRUEBA DE GENOTIPIFICA-
CIÓN está disponible en nuestro país como parte de atención integral de pacientes
con VIH. Ante una situación de falla virológica al TARV, y cuando se tenga carga viral
mayor de 1000 copias/mL, el médico tratante debe solicitar la prueba de genotipifi-
cación para determinar la conducta terapéutica a seguir.
Versión final
16.dic.2017
REQUISITOS PARA SOLICITAR UNA PRUEBA DE GENOTIPIFICACIÓN
(1) El paciente deberá cumplir con la definición de falla virológica al TARV, y
(2) Contar con dos resultados de carga viral detectables con un intervalo mínimo de
cuatro semanas, siendo el último de ellos necesariamente mayor de 1000 co‐
pias/mL
Paso N°1: El médico tratante llena el formato electrónico de solicitud para la prueba de
genotipificación, disponible en la página web del INS-NetLab
https://www.netlab.ins.gob.pe, y envía la muestra al laboratorio de referen-
cia del INS.
Paso N°2: En un plazo máximo de 3 semanas, el INS publica el resultado de genotipi-
ficación en la página WEB del INS – NetLab.
Paso N°3: El médico tratante accede al resultado de genotipificación y lo envía al Co-
mité de Expertos vía correo electrónico cetarga@gmail.com adjuntando el
formato “Expediente Técnico para consulta y cambio de esquema” con la
información del paciente.
Paso N°4: En un plazo máximo de 2 semanas, el Comité de Expertos evalúa el caso
en sesión ordinaria y establece las recomendaciones para el manejo del
paciente.
Paso N°5: El Comité de Expertos remite a la ESNITSS dichas recomendaciones y el
esquema aprobado, para la comunicación respectiva al médico tratante y
el trámite de los antirretrovirales.
2. ADHERENCIA AL TARV
DEFINICIÓN
Adherencia al tratamiento es el grado en que el comportamiento de una
persona se ajusta a la toma adecuada de los medicamentos antirretrovira‐
les, sigue un régimen alimentario y ejecuta cambios de estilos de vida, en
concordancia con las recomendaciones del personal de la salud.
El Sr. Pérez tomó el TARV la 1ra. y 2da.
semana, pero como tenía dificultad para ABANDONO DEL NO
dormir y mucho trabajo dejo de tomar el TRATAMIENTO ADHERENTE
tratamiento y no acudió a su cita.
El Sra. Salvatierra, cumplió el TARV 1ra. y
2da. semana, pero olvido tomar la tableta
tres noches y otras cuatro las tomó entre TRATAMIENTO NO
1 y 3 horas después de la hora indicada. IRREGULAR ADHERENTE
El Sr. Huamán tomó el TARV del 1ro. al
último día, siempre a la misma hora todos TRATAMIENTO ADHERENCIA
los días, no olvido ninguna tableta durante ADECUADO ADECUADA
las dos semanas y acudió a su cita puntual.
CARACTERÍSTICAS DEL
DEPENDIENTES DEL ESQUEMA TARV
PACIENTE Número de pastillas,
Abandono social, nivel frecuencia de dosis, efectos
cultural y socioeconómico, adversos, duración del
estado de salud, enfermedad tratamiento
psiquiátrica, adicción a drogas
ADHERENCIA
DEPENDIENTES DEL
SISTEMA DE SALUD RELACIONADO CON LA
Costos (consulta, exámenes ENFERMEDAD
complementarios, transporte, Dependiendo del Estadio
etc.), accesibilidad, clínico (asintomático o
suministro continuo de ARV sintomático), la aceptación y
adherencia al tratamiento
pueden ser diferentes
RELACIÓN PACIENTE‐
EQUPO DE SALUD
Falta de confianza,
continuidad, confidencialidad
información clara y toma de
decisiones conjunta
CAUSAS POTENCIALES DE FALTA DE ADHERENCIA Y POSIBLES
ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN
FACTORES CAUSAS POTENCIALES POSIBLES INTERVENCIONES
Buscar alianza con la familia, amigos, agente de so‐
Abandono social (falta de apoyo porte personal, pares, etc.
Factores sociales,
económicos y familiar y del entorno) Conocer sus necesidades sociales. Conformar una red
educativos Escasos recursos. de soporte con organizaciones comunitarias. Educa‐
Bajo nivel educativo. ción intensiva, explicaciones claras, comprensibles y
adaptadas a su nivel educativo.
Falta de recursos. Atención masifica‐ Recursos humanos y materiales suficientes y coordi‐
da e impersonal. Ausencia de coordi‐ nados. Accesibilidad y continuidad en la asistencia por
Factores del nación entre los miembros del equipo parte del equipo multidisciplinario. Formación sólida
equipo de salud multidisciplinario. Insuficiente forma‐ en TARV y en atención integral al paciente.
(Equipo multidis‐ Plantear terapia directamente observada en determi‐
ciplinario) ción en TARV. Falta de accesibilidad. nados ámbitos asistenciales (agente de soporte per‐
Deficiente formación en “relación sonal, agente comunitario, etc.).
personal de salud‐paciente”
Efectos adversos, número, tamaño y Simplificar el régimen terapéutico. Negociar y con‐
sabor de las pastillas, número de sensuar el plan terapéutico. Ayudar a desarrollar
Factores dosis diarias. Altera la vida del pa‐ mecanismos de reacción (Ejem. Anticipación y manejo
relacionados con ciente. Falta de adaptación a las de efectos adversos).
el tratamiento
preferencia y necesidades del pacien‐
te.
Analizar relación paciente‐personal de salud y mejo‐
rar la efectividad de la relación. Fomentar la percep‐
ción de indicadores de la necesidad de tratamiento.
No aceptación. Rechazo del diagnós‐ Informar sobre riesgos y beneficios del TARGA.
tico. Rechazo del tratamiento (creen‐ Trabajar para modificar las creencias erróneas del
cias y actitudes). Olvidos y barreras. paciente respecto de la enfermedad y el TARGA.
Factores relacio‐ Insuficiente comprensión de la en‐ Asociar la toma del TARGA con actividades cotidianas.
nados con el fermedad y su tratamiento. Insufi‐ Fomentar uso de ayudas para el cumplimiento (alar‐
paciente ciente entendimiento de la relación mas, pastilleros, celular, etc.). Mejorar la comunica‐
riesgo/beneficio. Motivos de dosifica‐ ción paciente‐personal de salud. Información referen‐
ción y cumplimiento. te al VIH y el TARGA, razones de la dosificación, ries‐
gos del incumplimiento. Información oral y escrita.
Verificar su comprensión.
Fuente: J.M. Gatell et al. Guía Práctica del SIDA. 12 edición 2013. (MODIFICADO)
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16.dic.2017
1.‐ Alguna vez ¿Olvida tomar la medicación? ( )Si ( )No
2.‐ Toma siempre los fármacos a la hora indicada? ( )Si ( )No
3.‐ Alguna vez ¿Deja de tomar fármaco si se siente mal? ( )Si ( )No
4.‐ ¿Olvido tomar la medicación durante el fin de semana? ( )Si ( )No
5.‐ En la última semana cuantas veces no tomó alguna dosis? A: ninguna
B: 1 – 2
C: 3 – 5
D: 6 – 10
E: más de 10
6.‐ Desde la última visita ¿Cuántos días completos no tomó Días……
la medicación?
Considerar NO ADHERENTE cuando: 1:si, 2:no, 3: si, 4: si, 5: C, D o E, y 6: más de
dos días. El Cuestionario es dicotómico, cualquier respuesta en el sentido de no
adherencia se considera NO ADHERENTE.
La pregunta 5 se puede usar como evaluación semicuantitativa:
A: 95 – 100%, B: 85 – 94%, C: 65 – 84%, D: 30 – 64%, E: <30%
Los miembros del equipo multidisciplinario, según su perfil profesional y como parte de
la evaluación inicial del paciente que iniciará el TARV, identificaran aquellos pacientes
con factores de riesgo para mala adherencia. Como parte del plan de manejo indivi-
dual del paciente, plantearan las intervenciones con el propósito de hacer un trabajo
preventivo; utilizaran instrumentos como la consejería de soporte, educación para el
tratamiento, información, intervención psicológica, estrategias de participación social
con familiares, amigos, allegados etc. y la intervención de los educadores de pares.
Es importante que el TARV se incorpore a la vida diaria de
la persona, como un hábito cotidiano.
Versión final
16.dic.2017
Principios útiles, que deben conocer y tener en cuenta todos los miembros del
equipo multidisciplinario implicado en la atención del paciente con VIH:
La persona que inicia tratamiento antirretroviral debe estar preparada desde el pun-
to de vista cognitivo, conductual y emocional.
COMO PRINCIPIO
Tanto el personal de salud como el propio paciente deben estar
convencidos de que este puede seguir el tratamiento que se le
propone.
Como actúa el VIH en su cuerpo. Que son los linfocitos T CD4 y carga viral
Razones por las que debe iniciar tratamiento
Cómo actúa el tratamiento
Qué implicancias tendrá en su vida cotidiana
Importancia de seguir fielmente la prescripción médica
La duración del tratamiento
Los riesgos de no iniciar el tratamiento
Riesgos de una adherencia inadecuada (resistencia, fracaso terapéutico)
Evaluar la adherencia al TARV en cada visita, identificando los motivos que han
generado pérdida de tomas (dosis) para que cada profesional miembro del equipo
multidisciplinario actúe en el nivel que le corresponde.
Cuando la adherencia es adecuada y ello se ve reflejado en sus análisis, se debe
reforzar esta conducta positivamente, Ejemplo: felicitarlo.
A largo plazo pueden presentarse problemas específicos, ejemplo: cansancio del
tratamiento, aparición de efectos secundarios (lipodistrofia, dislipidemia, etc.), todo
Versión final
16.dic.2017
Adicional a estos principios básicos cada profesional miembro del equipo multidiscipli-
nario implementa intervenciones específicas para fortalecer la adherencia la TARV.
BIBLIOGRAFIA
ACTIVIDAD APLICATIVA
CASO JOEL
JOEL, paciente varón de 35 años con diagnóstico de VIH en su última hospitalización
por tuberculosis pulmonar en el Hospital Sta. Fe. Inicia TARV en ene/2015 antes de
culminar la 2da. Fase de tratamiento anti-TB, con TDF+FTC+EFV, concomitantemente
le indican profilaxis con TMP/SMX. En una evaluación médica y de enfermería realiza-
da en set/2015, reportan que JOEL no cumple con el horario indicado para la toma del
TARV, olvida una dosis 2 a 3 veces a la semana, todo lo atribuye su concentración en
el trabajo. En mar/2016 le realizan un cambio de esquema de TARV a
AZT/3TC+LPV/RTV por falla virológica, le indican además continuar con profilaxis con
TMP/SMX y evaluación por el equipo multidisciplinario para manejo de la adherencia,
continua con este esquema hasta ene/2017en que abandona nuevamente el TARV.
Meses después JOEL acude acompañado de su hermana al hospital Sta. Fe porque
los últimos seis meses, si bien continuó trabajando en un casino empezó a consumir
alcohol con mayor frecuencia. Se siente asustado y preocupado porque ha bajado
mucho de peso y el cansancio no lo deja trabajar. Sus exámenes son los siguientes:
Considerando la atención integral del paciente con VIH, y el rol del equipo multidisci-
plinario en la prevención de la falla al TARV y el fortalecimiento de la adherencia, se-
gún la función que debe desarrollar cada miembro del equipo multidisciplinario: elabo-
re su plan de manejo y describa las actividades que realizaría y como las implementa-
ría según la realidad de su establecimiento para la adecuada atención integral de
JOEL:
A. Médico
B. Enfermera
C. Trabajadora social
D. Psicología
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LECTURA SELECCIONADA
FACTORES QUE AFECTAN LA ADHERENCIA ‐ COMO DETECTARLOS
No existe un factor o rasgo estable único que prediga de manera fiable la adherencia terapéu‐
tica. En los últimos años se dispone de abundante información sobre los diversos factores que
influyen en la adherencia al tratamiento antirretroviral.
Factores relacionados con el paciente
Las creencias, actitudes y prejuicios de los pacientes respecto a la medicación, la enfermedad y
el equipo médico‐asistencial son factores categóricos a la hora de aceptar el tratamiento y
realizarlo de forma correcta. La capacidad del paciente para comprender la relación entre ad‐
herencia y resistencia a la medicación, también ha mostrado predecir una mejor adherencia.
Aportar información es una condición necesaria pero insuficiente para que los pacientes reali‐
cen el tratamiento de forma adecuada. La comorbilidad con trastornos psiquiátricos juega un
papel clave en el cumplimiento del tratamiento. Por ejemplo, en los primeros años de la epi‐
demia la depresión era considerada con frecuencia una “reacción emocional esperable”, en
consecuencia, como en muchas otras enfermedades crónicas, era sub‐diagnosticada y por lo
tanto sub‐tratada. En la actualidad múltiples estudios demostraron la eficacia de la medicación
antidepresiva y de la psicoterapia en los trastornos del estado de ánimo en PVVS y se conoce
las interacciones entre fármacos y medicación ARV. Existe evidencia de que el tratamiento de
la depresión se asocia a una mejor adherencia al TARV y de que la asociación mala adherencia
y depresión se ha relacionado con una mayor mortalidad. Dada la elevada prevalencia de los
trastornos psiquiátrico‐psicológicos en las PVVS es necesario considerar la intervención psico‐
lógica y psiquiátrica como parte importante de la asistencia habitual. La dependencia y el abu‐
so de sustancias como drogas ilegales o el alcohol, constituyen una barrera importante en la
obtención de una buena adherencia al tratamiento. En general, determinadas características
sociodemográficas (edad, sexo, raza, nivel cultural y situación económica) no han demostrado
ser buenos predictores del nivel de adherencia o han mostrado hallazgos contradictorios.
Otras características como disponer de un domicilio fijo, de soporte social o familiar y una
buena calidad de vida relacionada con la salud han mostrado una relación más sólida con una
mejor adherencia.
Factores relacionados con la enfermedad
Pasada la época de la monoterapia, a partir del año 1996 cuando se iniciaron los tratamientos
con terapia combinada, los resultados se tornaron esperanzadores, las expectativas, el grado
de confianza, la aceptación y la adherencia volvieron a recuperarse lentamente. La infección
por VIH puede cursar de forma asintomática o sintomática. Estudios que evalúan la relación
entre el estadio CDC de la enfermedad y la adherencia han obtenido resultados contradictorios
y en la mayoría no se ha encontrado asociación. En un estudio observó que los pacientes en
estadio B o C presentan una mejor adherencia que los pacientes en estadio A, debido a que
asocian el mal cumplimiento con un mayor riesgo de complicaciones en su salud.
Tratamiento
Muchos estudios han demostrado que la adherencia al tratamiento antirretroviral disminuye
cuando aumenta su complejidad. Se asocian con mayor prevalencia de fallas en la adherencia
las pautas de tratamiento dificultosamente adaptables al estilo de vida del paciente o que de‐
manden requerimientos dietéticos. La aparición de efectos adversos constituye un factor cla‐
ramente relacionado con la adherencia. Un elevado porcentaje de pacientes abandona el tra‐
tamiento para evitar las reacciones adversas, independientemente de la relevancia clínica que
puedan tener. El “medicamento” más estudiado de la historia es el placebo, “una sustancia
inerte sin efecto farmacológico alguno”. La relevancia del concepto placebo radica en cómo las
creencias, las expectativas, los aprendizajes y lo simbólico es capaz de influir, a veces de mane‐
ra espectacular, en procesos fisiológicos complejos. Los efectos no deseados más frecuentes
del placebo son: malestares digestivos, nerviosismo, insomnio y cefaleas entre otros. Muchos
de estos “efectos adversos” del placebo coinciden con efectos indeseables de la medicación
ARV. Es recomendable tener en cuenta en la práctica cotidiana que pacientes que ingieren sus
medicamentos con aversión pueden tener una mayor intolerancia, siendo aconsejable trabajar
sobre este tema y dar información de cómo la sugestión puede influir tanto de manera positiva
como negativa. El efecto placebo es independiente del nivel educativo, la inteligencia o la gra‐
vedad de la enfermedad. En la práctica diaria lo que realmente vemos es la suma de los efec‐
tos farmacológicos más el efecto placebo, las interacciones inconscientes entre el médico y el
paciente. Varios estudios han establecido una relación estadísticamente significativa entre la
percepción del paciente de síntomas de lipodistrofia y el fracaso en el mantenimiento de la
adherencia; con el agravante de que una mejor adherencia al tratamiento antirretroviral se
asocia con un mayor riesgo de lipodistrofia. Un estudio reciente relaciona la disminución del
nivel de adherencia con un tratamiento prolongado en el tiempo, al igual que ocurre en otras
enfermedades crónicas. Utilizar la sentencia “tratamiento de por vida” puede ser abrumador
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para muchas personas que viven con VIH, particularmente si no se completa esa frase con las
palabras “por ahora” o “hasta el momento actual de la evolución de los tratamientos”
El equipo asistencial y sistema de salud
Profesionales con mayor experiencia y capacitación que le dedican más tiempo a la consulta,
capaces de establecer lazos de confianza con sus pacientes, que pueden ofrecer continuidad
en la asistencia y facilidades para ser contactados, obtienen mejores resultados en la adheren‐
cia. Son factores importantes la provisión de información detallada y comprensible, acorde al
nivel cultural del paciente y la toma de decisiones conjuntas en un marco de confidencialidad.
Factores relacionados con el sistema de salud como la inexistencia de trabas burocráticas para
el acceso a la medicación, la accesibilidad al centro al centro asistencial, disponibilidad de
transporte y flexibilidad de horarios también pueden influir en la adherencia. Es recomendable
detectar factores predictores de mala adherencia para planificar intervenciones específicas
adecuadas a cada paciente. Trabajar en forma multidisciplinaria, donde el médico infectólogo
pueda contar con el apoyo de psicólogos, psiquiatras, farmacéuticos, trabajadores sociales,
enfermeros y PVVS capacitados en consejería, permita divisar barreras para la adherencia y
aportar soluciones posibles. Además de las entrevistas previas a la prescripción de la medica‐
ción ARV que tienen el objetivo de informar, educar, consensuar y detectar factores psicoso‐
ciales que podrían interferir con la adherencia, disponemos en la actualidad de cuestionarios
que, adaptados transculturalmente y validados en cada medio, pueden aportar información de
gran utilidad para planificar las intervenciones necesarias. Consensos de diversas agencias,
organismos y sociedades científicas plantean que en ningún caso, ante una predicción de posi‐
ble adherencia inadecuada al tratamiento por parte del paciente, se le negará el acceso y la
posibilidad de realizarlo (OPS/OMS, GESIDA, SADI).
Tomado de “Experiencias exitosas en el manejo de la adherencia al tratamiento antirretrovi‐
ral en Latinoamérica”. Washington, D. C.: OPS, © 2011. Disponible en
http://www.intramed.net/userfiles/2011/file/Tratamiento_%20Antirretroviral.pdf
CONTROL DE LECTURA
Sírvase responder las siguientes preguntas a continuación:
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16.dic.2017
AUTOEVALUCIÓN DE LA UNIDAD IV
1.- Indique la respuesta correcta
a) “Mutación” es cuando el TARV es incapaz de lograr que la carga viral disminu-
ya hasta niveles indetectables.
b) Resistencia primaria se da en pacientes que han recibido TARV antes
c) Resistencia secundaria ocurre en pacientes a los que les trasmitió virus resis-
tentes
d) La causa más importante de resistencia es la falta de adherencia
e) El paciente puede perder dosis pero esto no es relevante para la aparición de
resistencia
2.- Sobre el fracaso terapéutico, indique la respuesta correcta
a) La resistencia del virus se previene detectando temprano la falta de adherencia
b) El nuevo esquema en caso de fracaso lo elaborará el médico tratante en base
a la genotipificación.
c) La presencia de “blips” indica falla virológica
d) La prueba de genotipificación se solicita cuando la carga viral es mayor a
10,000 copias
e) Un criterio de falla virológica es cuando el CD4 no se eleva más allá de la cifra
basal
3.- Cual de los siguientes factores NO afecta la adherencia adecuada al TARV
a) Adicción a drogas
b) Falta de confianza en el equipo de salud
c) Estadio de la enfermedad
d) Menor número de pastillas
e) Efectos adversos del TARV
4.- En relación a adherencia, señale lo correcto
a) Adherencia mayor o igual a 85% se considera óptima
b) Es importante que el TARV se incorpore a la vida diaria de la persona como un
hábito cotidiano.
c) No es relevante que el paciente conozca los nombres de sus medicamentos
d) Los colores de los medicamentos deben ser memorizados por los pacientes
e) Es importante ser muy rígidos con el paciente respecto a su TARV
5.- En cuanto a la responsabilidad del equipo multidisciplinario (EMD), indique lo
CORRECTO:
a) Tanto el personal de salud como el propio paciente deben estar convencidos
de que este puede seguir el tratamiento que se le propone.
b) Se debe evaluar la adherencia intermitentemente en las visitas programadas
c) El médico debe considerar el TARV siempre una emergencia
d) La Trabajadora social es la responsable de informar al paciente
e) Enfermería implementará medidas de soporte social para el apoyo del paciente
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ESQUEMA DE LA UNIDAD V
COMPETENCIA
Conoce los principales problemas clínicos asociados a infecciones oportunistas en
pacientes con infección por VIH
Identifica signos de alarma asociados a infecciones oportunista agudas y/o condi-
ciones especiales que requieren atención en un hospital de referencia.
Aplica adecuadamente los conceptos, métodos, estrategias y normas para el ma-
nejo del TARV en pacientes con infecciones oportunistas agudas, tuberculosis y
hepatitis B.
CONTENIDOS
1. INICIO DE TARV EN PACIENTES CON INFECCIONES OPORTUNISTAS (IO)
2. PRINCIPALES PROBLEMAS CLINICOS ASOCIADOS A IO.
3. SIGNOS DE ALARMA Y REFERENCIA DE PACIENTES CON VIH
3.1. DISFAGIA Y ODINOFAGÍA
3.2. DIARREA
3.3. TOS Y DISNEA
3.4. CEFALEA
4. TARV y TUBERCULOSIS
4.1. ¿CUÁLES SON LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS MÁS IMPORTANTES
DE TB EN PACIENTES CON VIH?
4.2. TRATAMIENTO DE TB EN PACIENTES CON VIH
4.3. ¿CUÁL ES EL MEJOR MOMENTO PARA INICIAR EL TARV EN EL PACIEN-
TE CON VIH Y TB?
4.4. ¿CUÁL ES EL ESQUEMA DE TARV EN EL PACIENTE CON VIH EN TRA-
TAMIENTO ANTI-TB?
5. TARV Y HEPATITIS B
6. SINDROME INFLAMATORIO DE RECONSTITUCIÓN INMUNOLOGICA (SIRI)
BIBLIOGRAFIA
ACTIVIDAD APLICATIVA
LECTURA SELECCIONADA
CONTROL DE LECTURA
AUTOEVALUACIÓN
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UNIDAD V
CASO SIMON
SIMON, paciente varón de 41 años, casado con TERESA, obrero en una fábrica de
lácteos, nació en Lima y procede del A.H. Villa María. Acude al CS Materno Infantil
San José el 15nov2016 refiriendo presentar desde hace 4 meses deposiciones líqui-
das 2-3 veces/día de volumen moderado, MG y disminución de peso (8 Kg los últimos
2 meses). No fiebre ni dolor abdominal. Fue atendido por consultorios externos y
emergencia del CS en varias oportunidades, ha tenido dos hospitalizaciones por corto
periodo, con mejoría parcial; los múltiples análisis que le realizaron incluyendo exáme-
nes de heces y ecografía abdominal no logran determinar la causa de la diarrea. Du-
rante su última hospitalización le solicitaron la prueba de ELISA-VIH siendo el resulta-
do REACTIVO, los demás exámenes fueron negativos, fue dado de alta mejorado con
indicación de TMP/SMX un comprimido por día y derivado al médico responsable de la
atención de pacientes con VIH. SIMÓN acude a su cita dos semanas después acom-
pañado de TERESA, en muy mal estado por reagudización de la diarrea. TERESA
informa al médico, que su esposo había mejorado y que incluso desde hace 7 días ya
no tomaba ningún medicamento, que su problema se había desencadenado comer
cebiche. SIMÓN es derivado a emergencia en MEG, MEH y MEN; P.A 80/50, FC 120 x
m, FR 26 x minuto, marcada palidez de piel y mucosas, ojos hundidos, polipneico, ca-
quéctico, con queilitis angular bilateral; había vomitado en varias oportunidades. AI
examen con tendencia al sueño, desorientado en tiempo, espacio y persona. Luego de
rehidratación endovenosa mejora clínicamente siendo REFERIDO al Hospital Sánchez
Carrión donde es hospitalizado. Durante su hospitalización le realizaron los siguientes
exámenes de laboratorio: Hb 9.4 gr/dl, Hto 28.5%, leucocitos 3200 (2% abast, 70%
PMN), plaquetas 344,000. Electrolitos Na+ 128, K+ 2.2, CI- 96 mEg/lt. Proteínas 3.10
mgldl (alb: 1.0, glob: 2.10). BT 0.57 mg/dl; TGO 36; TGP 40; FA 978; creatinina 0.89
mg/dl. RPR no reactivo; Bk esputo/orina/heces negativo. Rx tórax normal. ELISA-VIH:
Reactivo. Linfocitos T CD4 51 cél/mm3. Carga viral 439,000 copias/ml. Examen parasi-
tológico seriado, directo y concentrado negativos. La investigación de coccideos en
heces informa el hallazgo de ooquistes de Cryptosporidium spp. abundantes. Dos se-
manas después es dado de alta aún con diarreas en resolución y en proceso de eva-
luación para iniciar el TARV.
(1) ¿Existe alguna contraindicación para iniciar TARV a JOEL?
(2) ¿Cuál es el mejor momento para iniciar el TARV a JOEL?
(3) ¿Cuáles son los signos de alarma que ameritaron la referencia de JOEL al
Hospital Sánchez Carrión?
(4) ¿Qué tratamiento que debe recibir para la diarrea por Cryptosporidium?
CASO JOSÉ
JOSÉ, paciente varón de 40 años, comerciante, soltero, HsH, vive en Lima, con diag-
nóstico de VIH desde hace aproximadamente seis años en una campaña de salud,
recibió el resultado de su prueba y nunca se controló. Desde hace dos meses dismi-
nución de peso, MG, mareos. Hace un mes se agrega cefalea al inicio leve, luego se
hace intensa acompañándose de vómitos persistentes, no cede con analgésicos, des-
de hace una semana tiene además fiebre razón por la que acude a la emergencia del
al CS Materno Infantil San José donde es evaluado, la cefalea era insoportable, los
vómitos explosivos, al examen febril, muy quejumbroso, orientado, en tiempo, espacio
y persona, el médico decide su REFERENCIA al Hospital Sánchez Carrión donde es
evaluado clínica y laboratorialmente en emergencia. Al examen clínico Temp.37.8°C,
Versión final
16.dic.2017
deshidratado leve, agitado por la cefalea, con tendencia al sueño, no colabora con el
examen, muy adelgazado y pálido, no signos meníngeos, no déficit motor, Apto. respi-
ratorio y CV normal. Los resultados de laboratorio: Hb 8.6 g/dL; Hm: Lec 2060, Linf 5%;
Gluc. 115 mg/dl; Creat. 1.23 mg/dl, TGO 24U/L; Plaq. 155,000; HBsAg (-); Rx Tórax
Normal, TAC Normal. Le realizan una punción lumbar: LCR cristal de roca, Glucosa 48
mg/dl, Proteínas. 29 mg/dl, ADA 1.3, BK (-); VDRL No reactivo, Tinta china levaduras
capsuladas gemantes, Ag. Criptococosico(+). Luego de permanecer más de 24 horas
en emergencia y con los resultados se ordena su hospitalización en el servicio de me-
dicina para iniciar tratamiento para la Meningitis por criptocosica. Durante su hospitali-
zación llegan los resultados de Linfocitos T CD4 63 cel/mm3 y Carga viral 810,440 co-
pias/ml.
A pesar de los avances con respecto al acceso al TARV en pacientes con VIH en
nuestro país, la mortalidad sigue siendo importante en aquellos que acuden a los ser-
vicios de salud con inmunodeficiencia avanzada y aquejados por infecciones oportu-
nistas agudas graves, en particular en escenarios de recursos limitados. La demora en
el manejo y/o en la referencia del paciente a establecimientos con mayor capacidad
resolutiva pone en riesgo la vida del paciente.
Ventajas del inicio temprano o “más pronto” del TARV en pacientes con una IO
aguda:
Contribuye a la resolución de la IO,
Recuperación inmune más rápida,
Previene la aparición de una segunda IO, y
Reduce el riesgo de muerte.
Inconvenientes del inicio temprano o “más pronto” del TARV en pacientes con
una IO aguda:
Interacciones medicamentosas posibles
Incremento de toxicidades por mayor número de fármacos
Riesgo de síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI)
El manejo del paciente con VIH en estas circunstancias plantea por un lado la necesi-
dad de diagnosticar y tratar la IO aguda y de otro la necesidad de evaluar el inicio del
TARV. Puede para ello requerirse la opinión de un infectólogo u otros especialistas
dependiendo del caso en un establecimiento de mayor nivel resolutivo.
Las IO pueden ser causados por virus, bacterias, parásitos y hongos. El diagnóstico
etiológico de estas patologías oportunistas requiere que el establecimiento de salud
cuente con un laboratorio de cierta complejidad, en muchos casos no es suficiente un
laboratorio básico, también la disponibilidad de diagnóstico por imágenes, la posibili-
dad de realizar procedimientos invasivos, etc. Por tanto, la referencia oportuna del
paciente a un establecimiento de mayor capacidad resolutiva podría ser necesaria.
Manifestaciones gastrointestinales
o Disfagia y odinofagia
o Diarrea
Manifestaciones respiratorias
o Tos y/o disnea
Manifestaciones neurológicas
o Cefalea
o Alteraciones del estado mental
Fiebre
Linfadenopatía
Disminución de la agudeza visual
Para efectos de los objetivos del presente módulo revisaremos sólo los tres primeros.
Las principales causas de mortalidad entre los adultos con enfermedad avanzada por
VIH a nivel mundial incluyen tuberculosis (TB), infecciones bacterianas severas, me-
ningitis criptocócica, toxoplasmosis, y neumonía por Pneumocystis jirovecii. Revisare-
mos los problemas clínicos más frecuentes asociados a estas IO agudas, muchas ve-
ces graves y que con frecuencia pueden evolucionar rápidamente poniendo en riesgo
la vida del paciente con VIH con inmunodeficiencia avanzada.
El mejor momento para el inicio del TARV en estos pacientes dependerá de su tole-
rancia oral, de que pueda recibir concomitantemente el tratamiento para la candidiasis
(y otras IO), la terapia preventiva para TB, la profilaxis con trimetoprim/sulfametoxazol
(TMP/SMX) y continuar alimentándose. Muchas veces requieren internamiento y/o ser
referidos si presentan SIGNOS DE ALARMA que pongan en riesgo su vida.
Disfagia y/u Odinofagia
Candidiasis oral Candidiasis esofágica
solamente probable
Tratamiento
Fluconazol 150 mg/día x
¿Grave? 7 días
NO SI
Posibilidades: Completar
‐Cándida resistente tratamiento x 14‐21 días
‐Herpes simple Iniciar TARV
‐Citomegalovirus
REFERENCIA
SIGNOS DE ALARMA
Implican GRAVEDAD, requieren manejo inmediato y hospitalización, con ne‐
cesidad de REFERENCIA a un establecimiento de mayor capacidad resolutiva:
Imposibilidad de deglutir alimentos
Deshidratación severa
Intolerancia oral severa
Alteraciones del contenido de conciencia (Hipoglicemia)
Es suficiente la presencia de uno de ellos.
3.2. DIARREA
DEFINICIÓN: deposiciones líquidas en forma continua. Pueden ser diarrea aguda
(menos de dos semanas), diarrea persistente (de dos a cuatro semanas) o diarrea
crónica (por más de cuatro semanas).
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Uno de los aspectos más importantes del manejo del paciente con diarrea es la fluído-
terapia (oral o endovenosa) a fin de mantener la hidratación del paciente. Para todo
paciente con diarrea persistente (igual o mayor a 7 días) o diarrea aguda asociada a
fiebre o deposiciones con sangre, se recomienda el siguiente esquema:
DIARREA
Tx. con NO
Cotrimoxazol ‐F 1 tab. ¿recibe profilaxis
con
c/8 hrs. Cotrimoxazol‐F?
SI
¿responde en Tx. con Metromidazol
5 días? 250 mg c/8hrs.
NO
SI
NO
¿responde Tx. con
Completar Tx. Ciprofloxacino 500
en 5 días?
por 10 días mg c/12hrs.
SI
Completar Tx. ¿responde Completar Tx.
por 10 días en 5 días? por 10 días
NO
NOTA (1): El paciente puede ser REFERIDO
en cualquier momento si presenta SIGNOS DE
ALARMA. Completar Tx. por
10 días. Considerar
NOTA (2): Paciente puede iniciar TARV si se REFERENCIA
encuentra estable y hay buena tolerancia oral.
Versión final
16.dic.2017
SIGNOS DE ALARMA
Implican GRAVEDAD, requieren manejo inmediato y hospitalización, con necesi‐
dad de REFERENCIA a un establecimiento de mayor capacidad resolutiva:
Hipotensión
Bradicardia
Alteraciones de la conciencia
Deposiciones líquidas abundantes
Intolerancia oral
Hemorragia digestiva
Es suficiente la presencia de uno de ellos.
CAUSAS: los agentes infecciosos que causan compromiso pulmonar en pacientes con
VIH pueden ser bacterias (S.pneumoniae, H. influenzae, S.aureus, P.aeruginosa),
hongos (Pneumocysti jirovecci, Histoplasma capasulatum Criptococcus neoformans),
virus (Citomegalovirus), Parásitos (Strongiloides stercoralis).
Tres son las causas más probables: (1) Neumonía bacteriana, (2) Neumonía por
P.jirovecci, y (3) Tuberculosis pulmonar. El diagnostico diferencial depende de facto-
res de riesgo que incluyen, el nivel de inmunosupresión, el uso de profilaxis con
TMP/SMZ en el momento del evento, la región geográfica donde vive y de los viajes
realizados por el paciente. Las infecciones bacterianas, neumonía adquirida en la
comunidad o bronquitis, ésta última muy común independientemente del nivel de lin-
focitos CD4. Considerar pneumocistosis (neumonía por P. jirovecci) si linfocitos CD4
menor de 200 células/mm3 y el paciente con VIH no toma profilaxis. En todo paciente
con VIH sintomático respiratorio (tos por 2 semanas o más) la tuberculosis pulmonar
debe ser considerada, puede presentarse con cualquier nivel de linfocitos CD4.
TOS (SR)* y/o DISNEA
Positivo Tratamiento específico
¿BK esputo?
para tuberculosis
Negativo
NO Tx. Neumocistosis
¿RX anormal? Cotrimoxazol ‐F 2 tab. c/8 hrs
+ REFERENCIA
SI
¿Grave? Claritromicina 500
NO
¿Grave? mg. c/12hrs. x 10
SI NO días
SI
SI
¿Ha
mejorado?
NO
¿Ha REFERENCIA
mejorado en
NO
SI
Completar tx. por
21 días
*SR: Sintomático respiratorio. **Neumonía por P. jirovecci.
***Prednisona 40mg c/12hrs. x 5días, 40mg c/12 hrs. x 5 días,20mg C/12 hrs. x 11 días
SIGNOS DE ALARMA
Implican GRAVEDAD, requieren manejo inmediato y hospitalización, con ne‐
cesidad de REFERENCIA a un establecimiento de mayor capacidad resolutiva:
Frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto
Tiraje (intercostal, subcostal, etc.)
Dificultad para respirar en reposo (al hablar, al comer, etc)
Cianosis
Alteraciones del contenido ce conciencia (desorientación, confusión,
estupor y coma)
Es suficiente la presencia de uno de ellos.
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3.4. CEFALEA
DEFINICIÓN: dolor de cabeza, severo, por más de 48 horas y claramente diferente en
sus características de cefaleas previas.
En nuestra población, en paciente con VIH con linfocitos T CD4 menor de 200 cel/mm3
las causas más frecuentes de cefalea de estas características, se debe a compromiso
del sistema nervioso central por TOXOPLAMOSIS, TUBERCULOSIS y CRIPTOCO-
COSIS.
CEFALEA
Evaluación neurológica
Tx. sintomático
Agudo: Subagudo: Considerar: Considerar:
Considerar Considerar TB, toxoplasmosis, criptococosis,
Bacterias, virus, hongos etc. etc. etc.
t
¿Ha
cedido?
Ceftriaxona 2g EV Tx. empírico de Punción lumbar SI
c/12hrs. Toxoplasmosis: evacuatoria
REFERENCIA Cotrimoxazol‐F Y
Y
REFERENCIA 2 tab c/8hrs. REFERENCIA Seguimiento
NO según
corresponda.
NO
¿Mejoría en a REFERENCIA
72 hrs.?
SI
Completar Tx. por 8 semanas
+
Iniciar TARV en 2‐3 semanas
del dx. de toxoplasmosis
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16.dic.2017
SIGNOS DE ALARMA
Implican GRAVEDAD, requieren manejo inmediato y hospitalización, con necesidad de
REFERENCIA a un establecimiento de mayor capacidad resolutiva:
Alteraciones del contenido ce conciencia (desorientación, confusión, estupor
y coma)
Convulsiones
Déficit focal (hemiplejia, hemiparesia)
Hipertensión endocraneana (cefalea intensa + vómitos explosivos con o sin vi‐
sión doble
Es suficiente la presencia de uno de ellos.
El inicio del TARV dependerá del diagnóstico final; en pacientes con toxoplasmosis
cerebral, expertos consideran que puede iniciarse 2 a 3 semanas después de iniciado
el tratamiento para toxoplasmosis cerebral. Sin embargo, en MEC por criptococo las
evidencias han demostrado una mayor mortalidad en los pacientes que iniciaban el
TARV precozmente, por ello se recomienda diferir el inicio de TARV hasta cinco se-
manas del inicio del tratamiento para MEC criptocócica.
4. TARV Y TUBERCULOSIS
CASO ELENA
ELENA, paciente mujer de 21 años natural de Iquitos vive en Lima desde la infancia,
acude al CS Sta. Rosa de Pachacutec con 26 semanas de gestación para su 1er. CPN,
como parte de su evaluación le realizan una Prueba rápida para tamizaje de VIH sien-
do el resultado “REACTIVO” (16jun2011). Es referida al Hospital Sánchez Carrión para
manejo especializado donde se confirma su diagnóstico (ELISA “REACTIVO”, IFI Posi-
tivo, CD4 477cel/mm3), inicia TARV con AZT/3TC+LPV/RTV para prevención de la
transmisión vertical del VIH el 30jun2011 y lo toma puntualmente hasta el 01set2011.
Después del parto Elena suspende el TARV, se dedica al cuidado de su bebe y no se
controla. Un año y medio después acude al HNDAC (19Feb2013) donde es evaluada
para reinicio de TARV, le solicitan los exámenes correspondientes. Un mes después el
Mar2013 acude con los resultados CD4:325 cel/mm3 y CV:45,805 copias/µ/L, Hb
10.2g/dL; C:0.72mg/dL; G:85mg/dL, P. lípidos: N; TGO 21U/L; HBsAg:No reactivo;
VDRL:No reactivo; su médico decide reiniciar TARV con su mismo esquema
AZT/3TC+LPV/RTV. ELENA cumplió estrictamente todas las indicaciones, sin embar-
go a partir de la 3ra. semana empieza a presentar MG, disminución del apetito, tos
productiva y sensación de alza térmica, razón por la que acude al CS Sta. Rosa de
Pachacutec donde le diagnostican TB pulmonar BK(+); inicia tratamiento anti-TB con
2(H,R,E,Z)7(H,R) y abandona el TARV por 12 semanas, ya bastante mejor de salud,
acude a control al Hospital Sánchez Carrión aún en tratamiento anti-TB, luego de ser
evaluada por el infectologo reinicia TARV con un nuevo esquema. Meses después
ELENA culmina tratamiento anti-TB y continua en TARV con adherencia adecuada con
los siguientes resultados de monitoreo:
El inicio temprano del TARV en pacientes con VIH y TB se asocia con una mejor su-
pervivencia en diferentes contextos. El tratamiento de la TB en pacientes con VIH es
esencialmente similar al de la población general (con TB, pero sin VIH), utilizándose
los mismos principios y las mismas combinaciones de fármacos con el propósito de
erradicar las diferentes poblaciones bacilares y evitar la aparición de resistencias se-
cundarias.
En toda persona con infección por VIH se debe descartar tuberculosis pulmonar activa
mediante evaluación médica y exámenes auxiliares, que debe incluir:
Radiografía de pulmones,
Prueba de tuberculina (PPD), y
Si presenta síntomas respiratorios o se detecta lesión en la radiografía de pul-
mones: solicitar dos baciloscopías de esputo,
Si la baciloscopía es negativa, solicitar prueba rápida por cultivo en medio lí-
quido (MODS). Si la baciloscopía es positiva prueba rápida molecular (PCR
en tiempo real automatizado), para diagnóstico de TB y de resistencia a isonia-
cida y rifampicina.
Esputo LBA, LCR, Orina, Heces, hemocultivo,
Generalmente BK(+). mielocultivo, etc.
BACILOSCOPÍA Sensibilidad conservada Generalmente BK (‐). Sensibilidad
(Multibacilar) disminuída (Paucibacilar)
HISTOPATOLOGÍA Granuloma tuberculoide Ausencia de granulomas
PPD Presente Disminuido o anérgico
Si se descarta tuberculosis activa el paciente debe recibir terapia preventiva para tu-
berculosis.
TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS PULMONAR SENSIBLE
Primera Fase: 2 meses (HREZ) diario (50 dosis)
+
Segunda Fase: 7 meses (HR) diario (175 dosis)
TUBERCULOSIS PULMONAR
EN PACIENTES CON VIH *
TBP frotis positivo TBP frotis negativo
PR molecular PR MODS
1ra. Fase: 2 meses (HREZ)
diario (50 dosis) +
2da. Fase: 7 meses (HR) REFERENCIA
diario (175 dosis) a EESS Nivel II, III (para manejo espe‐
cializado.
según NTS de Atención Integral de las
Personas Afectadas por TB)
*En todos los casos de debe solicitar la Prueba de Sensibilidad convencional
TBP= Tuberculosis pulmonar, H=Isoniacida, R=Rifampicina, PR=Prueba Rápida
Fuente: NTS para la Atención Integral de las Personas Afectadas por TB. 2013
Versión final
16.dic.2017
Para los pacientes con VIH con TB resistente a medicamentos anti-TB se seguirán los
procesos de atención integral dispuestos en la Norma Técnica de Salud para la Aten-
ción Integral de la Personas Afectadas por TB, iniciando el esquema correspondiente
en el plazo de una semana idealmente.
En todo paciente con VIH en tratamiento anti-TB se recomienda iniciar TARV. El mejor
momento para iniciar el TARV depende del recuento de linfocitos CD4:
El esquema de TARV para un paciente con VIH en tratamiento para tuberculosis, será
el mismo esquema de elección que se utiliza para los pacientes con infección por VIH
sin TB: TDF/FTC/EFV en una sola dosis fija combinada (DFC).
Tenofovir (TDF) 300 mg
+
Emtricitabina (FTC) 200 mg 1 Tableta (DFC) al acostarse,
+ siempre a la misma hora, en
Efavirenz (EFV) 600 mg ayunas
En los pacientes con VIH en tratamiento para tuberculosis que inician tratamiento anti-
rretroviral es importante considerar el síndrome de reconstitución inmune (SIRI), ante
lo cual es necesario que el paciente sea REFERIDO a un establecimiento que cuente
con un equipo multidisciplinario ampliado para evaluación y manejo especializado,
dependiendo de la capacidad resolutiva del establecimiento.
Versión final
16.dic.2017
5. TARV Y HEPATITIS B
Todos los pacientes con infección por VIH deben contar con evaluaciones laboratoria-
les que descarten la presencia de la hepatitis B crónica:
Los pacientes con VIH que resulten “REACTIVOS” al HBsAg y al anticore total para
VHB, se les debe solicitar un estudio serológico completo para hepatitis B (anticuerpos
contra el antígeno de superficie, anticore Ig M, antígeno E, anticuerpos contra el antí-
geno E) y determinación del DNA viral del VHB (carga viral) que determine su nivel de
replicación.
TARV EN PACIENTES CON VIH
En pacientes coinfectados por VIH/VHB se debe iniciar el TARV incluyendo
Tenofovir (TDF) y Emtricitabina (FTC) o Lamivudina (3TC)
El esquema de TARV de la coinfección VIH y VHB será el mismo esquema
de elección que utilizan los pacientes con VIH sin VHB (TDF/FTC/EFV).
TDF/FTC/EFV
En los casos en que esté contraindicado el uso de Tenofovir, se deberá agregar EN-
TECAVIR para el tratamiento del VHB, al esquema antirretroviral triple.
El SIRI es una complicación frecuente del TARV en pacientes con tuberculosis, espe-
cialmente en pacientes con recuento de linfocitos CD4 muy bajos y cuando el TARV se
inicia muy precozmente en relación al inicio del tratamiento antituberculoso.
El mayor número de reportes sobre SIRI está relacionado con tuberculosis, donde el
paciente puede presentar fiebre, linfadenopatia, aumento o nuevos infiltrados pulmo-
nares y compromiso de sistema nervioso central.
Recomendación:
En caso de SIRI no debe interrumpirse el tratamiento antituberculoso ni el TARGA.
Para el manejo de los síntomas del SIRI pueden añadirse antiinflamatorios no este-
roideos en las formas leves o moderadas o corticoesteroides en las formas graves
Versión final
16.dic.2017
BIBLIOGRAFIA
1. R.Montalvo, J.Mejía, P.Ramírez, E.Rojas, H.Serpa, M.Gomez, F.Quispe, “Mortalidad en
pacientes con infección por VIH/SIDA en tratamiento antiretroviral en Huancayo, Perú
2008-2015”. Acta méd. peruana vol.33 no.2 Lima abr./jun. 2016.
2. Documento de consenso de GeSida/ Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamien-
to antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
(enero 2016).
3. Guía Nacional de Atención Integral de la persona viviendo con el VIH/sida (PVVIH/S).
Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Infecciones de Transmisión
Sexual y VIH-SIDA. MINSA. Segunda Edición, 2006
4. Panel on Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. “Guidelines
for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and
Adolescents”. Recommendations from the CDC, the National Institutes of Health, and
the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. 9/12/2017
Descargado de https://infosida.nih.gov/guidelines
5. Ministerio de Salud de Perú. NTS N° 104 – MINSA/DGSP. V .01. Norma Técnica de
Salud para la Atención Integral de las Personas Afectadas por Tuberculosis. 2013.
6. Documento de consenso de GESIDA/Plan Nacional sobre el Sida respecto al trata-
miento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
(Enero 2016).
7. OMS. Guidelines for Managing Advanced HIV Disease and Rapid Initiation of Antiretro-
viral Therapy. July 2017.
8. Zolopa A, Andersen J, Powderly W, Sanchez A, Sanne I, Suckow C, et al. Early an-
tiretroviral therapy reduces AIDS progression/death in individuals with acute opportunis-
tic infections: a multicenter randomized strategy trial. PLoS One 2009; 4:e5575.
http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0005575
Versión final
16.dic.2017
ACTIVIDAD APLICATIVA
Lea detenidamente los siguientes resúmenes de casos clínicos, identifique el(los) pro-
blema(s) clínico(s) y plante su manejo diagnóstico y terapéutico.
Caso N° 1
Varón de 28 años, natural y procedente del Callao, chofer hasta hace 1 año, lo dejó
por motivos de salud. Tiene diagnóstico de infección por VIH en mayo/2015, obtenido
en una campaña de salud con prueba rápida, muy preocupado acudió a un hospital de
la solidaridad donde le realizaron la prueba de ELISA para VIH con resultado reactivo.
Refiere que desde hace 4 meses presenta episodios de deposiciones líquidas, 3 cá-
maras al día en promedio, a veces con moco, sin sangre, además disminución de peso
(aprox. 8 kg) y debilidad. Una semana antes la frecuencia de las deposiciones aumen-
tó de 8-10 por día, sin moco ni sangre; pero se agregan meteorismo, flatulencia, náu-
seas y vómitos postprandiales. Al examen físico presenta regular estado nutricional y
no luce deshidratado. El abdomen tiene incremento de ruidos hidroaéreos, es blando,
depresible y refiere dolor a la palpación de hipocondrio y flanco derechos, no impre-
siona visceromegalia. Recuento de linfocitos T CD4: 168 células/mm3, Carga viral
470,000 copias/ µL.
Caso N° 2
Mujer de 37 años, ama de casa, natural de Huancayo, procedente de Villa María del
triunfo. Con diagnóstico de infección por VIH en agosto del 2017, en que su convivien-
te falleció en el hospital Sta. Fe con sida, tuberculosis pulmonar y neurocriptococosis.
En la evaluación médica inicial refiere que desde hace 2 meses presenta dolor farín-
geo acompañado de "carraspera" y escasa expectoración blanquecina, niega sensa-
ción febril. Al examen físico se encuentra en regular estado general, afebril, en la boca
la orofaringe luce congestiva con amígdalas levemente hipertróficas no supurativas.
En el tórax el murmullo vesicular se escucha en ambos campos pulmonares y se per-
ciben crépitos en tercio superior de hemitórax derecho, resto del examen físico dentro
de límites normales.
Caso N° 3
Varón de 28 años, HsH, natural y procedente de Sullana (Piura), actualmente desem-
pleado. Diagnóstico de infección por VIH en feb/ 2017 por haber presentado conducta
sexual de riesgo. Desde hace tres meses presenta dolor de cabeza de manera espo-
rádica, asociándolo a stress y ansiedad; hace un mes sensación de alza térmica a
predominio vespertino, persiste el dolor de cabeza, desde hace dos semanas se agre-
ga mareos y vómitos, debilidad en el lado derecho del cuerpo y disartria. Al examen
físico se encuentra en regular estado general, lúcido y orientado en tiempo, espacio y
persona; pero se corrobora disminución de fuerza en hemicuerpo derecho, no signos
meníngeos. Un mes después de su diagnóstico de VIH inició terapia preventiva para
tuberculosis con Isoniacida. Recuento de linfocitos T CD4: 228 células/mm3, Carga
viral 120,800 copias/ µL.
Versión final
16.dic.2017
LECTURA SELECCIONADA
Actividades de colaboración TB/VIH recomendadas por la OMS
…
B. Reducir la carga de TB en personas con VIH e iniciar tempranamente el tratamiento anti‐
rretroviral (las tres íes para VIH/TB)
B.1. Intensificar la búsqueda de casos de TB y proporcionar un tratamiento antituberculoso
de buena calidad
Recomendaciones
1. Los adultos y adolescentes con VIH deben ser evaluados para TB sobre la base de un algo‐
ritmo clínico: aquellos que notifiquen tos actual, fiebre, pérdida de peso o sudoración nocturna
podrían tener TB activa y deben ser evaluados para determinar si padecen TB y otras enferme‐
dades (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).
2. Los niños que viven con el VIH que tiene alguno de los siguientes síntomas: poco aumento
de peso, fiebre, tos actual o antecedentes de contacto con un caso de TB podrían tener TB y
deben ser evaluados para determinar si padecen TB y otras enfermedades. Si no tienen TB, se
les debe proporcionar terapia preventiva con isoniazida independientemente de la edad que
tengan (recomendación fuerte, evidencia de calidad baja).
3. Los pacientes con TB que se sabe que son VIH‐positivos y aquellos que viven en lugares con
prevalencia de VIH deben recibir tratamiento con rifampicina durante seis meses como míni‐
mo (recomendación fuerte, evidencia de calidad alta). La frecuencia de dosificación óptima es
diaria durante la fase intensiva y de continuación (recomendación fuerte, evidencia de calidad
alta).
B.2. Iniciar la prevención de la TB con terapia preventiva con isoniazida y el tratamiento anti‐
rretroviral temprano
Recomendaciones
1. Los adultos y adolescentes con VIH deben ser evaluados sobre la base de un algoritmo clíni‐
co; aquellos que no notifiquen síntomas de tos actual, fiebre, pérdida de peso o sudoración
nocturna probablemente no tengan TB activa y se les debe ofrecer terapia preventiva con iso‐
niazida (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).
2. Los adultos y adolescentes con VIH cuyo resultado de la prueba de la tuberculina no se co‐
nozca o sea positivo y que tengan pocas probabilidades de padecer TB activa deben recibir
terapia preventiva con isoniazida por lo menos durante seis meses como parte de un paquete
integral de atención del VIH. La terapia preventiva con isoniazida debe administrarse a esas
personas independientemente de su grado de inmunodepresión y a aquellas que estén reci‐
biendo tratamiento antirretroviral, a las que hayan recibido anteriormente tratamiento de la
TB y a las mujeres embarazadas (recomendación fuerte, evidencia de calidad alta).
3. Los adultos y adolescentes con VIH cuyo resultado de la prueba de la tuberculina no se co‐
nozca o sea positivo y que tengan pocas probabilidades de padecer TB activa deben recibir
terapia preventiva con isoniazida por lo menos durante 36 meses. La terapia preventiva con
isoniazida debe administrarse a esas personas independientemente de su grado de inmunode‐
presión y a aquellas que estén recibiendo tratamiento antirretroviral, a las que hayan recibido
anteriormente tratamiento de la TB y a las mujeres embarazadas (recomendación condicional,
evidencia de calidad moderada).
4. No es necesario hacer la prueba de la tuberculina para iniciar la terapia preventiva con iso‐
niazida en personas con VIH (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada). Personas
con VIH con resultado positivo de la prueba de la tuberculina se benefician más de la terapia
preventiva con isoniazida; la prueba de la tuberculina puede hacerse en los casos en que sea
factible para identificar a esas personas (recomendación fuerte, evidencia de calidad alta).
5. La terapia preventiva con isoniazida para personas con VIH no aumenta el riesgo de TB resis‐
tente a la isoniazida. Por lo tanto, la preocupación por la aparición de farmacorresistencia a la
isoniazida no debe constituir una barrera para la terapia preventiva con isoniazida (recomen‐
dación fuerte, evidencia de calidad moderada).
6. Los niños con VIH que no tengan problema para aumentar de peso ni presenten fiebre o tos
actual probablemente no padezcan TB activa (recomendación fuerte, evidencia de calidad
baja).
7. Los niños mayores de 12 meses con VIH que, sobre la base de los síntomas, se determine
que tienen pocas probabilidades de padecer TB activa y que no tengan contacto con ningún
caso de TB deben recibir terapia preventiva con isoniazida durante seis meses (10 mg/kg al día)
como parte de un paquete completo de servicios de prevención y atención del VIH (recomen‐
dación fuerte, evidencia de calidad moderada).
Versión final
16.dic.2017
8. De los niños menores de 12 meses con VIH, solamente aquellos que tengan contacto con un
caso de TB y que sean evaluados para TB (utilizando investigaciones) deben recibir terapia
preventiva con isoniazida durante seis meses si no se encuentran indicios de enfermedad por
TB (recomendación fuerte, evidencia de calidad baja).
9. Todos los niños con VIH que hayan terminado un tratamiento para la TB deben recibir iso‐
niazida durante seis meses más (recomendación condicional, evidencia de calidad baja).
10. Todas las personas con VIH con recuento de CD4 de 350 o menos linfocitos por milímetro
cúbico, independientemente de la etapa clínica de la OMS en la que se encuentren, deben
comenzar el tratamiento antirretroviral (recomendación fuerte, evidencia de calidad modera‐
da).
B.3. Garantizar el control de infecciones de tuberculosis en establecimientos de salud y sitios
de congregación
Recomendaciones
1. Los programas de VIH y control de TB deben proporcionar orientación gerencial a nivel na‐
cional y subnacional para la implementación del control de infecciones de TB en estableci‐
mientos de salud y sitios de congregación.
2. Cada organismo de salud y sitio de congregación debe tener un plan de control de infeccio‐
nes de TB para el establecimiento, preferentemente incluido en un plan general de control de
infecciones, con el apoyo de todos los interesados directos, que incluya medidas administrati‐
vas, ambientales y de protección personal para reducir la transmisión de la TB en los estable‐
cimientos de salud y los sitios de congregación, así como la vigilancia de la TB en el personal de
salud.
3. El personal de salud, los agentes de salud comunitarios y los proveedores de servicios que
estén con VIH deben recibir tratamiento antirretroviral y terapia preventiva con isoniazida si
reúnen los requisitos. Asimismo, se les debe ofrecer la oportunidad de ser trasladados a servi‐
cios clínicos donde haya el menor riesgo posible de transmisión de TB.
C. Reducir la carga de VIH en pacientes con diagnóstico presuntivo o confirmado de TB
C.1. Proporcionar la prueba del VIH y consejería a pacientes con diagnóstico presuntivo o
confirmado de TB
Recomendaciones
1. Se debe ofrecer sistemáticamente la prueba del VIH a todos los pacientes con diagnóstico
presuntivo o confirmado de TB (recomendación fuerte, evidencia de calidad baja)
2. A los compañeros sexuales de los pacientes con TB VIH‐positivos se les debe ofrecer la
prueba del VIH consejería con revelación mutua (recomendación fuerte para todas personas
con VIH en todos los lugares en general donde haya una epidemia de infección por el VIH).
3. Los programas de control de TB deben incorporar la prueba del VIH y la consejería en sus
operaciones y servicios regulares.
C.2. Introducir intervenciones de prevención del VIH en pacientes con diagnóstico presuntivo
o confirmado de TB
Recomendaciones
1. Los programas de control de TB deben poner en práctica estrategias integrales de preven‐
ción del VIH para sus pacientes y los compañeros de estos, dirigidas a la transmisión sexual,
parenteral o vertical, o establecer un sistema de remisión de pacientes a los programas de VIH
para que lo hagan.
2. Los programas de control de TB y de VIH deben establecer procedimientos a fin de ofrecer
consejería y la prueba del VIH sobre una base voluntaria, aceptable y confidencial para los
proveedores de servicios de salud y reducir la exposición ocupacional y nosocomial a el VIH en
sus servicios.
3. Todo el personal que trabaje con casos presuntos o confirmados de TB, personas infectadas
por el VIH y consumidores de drogas debe estar en condiciones de evaluar los factores de ries‐
go de infección por el VIH y de transmisión y proporcionar información completa y servicios a
sus pacientes a fin de reducir al mínimo el riesgo.
4. Los programas de VIH y de control de TB deben colaborar con los servicios de reducción de
daños a fin de procurar el acceso universal a servicios integrales de prevención, diagnóstico,
tratamiento y atención de la TB y el VIH, así como a servicios de tratamiento para consumido‐
res de drogas, entre ellos la terapia de sustitución de opioides, con un enfoque holístico, cen‐
trado en la persona, a fin de lograr el máximo acceso y adherencia posibles en un entorno de‐
terminado.
5. Los programas de control de TB deben prevenir la transmisión vertical del VIH remitiendo a
todas las mujeres embarazadas VIH‐positivas que asistan a servicios de TB a proveedores de
Versión final
16.dic.2017
servicios de prevención de la transmisión vertical del VIH a fin de que reciban tratamiento anti‐
rretroviral o terapia preventiva, según sea necesario.
C.3. Proporcionar terapia preventiva con trimetoprim‐sulfametoxazol (cotrimoxazol) a pa‐
cientes coinfectados TB/VIH
Recomendación
Se debe administrar sistemáticamente terapia preventiva con trimetoprim‐sulfametoxazol
(cotrimoxazol) a todos los pacientes con VIH que tengan TB activa, independientemente del
número de linfocitos CD4 (recomendación fuerte, evidencia de calidad alta).
C.4. Garantizar intervenciones de prevención del VIH, tratamiento y atención a pacientes
coinfectados TB/ VIH
Recomendaciones
1. Todas las personas con VIH a quienes se les diagnostique TB deben recibir servicios integra‐
dos de prevención, diagnóstico, tratamiento y atención de la TB y el VIH.
2. Los programas de control de TB y de VIH deben garantizar acceso a un proceso continuo de
prevención, atención y tratamiento integral a personas con VIH que estén recibiendo trata‐
miento antituberculoso o lo hayan terminado
C.5. Proporcionar tratamiento antirretroviral a los pacientes coinfectados TB/VIH
Recomendaciones
1. Se debe iniciar el tratamiento antirretroviral en todos los pacientes TB/VIH, independiente‐
mente del número de linfocitos CD4 (recomendación fuerte, evidencia de calidad baja).
2. Se debe iniciar primero el tratamiento antituberculoso, seguido cuanto antes del tratamien‐
to antirretroviral dentro de las primeras ocho semanas de tratamiento (recomendación fuerte,
datos de investigación de calidad moderada). Se debe usar efavirenz como inhibidor preferido
de la transcriptasa inversa de tipo no nucleósido en los pacientes que inicien el tratamiento
antirretroviral mientras estén recibiendo tratamiento antituberculoso (recomendación fuerte,
evidencia de calidad alta).
Extracto de “Política de la OMS sobre actividades de colaboración TB/VIH: guías para programas na‐
cionales y otros interesados directos” OMS 2014. Descargado de
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44838/1/9789243503004_spa.pdf
CONTROL DE LECTURA
Sírvase responder las siguientes preguntas a continuación:
1. ¿A que pacientes con VIH se les debe ofrecer terapia preventiva con isoniazida?;
¿Es importante realizar previamente la prueba de tuberculina en estos pacientes?
2. En una persona con VIH que a la vez es personal de salud, ¿Cuáles serán las me-
didas preventivas a aplicar en su caso?.
3. ¿Debe ofrecerse la prueba para VIH en las personas con tuberculosis?, ¿Cuál es
la justificación?
4. En un paciente con coinfección VIH/TB, ¿Qué debe iniciarse antes, TARV o trata-
miento TBC?
Versión final
16.dic.2017
AUTOEVALUCIÓN DE LA UNIDAD V
1.- Sobre el inicio de TARV en pacientes con IO, indique lo correcto
a) En todos los casos de IO (incluido TBC), es beneficioso iniciar TARV dentro de
los 15 días de iniciado el tratamiento de la IO aguda
b) Inconveniente de iniciar TARV en IO es la posibilidad de interacciones medi-
camentosas
c) El inicio de TARV temprano previene la aparición de SIRI
d) En meningitis por criptococo debe empezarse el TARV luego de tres semanas
de iniciado el tratamiento para el hongo
e) En criptosporidiosis debe postergarse el TARV hasta 5 semanas.
2.- En un paciente con odinofagia, una de las siguientes situaciones no es un signo de
alarma
a) Imposibilidad de deglutir alimentos
b) Deshidratación severa
c) Presencia de muguet oral
d) Intolerancia oral
e) Alteraciones del contenido de conciencia (Hipoglicemia)
3.- Respecto a diarrea en el paciente con infección por VIH, indique lo correcto
a) Diarrea crónica: Duración de más de dos semanas
b) Debe esperarse el diagnóstico etiológico para empezar el TARV
c) Nunca indicar tratamiento empírico
d) Si persiste diarrea a pesar del tratamiento iniciado (cotrimoxazol – metronidazol
- ciprofloxacina) debe considerarse la derivación
e) Hipertensión y taquicardia son signos de alarma
4.- En paciente con tos y disnea, indique lo correcto
a) Si BK esputo es negativo y la RX torax muestra una caverna, debe iniciarse tra-
tamiento TBC
b) Paciente con consolidación en RX de torax y grave, debe recibir claritromicina
c) Paciente con infiltrado intersticial y grave, debe recibir cotrimoxazol, prednisona
y oxígeno
d) El tratamiento para neumonía por P. jirovecci es por 14 días
e) Si se diagnostica TBC, debe a la vez iniciar tratamiento TB y TARV
5.- En caso de cefalea en paciente con VIH, indique la aseveración correcta
a) Causas más frecuentes en el Perú son Criptococosis y linfoma cerebral prima-
rio
b) Son signos de alarma alteración de conciencia, convulsiones, déficit focal e hi-
pertensión endocraneana
c) Si se asocian signos de focalización, considerar el inicio de tratamiento para
bacterias
d) Si solo se observa cefalea sin signología neurológica asociada, considerar crip-
tococosis
e) Si el paciente con toxoplasmosis mejora en 72 horas, iniciar de inmediato el
TARV
Versión final
16.dic.2017
ESQUEMA DE LA UNIDAD VI
COMPETENCIA
Identifica, maneja y notifica las principales reacciones adversas a medicamentos
antirretrovirales
Identifica y maneja las principales interacciones medicamentos asociadas al TARV.
Conoce y aplica los lineamientos para la atención de la mujer con VIH
CONTENIDOS
1. MANEJO DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS ANTIRRETROVI-
RALES. NOTIFICACIÓN
1.1. GRADUACIÓN DE LAS REACCIONES ADVERSAS
1.2. REACCIONES ADVERSAS MÁS FRECUENTES A MEDICAMENTOS ANTI-
RRETROVIRALES
1.3. REPORTE DE REACCION ADVERSA A MEDICAMENTOS ANTIRRETROVI-
RALES.
2. MANEJO DE INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS.
3. MANEJO DE LA MUJER CON VIH
BIBLIOGRAFIA
ACTIVIDAD APLICATIVA
LECTURA SELECCIONADA
CONTROL DE LECTURA
AUTOEVALUACIÓN
Versión final
16.dic.2017
ESQUEMA DE LA UNIDAD VI
Antes de iniciar el TARV, el paciente debe haber sido informado sobre los medicamen-
tos que recibirá, dosis, forma de administración, horarios, y también los efectos adver-
sos más comunes que pueden ocurrir al tomar los fármacos. Toda duda o inquietud
del paciente debe quedar resuelta, y debe asegurarse que ante cualquier eventualidad
puede contactarse con el Equipo Multidisciplinario y/o acceder a evaluación médica.
A continuación, se incluye una tabla con las reacciones adversas más comunes por
sistemas y cuáles son los medicamentos causales.
REACCIÓN
FÁRMACO IMPLICADO ‐ OBSERVACIONES
ADVERSA
Acidosis láctica ZIDOVUDINA: Aparece en meses. Mayor riesgo en mujeres y obesos. Síntomas gas‐
trointestinales poco específicos, fatiga y pérdida de peso; evoluciona a dificultad
respiratoria y falla orgánica múltiple. Alta sospecha si lactato sérico > 2mmol/l. Ini‐
cialmente debe suspenderse ZIDOVUDINA, pero si hay más compromiso suspender
todos los ARVs. Requiere hidratación y manejo de sostén en hospitalización.
Alteraciones de la TENOFOVIR: Reducción moderada de la densidad ósea asociada a tubulopatía renal y
densidad mineral pérdida de fosfato urinario.
ósea ITRNN, IP e INSTI: Reducción de la densidad mineral ósea observada con todos los
fármacos, pero poco relevante.
Colelitiasis ATAZANAVIR/RITONAVIR: Colelitiasis y litiasis renal se presentan ocasionalmente.
Diabetes mellitus ZIDOVUDINA
Resistencia a insulina LOPINAVIR/RITONAVIR: Diabetes reportado con este ARV pero no con otros.
Dislipidemia ZIDOVUDINA > TENOFOVIR: Incremento en triglicéridos y colesterol LDL.
EFAVIRENZ: Incremento en triglicéridos (importante) y colesterol LDL.
IP: Todos incrementan triglicéridos, colesterol LDL y HDL.
Enfermedad ABACAVIR: Datos no concluyentes sobre mayor riesgo de infarto miocárdico. Se
cardiovascular sugiere evitarlo en paciente con factores de riesgo tradicionales
IP: Asociado a riesgo de infarto miocárdico en algunas cohortes.
LOPINAVIR/RITONAVIR y ATAZANAVIR/RITONAVIR prolongan intervalo PR en pa‐
cientes con patologías pre existentes o uso de medicación.
Hemorragia IP: Riesgo de sangrado espontáneo y hematuria en hemofílicos
Hepatopatía ZIDOVUDINA: Frecuente esteatosis hepática.
TENOFOVIR y/o LAMIVUDINA: Con el retiro de estos ARVs en paciente con hepatitis
B crónica y VIH se ha reportado hepatitis severa.
NEVIRAPINA: Hepatotoxicidad severa asociada a rash o hipersensibilidad. No se debe
indicar este fármaco en paciente con insuficiencia hepática.
IP: Reportes de hepatotoxicidad. ATAZANAVIR/RITONAVIR: Ictericia sin daño hepáti‐
co
MARAVIROC: Se reportaron casos de hepatotoxicidad asociada a rash o hipersensibi‐
lidad.
Hipersensibilidad, ABACAVIR: Contraindicado si es HLA B*5701 positivo. Advertir de esta posibilidad a
rash todo paciente que lo reciba. Signos de alarma: Fiebre, rash, nausea, dolor abdominal y
disnea que aparecen antes de las 6 semanas. Si ocurre, suspender de inmediato y
nunca volver a indicarlo.
NEVIRAPINA: No indicar si CD4 > 250 (mujer) o > 400 (varón). Puede ocurrir hepato‐
toxicidad y Síndrome de Stevens Johnson
EFAVIRENZ: Menos frecuente
INSTI y MARAVIROC: Raro
Lipodistrofia ZIDOVUDINA: Lipoatrofia (común)
EFAVIRENZ e IP: Lipohipertrofia de tronco.
Si bien aisladamente no tiene repercusiones directas sobre el estado de salud, se
asocia a estigma.
Miopatía ZIDOVUDINA: Ocasional
RALTEGRAVIR: Raro. Puede incrementar CPK y asociarse a rabdomiolisis
Nefropatía TENOFOVIR: se requiere previo examen de orina y microalbuminuria para poder
indicarlo. Puede asociarse a incremento de creatinina sérica, proteinuria, hipofosfa‐
temia por pérdidas urinarias, glucosuria, hipocalemia y acidosis metabólica con anión
gap normal. Incrementa el riesgo el asociar ritonavir o cobicistat. Si ocurre, retirar el
fármaco.
ATAZANAVIR/RITONAVIR: Riesgo de urolitiasis; hidratar.
ATAZANAVIR/RITONAVIR y LOPINAVIR/RITONAVIR: Incrementan el riesgo de enfer‐
medad renal crónica.
DOLUTEGRAVIR: Incremento leve de creatinina sin repercusión sobre la función renal.
Neuropatía periférica ZIDOVUDINA: Por toxicidad mitocondrial. Si es posible, rotar de ARV.
Signos y/o síntomas ZIDOVUDINA: Nausea y vómito
gastrointestinales IP: Intolerancia (Diarrea, nausea, vómito).
Versión final
16.dic.2017
El paciente con VIH, en especial el sintomático, requiere con frecuencia múltiples fár-
macos para el manejo de sus comorbilidades. Puede ser que el paciente presente
otras condiciones médicas no relacionadas al VIH que requieran administración conti-
nua de algunos medicamentos. Vitaminas, suplementos con calcio y productos deriva-
dos de hierbas pueden ser usados por los pacientes sin indicación médica. Adicional-
mente, al incrementarse la sobrevida por el TARV, vemos que las personas van alcan-
zando edades más avanzadas y requieren manejo de las comorbilidades ligadas a ello.
DEFINICIÓN
Las interacciones medicamentosas se definen como
modificaciones o alteraciones en la respuesta de un
medicamento secundario a la acción de otro fármaco,
también podría tratarse de un alimento o bebida cuando
son administrados simultaneamente
INSTITUCIÓN LINK
Dirección de Salud y Recursos Guía para el uso de antirretrovirales en adultos y adolescen-
Humanos – Estados Unidos tes con Infección por VIH. DHHS. 2016. (Tablas)
https://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adultandadole
scentgl.pdf
La decisión dependerá del resultado de la revisión de las guías y/o tablas, de la rele-
vancia de la patología a tratar y de si contamos con alternativas de manejo disponibles.
En todo caso, se cuenta con el apoyo del Comité de Expertos en Atención Integral del
Adulto con VIH para las consultas al respecto, mediante el correcto llenado del formato
“Expediente Técnico para Consultas y Cambio de Esquema de Tratamiento Antirretro-
viral” (Anexo 13 NTS N°097- MINSA/2017/DGIESP- V.03)
SITUACIÓN CONDUCTA
Antes de iniciar TARV Se revisarán las interacciones que puedan tener los medicamentos que
recibe el paciente previamente con el esquema TARV inicial TENOFO‐
VIR/EMTRICITABINA (o LAMIVUDINA)/EFAVIRENZ. Por lo general, las
precauciones que se deben tomar están en su mayoría ligadas al uso de
EFAVIRENZ y en menor grado a TENOFOVIR.
Tuberculosis Debe evitarse el uso de medicamentos de la familia de INHIBIDORES DE
LA PROTEASA por las interacciones con RIFAMPICINA. EFAVIRENZ y los
INHIBIDORES DE INTEGRASA deben ser considerados (tanto RALTEGRA‐
VIR como DOLUTEGRAVIR deben indicarse al doble de la dosis habitual)
Convulsiones ÁCIDO VALPROICO debe ser el medicamento de primera elección. CAR‐
BAMAZEPINA, FENOBARBITAL y FENITOINA, medicamentos utilizados
con frecuencia, presentan interacciones con la mayoría de medicamen‐
tos antirretrovirales. Si es imprescindible su uso revise las guías para
mayor información.
Intolerancia digestiva Salvo con Inhibidores de Integrasa (RALTEGRAVIR y DOLUTEGRAVIR) la
y/o gastritis mayoría de antiácidos de contacto no tienen interacciones mayores con
los otros ARV disponibles en el Perú. OMEPRAZOL es de elección si se
requiere un inhibidor de bomba de protones, pero no se debe indicar
junto con ATAZANAVIR. Como antiemético, METOCLOPRAMIDA es de
primera elección en el paciente que recibe TARV.
Anticonceptivos MEDROXIPROGESTERONA (progestágeno de depósito) es de primera
elección en la mujer que desea utilizar anticonceptivos hormonales. Si
requiere anticonceptivos orales, conviene revisar cuidadosamente las
interacciones con las familias de INHIBIDORES DE PROTEASA y los INHI‐
BIDORES DE LA TRANSCRIPTAS REVERSA NO NUCLEÓSIDOS, ya que la
mayoría de ellos reducen los niveles séricos de los anticonceptivos ora‐
les, incluidos los utilizados como AOE.
Versión final
16.dic.2017
Todo establecimiento que atiende pacientes en TARV es importante que cuente con
áreas acondicionadas para la atención integral a la mujer que vive con VIH. Según el
nivel de complejidad o capacidad resolutiva se le brindarán los siguientes servicios:
Educación sanitaria y orientación sobre derechos
sexuales y reproductivos
Consejería Búsqueda activa de casos de violencia familiar, para
de Soporte y orientación y referencia
Prevención Derivar a instancias correspondientes ante situaciones
Positiva sociales, económicas, conyugales, laborales, que
comprometan la adherencia
Uso de métodos anticonceptivos
Prevención de embarazos no deseados
Doble protección y uso correcto y consistente del
Planificación condón
Familiar Orientación para reproducción asistida si desea tener
hijos.
Evaluación y seguimiento de:
Infección por Papiloma virus humano (VPH) y
cáncer de cérvix
Evaluación Cáncer de mama
periódica de Infecciones de transmisión sexual
la salud
Prevención de transmisión del VIH
3.2. ANTICONCEPCIÓN
Siempre se ofrecerá doble protección, que incluye el condón y otro método anticon-
ceptivo adicional. Si se elige un método hormonal y está utilizando un ARV Inhibidor
de la Transcriptasa Reversa No Nucleósido o un Inhibidor de Proteasa, se sugiere que
sea un anticonceptivo de depósito basado en progestágenos (medroxiprogesterona),
ya que la mayoría de anticonceptivos orales y en especial los que contienen
etinilestradiol pueden no ser efectivos para impedir la gestación. Se debe individualizar
cada caso.
BIBLIOGRAFIA
1. OMS/Hrp/UNAIDS/UNFPA/Naciones Unidas. Guía consolidada sobre la salud y los de-
rechos sexuales y reproductivos de las mujeres que viven con VIH. 2017.
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/gender_rights/Ex-Summ-srhr-
women-hiv/es/
2. Antiretroviral therapy in pregnant women living with HIV: a clinical practice guideline.
BMJ 2017;358:j3961 doi: 10.1136/bmj.j3961
Versión final
16.dic.2017
ACTIVIDAD APLICATIVA
Utilizando el contenido de esta unidad y los links proporcionados para la evaluación de
interacciones, proceda a seleccionar la historia clínica de 5 pacientes a los cuales ad-
ministra TARV en su establecimiento:
LECTURA SELECCIONADA
Lista resumida de las declaraciones de buenas prácticas de la OMS relati‐
vas a la salud sexual y reproductiva y los derechos (SSRD) de las mujeres
que viven con VIH
Extracto de “Guía consolidada sobre la salud y los derechos sexuales y reproductivos de las
mujeres que viven con VIH”. OMS 2017
i. Creación de un ambiente propicio: Declaraciones de buenas prácticas (DBP)
Apoyo psicosocial
DBP A.1: Las intervenciones de apoyo psicosocial, tales como grupos de apoyo y apoyo entre
pares, proporcionadas por las mujeres que viven con VIH, con ellas y para ellas deben consti‐
tuir parte de la atención del VIH.
Sexualidad sana a lo largo de la vida
DBP A.2: Las mujeres que viven con VIH en toda su diversidad deben ser apoyadas en su elec‐
ción de tener relaciones sexuales seguras y satisfactorias y placer sexual a medida que enveje‐
cen. Las mujeres que viven con VIH que decidan no ser sexualmente activas también deben
recibir apoyo en su elección.
Empoderamiento económico y acceso a los recursos
DBP A.3: La evaluación integral de la seguridad alimentaria con vinculación a servicios apro‐
piados constituye un componente integral del cuidado de las mujeres que viven con VIH.
Integración de SSRD y servicios de HIV
DBP A.4: Las mujeres que viven con VIH deberían tener acceso a servicios integrales e indivi‐
dualizados de salud sexual y reproductiva (SSR) y VIH.
DBP A.5: Las mujeres que viven con VIH deben quedar incluidas en el diseño y la prestación de
estos servicios.
Protección contra la violencia y creación de seguridad
DBP A.6: La violencia contra las personas de las poblaciones clave debe prevenirse y encararse
en colaboración con las principales organizaciones dirigidas por la población. Toda la violencia
contra las personas de las poblaciones clave debe ser monitoreada y reportada, y deben esta‐
blecerse mecanismos de reparación para la administración de la justicia.
DBP A.7: Se deben proporcionar servicios de salud y otros servicios de apoyo a todas las per‐
sonas de las poblaciones clave que padezcan violencia. En particular, las personas que sufran
violencia sexual deben tener acceso oportuno a una atención integral después de la violación,
conforme las directrices de la OMS.
DBP A.8: Se debe capacitar a los funcionarios encargados de hacer cumplir la ley y los presta‐
dores de atención médica y servicios sociales para que puedan reconocer y defender los dere‐
chos humanos de las poblaciones clave, y deben responder por las violaciones a estos dere‐
chos, incluida la perpetración de violencia. Inclusión social y aceptación
DBP A.9: Los formuladores de políticas, los parlamentarios y otros líderes de la salud pública
deben trabajar junto con las organizaciones de la sociedad civil en sus esfuerzos por vigilar el
estigma, confrontar la discriminación contra las poblaciones clave y cambiar las normas legales
y sociales punitivas.
DBP A.10: Los trabajadores de salud deben recibir una capacitación y sensibilización periódica
apropiada para asegurar que cuenten con las habilidades, el conocimiento y la comprensión
necesarios para prestar servicios a adultos y adolescentes de poblaciones clave basados en el
derecho de todas las personas a la salud, la confidencialidad y la no discriminación.
DBP A.11: Se recomienda que los anticonceptivos sean asequibles para todos, incluidos los
adolescentes, y que la ley y la política apoyen el acceso a la anticoncepción para las poblacio‐
nes desfavorecidas y marginadas.
Empoderamiento de la comunidad
Versión final
16.dic.2017
DBP A.12: Deben establecerse programas para proporcionar servicios de alfabetización jurídica
y asistencia legal a las poblaciones clave, para informarles de sus derechos y las leyes aplica‐
bles, y para que puedan recibir apoyo del sistema de justicia cuando se vulneren sus derechos.
Legislación y políticas de apoyo y acceso a la justicia
DBP A.13: Los países deben trabajar hacia una descriminalización de comportamientos como
el consumo o inyección de drogas, el trabajo sexual, la actividad sexual con personas del mis‐
mo sexo y las identidades no conformes con el género, y para eliminar la injusta aplicación de
leyes y normativas contra quienes consumen o se inyectan drogas, trabajadores sexuales,
hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y personas transgénero.
DBP A.14: Los países deben trabajar para desarrollar alternativas al encarcelamiento que no
impliquen encierro de usuarios de drogas, trabajadores del sexo y personas que participan en
actividades sexuales con individuos del mismo sexo.
DBP A.15: Se alienta a los países a que examinen sus actuales políticas de consentimiento y
que consideren su revisión, para reducir las barreras a los servicios de VIH relacionadas con la
edad, y que empoderen a los proveedores para que actúen en el mejor interés del adolescente.
DBP A.16: Se recomienda proporcionar servicios de salud sexual y reproductiva, incluyendo
información y servicios de anticoncepción, a las adolescentes, sin exigir una autorización / noti‐
ficación obligatoria de los padres o tutores.
DBP A.17: Los países deben trabajar para desarrollar políticas y leyes que despenalicen las
conductas sexuales con individuos del mismo sexo y las identidades de individuos no confor‐
mes con el género.
DBP A.18: Los países deben trabajar para lograr el reconocimiento legal de las personas trans‐
género.
DBP A.19: Para las personas transgénero, el reconocimiento legal del género y el nombre pre‐
feridos puede ser importante para reducir el estigma, la discriminación y la ignorancia sobre la
varianza de género. Tal reconocimiento por parte de los servicios de salud puede servir para
mejorar el acceso, la captación y la provisión de servicios de VIH.
ii. Intervenciones sanitarias: Declaraciones de buenas prácticas (DBP)
Comunicación breve sobre la sexualidad (CBS)
DBP B.1: Los responsables de la formulación de políticas de salud y de la toma de decisiones
en las instituciones de formación de profesionales de la salud deben garantizar que al presen‐
tar la CBS se respeten, protejan y cumplan los derechos humanos de los clientes.
Anticoncepción
DBP B.2: Se recomienda eliminar los requisitos de autorización de terceros, incluidos los requi‐
sitos de autorización del cónyuge de las mujeres que viven con VIH, para obtener anticoncepti‐
vos e información y servicios relacionados.
FUENTE: “Guía consolidada sobre la salud y los derechos sexuales y reproductivos de las mu‐
jeres que viven con VIH”. OMS 2017. Disponible en
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255691/1/WHO‐RHR‐17.03‐spa.pdf?ua=1
CONTROL DE LECTURA
Sírvase responder las siguientes preguntas a continuación:
1. ¿Se debe limitar la vida sexual y la maternidad en una mujer con VIH? Justifique
su respuesta.
2. ¿Deben los anticonceptivos estar a disposición de los adolescentes que lo requie-
ran, obviándose el consentimiento de padres o tutores?
3. ¿Qué medidas deben adoptarse para que el personal de salud permanezca sensi-
bilizado para la atención de la persona con VIH?
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16.dic.2017
AUTOEVALUACIÓN DE LA UNIDAD VI
1.- Son reacciones adversas (RAM) que se asocian a estos antirretrovirales (indique la
respuesta correcta)
a) Zidovudina: Urolitiasis e ictericia
b) Tenofovir: Diabetes mellitus
c) Efavirenz: Rash en pacientes HLA B*5701 positivos
d) Inhibidores de Proteasa: Dislipidemia
e) Raltegravir: Lipodistrofia
2.- En relación a reacciones adversas, indique lo correcto
a) Solo los médicos pueden reportar las reacciones adversas
b) Si es un RAM grave, debe ser reportado dentro de la semana de ocurrido
c) Zidovudina es causa frecuente de anemia y neutropenia
d) Dolutegravir puede causar incremento leve de creatinina por daño renal
e) Efavirenz causa rara vez sintomatología neuropsiquiatría
3.- Respecto a interacciones medicamentosas, indique la respuesta correcta
a) En tuberculosis, evitar el uso de efavirenz
b) En caso de convulsiones, conviene evitar el ácido valproico
c) No se debe dar metoclopramida en paciente con TARV
d) Si se usa Inhibidores de Integrasa, no se puede utilizar antconceptivos orales
e) Fluconazol es bien tolerado y se puede utilizar con la mayoría de antirretrovira-
les
4.- En caso de necesitar el uso de un medicamento y no tener disponible información
acerca de probables interacciones con los ARV que usa el paciente, debo hacer lo
siguiente (indique lo falso)
a) Suspender el TARV e iniciar el medicamento en mención
b) No utilizar el medicamento hasta tener información
c) Consultar a las guías de referencia (señaladas en el manual)
d) Enviar un correo al Comité de Expertos
e) Si es urgente el tratamiento, utilizo otros fármacos para los que si tengo infor-
mación
5.- Sobre mujer y VIH, indique la respuesta correcta
a) Anticonceptivos orales con etinilestradiol son efectivos para prevenir la gesta-
ción en mujer con TARV
b) Si se usa efavirenz, puede intentarse la concepción
c) Rash y hepatopatía son más frecuentes en mujeres que usan nevirapina
d) Las indicaciones generales del TARV varían en gran medida si el paciente es
hombre o mujer
e) Las mujeres con VIH no deben embarazarse
Versión final
16.dic.2017
COMPETENCIA
Respeta y promueve el respeto a los derechos humanos y de género de las perso-
nas con VIH/SIDA
Respeta y asume la interculturalidad en la atención de las personas con VIH/SIDA.
CONTENIDOS
6. ASPECTOS CONCEPTUALES
7. DERECHOS HUMANOS Y SALUD
8. DERECHOS HUMANOS EN PERSONAS VIVIENDO CON VIH
9. ENFOQUE DE GENERO EN LA ATENCIÓN DE PACIENTES CON VIH
10. INTERCULTURALIDAD EN LA ATENCIÓN DE PACIENBTES CON VIH
BIBLIOGRAFIA
ACTIVIDAD APLICATIVA
AUTOEVALAUCIÓN
Versión final
16.dic.2017
1. ASPECTOS CONCEPTUALES
Entre las condiciones para garantizar el desarrollo humano es indispensable que las
mujeres y hombres tengan acceso a los recursos bienes y servicios para mejorar su
salud y calidad de vida en igualdad de condiciones en este marco la promoción y el
ejercicio de los derechos humanos, la equidad de género y la interculturalidad en salud
desde el Ministerio de Salud es fundamental para que las personas y las instituciones
conozcan y asuman sus derechos y responsabilidades en salud, participando activa-
mente en la mejora de la situación de la salud individual y colectiva1.
A continuación se presentan las definiciones de términos asociados al tema:
Los derechos humanos se originan en una serie de ideas o in‐
terpretaciones que las sociedades han realizado sobre el ser
humano, sus relaciones sociales y su vinculación con el Estado.
Los derechos humanos definen también una forma de relación
entre los ciudadanos y el Estado. Por eso deben ser entendidos
como una agenda política y social que invita a las y los políticos
a tomar posiciones y adoptar decisiones.
Derechos Humanos2 La dimensión normativa transforma a los derechos humanos en
un conjunto de normas que los Estados tienen que cumplir y
respetar prioritariamente.
Los derechos humanos constituyen un concepto dinámico, no
estático. Se renuevan a partir de las nuevas necesidades del ser
humano, pero también a partir del análisis crítico que las socie‐
dades hacen respecto a la relación entre los ciudadanos y el
Estado.
El concepto de género se refiere al conjunto de conductas y
valores aprendidos desde la infancia acerca de la distribución
de atributos, roles y espacios entre mujeres y hombres.
Todo lo relacionado con los roles, responsabilidades y expecta‐
Género3 tivas son construcciones sociales que se cimentan sobre las
personas dependiendo si son mujeres u hombres. Estas cons‐
trucciones sociales son independientes del sexo biológico de las
personas.
Expresan las diferencias de acceso a oportunidades, control y
Brechas de género3 uso de los recursos, entre mujeres y hombres, debido a prácti‐
cas discriminatorias, sean individuales, sociales o instituciona‐
les.
Son ideas, creencias y opiniones preconcebidas que por lo ge‐
Estereotipos de Género neral se asientan en prejuicios, ideas falsas sobre la realidad
social y cultural, mitos, etc.
La equidad de género es la distribución justa de los recursos, las
oportunidades y beneficios entre mujeres y hombres para al‐
Equidad de género canzar su pleno desarrollo y la vigencia de sus derechos huma‐
nos.
Este concepto implica el reconocimiento de las diferencias y la
garantía de la igualdad en el ejercicio de los derechos.
Versión final
16.dic.2017
Todos los seres humanos, sin distinción de ningún tipo, son titulares de dere-
chos, lo cual implica que:
Las personas que viven con VIH deben ser reconocidas como sujetos
con derecho a exigir determinadas prestaciones ante el Estado y sus
instituciones.
El Estado tiene la obligación de hacer valer tales derechos y para hacer
efectivas estas obligaciones se requieren mecanismos que permitan exi-
girlas.
Igualdad y no discriminación
Interdependencia e interrelación
Prevenir los actos discriminatorios que cuenten con base legal, por ejemplo, el
acceso al trabajo, la educación, la salud, independientemente del estado serológico
relacionado con el VIH. También deben evitar la discriminación debido a vacíos lega-
les, por ejemplo, la ausencia de leyes nacionales que garanticen la seguridad social
para personas que viven con VIH. Esto incluye acciones que ignoran los derechos
internacionales tales como el asilo, la libertad de tránsito entre países y la obtención
de visa por parte de las personas que viven con VIH.
Proteger a todas personas que viven con VIH, incluyendo a las mujeres en toda su
diversidad, individual o colectivamente, en el ejercicio de sus derechos, por ejemplo,
estableciendo sanciones a la realización de pruebas de VIH sin consentimiento infor-
mado y voluntario, la discriminación en el ámbito laboral o en los servicios de salud, o
la denegación de matrícula en centros educativos o en determinadas carreras a muje-
res que viven con VIH.
Salud (OMS) de 1946, como “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y
no solamente la ausencia de afecciones y enfermedades” (OMS, 2002).
Accesibilidad: Acceso físico, geográfico, económico y cultural para todas las perso-
nas sin discriminación, en especial, para los grupos más vulnerables.
Aceptabilidad: Las instalaciones, los insumos y los servicios deben ser respetuosos
de la ética médica y sensibles a factores culturales y de género.
Instrumentos legales que protegen los derechos humanos en la persona con VIH
Ley General de Salud (1997). Ley no. 28842. Artículo 14.- Toda persona tiene el
derecho de participar individual o asociadamente en programas de promoción y
mejoramiento de la salud individual o colectiva.
Ley que amplía y modifica la Ley CONTRASIDA (2004). LEY No. 28243.
Los hombres y niños también se ven afectados por las expectativas de género que
promueven modelos de masculinidad asociados con tomar riesgos y tener múltiples
parejas, que los desalienta a acceder a los servicios y reduce sus roles como parejas y
miembros de la familia. Las tasas de acceso a la prueba de VIH y tratamiento son más
bajas en los varones en comparación con las mujeres (PEPFAR, 2013)7
(Tomado de Guía metodológica de “Transversalización del enfoque de interculturalidad en programas y
proyectos del sector gobernabilidad” a partir de la experiencia del Programa “Buen Gobierno y Reforma
del Estado” del Perú. Deutsche Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit (GIZ) GmbH)9
BIBLIOGRAFIA
ACTIVIDAD APLICATIVA
Teniendo en cuenta el contenido de esta unidad que permite garantizar el derecho de
todas las personas a una atención de calidad con un enfoque de género, derechos,
interculturalidad y diversidad sexual:
Teniendo en cuenta las Habilidades que conforman las capacidades interculturales propuestas
por Gudykunst et al, relacionar la primera columna con las definiciones:
CLAVES DE AUTOEVALAUCIÓN
UNIDAD I
1.d 2.e 3.c 4.d 5.b
UNIDAD II
1.b 2.d 3.a 4.d 5.a
UNIDAD III
1.a 2.d 3.d 4.d 5.b
UNIDAD IV
1.d 2.a 3.d 4.b 5.a
UNIDAD V
1.b 2.c 3.d 4.c 5.b
UNIDAD VI
1.d 2.c 3.e 4.a 5.c