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Versión final 

16.dic.2017 

MODULO DE CAPACITACION
PARA EQUIPOS DE SALUD DE LOS DIFERENTES NIVELES DE
ATENCIÓN

“CONSIDERANDO LA
DESCENTRALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
(TARV)”

MANUAL AUTOFORMATIVO

2017
Versión final 
16.dic.2017 

 
MÓDULO DE CAPACITACIÓN DE EQUIPOS DE SALUD DE LOS DIFERENTES NIVELES  
DE ATENCIÓN CONSIDERANDO LA DESCENTRALIZACIÓN DEL TARGA  
EN LA MODALIDAD DE PASANTIAS 
 
PROGRAMA:  
“Expansión de la Respuesta Nacional al VIH en Poblaciones Clave y  
Vulnerables de Ámbitos Urbanos y Amazónicos del Perú” 
Fondo Mundial 

Elaborado por:

 Dra. María Luisa Castañeda Núñez


 Dra. Jorge Arévalo Abanto

Participaron en la revisión:

 Lic. Julia Campos Guevara


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INDICE DE CONTENIDOS

UNIDAD I
ASPECTOS GENERALES Y CARACTERISTICAS DE LA INFECCIÓN POR VIH
1. ASPECTOS GENERALES DE LA INFECCIÓN POR VIH
1.1. EPIDEMIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN POR VIH
1.2. MECANISMOS DE TRANSMISIÓN
1.3. PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN DEL VIH
2. CARACTERISTICAS DE LA INFECCIÓN POR VIH
2.1. ¿QUÉ ES EL VIH?
2.2. PATOGENIA
2.3. HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN POR VIH
2.4. PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO
3. CLASIFICACIÓN DEL PACIENTE ADULTO CON VIH/SIDA
4. DEFINICIÓN DE CASO Y NOTIFICACIÓN DEL ADULTO CON VIH

UNIDAD II
ATENCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE ADULTO CON INFECCIÓN POR VIH
1. ATENCIÓN INTEGRAL
1.1. DEFINICIÓN Y ALCANCES
1.2. FINANCIAMIENTO DE LA ATENCIÓN INTEGRAL
2. ORGANIZACIÓN DEL EQUIPO MUTIDISCIPLINARIO BASICO PARA LA ATENCIÓN IN-
TEGRAL DE LA PERSONA CON VIH
2.1. ¿QUIÉNES CONFORMA EL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO?
2.2. RESPONSABILIDADES DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
3. MANEJO PREVENTIVO
3.1. CONSEJERÍA PRE Y POST TEST, PREVENCIÓN POSITIVA
3.2. PROFILAXIS PARA INFECCIONES OPORTUNISTAS
3.3. INMUNIZACIONES
4. DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓNPOR VIH
5. EVALUACIÓN INICIAL DEL ADULTO CON INFECCIÓN POR VIH
5.1. EVALUACIÓN MEDICA
5.2. EVALUACIÓN POR EL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
6. NIVELES DE ATENCIÓN Y PRESTACIONES

UNIDAD III
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL (TARV)
1. FUNDAMENTOS DEL TARV
1.1. ANTECEDENTES
1.2. ¿QUÉ SON LOS ANTIRRETROVIRALES?
1.3. ¿QUÉ ES EL TARV?
1.4. OBJETIVOS DEL TARV
1.5. ¿QUIÉNES DEBEN INICIAR TARV?
1.6. INICIO “MÁS PRONTO” DEL TARV
1.7. FLUXOGRAMA PARA EL INICIO DEL TARV
2. ¿QUE ESQUEMAS UTILIZAR?
2.1. ESQUEMAS DE PRIMERA LÍNEA DE ELECCIÓN
2.2. ESQUEMAS DE PRIMERA LÍNEA ALTERNATIVOS
2.3. MANEJO DEL TARV EN PACIENTES QUE FALLAN A ESQUEMAS PRIMERA LÍNEA
3. EVALUACIÓN PARA EL INICIO DEL TARV
4. MONITOREO DEL PACIENTE CON VIH EN TARV.
4.1. ¿QUÉ DEBO EVALUAR EN CADA VISITA DE MONITOREO?
4.2. VISITAS DE MONITOREO: FRECUENCIA
4.3. LA CARGA VIRAL COMO MARCADOR DE LA RESPUESTA AL TARV

UNIDAD IV
RESISTENCIA AL TARV Y ADHERENCIA
1. RESISTENCIA A LOS ANTIRRETROVIRALES
1.1. ¿QUÉ SON LAS RESISTENCIAS Y POR QUÉ SE PRODUCEN?
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1.2. TIPOS DE RESISTENCIA


1.3. CAUSAS DE RESISTENCIA
1.4. ¿QUE HACER FRENTE A UNA CARGA VIRAL “DETECTABLE”?
1.5. ¿CÓMO SE DETERMINA LA FALLA AL TARV?
1.6. ¿CÓMO SABER A QUE ANTIRRETROVIRALES ES RESISTENTE EL VIRUS DE UN
PACIENTE CON FALLA VIROLÓGICA?
1.7. ¿CÓMO SE PREVIENE LA FALLA AL TARV?
2. ADHERENCIA AL TARV
2.1. ¿QUÉ ES LA ADHERENCIA?
2.2. ¿QUÉ FACTORES AFECTAN LA ADHERENCIA LA TRATAMIENTO?
2.3. TECNICA PARA MEDIR LA ADHERENCIA
3. ROL DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO EN LA PROMOCIÓN DE LA ADHERENCIA AL
TARV
3.1. PRINCIPOS GENERALES
3.2. ROL DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO

UNIDAD V
TARV EN CONDICIONES ESPECIALES Y REFERENCIA DE PACIENTES
1. INICIO DE TARV EN PACIENTES CON INFECCIONES OPORTUNISTAS (IO)
2. PRINCIPALES PROBLEMAS CLINICOS ASOCIADOS A IO.
3. SIGNOS DE ALARMA Y REFERENCIA DE PACIENTES CON VIH
3.1. DISFAGIA Y ODINOFAGÍA
3.2. DIARREA
3.3. TOS Y DISNEA
3.4. CEFALEA
4. TARV y TUBERCULOSIS
4.1. ¿CUÁLES SON LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS MÁS IMPORTANTES DE TB EN
PACIENTES CON VIH?
4.2. TRATAMIENTO DE TB EN PACIENTES CON VIH
4.3. ¿CUÁL ES EL MEJOR MOMENTO PARA INICIAR EL TARV EN EL PACIENTE CON
VIH Y TB?
4.4. ¿CUÁL ES EL ESQUEMA DE TARV EN EL PACIENTE CON VIH EN TRATAMIENTO
ANTI-TB?
5. TARV Y HEPATITIS B
6. SINDROME INFLAMATORIO DE RECONSTITUCIÓN INMUNOLOGICA (SIRI)

UNIDAD VI
MANEJO DE REACCIONES ADVERSAS E INTERACCIONES A MEDICAMENTO ANTIRRE-
TROVIRALES
1. MANEJO DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES.
NOTIFICACIÓN
1.1. GRADUACIÓN DE LAS REACCIONES ADVERSAS
1.2. REACCIONES ADVERSAS MÁS FRECUENTES A MEDICAMENTOS ANTIRRETRO-
VIRALES
1.3. REPORTE DE REACCION ADVERSA A MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES.
2. MANEJO DE INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS.
3. MANEJO DE LA MUJER CON VIH

UNIDAD VII
DERECHOS HUMANOS, ENFOQUE DE GÉNERO E INTERCULTURALIDAD EN LA ATEN-
CIÓN DE PERSONAS CON VIH
1. ASPECTOS CONCEPTUALES
2. DERECHOS HUMANOS Y SALUD
3. DERECHOS HUMANOS EN PERSONAS VIVIENDO CON VIH
4. ENFOQUE DE GENERO EN LA ATENCIÓN DE PACIENTES CON VIH
5. INTERCULTURALIDAD EN LA ATENCIÓN DE PACIENBTES CON VIH
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INTRODUCCIÓN

Es tiempo de descentralizar…

El presente manual autoformativo tiene la finalidad de servir como instrumento para las
actividades de capacitación del personal de salud del Ministerio de Salud (MINSA) de
los diferentes niveles de atención, en el marco de la propuesta de descentralización de
la atención de la persona con infección por VIH, con especial énfasis de la administra-
ción del tratamiento antirretroviral (TARV) en el primer nivel de atención.

Al preguntarnos ¿Por qué es necesaria esta intervención? ¿Qué está ocurriendo para
que se tenga que involucrar un mayor número de profesionales de la salud en la aten-
ción del paciente con VIH?, tenemos como respuesta que son múltiples las circunstan-
cias que hacen perentoria la necesidad de descentralizar el tratamiento antirretroviral:

a) La evidencia científica actual es clara y concluyente, toda persona diagnostica-


da con infección por VIH debe iniciar el TARV y hacerlo en el menor tiempo po-
sible; para ello todos los Servicios de Salud deben estar en la capacidad de
atender esta necesidad, sea cual fuese su nivel de complejidad, brindando un
acceso rápido, oportuno y adecuado al tratamiento.

b) La saturación de los grandes hospitales, especialmente en Lima, por el ingreso


continuo de pacientes, ocasiona una ralentización cada vez mayor de los pro-
cesos de atención en VIH; además, muchas de las personas que allí son eva-
luadas son asintomáticas, cuando en los hospitales debe priorizarse el acceso
a los especialistas de los pacientes con situaciones clínicas complejas.

c) Alcanzar el objetivo 90 – 90 – 90 propuesto por la OMS, plantea el reto de rea-


lizar tamizajes de modo que todas las personas que viven con VIH conozcan
su condición, ingresen al TARV y se mantengan “indetectables”; para ello es
necesario contar con equipos multidisciplinarios capacitados en toda la exten-
sión de nuestro territorio, que estén hábiles para atender la demanda de pa-
cientes nuevos, en su mayoría asintomáticos y que no requieren necesaria-
mente atención por un especialista.

Un TARV exitoso trae como consecuencia una mayor sobrevida de pacientes clínica-
mente estables que, aunque se van sumando en número, tienen procesos de salud
relativamente sencillos de controlar y que requerirán atenciones de menor complejidad
y costo. A mediano plazo, si se ha sido eficiente en el tamizaje de la población y si el
sistema de salud ha sido empático con la persona afectada, el número de pacientes
nuevos se reducirá paulatinamente. Por ello, el desempeño de la labor de los equipos
multidisciplinarios del TARV descentralizado es crucial para alcanzar el objetivo de
lograr el control de la epidemia de VIH en nuestra población.

Con el propósito de fortalecer las competencias de los profesionales de la salud que


forman parte de los equipos multidisciplinarios se desarrollará el Módulo de Capacita-
ción para Equipos de Salud de los Diferentes Niveles de Atención Considerando la
Descentralización del Tratamiento Antirretroviral (TARV), con una modalidad de estu-
dios que alterna una fase no presencial de aprendizaje en servicio: pre pasantía, y una
fase presencial de pasantía en un hospital especializado.

El módulo de capacitación tiene como material didáctico fundamental este manual


autoformativo, que desarrolla sus contenidos, organizados en siete unidades: la Uni-
dad I: aborda aspectos generales y características de la infección por VIH; la Unidad II:
muestra los alcances de la atención integral y su organización, el manejo preventivo, el
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diagnóstico y evaluación del paciente con VIH; Unidad III: trata el inicio del TARV y sus
fundamentos; la Unidad IV: explica la falla del TARV y la importancia de la adherencia
al tratamiento; la Unidad V: muestra el manejo TARV en condiciones especiales, iden-
tificación de signos de alarma y referencia de pacientes a establecimientos de salud de
mayor capacidad resolutiva; la Unidad VI aborda el manejo de las reacciones adversas
e interacciones medicamentosas; y finalmente la unidad VII presenta los derechos
humanos, el enfoque de género e interculturalidad en la atención de pacientes con VIH.

El presente manual autoformativo constituye un material didáctico de gran utilidad para


los participantes cuyos contenidos podrán ser estudiados en la fase no presencial de
pre-pasantía, permitiendo su asimilación de manera reflexiva y con mayor detenimien-
to, contrastando la información con la realidad del establecimiento de salud donde se
desempeña.

Con el propósito de lograr un mejor aprovechamiento, se recomienda la siguiente se-


cuencia de estudio:

1. Tomar conocimiento de las competencias a desarrollar y asumirlas comprome-


tidamente como orientadores de su aprendizaje.

2. Estudiar los contenidos que se ofrecen, analítica y reflexivamente, resaltando y


resumiendo la información. Consultar en todo momento la última versión de la
“Norma Técnica de Salud de Atención Integral del Adulto con Infección por el
Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)”.

3. Analizar y reflexionar sobre los casos clínicos y responder las interrogantes que
se plantean, buscando soluciones y/o explicaciones basadas en su experiencia
y conocimiento personal. Luego encontrar las repuestas en la lectura del texto
correspondiente.

4. Realizar el estudio de las lecturas seleccionadas y resolver las preguntas del


control de lectura, que formaran parte de su portafolio.

5. Desarrollar las actividades aplicativas y autoevaluaciones que se proponen,


con gran disposición, responsabilidad y entusiasmo, debiendo ser presentados
al tutor responsable como parte de su portafolio.

Quienes redactamos este módulo estamos plenamente convencidos que el trabajo


multidisciplinario siempre ha sido y seguirá siendo el elemento fundamental y la piedra
angular para enfrentar al VIH. Felicitamos a los profesionales de salud que se involu-
cran en esta nueva etapa de la lucha contra el VIH.

LOS AUTORES
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MODULO DE CAPACITACIÓN

PARA EQUIPOS DE SALUD DE LOS DIFERENTES NIVELES DE ATENCIÓN


CONSIDERANDO DESCENTRALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL (TARV)

SABERES PREVIOS Y ACTITUDES


 Conocimientos básicos acerca de la infección por VIH, de acuerdo con su perfil profesional: Medicina,
Enfermería, trabajo social, psiocología, etc.
 Conocimientos básicos acerca del modelo de atención integral en Salud y la Estrategia Sanitaria de
Prevención y Control de ITS/VIH/SIDA y Hepatitis
 Conocimientos básicos acerca de los pacientes con VIH y estar involucrado el en su proceso de
atención.
 Respeto por los derechos humanos, enfoque de género e interculturalidad e identificación con las
necesidades de los pacientes con VIH.

COMPETENCIAS
1. Conoce la situación epidemiológica de la epidemia de VIH/SIDA en el Perú y en el mundo, sus princi-
pales características clínicas en lo relacionado a su transmisión, prevención, patogénesis, historia na-
tural, clasificación, pruebas de diagnóstico y seguimiento.
2. Aplica la definición de caso, clasificación y notificación del adulto con infección por VIH.
3. Aplica el modelo de atención integral acorde con los lineamientos del MINSA.
4. Participa activamente en la organización del proceso de atención integral del paciente adulto con VIH.
según su nivel de competencia (médico, enfermera, trabajadora social, psicología, etc.).
5. Conoce los fundamentos del tratamiento antirretroviral.
6. Identifica y evalúa a las personas con VIH que deben iniciar TARV.
7. Aplica los lineamientos de la normatividad vigente en la administración y monitoreo del TARV en el
paciente con VIH.
8. Conoce y asume la importancia de la adherencia al TARV en la prevención de la falla virológica.
9. Participa activamente en la promoción de la adherencia al TARV según su nivel de competencia
(médico, enfermera, trabajadora social, psicología, etc.).
10. Conoce los principales problemas clínicos asociados a infecciones oportunistas en pacientes con
infección por VIH.
11. Identifica signos de alarma asociados a infecciones oportunista agudas y/o condiciones especiales
que requieren atención en un hospital de referencia.
12. Aplica adecuadamente los conceptos, métodos, estrategias y normas para el manejo del TARV en
pacientes con infecciones oportunistas agudas, tuberculosis y hepatitis B.
13. Identifica, maneja y notifica las principales reacciones adversas a medicamentos antirretrovirales.
14. Identifica y maneja las principales interacciones medicamentos asociadas al TARV.
15. Conoce y aplica los lineamientos para la atención de la mujer con VIH.
16. Respeta y promueve el respeto a los derechos humanos y de género de las personas con VIH/SIDA.
17. Respeta y asume la interculturalidad en la atención de las personas con VIH/SIDA.

UNIDADES
Unidad I : Aspectos generales y características de la infección por VIH.
Unidad II : Atención integral del paciente adulto con infección por VIH.
Unidad III : Tratamiento antirretroviral (TARV).
Unidad IV : Resistencia al TARV y adherencia.
Unidad V : TARV en condiciones especiales y referencia de pacientes.
Unidad VI : Manejo de reacciones adversas e interacciones a medicamento antirretrovirales.
Unidad VII : Derechos humanos, enfoque de género e interculturalidad en la atención de personas VIH

PRODUCTOS ESPERADOS
 Portafolio conteniendo: actividades aplicativas, control de lectura y las autoevaluacio-
nes desarrolladas.
 Plan de implementación o mejora del TARV en su establecimiento.
 Plan de réplica de la capacitación.

TIEMPO DE ESTUDIO
 PRE PASANTIA: 04 semanas, 3 horas diarias x 20 días = 60 Hrs.
 PASANTÍA: 05 días x 08 horas diarias = 40 Hrs.
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ESQUEMA DE LA UNIDAD I

ASPECTOS GENERALES Y CARACTERISTICAS DE LA


INFECCIÓN POR VIH

COMPETENCIA
 Conoce los aspectos epidemiológicos más importantes de la infección por VIH.
 Conoce las principales características de la infección por VIH en lo relacionado a
su transmisión, prevención, patogénesis, historia natural, clasificación, pruebas de
diagnóstico y seguimiento.
 Aplica la definición de caso, clasificación y notificación del adulto con infección por
VIH

CONTENIDOS

1. ASPECTOS GENERALES DE LA INFECCIÓN POR VIH


1.1. EPIDEMIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN POR VIH
1.2. MECANISMOS DE TRANSMISIÓN
1.3. PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN DEL VIH

2. CARACTERISTICAS DE LA INFECCIÓN POR VIH


2.1. ¿QUÉ ES EL VIH?
2.2. PATOGENIA
2.3. HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN POR VIH
2.4. PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO

3. CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR VIH

4. DEFINICIÓN DE CASO Y NOTIFICACIÓN DEL ADULTO CON VIH

BIBLIOGRAFIA

ACTIVIDAD APLICATIVA

LECTURA SELECCIONADA

CONTROL DE LECTURA

AUTOEVALUACIÓN
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UNIDAD I

ASPECTOS GENERALES Y CARACTERISTICAS DE LA


INFECCIÓN POR VIH

1. ASPECTOS GENERALES DE LA INFECCIÓN POR VIH

1.1. EPIDEMIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN POR VIH

1.1.1. La infección por VIH como pandemia mundial


El primer caso de infección por VIH se reportó en los Estados Unidos en 1981; a la
fecha se encuentra extendida en todos los países. Al 2016 según cifras de ONUSIDA
36.7 millones de personas viven actualmente con el VIH, habiendo causado la muerte
de 35 millones desde el inicio de la epidemia1.

Personas que viven con el VIH
 
 
En el 2016, 36,7 millones de per‐
sonas vivían con el VIH, de los 
cuales: 
 
 34,5 millones son adultos 
 
 17,8 millones son mujeres (ma‐
yores de 15 años) 
 
 2,1 millones niños (menores de 
15 años) 

FUENTE: ONUSIDA: Hoja Informativa jul2017 

La diseminación mundial de la infección ha sido heterogénea, pero ha afectado más a


la población de países bajos recursos, en particular África, continente de origen de la
epidemia y donde viven tres cuartas partes de la población con VIH del mundo.

La presencia del VIH ha ocasionado profundos cambios en la epidemiología de salud


mundial. Afecta mayoritariamente a población joven, y en algunos países es la princi-
pal causa de muerte en la población económicamente activa.

La vía de contagio varía en la población dependiendo de la zona geográfica y la madu-


ración de la epidemia. La transmisión sexual predomina en el mundo; en el continente
americano el mayor porcentaje de afectados son los hombres que tienen sexo con
otros hombres (HSH), en África subsahariana son las mujeres por la transmisión hete-
rosexual dominante; en Asia la exposición más frecuente es por sexo con trabajadores
sexuales. En Europa y algunos países de Asia central son más afectados los usuarios
de drogas por vía endovenosa.

Al inicio de la epidemia en un país, el VIH afecta a la población que tiene un alto re-
cambio de parejas sexuales: HSH, trabajadores(as) sexuales, personas privadas de su
libertad, usuarios de drogas; según trascurre el tiempo mientras más se disemina pro-
gresivamente involucra a más miembros de la población general, como mujeres y sus
hijos. Actualmente casi la mitad de los afectados por el VIH en el mundo son mujeres.
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La trasmisión vertical (materno infantil) se encuentra en una lenta reducción por efecto
del tratamiento antirretroviral (TARV).

La carga de morbilidad y mortalidad asociada al VIH ha disminuido a medida que au-


menta el acceso al TARV. Gracias a él, en la actualidad se puede considerar a la in-
fección por VIH una patología crónica tratable. Desde 2003, el número anual de per-
sonas que mueren por causas relacionadas con el SIDA ha disminuido en un 43%, con
1,1 millones de muertes relacionadas con el SIDA reportadas en 20152. Esta reducción
corresponde en gran medida al acceso al TARV y una evolución hacia el tratamiento
más precoz en el curso de la historia natural de la infección3. Sin embargo, la disminu-
ción de las muertes relacionadas con el SIDA parece haberse estabilizado durante los
últimos tres años.
Gráfico N°1

En América Latina, el número de nuevas infecciones 
por el VIH en 2014 fue un 17% menor que en 2000.  
 
 2000 ‐‐‐‐‐‐‐‐ 100 000 [88 000–120 000]  
 2014 ‐‐‐‐‐‐‐‐ 87 000 [70 000–100 000] 
 
Las muertes relacionadas con el sida han disminuido 
en un 31% en América Latina.  
 
 2000 ‐‐‐‐‐‐‐‐‐60 000 [43 000–120 000]  
 2014 ‐‐‐‐‐‐‐‐‐41 000 [30 000–82 000] 

Fuente: ONUSIDA: SIDA EN CIFRAS 2015 
 
La población clave es aquella que, al presentar determinados comportamientos de
alto riesgo, tiene una mayor probabilidad de contraer la infección por VIH por vía se-
xual, independientemente del tipo de epidemia y del contexto local. A menudo también
existen aspectos legales y sociales relacionados con esos comportamientos que in-
crementan su vulnerabilidad al VIH. Los miembros de la población clave incluye a los
trabajadores sexuales, los usuarios de drogas inyectables, personas transgénero, per-
sonas privadas de su libertad y los HSH, así como sus parejas sexuales; ellos repre-
sentaron el 45% de todas las nuevas infecciones por el VIH en 20154.

1.1.2. Situación en el Perú


El Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades del
MINSA (CDC MINSA), reportó en el año 1983 el primer caso de Infección por VIH.
Desde entonces y hasta marzo 2017 se han registrado 68,201 casos de infección por
VIH y 35,847 en estadio sida. La mayoría de afectados proceden de Lima y el Callao
(68% de reportes), seguidos de Loreto, Ica y Arequipa, siendo las regiones de la costa
y de la selva las que tienen prevalencias e incidencias más altas a nivel nacional. Es-
timaciones realizadas señalan que en el Perú viven alrededor de 72,000 (61,000-
100,000) personas con VIH5. El 55% de las personas con VIH se diagnosticaron entre
20 y 34 años de edad. En el último quinquenio (2013- oct2017), se observa un incre-
mento en los casos de infección VIH diagnosticados en el grupo de 20 a 24 años, de
16% a 19%9.

La transmisión por vía sexual es el más prevalente con 97.5% de casos, seguido por la
trasmisión vertical (2%) y la sanguínea (0.48%)9. La prevalencia del VIH en la pobla-
ción general se encuentra alrededor del 0.4%, mientras que en HSH es de 12% y mu-
jeres transgénero 20.8%; por ello se considera que el Perú presenta una “Epidemia
Concentrada”. La relación hombre/mujer se encuentra relativamente estable en los
últimos 5 años, siendo 3.67 en el año 2016.
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Gráfico N°2
Situación del VIH/SIDA en el Perú, enero 1983- octubre 2017

FUENTE: Boletín VIH. Octubre2017. Centro Nacional de Epidemiología, prevención y Control de Enfermedades ‐MINSA  
  *Casos de infección VIH incluye todos los estadios de la infección 
  **Casos de sida, los cuales están a su vez incluidos en la curva de casos de infección por VIH.  

Información actualizada sugiere que, en el Perú, el riesgo de una mujer de infectar-


se por VIH es indirecto, es decir lo adquiere por las relaciones sexuales con su pare-
ja habitual; en cambio el varón por lo general lo adquiere por sexo con parejas casua-
les, masculinas o femeninas. Por el tipo de epidemia presente en el Perú, un HSH tie-
ne 33 veces más posibilidades de adquirir VIH que una persona de la población gene-
ral.

Las gestantes reactivas a las pruebas de tamizaje para VIH en el Perú muestran un
porcentaje de 0.2%. Con el incremento de la cobertura de pruebas para VIH en ges-
tantes (de 20% el 2001 a 85% en el 2014) y el tratamiento antirretroviral en gestantes
seropositivas, la transmisión materno infantil se ha reducido de 15% el año 2005 a
4.5% en el 2014. La meta para el año 2021 es que sea menor del 2%.

Respecto a la trasmisión sanguínea, la aplicación de la norma para la vigilancia de las


trasfusiones de sangre y derivados, así como la institucionalización del manejo, ha
generado una significativa reducción de casos de transmisión del VIH por transfusio-
nes, no reportándose casos en el Perú desde el año 2011. Respecto a la trasmisión
por uso de drogas endovenosas hasta la fecha no se han reportado casos al MINSA.

1.2. MECANISMOS DE TRANSMISIÓN


Los datos epidemiológicos limitan la transmisión efectiva del VIH solamente a través
de la sangre y productos plasmáticos contaminados, semen, secreciones vaginales y
cervicales, y la leche materna durante la lactancia. No existe evidencia epidemiológica
alguna que haya otros mecanismos de transmisión. La convivencia, los contactos físi-
cos habituales, el sudor, la saliva, la orina, las heces, picadura de insectos, uso de
piscinas, etc. no son fuentes de contagio porque no son capaces de introducir suficien-
te cantidad de virus en el huésped como para producir una infección.

Se reconocen tres formas de transmisión:


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1.2.1. Transmisión sexual:


Las relaciones sexuales sin protección con una persona infectada por VIH es uno de
los principales mecanismos de transmisión de la infección a nivel mundial. El riesgo
estimado de transmisión sexual es del 0.1 a 1%. Múltiples factores incrementan el
riesgo de transmisión sexual del VIH, dependientes de la persona fuente de infección y
de la persona expuesta: primoinfección, estadio SIDA, presencia de infecciones de
transmisión sexual (ITS) ulcerativas, número de parejas sexuales, coito receptivo, au-
sencia de circuncisión, y en general toda práctica sexual que favorezcan la aparición
de lesiones en las mucosas.

1.2.2. Transmisión por sangre y derivados


Existe un riesgo muy elevado de contraer la infección en caso de receptores de sangre,
hemoderivados, tejidos u órganos con VIH, el riesgo es cercano al 100%. El tamizaje
sistemático en banco de sangre y la selección de donantes ha reducido drásticamente
la transmisión por esta vía. La exposición a jeringas reutilizadas contaminadas con VIH
por usuarios de drogas por vía endovenosa, es una vía muy importante de disemina-
ción del virus a nivel mundial en particular en países de Europa del Este y Asia Central.

1.2.3. Transmisión vertical (Materno infantil)


Es la transmisión del VIH de la madre a su hijo por nacer, puede darse como conse-
cuencia del pasaje intra útero del virus durante la gestación (riesgo: 25% al 30% de
casos), por la exposición a sangre o secreciones en el momento del parto (riesgo: 60-
75% de casos), y por la lactancia materna (14% a 29% de casos).

1.3. PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN DEL VIH

En la actualidad, se proponen intervenciones biomédicas combinadas para reducir el


número de casos nuevos de VIH en la población. El efecto sumativo de los resultados
es más efectivo que las intervenciones puntuales aisladas. A continuación, presenta-
mos las intervenciones que son de uso actual:

1.3.1. Intervenciones para el cambio de comportamiento


El propósito es reducir las conductas sexuales de riesgo: retraso en el inicio de las
relaciones sexuales, reducción en el número de parejas sexuales, abstinencia, etc.
Tuvieron relevancia y fueron ampliamente propugnadas al inicio de la epidemia, en la
actualidad constituyen acciones complementarias para el manejo integral de la perso-
na que vive con el VIH.

1.3.2. Condones
Se ha demostrado que el uso continuo de los preservativos de látex (masculinos) es
eficaz para prevenir la transmisión del VIH tanto a escala poblacional como individual,
siempre que se use en forma constante y adecuada. Estudios determinaron la eficacia
para prevenir la transmisión heterosexual del VIH en 87% (rango 60%-96%). Los pre-
servativos femeninos también protegen adecuadamente.

1.3.3. Manejo adecuado y oportuno de Infecciones de transmisión sexual


(ITS)
El diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno de las ITS tienen importancia en la
prevención de la transmisión del VIH. El Manejo Sindrómico permanece aún como una
estrategia válida para el control de las ITS curables. Asimismo, a toda persona con
infección por VIH se le debe brindar atención para diagnóstico y tratamiento adecuado
de las ITS asociadas.

1.3.4. Profilaxis post- exposición no ocupacional al VIH


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16.dic.2017 

Utilizada en la prevención de exposición de tipo sexual, incluye casos de violencia se-


xual. El personal de salud debe evaluar a la persona expuesta para el inicio de la profi-
laxis lo más pronto posible y dentro de las 72 horas luego de la exposición, a fin de
indicar la profilaxis si hubo alto riesgo. Se debe ofrecer un esquema de tres antirretro-
virales durante 28 días. Debe adicionarse profilaxis para otras patologías como sífilis,
hepatitis B y otras que puedan compartir la misma vía de transmisión. (Ver la NTS N°
097 - MINSA/2017/DGIESP-V.03, Item 5.4)

1.3.5. Profilaxis post-exposición ocupacional al VIH


De uso habitual en exposiciones ocupacionales en el ámbito de la atención de la salud.
A pesar de que se utiliza ampliamente, no existen grandes estudios sobre su eficacia.
La persona expuesta debe recibir un esquema de tres antirretrovirales durante 28 días
lo más pronto posible dentro de las 72 horas de exposición a sangre o fluidos de una
persona con VIH. (Ver la NTS N° 097 - MINSA/2017/DGIESP-V.03, Item 5.5)

1.3.6. Tratamiento antirretroviral como prevención


Cada vez hay más evidencias que sustentan que la administración del TARV, por su
importante efecto en la reducción de la carga viral, es la medida más eficaz para redu-
cir la trasmisión del VIH. “Diagnosticar y tratar” (Test and Treat) implica facilitar el
diagnóstico de la infección por VIH e iniciar el TARV de manera expeditiva, de tal ma-
nera que se reduzca la carga viral comunitaria y por lo tanto disminuyan los nuevos
casos de VIH. El “Tratamiento como prevención” (TasP) es impulsado por la OMS para
indicar el inicio temprano del TARV en toda persona con VIH independientemente de
su recuento de CD4 y su cuadro clínico, a fin de reducir la transmisión del VIH en la
comunidad, con énfasis en poblaciones clave, gestantes y parejas serodiscordantes8.

2. CARACTERÍSTICAS DE LA INFECCIÓN POR VIH

2.1. ¿QUE ES EL VIH?


El VIH, Virus de la Inmunodeficiencia Humana pertenece a la familia Retroviridae, gé-
nero Lentivirus. Se postula que se originó por la mutación del VIS (Virus de la Inmuno-
deficiencia del Simio) al pasar de los primates superiores a la especie humana en los
primeros años del siglo XX.

Figura N°1
ESTRUCTURA DEL VIH
Versión final 
16.dic.2017 

Presenta dos moléculas de RNA monocatenario y varios tipos de enzimas en la nu-


cleocápside, la cual está incluida en la matríz proteica rodeada a su vez por una mem-
brana lipoprotéica que deriva de la célula humana desde donde emergió el virus. La
membrana contiene glicoproteínas virales entre las que destacan la gp120 y gp41, que
utiliza el virus para el ingreso a las células humanas de la estirpe monocito-macrófago
que presentan en su membrana necesariamente el receptor CD4 y condicionalmente
los correceptores CCR5 y CXCR4. El VIH presenta en su interior enzimas como la la
transcriptasa reversa, proteasa y la integrasa, necesarias para su replicación en el
hospedero. Actualmente, las enzimas virales y los mecanismos asociados al ingreso
del virus a la célula son el blanco farmacológico de los medicamentos antirretrovirales.

2.2. PATOGENIA
El VIH se ha adaptado a infectar linfocitos T CD4 en los que se replica agresivamente.
Este linfotropismo provoca una progresiva y profunda inmunosupresión en el huésped,
tanto por la destrucción de linfocitos T CD4 como por distintos mecanismos de interfe-
rencia con el sistema inmunitario. La consecuencia de ello es la infección por gérme-
nes oportunistas, el desarrollo de tumores y la afectación neurológica que definen el
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida). La patogenia del sida es un proceso
extraordinariamente complejo en que se encuentran implicados mecanismos patogéni-
cos diversos.

Figura N°2
CICLO REPLICATIVO DEL VIH

Fuente: https://infogeneral.weebly.com/ciclo-de-replicacion-del-virus.html

El ciclo de replicación viral se inicia con el ingreso del virus a las células que expre-
san el receptor CD4 (predominantemente linfocitos T CD4, células dendríticas, micro-
glías etc.) y se realiza por interacción entre este receptor, los correceptores CCR5,
CXCR4 y las glicoproteínas virales gp120 y gp41. El ARN viral incluido ahora en el
citoplasma por acción de la transcriptasa reversa es utilizado para la síntesis de ADN
viral, el que ingresa al núcleo celular y por acción de la enzima integrasa pasa a formar
parte del genoma de la célula (DNA proviral). Mientras el linfocito infectado es quies-
cente (inactivo) no produce partículas virales, pero cuando es estimulado, sobre todo
por efecto de la misma respuesta inmune, hace que se transcriba el ADN viral, se sin-
Versión final 
16.dic.2017 

tetice ARNm y se utilice la maquinaria ribosomal para la producción de proteínas es-


tructurales del virus; la maduración final de los viriones y el ensamblaje correcto de
proteínas virales se produce durante el proceso de gemación a través de la membrana
celular del linfocito por la acción de la proteasa viral. La liberación de las nuevas partí-
culas virales ocasionará la destrucción del linfocito y en pocas horas millones de nue-
vos virus infectarán nuevas células. De esta forma, miles de millones de virus se for-
man y mueren cada día, a la vez que se recambian alrededor de mil millones de linfo-
citos T CD4.

La destrucción de linfocitos T CD4 producida directamente por el VIH no es el único


mecanismo por el cual se produce la reducción de dichas células, están implicados
varios mecanismos que originan la progresiva y profunda linfocitopenia que caracteriza
a la infección por VIH. En la fase crónica de la Infección por VIH existe una activación
constante e inefectiva del sistema inmunitario, evidenciándose un «agotamiento» o
«envejecimiento» precoz del mismo debido a la sobrecarga antigénica extrema que se
produce a lo largo de la infección (acción directa del VIH, translocación bacteriana in-
testinal, activación de virus endógenos, sobre todo herpes virus) que contribuirían a la
activación crónica del sistema inmune, y por ende al incremento de la replicación del
VIH y a la senescencia inmune. Consecuencia de esto es el síndrome metabólico y
envejecimiento prematuro observado en paciente con VIH aún con terapia antirretrovi-
ral efectiva.

2.3. HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN POR VIH

Las etapas de la historia natural de la infección por VIH son:


Infección primaria con o sin síndrome retroviral agudo
Infección asintomática
Infección sintomática

Gráfico N°3
ESQUEMA DE LA HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN POR VIH

2.3.1. Infección primaria (ESTADIO CLINICO 1 OMS-2007)

Luego de la exposición, se inicia el “período de ventana” de 4 a 12 semanas, corres-


ponde a la infección primaria o primoinfección y culmina con la seroconversión. El
virus es captado por las células dendríticas intraepiteliales (genitourinarias o intestina-
Versión final 
16.dic.2017 

les) y presentada a los linfocitos CD4 en el tejido linfático de la mucosa, migrando lue-
go el virus a los linfáticos regionales, donde se replica y disemina sistémicamente a los
tejidos linfoideos, en especial al tejido linfático asociado al intestino (GALT). Desde
esos tejidos ocurre una replicación masiva de virus alcanzando un crecimiento expo-
nencial, mientras que ocurre una disminución marcada de linfocitos T CD4 por su des-
trucción debido a infección directa del virus o por apoptosis (al final de la tercera se-
mana se pierden el 80% de linfocitos T CD4 del GALT.

Al final de la primera semana partículas del RNA viral pueden ser detectadas en suero,
y el antígeno viral p24 puede ser encontrado a partir de la tercera semana. Los anti-
cuerpos específicos alcanzan un nivel que puede ser detectado por las pruebas dispo-
nibles produciéndose la seroconversión. Durante este período se construye la res-
puesta inmune específica (humoral y celular) frente al VIH que va limitando la replica-
ción viral paulatinamente, alcanzando al final de este período un equilibrio entre el vi-
rus y su sistema inmunitario. La carga viral alcanzada alrededor del sexto mes (set
point) puede en parte predecir el curso posterior de la infección. Una carga viral eleva-
da (set point elevado) indicará una evolución más rápida a la inmunodeficiencia en
comparación a tener una carga viral más reducida en dicho momento (set point bajo).

Clínicamente, más del 70% de pacientes presentan algún síntoma o signo de la infec-
ción primaria. La mitad o dos tercios de ellos presentan el síndrome retroviral agudo,
conjunto de manifestaciones clínicas variadas e inespecíficas que puede comprender
fiebre, adenopatías cervicales, tos seca no productiva, rash en tronco y hepa-
to/esplenomegalia. En ocasiones este síndrome puede acompañarse de cuadros neu-
rológicos como encefalitis, neuropatía periférica o Sindrome de Guillián Barré. Por lo
general, el paciente se recupera completamente. La reducción de la respuesta inmune
por la depleción temporal de linfocitos T CD4 puede ocasionar la activación de infec-
ciones oportunistas como esofagitis candidiásica, meningitis criptococósica o neumo-
nía por Pneumocystis jirovecci.

Tabla N° 1
SÍNTOMAS Y SIGNOS DEL SINDROME RETROVIRAL AGUDO EN 209 PACIENTES

SÍNTOMA O SIGNO  PREVALENCIA (%) 
Fiebre  96
Adenopatía 74
Faringitis  70
Exantema  70
Mialgia o artralgia 54
Trombocitopenia 45
Leucopenia 38
Diarrea  32
Cefalea  32
Nauseas, vómitos 27
Elevación de transaminasas 21
Hepato esplenomegalia 14
Candidiasis 12
Neuropatía 6
Encefalopatía 6
 
Adaptada de Niu MT, Stein DS, Primary human immunodeficiency virus type 1 infection: review of pathogenesis and early treat‐
ment intervention in human and animal retrovirus infection. J Infect Dis. 1993; 168:1490‐1501 

2.3.2. Infección Asintomática (ESTADÍO 1 OMS-2007)

El paciente no presenta manifestaciones clínicas, pero en algunos casos se evidencia


la linfadenopatía generalizada persistente (LGP), en la cual se detecta adenomega-
lias no mayores a un centímetro en dos o más zonas extra inguinales, sin otras moles-
Versión final 
16.dic.2017 

tias. Aún asintomático, los procesos de inmunosenescencia y de inflamación crónica


por inmunoactivación están presentes y deterioran paulatinamente al paciente. La re-
plicación viral persistente ocasiona una reducción paulatina de linfocitos T CD4 en
promedio de 30 células/año inicialmente.

Un grupo de pacientes se denominan no progresores a largo plazo, ellos mantienen


niveles estables de recuento de linfocitos T CD4 y permanecen asintomáticos por un
periodo más prolongado que el promedio. Un subgrupo de ellos son los controladores
de élite, que a diferencia de los anteriores mantienen una carga viral indetectable y
tienen un recuento CD4 en límites normales.

2.3.3. Infección Sintomática (ESTADÍO 2 y 3 OMS 2007)

En esta fase se hace evidente la incapacidad del sistema inmune de controlar la repli-
cación viral y la aparición de la progresiva inmunodeficiencia de tipo celular. Procesos
patológicos que se manifiestan con síntomas o signos pueden ser encontrados en esta
fase, y ocurren debido directamente a inmunodepresión (infecciones oportunistas), por
procesos asociados (por ejemplo: púrpura trombocitopénica) o debido a la acción di-
recta del virus (por ejemplo: Encefalopatía por VIH). La carga viral se incrementa y el
recuento CD4 se reduce en promedio 100 células/año. Procesos comprendidos en los
estadíos 2 y 3 de la clasificación de OMS 2007 se incluyen en este periodo.

La presentación de determinadas patologías dependerá de varios factores: la edad, la


epidemiología local (prevalencia de patologías oportunistas en el lugar donde vive el
paciente), la presencia de infección(es) crónica(s) que determina el estado de portador
en el paciente, el grado de patogenicidad y virulencia de los agentes, aunque lo más
importante es el nivel de inmunosupresión del paciente.

El tiempo estimado de evolución desde la infección primaria hasta el sida ha sido cal-
culado en 9 a 10 años en población homosexual en Estados Unidos, y 7 años para los
receptores de transfusiones. En el Perú no hay estudios que aporten al respecto, aun-
que algunos expertos opinan que podría ser de 6 a 7 años.

2.3.4. Inmunosupresión severa o sida (Estadío 4 OMS-1997)

Es el periodo de mayor deterioro inmune, y en la cual aparecen las denominadas con-


diciones indicadoras de sida. Sin tratamiento, la sobrevida en este periodo es corta
(pocos meses) y la mortalidad ocurre en todos los casos. En la era pre TARV la sobre-
vida en Estados Unidos se calculaba de 9 a 12 meses; en el Perú un estudio en el
Hospital Dos de Mayo mostraba que era de 7 meses en promedio, y la patología más
frecuentemente asociada a la mortalidad era tuberculosis en todas sus formas9. De
hecho, la TBC es una de las patologías más frecuentes de encontrar en el paciente
con VIH, siendo la infección oportunista inicial en el 28% de casos, y el 50% de pa-
cientes con sida en el Perú desarrollarán TBC en algún momento de la enfermedad10.
Aún sin sintomatología, los pacientes con recuento linfocitario CD4 < 200 cel/mm3.se
asume que se encuentran en este periodo.

La evolución clínica e inmunológica de los pacientes ha mostrado un cambio dramático


en la era del TARV, sin embargo, la mejoría de la capacidad inmune está asociada a
las condiciones basales; un paciente con recuento linfocitario bajo por lo general ten-
drá una recuperación mediocre aún con un buen esquema TARV, lo que afectará la
calidad de vida en el futuro. Esa es una de las razones para recomendar el inicio tem-
prano del TARV.

2.4. PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO


Versión final 
16.dic.2017 

2.4.1. Pruebas para Tamizaje


a. ELISA VIH (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay)
Análisis de inmunoabsorción ligado a enzimas, permite la detección de anticuerpos
contra el VIH. Presenta la más alta sensibilidad de todas las pruebas basadas en anti-
cuerpos. Demora unos días y requiere laboratorio. Los resultados se emiten como “NO
REACTIVO” o “REACTIVO”. En este último caso al paciente debe realizarse una prue-
ba confirmatoria.

La prueba de ELISA VIH de cuarta generación, permite detectar simultáneamente an-


tígeno p24 y anticuerpos contra el VIH. Su reactividad por lo tanto es más precoz, re-
duce el periodo de ventana de detección del virus hasta aproximadamente una sema-
na.
b. Pruebas rápidas
Detecta anticuerpos contra el VIH en sangre y saliva. Son sencillas, de bajo costo, no
necesita laboratorio, reducen el tiempo de realización del diagnóstico. Pueden utilizar-
se como pruebas de campo, ya que solo se necesita una gota de sangre y no requiere
mayor soporte tecnológico. Sensibilidad y especificidad mayor del 98%.

2.4.2. Pruebas de Confirmación


a. Wester blot (o inmunotransferencia)
Es un método para detectar antígenos del VIH. Es una prueba muy específica y se usa
para confirmar una prueba reactiva de ELISA VIH. Los resultados se emiten como
“POSITIVO”, “NEGATIVO” o “INDETERMINADO”. Pacientes en vías de seroconver-
sión pueden tener resultado “INDETERMINADO”.

b. Inmunofluorescencia indirecta
Los resultados son comparables al Western blot, pero por ser más rápidos, sencillos y
baratos son adecuados para su uso en laboratorios de menor complejidad. Los resul-
tados se emiten como “POSITIVO”, “NEGATIVO” o “INDETERMINADO”. En caso de
resultados “NEGATIVO” o “INDETERMINADO” se realiza Western blot para definir el
diagnostico.

2.4.3. Pruebas de seguimiento y control del tratamiento

a. Recuento de Linfocitos T CD4


El Instituto Nacional de Salud (INS) realiza el Recuento de linfocitos T CD4/CD8/CD3
por Citometría de flujo. Esta prueba se utiliza para medir el número de linfocitos (célu-
las) T CD4 en una muestra de sangre. En pacientes con VIH es el indicador más im-
portante para conocer cuál es el estado actual de la respuesta inmune y su evolución.
Asimismo, se emplea para monitorear la respuesta al tratamiento antirretroviral. Si el
número de linfocitos CD4 es menor a 200 células/mm3 se dice que el paciente se en-
cuentra en estadio sida.

b. Carga Viral (CV)


El INS realiza la determinación de la CV por PCR en tiempo real, permite la cuantifica-
ción de la cantidad de virus (copias) por mililitro de sangre. Indica el grado de replica-
ción viral en paciente con VIH. Mediante esta prueba podemos medir la respuesta al
tratamiento antirretroviral, el grado de infectividad del paciente, y como detecta la pre-
sencia del virus se puede utilizar como método de diagnóstico para la infección por
VIH. El resultado de la CV se expresa en valores absolutos y en logaritmo de base 10.
Cuando el paciente está tomando antirretrovirales es posible que la prueba
de CV muestre que el VIH no puede ser detectado, esto se conoce como una CV “no
detectable” o “indetectable”
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16.dic.2017 

c. Genotipo
El test de genotipificación es una prueba de amplificación genética por PCR, de las
regiones del genoma del virus implicadas en el desarrollo de resistencia a los antirre-
trovirales, para luego analizar su secuencia nucleotídica. Es realizada por el INS, los
resultados y su interpretación son emitidos a través del SISTEMA NETLAB. Las muta-
ciones encontradas indicarán el grado de resistencia a determinados antirretrovirales o
familias de los mismos. Se puede utilizar bases de datos en línea para una mejor in-
terpretación del patrón de resistencia de una muestra de genotipo; el más utilizado es
el HIV Drug Resistance Database de la Universidad de Stanford
(https://hivdb.stanford.edu/hivdb/by-mutations/). De esta manera se puede diseñar un
nuevo esquema plenamente efectivo.

d. Otros: Genexpert
Mediante esta prueba de PCR en tiempo real en el punto de atención puede determi-
narse la carga viral del VIH en corto tiempo utilizando kits de bajo costo y equipamien-
to limitado. Permite descentralizar la realización de la prueba ya que no requiere labo-
ratorio de alta complejidad.

3. CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR VIH

El médico, como parte de la atención del paciente con infección por VIH, realiza la
evaluación médica inicial completa del paciente y determina el estadío de la infección
por VIH en que se encuentra, para lo cual el MINSA recomienda el uso de los criterios
establecidos por la OMS en el año 2007 (Anexo 1 de la NTS N° 097–
MINSA/2017/DGIESP-V.03). Consta de una clasificación inmunológica que se divide
en cuatro etapas según el número de linfocitos T CD4, y una clasificación clínica que
sitúa al paciente en ESTADÍOS CLÍNICOS 1, 2, 3 y 4. Es útil para ubicar al paciente
en la evolución de la historia natural, como parte de su evaluación inicial, para estable-
cer su plan de manejo clínico individual y para efectos de notificación por tratarse de
una infección sujeta a vigilancia epidemiológica.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA E INMUNOLÓGICA DE LA INFECCIÓN POR EL VIH.


OMS 2007
SÍNTOMAS ASOCIADOS A LA INFEC-
VALOR DE CD4 (VALOR
CIÓN ESTADIO CLÍNICO
ABSOLUTO POR MM3
POR EL VIH
Asintomático 1 > 500
Síntomas leves 2 350-499
Síntomas avanzados 3 200-349
Síntomas graves (SIDA) 4 < 200
Fuente: Modificado de Clasificación inmunológica propuesta por la OMS para la infección establecida por el VIH. 2007

CLASIFICACION CLINICA DE LA INFECCION POR EL VIH EN ADULTOS Y ADO-


LESCENTES CON INFECCION POR EL VIH CONFIRMADA. OMS 2007
ESTADIO CLÍNICO 1
 Asintomático. 
 Linfadenopatía generalizada persistente.
ESTADIO CLÍNICO 2
Versión final 
16.dic.2017 

 Pérdida moderada de peso idiopática* (menos de 10% del peso corporal presumido o medido) 
**  
 Infecciones recurrentes de las vías respiratorias (sinusitis, amigdalitis, faringitis, otitis media). 
 Herpes zóster. 
 Queilitis angular. 
 Úlceras orales recurrentes. 
 Erupciones papulares pruriginosas. 
 Dermatitis seborreica. 
 Onicomicosis.
ESTADIO CLÍNICO 3
 Pérdida grave de peso idiopática (más de 10% del peso corporal presumido o medido)  
 Diarrea crónica idiopática durante más de un mes  
 Fiebre  persistente  idiopática  (mayor  de  37,5ºC,  intermitente  o  constante,  durante  más  de  un 
mes). 
 Candidiasis oral persistente. 
 Leucoplasia oral vellosa. 
 Tuberculosis pulmonar. 
 Infecciones  bacterianas  graves  (como  neumonía,  empiema,  piomiositis,  osteomielitis,  artritis, 
meningitis, bacteriemia). 
 Estomatitis, gingivitis o periodontitis ulcerativa necrotizante aguda. 
 Anemia (< 8 g/dl), neutropenia (< 0,5 x 109/l) y/o trombocitopenia crónica (< 50 x 109/l) idiopá‐
tica. 
ESTADIO CLÍNICO 4***
 Síndrome de consunción por VIH.
 Neumonía por Pneumocystis. 
 Neumonía bacteriana grave recurrente. 
 Infección crónica por herpes simple (orolabial, genital o anorrectal de más de un mes de dura‐
ción, o visceral de cualquier duración). 
 Candidiasis esofágica (o candidiasis de la tráquea, los bronquios o los pulmones). 
 Tuberculosis extrapulmonar. 
 Sarcoma de Kaposi. 
 Infección por citomegalovirus (retinitis o infección de otros órganos). 
 Toxoplasmosis del sistema nervioso central. 
 Encefalopatía por VIH. 
 Criptococosis extrapulmonar (incluyendo meningitis). 
 Infección diseminada por micobacterias no tuberculosas. 
 Leucoencefalopatía multifocal progresiva. 
 Criptosporidiasis crónica. 
 Isosporiasis crónica. 
 Micosis sistémica (histoplasmosis extrapulmonar, coccidioidomicosis). 
 Septicemia recurrente (incluyendo por Salmonella no tifoidea). 
 Linfoma (cerebral o de células B, no Hodgkin). 
 Carcinoma cervical invasivo. 
 Leishmaniosis atípica diseminada. 
 Nefropatía sintomática asociada al VIH o miocardiopatía asociada al VIH.
* Idiopática se refiere a la condición que no puede ser explicada por otra causa.
** En la evaluación del peso en la embarazada se debe considerar la ganancia de peso esperada.
*** En las clasificaciones regionales también pueden incluirse algunas afecciones adicionales específicas (como
la reactivación de la tripanosomiasis americana [meningoencefalitis o miocarditis] en la Región de las Américas,
la penicilliosis en Asia y la fístula rectovaginal asociada al VIH en África).

4. DEFINICIÓN DE CASO Y NOTIFICACIÓN DEL ADULTO CON VIH

De acuerdo a la NTS 115 – MINSA/DGE V.01. “Vigilancia Epidemiológica en Salud


Pública de la infección por VIH y de las ITS en el Perú” se establece la siguientes defi-
niciones de caso para fines de notificación del ADULTO CON INFECCIÓN POR VIH:

 CASO DE INFECCIÓN POR VIH en personas mayores de 18 meses de


edad, y en menores de 18 meses sin evidencia de transmisión madre-niño:
Se considerará caso de VIH con fines de vigilancia epidemiológica que deberá
ser notificado, si cumple con alguno de los siguientes tres criterios:

a) Dos pruebas diagnósticas para VIH reactivas o positivas, según lo siguiente:


- Un resultado reactivo para la prueba de tamizaje para VIH, y
Versión final 
16.dic.2017 

- Un resultado positivo o reactivo posterior de una prueba para VIH, diferente


de la prueba inicial.

Se aceptan las siguientes combinaciones de pruebas


- Una prueba de tamizaje (prueba rápida o ELISA) y una prueba confirmato-
ria (Western Blot, IFI o LIA)
- Una prueba rápida para VIH y una prueba de ELISA para VIH
- Dos pruebas de tamizaje del mismo tipo (p.Ejm: dos pruebas de ELISA pa-
ra VIH, o dos pruebas rápidas para VIH) de diferente fabricante.

b) Un resultado positivo o una cantidad detectable (según límites establecidos


de la prueba), en una prueba confirmatoria de tipo virológica para VIH (que
detecta o aísla material genético del VIH).

c) Una prueba de tamizaje reactiva asociada a la presencia de al menos una


enfermedad oportunista que define estadio sida, que no puede ser explicada
por otra condición.

Para la información detallada de las definiciones de caso en otras situaciones,


consultar la NTS 115 – MINSA/DGE V.01 vigente.

NOTIFICACIÓN 
Todo personal de salud que identifica un caso de VIH/SIDA o ITS de acuerdo con las defini‐
ciones de caso establecidas, debe comunicarlo al responsable de vigilancia epidemiológica 
y al responsable de la Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de ITS/VIH‐SIDA o el que 
haga sus veces en el establecimiento de salud. Esto incluye a los servicios de Laboratorio y 
Bancos de Sangre de los establecimientos de salud. 
 
El responsable de la Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de ITS/VIH‐SIDA en el 
establecimiento de salud, en coordinación con el responsable de Epidemiologia o el que 
haga sus veces en el establecimiento de salud, debe llenar la FICHA DE NOTIFICACIÓN DE 
CASO dentro de las 48 horas de detectado del caso. Luego la ficha debe ser entregada al 
Responsable de Epidemiología o al que haga sus veces en el establecimiento de salud 

BIBLIOGRAFIA
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2. Global AIDS update 2016. Geneva: UNAIDS; 2016 (http://www.unaids.org/en/resources/
documents/2016/Global-AIDS-update-2016, accessed 19 May 2017).
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adapting guidance to meet the challenges. Curr Opin HIV AIDS. 2013;8:12–8.
4. http://www.unaids.org/es/resources/presscentre/featurestories/2016/november/20161121_k
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5. Boletín epidemiológico. Dirección General de Epidemiología, 30 de setiembre 2014
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Human Inmunodeficiency Virus type 1. N. Engl J Med. 2000; 342: 921-929
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ing HIV Infection. Second edition 2016
9. Situación Epidemiológica del VIH/SIDA en el Perú. Boletín epidemiológico mensual. Octu-
bre 2017. Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades
http://www.dge.gob.pe/portal/index.php?option=com_content&view=article&id=362&Itemid=
362
10. Arévalo J, Alvarezcano J. Causas de mortalidad en pacientes con Infección por VIH/SIDA
1986-1996. Hospital Nacional Dos de Mayo. Presentado en el Congreso de la Sociedad
Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales. 1998.
Versión final 
16.dic.2017 

ACTIVIDAD APLICATIVA
En base a la información disponible en su establecimiento y los indicadores estableci-
dos en la NTS N° 097 - MINSA/2017/DGIESP-V.03 y con la ayuda del texto realice la
siguiente actividad:

 Teniendo en cuenta la información disponible en su establecimiento en las siguien-


tes fuentes: Fichas de notificación de pacientes con VIH/SIDA (Oficina de Epide-
miologia), NETLAB y el Registro de seguimiento de pacientes con infección por
VIH/SIDA, calcule los siguientes indicadores de atención integral correspondientes
al año 2016:

INDICADOR  UTILIDAD  FORMULA DE CALCULO 


Avances en el incremento de  Numerador: Número de personas que viven con el VIH 
Porcentaje de  personas que viven con el  que conoce su diagnóstico a diciembre del año evaluado 
personas que vive  VIH y conocen su diagnósti‐
con el VIH que  co y la eficacia de las inter‐ (dato acumulativo) 
conoce su diag‐ venciones en materia de  ……………………………………………………………. 
nóstico  acceso a las pruebas rápidas  Denominador: Número estimado de personas que viven 
para el VIH con VIH 

Numerador: Número de personas que reciben TARV a 
Porcentaje de  diciembre del año evaluado (dato acumulativo). 
personas que  Avances en el incremento y  …………………………………………………………… 
viven con VIH que  provisión TARV  Denominador: Número de personas que viven con el VIH 
recibe TARV  que conoce su diagnóstico / Número estimado de perso‐
nas que viven con VIH 

Porcentaje de  Numerador: Número de personas con VIH con carga viral 
Avances en la eficacia del  suprimida (< 1000 copias/mL) en los últimos 12 meses. 
personas que  tratamiento, niveles de  …………………………………………………………… 
viven con VIH con  adherencia y riesgo de  Denominador: Número de personas que viven con el VIH 
supresión virológi‐ transmisión  que conoce su diagnóstico / Número estimado de perso‐
ca 
nas que viven con VIH 

Porcentaje de  Numerador: Número de personas con VIH que inician con 
personas que  Avances en el diagnóstico y  un recuento de CD4<200 células/mm3 a diciembre del 
viven con VIH que  vinculación temprana al  año evaluado 
inician con un  TARV  …………………………………………………………… 
recuento de CD4 <    Denominador: Número de personas con VIH con un 
200 células/mm3  recuento de CD4 a diciembre del año evaluado 

Numerador: Número de personas que viven con VIH que 
Porcentaje de  abandonaron TARV por un periodo mayor a 30 días (con‐
personas que  Avances en estrategias de  tados a partir del día de su cita de control). 
vinculación y optimización  …………………………………………………………… 
viven con VIH que  de adherencia  Denominador: Número personas que personas que viven 
abandonan TARV  con VIH en TARV (enrolados + transferidos) en los últimos 
12 meses. 
Versión final 
16.dic.2017 

LECTURA SELECCIONADA

IAS  2017:  La  investigación  en  prevención  biomédica  del  VIH  continúa 
ofreciendo resultados concluyentes 
La  PrEP  “a  demanda”  confirma  su  potencial  en  hombres  gais  y  otros  HSH  que  mantienen 
pocas relaciones sexuales; y la indetectabilidad viral protege del VIH a los miembros serone‐
gativos de parejas serodiscordantes gais 
Juanse Hernández, desde París (Francia) ‐ 25/07/2017 
La investigación en prevención biomédica del VIH se encuentra en plena efervescencia. Prueba 
de ello son las numerosas sesiones, presentaciones orales y posters que la IX Conferencia so‐
bre  la  Ciencia  del  VIH  de  la  Sociedad  Internacional  del  Sida  (IAS, en  sus  siglas en inglés)  ha 
querido dedicar a este tema. Durante el día de hoy, se han dado a conocer, entre otros mu‐
chos estudios, los resultados de un sub‐análisis de un ensayo que evaluó el uso de PrEP “a de‐
manda” y de un estudio que ha evaluado el tratamiento como prevención en parejas serodis‐
cordantes de hombres gais. 
PrEP “A DEMANDA”: RESULTADOS DE UN SUBESTUDIO DEL ENSAYO ANRS IPERGAY 
El ensayo clínico IPERGAY fue puesto en marcha por la Agencia Nacional de Investigación sobre 
Sida y las Hepatitis Virales (ANRS en sus siglas en francés), y dio comienzo en febrero de 2012 
en seis sedes francesas y una canadiense. En el estudio, se dividió de forma aleatoria a los par‐
ticipantes (hombres gais y mujeres transexuales en riesgo de infección por VIH) en dos grupos: 
uno que recibió TENOFOVIR‐DF/EMTRICITABINA (Truvada®) y otro grupo que recibió placebo. 
En este estudio, los participantes no tomaron PrEP de forma diaria, sino sólo cuando anticipa‐
ron que iban a tener sexo, una pauta de dosificación denominada “a demanda”. La pauta con‐
sistía en tomar dos comprimidos orales de TENOFOVIR‐DF/EMTRICITABINA juntos durante las 
2‐24 horas anteriores a la relación sexual y, si finalmente se producía esta relación, dos com‐
primidos más en los dos días siguientes ‐a las 24 y 48 horas posteriores a la primera toma–, lo 
que suponía un total de 4 comprimidos. Los resultados de este estudio muestran una eficacia 
de la PrEP de un 86% en hombres gais, HSH y mujeres transexuales sin el VIH en situación de 
alto riesgo de adquirir la infección. 
En el estudio IPERGAY, los participantes mantuvieron una mediana de 10 relaciones sexuales 
al mes y tomaron una mediana de 15 comprimidos al mes. Los investigadores de este ensayo 
se preguntaron si la PrEP a demanda también resultaría efectiva en hombres gais, HSH y muje‐
res transexuales que mantuviesen relaciones sexuales con menos frecuencia y que, por lo tan‐
to, tomasen menos comprimidos de TENOFOVIR‐DF/EMTRICITABINA al mes. Para ello, los in‐
vestigadores se centraron en analizar los períodos del ensayo IPERGAY en que los participantes 
tomaron menos de 15 comprimidos al mes, pero haciéndolo de forma sistemática o a menu‐
do, lo que corresponde a una mediana de toma de PrEP de 9,5 comprimidos al mes y a una 
mediana de 5 relaciones sexuales al mes. 
De acuerdo con este análisis acotado, se produjeron 6 infecciones por el VIH, todas en el gru‐
po  de  personas  que  estaban  recibiendo placebo,  es  decir,  no  se  produjo  ninguna  infección 
por el VIH en el grupo de personas cuya pauta de toma de PrEP “a demanda” era baja. Por lo 
tanto, estos resultados apoyan y confirman la eficacia de PrEP “a demanda” en hombres gais, 
HSH y mujeres transexuales que mantienen relaciones sexuales con menos frecuencia. 
Tras los resultados de la fase de distribución aleatoria del ensayo ANRS IPERGAY, se puso en 
marcha una fase de extensión abierta (IPERGAY OLE) en noviembre de 2014 en la que todos los 
participantes recibieron TENOFOVIR‐DF/EMTRICITABINA “a demanda” con el fin de evaluar si 
los  beneficios  clínicos  observadas  en  la  fase  ciega  se  mantenían  con  el  tiempo,  y  analizar  la 
seguridad  a  largo  plazo,  el  efecto  de  la  toma  de  PrEP  sobre  las  conductas  sexuales  y 
la incidencia de otras infecciones de transmisión sexual (ITS). Los resultados han sido publica‐
dos en la edición electrónica de The Lancet HIV coincidiendo con la celebración de la IX Confe‐
rencia de la IAS y muestran que, durante la fase de extensión abierta de 18 meses de dura‐
ción en la que participaron 362 voluntarios, solo se produjo una infección por el VIH en un 
participante que interrumpió la toma de PrEP –lo que representa una incidencia de 0,19 por 
100 persona‐años (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,01–1,08) y no se observó un au‐
mento en la incidencia de otras ITS. Estos datos confirman que la PrEP “a demanda” se tolera 
bien y se muestra muy eficaz –una disminución relativa de un 97% [IC95%: 81–100]– a la hora 
de reducir la incidencia del VIH en una población en situación de alto riesgo de infección. 
 
Versión final 
16.dic.2017 

TRATAMIENTO COMO PREVENCIÓN EN PAREJAS GAIS SERODISCORDANTES: ESTUDIO OPPO‐
SITES ATTRACT 
Los resultados de un estudio en el que han participado 343 parejas serodiscordantes gais, en 
las que un miembro tiene el VIH y el otro no, revelan que no se ha registrado ningún caso de 
transmisión dentro de las parejas tras haberse producido 16.889 relaciones sexuales anales 
sin usar preservativo. 
El estudio OPPOSITES ATTRACT examina  si la tasa de transmisión  del VIH en parejas  serodis‐
cordantes gais en las que el miembro seropositivo tiene carga viral indetectable gracias al uso 
del tratamiento antirretroviral. De acuerdo con este ensayo, el miembro con el VIH de la pare‐
ja tuvo carga viral indetectable el 98% del tiempo de seguimiento. El estudio inscribió a parejas 
serodiscordantes en clínicas de Australia (Sydney, Melbourne y Brisbane), Bangkok (Tailandia) 
y Río de Janeiro (Brasil). 
Los resultados del estudio OPPOSITES ATTRACT confirman los hallazgos del estudio PARTNER 
en el que tampoco se registró ningún caso de transmisión del VIH dentro de las parejas sero‐
discordantes  heterosexuales  y  homosexuales  –en  las  que  el  miembro  seropositivo  tenía  la 
carga viral indetectable– tras haberse producido al menos 58.000 relaciones sexuales con pe‐
netración  sin  usar  preservativo.  Tomados  en  su  conjunto  los  resultados  de  estos  dos  ensa‐
yos, no  se  ha  registrado  ningún  caso  de  transmisión  del  VIH  en  aproximadamente  40.000 
relaciones sexuales anales sin preservativo en parejas serodiscordantes gais. 
El estudio –tal como ya había mostrado anteriormente el estudio PARTNER– también ha pues‐
to de manifiesto que las personas con el VIH que están tomando un tratamiento antirretrovi‐
ral efectivo y tienen la carga viral indetectable, incluso teniendo otra ITS, no incrementan su 
riesgo de transmitir el VIH a sus parejas seronegativas. En el estudio OPPOSITES ATTRACT, un 
29,4% de los participantes con el VIH desarrollaron una ITS durante el período de seguimiento 
lo que supone una incidencia de ITS de 23,2 por 100 persona‐años. El rol sexual (activo frente a 
pasivo) tampoco supuso un  factor diferenciador  a  la  hora  de  transmitir  el VIH; en el  estudio 
OPPOSITES ATTRACT, la persona con el VIH fue el miembro activo de la pareja durante un ter‐
cio del tiempo. 
Durante  este  estudio, tres  participantes  contrajeron  el  VIH  (tasa  de  incidencia  de  0,51  por 
100 persona‐años [IC95%: 0,16 – 1,57]), pero los análisis filogenéticos mostraron que estas 
infecciones procedían de una tercera persona, distinta a la pareja principal, que tenía la carga 
viral detectable. 
Solo un 0,9% del total de relaciones sexuales anales sin preservativo se produjeron cuando el 
miembro con el VIH de la pareja tenía todavía carga viral detectable y solo un 1,7% durante los 
primeros  seis  meses  tomando  tratamiento  antirretroviral. Aun  así,  no  se  registró  ninguna 
transmisión en las parejas que se encontraban en ambas situaciones. 
Durante la rueda de prensa en la que se han presentado los resultados de este estudio, el in‐
vestigador principal, el Dr. Andrew Grulich ha señalado que, en la sede del estudio en Tailan‐
dia, un 40% de los hombres no estaban tomando tratamiento antirretroviral en el momento de 
entrada al estudio, aunque la iniciaron de forma inmediata y lograron la indetectabilidad viral 
rápidamente.  El  experto  apunta  que  los  participantes  fueron  instruidos  para  que  utilizarán 
preservativos y otras herramientas para evitar la transmisión del VIH mientras estuvieran de‐
tectables. Por este motivo, el número de relaciones sexuales sin preservativo con una pareja 
con el VIH y carga viral detectable fue muy pequeño. 
El estudio OPPOSITES ATTRACT arroja más evidencia al hecho de que las personas con el VIH y 
carga viral indetectable difícilmente transmiten la infección a sus parejas sexuales. Estos resul‐
tados, sin duda, tienen un impacto muy positivo sobre la calidad de vida de las personas con el 
VIH  y  sus  parejas  sexuales.  Además,  también  estos  hallazgos  ponen  en  cuestión  las  políticas 
punitivas existentes en muchos países contra las personas con el VIH en casos de posible expo‐
sición a terceras personas, incluso cuando se usan preservativos y la carga viral es indetecta‐
ble. 

Fuente: (gTt‐VIH) 
Referencias  
 Guillemette A, et al. On‐demand PrEP with TDF/FTC remains highly effective among MSM with in‐
frequent sexual intercourse: a sub‐study of  the  ANRS IPERGAY  trial. 9th International  AIDS  Society 
Conference on HIV Science, Paris, abstract TUAC0102. 
 Molina,  Jean‐MichelMeyer,  L  et  al.  Efficacy,  safety,  and  effect  on  sexual  behaviour  of  on‐demand 
pre‐exposure  prophylaxis  for  HIV  in  men  who  have  sex  with  men:  an  observational  cohort  study. 
The Lancet HIV. http://dx.doi.org/10.1016/S2352‐3018(17)30089‐9. 
 Grulich A, et al. HIV treatment prevents HIV transmission in male serodiscordant couples in Austral‐
ia,  Thailand  and  Brazil.  9th  International  AIDS  Society  Conference  on  HIV  Science,  Paris,  abstract 
TUAC0506LB. 
 
Versión final 
16.dic.2017 

CONTROL DE LECTURA
Sírvase responder las siguientes preguntas a continuación:

1. ¿La profilaxis pre exposición (PrEP) “a demanda” protegió de la transmisión del


VIH al 100% de parejas seronegativas que no se protegieron en el estudio IPER-
GAY?
2. ¿Qué beneficios demostró el tratamiento antirretroviral en parejas discordantes en
el estudio OPPOSITES ATTRACT?
3. ¿Qué significa carga viral “indetectable” y cuáles son los beneficios y limitaciones
con respecto a la transmisión del VIH?
Versión final 
16.dic.2017 

AUTOEVALUACIÓN DE LA UNIDAD I
1.- Respecto a la Infección por VIH a nivel mundial, indique la respuesta correcta:
a) Se ha diseminado de forma homogénea en los diversos países
b) La prevalencia se ha reducido
c) El número de casos nuevos se ha incrementado
d) Afecta mayoritariamente a la población joven, económicamente activa
e) Al inicio de la epidemia en un país, afecta más a las mujeres y sus hijos
2.- “Población Clave” se denomina a aquellos que:
a) Presentan la Infección por VIH
b) Son los niños de las madres con VIH
c) Deben ser recluidos para evitar que diseminen la infección
d) Deben ser obligados a realizarse la prueba para VIH
e) Por sus comportamientos de alto riesgo, tienen una mayor probabilidad de con-
traer la infección por VIH por vía sexual
3.- Respecto a la Infección por VIH en el Perú, indique la respuesta correcta:
a) La mayor cantidad de personas con VIH viven en la sierra
b) Lima y Callao son las áreas menos afectadas
c) La mayoría de personas con VIH tienen entre 20 y 44 años
d) El riesgo de una mujer de infectarse es por tener múltiples parejas
e) Las gestantes tienen una prevalencia de 2%
4.- Indique la respuesta correcta
a) La prueba Western blot detecta la presencia de anticuerpos contra VIH y de an-
tígeno p24
b) El recuento de linfocitos T CD4 informa si el virus está desarrollando resistencia
c) La prueba de genotipificación es útil para determinar si el paciente ha fracasa-
do a la terapia
d) La carga viral mide la respuesta al tratamiento, el grado de infectividad y se
puede utilizar como método diagnóstico
e) Las pruebas rápidas son poco confiables
5.- En relación a la prevención de la Infección por VIH, indique la respuesta correcta:
a) Los condones son poco efectivos
b) El tratamiento antirretroviral está demostrando ser útil para prevenir el VIH tan-
to de manera individual como comunitaria
c) El manejo de las ITS no tiene relevancia en la prevención del VIH
d) Para la prevención no ocupacional, se debe iniciar el tratamiento luego de las
72 horas
e) La profilaxis en accidente ocupacional se indica por dos semanas
Versión final 
16.dic.2017 

ESQUEMA DE LA UNIDAD II

ATENCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE ADULTO CON


INFECCIÓN POR VIH

COMPETENCIA
 Aplica el modelo de atención integral acorde con los lineamientos del MINSA
 Participa activamente en la organización del proceso de atención integral del pa-
ciente adulto con VIH según su nivel de competencia (médico, enfermera, trabaja-
dora social, psicología, etc.).

CONTENIDOS
1. ATENCIÓN INTEGRAL
1.1. DEFINICIÓN Y ALCANCES
1.2. FINANCIAMIENTO DE LA ATENCIÓN INTEGRAL

2. ORGANIZACIÓN DEL EQUIPO MUTIDISCIPLINARIO BASICO PARA LA ATEN-


CIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA CON VIH
2.1. ¿QUIÉNES CONFORMAN EL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO?
2.2. RESPONSABILIDADES DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO

3. MANEJO PREVENTIVO
3.1. CONSEJERÍA PRE Y POST TEST, PREVENCIÓN POSITIVA
3.2. PROFILAXIS PARA INFECCIONES OPORTUNISTAS
3.3. INMUNIZACIONES

4. DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓNPOR VIH


5. EVALUACIÓN INICIAL DEL ADULTO CON INFECCIÓN POR VIH
5.1. EVALUACIÓN MEDICA
5.2. EVALUACIÓN POR EL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO

6. NIVELES DE ATENCIÓN Y PRESTACIONES

BIBLIOGRAFIA

ACTIVIDAD APLICATIVA

LECTURA SELECCIONADA

CONTROL DE LECTURA

AUTOEVALUACIÓN
Versión final 
16.dic.2017 

UNIDAD II

ATENCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE ADULTO CON


INFECCIÓN POR VIH

CASO JAVIER
JAVIER, un varón de 36 años nacido en el Callao, vive en el Asentamiento Hu-
mano(AH) Villa María desde hace 8 años con sus dos menores hijas y CARMEN, su
esposa. Estudió sólo secundaria pero posee cualidades innatas para el comercio, acti-
vidad que realiza desde los 20 años, siendo viajero continuo a diversas ciudades del
país. Manifiesta que “como todo hombre” en algunos de estos viajes asistió con ami-
gos a festividades patronales en los pueblos visitados, allí conocía “amiguitas” con las
cuales en algunas ocasiones mantuvo relaciones sexuales, la mayor parte de veces
sin usar condón. En abril del 2014, a pocos días de haber regresado de uno de sus
viajes, JAVIER acude al "Centro de Salud de Villa María" (Nivel I.4) del AH Villa María
por presentar “una úlcera en el pene". En el EESS es atendido por JORGE, el médico
de turno, quien diagnostica una Infección de Transmisión Sexual (ITS) e indica el tra-
tamiento respectivo a base de Penicilina Benzatínica y Ciprofloxacino. JORGE cono-
cedor de que a toda persona con una ITS se le debe sugerir la prueba para VIH, indica
a JAVIER la prueba de ELISA para VIH.

Para recibir los medicamentos para la ITS, JAVIER debe acudir ante ROSA, enfermera
responsable de la Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de ITS/VIH SIDA del
establecimiento, encargada de registrar y administrarle el tratamiento. ROSA, logra
entablar una relación cordial y respetuosa con JAVIER, y mediante una consejería pre-
test, le explica los alcances de la prueba y le aconseja realizarse la prueba de VIH
solicitada por el médico, JAVIER acepta y firma su consentimiento. El día indicado por
ROSA, un poco ansioso por el resultado, JAVIER acude al establecimiento donde en
una consejería post-test, ROSA le comunica que el resultado de su prueba es REAC-
TIVA, recomienda una nueva cita con JORGE para una evaluación médica completa.
Sin embargo, luego de conocido su resultado JAVIER no retorna para recibir la aten-
ción médica correspondiente.
Meses después y por recomendación de un amigo que lo notaba muy preocupado
decide acudir al Hospital Sánchez Carrión, para una nueva evaluación, JAVIER tenía
dudas respecto al resultado de la prueba de ELISA para VIH que le hicieron en el CS
Villa María.

1. ¿Considera usted que JAVIER recibió una atención integral adecuada?


¿Porqué?
2. ¿Cómo organizaría la atención integral que debería haber recibido JAVIER
de acuerdo a la categoría del CS de Villa María?
3. ¿Cuáles son las responsabilidades del médico? ¿…de la enfermera?
¿…de la trabajadora social?
4. ¿El estado financia la atención integral del paciente con VIH?
5. ¿Cuál considera usted sería el PLAN DE MANEJO MULTIDISCIPLINARIO
para JAVIER en el marco de la atención integral?
6. ¿A qué escenario corresponde para establecer el diagnostico de VIH, para
el inicio de la atención integral en el caso de JAVIER, cuando llegó al
Hospital Sánchez Carrión?
Versión final 
16.dic.2017 

Las respuestas a las preguntas planteadas a cerca de los casos se presentan las en-
contrará a lo largo del desarrollo de la unidad.

1. ATENCIÓN INTEGRAL

1.1. DEFINICIÓN Y ALCANCES1,4


El Modelo de Atención Integral de Salud es la forma de aplicar acciones tomando co-
mo eje central las necesidades de salud de las personas en el contexto de la familia y
de la comunidad, antes que a los daños o enfermedades específicas. Asimismo, este
modelo establece la visión multidimensional y biopsicosocial de las personas e implica
la provisión continua y coherente de acciones dirigidas al individuo, a su familia y a su
comunidad desarrollada en corresponsabilidad por el sector salud, la sociedad y otros
sectores, para la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud, con
la finalidad de mejorar el estado de salud de las personas para el desarrollo sostenible.

Constituye uno de los lineamientos de la política del sector salud. Es considerada co-
mo la mejor estrategia para asegurar que una persona reciba una atención adecuada,
completa, continua y de calidad, ello incluye a las personas con VIH, en los diferentes
niveles de atención (PS, CS y hospitales) a nivel nacional. Dependiendo de su com-
plejidad y capacidad resolutiva los establecimientos de salud, deben ofrecer servicios
que satisfagan las necesidades de los pacientes con VIH en el curso de su enferme-
dad: prevención, tamizaje, diagnóstico, profilaxis, tratamiento antirretroviral, tratamien-
to para enfermedades oportunistas, manejo de ITS, etc.

El establecimiento de salud mediante su equipo multidisciplinario es responsable de


garantizar la atención integral del paciente con VIH, su familia y su entorno social res-
petando los principios básicos de la atención integral en salud, los derechos humanos,
con enfoque de género para eliminar el estigma y discriminación asociada a la infec-
ción, adecuándose al contexto sociocultural de las comunidades altoandinas y amazó-
nicas a través de un enfoque intercultural, accesibilidad, equidad, integración, eficien-
cia y eficacia.

ATENCIÓN INTEGRAL
 
Es la provisión continua y con calidad de una atención orientada hacia 
la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en salud, para 
Ias personas, en el contexto de su familia y comunidad. Dicha atención 
está a cargo de personal de salud competente a partir de un enfoque 
biopsicosocial, quienes trabajan como un equipo de salud coordinado 
y contando con la participación de la sociedad. 

1.2. FINANCIAMIENTO DE LA ATENCIÓN INTEGRAL5

La atención integral de las personas con infección por VIH se cubrirá según lo estipu-
lado en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). Todo paciente con infec-
ción por el VIH debe ser incluido al Seguro Integral de Salud (SIS), siempre que no
sea beneficiario de otras Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento
en Salud (IAFAS) como EsSalud, Sanidad de Fuerzas Armadas, Policía Nacional y
otras.

El tratamiento antirretroviral (TARV) para las personas con infección por VIH, así como
las pruebas de monitoreo (CD4, carga viral y exámenes complementarios basales) son
Versión final 
16.dic.2017 

totalmente gratuitos en los establecimientos de salud que brindan atención integral a


los pacientes con VIH. Las vacunas y los medicamentos para la prevención y trata-
miento de tuberculosis e infecciones oportunistas son también gratuitos para el pacien-
te con infección por VIH; asimismo, el tratamiento para las ITS.

2. ORGANIZACIÓN DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO PARA LA ATENCIÓN


INTEGRAL DE LA PERSONA CON VIH

2.1. ¿QUIENES CONFORMAN EL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO?

El Equipo Multidisciplinario está conformado por personal de salud del estableci-


miento que brinda atención integral a pacientes con VIH. Es un grupo humano que
debe estar comprometido con un trabajo en equipo, coordinado, complementario y
horizontal. El abordaje multidisciplinario permite potenciar las diferentes capacidades
de los profesionales del equipo para brindar una atención integral y de calidad.

Las reuniones de trabajo: Se realizan con el fin de compartir información, generar


discusión y tomar acuerdos; diseñar y programar las actividades; así como evaluar las
metas alcanzadas. Para esto, se debe contar con un espacio físico conveniente y pro-
gramar las fechas de las reuniones. De acuerdo al nivel de complejidad del estableci-
miento y disponibilidad de recursos humanos, se pueden diferenciar un equipo multi-
disciplinario básico y un equipo multidisciplinario ampliado.

Equipo multidisciplinario básico se encarga de la atención de pacientes en el primer


nivel de atención. Estará conformado por: un médico (quien lidera el equipo), un li-
cenciado(a) en enfermería, trabajadora social, psicologo(a), y un educador de pares
dependiendo de los recursos humanos disponibles en el establecimiento.

Equipo Multidisciplinario Básico

MEDICO  ENFERMERÍA 

ATENCIÓN  
INTEGRAL DEL 
PACIENTE 
TRABAJADORA  PSICOLOGÍA 
SOCIAL 

EDUCADOR 
DE PARES

Equipo multidisciplinario ampliado se encarga de la atención de pacientes a partir


del segundo nivel de atención. Estará conformado por:

 Un médico especialista en Enfermedades Infecciosas o médico capacitado,


 Un licenciado en enfermería,
Versión final 
16.dic.2017 

 Un licenciado en obstetricia,
 Un licenciado en psicología,
 Un licenciado en trabajo social,
 Un químico-farmacéutico o técnico en farmacia y
 Un tecnólogo médico o biólogo.
 De acuerdo al nivel de complejidad del establecimiento, un ginecólogo, un pe-
diatra, un nutricionista, y otros

2.2. RESPONSABILIDADES DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO2

La NTS de Atención Integral del Adulto con Infección por el Virus de la Inmunodefi-
ciencia Humana (VIH) vigente establece las responsabilidades de cada miembro del
equipo multidisciplinario, así como los instrumentos que deben usar el cumplimiento de
sus funciones. Se presentan las responsabilidades del equipo básico:

RESPONSABILIDADES DEL MÉDICO


Dirige el manejo clínico de la atención del paciente con VIH. 
Realiza la EVALUACIÓN MÉDICA INICIAL completa del paciente y determina el es‐
tadío de la infección por VIH. (Anexo 1 y 2 de la NTS N°097‐ MINSA/2017/DGIESP‐
V.03) 
Indica el inicio de la terapia preventiva para tuberculosis (TPTB), terapia preventi‐
va con trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) y la inmunización en el paciente 
con VIH.  
Evalúa y define el momento adecuado de inicio de TARV, teniendo en considera‐
ción la evaluación del equipo multidisciplinario. 
Maneja adecuadamente las enfermedades oportunistas del paciente con VIH. 
Realiza  las  evaluaciones  médicas  seguimiento  en  pacientes  con  VIH  con  y  sin 
TARV.  
Maneja y notifica las RAM en pacientes con infección por VIH (Anexos 3 y 4 de la 
NTS N°097‐ MINSA/2017/DGIESP‐V.03) 
Realiza  el cambio del tratamiento antirretroviral  ante la presencia de  RAMs y/o 
falla terapéutica al TARV, según los criterios establecidos en la NTS N°097‐ MIN‐
SA/2017/DGIESP‐V.03. 
Realiza  interconsultas  con  otras  especialidades  que  requiera  el  paciente  adulto 
con VIH. 
Realiza la referencia de pacientes a EESS de mayor nivel resolutivo si aplica. 
Participa en la elaboración de la programación y el requerimiento de antirretrovi‐
rales y otros medicamentos e insumos para la atención integral de la PVV. 
Versión final 
16.dic.2017 

RESPONSABILIDADES DEL PERSONAL DE  ENFERMERÍA 
 
Realiza  el  PROTOCOLO  DE  ENTREVISTA  DE  ENFERMERÍA  (Anexo  5  de  la  NTS 
N°097‐ MINSA/2017/DGIESP‐V.03) 
Brinda educación sanitaria y orientación al paciente, familia y agente de soporte. 
Brinda consejería en prevención positiva y soporte, orientando al paciente adulto 
con VIH sobre el uso correcto y consistente del condón (monitorea la entrega en 
cada visita),  
Brinda  información  sobre  el TARV,  importancia de  la  adherencia  y  la carga  viral 
indetectable. 
Coordina  con  la  Dirección  de  Inmunizaciones  la  administración  oportuna  de  las 
vacunas indicadas en los pacientes con VIH. 
Monitorea el cumplimiento de la terapia preventiva para tuberculosis y la terapia 
preventiva con trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) en el paciente con VIH. 
Verifica el cumplimiento del tratamiento de enfermedades oportunistas  
Inscribe al paciente en el registro de seguimiento de pacientes establecido por la 
Dirección  de  Prevención  y  Control  de  VIH‐SIDA,  Enfermedades  de  Transmisión 
Sexual y Hepatitis (DPVIH). 
Monitorea  la  administración  de  medicamentos  antirretrovirales,  mediante  la 
aplicación de la TARJETA DE CONTROL DE ASISTENCIA PARA LA ADMINISTRACIÓN 
DEL  TARV  Y  TERAPIA  PREVENTIVA  EN  PACIENTES  CON  VIH.  (Anexo  6  de  la  NTS 
N°097‐ MINSA/2017/DGIESP‐V.03).  
Identifica oportunamente y notifica signos y síntomas de RAM en pacientes con 
infección VIH (Anexos 3 y 4 de la NTS N°097‐ MINSA/2017/DGIESP‐V.03). 
Coordina el proceso de atención del paciente adulto con infección por VIH (antes 
y durante la terapia antirretroviral) y su evaluación por todo el equipo multidisci‐
plinario.  
Realiza  el  reporte  mensual  de  pacientes  con  VIH  en  TARV  en  coordinación  con 
miembros del equipo multidisciplinario. 
Coordina  oportunamente  las  referencias  y  contrarreferencias  o  derivaciones  de 
los  pacientes  con  infección  por  VIH  con  y  sin  TARV,  aplicando  el  FORMATO  DE 
DERIVACIÓN DE PERSONAS CON INFECCIÓN POR VIH (Anexo 7 de la NTS N°097‐ 
MINSA/2017/DGIESP‐V.03). 

RESPONSABILIDADES DE LA TRABAJADORA SOCIAL


 
Garantiza la atención social del paciente con VIH. 
Ofrece y coordina con la persona responsable, la afiliación al Seguro Integral de 
Salud (SIS) en los establecimientos de salud del MINSA u otros sistemas de asegu‐
ramiento, según corresponda. 
Realiza el estudio socioeconómico y tratamiento social del paciente con VIH con 
respecto  a  su  entorno  familiar  y  social  (Anexo  9,  NTS  N°097‐  MIN‐
SA/2017/DGIESP‐V.03). 
Realiza entrevistas y visitas domiciliarias. 
Moviliza redes de soporte social para el paciente con VIH. 
Identifica y coordina con instituciones y/o servicios, el soporte social del paciente 
con  VIH,  tales  como  albergues,  programas  sociales,  soporte  alimentario,  entre 
otros. 
Realiza  el  informe  de  visitas  domiciliarias  y  referencia  social,  las  que  deben  ser 
archivadas en el expediente TARV.  
 
Versión final 
16.dic.2017 

RESPONSABILIDADES DE PSICOLOGÍA
 
Brinda  consejería  pos‐test,  manejando  el  proceso  inicial  del  paciente  con  VIH 
recién diagnosticado. 
Evalúa  los  aspectos  psicológicos  más  importantes  de  los  pacientes  con  VIH: 
cognitivos, afectivos, conductuales, sexuales, psicopatológicos, entre otros. 
Identifica factores de riesgo que afecten la adherencia, así como problemas de 
adicción o abuso de sustancias en el adulto con infección por VIH. 
Identifica al agente de soporte y de ser necesario lo entrevista. 
Realiza  el  informe  psicológico  y  archiva  en  el  expediente  TARV  (Anexo  8,  NTS 
N°097‐ MINSA/2017/DGIESP‐V.03).  
Elabora un plan de intervención, seguimiento y referencia para los casos nece‐
sarios. 
Implementa  la  intervención  psicológica  con  énfasis  en  el  desarrollo  de  las  si‐
guientes  conductas:  conocimiento  emocional  de  sí  mismo,  autoestima,  inde‐
pendencia,  relaciones  interpersonales,  responsabilidad  social  y  solución  de 
problemas, flexibilidad, tolerancia a la tensión, control de impulso y optimismo. 
 

RESPONSABILIDADES DE OBSTETRICIA
 
Orienta a la mujer con VIH en edad fértil y sus parejas sobre la prevención de 
embarazos  no  deseados,  planificación  familiar  y  uso  de métodos  anticoncepti‐
vos. 
Promueve la doble protección en la mujer con VIH y sus parejas (uso correcto y 
consistente del condón y anticonceptivo hormonal). 
Realiza  actividades  de  prevención  y  detección  oportuna  del  cáncer  de  cuello 
uterino y cáncer de mama en la mujer con VIH, de acuerdo a las normas vigen‐
tes. 
Brinda consejería en prevención positiva y soporte, orientando a la gestante con 
VIH sobre el uso correcto y consistente del condón. 
Brinda educación sanitaria y orientación a la gestante con VIH. 
Realiza el seguimiento y monitoreo clínico de la gestante con VIH en coordina‐
ción con el médico responsable de TARV del establecimiento. 
Coordina con el área de Salud Sexual y Reproductiva y el Departamento de Gi‐
neco‐obstetricia del establecimiento de salud la implementación del protocolo 
para la culminación del parto, según lo dispuesto en la Norma Técnica de Salud 
para la Prevención de la Transmisión Madre – Niño del VIH y la Sífilis vigente o 
la que haga sus veces. 
Realiza el registro de la gestante con infección por VIH en los formatos y regis‐
tros  determinados  según  Norma  Técnica  de  Salud  para  la  Prevención  de  la 
Transmisión Madre – Niño del VIH y la Sífilis vigente o la que haga sus veces. 
Participa en el seguimiento activo de la gestante con VIH en la comunidad con la 
finalidad de disminuir los abandonos de TARV para la prevención de la transmi‐
sión materno infantil del VIH. 

3. MANEJO PREVENTIVO

Las actividades incluidas en el manejo preventivo del paciente con VIH son:

3.1. CONSEJERÍA PRE Y POST TEST VIH, PREVENCIÓN POSITIVA3

La Consejería en ITS y VIH debe estar orientada a la búsqueda de cambios de com-


portamiento hacia conductas sexuales de menor riesgo, además de facilitar el acceso
a la prueba de tamizaje para VIH.

La prueba para VIH es gratuita y voluntaria, se realiza previa consejería pre-test. El


manejo del resultado es confidencial se informa al paciente mediante la consejería
post-test positivo o negativo, según corresponda. El proceso de la Consejería indivi-
Versión final 
16.dic.2017 

dual o grupal se hará de acuerdo con los lineamientos de esta actividad estipulados
por la “Documento Técnico: Consejería en ITS/VIH y SIDA” aprobado por RM Nº 264-
2009/MINSA.

Luego de la entrega del resultado de una prueba de tamizaje “reactivo” o “positivo”, se


debe iniciar el manejo del paciente con infección por VIH para el inicio del tratamiento
antirretroviral (TARV), de acuerdo con el nivel de complejidad del establecimiento o
proceder con la referencia si corresponde.

La prevención positiva está orientada a que las personas con VIH se protejan a sí
mismos de una ITS y de una reinfección con nuevas cepas de VIH; desarrollar destre-
zas y estrategias que permitan que los pacientes adopten nuevas conductas (autocui-
dado y una sexualidad saludable), y promover su responsabilidad de no transmitir el
virus y de contribuir activamente a detener la epidemia.

Los condones reducen el riesgo de transmisión de las ITS y el VIH; por lo que, previa
consejería en adultos sexualmente activos, se entregarán 20 condones masculinos o
10 condones femeninos por mes a las personas con VIH de acuerdo con la normativi-
dad vigente.

3.2. PROFILAXIS PARA INFECCIONES OPORTUNISTAS3

Muchos pacientes en nuestro medio acuden en condición de inmunosupresión. Es


necesario a corto plazo, basados en la información de la evaluación clínica, los resul-
tados de los exámenes de laboratorio basales, en particular del recuento de linfocitos
CD4, iniciar la prevención de las infecciones oportunistas.

3.2.1. Terapia preventiva para Tuberculosis (TPTB)


Todas las personas infectadas por VIH deben recibir consejería sobre TB. La conseje-
ría debe incluir información sobre los riesgos de adquirir TB, estrategias para reducir la
exposición, manifestaciones clínicas de la TB y el riesgo de transmitirla.

La administración de TPTB debe iniciarse inmediatamente después de realizado el


diagnóstico de infección por VIH y de haberse descartado TB pulmonar o extrapulmo-
nar activa.

Los esquemas aprobados por el MINSA se resumen en la tabla siguiente:


ESQUEMAS DE TERAPIA PREVENTIVA PARA TUBERCULOSIS*
Esquemas de   Dosis en función del peso corporal  Dosis  
tratamiento  máxima 
Isoniacida* diaria durante 9  Adultos = 5mg/kg  300 mg 
meses  Niños = 10 mg/kg 
Adultos y niños 
Isoniacida: 15 mg/kg 
Rifapentina + Isoniacida   Rifapentina (en función del peso corporal): 
1 vez por semana durante 3  10,0‐14,0 kg – 300 mg.  Isoniacida – 900 mg 
meses   14,1‐25,0 kg – 450 mg.  Rifapentina – 900 mg 
(12 dosis)  25,1‐32,0 kg – 600 mg. 
32,1‐49,9 kg – 750 mg. 
>= 50,0 kg – 900 mg. 
Isoniacida 
 Adultos = 5mg/kg 
Isoniacida + Rifampicina   Niños = 10 mg/kg  Isoniacida = 300 mg 
diario durante 3 meses  Rifampicina  Rifampicina = 600 mg 
 Adultos y niños = 10 mg/kg 
* Adicionalmente, se indicará Piridoxina 50 mg/día, VO durante los 9 meses de tratamiento
Versión final 
16.dic.2017 

La elección del esquema de terapia preventiva dependerá de la disponibilidad de


los medicamentos por parte del MINSA. Los esquemas de TPTB que incluyan Rifam-
picina o Rifapentina no podrán ser administrados conjuntamente con un ARV inhibidor
de proteasa.

3.2.2. Terapia preventiva con trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX)3

La terapia preventiva con TMP/SMX 160/800 se usa para prevenir el desarrollo de


neumonía por Pneumocystis jirovecci, toxoplasmosis y diarrea por coccidios (Isospora
belli, Ciclospora cayetanensis).

Se debe iniciar TMP/SMX a los pacientes en estadio clínico 3 y 4 de la OMS-2007 o


con CD4 ≤200 células/mm3, la dosis es 01 tableta de TMP/SMX 160/800 mg vía oral
(VO) diario. Descontinuar la terapia preventiva con TMP/SMX cuando, luego de inicia-
do el TARV, el recuento de linfocitos CD4 sea mayor de 200 células/mm3 en dos con-
troles consecutivos, con una diferencia de 6 meses.

Si el paciente es alérgico a TMP/SMX se debe intentar la desensibilización en estable-


cimientos del Nivel III de atención según protocolo sugerido, en caso contrario admi-
nistrar dapsona 100 mg VO cada 24 horas.

PROTOCOLO SUGERIDO DE DESENSIBILIZACIÓN AL


TRIMETOPRIM/SULFAMETOXAZOL (TMP/SMX)
HORA  DOSIS DE (TMP/SMX)  VOLUMEN A ADMINISTRAR EN ML 
0  0,004/0,02  Obtener 0,5 mL de jarabe* + 9,5 mL H20 (Sol 1) 
Obtener 1 mL de Sol 1 + 9 mL H20 (Sol 2) 
Obtener 1 mL de Sol 2 + 9 mL H20 (Sol 3) 
Obtener 1 mL de Sol 3 + 9 mL H20 (Sol 4) 
Tomar: 10 mL de Sol 4 
1  0,04/0,2  Tomar: 10 mL de Sol 3
2  0,4/2  Tomar: 10 mL de Sol 2
3  4/20  Tomar: 10 mL de Sol 1
4  40/200  Tomar: 5 mL de jarabe*
5  80/400  Tomar: 20 mL de jarabe*
*Jarabe contiene Trimetoprim 40 mg y sulfametoxazol 200 mg/5 mL
__________________
Tomado de: Martin Lasso B. Diagnóstico y tratamiento de infecciones oportunistas en el paciente
adulto con infección VIH/SIDA. Rev. Chil. Infect. 2011; 28 (5):440 – 460.

3.3. INMUNIZACIONES3
Las personas con diagnóstico de infección por VIH deberán ser inmunizadas según el
siguiente esquema:

VACUNACIÓN EN EL PACIENTE ADULTO CON INFECCIÓN POR VIH


VACUNA DOSIS REFUERZO
Anti diftotétano (dT)  0.5 mL IM, 3 dosis (0,2,6  Cada 10 años. 
meses) 
La dosis recomendada es  Si está disponible, solicitar dosaje de 
de 40 µg, por lo que se  anti‐HBsAg a los 30 días luego de cul‐
minada la vacunación.  
debe colocar una dosis de  Si el anti‐HBsAg es < 10 UI, aplicar una 
20µg/mL (01 frasco ampo‐
Hepatitis B  lla) IM en cada hombro.  dosis adicional. 
Además se deberá agregar una dosis 
Repetir la dosis al 1er y  adicional, cuando el paciente con VIH‐
2do mes de la dosis inicial. 
(Esquema 0,1, 2 meses)  SIDA, supere las 200 cel/ µL en el re‐
cuento de CD4. 
Versión final 
16.dic.2017 

Influenza (vacuna 
0.5 mL IM  Anualmente 
inactiva) 
Una dosis para pacientes con recuento 
Anti neumocócica  de linfocitos T CD4 > 200. Refuerzo a 
polisacárida   0.5 mL IM  los 5 años 
De acuerdo al calendario del Esquema 
Nacional de Vacunación

En los pacientes cuyo recuento de linfocitos CD4 sea <200 células/mm3, están contra-
indicadas las vacunas que contengan agentes vivos atenuados, tales como la vacuna
contra la fiebre amarilla, sarampión y contra varicela.

4. DIAGNOSTICO DE INFECCIÓN POR VIH

De acuerdo con lo dispuesto en la NTS N° 097–MINSA/2017/DGIESP-V.03, para efec-


tos de iniciar el proceso de atención integral del paciente con infección por VIH, el
diagnóstico deberá considerar los criterios propuestos en cada uno de los siguientes
escenarios:

DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR VIH PARA INICIO DE ATENCIÓN

ESCENARIO 2
ESCENARIO 1  (Derivado con la 
primera prueba  ESCENARIO 3 
(Preferente: Ofrece la prueba y el resulta‐ de banco de san‐ (Derivado con la primera prueba de 
do en lapso no mayor de una hora en el 
lugar de atención)  gre, hospitaliza‐ banco de sangre, hospitalización, etc.) 
ción, etc.)  

Prueba Rápida o  ELISA, CLIA   ELISA, CLIA  


*Prueba Rápida 1  *Prueba rápida 1 
ELISA, CLIA  Reactiva  Reactiva 
Reactiva   Reactiva 
Reactiva     
   
  MAS  MAS 
MAS  MAS 
MAS     
   
  Prueba Rápida o Prueba Rápida, o 
*Prueba Rápida 2  *Prueba rápida 2    Signos o síntomas  ELISA, CLIA   ELISA, CLIA  
Reactiva   No Reactiva***  de SIDA**  Reactiva  No Reactiva*** 
ACCIÓN  ACCIÓN 
Tomar una nueva  Tomar una nueva 
muestra para con‐ ACCIÓN  ACCIÓN  muestra para con‐
ACCIÓN  firmación (IFI, WB,  Vincularlo a un  firmación (IFI, WB, 
Vincularlo a un  Vincularlo a un  servicio que  carga viral). 
carga viral).  servicio que brin‐
servicio que brinda  De confirmarse el  da TARV para  brinda TARV  De confirmarse el 
TARV para inicio de  diagnostico, vincu‐ inicio de trata‐ para inicio de  diagnostico, vincu‐
tratamiento en un  larlo a un servicio  tratamiento en  larlo a un servicio 
plazo no mayor de  miento en un  un plazo no  que brinda TARV 
que brinda TARV  plazo no mayor 
una semana  para inicio de tra‐ de una semana  mayor de una  para inicio de tra‐
  tamiento en un  semana  tamiento en un 
plazo no mayor de      plazo no mayor de 
una semana.  una semana. 
   
*Las pruebas rápidas 1 y 2, deberán utilizar preparaciones de antígenos diferentes, o ser de
diferentes fabricantes. ** Estadío 4 OMS 2007. *** Para resultados discordantes, podrá utilizar
la metodología de medición de carga viral en el punto de atención (genexpert) como prueba
confirmatoria.

Previo al inicio de la atención integral de pacientes con VIH, debe haberse:


a) Conformado el Equipo Multidisciplinario y designado el responsable de la
actividad.
b) Establecido el flujograma para la atención, acorde a las características de la
Institución (Nivel resolutivo del establecimiento, ubicación geográfica, tipo
Versión final 
16.dic.2017 

de población, infraestructura, disponibilidad de los servicios de apoyo al


diagnóstico)
c) Asignado el espacio físico, que debe ser adecuado con el fin de asegurar la
confidencialidad y la bioseguridad tanto para el personal como para los pa-
cientes.

5. EVALUACIÓN INICIAL DEL ADULTO INFECTADO CON VIH

En la primera visita al establecimiento, hay factores del paciente que deben ser toma-
dos en consideración para una evaluación adecuada. Por lo general, el paciente aún
está en proceso de aceptación del diagnóstico, tiene deficiente información sobre la
enfermedad, presenta alguna patología intercurrente y por ello tiene necesidad de
pronto inicio del tratamiento antirretroviral. Es común que acuda con muchas dudas
acerca de la historia natural del VIH, su pronóstico y la efectividad del tratamiento anti-
rretroviral. Se preguntará: ¿Cómo solicitar una cita? ¿Quiénes son los otros médicos a
los que puedo acudir? ¿Qué hacer en caso de problemas médicos o emergencias?
¿Cómo conseguir medicamentos si los pierde? ¿A quién puede llamar o enviar mensa-
jes si tiene dudas?. En la medida de lo posible debemos tener respuestas a estas in-
quietudes antes de iniciar la primera consulta.

5.1. EVALUACIÓN MÉDICA

La infección por VIH resulta en un amplio espectro de desórdenes que van desde una
infección aguda asintomática o sintomática, un largo periodo asintomático de fase cró-
nica, hasta estadios avanzados con gran deterioro clínico en el que aparecen signos y
síntomas en su mayoría dependientes de enfermedades oportunistas. Los pacientes
pueden llegar a buscar atención médica en cualquiera de estas fases de la histo-
ria natural del VIH.

La evaluación inicial del paciente infectado con VIH es el pilar sobre el que se constru-
ye el manejo del paciente, y con el cual se define el inicio del tratamiento antirretroviral,
el inicio de profilaxis, el manejo de enfermedades oportunista de ser el caso, etc. Una
buena evaluación médica también permite establecer el estadío de la infección.  

En la PRIMERA CONSULTA se tomará la historia mediante una anamnesis exhausti-


va y examen físico completo; se enfocará en los diagnósticos asociados con la infec-
ción por VIH:

Verificar que el paciente reúna los criterios de diagnóstico de infección por VIH
para inicio de atención según escenario. Si no ha completado las pruebas necesa-
rias coordinar su realización inmediata.
Determinar el estadio clínico usando los criterios de la OMS-2007
Solicitar todos los exámenes auxiliares basales y otros que pueda requerir el pa-
ciente dependiendo de su condición clínica.
Iniciar la terapia preventiva para tuberculosis (TPTB)
Evaluar la necesidad de ofrecer profilaxis con Trimetroprin/Sulfametoxazol para
prevenir otras infecciones oportunistas.
Evaluar la necesidad de iniciar tratamiento para enfermedades oportunistas agu-
das si estuvieran presentes.
Identificar signos de alarma asociados a enfermedades oportunistas que ameriten
su hospitalización o referencia a un establecimiento de salud de mayor capacidad
resolutiva.
Es muy importante evaluar en la primera consulta si el paciente estará en condi-
ciones iniciar “temprano” el TARV.
Versión final 
16.dic.2017 

El paciente debe ser evaluado por todos los profesionales del equipo multidisci-
plinario en el más corto plazo, de ser posible el primer día que acude al estable-
cimiento de salud.

La EVALUACIÓN MÉDICA ha de ser prolija y debe considerar lo siguiente:

ANAMNESIS
 
Interrogatorio inicial es similar al que se realiza rutinariamente en personas no 
infectadas por VIH. Se incluye: 
 
Revisión  anamnésica  por  órganos  y  sistemas  para  detectar  síntomas  o 
signos relacionados al VIH. 
Síntomas constitucionales que pueden indicar progresión de la infección: 
Fiebre, sudoración nocturna, fatiga, pérdida de peso sin causa aparente. 
Manifestaciones  cutáneas  u  orales,  cambios  visuales,  disfagia,  odinofa‐
gia, diarrea, problemas rectales, perdida de la memoria, cefalea, pares‐
tesias, tos, disnea, depresión/ansiedad 
¿Cuándo se infectó? Tiempo aproximado de exposición, fuente de infec‐
ción, cuando tuvo la prueba positiva por primera vez, ¿se realizó alguna 
vez linfocitos T CD4? ¿recibió ARV alguna vez? 
ITS previas 
Parejas sexuales, actividad sexual actual. 
Riesgo  de exposición  o historia  de  infecciones  latentes: VVZ, VHS,  VHB, 
VHC, VPH, Toxoplasmosis, TBC. 
Residencia, viajes y trabajos anteriores. Mascotas 
Historia de abuso de drogas y/o alcohol 
Historia médica familiar: Alergias, Enf infecciosas, neoplasias 
Factores de riesgo cardiovascular 
Medicación actual, incluido vitaminas y productos “naturales” 

EXAMEN FÍSICO
 
Incluye: 
 
OJO: Fundoscopía si hay sintomatología ocular 
OROFARINGE: Búsqueda de Candidiosis, Leucoplasia vellosa, nódulos. Af‐
tas. Evaluación odontológica 
LINFÁTICOS:  Crecimiento  asimétrico,  rápida  evolución  o  con  tamaños 
mayores a 1 cm sugiere infección o neoplasia.  
PIEL: Dermatitis Seborreica, psoriasis,  foliculitis,  Sarcoma de Kaposi, ve‐
rrugas vulgares, lesiones por Molluscum contagiosum y maniifestaciones 
cutáneas de otras IO o neoplasias 
REGIÓN  ANO  GENITAL:  Lesiones  herpéticas,  condilomas,  hemorroides, 
fístulas y neoplasias. 
EXAMEN CARDIOVASCULAR 
EXAMEN DE APARATO RESPIRATORIO: Lesiones parenquimales y pleura‐
les 
EXAMEN DE ABDOMEN: Visceromegalia, dolor, rigidez. 
EXAMEN  NEUROLÓGICO:  Evaluación  del  estado  neurológico  general: 
Signos  meningeos,  de  focalización,  hipertensión  endocraneana;  deter‐
minar grado de encefalopatía o daño cognitivo. Evaluación de la función 
de nervios periféricos de miembros inferiores: Incluir reflejos y sensibili‐
dad vibratoria. 
Versión final 
16.dic.2017 

EXÁMENES DE LABORATORIO BASICOS


 
Como todo paciente con diagnóstico de infección por VIH debe ser evaluado y recibir a 
corto plazo el TARGA, los exámenes de laboratorio son los que habitualmente se solici‐
tan previo al tratamiento: 
 
Hemograma completo,  
Transaminasa glutámico pirúvica (TGP),  
Glucosa en ayunas, Creatinina sérica, úrea,  
Examen de orina,  
Perfil lipídico  
Test de embarazo en mujeres en edad fértil. 
Detección de otras ITS: VDRL o RPR o PR, Antígeno de superficie y anti co‐
re total para hepatitis B, anticuerpos para hepatitis C 
Dos baciloscopías en esputo para descarte de TB pulmonar, en pacientes 
sintomáticos respiratorios. 
Radiografía de tórax. 
Recuento de linfocitos T CD4  
Carga viral para VIH 
 

La SEGUNDA CONSULTA: generalmente a una semana de la primera, con los resul-


tados de los exámenes de laboratorio basales, habiéndose realizado o iniciado como
mínimo la entrevista de enfermería y la evaluación social, y discutido el caso por el
equipo multidisciplinario (si el caso lo requiere) para ser reevaluado por el médico.

El médico en la segunda consulta:

Revisa los análisis solicitados que se realizó el paciente.


Comprueba que el paciente cumplió con los tratamientos que hubo necesidad
de indicarle de ser el caso, en la primera consulta.
Inicia el TARV si no existe ninguna condición que lo contraindique. Postergar el
inicio del TARV en un paciente asintomático debe ser excepcional.
o Es el momento en que el médico debe completar la “HOJA I” de evalua-
ción clínica para el ingreso al tratamiento antirretroviral de personas con
VIH (Anexo 2, NTS N°097– MINSA/2017/DGIESP-V.03).
o Aplica el consentimiento informado para el inicio del TARV (Anexo 10,
NTS N°097– MINSA/2017/DGIESP-V.03)
o Si bien debe solicitarse basalmente los análisis de carga viral, recuento
de linfocitos T CD4, perfil lipídico, análisis de hepatitis B, C, HTLV-1,
pueden ser evaluados luego de iniciar el TARV en las siguientes consul-
tas. La ausencia de estos resultados no deben ser razón para postergar
el inicio del TARV.
Inicia la terapia preventiva para tuberculosis (TPTB) y con TMP/SMX 160/800 si
no se indicó en la primera consulta y el caso amerita.

El equipo multidisciplinario debe continuar con el PLAN DE MANEJO IN-


DIVIDUALIZADO del paciente que incluye: educación, consejería, preven-
ción positiva, soporte psicosocial, guía nutricional, promoción de la
adherencia al tratamiento, monitoreo de la adherencia la TARV, etc.,
de acuerdo con sus necesidades

5.2. EVALUACIÓN POR EL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO


Versión final 
16.dic.2017 

Para efectos del presente manual se hace énfasis se hace énfasis en las intervencio-
nes a realizar por el médico, el personal de enfermería y la trabajadora social y/o psi-
cología.

5.2.1. Evaluación de enfermería


La atención de enfermería forma parte de la EVALUACIÓN INICIAL del paciente con
diagnóstico de VIH, está centrada en el apoyo al paciente, complementa y refuerza las
indicaciones del médico. La forma en que se aborda al paciente es clave para el cum-
plimiento del tratamiento. Ponerse en el lugar del paciente, tomar en cuenta sus preo-
cupaciones respecto al tratamiento, sus necesidades y su rutina diaria (¿a qué hora se
levanta? ¿a qué hora desayuna? ¿a qué hora retorna a su casa?, etc.) es una tarea
que debe ser evaluada para cada paciente, dándole el tiempo suficiente en cantidad y
calidad.

La PRIMERA ENTREVISTA de enfermería es la oportunidad para establecer una bue-


na relación con la persona, permitirá darle la suficiente confianza para que pueda ex-
presar sus dudas y asegurar que regrese a las siguientes citas.

Si el paciente con VIH en TARV acude a su SEGUNDA ENTREVISTA nos demuestra


que está interesado(a) en su tratamiento, se debe reforzar esta actitud, haciendo énfa-
sis en su importancia. Medir y evaluar la adherencia, detectar posibles efectos adver-
sos y cualquier otro problema que pueda afectar la adherencia al TARV.

Las actividades clave consisten en:


Producto de la 1era. entrevista y habiendo aplicado el “PROTOCOLO DE EN-
TREVISTA DE ENFERMERIA” (Anexo 5, NTS N°097– MINSA/2017/DGIESP-
V.03) en base a los problemas identificados, elabora un PLAN DE INTERVEN-
CIÓN DE ENFERMERÍA INDIVIDUALIZADO, chequeando su cumplimiento en
cada visita dependiendo de las necesidades del paciente. Se recomienda de ser
necesario discutirlo con todos los miembros del equipo multidisciplinario.
Informar y educar al paciente, la familia y/o agente de soporte, utilizando como
instrumento la consejería de soporte, prevención positiva etc.
Detectar precozmente al posible paciente no adherente, para planificar conjun-
tamente con el equipo multidisciplinario, las estrategias de intervención;
En cada visita se realizará la correspondiente entrega de antirretrovirales, profi-
laxis, otros medicamentos requeridos según prescripción del médico y la provi-
sión de condones, los cuales se controlarán mediante la TARJETA DE CON-
TROL DE ASISTENCIA Y ADMINISTRACIÓN DE TARV Y PROFILAXIS (Anexo
6, NTS N°097– MINSA/2017/DGIESP-V.03).
Coordina oportunamente las referencias y contrarreferencias o derivaciones de
los pacientes con infección por VIH con y sin TARV, aplicando el FORMATO DE
DERIVACIÓN DE PERSONAS CON INFECCIÓN POR VIH (Anexo 7, NTS
N°097– MINSA/2017/DGIESP-V.03).

En las siguientes ENTREVISTAS se debe verificar que el paciente este tomando los
medicamentos en forma correcta y a la dosis correcta. Evaluar la adherencia al TARV
en cada visita. Si el paciente no asiste a su cita programada, se le buscará en su do-
micilio, por ello es de suma importancia registrar su dirección e investigarlo desde la
primera entrevista, con conocimiento del paciente y con respeto a la confidencialidad.

La VISITA DOMICILIARIA se debe coordinar con la trabajadora social, consiste en


visitar la casa del paciente, previo consentimiento (asegurarse que el paciente autorice
la vista domiciliaria previo consentimiento firmado). El objetivo es conocer su entorno,
identificar dificultades que puedan afectar su adherencia la TARV, proporcionar al pa-
ciente y su familia información sobre el tema en su propio ambiente (educación sanita-
Versión final 
16.dic.2017 

ria, condiciones en casa para evitar enfermedades oportunistas, etc.), en el que se


podrá verificar por ejemplo: como guarda sus medicamentos, si es posible que los con-
funda con otros, etc.

5.2.2. Evaluación social


EL ESTUDIO SOCIAL (entrevista social, visita domiciliaria) permite obtener informa-
ción útil para identificar fortalezas y debilidades que pueden influir en forma positiva o
negativa la adherencia al tratamiento. Una vez que se tiene el DIAGNOSTICO SOCIAL,
se procede a elaborar el PLAN DE INTERVENCIÓN SOCIAL.

Existen tres niveles en los que se puede realizar la intervención social: a) Nivel perso-
nal, b) Nivel familiar, c) Nivel comunitario, estos niveles muestran para cada paciente,
las personas con las que ha tenido la confianza de compartir su diagnóstico, su histo-
ria privada. Por ejemplo: Si María fue diagnostica de VIH hace varios años y no ha
querido contar su situación a ninguna persona, solamente contamos con el primer ni-
vel para realizar alguna intervención, ello significa que tenemos menos espacio para
poder ayudarlo. Sin embargo, debemos recordar que es su derecho decidir con quie-
nes compartir su diagnóstico.

Entre las estrategias de intervención para lograr una mayor adherencia la TARV tene-
mos:
a) Establecer canales adecuados de información, educación y comunicación, de
modo que el paciente con VIH en TARV tenga siempre a quien recurrir cuando ne-
cesita información o tenga alguna duda. Ejemplo: trabajador social, agente de so-
porte personal y/o agente de soporte familiar, educador de pares, agente de sopor-
te comunitario, etc.
b) Conformar una red de soporte social: agente de soporte personal y/o familiar,
educador de pares, agente de soporte comunitario, grupos de ayuda mutua:
 Agente de soporte personal: persona identificada por el paciente y/o pro-
puesta por el equipo multidisciplinario que apoyará en la adherencia al
TARV. Puede ser un familiar, allegado, amigo(a), pareja, etc.
 Agente de soporte comunitario: se trata de un miembro de la comunidad,
voluntario y/o cuidadores que se movilizan para brindar acompañamiento,
soporte emocional, supervisión y apoyo para la adherencia al TARV, edu-
cación sanitaria, etc.
 Educadores de pares: personas con VIH que a partir de su propia experien-
cia y de los conocimientos adquiridos mediante capacitación contribuyen
con la educación de sus pares.
 Grupos de ayuda mutua: conjunto de personas que viven con VIH, que se
reúnen para intercambiar vivencias y generar espacios de solidaridad que
fortalece el entorno social de los pacientes.

5.2.3. Evaluación psicológica


El bienestar de una persona depende de su salud física y mental, esta última puede
verse alterada por aspectos internos y externos de la persona. La infección por VIH
tiene un impacto psicológico muy alto en las personas, pudiendo afectar la evolución
de la enfermedad y sus posibilidades de mejora.

La actuación del psicólogo(a) con respecto a la adherencia al TARV está dirigido en


primer lugar a la evaluación de las capacidades y necesidades del paciente para lo-
grar una adherencia adecuada al tratamiento. A partir de los resultados de la evalua-
ción psicológica, podrá coordinar intervenciones con los otros profesionales del equipo
multidisciplinario, dependiendo del tipo de necesidades detectadas (informativas, de
habilidades, emocionales, etc.).
Versión final 
16.dic.2017 

En segundo lugar, el psicólogo(a) deberá tratar los problemas emocionales de adap-


tación a la enfermedad (negación, cólera, negociación, depresión) hasta su resolución
(acepta su situación y decide enfrentarla, busca ayuda), y otros de forma coordinada
con el psiquiatra. El psiquiatra prescribirá tratamiento farmacológico si existe patología
mental. Los pacientes psiquiátricos que no están debidamente controlados no podrán
alcanzar ni mantener la necesaria adherencia al tratamiento.

Conductas que favorecen la adherencia: fortalecer su autoestima, independencia (im-


portante que no se sienta dependiente de otros para seguir adelante), las relaciones
interpersonales (contacto positivo con personal de salud, familia, amigos y pares), par-
ticipar activamente en la sociedad y sentirse incluido, tolerancia a la tensión, control de
impulso que pueda afectar la adherencia, optimismo (fomentar actitudes positivas).

6. NIVELES DE ATENCIÓN Y PRESTACIONES6

La NTS "Categorías de Establecimientos del Sector Salud" establece el marco técnico


normativo para la categorización de los establecimientos del Sector Salud, define las
categorías de establecimientos de salud y las características técnicas correspondien-
tes.

Categoría, definida en la norma como la clasificación que caracteriza a los estableci-


mientos de salud, en base a niveles de complejidad y a características funcionales
comunes, para lo cual cuentan con Unidades Productoras de Servicios de Salud
(UPSS) que en conjunto determinan su capacidad resolutiva, respondiendo a realida-
des socio sanitarias similares y diseñadas para enfrentar demandas equivalentes.

Las categorías de establecimientos de salud (UPSS) por niveles de atención, conside-


radas en la norma técnica de salud son las siguientes:

PRIMER NIVEL  Categoría I – 1 
DE   Categoría I – 2 
Categoría I – 3 
ATENCIÓN  Categoría I – 4 
Establecimientos de salud de Atención General  Categoría II – 1 
SEGUNDO   Categoría II – 2 
NIVEL DE  
ATENCIÓN  Establecimientos de Salud de Atención Especializada  Categoría II – E 

TERCER NIVEL  Establecimiento de salud de Atención General  Categoría III – 1 


DE  
ATENCIÓN  Establecimiento de salud de Atención Especializada  Categoría III‐E 
Categoría III‐2 
Fuente: NTS N° 21‐MINSA/DGSP‐V.03 

Unidad productora de servicios (UPS), es la unidad básica funcional del estableci-


miento de salud constituida por el conjunto de recursos humanos y tecnológicos en
salud (infraestructura, equipamiento, medicamentos, procedimientos clínicos, entre
otros) organizada para desarrollar funciones homogéneas y producir determinados
servicios de salud (UPSS), en relación directa con su nivel de complejidad:

 Unidades Productoras de Servicios de Salud de Atención Directa, donde se realizan


las prestaciones finales a los usuarios. Son las siguientes: UPSS Consulta Externa,
UPSS Hospitalización, UPSS Enfermería, UPSS Centro Quirúrgico, UPSS Centro
Obstétrico, UPSS Unidad de Cuidados Intensivos.

 Unidades Productoras de Servicios de Salud de Atención de Soporte, donde se


realizan las prestaciones que coadyuvan al diagnóstico y tratamiento de los pro-
blemas clínicos quirúrgicos de usuarios que acuden a las UPSS de atención Direc-
Versión final 
16.dic.2017 

ta. Son las siguientes: UPSS patología Clínica, UPSS Anatomía Patológica, UPSS
Medicina de Rehabilitación, UPSS Hemodiálisis, UPSS Centro de Hemoterapia,
UPSS Central de Esterilización, UPSS Diagnóstico por imágenes, UPSS Farmacia,
UPSS Nutrición y Dietética, UPSS Radioterapia y UPSS Medicina Nuclear.

Para el caso de la atención integral del paciente con VIH que acude a un estableci-
miento de salud dependiendo de la capacitada resolutiva del establecimiento y de los
recursos disponibles se ofrecerán las siguientes prestaciones o la referencia corres-
pondiente a fin de garantizar la continuidad de la atención integral del paciente:

NIVELES  Nivel I  Nivel II  Nivel III 


 
RECURSOS  I.1, I.2  I.2, I.3, I.4  II.1, II.2  III.1, III.2 
Recursos Huma‐ Con personal  Con médico (no espe‐ Con médicos especialistas  Con infectologo y médicos 
nos  no médico  cialista)  (no infectologo)  de otras especialidades. 
Sin otros pro‐ c/s Enfermera, obste‐ Con Enfermera, obstetriz,  Con Enfermera, obstetriz, 
   fesionales de la  triz, laboratorista,  laboratorista, trabajadora  laboratorista, trabajadora 
salud  trabajadora social, etc.  social, etc.  social, etc. 
Recursos de  c/s laboratorio 
c/s laboratorio básico  Laboratorio básico  laboratorio especializado 
laboratorio  básico 

Medicamentos para  Medicamentos para profila‐ Medicamentos para profi‐


Abastecimiento  Medicamentos  profilaxis. c/s Medica‐ xis. c/s Medicamentos para  laxis. Medicamentos para 
de farmacia  para profilaxis  mentos para tratami‐ tratamiento de IO. c/s TAR‐ tratamiento de IO. c/s 
ento de IO. c/s TARV  GA  TARV 

Camas de  sin hospitaliza‐
c/s hospitalización  con hospitalización  con hospitalización 
hospitalización  ción 
ACTIVIDADES
Consejería pre y post  Consejería pre y post test  Consejería pre y post test 
test VIH, consejería  VIH, consejería de soporte,  VIH, consejería de soporte, 
Consejería pre 
para VIH e ITS, conse‐ consejería para VIH e ITS,  consejería para VIH e ITS. 
y post test VIH, 
Consejería   jería de soporte, pre‐ prevención positiva.                   Prevención positiva.                
consejería para 
vención positiva.               Con atención enfermería,  Con atención enfermería, 
VIH e ITS 
c/s atención enferme‐ atención social y atención  atención social y atención 
ría y atención social  psicología.  psicología. 
Diagnóstico de  Prueba rápida, ELISA para  Prueba rápida, ELISA para 
Prueba rápida  Prueba rápida 
VIH  VIH  VIH 
Diagnostico 
Diagnostico sindrómi‐
sindrómico y  Diagnóstico clíni‐
Diagnóstico de  co/clínico. Reconoci‐ Diagnostico etiológico 
reconocimien‐ co/etiológico. Reconoci‐
Infecciones   miento de signos de  (clínico‐laboratorial espe‐
to de signos de  miento de signos de alarma 
Oportunistas (IO)  alarma para REFEREN‐ cializado) 
alarma para  para REFERENCIA 
CIA 
REFERENCIA 
Tratamiento de  Tratamiento  Tratamiento empírico/  Tratamiento empírico/ etio‐
Tratamiento etiológico 
IO  empírico  etiológico  lógico 
c/s Inicio de TARV  c/s Inicio de TARV. Promo‐
(dependiendo de si  ción y monitoreo de la adhe‐ Inicio de TARV. Promoción 
hay médico). Promo‐ rencia y efectos secundarios  y monitoreo de la adheren‐
Tratamiento  REFERENCIA 
ción y monitoreo de la  (clínico y laboratorio). Mane‐ cia y efectos secundarios. 
antirretroviral  para inicio de 
adherencia al TARV y  jo de las complicaciones y  Manejo de las complicacio‐
(TARV)   TARV 
efectos secundarios  condiciones especiales de‐ nes y condiciones especia‐
(clínico, c/s laborato‐ pendiendo de su capacidad  les. 
rio)  resolutiva o REFERENCIA 
Fuente: Elaboración propia 
Versión final 
16.dic.2017 

BIBLIOGRAFIA

1. Guía Nacional de Operativización del Modelo de Atención Integral de Salud, MINSA. Lima,
2004. RM Nº 696-2006/MINSA.
2. NTS N° 097 - MINSA/2017/DGIESP-V.03 “Norma Técnica de Salud de Atención Integral del
adulto con VIH”.
3. Documento Técnico: Consejería en ITS/VIH y SIDA”. RM Nº 264-2009/MINSA
4. Aportes para la Operativización del Modelo de Atención Integral de Salud. Medicus Mundi
Navarra y Salud Sin Límites Perú. Perú, mayo 2012
5. Decreto Supremo N° 008-2010-SA, que aprueba el Reglamento de la Ley N° 29344, Ley
Marco de Aseguramiento Universal en Salud y su modificatoria.
6. NTS N° 21-MINSA/DGSP-V.03 “Norma técnica de salud Categorías de Establecimientos del
Sector Salud” RM N° 546-2011/MINSA.
Versión final 
16.dic.2017 

ACTIVIDAD APLICATIVA
En reunión con los miembros equipo multidisciplinario responsable de la atención inte-
gral de pacientes con VIH de su establecimiento, en base a la lectura de la presente
unidad y los lineamientos establecidos en la NTS N° 097 - MINSA/2017/DGIESP-V.03
“Norma Técnica de Salud de Atención Integral del Adulto con VIH” realice la siguiente
actividad:

1. Según la categoría y nivel de atención de su establecimiento, los recursos huma-


nos, materiales, insumos, equipos e instrumentos médicos, productos farmacéuti-
cos (medicamentos y dispositivos médicos), sistema de referencia y contrarrefe-
rencia, ¿qué prestaciones y actividades de la atención integral al paciente con VIH,
están en condiciones de ofrecer?

2. Conjuntamente con su equipo multidisciplinario seleccione el caso de una persona


con diagnóstico de VIH que haya iniciado tratamiento antirretroviral en su estable-
cimiento en los últimos seis meses. Aplique la siguiente lista de chequeo.

a. Determine qué intervenciones no se realizaron


b. Identifique las causas y plantee alternativas de solución

LISTA DE CHEQUEO: EVALUACIÓN MEDICA  SI NO
Cumple con los criterios de diagnóstico de VIH según el escenario correspondiente 
Se realizó la evaluación médica completa (anamnesis, examen físico, exa. Laboratorios basales,) 
Se realizó la Clasificación (según criterios de OMS)  
Se realizó la notificación correspondiente 
Inicio TARV dentro de las dos semanas siguientes a su diagnóstico 
Se aplicó el consentimiento informado para el inicio del TARV 
Cuenta con los resultados de recuento de linfocitos T CD4 y carga viral basal 
Se solicito carga viral al 3er.  6to. mes de TARV 
Recibió terapia preventiva para tuberculosis 
Recibió terapia preventiva con TNP/SMX 
Cumplió con el esquema de inmunizaciones recomendado 
Presentó alguna reacción adversa medicamentosa (RAM) 
Se realizó la notificación de la RAM 
LISTA DE CHEQUEO: EVALUACIÓN DE ENFERMERÍA  SI NO
Se aplicó el protocolo de entrevista de enfermería 
Cuenta con un plan de intervenciones de enfermería: educativas, prevención positiva, etc. 
Se aplicó el consentimiento informado antes del tamizaje de VIH (Consejería pre y post test) 
Realizó el monitoreo de la terapia preventiva y registra en la TARJETA DE CONTROL 
Se educó respecto al uso adecuado del condón, se dispensó en cada visita 
Se coordinó la aplicación de inmunizaciones  
Realizó el monitoreo del TARGA y registra en la TARJETA DE CONTROL 
Realizó evaluación de la adherencia en cada visita  
Registro del paciente en el REGISTRO NOMINAL DE SEGUIMIENTO DE PACIENTES 
Realiza  el  reporte  mensual  de  pacientes  con  VIH  en  TARV  en  coordinación  con  miembros  del 
equipo multidisciplinario. 
 
Versión final 
16.dic.2017 

LECTURA SELECCIONADA:

Orientación y educación para la salud 
 
Dentro de este capítulo cabría referirnos de nuevo a los aspectos relativos al apoyo emocional 
y social que hemos de brindar a la persona en nuestro primer encuentro con él, y que ya he‐
mos comentado anteriormente.  
Como labor más específica del nivel de enfermería y auxiliares de enfermería, está la orienta‐
ción sobre normas de orientación y educación para la salud, dirigida tanto al paciente como a 
su familia.  
Dado que el seguimiento de las personas infectadas por el VIH se asemeja cada vez más al de 
otros enfermos crónicos de larga y lenta evolución y sin posibilidades de tratamiento definitivo, 
los diferentes profesionales (de la salud o no), deben intentar ayudar al paciente y a las perso‐
nas que le rodean (pareja, familiares...) a comprender la enfermedad y sus factores condicio‐
nantes, a aprender a convivir con ella y a entender la importancia del seguimiento, del trata‐
miento y de las recomendaciones médicas.  
Para hacer esto posible es necesario establecer un tipo de relación que posibilite una continui‐
dad en los cuidados: exige asegurar una buena comunicación basada en la sinceridad, ponién‐
dose  el  trabajador  de  salud  en  el  lugar  del  usuario,  respetando  y  aceptando  las  diferencias, 
manteniendo  una  congruencia  en  la  información  y  evitando  juicios  de  valor.  Es  importante 
ofrecer accesibilidad para dar respuesta a dudas, dificultades y necesidades que surjan.  
Desde que se sabe que la persona está infectada por el VIH, comienza un largo camino de co‐
laboración  entre  los  diferentes  niveles  asistenciales,  con  el  objetivo  de  atender  de  manera 
integral al paciente con el VIH/sida.  
Una vez realizado el diagnóstico y la valoración inicial, las visitas sucesivas se programarán con 
una  periodicidad  acorde  a  las  necesidades  específicas  de  cada  individuo.  Como  orientación 
para las visitas de seguimiento, se propone una periodicidad de tres a seis meses, en consulta 
programada, dejando siempre la puerta abierta a la consulta imprevista, para cualquier even‐
tualidad que pueda surgir.  
En estas visitas de seguimiento, y en función de las peculiaridades de cada individuo y su evo‐
lución, se revisarán las actividades incluidas en la siguiente lista: 
• Educación para la salud: refuerzo de comportamientos preventivos.  
• Educación para la salud: potenciación de hábitos saludables.  
• Valoración dietético‐nutricional y de cuidados.  
• Normas generales de prevención de las infecciones oportunistas.  
• Valoración clínica 
• Cumplimiento del tratamiento antirretroviral.  
• Apoyo psicosocial 
 
En  esta  sección  vamos  a  desarrollar  las  cuatro  primeras  actividades,  que  se  consideran  más 
cercanas o propias de las labores del equipo de atención primaria de salud.  
a. Educación para la salud: refuerzo de comportamientos preventivos  
En  el  marco  de  educación  para  la  salud  debemos  recordar  y  animar  a  mantener  comporta‐
mientos  preventivos  y  de  autocuidado.  Es  el  momento  de  plantearse  la  participación  de  la 
familia (incluida la pareja) como elemento clave y fuente de confianza, refuerzo y seguridad, 
así como para el abordaje de posibles conflictos de convivencia: temor al rechazo de la pareja 
o de la familia, negativa a comunicar su seropositividad, aislamiento. Valorar estas cosas tam‐
bién  es  importante  en  aquellos  casos  en  los  que  se  toma  contacto  con  el  paciente  mucho 
tiempo después de haber sido diagnosticada la infección.  
Los aspectos esenciales a retomar en cada visita son aquellos que refuerzan las conductas pre‐
ventivas que disminuyen el riesgo de transmisión a terceros y la reinfección del propio pacien‐
te. Pero no se debe olvidar todo lo que también se recomienda a otras personas en función de 
su edad, sexo, antecedentes familiares, para mantener el mejor estado de salud posible, que 
contribuirá a demorar la evolución de la enfermedad.  
Hemos  de  hacer  referencia  a  las  principales  vías  de  transmisión,  reforzando  conductas  que 
disminuyan el riesgo, y adecuando el consejo a las circunstancias individuales y conocimientos 
previos de cada individuo.  
Recomendaciones sobre relaciones sexuales más seguras  
La infección por el VIH tiene un impacto importante sobre la sexualidad. Los pacientes pueden 
experimentar sentimientos de culpa, miedo a infectar a la pareja, pérdida de la imagen corpo‐
ral,  pérdida  de  la  autoestima.  Esto  puede  condicionar  la  aparición  de  reacciones  negativas, 
como conductas temerarias o de inhibición en la esfera sexual. Es importante hacer un aborda‐
je abierto sobre las prácticas sexuales del paciente para que éstas lleguen a ser de bajo riesgo, 
intentando evitar que sean percibidas como relaciones sexuales  limitantes que impliquen re‐
chazo.  
Versión final 
16.dic.2017 

La intervención del profesional tiene como objetivo que el propio paciente aprenda a identifi‐
car sus conductas de riesgo, ayudándole a descubrir su capacidad para modificar dichas con‐
ductas disminuyendo el riesgo.  
Se debe intentar:  
• Motivar el cambio.  
• Detectar dificultades.  
• Colaborar en la estrategia para el cambio.  
• Reforzar positivamente cualquier cambio realizado.  
• Respetar la libertad de la persona. 
Podemos  reforzar  comportamientos  sobre  relaciones  sexuales  más  seguras  con  el  siguiente 
recordatorio:  
• Lo más importante es que utilices siempre un preservativo en forma correcta en cada rela‐
ción con penetración, porque:  
– Evitas la transmisión del VIH a tu pareja.  
– Te proteges de nuevas infecciones por el VIH (reinfecciones), que pueden deteriora‐
más tu sistema inmunitario.  
– Evitas otras infecciones de transmisión sexual.  
• Realiza prácticas sexuales de menor riesgo que te permiten dar y obtener placer sin penetra‐
ción: fantasías, juegos eróticos, masturbación mutua, etc...  
• Disminuye el número de parejas sexuales; la exposición al virus y el riesgo de transmisión de 
la infección serán menores.  
• Recuerda que ni la “marcha atrás”, ni la ducha vaginal, ni los anticonceptivos, ni el diafragma 
ni los espermicidas protegen de la transmisión por el VIH.  
• Si quieres evitar un embarazo, el preservativo puede ser un buen método aunque no es el 
único. Sin embargo, el preservativo es la mejor barrera para evitar la transmisión del VIH. 
Es importante el conocimiento previo sobre las prácticas sexuales del paciente infectado por el 
VIH para llegar a modificar sus comportamientos de riesgo. Es importante escuchar al paciente 
para poder eliminar creencias erróneas sobre prácticas de riesgo y para intentar que decida “lo 
que tiene que hacer”. Es más efectivo discutir alternativas sobre relaciones sexuales más segu‐
ras que dar una lista de prohibiciones. Por ejemplo: “las prácticas que me cuentas (coito vagi‐
nal con pareja estable sin preservativo, o coito anal ocasional...) tienen un riesgo de contagio 
porque... (Explicar que la mucosa rectal tiene mayor absorción). ¿Se te ocurre alguna manera 
de poder reducir el riesgo?” 
b. Educación para la salud: potenciación de hábitos saludables, normas de higiene y dietéti‐
cas 
Fomentar el cuidado del estado físico  
El ejercicio físico tiene efectos relajantes y estimulantes (abre el apetito), y en términos gene‐
rales mejora la calidad de vida. El tipo de ejercicio a realizar va a depender de la situación clíni‐
ca y del entrenamiento de la persona. En general, son más recomendables los deportes o acti‐
vidades de tipo aeróbico (andar rápido, correr, nadar, ciclismo, baile...). Pero, como mínimo, es 
conveniente  dar  diariamente  alguna  caminata  (30  a  60  minutos).  Se  mantendrá  la  actividad 
deportiva  que  se  venía  realizando  mientras  sea  posible.  Es  importante  respetar  un  descanso 
nocturno suficiente (de aproximadamente 8 horas) para poder mantener un adecuado nivel de 
actividad.  
Mejorar la higiene corporal  
Es importante mantener una buena higiene corporal e hidratar la piel para protegerse de posi‐
bles infecciones (piel, cuero cabelludo, aparato genital).  
Optimizar la higiene bucal  
Buena higiene y cuidado dental previenen infecciones de la boca, facilita la masticación, esti‐
mula  el  apetito  y  mejora  la  nutrición  al  hacer  más  agradable  comer.  Los  siguientes  consejos 
son imprescindibles para conseguir que los pacientes mantengan una higiene bucal adecuada:  
• Lávate los dientes después de cada comida.  
• Cepíllate con frecuencia la lengua y el paladar para extraer la saliva espesada.  
• Utiliza un cepillo de dientes que no te haga daño.  
• No compartas nunca el cepillo de dientes.  
• Acude al dentista siempre que tengas molestias bucales y, si no, al menos una vez al 
año. 
En los infectados por el VIH suele ser más frecuente y grave la periodontitis. Con frecuencia los 
pacientes  tienen  una  muy  mala  salud  dental  por  causas  diversas:  consumo  intravenoso  de 
drogas, mala higiene, pocos cuidados, malos hábitos alimenticios (caramelos...).  
Se le debe indicar al paciente que cuando acuda a un profesional (odontólogo, higienista den‐
tal...), debe informarle de su infección y asegurarse de que usa las medidas de protección ade‐
cuadas: guantes, mascarilla y gafas cuando haya posibilidad de salpicaduras, esterilizado ade‐
cuado del instrumental.  
Versión final 
16.dic.2017 

Eliminar los hábitos tóxicos  
Fomentar  un  estilo  de  vida  saludable  incluye  abordar  el  consumo  de  sustancias  como  el  al‐
cohol  y  el  tabaco.  A  las  razones  habituales  para  recomendar  moderación  en  el  consumo  de 
alcohol, en el caso de personas infectadas por el VIH se añaden las siguientes consideraciones:  
• El alcohol puede ser incompatible con los diferentes tratamientos farmacológicos an‐
tirretrovirales.  
• La mayor parte de los fármacos antirretrovirales se metabolizan a través del hígado, 
por  lo  que  una  ingesta  excesiva  de  alcohol  puede  dañarlo,  dificultando  así  el  trata‐
miento de la infección.  
• No es infrecuente que coexista una hepatopatía por otros virus (VHB, VHC).  
• Puede además disminuir la capacidad de juicio y decisión en el seguimiento de acti‐
tudes y medidas preventivas.  
Si existen problemas  de abuso, se deben  abordar y/o derivar para su adecuado tratamiento. 
Como  a  cualquier  persona,  se  recomienda  no  sobrepasar  las  cantidades  de  40  gramos/día  o 
280 gramos/semana de alcohol en hombres y 25 gramos/día o 175 gramos/semana de alcohol 
en mujeres. La abstención está indicada cuando se está recibiendo tratamiento farmacológico.  
Fumar, además de ser un factor de riesgo para numerosas patologías, disminuye el apetito, la 
resistencia pulmonar frente a infecciones y perjudica la higiene bucal. Se debe recomendar el 
abandono del hábito (consejo antitabaco). Pero se tendrá en cuenta la existencia de otras sus‐
tancias  cuyo  abandono  ha  de  ser  prioritario:  heroína,  cocaína...  Tratar  de  motivar,  apoyar  y 
reforzar con las medidas necesarias el abandono del consumo.  
c. Normas generales de prevención de las infecciones oportunistas  
En este apartado no se revisarán todas las profilaxis específicas de todas las infecciones opor‐
tunistas, aspecto que se desarrolla en el capítulo B3.3., pero sí enunciar una serie de normas 
que pueden encuadrarse dentro de las actuaciones destinadas a incrementar y mejorar la edu‐
cación para la salud.  
Estas normas no son más que medidas generales y precauciones sencillas que se pueden man‐
tener  en  el  domicilio  y  que  disminuyen  la  exposición  a  los  hongos,  bacterias,  micobacterias, 
virus y parásitos responsables de las mismas. Para su correcta aplicación, es conveniente indi‐
vidualizar estas medidas en función de la situación inmunológica del paciente.  
En las siguientes líneas quedan esbozadas las “Normas generales para la prevención de infec‐
ciones oportunistas”:  
• Evita comer carne, pescado o marisco crudos “al natural”, o poco cocinados porque puede ser 
vehículo  de  agentes  infecciosos.  Los  alimentos  deben  estar  bien  cocinados  para  destruir  los 
posibles quistes tisulares de toxoplasma.  
•  No  tomes  leche  o  productos  lácteos  sin  control  sanitario.  Evitarás,  entre  otras,  la  infección 
por brucella. Observa las fechas de caducidad y descarta los productos que hayan caducado.  
• Lava la fruta y verdura que se consume cruda en agua con unas gotas de lejía. Con esto dis‐
minuye  el  riesgo  de  infección  por  toxoplasma  por  ingestión  de  los  quistes  del  germen,  que 
pueden ser eliminados por los gatos en sus heces. También elimina la posibilidad de ingestión 
de huevos de algunos parásitos intestinales que pudiera contener el agua de riego contami‐
nada con excretas humanas.  
• Usa guantes para manipular carne, pescado y verduras crudas.  
• Lava todos los utensilios utilizados antes de comenzar a trabajar con otro alimento.  
• No mezcles los jugos de alimentos sin cocinar con otros productos.  
• Limpia el interior del refrigerador con agua y jabón con regularidad y comprueba su tempera‐
tura (0º ‐ 5ºC) y la del congelador (‐18ºC).  
• Los alimentos ya cocinados no deben estar a temperatura ambiente por un período de tiempo 
superior a dos horas.  
• Evita las mayonesas, cremas, natas y otros alimentos que se estropean fácilmente, salvo que 
estén recién preparados.  
• Lávate las manos con agua y jabón después de tocar a los animales.  
• Es importante que otra persona se encargue de la limpieza de los excrementos de los anima‐
les; si no es posible, usa guantes y lávate las manos después.  
• Vacía y limpia regularmente tu cubo de basura.  
• Cuando se manipule tierra o se hagan trabajos de jardinería conviene usar guantes.  
• No viertas agua sucia en la pileta donde se preparan las comidas.  
• Si alguna persona que convive con una persona infectada por el VIH presenta varicela o her‐
pes zóster o existe la posibilidad de exposición previa, debe evitar el contacto con el enfermo 
y acudir al médico para valorar la administración de inmunoglobulina hiperinmune varicela‐
zóster. 
 
Tomado de: “Manual de capacitación en el manejo integral de personas adultas que viven 
con el VIH/sida para equipos de atención primaria y comunitarios en Latinoamérica y el Cari‐
be”. Washington, D.C: OPS, © 2004. Descargado de 
https://www.ministeriodesalud.go.cr/gestores_en_salud/derechos%20humanos/sida/2004
ops1.PDF 
Versión final 
16.dic.2017 

 
CONTROL DE LECTURA
Sírvase responder las siguientes preguntas a continuación:

1. ¿Qué características debe tener la relación que debe mantener el personal de sa-
lud con el paciente?
2. En relación a las prácticas sexuales más seguras para el paciente, ¿Que es más
adecuado, informarle sobre lo que es más conveniente u orientar el consejo de
acuerdo a lo que nos informe sobre sus preferencias en el sexo?
3. ¿Qué problemas puede tener la persona con VIH que bebe alcohol?
4. ¿Qué riesgos presenta la persona que no lava o desinfecta sus alimentos y los
consume crudos?
 
 
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AUTOEVALUACIÓN DE LA UNIDAD II
1.- Respecto al modelo de Atención Integral en salud, indique la respuesta correcta
a) Prioriza los daños y enfermedades específicas
b) implica la provisión de acciones coherentes y continuas al individuo, su familia
y su comunidad
c) Los establecimientos de salud deben ofrecer servicios independientemente de
su capacidad resolutiva
d) Su finalidad es potenciar las capacidades de los establecimientos de salud
e) De acuerdo al PEAS, todo paciente con VIH debe ser incluido al SIS, aún sien-
do beneficiario de otras Instituciones como Essalud.
2.- Sobre el Equipo Multidisciplinario (EMD), indique lo correcto
a) El EMD básico incluye personal de psicología obligatoriamente
b) Enfermería evalúa y define el momento adecuado de inicio de TARV
c) El médico siempre debe ser un especialista en enfermedades infecciosas
d) La trabajadora social es quien ofrece y coordina la afiliación al SIS del paciente
e) La conformación de la red de soporte social para el paciente es labor de En-
fermería
3.- Respecto al manejo preventivo en Infección por VIH, indique la respuesta correcta:
a) La prevención positiva está orientada a que las personas con VIH se protejan a
sí mismas de una ITS y de una reinfección
b) Paciente con recuento CD4 > 200 cel/mm3 debe siempre iniciar profilaxis con
trimetroprin/sulfametoxazol
c) La terapia preventiva para tuberculosis en VIH se indica solo a las personas
con riesgo de desarrollar la enfermedad
d) Inmunizaciones para Hepatitis B solo se debe utilizar en el paciente con CD4 <
200 cel/mm3
e) En caso de requerir desensibilización para trimetroprin/sulfametoxazol, este
puede realizarse en el primer nivel de atención
4.- Para iniciar la atención integral por VIH en una persona con VIH, indique en que
situación solicitaría necesariamente pruebas confirmatorias:
a) Primera prueba rápida reactiva más segunda prueba rápida reactiva
b) Prueba de ELISA reactiva más una prueba rápida reactiva
c) Prueba rápida reactiva más signos/síntomas de sida
d) Primera prueba rápida reactiva más segunda prueba rápida NO reactiva
e) En todos los casos
5.- En relación a la atención inicial del paciente con VIH, indique la respuesta correcta
a) En lo posible, en el primer día debe ser evaluado por todos los miembros del
equipo multidisciplinario
b) Si no se tienen los resultados de recuento linfocitario ni carga viral, no debe ini-
ciar aún el TARV
c) La coordinación de referencias o derivaciones corresponde a Servicio Social
d) En los exámenes de laboratorio básicos se incluye examen parasitológico de
heces
e) Para realizar una visita domiciliaria al paciente no es necesario un consenti-
miento previo
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ESQUEMA DE LA UNIDAD III

TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL (TARV)

COMPETENCIA
 Conoce los fundamentos del tratamiento antirretroviral
 Identifica y evalúa a las personas con VIH que deben iniciar TARV
 Aplica los lineamientos de la normatividad vigente en la administración y monitoreo
del TARV en el paciente con VIH.

CONTENIDOS
1. FUNDAMENTOS DEL TARV
1.1. ANTECEDENTES
1.2. ¿QUÉ SON LOS ANTIRRETROVIRALES?
1.3. ¿QUÉ ES EL TARV?
1.4. OBJETIVOS DEL TARV
1.5. ¿QUIÉNES DEBEN INICIAR TARV?
1.6. INICIO “MAS PRONTO” DEL TARV
1.7. FLUXOGRAMA PARA INICIO DEL TARV

2. ¿QUE ESQUEMA UTILIZAR?


2.1. ESQUEMAS DE PRIMERA LÍNEA DE ELECCIÓN
2.2. ESQUEMAS DE PRIMERA LÍNEA ALTERNATIVOS
2.3. MANEJO DEL TARV EN PACIENTES QUE FALLAN A ESQUEMAS DE PRI-
MERA LÍNEA

3. EVALUACIÓN PARA EL INICIO DEL TARV

4. MONITOREO DEL PACIENTE CON VIH EN TARV.


4.1. ¿QUÉ DEBO EVALUAR EN CADA VISITA DE MONITOREO?
4.2. VISITAS DE MONITOREO: FRECUENCIA
4.3. LA CARGA VIRAL COMO MARCADOR DE LA RESPUESTA AL TARV

BIBLIOGRAFIA

ACTIVIDAD APLICATIVA

LECTURA SELECCIONADA

CONTROL DE LECTURA

AUTOEVALUCIÓN
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16.dic.2017 

UNIDAD III

TRAMIENTO ANTIRRETROVIRAL (TARV)

CASO KENNY
Kenny, paciente varón, de 20 años, HsH, natural de Ucayali y procedente del Callao
donde vive desde hace tres años, acude al Hospital San Sebastian el 05abr2016 refe-
rido de un Centro Médico Municipal con una prueba de ELISA para VIH “REACTIVA
realizada al hacer una consulta por molestias a nivel rectal y genital dos semanas an-
tes. Vive solo y trabaja como empleado en una imprenta, no tiene pareja estable, no
usa condón en sus RS. Es derivado a Medicina para ser atendido por el médico res-
ponsable de la atención de pacientes con VIH, le refiere que desde hace cuatro meses
presenta rectorragia todos los días en relación con la defecación, además mareos y
cefalea las últimas dos semanas. Al examen físico palidez marcada de piel y mucosas,
úlcera genital en glande y lesiones proliferativas ulceradas en región perianal, resto del
examen dentro de límites normales. El médico le solicita exámenes de laboratorio,
interconsulta con el gastroenterólogo y evaluación por el equipo multidisciplinario, le
prescribe Aciclovir, Sulfato ferroso y Ac. Fólico, le indica que retorne en siete días. Una
semana después (12abr2016) Kenny acude a su cita con todos sus resultados: Hm lec
7,200, linfocitos 31%, Plaquetas 350 000, Hb 6.5 gr/dL, hipocromía y microcitosis,
Creatinina 0.7, TGO 12U/L, Ex. Orina Normal, VDRL Reactivo “0 dil”, MHTP (-), HBsAg
(-) Anti HC (-), el resto de los exámenes normales, las lesiones ulcerativas de genitales
habían mejorado, pero persistía la lesión perianal y la rectorragia, aún no había sido
evaluado por el gastroenterólogo. El médico luego de explicarle los alcances del
TARV y hacerle firmar la “Hoja de consentimiento informado para el inicio del TARV en
el adulto con VIH” le prescribe: el TARV, le indica continuar con Sulfato ferroso + Ac.
Fólico y que continúe con su evaluación por el equipo multidisciplinario. Dos semanas
después acude a su control (26/abr/2017) refiere buena tolerancia a los medicamentos
y adherencia adecuada al tratamiento, Linfocitos TCD4 180 cel/mm3, CV 120,000 co-
pias/ml, Proctoscopia: úlceras rectales + pseudopólipos + fisura anal crónica+ hemo-
rroides externas, biopsia en curso; le prescribe su TARV, agrega PROFILAXIS y le
indica que continúe con Sulfato ferroso y Ac. Fólico y solicita un control hematológico.

1. ¿Kenny cumplió con los criterios de diagnóstico de infección por VIH pa-
ra el inicio de la atención integral? ¿Qué prueba correspondía solicitar en
la primera consulta en este escenario en el Hospital de San Sebastian?
2. ¿Qué criterio(s) utilizó el médico para decidir el inicio del TARV en el caso
de Kenny?
3. ¿Qué esquema indicaría en este caso?
4. ¿Existe alguna contraindicación para que Kenny pueda recibirlo?
5. ¿Qué profilaxis es necesario prescribir a Kenny además?
6. ¿Cuál sería el cronograma de monitoreo (evaluaciones médicas y de labo-
ratorio) durante el 1er. y 2do. año de TARV para Kenny?
7. ¿Cuáles serían las intervenciones más importantes de enfermería, de tra-
bajo social y de psicología como parte del plan de trabajo individual para
Kenny?

1. FUNDAMENTOS DEL TARV

1.1. ANTECEDENTES
Zidovudina fue aprobado en el año 1987 como el primer fármaco para el tratamiento
de la infección por VIH. La sucesiva introducción de otros antirretrovirales, en particu-
lar los inhibidores de la proteasa dieron origen el 1996 a la “terapia combinada” ini-
Versión final 
16.dic.2017 

cialmente denominada "terapia antirretroviral de gran actividad" (TARGA) con la cual


se logró suprimir la replicación del VIH. La toxicidad de los antiguos antirretrovirales y
sus pautas de dosificación limitaron su aplicación a estadíos avanzados de infección.
El desarrollo de nuevos fármacos con mejor perfil de seguridad y simplicidad en su
administración (manteniendo y mejorando su potencia) permiten actualmente utilizar-
los con más confianza y en todos los pacientes, cualquiera que sea su estadío clínico.

El TARV reduce la mortalidad y morbilidad entre las personas infectadas por el VIH, y
mejora su calidad de vida. Ha logrado prolongar la vida de las personas afectadas,
ofreciendo una expectativa de vida comparable a la de personas sin VIH. Los benefi-
cios de la TARV también incluyen la prevención de la transmisión del VIH mediante la
supresión de la replicación viral y su indetectabilidad.

La reducción de la transmisión del virus no solo es una consecuencia favorable del


TARV para la persona con VIH, es un elemento clave para el control de la epidemia a
nivel poblacional. El ofrecer pruebas de VIH para todos y asegurar el “pronto inicio” del
TARV a todo aquel que haya sido diagnosticado contribuiría eficazmente a la reduc-
ción de nuevos casos, al control de la epidemia y a su eventual erradicación.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha propuesto como objetivo del tratamien-


to antirretroviral para el año 2020, alcanzar la meta 90-90-902:

 Que el 90% de las personas que viven con VIH conozcan su estado serológico.
 Que el 90% de las personas diagnosticadas con VIH reciban terapia antirretroviral
 Que el 90% de las personas que reciben terapia antirretroviral logren supresión
viral

Este modelo sugiere que lograr estos objetivos antes del año 2020 permitirá a la co-
munidad mundial acabar con la epidemia de sida en 2030, generando grandes benefi-
cios económicos y sanitarios.

1.2. ¿QUÉ SON LOS ANTIRRETROVIRALES?

Los fármacos antirretrovirales son medicamentos específicos para el tratamiento de la


infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), causante del síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (sida).

Los antirretrovirales actúan en varias etapas del ciclo de replicación del VIH:
 la entrada,
 la fusión,
 la enzima transcriptasa reversa,
 la enzima proteasa
 la enzima integrasa,
Versión final 
16.dic.2017 

Puntos de acción de los antirretrovirales en el linfocito T CD4

Los antirretrovirales se clasifican por familias dependiendo del lugar donde actúan blo-
queando o inhibiendo el ciclo de replicación (reproducción) del VIH dentro de las célu-
las del huésped (linfocitos T CD4 fundamentalmente). Lamentablemente los ARV no
pueden eliminar completamente el VIH del organismo, ya que la información genética
para su formación permanece en linfocitos inactivos denominados “reservorios”, los
cuales replicaran virus ante la ausencia de la presión de los anttirretrovirales.

ANTIRRETROVIRALES DISPONIBLES EN EL PERÚ Y SUS 
MECANISMOS DE ACCIÓN
Inhibidores de Transcriptasa  
Bloquean a la enzima transcriptasa reversa, evitando la formación de ADN viral a partir del ARN. 
Reversa Nucleósidos (ITRN)  Inhibidores de Transcriptasa  
  Reversa No Nucleósidos (ITRNN) 
Zidovudina   
Abacavir  Efavirenz 
Tenofovir (ITR nucleótido)  Nevirapina 
Lamivudina  Etravirina 
Emtricitabina   
 
Inhibidores de Proteasa (IP) 
Inhiben a las proteasas del VIH, lo que evita la escisión de las poliproteínas formadas en los ribo‐
somas, impidiendo la formación de proteínas estructurales y enzimas virales. Siempre se utilizan 
en conjunto con ritonavir (otro IP indicado a dosis subterapéuticas) o cobiscistat, para potenciar 
su efecto 
________________________________________________________________________________
Lopinavir/ritonavir 
Atazanavir/ritonavir 
Darunavir/ritonavir 
Inhibidores de Integrasa (INSTI en inglés)
Bloquean a la enzima integrasa del VIH en el núcleo celular, por lo que el ADN viral no se incluye 
en el ADN de la célula humana 
________________________________________________________________________________
Raltegravir 
Dolutegravir 
 
Versión final 
16.dic.2017 

Antagonista de correceptores CCR5
Se  une al correceptor CCR5 celular, modificando su conformación e impidiendo  su unión con la 
glicoproteína 120 viral, lo que interfiere con la fusión de las membranas y el ingreso del virus a la 
célula. 
________________________________________________________________________________
Maraviroc 
 
Inhibidor de fusión 
Altera la estructura de la glicoproteína 41 de la envoltura viral, lo que impide la aproximación de 
las membranas del virus y de la célula y su posterior fusión. 
________________________________________________________________________________ 
Enfuvirtide (No disponible en el MINSA) 
 
Fuente: Elaboración propia 

1.3. ¿QUÉ ES EL TARV?

La terapia antirretroviral (TARV) es la asociación de dos o más medicamentos antirre-


trovirales utilizados para controlar la replicación del VIH y reducir la probabilidad de
resistencia.

El TARV está diseñado para suprimir la replicación viral. La consecuencia de ello es el


incremento del recuento de linfocitos T CD4, la mejoría de la función inmune y la evo-
lución clínica, y la prolongación del tiempo de sobrevida.

EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL PUEDE NORMALIZAR LA SUPERVIVIENCIA2

Repercusión estimada del tratamiento del VIH en la supervivencia de una persona de 20 años que vive con 
el VIH en un entorno de ingresos altos (en distintos periodos de tiempo) 
FUENTE: Samji H et al., PLoS ONE, 2013 

El TARV una vez iniciado debe ser continuado de por vida. La interrupción del trata-
miento se ha asociado con rebote en la viremia, empeoramiento de la función inmune
y aumento de la morbilidad y la mortalidad, a la vez aparición de mutaciones de resis-
tencia. Por ello el TARV no debe ser interrumpido en ningún momento, a menos que
haya riesgo para la vida. La erradicación del VIH del organismo en el momento actual
no es realista; el tratamiento es de por vida, lo que plantea retos que deben ser mane-
jados:
Versión final 
16.dic.2017 

 La adherencia al TARV
 La emergencia de resistencia a los ARV
 La toxicidad a corto, mediano y largo plazo
 Impacto en la calidad de vida de los pacientes

1.4. OBJETIVOS DEL TARV

Disminuir la CV a niveles indetectables (supresión máxima y prolongada de la CV)


 Reducir la transmisión del VIH
 Prevenir la aparición precoz de cepas resistentes
Incrementar los linfocitos T CD4 (restauración y preservación de la función inmune).
Reducir la frecuencia de infecciones oportunistas (morbilidad) y la mortalidad aso-
ciada a VIH.
Disminuir la aparición de virus resistentes a los antirretrovirales y preservar opcio-
nes futuras mediante el uso adecuado de los ARV disponibles.
Mejorar la calidad de vida y el tiempo de sobrevida de las personas con VIH.

1.5. ¿QUIÉNES DEBEN INICIAR TARV?

Los estudios TEMPRANO y START, pusieron fin al debate sobre cuando iniciar el
TARV, al concluir que el beneficio del TARV es independiente del nivel del recuento
linfocitario T CD4 con que inicia la terapia, por lo que en la actualidad se indica el
TARV a toda persona infectada por VIH de manera universal. En las guías más rele-
vantes para el manejo del paciente con VIH (OMS, BHIVA, DHHS, GeSIDA, IAS,
EACS) se considera que todo paciente con VIH debe iniciar tratamiento antirretroviral,
independientemente del valor del recuento de linfocitos T CD4 y la carga viral.

QUIENES DEBEN INICIAR TARV


Todas las personas con diagnóstico de infección por VIH, independiente 
del estadio clínico y/o su recuento de linfocitos T CD4 
 
 Toda persona con indicación de inicio de TARV, debe ser evaluada por el 
médico en el menor tiempo posible para el inicio del TARV. 

Concomitantemente y/o durante los días posteriores al inicio del TARV se debe conti-
nuar con la evaluación por miembros del equipo multidisciplinario y otras que se re-
quieran, dependiendo del criterio médico y las necesidades del paciente. La evalua-
ción por el equipo multidisciplinario incluye la entrevista de enfermería, evaluación so-
cial y evaluación psicológica, dependiendo de los recursos disponibles en el estable-
cimiento de salud.

Siendo la evaluación médica un requisito indispensable para el inicio del TARV, los
establecimientos de salud de cualquier nivel de atención que cuenten con un médico
como parte de un EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO BÁSICO, recursos de laboratorio y
abastecimiento de farmacia, estarán en condiciones de iniciar el TARV y hacer el se-
guimiento de todo paciente con VIH.

1.6. INICIO “MÁS PRONTO” DEL TARV

Si bien todo paciente debe iniciar TARV de manera expeditiva, puede haber circuns-
tancias (personales, sociales o del sistema de salud) que ocasionan retraso en el in-
greso del paciente al tratamiento. Por ello, el médico y el equipo multidisciplinario, en
la evaluación del paciente, deben tener en cuenta las condiciones que ameritan el
Versión final 
16.dic.2017 

inicio “más pronto” o “temprano” del TARV para acortar plazos y prevenir postergacio-
nes innecesarias.

El inicio “más pronto” del TARV se justifica en el paciente con inmunosupresión severa,
en la gestación por el beneficio de rápida reducción de la carga viral, o porque presen-
ta condiciones que no tienen tratamiento etiológico y que solo la recuperación inmuno-
lógica puede proporcionar mejoría (Ejemplo: leucoencefalopatía multifocal progresiva).
El médico y el equipo multidisciplinario deberá implementar estrategias para evitar que
pacientes en estas circunstancias posterguen el inicio del TARV.

Condiciones que indican un inicio “más pronto” del TARV

Infección primaria
Gestación
Condiciones indicadoras de sida (incluida demencia asociada
a VIH y neoplasias)
Infecciones oportunistas
Bajo recuento CD4 (< 200 cel/mm3)
Nefropatía asociada al VIH
Coinfección con VHB y con VHC
Mayores de 50 años

1.7. FLUXOGRAMA PARA INICIO DEL TARV

El tiempo de inicio del TARV dependerá de la presencia de sintomatología asociada a


la infección por VIH.

2. ¿QUÉ ESQUEMA UTILIZAR?

2.1. ESQUEMAS DE PRIMERA LÍNEA DE ELECCIÓN1


Versión final 
16.dic.2017 

Los esquemas de TARV para pacientes nuevos están basados en la combinación de


dos antirretrovirales inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR) más un
tercer antirretroviral inhibidor no nucleósido de la transcriptasa reversa (INNTR) para el
caso de los esquemas de primera línea de elección. Se prefiere la presentación en
dosis fija combinada (DFC)

ESQUEMA DE PRIMERA LINEA PARA PACIENTES NUEVOS 
DE ELECCIÓN 
 
Tenofovir/Emtricitabina/Efavirenz 
(TDF/FTC/EFV) 
 
1 tableta en dosis fija combinada (DFC), cada 24 horas al acostarse.  
Siempre a la misma hora, con el estómago vacío. Tómese la tableta con agua. 

Dependiendo de la disponibilidad de los medicamentos en el establecimiento de salud


y con la finalidad de no retrasar el inicio del TARV se podrá usar las siguientes combi-
naciones de primera línea:

CONDICIÓN
ESQUEMAS DE PRIMERA
DEL
LÍNEA Dosificación
PACIENTE

Tenofovir 300 mg (TDF)/ 
Emtricitabina 200 mg (FTC)  1 tableta de TDF/FTC (DFC) + 1 tableta 
de  EFV,  cada  24  horas  al  acostarse. 
NUEVO +  Siempre a la misma hora. 
Efavirenz 600 mg (EFV) 
(paciente que 
nunca recibió  Tenofovir 300 mg. (TDF) 
tratamiento con  + 
antirretrovira‐ 1 tableta de TDF + 2 tabletas de 3TC + 
Lamivudina 150 mg. (3TC)  1 tableta de EFV, juntas cada 24 horas 
les)  +  al acostarse. Siempre a la misma hora. 
Efavirenz 600 mg. (EFV) 

2.2. ESQUEMAS DE PRIMERA LÍNEA ALTERNATIVOS

En los pacientes en TARV que presentan REACCIONES ADVERSAS (intolerancia,


toxicidad) o INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS o cualquier otra condición del
paciente que contraindique el uso de EFAVIRENZ o TENOFOVIR, la NTS N°097–
MINSA/2017/DGIESP-V.03 propone esquemas alternativos de primera línea con
LOPINAVIR/RITONAVIR (LPV/RTV) y DOLUTEGRAVIR (DTG) y ABACAVIR (ABC).
Por ejemplo:

ABACAVIR se indicará si se encuentra proteinuria o daño renal que impida el


uso de TENOFOVIR; pero si la carga viral del paciente es mayor a 100,000 co-
pias/mL o el paciente presenta el alelo HLA B*5701 no se utilizará ABACAVIR
sino ZIDOVUDINA.
Si hay antecedentes neuropsiquiátricos o patología neurológica, presencia de
reacciones adversas o uso de medicamentos que impidan la administración de
EFAVIRENZ, puede ser reemplazado con fármacos de la familia de Inhibidores
de Proteasa o Inhibidores de Integrasa.
Versión final 
16.dic.2017 

El uso de ABACAVIR deberá contar previamente con un resultado de la prueba de


HLA B*5701 negativo realizado por el INS. No olvidar que el resultado de la carga viral
debe ser revisado si se va a utilizar ABACAVIR como parte del esquema, ya que no se
puede indicar si la carga viral es mayor de 100,000 copias/ml.

Otros medicamentos requeridos para esquemas de primera línea deberán ser evalua-
dos y autorizados por el Comité de Expertos de Atención Integral o quien haga sus
veces.

En pacientes ANTES TRATADOS o que abandonaron el TARV se deberá reiniciar el


último esquema TARV que el paciente estuvo recibiendo y realizar un control virológi-
co al tercer mes de tratamiento. Indispensable fortalecimiento y monitoreo estricto de
la adherencia al tratamiento. De no obtener supresión virológica a pesar de una adhe-
rencia adecuada, se deberá seguir las recomendaciones para pacientes en TARV con
falla virológica.

2.3. MANEJO DEL TARV EN PACIENTES QUE FALLAN A ESQUEMAS DE


PRIMERA LÍNEA1

Los esquemas de segunda o tercera línea se diseñan generalmente con la utilización


de pruebas genotípicas o fenotípicas cuando el paciente presenta fracaso a un es-
quema previo (la prueba de genotipo se encuentra disponible en el MINSA). Las pau-
tas para el diseño de nuevos esquemas indican incluir medicamentos plenamente acti-
vos pudiendo utilizarse ARV de familias diferentes a las usadas antes. Se cuenta con
el Comité de Expertos en la Atención del Adulto con Infección por VIH para la elabora-
ción de los nuevos esquemas.

En pacientes con falla virológica a esquemas de primera línea, se realizará una


prueba de genotipificación para determinar el esquema de segunda línea.

Los medicamentos disponibles como parte de los esquemas de segunda línea son
RITONAVIR (como potenciador), LOPINAVIR/RITONAVIR, ETRAVIRINA, DARU-
NAVIR, ATAZANAVIR, RALTEGRAVIR, DOLUTEGRAVIR y MARAVIROC.

Dependiendo del perfil de resistencia del virus que circula en la población, también se
puede utilizar la genotipificación para diseñar un esquema de inicio; sin embargo aún
no se recomienda en nuestro medio.

3. EVALUACIÓN PARA EL INICIO DEL TARV

El protocolo de evaluación inicial para para el adulto infectado con VIH de reciente
diagnóstico, descrito en la Unidad II del presente manual, es el mismo que se aplica al
paciente para el inicio del TARV, considerando que en la actualidad se indica el TARV
a toda persona infectada por VIH de manera universal y expeditiva.

Dependerá del nivel del establecimiento y su capacidad resolutiva, el tipo de actividad


que le corresponderá realizar frente a un caso de infección por VIH. Es indispensable
que el establecimiento de salud cuente con un médico capacitado en atención integral
de pacientes con VIH para indicar el inicio del TARV y realizar el seguimiento corres-
pondiente.

A continuación, se resumen los procesos más importantes a cumplir en la atención del


paciente nuevo con Infección por VIH.
Versión final 
16.dic.2017 

Comprobar que el paciente reúna los criterios del MINSA respecto a “Diagnóstico
de Infección por VIH para inicio de atención integral”. Si no ha completado estos
análisis coordinar su realización a la brevedad.

El paciente debe ser evaluado por todos los profesionales del Equipo Multidiscipli-
nario en el más corto plazo, de ser posible el primer día que acude al estableci-
miento. Esto incluye necesariamente la atención médica. Es muy importante definir
si se requiere iniciar “más pronto” el TARV y la necesidad de ofrecer terapia pre-
ventiva (profilaxis) o tratamiento para patologías oportunistas.

En la segunda cita, habiéndose realizado las evaluaciones y los exámenes de la-


boratorio basales, y habiendo discutido el caso por el Equipo Multidisciplinario (si lo
requirió), debe ser reevaluado por el médico para revisar los análisis, comprobar
que cumple con los tratamientos o profilaxis que hubo necesidad de indicar. Si no
tiene alguna condición que contraindique el uso de antirretrovirales se debe empe-
zar la administración del TARV, previo llenado de la HOJA I de “Evaluación Clínica
para Ingreso al TARV” (Anexo 2, NTS N°097–MINSA/2017/DGIESP-V.03). El re-
traso en el inicio debe ser debe ser una situación excepcional.

El ingreso al TARV es voluntario y se realizará previa información al paciente sobre


sus riesgos y beneficios, así como de sus derechos y responsabilidades que ad-
quiere. El consentimiento del paciente de iniciar el TARV se documentará a me-
diante el formato de “Consentimiento Informado para el Inicio de Tratamiento Anti-
rretroviral en el Adulto con Infección por el VIH” el cual será firmado por el médico
tratante y el paciente. (Anexo 10, NTS N°097–MINSA/2017/DGIESP-V.03),

Si bien deben solicitarse basalmente, los análisis de carga viral, recuento de linfo-
citos T CD4, perfil lipídico, análisis de hepatitis B, C y HTLV 1, pueden ser evalua-
dos luego de iniciar el TARV. Sin embargo, no olvidar que el resultado de la carga
viral debe ser revisado si se va a utilizar ABACAVIR como parte del esquema, ya
que no se puede indicar si la carga viral es mayor a 100,000 copias/ml.

No olvidar tampoco que, una vez iniciado el TARV debe ser continuado sin inte-
rrupción de por vida.

4. MONÍTOREO DEL PACIENTE CON VIH EN TARV.

4.1. ¿QUE DEBO EVALUAR EN CADA VISITA DE MONITOREO?

El paciente en TARV debe ser monitoreado exhaustivamente con la finalidad de eva-


luar en cada visita los siguientes aspectos:

La adherencia,
Los efectos adversos y
la respuesta al TARV (efectividad).

CRITERIO DE ÉXITO DEL TARV
 
Disminución de 1 log10 copias/mL de RNA‐VIH 
entre la 1ra. y la 4ta. semana del inicio del TARV y, supresión máxima 
(CARGA VIRAL “indetectable”) entre la 16 ‐24 semanas de tratamiento 
Versión final 
16.dic.2017 

Una vez iniciado el TARV, se controlará la carga viral al tercer mes y después cada
seis meses, será el marcador principal de la efectividad del tratamiento. El objetivo es
que el paciente logre alcanzar una carga viral “indetectable” y que la mantenga en el
tiempo. La medición de la carga viral se realizará en el lugar de atención a través de
equipos portátiles, o los que se tengan disponibles.

4.2. VISITAS DE MONITOREO: FRECUENCIA

4.2.1. Evaluación médica


El paciente en TARV será evaluado por el médico trimestralmente a partir del tercer
mes durante el primer año y cada seis meses después del segundo año. Esta frecuen-
cia de controles, así como la necesidad de exámenes de laboratorio puede variar de-
pendiendo del estado de salud del paciente, su adherencia al tratamiento y los eventos
adversos.

En el paciente asintomático los tres primeros meses constituyen la etapa de forma-


ción de conducta con respecto al TARV, el número de visitas en este periodo depen-
derán del perfil del paciente (nivel educativo, idiosincrasia, etc.) de los problemas iden-
tificados por el equipo multidisciplinario (adherencia, eventos adversos inmediatos,
necesidades de consejería, información y educación) y/o de otras necesidades perci-
bidas por el paciente.

En pacientes en estadios 2, 3 ó 4 OMS-2007 la frecuencia de visitas dependerá de la


condición clínica del paciente, de los problemas particulares a ser manejados por el
médico y el equipo multidisciplinario en forma ambulatoria o en hospitalización. En
este contexto, dependiendo de los recursos disponibles en el establecimiento, el ma-
nejo del paciente podría requerir la referencia a un establecimiento de salud de mayor
nivel resolutivo. Es importante identificar los signos de alarma asociados a infecciones
oportunistas que podrían poner en riesgo la vida del paciente para la referencia opor-
tuna.

En cada una de las evaluaciones se realizará la correspondiente entrega de antirretro-


virales, otros medicamentos requeridos según evaluación y la provisión de condones,
los cuales se controlarán mediante la Tarjeta de Control de Asistencia y Administración
de TARV y Profilaxis (Anexo 6, NTS N°097– MINSA/2017/DGIESP-V.03).
Versión final 
16.dic.2017 

4.2.2. Laboratorio

EXAMEN  CONDICIÓN  FRECUENCIA 


Menor de 2 años en TARV Semestral 
CD4 > 350 y dos cargas virales no  Anual 
RECUENTO CD4  2 años o  detectables
más en 
TARV  No reúne las condiciones men‐
cionadas Semestral 

Primer control Al tercer mes 

CARGA VIRAL  Controles posteriores Semestral 


Gestación, infección oportunista, sospecha de 
Control adicional 
resistencia.
Si cumple los criterios de falla virológica (carga viral detectable en 
GENOTIPIFICACIÓN  dos ocasiones continuas con la última medición > 1000 copias/mL) 
 

La medición de la carga viral se realizará en el lugar de atención a través de equipos


portátiles, o los que se tengan disponibles.
Los exámenes de laboratorio complementarios (Hemograma completo, TGP, glucosa,
urea, creatinina, perfil de lípidos, examen de orina, etc.), luego de la evaluación basal,
se realizarán cada 6 meses durante los dos primeros años y luego anualmente. Con-
troles adicionales se considerarán según indicación médica.
Exámenes serológicos como Antígeno de superficie para VHB (HBsAg) y Anti core
VHB se solicitarán anualmente hasta que el paciente logre estar inmunizado. Anticuer-
pos para VHC y VDRL se solicitarán anualmente si el resultado basal es negativo

4.3. LA CARGA VIRAL COMO MARCADOR DE LA RESPUESTA AL TARV

“Descentralizando tanto el TARV como carga viral”


La OMS ha propuesto la medición de la carga viral como el marcador más importante
de la respuesta a la TARV, en base a la evidencia que ha demostrado que, alcanzar
una carga viral indetectable se asocia con una disminución de la progresión de la
enfermedad por VIH, así como a la disminución de la mortalidad y previene la transmi-
sión del VIH a las parejas sexuales.
La implementación de esta propuesta implica que el MINSA facilite el acceso descen-
tralizado a la prueba de carga viral como parte de la atención integral de los pacientes
con infección por VIH; teniendo entre sus prioridades la realización de la prueba para
efectos de programación, accesibilidad de la toma de muestras, oportunidad, cumpli-
miento por los pacientes, acceso a los resultados y a la pronta toma de decisiones que
deriven de ello.
La descentralización de los puntos de atención para la realización de carga viral, impli-
ca el uso de nuevas tecnologías con menores costos, como el Genexpert, cumplen
con acercar a los pacientes a sus resultados, lo que además de brindar información
oportuna al paciente en particular, es un indicador de la efectividad del sistema de
atención y del trabajo del equipo multidisciplinario de salud. En consecuencia, obtener
carga viral “indetectable” en el 90% de pacientes en tratamiento (Meta: “90 - 90 – 90”
de la OMS) es el objetivo más importante a alcanzar por las instituciones que brindan
TARV en el país.
Versión final 
16.dic.2017 

BIBLIOGRAFIA

1. NTS N° 097 - MINSA/2017/DGIESP-V.03 “Norma Técnica de Salud de Atención Integral


del adulto con VIH”.
2. ONUSIDA. 90 90-90-90 Un ambicioso objetivo de tratamiento para contribuir al fin de la
epidemia de sida
3. Organización Mundial de la Salud. Consolidated Guidelines on the use of antiretroviral
drugs for treating and prevention HIV Infection. Recommendations for a Public Health
Approach. Second Edition June 2016.
4. European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines. Version 8.1. October 2016
5. Documento de consenso de GESIDA/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamien-
to antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
(Enero 2016).
6. Aidsinfo, Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Ad-
olescents. Downloaded from https://aidsinfo.nih.gov/guidelines on 10/17/2017
7. The TEMPRANO ANRS 12136 Study Group. A Trial of Early Antiretrovirals and Isonia-
zid Preventive Therapy in Africa. N Engl J Med 2015; 373:808-822. August 27, 2015.
8. The INSIGHT START Study Group. Initiation of Antiretroviral Therapy in Early Asymp-
tomaticHIV Infection. N.Engl J Med 373;9 nejm.org August 27, 2015
9. OMS. Consolidated Guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preven-
tion HIV Infection. Recommendations for a Public Health Approach. Second Edition June
2016.
Versión final 
16.dic.2017 

ACTIVIDAD APLICATIVA
A continuación se presenta la situación de una paciente, lea detenidamente y conjun-
tamente con los miembros del equipo multidisciplinario de su establecimiento y/o de
acuerdo a su perfil profesional, responda las preguntas o enunciados que se solicitan,
los mismos que podrán ser discutidos durante la pasantía:

CASO ROSA
Rosa de 59 años, natural y procedente del Callao, madre de 05 hijos, viuda dos veces. Su se-
gunda pareja tenía adicción a drogas. Después del fallecimiento de su segunda pareja un año
antes, Rosa descuidó a su familia y se abandonó dedicándose al consumo de alcohol y drogas
(cocaína y PBC), múltiples parejas sexuales, sospechaba que podía estar infectada con VIH,
pero temía hacerse la prueba. El 17abr2015 es referida del CS Santa Fe al Hospital San Pedro
con Prueba rápida para VIH (+). En el Hospital es evaluada y se confirma su diagnóstico; al
examen médico el único hallazgo fue linfadenopatía cervical. Rosa no se realiza los exámenes
solicitados y ni acude al hospital hasta aproximadamente un año después el 11jun2016 en que
consulta por presentar diarrea recurrente, evaluada por el médico quien encuentra candidiasis
oral, indica Fluconazol 150 mg VO, terapia preventiva y solicita los exámenes auxiliares basa-
les para inicio de TARV. Rosa retorna el 23jun2016 mejorada, su médico luego de evaluarla y
revisar los exámenes solicitados, informa a Rosa que los resultados están dentro de los normal,
le explica la importancia de que inicie su tratamiento y la necesidad de que cambie su conducta,
prescribe el TARV, indica evaluación por el equipo multidisciplinario (enfermera, trabajadora
social y psicología) y evaluación por psiquiatría para manejo concomitante de la adicción a
PBC, cocaína y alcohol.

  31‐05‐2016  17‐01‐2017  06‐06‐2017 


CD4  315  322  545 
CV  619000 132000 70000

Acude a su siguiente control el 11jul2016 siendo evaluada por su médico quien le prescribe
TARV para tres meses. Rosa no acude a su siguiente control. La enfermera reporta a la traba-
jadora social que Rosa abandono el TARV y coordinan una visita domiciliaria e investigación de
caso. Ubicada, Rosa retorna a su al hospital es re-evaluada, reiniciando TARV el 14ene2017
que continua TARV en forma muy irregular por consumo activo de alcohol y drogas es abando-
nada por su familia, duerme en los parques o en la vía pública, en estas circunstancias aban-
dona nuevamente el TARV hasta 10jul/2017 en que acude al HNDAC y, luego de entrevistarse
con la Trabajadora Social es evaluada por el médico, quien indica reiniciar TARV con el mismo
esquema, indica evaluación por psiquiatría para manejo del síndrome de abstinencia. Rosa,
había dejado el alcohol y las drogas durante el último mes, se encontraba viviendo bajo la pro-
tección una amiga y había empezado a trabajar en lo que sabe hacer negocio ambulatorio de
comida con su amiga.

¿Qué prueba correspondía solicitar en la primera consulta en este escenario


antes de iniciar la atención integral?
¿Amerita inicio inmediato de TARV?
¿Sería mejor manejar el problema de adición antes de iniciar el TARV?
¿Qué esquema de TARV indicaría en este caso?
¿Existe alguna contraindicación para que ROSA pueda iniciar su TARV?
¿Qué tratamiento preventivo es necesario prescribir a ROSA además?
¿Cuáles serían las intervenciones más importantes de enfermería, de trabajo
social y de psicología como parte del plan de manejo individual?
¿Cuál sería el cronograma de monitoreo del TARV (evaluaciones médicas y de
laboratorio) durante el 1er. y 2do. año para ROSA?
¿Qué intervenciones adicionales serían necesarias?
Versión final 
16.dic.2017 

LECTURA SELECCIONADA
 
90‐90‐90 
Un ambicioso objetivo de tratamiento para contribuir al fin de la epidemia de sida 
Acabar con la  epidemia de sida es más que un compromiso histórico con los 39 millones de  personas 
que han muerto a causa de esta enfermedad. También representa una oportunidad de gran trascenden‐
cia con la que sentar las bases de un mundo más sano, justo y equitativo para las generaciones futuras. 
Acabar  con  la  epidemia  de  sida  impulsará  esfuerzos  más  amplios  en  materia  de  salud  y  desarrollo,  y 
demostrará  lo  que  se  puede  conseguir  a  través  de  la  solidaridad  mundial,  las  medidas  empíricas  y  la 
colaboración multisectorial. Aunque harán falta muchas estrategias para acabar definitivamente con la 
epidemia de sida, una cosa está clara: será imposible terminar con la epidemia sin proporcionar el tra‐
tamiento del VIH a todos aquellos que lo necesiten.  
Mientras el mundo reflexiona sobre el camino que se ha de seguir después de la fecha límite de 2015 en 
lo que respecta a los objetivos y compromisos adoptados en la Declaración Política sobre el VIH/ sida de 
2011, se hace necesario un objetivo para escribir el último capítulo de la epidemia de sida, promover la 
responsabilidad y unir a las distintas partes interesadas en un esfuerzo común. Mientras que los anterio‐
res  objetivos  en  materia  de  sida  buscaban  conseguir  un  incremento  gradual  en  la  respuesta,  la  meta 
después de 2015 es nada menos que el fin de la epidemia de sida para el año 2030.  
En  diciembre  de  2013,  la  Junta  Coordinadora  del  Programa  de  ONUSIDA  recurrió  a  ONUSIDA  a  fin  de 
respaldar  los  esfuerzos  nacionales  y  regionales  para  establecer  objetivos  nuevos  en  materia  de  trata‐
miento del VIH después del 2015. A modo de respuesta, las partes interesadas han llevado a cabo una 
serie de consultas sobre nuevos objetivos en todas las regiones del mundo. A escala mundial, las partes 
interesadas  se  han  reunido  en  negociaciones  temáticas  sobre  sociedad  civil,  medicina  de  laboratorio, 
tratamiento  pediátrico  antirretrovírico,  adolescentes  y  otros  asuntos  clave.  Ahora,  un  fuerte  impulso 
está llevando a reescribir el tratamiento del VIH y a considerar un objetivo final ambicioso pero a la vez 
alcanzable:  
 Que en 2020 el 90% de las personas que viven con el VIH conozcan su estado serológico respec‐
to al VIH.  
 Que en 2020 el 90% de las personas diagnosticadas con el VIH reciban terapia antirretrovírica 
continuada.  
 Que en 2020 el 90% de las personas que reciben terapia antirretrovírica tengan supresión viral 
Cuando se alcance este triple objetivo, al menos el 73% de las personas que viven con el VIH en todo el 
mundo tendrá supresión viral; un número de dos a tres veces mayor que las estimaciones actuales. La 
modelización sugiere que lograr estos objetivos antes de 2020 permitirá a la comunidad mundial acabar 
con la epidemia de sida en 2030, lo que a su vez generará grandes beneficios económicos y sanitarios. La 
única  manera  de  lograr  este  ambicioso  objetivo  es  mediante  una  estrategia  basada  en  los  derechos 
humanos, el respeto mutuo y la inclusión. Las estrategias coercitivas no solo violan los derechos huma‐
nos fundamentales, sino que también suponen un obstáculo a la hora de acabar con la epidemia de sida. 
Como hemos podido comprobar empíricamente en repetidas ocasiones y en distintos lugares del mun‐
do, las estrategias coercitivas alejan a las personas de los servicios que tanto necesitan. El tratamiento 
del VIH es una herramienta fundamental para acabar con la epidemia de sida, pero no es la única. A la 
vez que se toman medidas para incrementar los efectos preventivos del tratamiento del VIH, se requie‐
ren también esfuerzos urgentes para poner en marcha otras estrategias de prevención esenciales, entre 
las que se incluyen la eliminación de la transmisión materno infantil, las campañas de preservativos, la 
profilaxis antirretrovírica antes de la exposición, la circuncisión masculina voluntaria y bajo supervisión 
médica  en  los  países  prioritarios,  los  servicios  de  reducción  de  daños  para  personas  que  se  inyectan 
droga y los programas de prevención centrados en otras poblaciones clave. Con el fin de poner en mar‐
cha una respuesta completa para acabar con la epidemia, será necesario un esfuerzo conjunto a la hora 
de  eliminar  el  estigma,  la  discriminación  y  la  exclusión  social.  Para  acabar  con  el  sida  se  requerirá  un 
acceso ininterrumpido a un tratamiento de por vida para decenas de millones de personas, además de 
sistemas sanitarios y comunitarios fuertes y flexibles, programas de protección y promoción de los dere‐
chos  humanos  y  mecanismos  de  autofinanciación  capaces  de  costear  programas  de  tratamiento  a  lo 
largo de la vida de las personas que viven con el VIH. Se están desarrollando nuevas tecnologías, como 
diagnósticos  más  simples  y  asequibles,  antirretrovíricos  más  sencillos  y  tolerables,  y  antirretrovíricos 
económicos y de mayor duración que ahorran la necesidad de una dosis diaria. Sin embargo, para po‐
tenciar  estas  nuevas  herramientas  se  necesitará  la  voluntad  política  y  la  preparación  del  sistema  así 
como la adopción y la  puesta en práctica a tiempo de unas orientaciones normativas a nivel mundial. 
Podemos tomar como ejemplo lo que sucedió con la profilaxis para la neumonía por Pneumocystis cari‐
nii, que en los primeros años del sida resultó ser un puente hacia la era del tratamiento antirretrovírico 
para millones de personas que vivían con el VIH. El mundo necesita mejorar la eficacia de las herramien‐
tas existentes  para prolongar las vidas de los infectados  hasta un periodo en el que  estén disponibles 
una cura o un tratamiento considerablemente más sencillo. 
El  tratamiento  del  VIH  es  una  herramienta  muy  importante  en  la  lucha  contra  el  sida,  pues  previene 
enfermedades  y  muertes,  evita  nuevas  infecciones  y  supone  un  ahorro  económico.  En  una  estrategia 
basada en derechos, los objetivos finales de acceso universal al tratamiento son esenciales, ya que las 
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esperanzas  de  acabar  con  la  epidemia  de  sida  dependen  en  gran  medida  de  la  capacidad  mundial  de 
proporcionar tratamiento del VIH a todos aquellos que lo necesiten. 
El tratamiento del VIH previene las enfermedades relacionadas con el VIH 
La  OMS  mencionó  en  el  año  2013  que  cada  vez  hay  más  pruebas  de  los  beneficios  clínicos  del  inicio 
temprano  del  tratamiento,  y  recomendó  elevar  de  350  a  500  células/mm3  los  umbrales  de  linfocitos 
CD4 para el inicio del tratamiento del VIH. Los resultados obtenidos en el estudio HPTN 052 se analiza‐
ron de nuevo tras la publicación de las directrices, y se determinó que los participantes distribuidos al 
azar en la sección de tratamiento temprano (linfocitos CD4 entre 250 y 500) tenían un mayor recuento 
de  linfocitos  CD4  en  los dos  años  de seguimiento.  Además,  tenían  un  27%  menos  de  posibilidades  de 
presentar un cuadro clínico primario, un 36% menos de sufrir un cuadro clínico definitorio de sida y un 
51% menos de que se les diagnosticara tuberculosis. 
El tratamiento del VIH evita las muertes relacionadas con el sida 
Mientras que en la era anterior al tratamiento una persona que contraía el VIH tenía una esperanza de 
vida de solo 12,5 años, ahora un joven que haya contraído el virus y proceda de un país industrializado 
puede tener una esperanza de vida muy próxima a la normal (o cinco décadas adicionales) si recibe un 
tratamiento del VIH ininterrumpido y de por vida. Cada vez hay más pruebas que indican que se pueden 
obtener resultados similares en entornos con recursos limitados. Desde la generalización del tratamien‐
to del VIH, el número de muertes relacionadas con el sida en países de ingresos bajos y medios ha des‐
cendido significativamente. Al ampliar el acceso al tratamiento en los países de alta prevalencia durante 
la última década, se comenzaron a revertir los devastadores efectos de la epidemia sobre la salud. Así, la 
esperanza de vida aumentó notablemente en los países en los que se llevó a cabo una ampliación del 
tratamiento del VIH. El hecho de que la esperanza de vida no haya alcanzado aún los niveles anteriores a 
1990 subraya la necesidad de continuar con la ampliación del acceso a los servicios de tratamiento del 
VIH. 
El tratamiento del VIH previene nuevas infecciones 
Atendiendo a los datos extraídos de las intervenciones de prevención analizadas hasta la fecha en ensa‐
yos aleatorios controlados, el tratamiento del VIH ha demostrado ser, con diferencia, el que más reper‐
cute  en  la  incidencia  del  VIH.  Los  resultados  provisionales  del  estudio  PARTNER  indican  que,  en  767 
parejas serodiscordantes, tras haber mantenido un número aproximado de 40.000 relaciones sexuales, 
no se ha dado ningún caso de transmisión del VIH cuando la persona que vive con el VIH tiene supresión 
viral. Al tratarse de una herramienta de prevención, el tratamiento del VIH se debe considerar una pieza 
clave de una combinación de enfoques empíricos (conocidos como "prevención combinada"). 
Los beneficios preventivos del tratamiento del VIH resultan evidentes a nivel de la población. En KwaZu‐
lu‐Natal (Sudáfrica), se ha descubierto que cada incremento del 1% en la cobertura del VIH conlleva una 
reducción del 1,1% en la incidencia del VIH. Estos hallazgos son similares a los realizados en la provincia 
canadiense de Columbia Británica, donde cada aumento del 1% en el número de personas con supresión 
viral se ha asociado a una reducción del 1,2% en la incidencia estimada del VIH. Aunque es probable que 
los efectos preventivos del tratamiento del VIH varíen según la fase y la naturaleza de la epidemia y cabe 
la posibilidad de que no se prolonguen indefinidamente de manera lineal, hay datos que ponen de mani‐
fiesto que la ampliación del tratamiento genera importantes beneficios a nivel de la población. El trata‐
miento del VIH es, en resumen, una piedra angular en la prevención combinada del VIH. El tratamiento 
del VIH supone un ahorro económico El inicio temprano del tratamiento aumenta los beneficios tanto 
sanitarios como económicos. En Sudáfrica, por ejemplo, todos los supuestos de ampliación que toman 
como referencia umbrales más elevados de linfocitos CD4 para iniciar el tratamiento han sido estimados 
por modelos para generar simultáneamente beneficios sanitarios y económicos. Sin embargo, los bene‐
ficios más sustanciales se producen cuando el tratamiento está disponible para todas las personas que 
viven  con  el  VIH,  independientemente  del  recuento  de  linfocitos  CD4.  Se  prevé  que  una  ampliación 
rápida del tratamiento del VIH a todas las personas que viven con el virus evitará 3,3 millones de nuevas 
infecciones por el VIH en Sudáfrica hasta 2050 y ahorrará 30.000 millones de dólares. Según otro ejerci‐
cio de modelización, invertir en la ampliación del tratamiento del VIH genera beneficios de más del do‐
ble si se tienen en cuenta los gastos médicos y el cuidado de huérfanos que se evitan, así como las mejo‐
ras en la productividad laboral. Además, no habrá que esperar durante décadas para ver los beneficios 
económicos de las primeras inversiones en una ampliación rápida del tratamiento. En algunos países, se 
advertiría de inmediato el ahorro procedente de invertir en la ampliación del tratamiento del VIH, mien‐
tras que, en aquellos países con una prevalencia elevada del VIH, el ahorro real de los costes emergería 
algo más tarde. No obstante, en Sudáfrica, donde hay más personas que viven con el VIH que en ningún 
otro país, las estimaciones indican que se alcanzaría un punto de equilibrio dentro de una década, tras 
haber ampliado el tratamiento a todas las personas sin tener en cuenta el recuento de linfocitos CD4. 

Tomado de “90‐90‐90 Un ambicioso objetivo de tratamiento para contribuir al fin de la epi‐
demia de sida”. ONUSIDA 2014. Disponible en 
http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/90_90_90_es.pdf 
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AUTOEVALUCIÓN DE LA UNIDAD III

1.- Respecto a la terapia antirretroviral, indique la respuesta correcta


a) Debe iniciar TARV toda persona con diagnóstico de infección por VIH, inde-
pendiente del estadio clínico y/o su recuento de linfocitos T CD4.
b) OMS propone que al 2020, el 100% de las personas diagnosticadas con VIH
reciban TARV.
c) TARV puede ser suspendido en cualquier momento sin mayor riesgo
d) TARV mejora la sobrevida pero no la calidad de vida del paciente
e) Uno de los objetivos del TARV es la reducción de casos nuevos de sífilis
2.- El esquema antirretroviral de primera línea (de elección) a utilizar por MINSA para
pacientes nuevos es (indique la respuesta correcta)
a) Zidovudina/lamivudina/nevirapina
b) Abacavir/lamivudina/efavirenz
c) Tenofovir/lamivudina/efavirenz
d) Tenofovir/emtricitabina/efavirenz
e) Abacavir/emtricitabina/nevirapina
3.- En la indicación de fármacos en los esquemas TARV, marque la respuesta correcta:
a) Abacavir puede indicarse si la carga viral es mayor a 100,000 copias
b) En pacientes con daño renal es preferible utilizar tenofovir
c) Efavirenz puede utilizarse si hay problemas neurosiquiátricos en el paciente
d) En pacientes antes tratados o que abandonaron TARV este se debe reiniciar
con el último esquema que recibió
e) En pacientes con una primera falla virológica, se puede indicar un nuevo es-
quema sin utilizar genotipificación
4.- Para el inicio de TARV (indique lo correcto):
a) El inicio del TARV es voluntario, no requiere consentimiento informado
b) El paciente debe tener completos todos los exámenes de laboratorio solicitados
para iniciar TARV
c) Si el cuadro clínico lo indica, el paciente debe empezar TARV aunque tenga re-
sultados no reactivos en las pruebas rápidas o de ELISA VIH
d) El paciente debe ser evaluado por los miembros del Equipo Multidisciplinario al
más corto plazo
e) Si el paciente no tiene resultados de recuento de linfocitos T CD4, no puede
empezar TARV

5.- Sobre el monitoreo en paciente en TARV, indique la respuesta correcta


a) La genotipificación se solicita cuando el paciente tiene dos cargas virales me-
nores a 1000 copias/mL
b) Tres situaciones a evaluar: adherencia, eventos adversos y efectividad del
TARV
c) La evaluación clínica será trimestral a todo paciente.
d) Si el paciente tiene CD4>350 y dos cargas virales no detectables, puede to-
marse nuevos controles de CD4 cada dos años
e) En un paciente sintomático el control de carga viral será anual
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ESQUEMA DE LA UNIDAD IV

RESISTENCIA AL TARV Y ADHERENCIA

COMPETENCIA
 Conoce y asume la importancia de la adherencia al TARV en la prevención de la
falla virológica.
 Participa activamente en la promoción de la adherencia al TARV según su nivel de
competencia (médico, enfermera, trabajadora social, psicología, etc.)

CONTENIDOS

1. RESISTENCIA A LOS ANTIRRETROVIRALES


1.1. ¿QUÉ ES LA RESISTENCIA Y POR QUÉ SE PRODUCE?
1.2. TIPOS DE RESISTENCIA
1.3. CAUSA DE RESISTENCIA
1.4. ¿QUE HACER FRENTE A UNA CARGA VIRAL “DETECTABLE”?
1.5. ¿CÓMO SE DETERMINA LA FALLA AL TARV?
1.6. ¿CÓMO SABER A QUE ANTIRRETROVIRALES ES RESISTENTE EL VIRUS
DE UN PACIENTE CON FALLA VIROLÓGICA?
1.7. ¿CÓMO SE PREVIENE LA FALLA AL TARV?

2. ADHERENCIA AL TARV
2.1. ¿QUÉ ES LA ADHERENCIA?
2.2. ¿QUÉ FACTORES AFECTAN LA ADHERENCIA LA TRATAMIENTO?
2.3. TECNICA PARA MEDIR LA ADHERENCIA

3. ROL DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO EN LA PROMOCIÓN DE LA ADHE-


RENCIA AL TARV
3.1. PRINCIPOS GENERALES
3.2. ROL DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO

BIBLIOGRAFIA

ACTIVIDAD APLICATIVA

LECTURA SELECCIONADA

CONTROL DE LECTURA

AUTOEVALAUCIÓN
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UNIDAD IV

RESISTENCIA AL TARV Y ADHERENCIA


CASO HÉCTOR
HÉCTOR, varón de 30 años, natural de Ayacucho, con primaria completa, vive en Li-
ma 15 años, obrero de construcción civil, diagnosticado de VIH en abr2012. SARA
conviviente de HECTOR es también seropositiva y recibe TARV desde el 2006 en el
seguro social, tiene historia de TARV irregular, varios cambios de esquema, por olvi-
dos frecuentes y/o falta disponibilidad de ARV en la Institución. HÉCTOR no tenía se-
guro, luego de su diagnóstico que coincidió con el nacimiento de su hija, como no te-
nía ninguna molestias se dedicó al trabajo para atender a su familia y no se controló
hasta ago2014 en que es internado en el Hospital San Sebastian, por aproximadamen-
te tres semanas, sale de alta con diagnóstico de (1) TBC pulmonar BK(+), (2 ) Neumo-
cistosis y (3) Sida, y recibiendo tratamiento anti-TB, profilaxis con TMP/SMX con bue-
na evolución. Al finalizar la primera fase de tratamiento anti-TB, es reevaluado por su
médico quien le indica iniciar TARV (02nov2014) con ZIDOVUDINA/ LAMIVUDINA/
NEVIRAPINA, que continua con adecuada adherencia conjuntamente con su trata-
miento anti-TB y la profilaxis con TMP/SMX, con franca mejoría clínica. Los resultados
del monitoreo de la CV y el recuento de linfocitos T CD4 se muestran en la tabla si-
guiente:

  14/04/2012  01/10/2014  19/02/2015  21/07/2015  26/01/2016  21/02/2017  16/08/2017 


CV  658,626  ‐  10,451 50,161 24,686 ND ND 
CD4  105  9  67  67  133  165  303 

Como se puede apreciar en los resultados de las pruebas de monitoreo del tratamiento,
HECTOR estaba en falla del TARV. Recordar que SARA y HÉCTOR tienen historia de
uso irregular de condón. Ampliando la anamnesis encontramos que SARA había reci-
bido los siguientes antirretrovirales: ABC, 3TC, NVP, ATV, d4T siendo su actual es-
quema TDF+LPV/RTV+RAL. Ante los resultados que presenta HECTOR, su médico y
el equipo multidisciplinario insisten en fortalecer la adherencia, la prevención positiva y
educar a la pareja. El médico plantea a HECTOR la necesidad de hacerle una “prueba
especial” para realizar un cambio de esquema. De acuerdo con HÉCTOR y SARA so-
licita la prueba a través del sistema NETLAB y con el resultado prepara el Expediente
Técnico (abr2016) y realiza la consulta del caso ante el “Comité de Expertos en Aten-
ción Integral del adulto con VIH”, con las recomendaciones emitidas por el comité se
realiza el cambio de esquema a RALTEGRAVIR + LOPINAVIR/ RITONAVIR + TENO-
FOVIR (junio2016). Seis y doce meses después su CV se hace “no detectable”, con
incremento de linfocito T CD4 a 303 células/mm3.

(1) ¿Cuál es el significado de las cargas virales detectables al 3er. y 6to. mes
de TARV, con buena adherencia por parte de Héctor?
(2) ¿Cuál(es) es(son) el (los) criterio(s) para definir falla al TARV?
(3) ¿Qué tipo de resistencia probablemente desarrolló HÉCTOR? ¿Por qué?
(4) ¿Qué tipo de resistencia probablemente desarrolló SARA? ¿Cuál es la
causa principal?
(5) ¿Cuáles son los requisitos para solicitar una prueba de genotipificación?
¿HÉCTOR cumplía con dichos requisitos?
(6) ¿Qué intervenciones del equipo multidisciplinario (medico, enfermera,
trabajadora social y psicología) son necesarias para prevenir una nueva
falla al TARV?
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1. RESISTENCIA A LOS ANTIRRETROVIRALES

1.1. ¿QUÉ ES LA RESISTENCIA Y POR QUÉ SE PRODUCE?

El VIH es “resistente” a un fármaco ARV cuando continúa replicándose mientras el


paciente toma el TARV de manera correcta y a las dosis adecuadas, es decir, el TARV
es incapaz de lograr que la carga viral disminuya hasta niveles indetectables.

El VIH se reproduce muy rápidamente, produciendo mil millones de virus nuevos cada
día. Dado que el virus a menudo comete equivocaciones cuando se copia a sí mismo,
cada nueva generación se diferencia un poco de la anterior. A estas pequeñas dife-
rencias en su estructura se les llama "mutaciones". Algunas “mutaciones” se producen
en las partes del VIH que los fármacos antirretrovirales eligen como blanco para actuar.
Como consecuencia de ello, pueden surgir cepas del VIH que hayan reducido drásti-
camente su sensibilidad a los fármacos ARV y por tanto se compromete la eficacia del
tratamiento, lo que se conoce como farmacoresistencia.

1.2. TIPOS DE RESISTENCIA

 Resistencia primaria o transmitida: el virus es portador de mutaciones de resis-


tencia antes de infectar a la persona; pueden por ello presentarse en pacientes que
nunca han recibido TARV.

 Resistencia secundaria o adquirida: se presenta cuando el virus adquiere la re-


sistencia en personas con VIH por uso no adecuado del TARV, generados por lo
que se conoce como presión selectiva.

 Resistencia cruzada: cuando el virus desarrolla resistencia a un antirretroviral de-


terminado, podría ser también resistente para antirretrovirales que todavía no haya
tomado el paciente. La resistencia cruzada es importante a la hora de cambiar de
fármacos, pues la resistencia a un ARV de cualquiera de las familias actuales de
medicamentos antivirales afectará en la elección de los otros medicamentos de la
misma familia.

1.3. CAUSAS DE RESISTENCIA

La falta de adherencia al TARV es la causa más importante para el desarrollo de


farmacoresistencia a los ARV. La toma irregular produce concentraciones subóptimas
de los ARV, favoreciendo la aparición de cepas de VIH mutantes resistentes. Es muy
importante tomar los fármacos tal y como han sido prescritos teniendo muy en cuenta
tomar cada dosis a la hora establecida.

¿De qué manera puede influir la pérdida de una dosis en el desarrollo de resis-
tencias? está relacionado con la cantidad mínima necesaria de un fármaco en el
cuerpo para que, en combinación con el resto de fármacos prescritos, puedan atacar
el VIH. Perder sólo unas pocas dosis al mes puede ser motivo suficiente para que el
TARV fracase. Múltiples estudios consideran la necesidad de mantener una adheren-
cia superior al 90% y 95%, para prevenir la emergencia de resistencia.

Otras causas de farmacoresistencia son:

Uso inapropiado de ARV: Ejemplo: Zidovudina+ Estavudina+ Nevirapina es


una mala combinación, juntos los dos primeros reducen su efecto;
Dosis menores a las recomendadas (dosis subóptimas)
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Intervalos incorrectos entre dosis o tomas,


Interacciones medicamentosas, Ejemplo: la Rifampicina reduce la concentra-
ción de Lopinavir /Ritonavir cuando se usan juntos
Las relaciones sexuales sin protección por parte de paciente en TARV irre-
gular, pueden diseminar cepas virales resistentes y por tanto originar resisten-
cia primaria entre sus contactos sexuales. Incluso puede trasmitirse virus re-
sistente a otra persona con VIH (superinfección), generando que aunque tome
correctamente el TARV pueda fracasar y a la vez diseminar la resistencia.

1.4. ¿QUÉ HACER FRENTE A UNA CARGA VIRAL “DETECTABLE”?

Ante un resultado de carga viral por encima de 40 copias/ml, el EQUIPO MULTIDIS-


CIPLINARIO debe reevaluar al paciente e identificar si presenta una o más condicio-
nes de las arriba mencionadas, aunque la experiencia ha demostrado que la adheren-
cia inadecuada al TARV es lo más frecuentemente asociado a una carga viral detecta-
ble. Una vez manejada y corregida dicha situación, se inicia un periodo de 4 a 8 se-
manas para volver a solicitar una nueva carga viral. Si se detectó que el paciente ha-
bía suspendido el TARV, se debe esperar entre 8 a 12 semanas como mínimo para
que el siguiente resultado sea representativo de su estado virológico actual.

1.5. ¿CÓMO SE DETERMINA LA FALLA AL TARV?

La FALLA AL TARV o Fracaso Terapéutico se define por la falla virológica1, la cual


se determina con la medición de la carga viral plasmática. Se considerará que hay falla
virológica cuando se cumplan cualquiera de los siguientes criterios:

 No se logra suprimir los niveles plasmáticos de carga viral a menos de 40 co-


pias/mL (indetectable) a los seis meses de haber iniciado el TARV (resistencia pri-
maria o transmitida).

 Los niveles plasmáticos de carga viral, que han estado previamente indetectables,
presentan valores mayores de 40 copias/mL en dos mediciones efectuadas con un
intervalo de cuatro semanas como mínimo (resistencia adquirida).

Para interpretar debidamente los resultados de la carga viral y definir falla, es impor-
tante que el paciente haya tomado el TARV de forma correcta al momento de solicitar-
se los análisis de carga viral. Esto es obligatorio en la segunda muestra de carga viral,
debiendo asegurarse que el paciente este tomando correctamente los ARV y manten-
ga una buena adherencia por el tiempo mínimo de 8 semanas.

Episodios aislados y transitorios de carga viral plasmática detectable de bajo grado


(entre 51-1000 copias/mL) se conocen como “blips”, y pueden ocurrir en paciente que
toman bien el TARV. De todas maneras en estos casos se recomienda fortalecer la
adherencia del paciente para evitar falla virológica, y medir nuevamente la carga viral
para comprobar que es de nuevo indetectable.

1.6. ¿CÓMO SABER A QUE ANTIRRETROVIRALES ES RESISTENTE EL VI-


RUS DE UN PACIENTE CON FALLA VIROLÓGICA?

Para saber a qué ARV es resistente el virus de un paciente con falla virológica se utili-
zan pruebas de resistencia genotípica y fenotípica. La PRUEBA DE GENOTIPIFICA-
CIÓN está disponible en nuestro país como parte de atención integral de pacientes
con VIH. Ante una situación de falla virológica al TARV, y cuando se tenga carga viral
mayor de 1000 copias/mL, el médico tratante debe solicitar la prueba de genotipifi-
cación para determinar la conducta terapéutica a seguir.
Versión final 
16.dic.2017 

REQUISITOS PARA SOLICITAR UNA PRUEBA DE GENOTIPIFICACIÓN 
 
(1) El paciente deberá cumplir con la definición de falla virológica al TARV, y  
(2) Contar con dos resultados de carga viral detectables con un intervalo mínimo de 
cuatro semanas, siendo el último de ellos necesariamente mayor de 1000 co‐
pias/mL 

Se recomienda seguir los siguientes pasos:

Paso N°1: El médico tratante llena el formato electrónico de solicitud para la prueba de
genotipificación, disponible en la página web del INS-NetLab
https://www.netlab.ins.gob.pe, y envía la muestra al laboratorio de referen-
cia del INS.
Paso N°2: En un plazo máximo de 3 semanas, el INS publica el resultado de genotipi-
ficación en la página WEB del INS – NetLab.
Paso N°3: El médico tratante accede al resultado de genotipificación y lo envía al Co-
mité de Expertos vía correo electrónico cetarga@gmail.com adjuntando el
formato “Expediente Técnico para consulta y cambio de esquema” con la
información del paciente.
Paso N°4: En un plazo máximo de 2 semanas, el Comité de Expertos evalúa el caso
en sesión ordinaria y establece las recomendaciones para el manejo del
paciente.
Paso N°5: El Comité de Expertos remite a la ESNITSS dichas recomendaciones y el
esquema aprobado, para la comunicación respectiva al médico tratante y
el trámite de los antirretrovirales.

El nuevo esquema de tratamiento según genotipificación será definido por el Comité


de Expertos en Atención Integral del Adulto con Infección por VIH; así mismo emitirá
otras recomendaciones que el caso amerite.

1.7. ¿CÓMO SE PREVIENE LA FALLA AL TARV?

 Detectar precozmente la falta de adherencia es la medida más importante para


prevenir la resistencia a los antirretrovirales y por tanto el fracaso terapéutico. La
forma más sencilla de hacerlo es aplicando al paciente el cuestionario para medir la
adherencia (Item 1.3) en cada visita.

 Monitorear regularmente la CV para detectar precozmente falla virológica y mane-


jarla según sea el caso; ante la presencia de un cambio significativo fortalecer la
adherencia y repetir prontamente la CV para confirmar el fracaso.

 El equipo multidisciplinario juega un rol importante en el fortalecimiento de la adhe-


rencia al TARGA, y en la identificación temprana de una falta de adherencia cuyo
manejo ayudará a evitar cambios innecesarios de tratamiento atribuidos a falta de
respuesta a los medicamentos.

2. ADHERENCIA AL TARV

2.1. ¿QUÉ ES LA ADHERENCIA?


Versión final 
16.dic.2017 

DEFINICIÓN
 
Adherencia al tratamiento es el grado en que el comportamiento de una 
persona se ajusta a la toma adecuada de los medicamentos antirretrovira‐
les, sigue un régimen alimentario y ejecuta cambios de estilos de vida, en 
concordancia con las recomendaciones del personal de la salud. 

Para comprender mejor este término veamos los siguientes casos:

El Dr. Flores y su equipo multidisciplinario luego de realizar la evaluación inicial, infor-


mar y educar respecto a los alcances del TARV al Sr. Pérez, Sra. Salvatierra y Sr.
Huamán, pacientes con infección por VIH, les prescribió el TARV encontrando tiempo
después lo siguiente:

El Sr. Pérez tomó el TARV la 1ra. y 2da. 
semana, pero como tenía dificultad para  ABANDONO DEL  NO  
dormir y mucho trabajo dejo de tomar el  TRATAMIENTO  ADHERENTE 
tratamiento y no acudió a su cita. 

El Sra. Salvatierra, cumplió el TARV 1ra. y 
2da. semana, pero olvido tomar la tableta 
tres noches y otras cuatro las tomó entre  TRATAMIENTO  NO  
1 y 3 horas después de la hora indicada.   IRREGULAR  ADHERENTE 

El Sr. Huamán tomó el TARV del 1ro. al 
último día, siempre a la misma hora todos  TRATAMIENTO  ADHERENCIA 
los días, no olvido ninguna tableta durante  ADECUADO ADECUADA 
las dos semanas y acudió a su cita puntual. 

Como se puede apreciar la adherencia incorrecta no se limita solamente a la omisión


de tomas, sino también el hecho de no respetar los intervalos y/o frecuencias de las
tomas como fueron indicadas por su médico.

Se trata además de un proceso complejo que se desarrolla a través de diferentes eta-


pas por las que trascurre el paciente con VIH, desde la aceptación de su diagnóstico,
la percepción de la necesidad de realizar el tratamiento de forma adecuada, la motiva-
ción y disposición para hacerlo y el desarrollo de habilidades para cumplirlo, así como
la capacidad de superar las barreras o dificultades que aparezcan en el curso de su
tratamiento, y el mantenimiento de los logros alcanzados con el paso del tiempo, con-
siderando que se trata de un tratamiento de por vida.

2.2. ¿QUÉ FACTORES AFECTAN LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO?

La falta de adherencia al tratamiento es un problema que depende numerosos factores,


que podemos agrupar en cinco grandes categorías: (1) dependientes del paciente, (2)
dependientes del sistema de salud, (3) dependientes de características del esquema,
(4) relacionados con la enfermedad, (5) relacionados con la relación paciente - perso-
nal de salud o equipo multidisciplinario (ver gráfico).
Versión final 
16.dic.2017 

Factores que afectan la adherencia la TARV

CARACTERÍSTICAS DEL 
DEPENDIENTES DEL  ESQUEMA TARV 
PACIENTE  Número de pastillas,  
Abandono social, nivel  frecuencia de dosis, efectos 
cultural y socioeconómico,  adversos, duración del 
estado de salud, enfermedad  tratamiento 
psiquiátrica, adicción a drogas 

ADHERENCIA

DEPENDIENTES DEL 
SISTEMA DE SALUD  RELACIONADO CON LA 
Costos (consulta, exámenes  ENFERMEDAD 
complementarios, transporte,  Dependiendo del Estadio 
etc.), accesibilidad,  clínico (asintomático o 
suministro continuo de ARV  sintomático), la aceptación y 
adherencia al tratamiento 
pueden ser diferentes 

RELACIÓN PACIENTE‐
EQUPO DE SALUD 
Falta de confianza,  
continuidad, confidencialidad 
información clara y toma de 
decisiones conjunta 

La identificación y evaluación de los posibles factores de riesgo que puedan afec-


tar la adherencia al TARGA, en cada caso individual, deberán siempre servir como
base para la planificación de intervenciones específicas para cada paciente. El rol
del equipo multidisciplinario es determinante en este aspecto.

CAUSAS POTENCIALES DE FALTA DE ADHERENCIA Y POSIBLES  
ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN 
FACTORES  CAUSAS POTENCIALES  POSIBLES INTERVENCIONES 
Buscar  alianza  con  la  familia,  amigos,  agente  de  so‐
Abandono social (falta de apoyo  porte personal, pares, etc. 
Factores sociales, 
económicos y  familiar y del entorno)  Conocer sus necesidades sociales. Conformar una red 
educativos  Escasos recursos.  de  soporte  con  organizaciones  comunitarias.  Educa‐
Bajo nivel educativo.  ción  intensiva,  explicaciones  claras,  comprensibles  y 
adaptadas a su nivel educativo.
Falta de recursos. Atención masifica‐ Recursos  humanos  y  materiales  suficientes  y  coordi‐
da e impersonal. Ausencia de coordi‐ nados. Accesibilidad y continuidad en la asistencia por 
Factores del  nación entre los miembros del equipo  parte  del  equipo  multidisciplinario.  Formación  sólida 
equipo de salud  multidisciplinario. Insuficiente forma‐ en TARV y en atención integral al paciente. 
(Equipo multidis‐ Plantear terapia directamente observada en determi‐
ciplinario)  ción en TARV. Falta de accesibilidad.  nados  ámbitos  asistenciales  (agente  de  soporte  per‐
Deficiente formación en “relación  sonal, agente comunitario, etc.). 
personal de salud‐paciente” 
Efectos adversos, número, tamaño y  Simplificar  el  régimen  terapéutico.  Negociar  y  con‐
sabor de las pastillas, número de  sensuar  el  plan  terapéutico.  Ayudar  a  desarrollar 
Factores   dosis diarias. Altera la vida del pa‐ mecanismos de reacción (Ejem. Anticipación y manejo 
relacionados con  ciente. Falta de adaptación a las  de efectos adversos). 
el tratamiento 
preferencia y necesidades del pacien‐
te. 
Analizar  relación  paciente‐personal  de  salud  y  mejo‐
rar la efectividad de la relación. Fomentar la percep‐
ción  de  indicadores  de  la  necesidad  de  tratamiento. 
No aceptación. Rechazo del diagnós‐ Informar sobre riesgos y beneficios del TARGA. 
tico. Rechazo del tratamiento (creen‐ Trabajar  para  modificar  las  creencias  erróneas  del 
cias y actitudes). Olvidos y barreras.  paciente  respecto  de  la  enfermedad  y  el  TARGA. 
Factores relacio‐ Insuficiente comprensión de la en‐ Asociar la toma del TARGA con actividades cotidianas. 
nados con el  fermedad y su tratamiento. Insufi‐ Fomentar  uso  de  ayudas  para  el  cumplimiento  (alar‐
paciente  ciente entendimiento de la relación  mas,  pastilleros,  celular,  etc.).  Mejorar  la  comunica‐
riesgo/beneficio. Motivos de dosifica‐ ción paciente‐personal de salud. Información referen‐
ción y cumplimiento.  te al VIH y el TARGA, razones de la dosificación, ries‐
gos  del  incumplimiento.  Información  oral  y  escrita. 
Verificar su comprensión. 

Fuente: J.M. Gatell et al. Guía Práctica del SIDA. 12 edición 2013. (MODIFICADO) 
Versión final 
16.dic.2017 

2.3. TECNICA PARA MEDIR LA ADHERENCIA

Existen diversos métodos de evaluación, pero todos presentan inconvenientes y limi-


taciones. Ejemplo:

 Información del paciente: consiste en preguntar sobre la forma en que tomó


el tratamiento, si dejó de tomar alguna dosis o tomó dosis fuera del horario es-
tablecido.
 Recuento de comprimidos no tomados: en este caso el paciente guarda su
medicación en un envase, al controlar su tratamiento se contará el número de
comprimidos/capsulas sobrantes en el envase.

Para medir la adherencia al TARV en cada visita de monitoreo se recomienda aplicar


el siguiente cuestionario de evaluación:

Cuestionario para la evaluación de la adherencia la TARV

1.‐ Alguna vez ¿Olvida tomar la medicación?  (  )Si        (  )No  
2.‐ Toma siempre los fármacos a la hora indicada?  (  )Si        (  )No 
3.‐ Alguna vez ¿Deja de tomar fármaco si se siente mal?  (  )Si        (  )No 
4.‐ ¿Olvido tomar la medicación durante el fin de semana?  (  )Si        (  )No 
5.‐ En la última semana cuantas veces no tomó alguna dosis?  A: ninguna 
B: 1 – 2 
C: 3 – 5 
D: 6 – 10 
E: más de 10 
6.‐ Desde la última visita ¿Cuántos días completos no tomó  Días…… 
la medicación? 

 Considerar NO ADHERENTE cuando: 1:si, 2:no, 3: si, 4: si, 5: C, D o E, y 6: más de 
dos  días.    El  Cuestionario  es  dicotómico, cualquier respuesta  en  el  sentido  de no 
adherencia se considera NO ADHERENTE. 
 
 La pregunta 5 se puede usar como evaluación semicuantitativa:  
A: 95 – 100%,  B: 85 – 94%,  C: 65 – 84%,  D: 30 – 64%,  E: <30% 

La adherencia global se expresa en porcentaje (%). El resultado debe ser consignado


en la “Tarjeta de control de asistencia a administración del TARV”. Una adheren-
cia mayor o igual a 95% en el periodo evaluado se considera adherencia adecuada.

3. ROL DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO EN LA PROMOCIÓN DE LA ADHE-


RENCIA AL TARV

Los miembros del equipo multidisciplinario, según su perfil profesional y como parte de
la evaluación inicial del paciente que iniciará el TARV, identificaran aquellos pacientes
con factores de riesgo para mala adherencia. Como parte del plan de manejo indivi-
dual del paciente, plantearan las intervenciones con el propósito de hacer un trabajo
preventivo; utilizaran instrumentos como la consejería de soporte, educación para el
tratamiento, información, intervención psicológica, estrategias de participación social
con familiares, amigos, allegados etc. y la intervención de los educadores de pares.

COMO PUNTO DE PARTIDA

Es importante que el TARV se incorpore a la vida diaria de 
la persona, como un hábito cotidiano. 
Versión final 
16.dic.2017 

3.1. PRINCIPIOS GENERALES

Principios útiles, que deben conocer y tener en cuenta todos los miembros del
equipo multidisciplinario implicado en la atención del paciente con VIH:

A. Del inicio del TARV

 La persona que inicia tratamiento antirretroviral debe estar preparada desde el pun-
to de vista cognitivo, conductual y emocional.

COMO PRINCIPIO

Tanto el personal de salud como el propio paciente deben estar 
convencidos de que este puede seguir el tratamiento que se le 
propone. 

 Para ello el paciente debe conocer básicamente lo siguiente:

Como actúa el VIH en su cuerpo. Que son los linfocitos T CD4 y carga viral
Razones por las que debe iniciar tratamiento
Cómo actúa el tratamiento
Qué implicancias tendrá en su vida cotidiana
Importancia de seguir fielmente la prescripción médica
La duración del tratamiento
Los riesgos de no iniciar el tratamiento
Riesgos de una adherencia inadecuada (resistencia, fracaso terapéutico)

 Si a partir de este conocimiento, el paciente decide iniciar el TARV, es imprescindi-


ble que conozca con detalle lo que se le prescribe:
Nombre de los medicamentos
Número de tomas (dosis)
Número de unidades de medicamento por toma (dosis)
Intervalos entre tomas (dosis)
Interacciones
Efectos secundarios más frecuentes
Requerimientos o relación con los alimentos.

 El paciente debe saber también cómo reaccionar adecuadamente ante problemas


que se le presenten:
Qué hacer ante el olvido de una toma (dosis)
Qué hacer si se le pasa la hora de la toma.
Qué hacer ante la presencia de determinados efectos secundarios.

B. Del mantenimiento del tratamiento

 Evaluar la adherencia al TARV en cada visita, identificando los motivos que han
generado pérdida de tomas (dosis) para que cada profesional miembro del equipo
multidisciplinario actúe en el nivel que le corresponde.
 Cuando la adherencia es adecuada y ello se ve reflejado en sus análisis, se debe
reforzar esta conducta positivamente, Ejemplo: felicitarlo.
 A largo plazo pueden presentarse problemas específicos, ejemplo: cansancio del
tratamiento, aparición de efectos secundarios (lipodistrofia, dislipidemia, etc.), todo
Versión final 
16.dic.2017 

ello debe manejarse abiertamente proporcionándole un espacio donde pueda ex-


presar sus dudas y miedos.

Adicional a estos principios básicos cada profesional miembro del equipo multidiscipli-
nario implementa intervenciones específicas para fortalecer la adherencia la TARV.

3.2. ROL DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO

El médico, como responsable de la prescripción de los medicamentos, si bien debe


procurar el inicio temprano o “más pronto” del TARV, vale decir en un tiempo no mayor
de una semana, es necesario que tenga presente algunas premisas básicas:

El inicio del TARV excepcionalmente constituye una emergencia médica, pero


puede constituir una urgencia en el embarazo, estadio sida, IO agudas, infec-
ción aguda por VIH.
En el paciente con inmunidad conservada (linfocitos T CD4 > 500), sería reco-
mendable manejar previamente alguna patología concomitante: alcoholismo,
adicción a drogas, depresión.
En el paciente sintomático la evaluación inicial debe ser rápida, el abordaje de
la comorbilidad se realizará de manera simultánea.
Cada visita constituye una oportunidad evaluar la adherencia, así como para
educar e informar al paciente, no debe convertirse en una mera prescripción o
dispensación de medicamentos.

Es muy importante que entre el equipo multidisciplinario y el enfermo llegue a conse-


guirse una relación de confianza, accesibilidad, confidencialidad y flexibilidad en todo
momento.

El PROFESIONAL DE ENFERMERÍA desarrolla un rol esencial, con una dedicación


plena a la atención integral del paciente VIH. Puntos clave en su labor consisten en
informar, enfatizando en las dudas surgidas en la consulta médica y utilizando como
herramienta la consejería de soporte; procura detectar precozmente la falta de adhe-
rencia, planificando con el equipo multidisciplinario las estrategias de intervención.
Comunicará al médico si existen problemas de índole personal o social que pueden
afectar la adherencia. Antes de concluir cada entrevista se deberá comprobar que el
paciente ha entendido sus explicaciones e intentar resolver las posibles dudas. Es la
oportunidad para evaluar la necesidad de que requiera un apoyo externo como un so-
porte personal que lo apoye (familiar, pareja, etc.).

La TRABAJADORA SOCIAL mediante el estudio social (entrevista social, visita domi-


ciliaria) obtiene información útil para identificar fortalezas y debilidades que pueden
influir en la adherencia al TARV; ello le permitirá implementar estrategias individualiza-
das de soporte social y canales adecuados de comunicación, información y educación
orientadas a fortalecer la adherencia al tratamiento.

ROL DE PSICOLOGÍA, el bienestar de una persona depende de su salud física y


mental, esta última puede verse alterada por aspectos internos y externos de la perso-
na. La infección por VIH tiene un impacto psicológico muy alto en las personas, pu-
diendo afectar la evolución de la enfermedad y sus posibilidades de mejora. Por tanto,
el rol del profesional de psicología, donde exista este recurso humano, con respecto a
la adherencia al TARV está dirigido en primer lugar a la evaluación de las capacidades
y necesidades del paciente para lograr una adherencia adecuada al tratamiento; y en
segundo lugar a tratar los problemas emocionales de adaptación a la enfermedad que
puedan afectar la adherencia al tratamiento.
Versión final 
16.dic.2017 

BIBLIOGRAFIA

1. NTS N° 097 - MINSA/2017/DGIESP-V.03 “Norma Técnica de Salud de Atención Inte-


gral del adulto con VIH”.
2. “Guía Práctica del SIDA: Clínica, diagnóstico y tratamiento”; J.M.Gatell, B.Clotet,
D.Podzamczer, J.M. Miro, J.Mallolas. Decimocuarta edición 2017
3. Recomendaciones GESIDA/SEFH/PNS para mejorar la adherencia al tratamiento anti-
rretroviral en el año 2004; Hernando Knobel et al. Enferm Infecc Microbiol Clin
2005;23(4):221-31
4. Guía Nacional de Atención Integral de la persona viviendo con el VIH/sida (PVVIH/S).
Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Infecciones de Transmisión
Sexual y VIH-SIDA. MINSA. Segunda Edición, 2006
5. OMS/CDC/ The Global Fund. HIV drug resistance report 2017. 
https://creativecommons.org/licenses/by‐nc‐sa/3.0/igo   
6. Factores asociados a falla virológica en pacientes infectados con VIH que reciben tera-
pia anti-retroviral en un hospital público del Perú. J Alave, J Paz, E González, M Cam-
pos, et al. Rev. Chilena Infectol. 2013; 30 (1): 42-48
Versión final 
16.dic.2017 

ACTIVIDAD APLICATIVA

A continuación se presenta la situación de un paciente, conjuntamente con los miem-


bros del equipo multidisciplinario de su establecimiento y/o de acuerdo a su perfil pro-
fesional, desarrolle la tarea que se le solicita, la misma que podrá ser discutida durante
la pasantía:

CASO JOEL
JOEL, paciente varón de 35 años con diagnóstico de VIH en su última hospitalización
por tuberculosis pulmonar en el Hospital Sta. Fe. Inicia TARV en ene/2015 antes de
culminar la 2da. Fase de tratamiento anti-TB, con TDF+FTC+EFV, concomitantemente
le indican profilaxis con TMP/SMX. En una evaluación médica y de enfermería realiza-
da en set/2015, reportan que JOEL no cumple con el horario indicado para la toma del
TARV, olvida una dosis 2 a 3 veces a la semana, todo lo atribuye su concentración en
el trabajo. En mar/2016 le realizan un cambio de esquema de TARV a
AZT/3TC+LPV/RTV por falla virológica, le indican además continuar con profilaxis con
TMP/SMX y evaluación por el equipo multidisciplinario para manejo de la adherencia,
continua con este esquema hasta ene/2017en que abandona nuevamente el TARV.
Meses después JOEL acude acompañado de su hermana al hospital Sta. Fe porque
los últimos seis meses, si bien continuó trabajando en un casino empezó a consumir
alcohol con mayor frecuencia. Se siente asustado y preocupado porque ha bajado
mucho de peso y el cansancio no lo deja trabajar. Sus exámenes son los siguientes:

  14/01/2015  16/07/2015  08/09/2015  06/09/2016 


CV  810,440  43,632  35,467  374 
CD4  63  87 82 160

Considerando la atención integral del paciente con VIH, y el rol del equipo multidisci-
plinario en la prevención de la falla al TARV y el fortalecimiento de la adherencia, se-
gún la función que debe desarrollar cada miembro del equipo multidisciplinario: elabo-
re su plan de manejo y describa las actividades que realizaría y como las implementa-
ría según la realidad de su establecimiento para la adecuada atención integral de
JOEL:

A. Médico
B. Enfermera
C. Trabajadora social
D. Psicología
Versión final 
16.dic.2017 

LECTURA SELECCIONADA

FACTORES QUE AFECTAN LA ADHERENCIA ‐ COMO DETECTARLOS  
No existe un factor o rasgo estable único que prediga de manera fiable la adherencia terapéu‐
tica. En los últimos años se dispone de abundante información sobre los diversos factores que 
influyen en la adherencia al tratamiento antirretroviral.  
Factores relacionados con el paciente  
Las creencias, actitudes y prejuicios de los pacientes respecto a la medicación, la enfermedad y 
el  equipo  médico‐asistencial  son  factores  categóricos  a  la  hora  de  aceptar  el  tratamiento  y 
realizarlo de forma correcta. La capacidad del paciente para comprender la relación entre ad‐
herencia y resistencia a la medicación, también ha mostrado predecir una mejor adherencia. 
Aportar información es una condición necesaria pero insuficiente para que los pacientes reali‐
cen el tratamiento de forma adecuada. La comorbilidad con trastornos psiquiátricos juega un 
papel clave en el cumplimiento del tratamiento. Por ejemplo, en los primeros años de la epi‐
demia  la  depresión  era  considerada  con  frecuencia  una  “reacción  emocional  esperable”,  en 
consecuencia,  como en  muchas otras  enfermedades crónicas,  era  sub‐diagnosticada y  por  lo 
tanto sub‐tratada. En la actualidad múltiples estudios demostraron la eficacia de la medicación 
antidepresiva y de la psicoterapia en los trastornos del estado de ánimo en PVVS y se conoce 
las interacciones entre fármacos y medicación ARV. Existe evidencia de que el tratamiento de 
la depresión se asocia a una mejor adherencia al TARV y de que la asociación mala adherencia 
y depresión se ha relacionado con una mayor mortalidad. Dada la elevada prevalencia de los 
trastornos psiquiátrico‐psicológicos en las PVVS es necesario considerar la intervención psico‐
lógica y psiquiátrica como parte importante de la asistencia habitual. La dependencia y el abu‐
so de sustancias como drogas ilegales o el alcohol, constituyen una barrera importante en la 
obtención de una  buena  adherencia  al  tratamiento.  En  general,  determinadas  características 
sociodemográficas (edad, sexo, raza, nivel cultural y situación económica) no han demostrado 
ser  buenos  predictores  del  nivel  de  adherencia  o  han  mostrado  hallazgos  contradictorios. 
Otras  características  como  disponer  de  un  domicilio  fijo,  de  soporte  social  o  familiar  y  una 
buena calidad de vida relacionada con la salud han mostrado una relación más sólida con una 
mejor adherencia.  
Factores relacionados con la enfermedad  
Pasada la época de la monoterapia, a partir del año 1996 cuando se iniciaron los tratamientos 
con terapia combinada, los resultados se tornaron esperanzadores, las expectativas, el grado 
de  confianza, la  aceptación y  la  adherencia  volvieron a recuperarse  lentamente. La  infección 
por  VIH  puede  cursar  de  forma  asintomática  o  sintomática.  Estudios  que  evalúan  la  relación 
entre el estadio CDC de la enfermedad y la adherencia han obtenido resultados contradictorios 
y en la mayoría no se ha encontrado asociación. En un estudio observó que los pacientes en 
estadio B o C presentan una mejor adherencia que los pacientes en estadio A, debido a  que 
asocian el mal cumplimiento con un mayor riesgo de complicaciones en su salud.  
Tratamiento  
Muchos estudios han  demostrado que la adherencia al tratamiento antirretroviral disminuye 
cuando aumenta su complejidad. Se asocian con mayor prevalencia de fallas en la adherencia 
las pautas de tratamiento dificultosamente adaptables al estilo de vida del paciente o que de‐
manden requerimientos dietéticos. La aparición de efectos adversos constituye un factor cla‐
ramente relacionado con la adherencia. Un elevado porcentaje de pacientes abandona el tra‐
tamiento para evitar las reacciones adversas, independientemente de la relevancia clínica que 
puedan  tener.  El  “medicamento”  más  estudiado  de  la  historia  es  el  placebo,  “una  sustancia 
inerte sin efecto farmacológico alguno”. La relevancia del concepto placebo radica en cómo las 
creencias, las expectativas, los aprendizajes y lo simbólico es capaz de influir, a veces de mane‐
ra  espectacular,  en  procesos  fisiológicos  complejos.  Los  efectos  no  deseados  más  frecuentes 
del placebo son: malestares digestivos, nerviosismo, insomnio y cefaleas entre otros. Muchos 
de  estos  “efectos  adversos”  del  placebo  coinciden  con  efectos  indeseables  de  la  medicación 
ARV. Es recomendable tener en cuenta en la práctica cotidiana que pacientes que ingieren sus 
medicamentos con aversión pueden tener una mayor intolerancia, siendo aconsejable trabajar 
sobre este tema y dar información de cómo la sugestión puede influir tanto de manera positiva 
como negativa. El efecto placebo es independiente del nivel educativo, la inteligencia o la gra‐
vedad de la enfermedad. En la práctica diaria lo que realmente vemos es la suma de los efec‐
tos farmacológicos más el efecto placebo, las interacciones inconscientes entre el médico y el 
paciente.  Varios  estudios  han  establecido  una  relación  estadísticamente significativa entre  la 
percepción  del  paciente  de  síntomas  de  lipodistrofia  y  el  fracaso  en  el  mantenimiento  de  la 
adherencia;  con  el  agravante  de  que  una  mejor  adherencia  al  tratamiento  antirretroviral  se 
asocia con un mayor riesgo de lipodistrofia. Un estudio reciente relaciona  la disminución del 
nivel de adherencia con un tratamiento prolongado en el tiempo, al igual que ocurre en otras 
enfermedades crónicas. Utilizar la sentencia “tratamiento de por vida” puede ser abrumador 
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16.dic.2017 

para muchas personas que viven con VIH, particularmente si no se completa esa frase con las 
palabras “por ahora” o “hasta el momento actual de la evolución de los tratamientos”  
El equipo asistencial y sistema de salud  
Profesionales con mayor experiencia y capacitación que le dedican más tiempo a la consulta, 
capaces de establecer lazos de confianza con sus  pacientes, que pueden ofrecer continuidad 
en la asistencia y facilidades para ser contactados, obtienen mejores resultados en la adheren‐
cia. Son factores importantes la provisión de información detallada y comprensible, acorde al 
nivel cultural del paciente y la toma de decisiones conjuntas en un marco de confidencialidad. 
Factores relacionados con el sistema de salud como la inexistencia de trabas burocráticas para 
el  acceso  a  la  medicación,  la  accesibilidad  al  centro  al  centro  asistencial,  disponibilidad  de 
transporte y flexibilidad de horarios también pueden influir en la adherencia. Es recomendable 
detectar  factores  predictores  de  mala  adherencia  para  planificar  intervenciones  específicas 
adecuadas a cada paciente. Trabajar en forma multidisciplinaria, donde el médico infectólogo 
pueda  contar  con  el  apoyo  de  psicólogos,  psiquiatras,  farmacéuticos,  trabajadores  sociales, 
enfermeros  y  PVVS  capacitados  en  consejería,  permita  divisar  barreras  para  la  adherencia  y 
aportar soluciones posibles. Además de las entrevistas previas a la prescripción de la medica‐
ción ARV que tienen el objetivo de informar, educar, consensuar y detectar factores psicoso‐
ciales que podrían interferir con la adherencia, disponemos en la actualidad de cuestionarios 
que, adaptados transculturalmente y validados en cada medio, pueden aportar información de 
gran  utilidad  para  planificar  las  intervenciones  necesarias.  Consensos  de  diversas  agencias, 
organismos y sociedades científicas plantean que en ningún caso, ante una predicción de posi‐
ble  adherencia  inadecuada  al  tratamiento  por parte del  paciente, se  le  negará  el  acceso  y  la 
posibilidad de realizarlo (OPS/OMS, GESIDA, SADI). 
 
Tomado de “Experiencias exitosas en el manejo de la adherencia al tratamiento antirretrovi‐
ral en Latinoamérica”. Washington, D. C.: OPS, © 2011. Disponible en 
http://www.intramed.net/userfiles/2011/file/Tratamiento_%20Antirretroviral.pdf 
 
 
 
 

CONTROL DE LECTURA
Sírvase responder las siguientes preguntas a continuación:

1. ¿Cuál es la importancia del diagnóstico y manejo de la depresión en la persona


con VIH que toma terapia antirretroviral?
2. ¿El ser sintomático para la infección por VIH mejora la adherencia al tratamiento?
3. ¿Cómo afecta la adherencia la aparición de eventos adversos al tratamiento?
4. ¿Cuáles son las características que debe tener un profesional de salud para tener
en los pacientes que atiende mejores resultados en la adherencia?

 
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AUTOEVALUCIÓN DE LA UNIDAD IV
1.- Indique la respuesta correcta
a) “Mutación” es cuando el TARV es incapaz de lograr que la carga viral disminu-
ya hasta niveles indetectables.
b) Resistencia primaria se da en pacientes que han recibido TARV antes
c) Resistencia secundaria ocurre en pacientes a los que les trasmitió virus resis-
tentes
d) La causa más importante de resistencia es la falta de adherencia
e) El paciente puede perder dosis pero esto no es relevante para la aparición de
resistencia
2.- Sobre el fracaso terapéutico, indique la respuesta correcta
a) La resistencia del virus se previene detectando temprano la falta de adherencia
b) El nuevo esquema en caso de fracaso lo elaborará el médico tratante en base
a la genotipificación.
c) La presencia de “blips” indica falla virológica
d) La prueba de genotipificación se solicita cuando la carga viral es mayor a
10,000 copias
e) Un criterio de falla virológica es cuando el CD4 no se eleva más allá de la cifra
basal
3.- Cual de los siguientes factores NO afecta la adherencia adecuada al TARV
a) Adicción a drogas
b) Falta de confianza en el equipo de salud
c) Estadio de la enfermedad
d) Menor número de pastillas
e) Efectos adversos del TARV
4.- En relación a adherencia, señale lo correcto
a) Adherencia mayor o igual a 85% se considera óptima
b) Es importante que el TARV se incorpore a la vida diaria de la persona como un
hábito cotidiano.
c) No es relevante que el paciente conozca los nombres de sus medicamentos
d) Los colores de los medicamentos deben ser memorizados por los pacientes
e) Es importante ser muy rígidos con el paciente respecto a su TARV
5.- En cuanto a la responsabilidad del equipo multidisciplinario (EMD), indique lo
CORRECTO:
a) Tanto el personal de salud como el propio paciente deben estar convencidos
de que este puede seguir el tratamiento que se le propone.
b) Se debe evaluar la adherencia intermitentemente en las visitas programadas
c) El médico debe considerar el TARV siempre una emergencia
d) La Trabajadora social es la responsable de informar al paciente
e) Enfermería implementará medidas de soporte social para el apoyo del paciente
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ESQUEMA DE LA UNIDAD V

TARV EN CONDICIONES ESPECIALES Y


REFERENCIA DE PACIENTES

COMPETENCIA
 Conoce los principales problemas clínicos asociados a infecciones oportunistas en
pacientes con infección por VIH
 Identifica signos de alarma asociados a infecciones oportunista agudas y/o condi-
ciones especiales que requieren atención en un hospital de referencia.
 Aplica adecuadamente los conceptos, métodos, estrategias y normas para el ma-
nejo del TARV en pacientes con infecciones oportunistas agudas, tuberculosis y
hepatitis B.

CONTENIDOS
1. INICIO DE TARV EN PACIENTES CON INFECCIONES OPORTUNISTAS (IO)
2. PRINCIPALES PROBLEMAS CLINICOS ASOCIADOS A IO.
3. SIGNOS DE ALARMA Y REFERENCIA DE PACIENTES CON VIH
3.1. DISFAGIA Y ODINOFAGÍA
3.2. DIARREA
3.3. TOS Y DISNEA
3.4. CEFALEA
4. TARV y TUBERCULOSIS
4.1. ¿CUÁLES SON LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS MÁS IMPORTANTES
DE TB EN PACIENTES CON VIH?
4.2. TRATAMIENTO DE TB EN PACIENTES CON VIH
4.3. ¿CUÁL ES EL MEJOR MOMENTO PARA INICIAR EL TARV EN EL PACIEN-
TE CON VIH Y TB?
4.4. ¿CUÁL ES EL ESQUEMA DE TARV EN EL PACIENTE CON VIH EN TRA-
TAMIENTO ANTI-TB?
5. TARV Y HEPATITIS B
6. SINDROME INFLAMATORIO DE RECONSTITUCIÓN INMUNOLOGICA (SIRI)

BIBLIOGRAFIA

ACTIVIDAD APLICATIVA

LECTURA SELECCIONADA

CONTROL DE LECTURA

AUTOEVALUACIÓN
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16.dic.2017 

UNIDAD V

TARV EN CONDICIONES ESPECIALES


REFERENCIA DE PACIENTES

CASO SIMON
SIMON, paciente varón de 41 años, casado con TERESA, obrero en una fábrica de
lácteos, nació en Lima y procede del A.H. Villa María. Acude al CS Materno Infantil
San José el 15nov2016 refiriendo presentar desde hace 4 meses deposiciones líqui-
das 2-3 veces/día de volumen moderado, MG y disminución de peso (8 Kg los últimos
2 meses). No fiebre ni dolor abdominal. Fue atendido por consultorios externos y
emergencia del CS en varias oportunidades, ha tenido dos hospitalizaciones por corto
periodo, con mejoría parcial; los múltiples análisis que le realizaron incluyendo exáme-
nes de heces y ecografía abdominal no logran determinar la causa de la diarrea. Du-
rante su última hospitalización le solicitaron la prueba de ELISA-VIH siendo el resulta-
do REACTIVO, los demás exámenes fueron negativos, fue dado de alta mejorado con
indicación de TMP/SMX un comprimido por día y derivado al médico responsable de la
atención de pacientes con VIH. SIMÓN acude a su cita dos semanas después acom-
pañado de TERESA, en muy mal estado por reagudización de la diarrea. TERESA
informa al médico, que su esposo había mejorado y que incluso desde hace 7 días ya
no tomaba ningún medicamento, que su problema se había desencadenado comer
cebiche. SIMÓN es derivado a emergencia en MEG, MEH y MEN; P.A 80/50, FC 120 x
m, FR 26 x minuto, marcada palidez de piel y mucosas, ojos hundidos, polipneico, ca-
quéctico, con queilitis angular bilateral; había vomitado en varias oportunidades. AI
examen con tendencia al sueño, desorientado en tiempo, espacio y persona. Luego de
rehidratación endovenosa mejora clínicamente siendo REFERIDO al Hospital Sánchez
Carrión donde es hospitalizado. Durante su hospitalización le realizaron los siguientes
exámenes de laboratorio: Hb 9.4 gr/dl, Hto 28.5%, leucocitos 3200 (2% abast, 70%
PMN), plaquetas 344,000. Electrolitos Na+ 128, K+ 2.2, CI- 96 mEg/lt. Proteínas 3.10
mgldl (alb: 1.0, glob: 2.10). BT 0.57 mg/dl; TGO 36; TGP 40; FA 978; creatinina 0.89
mg/dl. RPR no reactivo; Bk esputo/orina/heces negativo. Rx tórax normal. ELISA-VIH:
Reactivo. Linfocitos T CD4 51 cél/mm3. Carga viral 439,000 copias/ml. Examen parasi-
tológico seriado, directo y concentrado negativos. La investigación de coccideos en
heces informa el hallazgo de ooquistes de Cryptosporidium spp. abundantes. Dos se-
manas después es dado de alta aún con diarreas en resolución y en proceso de eva-
luación para iniciar el TARV.
(1) ¿Existe alguna contraindicación para iniciar TARV a JOEL?
(2) ¿Cuál es el mejor momento para iniciar el TARV a JOEL?
(3) ¿Cuáles son los signos de alarma que ameritaron la referencia de JOEL al
Hospital Sánchez Carrión?
(4) ¿Qué tratamiento que debe recibir para la diarrea por Cryptosporidium?
 
CASO JOSÉ
JOSÉ, paciente varón de 40 años, comerciante, soltero, HsH, vive en Lima, con diag-
nóstico de VIH desde hace aproximadamente seis años en una campaña de salud,
recibió el resultado de su prueba y nunca se controló. Desde hace dos meses dismi-
nución de peso, MG, mareos. Hace un mes se agrega cefalea al inicio leve, luego se
hace intensa acompañándose de vómitos persistentes, no cede con analgésicos, des-
de hace una semana tiene además fiebre razón por la que acude a la emergencia del
al CS Materno Infantil San José donde es evaluado, la cefalea era insoportable, los
vómitos explosivos, al examen febril, muy quejumbroso, orientado, en tiempo, espacio
y persona, el médico decide su REFERENCIA al Hospital Sánchez Carrión donde es
evaluado clínica y laboratorialmente en emergencia. Al examen clínico Temp.37.8°C,
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16.dic.2017 

deshidratado leve, agitado por la cefalea, con tendencia al sueño, no colabora con el
examen, muy adelgazado y pálido, no signos meníngeos, no déficit motor, Apto. respi-
ratorio y CV normal. Los resultados de laboratorio: Hb 8.6 g/dL; Hm: Lec 2060, Linf 5%;
Gluc. 115 mg/dl; Creat. 1.23 mg/dl, TGO 24U/L; Plaq. 155,000; HBsAg (-); Rx Tórax
Normal, TAC Normal. Le realizan una punción lumbar: LCR cristal de roca, Glucosa 48
mg/dl, Proteínas. 29 mg/dl, ADA 1.3, BK (-); VDRL No reactivo, Tinta china levaduras
capsuladas gemantes, Ag. Criptococosico(+). Luego de permanecer más de 24 horas
en emergencia y con los resultados se ordena su hospitalización en el servicio de me-
dicina para iniciar tratamiento para la Meningitis por criptocosica. Durante su hospitali-
zación llegan los resultados de Linfocitos T CD4 63 cel/mm3 y Carga viral 810,440 co-
pias/ml.

(1) ¿Existe alguna contraindicación para iniciar TARV a JOSÉ?


(2) ¿Cuál es el mejor momento para iniciar TARV a JOSÉ?
(3) ¿Presentó signos de alarma que ameritaron su referencia al hospital?
(4) ¿Qué tratamiento que debe recibir para la MEC criptocosica?

1. INICIO DE TARV EN PACIENTES CON INFECCIONES OPORTUNISTAS (IO)

A pesar de los avances con respecto al acceso al TARV en pacientes con VIH en
nuestro país, la mortalidad sigue siendo importante en aquellos que acuden a los ser-
vicios de salud con inmunodeficiencia avanzada y aquejados por infecciones oportu-
nistas agudas graves, en particular en escenarios de recursos limitados. La demora en
el manejo y/o en la referencia del paciente a establecimientos con mayor capacidad
resolutiva pone en riesgo la vida del paciente.

Ventajas del inicio temprano o “más pronto” del TARV en pacientes con una IO
aguda:
Contribuye a la resolución de la IO,
Recuperación inmune más rápida,
Previene la aparición de una segunda IO, y
Reduce el riesgo de muerte.

Inconvenientes del inicio temprano o “más pronto” del TARV en pacientes con
una IO aguda:
Interacciones medicamentosas posibles
Incremento de toxicidades por mayor número de fármacos
Riesgo de síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI)

En la mayoría de enfermedades oportunistas agudas, con excepción de tubercu-


losis y meningitis por Criptococo, la evidencia disponible concluye que resulta be-
neficioso iniciar el TARV dentro de los primeros 15 días de iniciado el tratamiento de la
IO aguda. Por ejemplo en un caso de diarrea crónica por criptosporidiosis ofrecer el
TARV es parte del manejo inicial de esta IO. Sin embargo, en pacientes con meningitis
por Criptococo se recomienda diferir el inicio del TARV hasta cinco semanas por el
riesgo de mayor mortalidad asociada con un inicio precoz del TARV (especialmente en
pacientes con menos de 5 células/μL en el LCR o incremento de la presión intracra-
neal). En pacientes con toxoplasmosis cerebral (TC), no existen datos sobre los que
basar una recomendación sobre cuándo iniciar el TARV, a pesar de estas limitaciones,
algunos expertos consideran que puede iniciarse el TARV 2 a 3 semanas después del
diagnóstico de la TC.

2. PRINCIPALES PROBLEMAS CLINICOS ASOCIADOS A INFECCIONES OPOR-


TUNISTAS (IO).
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16.dic.2017 

En la actualidad continuamos observando IO agudas en pacientes con VIH que acu-


den buscando atención en los servicios de salud de los diferentes niveles de atención,
por presentar manifestaciones clínicas que comprometen su salud y ponen en riesgo
su vida, siendo los escenarios más frecuentes:

Pacientes que no se sabían infectados por el VIH.


Pacientes con diagnostico VIH que no reciben TARV por diversas razones.
Pacientes con falla del TARV, por falta de adherencia u otras causas.

El manejo del paciente con VIH en estas circunstancias plantea por un lado la necesi-
dad de diagnosticar y tratar la IO aguda y de otro la necesidad de evaluar el inicio del
TARV. Puede para ello requerirse la opinión de un infectólogo u otros especialistas
dependiendo del caso en un establecimiento de mayor nivel resolutivo.

Las IO pueden ser causados por virus, bacterias, parásitos y hongos. El diagnóstico
etiológico de estas patologías oportunistas requiere que el establecimiento de salud
cuente con un laboratorio de cierta complejidad, en muchos casos no es suficiente un
laboratorio básico, también la disponibilidad de diagnóstico por imágenes, la posibili-
dad de realizar procedimientos invasivos, etc. Por tanto, la referencia oportuna del
paciente a un establecimiento de mayor capacidad resolutiva podría ser necesaria.

Las manifestaciones clínicas y/o formas de presentación de las enfermedades oportu-


nistas en pacientes con infección por VIH avanzado o en estadío 3 y 4 de la OMS-
2017, más frecuentes son:

Manifestaciones gastrointestinales
o Disfagia y odinofagia
o Diarrea
Manifestaciones respiratorias
o Tos y/o disnea
Manifestaciones neurológicas
o Cefalea
o Alteraciones del estado mental
Fiebre
Linfadenopatía
Disminución de la agudeza visual

Para efectos de los objetivos del presente módulo revisaremos sólo los tres primeros.

3. SIGNOS DE ALARMA Y REFERENCIA DE PACIENTES CON VIH

Las principales causas de mortalidad entre los adultos con enfermedad avanzada por
VIH a nivel mundial incluyen tuberculosis (TB), infecciones bacterianas severas, me-
ningitis criptocócica, toxoplasmosis, y neumonía por Pneumocystis jirovecii. Revisare-
mos los problemas clínicos más frecuentes asociados a estas IO agudas, muchas ve-
ces graves y que con frecuencia pueden evolucionar rápidamente poniendo en riesgo
la vida del paciente con VIH con inmunodeficiencia avanzada.

3.1. DISFAGIA Y ODINOFAGÍA


DEFINICIÓN: disfagia es la dificultad para deglutir alimentos y odinofagia la sensación
de dolor al deglutir alimentos. Nos indican que hay esofagitis (más frecuente) o pre-
sencia de ulceras en el esófago.

ETIOLOGÍAS: Cándida, Herpes simple, Citomegalovirus, úlceras idiopáticas o por VIH.


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No es necesario inicialmente determinar la causa específica de la esofagitis; por su


alta frecuencia se asume como agente causal cándida y se administra tratamiento em-
pírico. Si no hay mejoría será necesario realizar endoscopía y biopsia para definir la
etiología, en estas circunstancias el paciente debe ser REFERIDO si el establecimien-
to no cuenta con capacidad para realizar estos procedimientos.

El mejor momento para el inicio del TARV en estos pacientes dependerá de su tole-
rancia oral, de que pueda recibir concomitantemente el tratamiento para la candidiasis
(y otras IO), la terapia preventiva para TB, la profilaxis con trimetoprim/sulfametoxazol
(TMP/SMX) y continuar alimentándose. Muchas veces requieren internamiento y/o ser
referidos si presentan SIGNOS DE ALARMA que pongan en riesgo su vida.

Flujograma de Manejo de Disfagia y/u Odinofagia


Nivel de atención I.2, I.3, II, III

Disfagia y/u Odinofagia

Candidiasis oral  Candidiasis esofágica 
solamente  probable

Tratamiento
Fluconazol 150 mg/día x 
¿Grave?  7 días 
NO SI

Nistatina  Fluconazol 150 mg x 


suspensión 5ml  día x 7 ‐ 14 días*  
c/6hrs. +  + 
Iniciar TARV  Iniciar TARV ¿Ha
mejorado?
NO SI

Posibilidades: Completar 
‐Cándida resistente  tratamiento x 14‐21 días 
‐Herpes simple  Iniciar TARV 
‐Citomegalovirus

REFERENCIA

El paciente puede ser REFERIDO en cualquier momento si presenta SIGNOS DE


ALARMA, dependiendo de la capacidad resolutiva del establecimiento de salud.

SIGNOS DE ALARMA 
 
Implican GRAVEDAD, requieren manejo inmediato y hospitalización, con ne‐
cesidad de REFERENCIA a un establecimiento de mayor capacidad resolutiva: 
 
Imposibilidad de deglutir alimentos 
Deshidratación severa  
Intolerancia oral severa 
Alteraciones del contenido de conciencia (Hipoglicemia)  
 
Es suficiente la presencia de uno de ellos. 

3.2. DIARREA
DEFINICIÓN: deposiciones líquidas en forma continua. Pueden ser diarrea aguda
(menos de dos semanas), diarrea persistente (de dos a cuatro semanas) o diarrea
crónica (por más de cuatro semanas).
Versión final 
16.dic.2017 

ETIOLOGÍAS: puede ser única o múltiple; ser infecciosas o no infecciosa, siendo la


más frecuente la causa infecciosa: enterobacterias (Shigella, ETEC, Salmonella,
Campylobacter jejuni), enteroparásitos (Giardia lamblia y/o Entamoeba histolítica),
coccideos (Criptosporidium, Microsporidium, Cystoisospora, Cyclospora), etc. En más
del 20% de casos no se logra determinar el agente causal, pudiendo ser atribuido a
VIH, entre otras.

Uno de los aspectos más importantes del manejo del paciente con diarrea es la fluído-
terapia (oral o endovenosa) a fin de mantener la hidratación del paciente. Para todo
paciente con diarrea persistente (igual o mayor a 7 días) o diarrea aguda asociada a
fiebre o deposiciones con sangre, se recomienda el siguiente esquema:

Solicitar examen parasitológico de heces (directo, concentrado, coloraciones


especiales, BAAR, etc.), reacción inflamatoria, coprocultivo, dependiendo de la
capacidad resolutiva del establecimiento.
Tratar empíricamente, según siguiente flujograma que cubre las etiologías más
frecuentes.
Si la hay buena respuesta al tratamiento empírico, iniciar TARV a la semana.
Si no hay respuesta y no se logra determinar el agente etiológico REFERIR al
paciente para proctoscopía, endoscopía digestiva alta y biopsias para estudio
histopatológico y otras evaluaciones.

Flujograma de Manejo de Diarrea


Nivel de atención I.2, I.3, II, III

DIARREA

Tx. con  NO
Cotrimoxazol ‐F 1 tab.  ¿recibe profilaxis 
con  
c/8 hrs.  Cotrimoxazol‐F?

SI

¿responde en  Tx. con Metromidazol 
5 días?  250 mg c/8hrs. 
NO

SI
NO
¿responde  Tx. con
Completar Tx.  Ciprofloxacino 500 
en 5 días? 
por 10 días  mg c/12hrs.

SI
Completar Tx.  ¿responde  Completar Tx. 
por 10 días  en 5 días?  por 10 días 

NO
NOTA (1): El paciente puede ser REFERIDO
en cualquier momento si presenta SIGNOS DE
ALARMA. Completar Tx. por 
10 días.  Considerar 
NOTA (2): Paciente puede iniciar TARV si se REFERENCIA 
encuentra estable y hay buena tolerancia oral.
Versión final 
16.dic.2017 

El paciente puede ser REFERIDO en cualquier momento si presenta SIGNOS DE


ALARMA, dependiendo de la capacidad resolutiva del establecimiento de salud.

SIGNOS DE ALARMA
 
Implican GRAVEDAD, requieren manejo inmediato y hospitalización, con necesi‐
dad de REFERENCIA a un establecimiento de mayor capacidad resolutiva: 
 
Hipotensión 
Bradicardia 
Alteraciones de la conciencia 
Deposiciones líquidas abundantes 
Intolerancia oral 
Hemorragia digestiva 
 
Es suficiente la presencia de uno de ellos. 
 

3.3. TOS Y DISNEA

DEFINICIÓN: aparición, persistencia o empeoramiento de la tos (seca o productiva),


y/o dificultad para respirar (leve, moderada o severa), dolor toráxico.

CAUSAS: los agentes infecciosos que causan compromiso pulmonar en pacientes con
VIH pueden ser bacterias (S.pneumoniae, H. influenzae, S.aureus, P.aeruginosa),
hongos (Pneumocysti jirovecci, Histoplasma capasulatum Criptococcus neoformans),
virus (Citomegalovirus), Parásitos (Strongiloides stercoralis).

Tres son las causas más probables: (1) Neumonía bacteriana, (2) Neumonía por
P.jirovecci, y (3) Tuberculosis pulmonar. El diagnostico diferencial depende de facto-
res de riesgo que incluyen, el nivel de inmunosupresión, el uso de profilaxis con
TMP/SMZ en el momento del evento, la región geográfica donde vive y de los viajes
realizados por el paciente. Las infecciones bacterianas, neumonía adquirida en la
comunidad o bronquitis, ésta última muy común independientemente del nivel de lin-
focitos CD4. Considerar pneumocistosis (neumonía por P. jirovecci) si linfocitos CD4
menor de 200 células/mm3 y el paciente con VIH no toma profilaxis. En todo paciente
con VIH sintomático respiratorio (tos por 2 semanas o más) la tuberculosis pulmonar
debe ser considerada, puede presentarse con cualquier nivel de linfocitos CD4.

Se recomienda iniciar TARV en cuanto el paciente tolere la vía oral, administrando el


TARV concomitantemente con el tratamiento de la enfermedad oportunista, con ex-
cepción de tuberculosis (seguir recomendaciones específicas para esta circunstan-
cia).
Versión final 
16.dic.2017 

Flujograma de manejo de tos y disnea


Nivel de atención I.3, I.4, II, III

TOS (SR)* y/o DISNEA 

Positivo Tratamiento específico 
¿BK esputo? 
para tuberculosis 

Negativo

NO Tx.  Neumocistosis  
¿RX anormal?  Cotrimoxazol ‐F 2 tab. c/8 hrs 
+ REFERENCIA 

SI

Infiltrado intersticial,  Consolidación, Caverna  


sugiere Neumocistosis**   sugiere Neumonía 
bacteriana  

¿Grave?  Claritromicina 500 
NO
¿Grave?  mg. c/12hrs. x 10 
SI NO días 
SI

Cotrimoxazol ‐F 2  Cotrimoxazol ‐F 2  Ceftriaxona 2 gr. EV 


tab. c/8 hrs. +   tab. c/8 hrs.  c/24 hrs. x 72 
Prednisona*** + 
apoyo respiratorio 
(O2) 

SI
¿Ha  
mejorado? 

NO
¿Ha  REFERENCIA  
mejorado en 
NO
SI

Completar tx. por 
21 días 

*SR: Sintomático respiratorio. **Neumonía por P. jirovecci. 
***Prednisona 40mg c/12hrs. x 5días, 40mg c/12 hrs. x 5 días,20mg C/12 hrs. x 11 días

El paciente puede ser REFERIDO en cualquier momento si presenta SIGNOS DE


ALARMA, dependiendo de la capacidad resolutiva del establecimiento de salud.

SIGNOS DE ALARMA
 
Implican GRAVEDAD, requieren manejo inmediato y hospitalización, con ne‐
cesidad de REFERENCIA a un establecimiento de mayor capacidad resolutiva: 
 
Frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto 
Tiraje (intercostal, subcostal, etc.) 
Dificultad para respirar en reposo (al hablar, al comer, etc) 
Cianosis 
Alteraciones del contenido ce conciencia (desorientación, confusión, 
estupor y coma) 
 
Es suficiente la presencia de uno de ellos.
Versión final 
16.dic.2017 

3.4. CEFALEA
DEFINICIÓN: dolor de cabeza, severo, por más de 48 horas y claramente diferente en
sus características de cefaleas previas.

ETIOLOGÍAS: infecciones (Toxoplasmosis cerebral, MEC tuberculosa, MEC criptoco-


cósica, neurosífilis, MEC viral, MEC crónica debido a VIH, Leucoencefalopatía multifo-
cal progresiva, tripanosomiasis cerebral, etc.), neoplasias (Linfoma, Sarcoma de Ka-
posi, etc.), efectos adversos a medicamentos (efavirenz, nevirapina, etc.), otros diag-
nósticos de exclusión (migraña, cefalea tensional, sinusitis)

En nuestra población, en paciente con VIH con linfocitos T CD4 menor de 200 cel/mm3
las causas más frecuentes de cefalea de estas características, se debe a compromiso
del sistema nervioso central por TOXOPLAMOSIS, TUBERCULOSIS y CRIPTOCO-
COSIS.

Es posible sospechar alguna causa a través de la evaluación clínica, sin embargo en


muchos casos se requiere evaluación especializada (infectólogo y/o neurólogo). Algu-
nas enfermedades necesariamente requieren exámenes de laboratorio (estudio del
LCR: citoquímico, tinta china, BK, VDRL, co-aglutinaciones, cultivos, prueba de látex
para criptococo, ADA, Ig M y G para toxoplasma, etc.) diagnóstico por imágenes (TAC,
RM) y procedimientos invasivos (PL, medición de presión intracraneal, biopsias), eva-
luación especializada, solo disponible en algunos hospitales del nivel II y en hospitales
del nivel III. Por estas circunstancias conviene valorar su referencia.

Fluxograma de atención según nivel de complejidad


Nivel de atención I.4, II, III

CEFALEA 

Evaluación neurológica

Signos meníngeos,  Signos focales  Hipertensión  Normal 


fiebre, alteraciones del  (hemiplejias,  endocraneana   
estado mental  hemiparesias, 

Tx. sintomático 
Agudo:  Subagudo:  Considerar:  Considerar: 
Considerar  Considerar TB,  toxoplasmosis,  criptococosis, 
Bacterias, virus,  hongos etc.  etc.  etc. 
t
¿Ha 
cedido? 
Ceftriaxona 2g EV  Tx. empírico de  Punción lumbar  SI
c/12hrs.  Toxoplasmosis:  evacuatoria  
REFERENCIA   Cotrimoxazol‐F   Y 

REFERENCIA   2 tab c/8hrs. REFERENCIA Seguimiento 
NO según  
corresponda. 

NO
¿Mejoría en a  REFERENCIA  
72 hrs.? 

SI

Completar Tx. por 8 semanas

Iniciar TARV en 2‐3 semanas 
del dx. de toxoplasmosis
Versión final 
16.dic.2017 

El paciente puede ser REFERIDO en cualquier momento si presenta SIGNOS DE


ALARMA, dependiendo de la capacidad resolutiva del establecimiento de salud.

SIGNOS DE ALARMA 
 
Implican GRAVEDAD, requieren manejo inmediato y hospitalización, con necesidad de 
REFERENCIA a un establecimiento de mayor capacidad resolutiva: 
 
Alteraciones del contenido ce conciencia (desorientación, confusión, estupor 
y coma) 
Convulsiones 
Déficit focal (hemiplejia, hemiparesia) 
Hipertensión endocraneana (cefalea intensa + vómitos explosivos con o sin vi‐
sión doble 
 
Es suficiente la presencia de uno de ellos. 

El inicio del TARV dependerá del diagnóstico final; en pacientes con toxoplasmosis
cerebral, expertos consideran que puede iniciarse 2 a 3 semanas después de iniciado
el tratamiento para toxoplasmosis cerebral. Sin embargo, en MEC por criptococo las
evidencias han demostrado una mayor mortalidad en los pacientes que iniciaban el
TARV precozmente, por ello se recomienda diferir el inicio de TARV hasta cinco se-
manas del inicio del tratamiento para MEC criptocócica.

4. TARV Y TUBERCULOSIS

CASO ELENA
ELENA, paciente mujer de 21 años natural de Iquitos vive en Lima desde la infancia,
acude al CS Sta. Rosa de Pachacutec con 26 semanas de gestación para su 1er. CPN,
como parte de su evaluación le realizan una Prueba rápida para tamizaje de VIH sien-
do el resultado “REACTIVO” (16jun2011). Es referida al Hospital Sánchez Carrión para
manejo especializado donde se confirma su diagnóstico (ELISA “REACTIVO”, IFI Posi-
tivo, CD4 477cel/mm3), inicia TARV con AZT/3TC+LPV/RTV para prevención de la
transmisión vertical del VIH el 30jun2011 y lo toma puntualmente hasta el 01set2011.
Después del parto Elena suspende el TARV, se dedica al cuidado de su bebe y no se
controla. Un año y medio después acude al HNDAC (19Feb2013) donde es evaluada
para reinicio de TARV, le solicitan los exámenes correspondientes. Un mes después el
Mar2013 acude con los resultados CD4:325 cel/mm3 y CV:45,805 copias/µ/L, Hb
10.2g/dL; C:0.72mg/dL; G:85mg/dL, P. lípidos: N; TGO 21U/L; HBsAg:No reactivo;
VDRL:No reactivo; su médico decide reiniciar TARV con su mismo esquema
AZT/3TC+LPV/RTV. ELENA cumplió estrictamente todas las indicaciones, sin embar-
go a partir de la 3ra. semana empieza a presentar MG, disminución del apetito, tos
productiva y sensación de alza térmica, razón por la que acude al CS Sta. Rosa de
Pachacutec donde le diagnostican TB pulmonar BK(+); inicia tratamiento anti-TB con
2(H,R,E,Z)7(H,R) y abandona el TARV por 12 semanas, ya bastante mejor de salud,
acude a control al Hospital Sánchez Carrión aún en tratamiento anti-TB, luego de ser
evaluada por el infectologo reinicia TARV con un nuevo esquema. Meses después
ELENA culmina tratamiento anti-TB y continua en TARV con adherencia adecuada con
los siguientes resultados de monitoreo:

  05‐07‐2011  05‐02‐2013  01‐07‐2014  27‐01‐2015  13‐10‐2015  06‐12‐2016 


CD4  477  325 450 443 449 540 
CV  1921  45805 ND ND ND ND 
Versión final 
16.dic.2017 

(1) ¿Qué exámenes adicionales le realizaron a ELENA para definir el esque-


ma de tratamiento para tuberculosis?
(2) ¿Qué tipo de tuberculosis desarrollo ELENA? y ¿cuáles son sus caracte-
rísticas?
(3) ¿Cuál era el mejor momento para reiniciar el TARV a ELENA luego del
diagnóstico de tuberculosis? ¿Por qué?
(4) ¿Cuál es el esquema de TARV más apropiado para ELENA considerando
que estaba en tratamiento para TB? ¿Por qué?
(5) ¿Elena, presentó un síndrome de reconstitución inmunológica asociado
al reinicio del TARV?
(6) ¿Cuál fue la razón por la que fue necesario modificar el esquema de TARV
a ELENA? ¿Qué esquema de TARV recibió ELENA?
(7) ¿Identifique las posibles reacciones adversas asociadas e interacciones
medicamentosas asociadas al esquema que recibía ELENA?

La TB contribuye al deterioro de la inmunidad del paciente con VIH por activación de la


replicación viral; de otro lado el VIH al producir deterioro de la inmunidad celular in-
crementa el riesgo de reactivación endógena o progresión de la infección tuberculosa.
La TB es una causa frecuente de morbilidad y mortalidad en adultos con VIH.

El inicio temprano del TARV en pacientes con VIH y TB se asocia con una mejor su-
pervivencia en diferentes contextos. El tratamiento de la TB en pacientes con VIH es
esencialmente similar al de la población general (con TB, pero sin VIH), utilizándose
los mismos principios y las mismas combinaciones de fármacos con el propósito de
erradicar las diferentes poblaciones bacilares y evitar la aparición de resistencias se-
cundarias.

4.1. ¿CUÁLES SON LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS MÁS IMPORTANTES


DE TB EN PACIENTES CON VIH?

En toda persona con infección por VIH se debe descartar tuberculosis pulmonar activa
mediante evaluación médica y exámenes auxiliares, que debe incluir:

Radiografía de pulmones,
Prueba de tuberculina (PPD), y
Si presenta síntomas respiratorios o se detecta lesión en la radiografía de pul-
mones: solicitar dos baciloscopías de esputo,
Si la baciloscopía es negativa, solicitar prueba rápida por cultivo en medio lí-
quido (MODS). Si la baciloscopía es positiva prueba rápida molecular (PCR
en tiempo real automatizado), para diagnóstico de TB y de resistencia a isonia-
cida y rifampicina.

Características clínicas de la TB en pacientes con VIH


CARACTERÍSTICAS DE  CD4 ≥ 200 CELS/ML CD4 < 200/CELS/ML 
LA TBC “TB TÍPICA” “TB ATÍPICA
Similar a inmunocompetente. Predominio de síntomas sistémicos + 
Predominan los síntomas respirato‐ síntomas respiratorios escasos o au‐
SINTOMAS  rios: tos productiva x 2 sem. o más,  sentes, progresión rápida a formas 
fiebre, hemoptisis y dolor toráxico,  graves. 
CLINICA  etc.
TB   Infrecuente Frecuente (40‐ 75%): ganglionar, pleu‐
EXTRAPUL‐ ral, pericardica, meningitis, miliar 
MONAR  (10%). 
Típica Infiltrados basales, Adenopatía me‐
Nódulos, Infiltrados en lóbulos  diastinal o hiliar (42%), infiltrado miliar 
RADIOLOGÍA  superiores, c/s cavidades  (13%),  
derrame pleural (29%), normal (7‐14%) 
Versión final 
16.dic.2017 

Esputo LBA, LCR, Orina, Heces, hemocultivo, 
Generalmente BK(+).   mielocultivo, etc. 
BACILOSCOPÍA  Sensibilidad conservada  Generalmente BK (‐). Sensibilidad 
(Multibacilar)  disminuída (Paucibacilar) 
 
HISTOPATOLOGÍA  Granuloma tuberculoide Ausencia de granulomas 
PPD  Presente Disminuido o anérgico 

Si se descarta tuberculosis activa el paciente debe recibir terapia preventiva para tu-
berculosis.

4.2. TRATAMIENTO DE TB EN PACIENTES CON VIH


El tratamiento de la TB en pacientes coinfectados con VIH es esencialmente similar al
de la población general (con TB, pero sin VIH), utilizándose los mismos principios y las
mismas combinaciones de fármacos con el propósito de erradicar las diferentes pobla-
ciones bacilares y evitar la aparición de resistencias secundarias.

TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS PULMONAR SENSIBLE 
 
Primera Fase: 2 meses (HREZ) diario (50 dosis) 

Segunda Fase: 7 meses (HR) diario (175 dosis) 

En los casos de TB extrapulmonar que comprometa el sistema nervioso central o el


sistema osteoarticular, la segunda fase se deberá ampliar a 10 meses, haciendo un
total de 12 meses de tratamiento.

FLUXOGRAMA DE DECISIÓN TERAPEUTICA

TUBERCULOSIS PULMONAR 
EN PACIENTES CON VIH * 

TBP frotis positivo  TBP frotis negativo 

PR molecular  PR MODS 

H = Sensible  H = Resistente H = Sensible H = Resistente 


R = Sensible  R = Sensible R = Resistente R = Resistente 

1ra. Fase: 2 meses (HREZ) 
diario (50 dosis) + 
2da. Fase: 7 meses (HR)  REFERENCIA
diario (175 dosis)  a EESS Nivel II, III (para manejo espe‐
cializado. 
según NTS de Atención Integral de las 
Personas Afectadas por TB)
       
      *En todos los casos de debe solicitar la Prueba de Sensibilidad convencional 
      TBP= Tuberculosis pulmonar, H=Isoniacida, R=Rifampicina, PR=Prueba Rápida 
 
      Fuente: NTS para la Atención Integral de las Personas Afectadas por TB. 2013 
Versión final 
16.dic.2017 

Para los pacientes con VIH con TB resistente a medicamentos anti-TB se seguirán los
procesos de atención integral dispuestos en la Norma Técnica de Salud para la Aten-
ción Integral de la Personas Afectadas por TB, iniciando el esquema correspondiente
en el plazo de una semana idealmente.

4.3. ¿CUÁL ES EL MEJOR MOMENTO PARA INICIAR EL TARV EN EL PA-


CIENTE CON VIH Y TB?

En todo paciente con VIH en tratamiento anti-TB se recomienda iniciar TARV. El mejor
momento para iniciar el TARV depende del recuento de linfocitos CD4:

 Si el recuento de linfocitos CD4 es menor de 50 células/μL, debe iniciar el


TARV luego de comprobar la tolerabilidad al tratamiento antituberculoso y siempre
dentro de las dos primeras semanas de iniciado el tratamiento para TBC.

 Si el recuento de linfocitos CD4 es mayor de 50 células/μL, debe iniciar el TARV


antes de finalizar la primera fase del tratamiento antituberculoso (8 semanas).

En los casos de MENINGITIS TUBERCULOSA el TARV debe postergarse hasta que


el paciente haya completado la primera fase de tratamiento anti-TB (ocho semanas),
por el alto riesgo de síndrome de reconstitución inmune, reacciones adversas y muerte
en estos pacientes.

4.4. ¿CUÁL ES EL ESQUEMA DE TARV EN EL PACIENTE CON VIH EN TRA-


TAMIENTO ANTI-TB?

El esquema de TARV para un paciente con VIH en tratamiento para tuberculosis, será
el mismo esquema de elección que se utiliza para los pacientes con infección por VIH
sin TB: TDF/FTC/EFV en una sola dosis fija combinada (DFC).

 
Tenofovir (TDF) 300 mg  
           +         
Emtricitabina (FTC) 200 mg               1 Tableta (DFC) al acostarse,  
           +         siempre a la misma hora, en  
Efavirenz (EFV) 600 mg                         ayunas 

En caso de contraindicación para el uso del esquema de elección, y en aquellos


pacientes que se encuentran en TARV al momento del diagnóstico de TB, y están to-
mando como parte de su esquema algún inhibidor de proteasa, en este caso el médico
tratante debe elaborar el “EXPEDIENTE TÉCNICO PARA CONSULTAS Y CAMBIO
DE ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL” (según formato del Anexo
13 NTS N°097– MINSA/2017/DGIESP-V.03) para ser evaluado por el Comité de Ex-
pertos en Atención Integral del Adulto con Infección por VIH, para definir el nuevo es-
quema de TARV, considerando que existen interacciones significativas entre algunos
grupos de antirretrovirales y el tratamiento antituberculoso.

En los pacientes con VIH en tratamiento para tuberculosis que inician tratamiento anti-
rretroviral es importante considerar el síndrome de reconstitución inmune (SIRI), ante
lo cual es necesario que el paciente sea REFERIDO a un establecimiento que cuente
con un equipo multidisciplinario ampliado para evaluación y manejo especializado,
dependiendo de la capacidad resolutiva del establecimiento.
Versión final 
16.dic.2017 

5. TARV Y HEPATITIS B

Todos los pacientes con infección por VIH deben contar con evaluaciones laboratoria-
les que descarten la presencia de la hepatitis B crónica:

Antígeno de superficie (HBsAg)


Anticore total para VHB

Los pacientes con VIH que resulten “REACTIVOS” al HBsAg y al anticore total para
VHB, se les debe solicitar un estudio serológico completo para hepatitis B (anticuerpos
contra el antígeno de superficie, anticore Ig M, antígeno E, anticuerpos contra el antí-
geno E) y determinación del DNA viral del VHB (carga viral) que determine su nivel de
replicación.

TARV EN PACIENTES CON VIH 
 
En pacientes coinfectados por VIH/VHB se debe iniciar el TARV incluyendo 
Tenofovir (TDF) y Emtricitabina (FTC) o Lamivudina (3TC)  
 
El esquema de TARV de la coinfección VIH y VHB será el mismo esquema 
de elección que utilizan los pacientes con VIH sin VHB (TDF/FTC/EFV). 

TDF/FTC/EFV

En los casos en que esté contraindicado el uso de Tenofovir, se deberá agregar EN-
TECAVIR para el tratamiento del VHB, al esquema antirretroviral triple.

Para ampliar detalles del manejo laboratorial y de seguimiento específico respecto al


tratamiento de la Hepatitis B Crónica, revisar lo dispuesto en la Norma Técnica de
Prevención y Control de Hepatitis B Crónica en el Perú vigente.

6. SINDROME INFLAMATORIO DE RECONSTITUCIÓN INMUNOLOGICA

El Sindrome Inflamatorio de Reconstitución Inmunológica (SIRI) ocurre cuando, por


efecto de la terapia antirretroviral y la reducción de la actividad del VIH, la respuesta
inmunológica se incrementa y ocurren fenómenos inflamatorios ligados al reconoci-
miento de antígenos de patógenos oportunistas. Esto se manifiesta clínicamente como
un empeoramiento paradójico de patologías en tratamiento o el desenmascaramiento
de otras no reconocidas previamente.

El SIRI es una complicación frecuente del TARV en pacientes con tuberculosis, espe-
cialmente en pacientes con recuento de linfocitos CD4 muy bajos y cuando el TARV se
inicia muy precozmente en relación al inicio del tratamiento antituberculoso.

El mayor número de reportes sobre SIRI está relacionado con tuberculosis, donde el
paciente puede presentar fiebre, linfadenopatia, aumento o nuevos infiltrados pulmo-
nares y compromiso de sistema nervioso central.

Recomendación:
 En caso de SIRI no debe interrumpirse el tratamiento antituberculoso ni el TARGA.
 Para el manejo de los síntomas del SIRI pueden añadirse antiinflamatorios no este-
roideos en las formas leves o moderadas o corticoesteroides en las formas graves
Versión final 
16.dic.2017 

BIBLIOGRAFIA
1. R.Montalvo, J.Mejía, P.Ramírez, E.Rojas, H.Serpa, M.Gomez, F.Quispe, “Mortalidad en
pacientes con infección por VIH/SIDA en tratamiento antiretroviral en Huancayo, Perú
2008-2015”. Acta méd. peruana vol.33 no.2 Lima abr./jun. 2016.
2. Documento de consenso de GeSida/ Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamien-
to antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
(enero 2016).
3. Guía Nacional de Atención Integral de la persona viviendo con el VIH/sida (PVVIH/S).
Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Infecciones de Transmisión
Sexual y VIH-SIDA. MINSA. Segunda Edición, 2006
4. Panel on Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. “Guidelines
for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and
Adolescents”. Recommendations from the CDC, the National Institutes of Health, and
the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. 9/12/2017
Descargado de https://infosida.nih.gov/guidelines
5. Ministerio de Salud de Perú. NTS N° 104 – MINSA/DGSP. V .01. Norma Técnica de
Salud para la Atención Integral de las Personas Afectadas por Tuberculosis. 2013.
6. Documento de consenso de GESIDA/Plan Nacional sobre el Sida respecto al trata-
miento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
(Enero 2016).
7. OMS. Guidelines for Managing Advanced HIV Disease and Rapid Initiation of Antiretro-
viral Therapy. July 2017.
8. Zolopa A, Andersen J, Powderly W, Sanchez A, Sanne I, Suckow C, et al. Early an-
tiretroviral therapy reduces AIDS progression/death in individuals with acute opportunis-
tic infections: a multicenter randomized strategy trial. PLoS One 2009; 4:e5575.
http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0005575
Versión final 
16.dic.2017 

ACTIVIDAD APLICATIVA
Lea detenidamente los siguientes resúmenes de casos clínicos, identifique el(los) pro-
blema(s) clínico(s) y plante su manejo diagnóstico y terapéutico.

Caso N° 1
Varón de 28 años, natural y procedente del Callao, chofer hasta hace 1 año, lo dejó
por motivos de salud. Tiene diagnóstico de infección por VIH en mayo/2015, obtenido
en una campaña de salud con prueba rápida, muy preocupado acudió a un hospital de
la solidaridad donde le realizaron la prueba de ELISA para VIH con resultado reactivo.
Refiere que desde hace 4 meses presenta episodios de deposiciones líquidas, 3 cá-
maras al día en promedio, a veces con moco, sin sangre, además disminución de peso
(aprox. 8 kg) y debilidad. Una semana antes la frecuencia de las deposiciones aumen-
tó de 8-10 por día, sin moco ni sangre; pero se agregan meteorismo, flatulencia, náu-
seas y vómitos postprandiales. Al examen físico presenta regular estado nutricional y
no luce deshidratado. El abdomen tiene incremento de ruidos hidroaéreos, es blando,
depresible y refiere dolor a la palpación de hipocondrio y flanco derechos, no impre-
siona visceromegalia. Recuento de linfocitos T CD4: 168 células/mm3, Carga viral
470,000 copias/ µL.

Caso N° 2
Mujer de 37 años, ama de casa, natural de Huancayo, procedente de Villa María del
triunfo. Con diagnóstico de infección por VIH en agosto del 2017, en que su convivien-
te falleció en el hospital Sta. Fe con sida, tuberculosis pulmonar y neurocriptococosis.
En la evaluación médica inicial refiere que desde hace 2 meses presenta dolor farín-
geo acompañado de "carraspera" y escasa expectoración blanquecina, niega sensa-
ción febril. Al examen físico se encuentra en regular estado general, afebril, en la boca
la orofaringe luce congestiva con amígdalas levemente hipertróficas no supurativas.
En el tórax el murmullo vesicular se escucha en ambos campos pulmonares y se per-
ciben crépitos en tercio superior de hemitórax derecho, resto del examen físico dentro
de límites normales.

Caso N° 3
Varón de 28 años, HsH, natural y procedente de Sullana (Piura), actualmente desem-
pleado. Diagnóstico de infección por VIH en feb/ 2017 por haber presentado conducta
sexual de riesgo. Desde hace tres meses presenta dolor de cabeza de manera espo-
rádica, asociándolo a stress y ansiedad; hace un mes sensación de alza térmica a
predominio vespertino, persiste el dolor de cabeza, desde hace dos semanas se agre-
ga mareos y vómitos, debilidad en el lado derecho del cuerpo y disartria. Al examen
físico se encuentra en regular estado general, lúcido y orientado en tiempo, espacio y
persona; pero se corrobora disminución de fuerza en hemicuerpo derecho, no signos
meníngeos. Un mes después de su diagnóstico de VIH inició terapia preventiva para
tuberculosis con Isoniacida. Recuento de linfocitos T CD4: 228 células/mm3, Carga
viral 120,800 copias/ µL.
Versión final 
16.dic.2017 

LECTURA SELECCIONADA
Actividades de colaboración TB/VIH recomendadas por la OMS
… 
B. Reducir la carga de TB en personas con VIH e iniciar tempranamente el tratamiento anti‐
rretroviral (las tres íes para VIH/TB) 
 
B.1. Intensificar la búsqueda de casos de TB y proporcionar un tratamiento antituberculoso 
de buena calidad  
Recomendaciones  
1. Los adultos y adolescentes con VIH deben ser evaluados para TB sobre la base de un algo‐
ritmo clínico: aquellos que notifiquen tos actual, fiebre, pérdida de peso o sudoración nocturna 
podrían tener TB activa y deben ser evaluados para determinar si padecen TB y otras enferme‐
dades (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).  
2. Los niños que viven con el VIH que tiene alguno de los siguientes síntomas: poco aumento 
de peso, fiebre, tos actual o antecedentes de contacto con un caso de TB podrían tener TB y 
deben ser evaluados para determinar si padecen TB y otras enfermedades. Si no tienen TB, se 
les debe proporcionar terapia preventiva con isoniazida independientemente de la edad que 
tengan (recomendación fuerte, evidencia de calidad baja).  
3. Los pacientes con TB que se sabe que son VIH‐positivos y aquellos que viven en lugares con 
prevalencia de VIH deben recibir tratamiento con rifampicina durante seis meses como míni‐
mo (recomendación fuerte, evidencia de calidad alta). La frecuencia de dosificación óptima es 
diaria durante la fase intensiva y de continuación (recomendación fuerte, evidencia de calidad 
alta). 
 
B.2. Iniciar la prevención de la TB con terapia preventiva con isoniazida y el tratamiento anti‐
rretroviral temprano  
Recomendaciones  
1. Los adultos y adolescentes con VIH deben ser evaluados sobre la base de un algoritmo clíni‐
co;  aquellos  que  no  notifiquen  síntomas  de  tos  actual,  fiebre,  pérdida  de  peso  o  sudoración 
nocturna probablemente no tengan TB activa y se les debe ofrecer terapia preventiva con iso‐
niazida (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).  
2. Los adultos y adolescentes con VIH cuyo resultado de la prueba de la tuberculina no se co‐
nozca  o  sea  positivo  y  que  tengan  pocas  probabilidades  de  padecer  TB  activa  deben  recibir 
terapia preventiva con isoniazida por lo menos durante seis meses como parte de un paquete 
integral  de  atención  del  VIH.  La  terapia  preventiva  con  isoniazida  debe  administrarse  a  esas 
personas  independientemente  de  su  grado  de  inmunodepresión y  a  aquellas  que estén reci‐
biendo tratamiento antirretroviral, a las que hayan recibido anteriormente tratamiento de la 
TB y a las mujeres embarazadas (recomendación fuerte, evidencia de calidad alta).  
3. Los adultos y adolescentes con VIH cuyo resultado de la prueba de la tuberculina no se co‐
nozca  o  sea  positivo  y  que  tengan  pocas  probabilidades  de  padecer  TB  activa  deben  recibir 
terapia  preventiva  con  isoniazida  por  lo  menos  durante  36  meses.  La  terapia  preventiva  con 
isoniazida debe administrarse a esas personas independientemente de su grado de inmunode‐
presión y a aquellas que estén recibiendo tratamiento antirretroviral, a las que hayan recibido 
anteriormente tratamiento de la TB y a las mujeres embarazadas (recomendación condicional, 
evidencia de calidad moderada).  
4. No es necesario hacer la prueba de la tuberculina para iniciar la terapia preventiva con iso‐
niazida en personas con VIH (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada). Personas 
con VIH con resultado positivo de la prueba de la tuberculina se benefician más de la terapia 
preventiva con isoniazida; la prueba de la tuberculina puede hacerse en los casos en que sea 
factible para identificar a esas personas (recomendación fuerte, evidencia de calidad alta).  
5. La terapia preventiva con isoniazida para personas con VIH no aumenta el riesgo de TB resis‐
tente a la isoniazida. Por lo tanto, la preocupación por la aparición de farmacorresistencia a la 
isoniazida no debe constituir una barrera para la terapia preventiva con isoniazida (recomen‐
dación fuerte, evidencia de calidad moderada).  
6. Los niños con VIH que no tengan problema para aumentar de peso ni presenten fiebre o tos 
actual  probablemente  no  padezcan  TB  activa  (recomendación  fuerte,  evidencia  de  calidad 
baja).  
7. Los niños mayores de 12 meses con VIH que, sobre la base de los síntomas, se determine 
que  tienen  pocas  probabilidades  de padecer  TB  activa y que  no  tengan contacto  con ningún 
caso de TB deben recibir terapia preventiva con isoniazida durante seis meses (10 mg/kg al día) 
como parte de un paquete completo de servicios de prevención y atención del VIH (recomen‐
dación fuerte, evidencia de calidad moderada).  
Versión final 
16.dic.2017 

8. De los niños menores de 12 meses con VIH, solamente aquellos que tengan contacto con un 
caso  de  TB  y  que  sean  evaluados  para  TB  (utilizando  investigaciones)  deben  recibir  terapia 
preventiva con isoniazida durante seis meses si no se encuentran indicios de enfermedad por 
TB (recomendación fuerte, evidencia de calidad baja).  
9. Todos los niños con VIH que hayan terminado un tratamiento para la TB deben recibir iso‐
niazida durante seis meses más (recomendación condicional, evidencia de calidad baja).  
10. Todas las personas con VIH con recuento de CD4 de 350 o menos linfocitos por milímetro 
cúbico,  independientemente  de  la  etapa  clínica  de  la  OMS  en  la  que  se  encuentren,  deben 
comenzar el tratamiento antirretroviral (recomendación fuerte, evidencia de calidad modera‐
da).  
 
B.3. Garantizar el control de infecciones de tuberculosis en establecimientos de salud y sitios 
de congregación  
Recomendaciones  
1. Los programas de VIH y control de TB deben proporcionar orientación gerencial a nivel na‐
cional  y  subnacional  para  la  implementación  del  control  de  infecciones  de  TB  en  estableci‐
mientos de salud y sitios de congregación.  
2. Cada organismo de salud y sitio de congregación debe tener un plan de control de infeccio‐
nes de TB para el establecimiento, preferentemente incluido en un plan general de control de 
infecciones, con el apoyo de todos los interesados directos, que incluya medidas administrati‐
vas, ambientales y de protección personal para reducir la transmisión de la TB en los estable‐
cimientos de salud y los sitios de congregación, así como la vigilancia de la TB en el personal de 
salud.  
3. El personal de salud, los agentes de salud comunitarios y los proveedores de servicios que 
estén con VIH deben recibir tratamiento antirretroviral y terapia preventiva con isoniazida si 
reúnen los requisitos. Asimismo, se les debe ofrecer la oportunidad de ser trasladados a servi‐
cios clínicos donde haya el menor riesgo posible de transmisión de TB. 
 
C. Reducir la carga de VIH en pacientes con diagnóstico presuntivo o confirmado de TB 
C.1.  Proporcionar  la  prueba  del  VIH  y  consejería  a  pacientes  con  diagnóstico  presuntivo  o 
confirmado de TB  
Recomendaciones  
1. Se debe ofrecer sistemáticamente la prueba del VIH a todos los pacientes con diagnóstico 
presuntivo o confirmado de TB (recomendación fuerte, evidencia de calidad baja)  
2.  A  los  compañeros  sexuales  de  los  pacientes  con  TB  VIH‐positivos  se  les  debe  ofrecer  la 
prueba del VIH  consejería con revelación mutua  (recomendación  fuerte  para  todas  personas 
con VIH en todos los lugares en general donde haya una epidemia de infección por el VIH).  
3. Los programas de control de TB deben incorporar la prueba del VIH y la consejería en sus 
operaciones y servicios regulares. 
 
C.2. Introducir intervenciones de prevención del VIH en pacientes con diagnóstico presuntivo 
o confirmado de TB  
Recomendaciones  
1. Los programas de control de TB deben poner en práctica estrategias integrales de preven‐
ción del VIH  para  sus  pacientes  y  los compañeros  de estos,  dirigidas  a  la  transmisión  sexual, 
parenteral o vertical, o establecer un sistema de remisión de pacientes a los programas de VIH 
para que lo hagan.  
2. Los programas de control de TB y de VIH deben establecer procedimientos a fin de ofrecer 
consejería  y  la  prueba  del  VIH  sobre  una  base  voluntaria,  aceptable  y  confidencial  para  los 
proveedores de servicios de salud y reducir la exposición ocupacional y nosocomial a el VIH en 
sus servicios.  
3. Todo el personal que trabaje con casos presuntos o confirmados de TB, personas infectadas 
por el VIH y consumidores de drogas debe estar en condiciones de evaluar los factores de ries‐
go de infección por el VIH y de transmisión y proporcionar información completa y servicios a 
sus pacientes a fin de reducir al mínimo el riesgo.  
4. Los programas de VIH y de control de TB deben colaborar con los servicios de reducción de 
daños  a  fin  de  procurar  el acceso universal  a  servicios  integrales de  prevención, diagnóstico, 
tratamiento y atención de la TB y el VIH, así como a servicios de tratamiento para consumido‐
res de drogas, entre ellos la terapia de sustitución de opioides, con un enfoque holístico, cen‐
trado en la persona, a fin de lograr el máximo acceso y adherencia posibles en un entorno de‐
terminado.  
5. Los programas de control de TB deben prevenir la transmisión vertical del VIH remitiendo a 
todas  las  mujeres embarazadas VIH‐positivas que  asistan  a  servicios  de  TB  a proveedores  de 
Versión final 
16.dic.2017 

servicios de prevención de la transmisión vertical del VIH a fin de que reciban tratamiento anti‐
rretroviral o terapia preventiva, según sea necesario. 
 
C.3.  Proporcionar  terapia  preventiva  con  trimetoprim‐sulfametoxazol  (cotrimoxazol)  a  pa‐
cientes coinfectados TB/VIH  
Recomendación  
Se  debe  administrar  sistemáticamente  terapia  preventiva  con  trimetoprim‐sulfametoxazol 
(cotrimoxazol)  a  todos  los  pacientes  con  VIH  que  tengan  TB  activa,  independientemente  del 
número de linfocitos CD4 (recomendación fuerte, evidencia de calidad alta). 
 
C.4.  Garantizar  intervenciones  de  prevención  del  VIH,  tratamiento  y  atención  a  pacientes 
coinfectados TB/ VIH  
Recomendaciones  
1. Todas las personas con VIH a quienes se les diagnostique TB deben recibir servicios integra‐
dos de prevención, diagnóstico, tratamiento y atención de la TB y el VIH.  
2. Los programas de control de TB y de VIH deben garantizar acceso a un proceso continuo de 
prevención,  atención  y  tratamiento  integral  a  personas  con  VIH  que  estén  recibiendo  trata‐
miento antituberculoso o lo hayan terminado 
 
C.5. Proporcionar tratamiento antirretroviral a los pacientes coinfectados TB/VIH  
Recomendaciones  
1. Se debe iniciar el tratamiento antirretroviral en todos los pacientes TB/VIH, independiente‐
mente del número de linfocitos CD4 (recomendación fuerte, evidencia de calidad baja).  
2. Se debe iniciar primero el tratamiento antituberculoso, seguido cuanto antes del tratamien‐
to antirretroviral dentro de las primeras ocho semanas de tratamiento (recomendación fuerte, 
datos de investigación de calidad moderada). Se debe usar efavirenz como inhibidor preferido 
de  la  transcriptasa  inversa  de  tipo  no  nucleósido  en  los  pacientes  que  inicien  el  tratamiento 
antirretroviral mientras estén recibiendo tratamiento antituberculoso (recomendación fuerte, 
evidencia de calidad alta). 
 
Extracto de “Política de la OMS sobre actividades de colaboración TB/VIH: guías para programas na‐
cionales y otros interesados directos” OMS 2014. Descargado de 
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44838/1/9789243503004_spa.pdf 
 
 
 
 

CONTROL DE LECTURA
Sírvase responder las siguientes preguntas a continuación:

1. ¿A que pacientes con VIH se les debe ofrecer terapia preventiva con isoniazida?;
¿Es importante realizar previamente la prueba de tuberculina en estos pacientes?
2. En una persona con VIH que a la vez es personal de salud, ¿Cuáles serán las me-
didas preventivas a aplicar en su caso?.
3. ¿Debe ofrecerse la prueba para VIH en las personas con tuberculosis?, ¿Cuál es
la justificación?
4. En un paciente con coinfección VIH/TB, ¿Qué debe iniciarse antes, TARV o trata-
miento TBC?
 
Versión final 
16.dic.2017 

AUTOEVALUCIÓN DE LA UNIDAD V
1.- Sobre el inicio de TARV en pacientes con IO, indique lo correcto
a) En todos los casos de IO (incluido TBC), es beneficioso iniciar TARV dentro de
los 15 días de iniciado el tratamiento de la IO aguda
b) Inconveniente de iniciar TARV en IO es la posibilidad de interacciones medi-
camentosas
c) El inicio de TARV temprano previene la aparición de SIRI
d) En meningitis por criptococo debe empezarse el TARV luego de tres semanas
de iniciado el tratamiento para el hongo
e) En criptosporidiosis debe postergarse el TARV hasta 5 semanas.
2.- En un paciente con odinofagia, una de las siguientes situaciones no es un signo de
alarma
a) Imposibilidad de deglutir alimentos
b) Deshidratación severa
c) Presencia de muguet oral
d) Intolerancia oral
e) Alteraciones del contenido de conciencia (Hipoglicemia)
3.- Respecto a diarrea en el paciente con infección por VIH, indique lo correcto
a) Diarrea crónica: Duración de más de dos semanas
b) Debe esperarse el diagnóstico etiológico para empezar el TARV
c) Nunca indicar tratamiento empírico
d) Si persiste diarrea a pesar del tratamiento iniciado (cotrimoxazol – metronidazol
- ciprofloxacina) debe considerarse la derivación
e) Hipertensión y taquicardia son signos de alarma
4.- En paciente con tos y disnea, indique lo correcto
a) Si BK esputo es negativo y la RX torax muestra una caverna, debe iniciarse tra-
tamiento TBC
b) Paciente con consolidación en RX de torax y grave, debe recibir claritromicina
c) Paciente con infiltrado intersticial y grave, debe recibir cotrimoxazol, prednisona
y oxígeno
d) El tratamiento para neumonía por P. jirovecci es por 14 días
e) Si se diagnostica TBC, debe a la vez iniciar tratamiento TB y TARV
5.- En caso de cefalea en paciente con VIH, indique la aseveración correcta
a) Causas más frecuentes en el Perú son Criptococosis y linfoma cerebral prima-
rio
b) Son signos de alarma alteración de conciencia, convulsiones, déficit focal e hi-
pertensión endocraneana
c) Si se asocian signos de focalización, considerar el inicio de tratamiento para
bacterias
d) Si solo se observa cefalea sin signología neurológica asociada, considerar crip-
tococosis
e) Si el paciente con toxoplasmosis mejora en 72 horas, iniciar de inmediato el
TARV
Versión final 
16.dic.2017 

ESQUEMA DE LA UNIDAD VI

MANEJO DE REACCIONES ADVERSAS E INTERACCIONES A MEDICAMENTOS


ANTIRRETROVIRALES

COMPETENCIA
 Identifica, maneja y notifica las principales reacciones adversas a medicamentos
antirretrovirales
 Identifica y maneja las principales interacciones medicamentos asociadas al TARV.
 Conoce y aplica los lineamientos para la atención de la mujer con VIH

CONTENIDOS
1. MANEJO DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS ANTIRRETROVI-
RALES. NOTIFICACIÓN
1.1. GRADUACIÓN DE LAS REACCIONES ADVERSAS
1.2. REACCIONES ADVERSAS MÁS FRECUENTES A MEDICAMENTOS ANTI-
RRETROVIRALES
1.3. REPORTE DE REACCION ADVERSA A MEDICAMENTOS ANTIRRETROVI-
RALES.
2. MANEJO DE INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS.
3. MANEJO DE LA MUJER CON VIH

BIBLIOGRAFIA

ACTIVIDAD APLICATIVA

LECTURA SELECCIONADA

CONTROL DE LECTURA

AUTOEVALUACIÓN
Versión final 
16.dic.2017 

ESQUEMA DE LA UNIDAD VI

MANEJO DE REACCIONES ADVERSAS E INTERACCIONES


MANEJO DE LA MUJER Y EL VIH

1. MANEJO DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAM) ANTIRRE-


TROVIRALES. NOTIFICACIÓN

Los medicamentos antirretrovirales de uso actual tienen un mejor perfil de tolerabilidad


en comparación con los usados previamente. Habiendo alcanzado tempranamente un
buen nivel de eficacia, el desarrollo de nuevos medicamentos contra el VIH se ha cen-
trado en reducir los efectos adversos aquejaban al paciente y que reducían su calidad
de vida; y que eran frecuentemente reportados como razón para una adherencia no
adecuada.

Según el estado actual de conocimiento, los antirretrovirales deberán ser utilizados de


por vida. Con el tiempo situaciones adversas ligadas a su uso se irán acumulando y
surgirán otras nuevas no conocidas. Es necesario estar atentos a su aparición, reco-
nocerlas, diferenciarlas de otras condiciones de los pacientes, reportarlas y saber en-
frentarlas.

Antes de iniciar el TARV, el paciente debe haber sido informado sobre los medicamen-
tos que recibirá, dosis, forma de administración, horarios, y también los efectos adver-
sos más comunes que pueden ocurrir al tomar los fármacos. Toda duda o inquietud
del paciente debe quedar resuelta, y debe asegurarse que ante cualquier eventualidad
puede contactarse con el Equipo Multidisciplinario y/o acceder a evaluación médica.

1.1. GRADUACIÓN DE LAS REACCIONES ADVERSAS

Grado 4 (Posible amenaza para la vida)


Limitación extrema de la actividad diaria, necesidad de 
asistencia médica, hospitalización o cuidados intensivos. 
Referencia para manejo especializado, dependiendo de la 
capacidad resolutiva del establecimiento
Grado 3 (Grave)
La actividad diaria se ve muy reducida, suele necesitar 
asistencia, intervención médica y terapia, siendo posible 
la hospitalización o cuidados intensivos.  
Referencia  para  manejo  especializado,  dependiendo  de  la 
capacidad resolutiva del establecimiento
Grado 2 (Moderado)
Se afecta la actividad diaria levemente, puede requerir 
cierta asistencia, no requiere ninguna o muy poca terapia. 
Referencia si no hay médico en el establecimiento. 
Grado 1 (Ligero)
Molestia transitoria o leve; la actividad diaria no se limita, 
no requiere terapia.
Versión final 
16.dic.2017 

1.2. REACCIONES ADVERSAS MÁS FRECUENTES A MEDICAMENTOS ANTI-


RRETROVIRALES

A continuación, se incluye una tabla con las reacciones adversas más comunes por
sistemas y cuáles son los medicamentos causales.

REACCIÓN 
FÁRMACO IMPLICADO ‐ OBSERVACIONES 
ADVERSA 
Acidosis láctica  ZIDOVUDINA: Aparece  en  meses.  Mayor  riesgo  en  mujeres  y obesos.  Síntomas  gas‐
trointestinales  poco  específicos,  fatiga  y  pérdida  de  peso;  evoluciona  a  dificultad 
respiratoria  y  falla  orgánica  múltiple.  Alta  sospecha  si  lactato  sérico  >  2mmol/l.  Ini‐
cialmente  debe  suspenderse  ZIDOVUDINA,  pero  si  hay  más  compromiso  suspender 
todos los ARVs. Requiere hidratación y manejo de sostén en hospitalización.  
Alteraciones de la   TENOFOVIR: Reducción moderada de la densidad ósea asociada a tubulopatía renal y 
densidad mineral  pérdida de fosfato urinario. 
ósea  ITRNN,  IP  e  INSTI:  Reducción  de  la  densidad  mineral  ósea  observada  con  todos  los 
fármacos, pero poco relevante. 
Colelitiasis  ATAZANAVIR/RITONAVIR: Colelitiasis y litiasis renal se presentan ocasionalmente.
Diabetes mellitus ZIDOVUDINA
Resistencia a insulina  LOPINAVIR/RITONAVIR: Diabetes reportado con este ARV pero no con otros. 
Dislipidemia  ZIDOVUDINA > TENOFOVIR: Incremento en triglicéridos y colesterol LDL. 
EFAVIRENZ: Incremento en triglicéridos (importante) y colesterol LDL. 
IP: Todos incrementan triglicéridos, colesterol LDL y HDL.
Enfermedad   ABACAVIR:  Datos  no  concluyentes  sobre  mayor  riesgo  de  infarto  miocárdico.  Se 
cardiovascular  sugiere evitarlo en paciente con factores de riesgo tradicionales 
IP: Asociado a riesgo de infarto miocárdico en algunas cohortes.   
LOPINAVIR/RITONAVIR  y  ATAZANAVIR/RITONAVIR  prolongan  intervalo  PR  en  pa‐
cientes con patologías pre existentes o uso de medicación.
Hemorragia  IP: Riesgo de sangrado espontáneo y hematuria en hemofílicos
Hepatopatía  ZIDOVUDINA: Frecuente esteatosis hepática.
TENOFOVIR y/o LAMIVUDINA: Con el retiro de estos ARVs en paciente con hepatitis 
B crónica y VIH se ha reportado hepatitis severa.  
NEVIRAPINA: Hepatotoxicidad severa asociada a rash o hipersensibilidad. No se debe 
indicar este fármaco en paciente con insuficiencia hepática. 
IP: Reportes de hepatotoxicidad. ATAZANAVIR/RITONAVIR: Ictericia sin daño hepáti‐
co 
MARAVIROC: Se reportaron casos de hepatotoxicidad asociada a rash o hipersensibi‐
lidad. 
Hipersensibilidad,  ABACAVIR: Contraindicado si  es HLA  B*5701  positivo. Advertir  de esta posibilidad a 
rash  todo paciente que lo reciba. Signos de alarma: Fiebre, rash, nausea, dolor abdominal y 
disnea  que  aparecen  antes  de  las  6  semanas.  Si  ocurre,  suspender  de  inmediato  y 
nunca volver a indicarlo. 
NEVIRAPINA: No indicar si CD4 > 250 (mujer) o > 400 (varón). Puede ocurrir hepato‐
toxicidad y Síndrome de Stevens Johnson 
EFAVIRENZ: Menos frecuente 
INSTI y MARAVIROC: Raro
Lipodistrofia  ZIDOVUDINA: Lipoatrofia (común)
EFAVIRENZ e IP: Lipohipertrofia de tronco.  
Si  bien  aisladamente  no  tiene  repercusiones  directas  sobre  el  estado  de  salud,  se 
asocia a estigma. 
Miopatía  ZIDOVUDINA: Ocasional
RALTEGRAVIR: Raro. Puede incrementar CPK y asociarse a rabdomiolisis 
Nefropatía  TENOFOVIR: se  requiere  previo  examen  de  orina  y  microalbuminuria  para  poder 
indicarlo.  Puede  asociarse  a  incremento  de  creatinina  sérica,  proteinuria,  hipofosfa‐
temia por pérdidas urinarias, glucosuria, hipocalemia y acidosis metabólica con anión 
gap normal. Incrementa el riesgo el asociar ritonavir o cobicistat. Si ocurre, retirar el 
fármaco. 
ATAZANAVIR/RITONAVIR: Riesgo de urolitiasis; hidratar. 
ATAZANAVIR/RITONAVIR y LOPINAVIR/RITONAVIR: Incrementan el riesgo de enfer‐
medad renal crónica. 
DOLUTEGRAVIR: Incremento leve de creatinina sin repercusión sobre la función renal.
Neuropatía periférica  ZIDOVUDINA: Por toxicidad mitocondrial. Si es posible, rotar de ARV. 
Signos  y/o  síntomas  ZIDOVUDINA: Nausea y vómito
gastrointestinales  IP: Intolerancia (Diarrea, nausea, vómito).
Versión final 
16.dic.2017 

LOPINAVIR/RITONAVIR (ocasional  con  DARUNAVIR/RITONAVIR  y  ATAZANA‐


VIR/RITONAVIR): Diarrea al iniciar ARV, a veces persistente. 
Signos y/o síntomas   EFAVIRENZ: Alta  prevalencia  en  las  primeras  semanas  (cefalea,  insomnio,  mareos, 
neuropsiquiátricos  sueños vívidos), habitualmente se resuelven (4ta semana). Pueden exacerbar cuadros 
previos  de  depresión,  ansiedad,  psicosis;  puede  aparecer  ideación  suicida,  intento  y 
suicidio.  Se sugiere tomar el fármaco antes de dormir y sin alimentos. 
INSTI: Raro. Insomnio, depresión y suicidio se observa en pacientes  con condiciones 
previas. 
Supresión de   Zidovudina: Anemia, neutropenia. Debe retirarse el fármaco
médula ósea   
ITRNN: Inhibidores de transcriptasa Reversa No Nucleósidos. IP: Inhibidores de Proteasa. INSTI: Inhibidores de Integrasa.  
Adaptado de Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV‐1‐Infected Adults and Adolescents. DHHS. July 2016.

1.3. REPORTE DE REACCIÓN ADVERSA A MEDICAMENTOS ANTIRRETRO-


VIRALES
Todos los profesionales de la salud integrantes del equipo multidisciplinario están obli-
gados a reportar los casos de reacción adversa, tanto de antirretrovirales como de
cualquier otra medicación que el paciente con VIH esté tomando. Las notificaciones se
envían como informe al órgano competente en materia de FARMACOVIGILANCIA y
tecnovigilancia correspondiente a su ámbito asistencial mediante el formato autorizado
(Ver anexos 3 y 4 de la NTS N°097- MINSA/2017/DGIESP- V.03). Esta debe realizarse
dentro de las 24 horas (RAM grave) o de las 72 horas (RAM leve o moderado). Adicio-
nalmente, en caso de una reacción adversa grave se debe alcanzar el Informe de In-
vestigación de Sospecha de Reacción Adversa Grave (Anexo 10 de la NTS N° 097-
MINSA/2017/DGIESP- V.03).

2. MANEJO DE INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS.

El paciente con VIH, en especial el sintomático, requiere con frecuencia múltiples fár-
macos para el manejo de sus comorbilidades. Puede ser que el paciente presente
otras condiciones médicas no relacionadas al VIH que requieran administración conti-
nua de algunos medicamentos. Vitaminas, suplementos con calcio y productos deriva-
dos de hierbas pueden ser usados por los pacientes sin indicación médica. Adicional-
mente, al incrementarse la sobrevida por el TARV, vemos que las personas van alcan-
zando edades más avanzadas y requieren manejo de las comorbilidades ligadas a ello.

DEFINICIÓN
Las interacciones medicamentosas se definen como  
modificaciones o alteraciones en la respuesta de un  
medicamento secundario a la acción de otro fármaco,  
también podría tratarse de un alimento o bebida cuando 
son administrados simultaneamente 

Por tanto, es importante y necesario llevar un registro de los medicamentos que el


paciente recibe, y deben evaluarse las potenciales interacciones entre ellos y los me-
dicamentos del TARV, a fin de controlarlos o evitarlos.

Evaluando las interacciones:

Se inicia consultando las fuentes confiables que podemos encontrar disponibles. En la


siguiente tabla enlistamos las páginas web de referencia:
Versión final 
16.dic.2017 

INSTITUCIÓN  LINK 
Dirección de Salud y Recursos Guía para el uso de antirretrovirales en adultos y adolescen-
Humanos – Estados Unidos tes con Infección por VIH. DHHS. 2016. (Tablas)
https://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adultandadole
scentgl.pdf

Universidad de Liverpool (Tam- Tablas: http://www.hiv-druginteractions.org/printable_charts


bién tiene aplicaciones para
móviles) Comparador: http://www.hiv-druginteractions.org/checker

El manejo de las interacciones medicamentosas plantea varias opciones a considerar,


entre ellas:

Evitar administrar el fármaco no ARV


Reemplazar el fármaco no ARV por otro sin interacciones
Modificar las dosis del fármaco no ARV
Modificar las dosis del/los ARV
Reemplazar el ARV por otro

La decisión dependerá del resultado de la revisión de las guías y/o tablas, de la rele-
vancia de la patología a tratar y de si contamos con alternativas de manejo disponibles.
En todo caso, se cuenta con el apoyo del Comité de Expertos en Atención Integral del
Adulto con VIH para las consultas al respecto, mediante el correcto llenado del formato
“Expediente Técnico para Consultas y Cambio de Esquema de Tratamiento Antirretro-
viral” (Anexo 13 NTS N°097- MINSA/2017/DGIESP- V.03)

A continuación, incluimos una relación de situaciones comunes en la atención del pa-


ciente en las que se debe estar atento a las interacciones farmacológicas.

SITUACIÓN  CONDUCTA 
Antes de iniciar TARV  Se revisarán las interacciones que puedan tener los medicamentos que 
recibe  el  paciente  previamente  con  el  esquema  TARV  inicial  TENOFO‐
VIR/EMTRICITABINA  (o  LAMIVUDINA)/EFAVIRENZ.  Por  lo  general,  las 
precauciones que se deben tomar están en su mayoría ligadas al uso de 
EFAVIRENZ y en menor grado a TENOFOVIR. 
 
Tuberculosis  Debe evitarse el uso de medicamentos de la familia de INHIBIDORES DE 
LA PROTEASA por las interacciones con RIFAMPICINA. EFAVIRENZ y los 
INHIBIDORES DE INTEGRASA deben ser considerados (tanto RALTEGRA‐
VIR como DOLUTEGRAVIR deben indicarse al doble de la dosis habitual) 
 
Convulsiones  ÁCIDO VALPROICO debe ser el medicamento de primera elección. CAR‐
BAMAZEPINA,  FENOBARBITAL  y  FENITOINA,  medicamentos  utilizados 
con frecuencia, presentan interacciones con la mayoría de medicamen‐
tos  antirretrovirales.  Si  es  imprescindible  su  uso  revise  las  guías  para 
mayor información. 
 
Intolerancia digestiva  Salvo con Inhibidores de Integrasa (RALTEGRAVIR y DOLUTEGRAVIR) la 
y/o gastritis  mayoría de antiácidos de contacto no tienen interacciones mayores con 
los  otros  ARV  disponibles  en  el  Perú.  OMEPRAZOL  es  de  elección  si  se 
requiere  un  inhibidor  de  bomba  de  protones,  pero  no  se  debe  indicar 
junto  con  ATAZANAVIR.  Como  antiemético,  METOCLOPRAMIDA  es  de 
primera elección en el paciente que recibe TARV. 
 
Anticonceptivos  MEDROXIPROGESTERONA (progestágeno  de  depósito)  es  de  primera 
elección  en  la  mujer  que  desea  utilizar  anticonceptivos  hormonales.  Si 
requiere  anticonceptivos  orales,  conviene  revisar  cuidadosamente  las 
interacciones con las familias de INHIBIDORES DE PROTEASA y los INHI‐
BIDORES  DE  LA  TRANSCRIPTAS  REVERSA  NO  NUCLEÓSIDOS,  ya  que  la 
mayoría de ellos reducen los niveles séricos de los anticonceptivos ora‐
les, incluidos los utilizados como AOE.
Versión final 
16.dic.2017 

Antimicóticos  FLUCONAZOL es bien tolerado y no tiene mayores interacciones con los 


ARV de uso en el Perú, salvo con NEVIRAPINA; el incremento de concen‐
traciones  séricas  de  NEVIRAPINA  cuando  se  usa  con  fluconazol  es  del 
100%,  por  lo  que  debe  indicarse  con precaución, aunque  es  preferible 
rotar a EFAVIRENZ. 
Si  se  requiere  ITRACONAZOL,  el  esquema  TARV  debe  estar  basado  en 
INHIBIDORES DE INTEGRASA. 
 
Cefalea  Evitar los medicamentos que contienen ergotamina (o sus derivados) si 
el  paciente  recibe  INHIBIDORES  DE  PROTEASA,  por  haberse  registrado 
casos de vasoconstricción severa. 

3. MANEJO DE LA MUJER CON VIH

Todo establecimiento que atiende pacientes en TARV es importante que cuente con
áreas acondicionadas para la atención integral a la mujer que vive con VIH. Según el
nivel de complejidad o capacidad resolutiva se le brindarán los siguientes servicios:

Educación sanitaria y orientación sobre derechos 
sexuales y reproductivos 
Consejería  Búsqueda activa de casos de violencia familiar, para 
de Soporte y  orientación y referencia 
Prevención  Derivar a instancias correspondientes ante situaciones 
Positiva sociales, económicas, conyugales, laborales, que 
comprometan la adherencia

Uso de métodos anticonceptivos 
Prevención de embarazos no deseados 
  Doble protección y uso correcto y consistente del 
Planificación  condón 
Familiar Orientación para reproducción asistida si desea tener 
hijos. 

Evaluación y seguimiento de: 
   Infección por Papiloma virus humano (VPH) y 
cáncer de cérvix 
Evaluación   Cáncer de mama 
periódica de   Infecciones de transmisión sexual 
la salud   
Prevención de transmisión del VIH

3.1. TARV Y MUJER


De acuerdo con la evidencia, no hay diferencias significativas entre hombres y mujeres
que justifiquen una variación en las indicaciones generales respecto a la terapia anti-
rretroviral. Sin embargo, hay que considerar algunas características particulares de la
mujer en el manejo del TARV:

Las mujeres son más susceptibles a presentar reacciones adversas por


NEVIRAPINA, en especial rash y hepatopatía.
En ellas es más frecuente la presencia de acidosis láctica por inhibidores de la
transcriptasa reversa nucleósidos
Puede ser mayor la pérdida mineral ósea en general con la terapia antirretroviral,
y en especial con el uso de TENOFOVIR
Debe ser valorado el uso de EFAVIRENZ en una mujer con posibilidades de
embarazo.
Versión final 
16.dic.2017 

Si se requiere anticoncepción, asegurarse de indicar doble protección, y acordar


el método anticonceptivo más apropiado con el esquema TARV en uso o a utili-
zar.

3.2. ANTICONCEPCIÓN
Siempre se ofrecerá doble protección, que incluye el condón y otro método anticon-
ceptivo adicional. Si se elige un método hormonal y está utilizando un ARV Inhibidor
de la Transcriptasa Reversa No Nucleósido o un Inhibidor de Proteasa, se sugiere que
sea un anticonceptivo de depósito basado en progestágenos (medroxiprogesterona),
ya que la mayoría de anticonceptivos orales y en especial los que contienen
etinilestradiol pueden no ser efectivos para impedir la gestación. Se debe individualizar
cada caso.

3.3. CONSEJERÍA PRE CONCEPCIONAL EN PAREJAS SERODISCORDANTES


Si la pareja ha decidido tener hijos, se deberá insistir en mantener la adherencia a ni-
vel óptimo para continuar con una carga viral indetectable en el periodo periovulatorio
y en la gestación, y a la pareja seronegativa se le puede ofrecer profilaxis pre exposi-
ción. Si la pareja masculina es seronegativa, puede indicarse a la pareja femenina la
autoinseminación.

BIBLIOGRAFIA
 
1. OMS/Hrp/UNAIDS/UNFPA/Naciones Unidas. Guía consolidada sobre la salud y los de-
rechos sexuales y reproductivos de las mujeres que viven con VIH. 2017.
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/gender_rights/Ex-Summ-srhr-
women-hiv/es/

2. Antiretroviral therapy in pregnant women living with HIV: a clinical practice guideline.
BMJ 2017;358:j3961 doi: 10.1136/bmj.j3961
Versión final 
16.dic.2017 

ACTIVIDAD APLICATIVA
Utilizando el contenido de esta unidad y los links proporcionados para la evaluación de
interacciones, proceda a seleccionar la historia clínica de 5 pacientes a los cuales ad-
ministra TARV en su establecimiento:

A. Haga un listado de los antirretrovirales y otros medicamentos que recibe cada


uno de sus pacientes.

B. Identifique las reacciones adversas más frecuentes asociadas a cada uno de


los medicamentos antirretrovirales y otros que esté recibiendo el paciente.

C. Identifique las interacciones medicamentosas más frecuentes asociados a los


medicamentos que está recibiendo cada uno.

D. Plantee recomendaciones de manejo en cada caso.


Versión final 
16.dic.2017 

LECTURA SELECCIONADA
Lista resumida de las declaraciones de buenas prácticas de la OMS relati‐
vas a la salud sexual y reproductiva y los derechos (SSRD) de las mujeres 
que viven con VIH 
 
Extracto  de  “Guía  consolidada  sobre  la  salud  y  los  derechos  sexuales  y  reproductivos  de  las 
mujeres que viven con VIH”. OMS 2017 
 
i. Creación de un ambiente propicio: Declaraciones de buenas prácticas (DBP) 
 
Apoyo psicosocial 
DBP A.1: Las intervenciones de apoyo psicosocial, tales como grupos de apoyo y apoyo entre 
pares, proporcionadas por las mujeres que viven con VIH, con ellas y para ellas deben consti‐
tuir parte de la atención del VIH. 
 
Sexualidad sana a lo largo de la vida 
DBP A.2: Las mujeres que viven con VIH en toda su diversidad deben ser apoyadas en su elec‐
ción de tener relaciones sexuales seguras y satisfactorias y placer sexual a medida que enveje‐
cen.  Las  mujeres  que  viven  con  VIH  que  decidan  no  ser  sexualmente  activas  también  deben 
recibir apoyo en su elección. 
 
Empoderamiento económico y acceso a los recursos 
DBP  A.3:  La  evaluación  integral  de  la  seguridad  alimentaria  con  vinculación  a  servicios  apro‐
piados constituye un componente integral del cuidado de las mujeres que viven con VIH. 
Integración de SSRD y servicios de HIV 
 
DBP A.4: Las mujeres que viven con VIH deberían tener acceso a servicios integrales e indivi‐
dualizados de salud sexual y reproductiva (SSR) y VIH. 
DBP A.5: Las mujeres que viven con VIH deben quedar incluidas en el diseño y la prestación de 
estos servicios. 
 
Protección contra la violencia y creación de seguridad 
DBP A.6: La violencia contra las personas de las poblaciones clave debe prevenirse y encararse 
en colaboración con las principales organizaciones dirigidas por la población. Toda la violencia 
contra las personas de las poblaciones clave debe ser monitoreada y reportada, y deben esta‐
blecerse mecanismos de reparación para la administración de la justicia. 
DBP A.7: Se deben proporcionar servicios de salud y otros servicios de apoyo a todas las per‐
sonas de las poblaciones clave que padezcan violencia. En particular, las personas que sufran 
violencia sexual deben tener acceso oportuno a una atención integral después de la violación, 
conforme las directrices de la OMS. 
DBP A.8: Se debe capacitar a los funcionarios encargados de hacer cumplir la ley y los presta‐
dores de atención médica y servicios sociales para que puedan reconocer y defender los dere‐
chos  humanos  de  las  poblaciones  clave,  y  deben  responder  por  las  violaciones  a  estos  dere‐
chos, incluida la perpetración de violencia. Inclusión social y aceptación 
DBP A.9: Los formuladores de políticas, los parlamentarios y otros líderes de la salud pública 
deben trabajar junto con las organizaciones de la sociedad civil en sus esfuerzos por vigilar el 
estigma, confrontar la discriminación contra las poblaciones clave y cambiar las normas legales 
y sociales punitivas. 
DBP A.10: Los trabajadores de salud deben recibir una capacitación y sensibilización periódica 
apropiada  para  asegurar  que  cuenten  con  las  habilidades,  el  conocimiento  y  la  comprensión 
necesarios para prestar servicios a adultos y adolescentes de poblaciones clave basados en el 
derecho de todas las personas a la salud, la confidencialidad y la no discriminación. 
DBP  A.11:  Se  recomienda  que  los  anticonceptivos  sean  asequibles  para  todos,  incluidos  los 
adolescentes, y que la ley y la política apoyen el acceso a la anticoncepción para las poblacio‐
nes desfavorecidas y marginadas. 
 
Empoderamiento de la comunidad 
Versión final 
16.dic.2017 

DBP A.12: Deben establecerse programas para proporcionar servicios de alfabetización jurídica 
y asistencia legal a las poblaciones clave, para informarles de sus derechos y las leyes aplica‐
bles, y para que puedan recibir apoyo del sistema de justicia cuando se vulneren sus derechos. 
Legislación y políticas de apoyo y acceso a la justicia 
DBP A.13: Los países deben trabajar hacia una descriminalización de comportamientos como 
el consumo o inyección de drogas, el trabajo sexual, la actividad sexual con personas del mis‐
mo sexo y las identidades no conformes con el género, y para eliminar la injusta aplicación de 
leyes  y  normativas  contra  quienes  consumen  o  se  inyectan  drogas,  trabajadores  sexuales, 
hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y personas transgénero. 
DBP  A.14:  Los  países  deben trabajar  para desarrollar  alternativas  al encarcelamiento  que no 
impliquen encierro de usuarios de drogas, trabajadores del sexo y personas que participan en 
actividades sexuales con individuos del mismo sexo. 
DBP  A.15:  Se  alienta  a  los  países  a  que  examinen  sus  actuales  políticas  de  consentimiento  y 
que consideren su revisión, para reducir las barreras a los servicios de VIH relacionadas con la 
edad, y que empoderen a los proveedores para que actúen en el mejor interés del adolescente. 
DBP  A.16:  Se  recomienda  proporcionar  servicios  de  salud  sexual  y  reproductiva,  incluyendo 
información y servicios de anticoncepción, a las adolescentes, sin exigir una autorización / noti‐
ficación obligatoria de los padres o tutores. 
DBP  A.17:  Los  países  deben  trabajar  para  desarrollar  políticas  y  leyes  que  despenalicen  las 
conductas sexuales con individuos del mismo sexo y las identidades de individuos no confor‐
mes con el género. 
DBP A.18: Los países deben trabajar para lograr el reconocimiento legal de las personas trans‐
género. 
DBP A.19: Para las personas transgénero, el reconocimiento legal del género y el nombre pre‐
feridos puede ser importante para reducir el estigma, la discriminación y la ignorancia sobre la 
varianza de género. Tal reconocimiento por parte de los servicios de salud puede servir para 
mejorar el acceso, la captación y la provisión de servicios de VIH. 
 
ii. Intervenciones sanitarias: Declaraciones de buenas prácticas (DBP) 
 
Comunicación breve sobre la sexualidad (CBS) 
DBP B.1: Los responsables de la formulación de políticas de salud y de la toma de decisiones 
en las instituciones de formación de profesionales de la salud deben garantizar que al presen‐
tar la CBS se respeten, protejan y cumplan los derechos humanos de los clientes. 
 
Anticoncepción 
DBP B.2: Se recomienda eliminar los requisitos de autorización de terceros, incluidos los requi‐
sitos de autorización del cónyuge de las mujeres que viven con VIH, para obtener anticoncepti‐
vos e información y servicios relacionados. 
 
 
FUENTE: “Guía consolidada sobre la salud y los derechos sexuales y reproductivos de las mu‐
jeres que viven con VIH”. OMS 2017. Disponible en 
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255691/1/WHO‐RHR‐17.03‐spa.pdf?ua=1 
 
 

CONTROL DE LECTURA
Sírvase responder las siguientes preguntas a continuación:

1. ¿Se debe limitar la vida sexual y la maternidad en una mujer con VIH? Justifique
su respuesta.
2. ¿Deben los anticonceptivos estar a disposición de los adolescentes que lo requie-
ran, obviándose el consentimiento de padres o tutores?
3. ¿Qué medidas deben adoptarse para que el personal de salud permanezca sensi-
bilizado para la atención de la persona con VIH?
Versión final 
16.dic.2017 

AUTOEVALUACIÓN DE LA UNIDAD VI
1.- Son reacciones adversas (RAM) que se asocian a estos antirretrovirales (indique la
respuesta correcta)
a) Zidovudina: Urolitiasis e ictericia
b) Tenofovir: Diabetes mellitus
c) Efavirenz: Rash en pacientes HLA B*5701 positivos
d) Inhibidores de Proteasa: Dislipidemia
e) Raltegravir: Lipodistrofia
2.- En relación a reacciones adversas, indique lo correcto
a) Solo los médicos pueden reportar las reacciones adversas
b) Si es un RAM grave, debe ser reportado dentro de la semana de ocurrido
c) Zidovudina es causa frecuente de anemia y neutropenia
d) Dolutegravir puede causar incremento leve de creatinina por daño renal
e) Efavirenz causa rara vez sintomatología neuropsiquiatría
3.- Respecto a interacciones medicamentosas, indique la respuesta correcta
a) En tuberculosis, evitar el uso de efavirenz
b) En caso de convulsiones, conviene evitar el ácido valproico
c) No se debe dar metoclopramida en paciente con TARV
d) Si se usa Inhibidores de Integrasa, no se puede utilizar antconceptivos orales
e) Fluconazol es bien tolerado y se puede utilizar con la mayoría de antirretrovira-
les
4.- En caso de necesitar el uso de un medicamento y no tener disponible información
acerca de probables interacciones con los ARV que usa el paciente, debo hacer lo
siguiente (indique lo falso)
a) Suspender el TARV e iniciar el medicamento en mención
b) No utilizar el medicamento hasta tener información
c) Consultar a las guías de referencia (señaladas en el manual)
d) Enviar un correo al Comité de Expertos
e) Si es urgente el tratamiento, utilizo otros fármacos para los que si tengo infor-
mación
5.- Sobre mujer y VIH, indique la respuesta correcta
a) Anticonceptivos orales con etinilestradiol son efectivos para prevenir la gesta-
ción en mujer con TARV
b) Si se usa efavirenz, puede intentarse la concepción
c) Rash y hepatopatía son más frecuentes en mujeres que usan nevirapina
d) Las indicaciones generales del TARV varían en gran medida si el paciente es
hombre o mujer
e) Las mujeres con VIH no deben embarazarse
Versión final 
16.dic.2017 

ESQUEMA DE LA UNIDAD VII

DERECHOS HUMANOS, ENFOQUE DE GÉNERO E INTERCULTURALIDAD


EN LA ATENCIÓN DE PERSONAS CON VIH

COMPETENCIA
 Respeta y promueve el respeto a los derechos humanos y de género de las perso-
nas con VIH/SIDA
 Respeta y asume la interculturalidad en la atención de las personas con VIH/SIDA.

CONTENIDOS
6. ASPECTOS CONCEPTUALES
7. DERECHOS HUMANOS Y SALUD
8. DERECHOS HUMANOS EN PERSONAS VIVIENDO CON VIH
9. ENFOQUE DE GENERO EN LA ATENCIÓN DE PACIENTES CON VIH
10. INTERCULTURALIDAD EN LA ATENCIÓN DE PACIENBTES CON VIH

BIBLIOGRAFIA

ACTIVIDAD APLICATIVA

LECTURAS SELECCIONADAS SUGERIDAS

AUTOEVALAUCIÓN
Versión final 
16.dic.2017 

ESQUEMA DE LA UNIDAD VII

DERECHOS HUMANOS, ENFOQUE DE GÉNERO E INTERCULTURALIDAD


EN LA ATENCIÓN DE PERSONAS CON VIH

1. ASPECTOS CONCEPTUALES

Entre las condiciones para garantizar el desarrollo humano es indispensable que las
mujeres y hombres tengan acceso a los recursos bienes y servicios para mejorar su
salud y calidad de vida en igualdad de condiciones en este marco la promoción y el
ejercicio de los derechos humanos, la equidad de género y la interculturalidad en salud
desde el Ministerio de Salud es fundamental para que las personas y las instituciones
conozcan y asuman sus derechos y responsabilidades en salud, participando activa-
mente en la mejora de la situación de la salud individual y colectiva1.
A continuación se presentan las definiciones de términos asociados al tema:

Los derechos humanos se originan en una serie de ideas o in‐
terpretaciones que las sociedades han realizado sobre el ser 
humano, sus relaciones sociales y su vinculación con el Estado. 
Los derechos humanos definen también una forma de relación 
entre los ciudadanos y el Estado. Por eso deben ser entendidos 
como una agenda política y social que invita a las y los políticos 
a tomar posiciones y adoptar decisiones. 
Derechos Humanos2   La dimensión normativa transforma a los derechos humanos en 
un conjunto de normas que los Estados tienen que cumplir y 
respetar prioritariamente. 
Los derechos humanos constituyen un concepto dinámico, no 
estático. Se renuevan a partir de las nuevas necesidades del ser 
humano, pero también a partir del análisis crítico que las socie‐
dades hacen respecto a la relación entre los ciudadanos y el 
Estado. 
El  concepto  de  género  se  refiere  al  conjunto  de  conductas  y 
valores  aprendidos  desde  la  infancia  acerca  de  la  distribución 
de atributos, roles y espacios entre mujeres y hombres.  
Todo lo relacionado con los roles, responsabilidades y expecta‐
Género3  tivas  son  construcciones  sociales  que  se  cimentan  sobre  las 
personas  dependiendo  si  son  mujeres  u  hombres.  Estas  cons‐
trucciones sociales son independientes del sexo biológico de las 
personas. 
Expresan  las  diferencias  de  acceso  a  oportunidades,  control  y 
Brechas de género3  uso de los recursos, entre mujeres y hombres, debido a prácti‐
  cas  discriminatorias,  sean  individuales,  sociales  o  instituciona‐
les. 
Son  ideas,  creencias  y  opiniones  preconcebidas  que  por  lo  ge‐
Estereotipos de Género   neral  se  asientan  en  prejuicios,  ideas  falsas  sobre  la  realidad 
  social y cultural, mitos, etc. 
La equidad de género es la distribución justa de los recursos, las 
oportunidades  y  beneficios  entre  mujeres  y  hombres  para  al‐
Equidad de género  canzar su pleno desarrollo y la vigencia de sus derechos huma‐
  nos.  
Este concepto implica el reconocimiento de las diferencias y la 
garantía de la igualdad en el ejercicio de los derechos. 
Versión final 
16.dic.2017 

Consiste  en  la  igual  valoración  de  las  diferentes  necesidades, 


aspiraciones y comportamientos, de los hombres y mujeres. En 
una situación de igualdad real, los derechos, responsabilidades 
Igualdad de género4  y  oportunidades  de  los  varones  y  mujeres  no  dependen  de  su 
  naturaleza biológica y por lo tanto tienen las mismas condicio‐
nes y posibilidades para ejercer sus derechos y ampliar sus ca‐
pacidades  de  desarrollo  personal,  contribuyendo  al  desarrollo 
social y beneficiándose de sus resultados. 
Se refiere a “la vivencia interna e individual del género” tal co‐
mo  cada  persona  lo  siente  profundamente,  la  cual  podría  co‐
rresponder o no con el sexo asignado en el momento del naci‐
miento, incluyendo la vivencia personal del cuerpo (que podría 
Identidad de género  conllevar la modificación de la apariencia o la función corporal 
por medios médicos, quirúrgicos o de otra índole, siempre que 
la misma sea libremente escogida) y otras expresiones de géne‐
ro, incluyendo la vestimenta, el modo de hablar y los modales” 
(Principios de Yogyakarta, 2006) 
La Interculturalidad es la interacción entre culturas, es el proce‐
so de comunicación entre diferentes grupos humanos, con dife‐
rentes costumbres. , a partir del reconocimiento de la identidad 
de  cada  cultura,  sus  valores  e  idiosincrasias,  a  través  de  una 
relación sinérgica fortalecedora de la convivencia e integración 
cultural;  siendo  la  característica  fundamental: “la  Horizontali‐
dad”,  es  decir  que  ningún  grupo  cultural  está  por  encima  del 
Interculturalidad  otro, promoviendo la igualdad, integración y convivencia armó‐
  nica entre ellas. 
Si bien la interculturalidad está basada en el respeto a la diver‐
sidad,  integración  y  crecimiento  por  igual  de  las  culturas,  no 
está  libre  de  generar  posibles  conflictos,  tanto  por  la  adapta‐
ción o por el mismo proceso de aprender a respetar, pero con la 
diferencia,  de  que  estos  conflictos  se  resolverán  mediante  el 
diálogo  y  escucha  mutua,  primando  siempre  la  Horizontalidad 
del proceso. 
Nos adscribimos al modelo de competencia comunicativa inter‐
cultural  de  Kupka  (2008),  quien  define  esta  competencia  en 
términos de: 
…la habilidad que permite a los miembros de un sistema di‐
ferente culturalmente, ser conscientes de su identidad cultu‐
ral y de las diferencias culturales de otros y, en este contex‐
to,  actuar  recíprocamente,  de  manera  apropiada,  intentan‐
do  satisfacer  mutuamente  necesidades  de  reconocimiento, 
afecto y participación. 
 
Competencia intercultu‐ En los diversos modelos para definir la competencia intercultu‐
ral  ral,  Sanhueza  et  al  (2012)  identifican  cuatro  capacidades  con‐
ductuales  generales  que  hacen  más  eficiente  una  relación  en 
una situación intercultural9: 
 Manejar la tensión psicológica. 
 Comunicarse con eficacia. 
 Aprovechar las bondades de culturas diferentes y el co‐
nocimiento que proviene de ellas. 
 Manejar el cambio en un entorno en el que las fronte‐
ras  nacionales  desaparezcan  y  las  culturas  se  encuen‐
tren las unas con las otras.

2. DERECHOS HUMANOS Y SALUD


Versión final 
16.dic.2017 

En la Declaración y Programa de Viena se especifica que: “Todos los Derechos


Humanos son universales, indivisibles e interdependientes y están interrelacio-
nados entre sí…”. Los derechos humanos se pueden definir como la expresión
de los valores de la modernidad –libertad, igualdad, solidaridad–. Al ser tradu-
cidos en términos jurídico-legales con el respaldo constitucional del Estado de
Derecho, se transforman en derechos ciudadanos; en su esencia está el reco-
nocimiento de la dignidad del ser humano como atributo inalienable de la per-
sona, y la salud como una condición esencial y atributo de la dignidad humana5.

El derecho a la salud y el derecho a la seguridad social se articulan con los


principios de igualdad y solidaridad, forman parte de los denominados derechos
sociales; y los derechos sexuales y reproductivos se asocian con la libertad, en
tanto se los relaciona con la capacidad individual de controlar y tomar decisio-
nes sobre la propia vida. Entonces se constata que existen diversos vínculos
entre los derechos humanos y la salud, la violación o desatención de los dere-
chos humanos pueden tener consecuencias graves para la salud. Las políticas
y programas sanitarios pueden promover los derechos humanos o violarlos.
Las estrategias con las cuales se vulnera la salud pueden tener medidas con
las cuales se respete, proteja y cumpla con los Derechos Humanos.

El pleno disfrute de los derechos humanos y las libertades fundamentales para


todas las personas es un elemento indispensable de la respuesta mundial a la
pandemia del VIH ya que reduce la vulnerabilidad al VIH y evita el estigma y la
discriminación de las personas que viven con VIH o con riesgo de contraerlo.”
(Declaración de compromiso en la lucha contra el VIH/SIDA, 20018

Todos los seres humanos, sin distinción de ningún tipo, son titulares de dere-
chos, lo cual implica que:

 Las personas que viven con VIH deben ser reconocidas como sujetos
con derecho a exigir determinadas prestaciones ante el Estado y sus
instituciones.
 El Estado tiene la obligación de hacer valer tales derechos y para hacer
efectivas estas obligaciones se requieren mecanismos que permitan exi-
girlas.

La falta de protección de los derechos humanos inhabilita a los grupos en condi-


ciones de vulnerabilidad para prevenir o para hacer frente al VIH, si ya están
afectados por el virus.
(OHCHR y ONUSIDA, 2006).
Versión final 
16.dic.2017 

PRINCIPIOS DE LOS DERECHOS HUMANOS

Igualdad y no discriminación

Interdependencia e interrelación

3. DERECHOS HUMANOS EN PERSONAS VIVIENDO CON VIH

3.1. DERECHO A LA VIDA


3.1.1. Alcance
Artículo 3. Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su
persona (Naciones Unidas, 1948). El derecho a la vida es inherente a la persona y
este derecho estará protegido por la ley. Los seres humanos son inviolables. Toda
persona tiene el derecho a la vida y a su integridad y nadie puede ser despojado arbi-
trariamente de ese derecho.

3.1.2. Obligaciones de los Estados


Responder a las necesidades: Para garantizar este derecho es necesario responder
a las necesidades de todas las mujeres que viven con VIH, utilizando estrategias que
garanticen la equidad de género en la cobertura de los programas y las políticas secto-
riales sobre VIH en áreas clave como salud, trabajo, educación, vivienda, protección
social o participación social, entre otros.

Erradicar la discriminación: La protección de este derecho está íntimamente asocia-


do a la eliminación de la discriminación, la sustitución de leyes punitivas
por leyes protectoras, y el empoderamiento de las mujeres en toda su diversidad

Ambiente propicio: El derecho a la vida requiere fortalecer o crear ambientes legales


y sociales que protejan y apoyen el acceso de todas las mujeres a la prevención, la
prueba, el tratamiento y el soporte adecuados. Es decir, la realización de este derecho
en la vida de las mujeres con VIH exige la protección y el respeto de los otros dere-
chos humanos.
Versión final 
16.dic.2017 

Acceso a servicios y recursos: El derecho a la vida está en relación con la atención,


el apoyo y el tratamiento, lo que significa que el Estado debe garantizar el acceso a los
servicios en materia de infecciones de transmisión sexual, a los medios de prevención,
como preservativos masculinos y femeninos, kits para inyección segura, y al tratamien-
to para prolongar la vida, como la terapia antirretroviral.

Respeto a la integridad y dignidad del cuerpo humano: En este sentido, están


prohibidas la experimentación de fármacos en personas y la realización de pruebas
terapéuticas, como vacunas, sin su consentimiento informado (UNDP)

3.2. DERECHO A LA NO DISCRIMINACIÓN E IGUAL PROTECCIÓN FRENTE A


LA LEY
3.2.1. Alcance
Artículo 1. Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos.
(Naciones Unidas, 1948). La Comisión de Derechos Humanos ha confirmado que en
las provisiones de no discriminación en los tratados internacionales de derechos
humanos existen “otros estados” que se deben interpretar como parte del estado de
salud, incluyendo VIH y sida (Commission on Human Rights).10 A pesar de que la
mayoría de países de la región ha reconocido que el estigma, la discriminación y las
vulneraciones de otros derechos humanos constituyen importantes barreras al desa-
rrollo de respuestas nacionales eficaces contra el VIH, estas vulneraciones siguen
siendo elevadas y el acceso a la justicia en el contexto del VIH es muy reducido
(ONUSIDA, 2012)

3.2.2. Obligaciones de los Estados


El deber del Estado de actuar con la debida diligencia para proteger el derecho de las
mujeres a la no discriminación y a gozar de igual protección frente a la ley consta de
cuatro componentes: prevención, investigación, sanción y reparación de las vulnera-
ciones detectadas. Entre estas obligaciones cabe destacar las siguientes:

Prevenir los actos discriminatorios que cuenten con base legal, por ejemplo, el
acceso al trabajo, la educación, la salud, independientemente del estado serológico
relacionado con el VIH. También deben evitar la discriminación debido a vacíos lega-
les, por ejemplo, la ausencia de leyes nacionales que garanticen la seguridad social
para personas que viven con VIH. Esto incluye acciones que ignoran los derechos
internacionales tales como el asilo, la libertad de tránsito entre países y la obtención
de visa por parte de las personas que viven con VIH.

Proteger a todas personas que viven con VIH, incluyendo a las mujeres en toda su
diversidad, individual o colectivamente, en el ejercicio de sus derechos, por ejemplo,
estableciendo sanciones a la realización de pruebas de VIH sin consentimiento infor-
mado y voluntario, la discriminación en el ámbito laboral o en los servicios de salud, o
la denegación de matrícula en centros educativos o en determinadas carreras a muje-
res que viven con VIH.

Reconocer e integrar en todas las políticas y programas la diversidad de las mu-


jeres viviendo con VIH, rol que no se cumple cuando se priorizan intervenciones sólo
para las embarazadas que viven con VIH y trabajadoras sexuales, reforzando la ima-
gen de las mujeres como vectores de la infección.

3.3. DERECHO AL MÁS ALTO NIVEL DE SALUD


3.3.1. Alcance
“El derecho a disfrutar del nivel más alto posible de salud física y mental” se refiere a
la salud tal como ha sido definida por la Constitución de la Organización Mundial de la
Versión final 
16.dic.2017 

Salud (OMS) de 1946, como “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y
no solamente la ausencia de afecciones y enfermedades” (OMS, 2002).

3.3.2. Obligaciones de los Estados


El derecho a la salud incluye el acceso a una atención sanitaria oportuna, aceptable,
asequible y de calidad satisfactoria y los Estados tienen la obligación de crear las con-
diciones que permitan que todas las personas puedan vivir lo más saludablemente
posible. Esas condiciones incluyen la disponibilidad garantizada de servicios de salud,
condiciones de trabajo saludables y seguras, vivienda adecuada y alimentos nutritivos.
El Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas,
que supervisa el cumplimiento del Pacto Internacional de Derechos Económicos, So-
ciales y Culturales, adoptó en el 2000 una observación general sobre el derecho a la
salud en la cual se afirma que el derecho a la salud no sólo incluye la adecuada aten-
ción a la salud sino también a los factores determinantes de la misma, como el acceso
a agua limpia potable y a condiciones sanitarias higiénicas, el suministro de alimentos
sanos, una nutrición suficiente, una vivienda adecuada, condiciones saludables en el
trabajo y el medio ambiente, así como acceso a educación e información sobre cues-
tiones relacionadas con la salud, incluida la salud sexual y reproductiva (OMS, 2013).
El derecho a la salud incluye cuatro elementos interrelacionados entre sí6.

Disponibilidad: El Estado debe asegurar la disponibilidad de servicios de salud fun-


cionales así como insumos en los cuales hay que incluir la disponibilidad de elementos
determinantes de la salud como agua potable, condiciones sanitarias adecuadas y
suficientes recursos humanos.

Accesibilidad: Acceso físico, geográfico, económico y cultural para todas las perso-
nas sin discriminación, en especial, para los grupos más vulnerables.

Aceptabilidad: Las instalaciones, los insumos y los servicios deben ser respetuosos
de la ética médica y sensibles a factores culturales y de género.

Calidad: y deben ser apropiados desde el punto de vista científico y médico.

3.4. DERECHO A LA INFORMACIÓN


3.4.1. Alcance
Artículo 19: “Toda persona tiene derecho a la libertad de expresión; este derecho
comprende la libertad de buscar, recibir y difundir informaciones e ideas de toda índo-
le…” (Naciones Unidas, 1948).

3.4.2. Obligaciones de los Estados


“Los Estados deberían promulgar una legislación que regule los bienes, servicios e
información relacionados con el VIH...” • “Los Estados Partes adoptarán todas las me-
didas apropiadas … a fin de asegurar, en condiciones de igualdad entre hombres y
mujeres, el acceso a servicios de atención médica, inclusive los que se refieren a la
planificación de la familia.

Instrumentos legales que protegen los derechos humanos en la persona con VIH

 Ley General de Salud (1997). Ley no. 28842. Artículo 14.- Toda persona tiene el
derecho de participar individual o asociadamente en programas de promoción y
mejoramiento de la salud individual o colectiva.

 Ley que amplía y modifica la Ley CONTRASIDA (2004). LEY No. 28243.

 Reglamento de la LEY CONTRASIDA (1997). Decreto Supremo No. 004‐97‐SA.


Versión final 
16.dic.2017 

 Plan estratégico Multisectorial (PEM) de prevención y control de ITS y VIH (2015-


2019). 3.2.4. Objetivo estratégico 4: Fortalecer el trabajo multisectorial y multiacto-
ral articulando e incorporando a los diferentes sectores, niveles de gobierno y or-
ganizaciones comunitarias en la prevención y control de las ITS y VIH. Actividad
1.1.2 (pág. 26 y 27). Fortalecer e implementar los servicios de salud sexual y re-
productiva que permita a mujeres y varones viviendo con VIH el ejercicio pleno de
sus derechos sexuales y reproductivos con participación activa de ellos; Fortalecer
la participación comunitaria de personas viviendo con VIH en la vigilancia social
sobre la atención a las mujeres viviendo con VIH en los servicios de SSRR.

4. ENFOQUE DE GÉNERO EN LA ATENCIÓN DE PACIENTES CON VIH

Las mujeres y los varones tienen necesidades y problemáticas sanitarias distintas no


sólo por sus diferencias biológicas, sino también a causa del “rol” específico que les ha
asignado la sociedad según los patrones sociales y culturales prevalecientes. La salud
del varón se ve a menudo amenazada por afecciones asociadas a factores exógenos,
los accidentes y al consumo de tabaco, alcohol y otras drogas (la incidencia de cáncer
y lesiones cardiovasculares son las mayores causas de mortalidad masculina). En
cambio, muchos de los riesgos principales en la salud de la mujer están vinculados
con factores principalmente endógenos directamente asociados con su biología repro-
ductiva, ya que su salud se ve afectada durante el periodo puerperal, problemas du-
rante la gestación, y desde la aparición de la infección del VIH se ha observado que
ello es resultado con demasiada frecuencia de la carencia de control de la mujer sobre
su propia sexualidad.

Los hombres y niños también se ven afectados por las expectativas de género que
promueven modelos de masculinidad asociados con tomar riesgos y tener múltiples
parejas, que los desalienta a acceder a los servicios y reduce sus roles como parejas y
miembros de la familia. Las tasas de acceso a la prueba de VIH y tratamiento son más
bajas en los varones en comparación con las mujeres (PEPFAR, 2013)7

5. INTERCULTURALIDAD EN LA ATENCIÓN DE PACIENTES CON VIH.

La cultura y el género influyen poderosamente sobre la salud de la población. La me-


dicina occidental, oficial (cultura dominante) considera que la salud es el estado de
completo bienestar físico, mental y social y no solo la ausencia de la enfermedad
(OMS), mientras que para algunas culturas (amazónicas y andinas) la salud se refleja
en la fuerza de las personas.

La interculturalidad intenta romper con la historia de una cultura dominante y otras


subordinadas y, de esa manera, reforzar las identidades tradicionalmente excluidas
para construir en la vida cotidiana, una convivencia de respeto y de legitimidad entre
todos los grupos de la sociedad, en este contexto tener en cuenta que cada grupo hu-
mano en un ámbito determinado tiene una concepción de salud y enfermedad.

Habilidades que conforman las capacidades interculturales propuestas


por Gudykunst et al (1991)
Versión final 
16.dic.2017 

(Tomado de Guía metodológica de “Transversalización del enfoque de interculturalidad en programas y 
proyectos del sector gobernabilidad” a partir de la experiencia del Programa “Buen Gobierno y Reforma 
del Estado” del Perú. Deutsche Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit (GIZ) GmbH)9 

BIBLIOGRAFIA

1. MINSA. Resolución Ministerial 638-2006/MINSA. Norma técnica de salud para la transver-


salización de los enfoques: Derechos Humanos, Equidad de Género e Interculturalidad en
Salud.
2. ICCO. Programa Democracia y Transformación de Conflictos, Perú. 2013.
3. Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables. Conceptos Fundamentales sobre el enfo-
que de género para abordar la Políticas Públicas Lima MIMP 2012.
4. Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables. Plan Nacional de Igualdad de Género
2012-2017. Lima noviembre de 2012.
5. MINSA. Documento técnico. Enfoque de derechos humanos, equidad de género e intercul-
turalidad en salud. Marco conceptual. 2006.
6. Committee on Economic,Social and Cultural Rights; 2000.
7. PEPFAR (2013). Addressing Gender and HIV/AIDS. PEPFAR Gender Strategy.
http://www.pepfar.gov/ documents/organization/206633.pdf.
8. Declaración de Compromiso en la Lucha Contra el VIH/SIDA. Periodo Extraordinario de la
Asamblea General de las Naciones Unidas sobre VIH/SIDA. 25-27 junio 2001.Naciones
Unidas.
9. http://www.consulta-previa.org.pe/publicaciones/Guia_interculturalidad.pdf
Versión final 
16.dic.2017 

ACTIVIDAD APLICATIVA
Teniendo en cuenta el contenido de esta unidad que permite garantizar el derecho de
todas las personas a una atención de calidad con un enfoque de género, derechos,
interculturalidad y diversidad sexual:

1. Realice un listado de los documentos normativos en VIH, ITS que incorporan


los conceptos tratados y sustente su aplicabilidad en el área.
2. Realice un listado de las principales barreras de acceso a la salud que afectan
la adherencia al tratamiento de las personas PVV.

LECTURA SELECCIONADA SUGERIDA


 Defensoría del Pueblo. Los enfoques de género e interculturalidad en la Defenso-
ría del Pueblo. Lima - Perú
 Norma técnica de salud para la transversalización de los enfoques: Derechos Hu-
manos, Equidad de Género e intercultural en salud. Resolución Ministerial 638-
2006/MINSA.
 Resolución Ministerial 792-2006/MINSA. Documento técnico. Enfoque de derechos
humanos, equidad de género e interculturalidad en salud. Marco conceptual. 2006.
 Luciano De Lacono M (2014). Manual para fortalecer el ejercicio de los derechos
humanos de las mujeres que viven con VIH en América Latina. ONUSIDA y Comi-
sión Interamericana de Mujeres.
Versión final 
16.dic.2017 

AUTOEVALUACIÓN DE LA UNIDAD VII


Correlacionar las definiciones colocando el número correspondiente:

1 Identidad de género Es la distribución justa de los recursos, las oportunida-


des y beneficios entre mujeres y hombres para alcanzar
su pleno desarrollo y la vigencia de sus derechos huma-
nos.
Este concepto implica el reconocimiento de las diferen-
cias y la garantía de la igualdad en el ejercicio de los
derechos.

2 Derechos humanos Expresan las diferencias de acceso a oportunidades,


control y uso de los recursos, entre mujeres y hombres,
debido a prácticas discriminatorias, sean individuales,
sociales o institucionales
3 Brechas de género Se refiere a “la vivencia interna e individual del género”
tal como cada persona lo siente profundamente, la cual
podría corresponder o no con el sexo asignado en el
momento del nacimiento, incluyendo la vivencia personal
del cuerpo

4 Equidad de género Consiste en la igual valoración de las diferentes necesi-


dades, aspiraciones y comportamientos, de los hombres
y mujeres. En una situación de igualdad real, los dere-
chos, responsabilidades y oportunidades de los varones
y mujeres no dependen de su naturaleza biológica
5 Igualdad de género Definen también una forma de relación entre los ciuda-
danos y el Estado. Por eso deben ser entendidos como
una agenda política y social que invita a las y los políti-
cos a tomar posiciones y adoptar decisiones

Teniendo en cuenta las Habilidades que conforman las capacidades interculturales propuestas
por Gudykunst et al, relacionar la primera columna con las definiciones:

6 Estar atento Capacidad de adaptarse y acomodarse al comportamiento


de otros grupos
7 Ser flexible Capaz de estar en una situación que puede ser compleja
y no ponerse demasiado ansioso
8 Desarrollar tolerancia Ser consciente de la propia comunicación y del proceso
de interacción con otros
9 Aceptabilidad con- Capacidad de participar en las experiencias de otras per-
ductual sonas implicándose intelectual y emocionalmente
10 Empatía Capaz de crear nuevas categorías de relaciones, ser
abierto a la nueva información.
Versión final 
16.dic.2017 

CLAVES DE AUTOEVALAUCIÓN

UNIDAD I
1.d 2.e 3.c 4.d 5.b

UNIDAD II
1.b 2.d 3.a 4.d 5.a

UNIDAD III
1.a 2.d 3.d 4.d 5.b

UNIDAD IV
1.d 2.a 3.d 4.b 5.a

UNIDAD V
1.b 2.c 3.d 4.c 5.b

UNIDAD VI
1.d 2.c 3.e 4.a 5.c

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