Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
TINJAUAN PUSTAKA
2.2 Definisi
Diare akut menurut Cohen4 adalah keluarnya buang air besar sekali atau lebih
yang berbentuk cair dalam satu hari dan berlangsung kurang 14 hari. Menurut
Noerasid5 diare akut ialah diare yang terjadi secara mendakak pada bayi dan anak
yang sebelumnya sehat. Sedangkan American Academy of Pediatrics (AAP)
mendefinisikan diare dengan karakteristik peningkatan frekuensi dan/atau perubahan
konsistensi, dapat disertai atau tanpa gejala dan tanda seperti mual, muntah, demam
atau sakit perut yang berlangsung selama 3 – 7 hari6.
2.3 Epidemiologi
Setiap tahun diperkirakan lebih dari satu milyar kasus diare di dunia dengan
3,3 juta kasus kematian sebagai akibatnya7. Diperkirakan angka kejadian di negara
berkembang berkisar 3,5 – 7 episode per anak pertahun dalam 2 tahun pertama
kehidupan dan 2 – 5 episode per anak per tahun dalam 5 tahun pertama kehidupan8.
Hasil survei oleh Depkes. diperoleh angka kesakitan diare tahun 2000 sebesar 301 per
1000 penduduk angka ini meningkat bila dibanding survei pada tahun 1996 sebesar
280 per 1000 penduduk. Diare masih merupakan penyebab utama kematian bayi dan
balita. Hasil Surkesnas 2001 didapat proporsi kematian bayi 9,4% dengan peringkat 3
dan proporsi kematian balita 13,2% dengan peringkat 29. Diare pada anak merupakan
penyakit yang mahal yang berhubungan secara langsung atau tidak terdapat
pembiayaan dalam masyarakat. Biaya untuk infeksi rotavirus ditaksir lebih dari 6,3
juta poundsterling setiap tahunya di Inggris dan 352 juta dollar di Amerika Serikat.
2.4 Etiologi
Menurut World Gastroenterology Organisation Global Guidelines 2005, etologi
diare akut dibagi atas 4 penyebab: bakteri, virus, parasit dan non-infektif.4
Tabel 2. Etiologi gastroenteritis akut.3,6,7
Penyebab Keterangan
Shigella sp, Salmonella sp, E.Coli, vibrio cholera,
Bacillus Cereus, Clostridium perfringens,
Staphilococcus aureus, Streptococcus,
Bakteri
Campylobacter jejuni, Aeromonas, Yersenia
enterocolytica, V. Parahaemoliticu,
Klebsiella,Pseudomona, Proteus, dll
Enteral Rotavirus, Adenovirus, Norwalk virus, Norwalk like
Virus
virus, Cytomegalovirus (CMV), Echoviru, HIV.
Infeksi
Entamoeba histolytica, Giardia lamblia,
Parasit-protozoa
Cryptosporidium parvum, Blantidum coli.
Arcaris lumbricoides, Trichuris trichiura,
Worm
Strongyloides stercoralis, cestodiasis, dll
Fungus Kandida/moniliasis
Parenteral Otitis media akut (OMA), pneumonia, Traveler’s diarrhea (E.Coli, Giardia
lamblia, Shigella sp, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica)
Patogenesis terjadinya diare yang disebabkan virus yaitu virus yang masuk
melalui makanan dan minuman sampai ke enterosit, akan menyebabkan infeksi dan
kerusakan villi usus halus. Enterosit yang rusak diganti dengan yang baru yang
fungsinya belum matang, villi mengalami atropi dan tidak dapat mengabsorpsi cairan
dan makanan dengan baik, akan meningkatkan tekanan koloid osmotik usus dan
meningkatkan motilitasnya sehingga timbul diare.4,7
Diare karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yang berhubungan
dengan pengaturan transpor ion dalam sel-sel usus cAMP,cGMP, dan Ca dependen.
Patogenesis terjadinya diare oleh salmonella, shigella, E coli agak berbeda dengan
patogenesis diare oleh virus, tetapi prinsipnya hampir sama. Bedanya bekteri ini dapat
menembus (invasi) sel mukosa usus halus sehingga depat menyebakan reaksi
sistemik.Toksin shigella juga dapat masuk ke dalam serabut saraf otak sehingga
menimbulkan kejang. Diare oleh kedua bakteri ini dapat menyebabkan adanya darah
dalam tinja yang disebut disentri. 5,7
Diare dapat disebabkan oleh alergi atau intoleransi makanan tertentu seperti
susu, produk susu, makanan asing terdapat individu tertentu yang pedas atau tidak
sesuai kondisi usus dapat pula disebabkan oleh keracunan makanan dan bahan-bahan
kimia. Beberapa macam obat, terutama antibiotika dapat juga menjadi penyebab
diare. Antibiotika akan menekan flora normal usus sehingga organisme yang tidak
biasa atau yang kebal antibiotika akan berkembang bebas.7,13,14 Di samping itu sifat
farmakokinetik dari obat itu sendiri juga memegang peranan penting. Diare juga
berhubungan dengan penyakit lain misalnya malaria, schistosomiasis, campak atau
pada infeksi sistemik lainnya misalnya, pneumonia, radang tenggorokan, dan otitis
media.4,7
2.5 Patofisiologi
Secara umum diare disebabkan oleh dua hal, yaitu gangguan pada proses
absorpsi atau sekresi. Diare terjadi dari satu atau beberapa mekanisme yang saling
tumpang tindih. Tabel 3 akan menjelaskan terjadinya diare yang diakibatkan beberapa
mekanisme tersebut.6,7
Tabel 3. Patogenesis diare.6,7,8
Jenis Diare Penyebab Patogenesis
Sorbitol (dalam obat Terjadi akibat asupan sejumlah besar makanan yang sukar
yang beas gula dan diserap bahkan dalam keadaan normal.
permen atau buah- Zat yang tidak dapat diserap bersifat aktif secara osmotik
buahan tertrentu) pada usus halus sehingga menarik air ke dalam lumen
Fruktosa (jeruk lemon, usus.
berbagai buah, madu)
Garam magnesium
(antasida, laksatif)
Anion (sulfat, fosfat,
atau sitrat)
Diare Virus masuk ke dalam traktus digestivus bersama
Osmotik makanan dan minuman, kemudian berkembang biak di
dalam usus. Setelah itu virus masuk ke dalam epitel usus
halus dan menyebabkan kerusakan di bagian apikal vili
usus halus. Sel epitel usus halus bagian apikal akan
diganti oleh sel dari bagian kripta yang belum matang,
Virus (tersering adalah yang berbentuk kuboid atau gepeng. Akibatnya sel epitel
rotavirus) ini tidak dapat berfungsi untuk menyerap air dan makanan.
Vili usus kemudian memendek sehingga kemampuannya
untuk menyerap dan mencerna makanan pun akan
berkurang. Pada saat ini biasanya diare mulai timbul,
setelah itu sel retikulum akan melebar dan kemudian akan
terjadi infiltrasi sel limfoid dari lamina propia, untuk
mengatasi infeksi sampai terjadinya penyembuhan.
Penurunan absorpsi Na+ di usus halus bagian atas
(berkurang simport Na+ dengan glukosa dan galaktosa)
Karbohidrat yang sukar menyebabkan penyerapan air berkurang. Aktivitas osmotik
diserap (misalnya dari karbohidrat yang tidak diserap hingga sekitar 80 g/hari
sorbitor, fruktosa) (dibagi dalam empat kali makan) menjadi asam organik
Diare Gangguan pencernaan yang berguna untuk menghasilkan energi, yang bersama-
Malabsorpsi dan penyerapan sama dengan air akan diserap di dalam kolon. Hanya gas
karbohidrat (misalnya, yang dihasilkan dalam jumlah besar (flatulens) yang akan
defisiensi disakaridase, memberikan bukti terjadinya malabsorpsi karbohidrat.
defek pembawa) Namun, jika jumlah yang tidak diserap >80 g/hari (yaitu,
>¼ suplai karnohidrat normal) atau bakteri usus
dihancurkan oleh antibiotik, akan terjadi diare.
Hormon dan Peningkatan konsentrasi cAMP intrasel kanal Cl- akan
Diare neurotransmiter menjadi sering terbuka (di dalam sel mukosa, Cl- secara
Skretorik (misalnya, VIP) sekunder aktif diperkaya oleh pembawa simport Na+-K+-
(dalam Pembentukan VIP 2Cl- basolateral dan disekresi melalui kanal Cl- di dalam
pemahaman (vasoactive intestinal lumen) sekresi Na+, Cl- dan H2O akan masuk ke
yang lebih peptide) yang intralumen diare sekretorik
sempit) jika berlebihan oleh sel
terjadi tumor pankreas Bakteri yang masuk ke dalam traktus digestivus, kemudian
sekresi CL- Laksatif berkembang biak di dalamnya. Bakteri kemudian
Toksin (Vibrio cholera, mengeluarkan toksin yang akan merangsang epitel usus
clostridium difficile, sehingga terjadi peningkatan aktivitas enzim adenil siklase
ETEC, Shigella sp dan (bila toksin bersifat tahan panas / labil toksin / LT) atau
Aeromonas sp) akan enzim guanil siklase (bila toksin bersifat tahan panas /
membentuk cAMP stabil / ST). sebagai akibat peningkatan aktivitas enzim-
(cyclic adenosine enzim ini akan terjadi peningkatan cAMP.
monophospate) dalam
jumlah yang lebih besar.
Sifat tinja
2.8 Penatalaksanaan
Pengantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi
efektif diare akut.6 Beratnya dehidrasi secara akurat dinilai berdasarkan berat badan
yang hilang sebagai persentasi kehilangan total berat badan dibandingkan berat badan
sebelumnya sebagai baku emas.18
Pemberian terapi cairan dapat dilakukan secara oral atau parateral. Pemberian
secara oral dapat dilakukan untuk dehidrasi ringan sampai sedang dapat
menggunakan pipa nasogastrik, walaupun pada dehidrasi ringan dan sedang. Bila
diare profus dengan pengeluaran air tinja yang banyak ( > 100 ml/kgBB/hari ) atau
muntah hebat (severe vomiting) sehingga penderita tak dapat minum sama sekali,
atau kembung yang sangat hebat (violent meteorism) sehingga upaya rehidrasi oral
tetap akan terjadi defisit maka dapat dilakukan rehidrasi parenteral walaupun
sebenarnya rehidrasi parenteral dilakukan hanya untuk dehidrasi berat dengan
gangguan sirkulasi15. Keuntungan upaya terapi oral karena murah dan dapat diberikan
dimana-mana. AAP merekomendasikan cairan rehidrasi oral (ORS) untuk rehidrasi
dengan kadar natrium berkisar antara 75-90 mEq/L dan untuk pencegahan dan
11
pemeliharaan dengan natrium antara 40-60mEq/L Anak yang diare dan tidak lagi
dehidrasi harus dilanjutkan segera pemberian makanannya sesuai umur6.
Dehidrasi Berat
Penderita dengan dehidrasi berat, yaitu dehidrasi lebih dari 10% untuk bayi
dan anak dan menunjukkan gangguan tanda-tanda vital tubuh ( somnolen-koma,
pernafasan Kussmaul, gangguan dinamik sirkulasi ) memerlukan pemberian cairan
elektrolit parenteral. Penggantian cairan parenteral menurut panduan WHO diberikan
sebagai berikut 12,15,17 :
Usia <12 bln: 30ml/kgbb/1jam, selanjutnya 70ml/kgbb/5jam
Usia >12 bln: 30ml/kgbb/1/2-1jam, selanjutnya 70ml/kgbb/2-2½ jam
Walaupun pada diare terapi cairan parenteral tidak cukup bagi kebutuhan
penderita akan kalori, namun hal ini tidaklah menjadi masalah besar karena hanya
menyangkut waktu yang pendek. Apabila penderita telah kembali diberikan diet
sebagaimana biasanya . Segala kekurangan tubuh akan karbohidrat, lemak dan
protein akan segera dapat dipenuhi. Itulah sebabnya mengapa pada pemberian terapi
cairan diusahakan agar penderita bila memungkinkan cepat mendapatkan makanan /
minuman sebagai biasanya bahkan pada dehidrasi ringan sedang yang tidak
memerlukan terapi cairan parenteral makan dan minum tetap dapat dilanjutkan.
Osmolalitas
Glukosa(g/L) Na+(mEq/L) CI-(mEq/L) K+(mEq/L) Basa(mEq/L)
(mOsm/L)
NaCl 0,45
428 50 77 77 - -
%+D5
NaCl
253 50 38,5 38,5 - -
0,225%+D5
Standard WHO-
311 111 90 80 20 Citrat 10
ORS
Reduced
osmalarity 245 70 75 65 20 Citrat 10
WHO-ORS
EPSGAN
213 60 60 70 20 Citrat 3
recommendation
Tidak ada bukti klinis dari anti diare dan anti motilitis dari beberapa uji
klinis.18 Obat anti diare hanya simtomatis bukan spesifik untuk mengobati kausa,
tidak memperbaiki kehilangan air dan elektrolit serta menimbulkan efek samping
yang tidak diinginkan. Antibiotik yang tidak diserap usus seperti streptomisin,
neomisin, hidroksikuinolon dan sulfonamid dapat memperberat yang resisten dan
menyebabkan malabsorpsi. Sebagian besar kasus diare tidak memerlukan pengobatan
dengan antibiotika oleh karena pada umumnya sembuh sendiri (self limiting).12
Antibiotik hanya diperlukan pada sebagian kecil penderita diare misalnya kholera
shigella, karena penyebab terbesar dari diare pada anak adalah virus (Rotavirus).
Kecuali pada bayi berusia di bawah 2 bulan karena potensi terjadinya sepsis oleh
karena bakteri mudah mengadakan translokasi kedalam sirkulasi, atau pada anak/bayi
yang menunjukkan secara klinis gajala yang berat serta berulang atau menunjukkan
gejala diare dengan darah dan lendir yang jelas atau segala sepsis15. Anti motilitis
seperti difenosilat dan loperamid dapat menimbulkan paralisis obstruksi sehingga
terjadi bacterial overgrowth, gangguan absorpsi dan sirkulasi.17
Seng (Zinc)
Defisiensi seng sering didapatkan pada anak-anak di negara berkembang dan
dihubungkan dengan menurunnya fungsi imun dan meningkatnya kejadian penyakit
infeksi yang serius. Seng merupakan mikronutrien komponen berbagai enzim dalam
tubuh, yang penting antara lain untuk sintesis DNA. Pada sistematik review dari 10
RCT yang semuanya dilakukan di negara berkembang pada tahun 1999 didapatkan
bahwa suplementasi seng dengan dosis minimal setengah dari RDA Amerika Serikat
untuk seng, ternyata dapat menurunkan insiden diare sebanyak 15% dan prevalensi
diare sampai 25%, kurang lebih sama dengan hasil yang dicapai upaya preventive
yang lain seperti perbaikan hygiene sanitasi dan pemberian ASI. Sejak tahun 2004,
WHO dan UNICEF telah menganjurkan penggunaan seng pada anak dengan diare
dengan dosis 20 mg per hari selama 10-14 hari, dan pada bayi < 6 bulan dengan dosis
10 mg per hari selama 10-14 hari.10