RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :
DIAGNOSA MEDIS :
HARI/TGL/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
JAM
08-04-2004 1. Nyeri b.d iritasi mukosa Nyeri berkurang 1. Kaji ulang tingkat nyeri klien. Agar dapat mengetahui tingkat
asam lambung atau hilang dengan nyeri yang dialami oleh klien.
ditandai dengan : criteria:
DS : -nyeri dan panas 2. Berikan informasi tentang Dapat mengetahui metode
- Klien mearasa nyeri dan pada daerah berbagai strategi yang dipilih penurunan nyeri serta dapat
panas pada daerah epigastrium untuk menurunkan rasa nyeri melakukannya.
epigastrium. berkurang atau
DO : hilang. 3. Anjurkan klien menggunakan Membantu dalam menurunhkan
- Klien tampak meringis -Pasien dapat strategi yang dipilih untuk ambang nyeri yang dialami.
dan gelisah. istirahat. menurunkan rasa nyeri.
-Pasien tenang/tidak
meringis/gelisah 4. Anjurkan klien agar tidak makan Agar klien dapat mengetahui
makanan yang merangsang makanan yang merangsang asam
peningkatan asam lambung. lambung serta tidak
mengkonsumsinya.

5. Kolaborasi dengan tim medik Menurunkan tingkat nyeri yang

untuk pemberian anti analgetik. dialami oleh klien.

08-04-2004 2. Perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh b.d
masukan nutrien yang tidak
adekuat mual dan muntah.
Kebutuhan nutrisi
terpenuhi dengan 1. Jelaskan klein dan keluarga Klien dan keluarga dapat
criteria: tentang pentingnya makanan bagi mengetahui pentingnya
-mual tubuh.
berkurang/hilang. 2. Monitor jumlah makanan yang Untuk mengetahui besar makanan
-porsi makan masuk. yang dikonsumsi.
 DS : dihabiskan. 3. monitor adanya muntah dan Sebagai data untuk melakukan
- mual -klien mengerti catatat jumlah, frekwensi dan tindakan keperawatan dan
DO: manfaat makanan warna pengobatan selanjutnya.
- muntah 1 kali bagi tubuhnya. 4. Berikan makanan yang Agar klirn dapat termotivasi dan
- porsi makan tidak bervariasi menurut dietnya untuk merangsang nafsu makan.
dihabiskan. merangsang nafsu makan.
- klien tidak mengerti 5. Berikan makanan dalam Untuk mengurangi perasaan dan
manfaat makanan bagi porsi kecil namun sering. memenuhi kebutuhan makanan
tubuhnya. bagi pasien.
6. Kolaborasi dengan tim Sebagai terapi untuk menghambat/
medik untuk pemberian obat anti rangsangan mual dan muntah.
emetik.
08-04-2004 3. Kecemasan b.d kurang Cemas teratasi atau Sebagai data awal untuk
informasi mengenai kurang dengan 1. Kaji rasa cemas klien. mengetahui tingkat kecemasan
penyakit dan program criteria : klien.
pengobatan yang sedang -Klien mengerti Agar dapat mengetahui penyebab
dijalani ditandai dengan : tentang penyakit 2. Beri kesempatan pada klien cemas yang dialami serta
DS : - dan program mengungkapkan rasa cemasnya. mengurangi beban psikologis
DO: pengobatan yang klien.
- Klien bertanya tentang dijalankan. Klien dapat mematuhi diet serta
penyakitnya dan program -Klien tidak murung 3. Jelaskan pada klien tantang menghindari kambuh penyakitnya
pengobatan yang sedang dan tidak gelisah diet yang bisa dijalankankan kembali.
dijalankan. lagi. setelah sembuh. Dapat memahami dan menerima
- Klien nampak murung 4. Jelaskan pada klien tentang segala tindakan yang dilakukan
dan gelisah. prosedur pengobatan/perawatan untuk proses penyembuhan
yang akan dilakukan dan penyakitnya.
dianjurkan kooperatif
didalamnya. Klien dan keluarga optimis atas
5. Berikan motivasi pada klien penyembuhan penyakit klien dan
tentang kesembuhannya. mematuhi segala anjuran yang
diberikan.
08-04-2004 4. Risiko kekurangan Tidak ada tanda-
volume cairan tubuh b.d tanda kehilangan 1. Kaji kemungkinan adanya
masukan cairan tidak cukup cairan tubuh. tanda-tanda dehidrasi serta catat
dan kehilangan cairan intake dan output.
berlebih karena muntah. 2. Kaji kesimbangan cairan dan
elektrolit setiap 24 jam.
3. Anjurkan klien tetap
mempertahankan intake peroral
yaitu makan dan minum sedikit-
sedikit tapi sering
4. Anjurkan klien menghindari
mengkonsumsi makanan dan
minuman yang mengandung
kafein.
Mendeteksi tanda-tanda awal
dehidrasi.
Mendeteksi indicator awal
ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit.
Agar keseimbangan cairan tubuh
klien dapat tetap dipertahankan.
Kafein merupakan stimulan sistem
saraf pusat yang dapat
meningkatkan aktivitas lambung
dan sekresi pepsin yang
menimbulkan peningkatan sekresi
asam lambung sehingga dapat
menimbulkan reaksi mual dan
muntah.
 IMPLEMENTASI dan EVALUASI
NAMA PASIEN ;
DIAGNOSA MEDIS :
HARI/TGL/J NO.Dx.KEP JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
AM

1 2 3 4 5
08-04-2004 1. 08.30 wita 1. Mengkaji ulang tingkat nyeri klein : tingkat 08-04-2004
nyeri sedang . pkl.12.00 wita
2. Melakukan teknik usapan pada daerah PERKEMBANGAN (SOAPIE):
epigastrium S :
- Nyeri epigastrium masih terasa
oleh klien.
3. memberikan informasi tentang berbagai O :
strategi yang dipilih untuk menurunkan - Klien masih nampak maringis
rasa nyeri dan gelisah.

4. Mengnjurkan klien menggunakan A : Nyeri

strategi yang dipilih untuk menurunkan P :
rasa nyeri. - Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4
- Kolaborasi dengan medis
untuk pemberian analgetik.

I :
- Lanjutkan implementasi 1, 2,
3, 4
- Memberikan obat analgetik :

E : Masalah belum teratasi

sepenuhnya.
2. 12.00 wita 13.00 wita
1. Menejaskan klein dan keluarga tentang PERKEMBANGAN (SOAPIE) :
pentingnya makanan bagi tubuh. S : -
2. Memonitor jumlah makanan yang O:
masuk - Porsi makan dihabiskan
3. Memonitor adanya muntah dan catat sebagaian.
jumlah, frekwensi dan warna A : Perubahan nutrisi kurang dari
4. Memberikan makanan dalam porsi kecil kebutuhan
namun sering. P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4,
5. Memberikan obat anti emetik sesuai dan 5.
advis dokter yaitu : I : Lanjutkan implementasi 1, 2, 3, 4,
dan 5
E : Masalah teratasi sebagian.

3. 08.30 wita 09.00 wita

PERKEMBANGAN (SOE )
1. mengkaji rasa cemas klien. S : -
2. Memberikan kesempatan pada klien O : -
untuk mengungkapkan rasa cemasnya. E : Masalah teratasi sepenuhnya.
3. Menjelaskan kepada klien tantang diet
yang akan dijalankan setelah sembuh
nanti.
4. Menjelaskan kepada klien tentang
prosedur pengobatan/perawatan yang
akan dilakukan dan dianjurkan
kooperatif didalamnya.
5. Memberikan motivasi kepada klien
tentang kesembuhannya.
 4. 09.00 wita 10-04-2004
pkl.09.00 wita
09.30 wita 1. Mengkaji kemungkinan adanya tanda- PERKEMBANGAN ( E )
tanda dehidrasi : Turgor kulit baik.
2. Mencatat intake dan output hasilnya : E : Tidak terjadi gangguan
intake : IVFD RL kolf ke 3 tetesan keseimbangan cairan tubuh.
maintenance, klien dapat makan dan
minum sedikit-sedikit; output : muntah 1
12.00 wita kali, urine 1 kali setiap kali BAB 1
kali/hari.
3. Mengkaji keseimbangan cairan dan
elektrolit setiap 24 jam hasilnya antara
intake dan output masih dalam batas-
batas normal.
4. Menganjurkan klien agar tetap
mempertahankan intake peroral yaitu
makan dan minum sedikit-sedikit tapi
sering.
5. Menganjurkan klien untuk menghindari
mengkonsumsi makanan dan minuman
yang mengandung kafein seperti gula-
gula dan minuman kopi.
10-04-2004 1. 10-04-2004
pkl 09.00 wita
PERKEMBANGAN (SOAPIE):
S :
- Nyeri epigastrium masih
terasa oleh klien tapi
frekwensinya ssudah mulai
berkurang..
O :
 - Klien nampak mulai tenang.

A : Nyeri
P :
- Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4
- Kolaborasi dengan medis
untuk pemberian analgetik.

I :
- Lanjutkan implementasi 1, 2,
3, 4
- Memberikan obat analgetik :

E : Masalah taratasi sebagian.

10-04-2004 2.
13.00 wita
PERKEMBANGAN (SOAPIE) :
S : -
O:
- Porsi makan dihabiskan
sebagaian.
A : Perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4,
dan 5.
I : Lanjutkan implementasi 1, 2, 3, 4,
dan 5
E : Masalah teratasi sebagian.
 PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa lambung ditandai dengan :

DS : - Klien merasa nyeri dan panas pada daerah epigastrium.
DO : - Klien tampak meringis dan gelisah.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan
nutrien yang tidak adekuat :
DS : - mual
DO :
- muntah 1 kali
- Porsi makan tidak dihabiskan.
- Klien tidak mengerti manfaat makanan bagi tubuhnya.
3. Kecemasan berhubungan dengan kurang informasi mengenai penyakit dan
program pengobatan yang sedang dijalani ditandai dengan :
DS : -
DO :
- Klien bertanya tentang penyakit dan program pengobatan yang sedang
dijalankan.
- Klien nampak murung dan gelisah.
4. Risiko kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan masukan cairan
tidak cukup dan kehilangan cairan berlebih karena muntah.